SEMESTRE MEDICINA INTENSIVA RESPIRATORIA MODULO 2.VENTILACION MECÁNICA .VÍA AÉREA ARTIFICIAL Dra.eechavarria .montevideo, 7 de setiembre de 2015 AGENDA • Discutir Indicaciones de y procedimientos para la vía aérea artificial (VAA) • Describir la técnica de Intubación orotraqueal. • Conducta y Protocolos frente a la vía aérea dificultosa ( VAD) • Indicaciones y procedimientos de traqueotomía INDICACIONES VÍA AÉREA ARTIFICIAL • • • • • • • • • • • • Apnea. AVM Mantener la vía aérea permeable. Proteger la vía aérea inferior de aspiración. Compromiso inminente de la vía aérea Obstrucción respiratoria Hipoxemia severa GCS ≤ 9 Cirugía de urgencia Trauma penetrante de cuello y/o hemtoma,edema. Shock Pacientes combativos que requieren sedación VÍA AÉREA DEFINITIVA • Definición: Tubo ubicado en la tráquea, con el balón inflado. Conectado a un sistema que suministre oxígeno. Que esté asegurado con cinta para evitar su desplazamiento. TIPOS DE VÍAS AÉREAS DEFINITIVAS • Orotraqueal • Nasotraqueal • Vía Aérea Quirúrgica: • Cricotiroidotomía • Traqueotomía ANATOMÍA VÍA AÉREA ANATOMÍA VÍA AÉREA • Compuesta por: • BOCA: formada por paladar blando, duro, piso, lengua y dientes. • NARIZ: Desde las narinas hasta las coanas por posterior • FARINGE: es un tubo que mide entre 12 y 15 cm de longitud, y que se extiende desde la base del cráneo hasta el nivel del cuerpo de C6 (correspondiente al nivel del cartílago cricoides. Se comunica anteriormente con la nariz, boca y laringe). LARINGOSCOPIA ANATOMÍA VÍA AÉREA • LARINGE: tracto respiratorio que va entre la laringofaringe y la tráquea. En los adultos mide aproximadamente 5 a 7 cm de longitud .Ubica C4 - C6. • Cartílagos: Incluyen 3 cartílagos únicos (tiroides, cricoides y epiglotis) y 3 pares (aritenoides, corniculados y cuneiformes). • Ligamentos: el más importante es la membrana cricotiroidea. • Músculos: Iintrínseco y extrínseco. Intrínseco se inserta en la cara interna de la laringe y tiene básicamente 2 funciones: abrir y cerrar la glotis, y tensar las cuerdas vocales. Extrínseco es el responsable de los movimientos de la laringe durante la deglución. ANATOMÍA VÍA AÉREA • LaringoFaringe y Traquea: • Inervación Motora: • Nervio laríngeo superior (RAMA X PAR) • Es el principal nervio vasomotor, secretor, sensitivo y motor. Luego que sale del vago se bifurca en dos ramas. La externa se dirige hacia abajo para inervar el músculo cricotiroideo. La rama interna atraviesa la membrana tirohioidea para inervar la mucosa de la laringe y epiglotis. • Nervio Laríngeo Inferior (o Recurrente) • Está encargado de la función motora y se separa del vago a diferente nivel en cada lado. • En el derecho lo hace a la altura de la arteria subclavia pasando por debajo de ella y ascendiendo por el surco que existe entre la tráquea y el esófago hasta alcanzar el cartílago cricoides dividiéndose en dos ramas: anterior y posterior. • En el lado izquierdo se separa del vago en el cruce con el cayado aórtico pasando por debajo de él y ascendiendo hasta la laringe. Sitio de presión sobre la CC de los diferentes dispositivos Combitube ML INTUBACIÓN OROTRAQUEAL • Sistematización • Autocritica. Solicitar AYUDA • Gentileza con la anatomía y función de la VA Equipamiento estándar para la IET • • • • • • • • • • • • • • Guantes y lentes de protección Sistema de aspiración incluidos sondas reforzadas y flexibles Disponibilidad de O2 Dispositivo Bolsa- mascara Laringoscopios con palas curvas y rectas Tubos endotraqueales de distintos tamaño Guías ( introductores) Jeringas de 10 ml Pinza de Magill Estetoscopio Dispositivo para medir saturometria de pulso Dispositivo para detección de dióxido de carbono Sistema para fijación del tubo. Cinta hilera. Monitor ECG.CD La previa… Intubación orotraqueal •Desobstruir la VA ( Maniobras básicas: cuerpos extraños elevación del mentón, subluxación de maxilar) •PREOXIGENAR •Monitoreo ECG y Saturometría •Alinear los ejes oral, laríngeo y faringeo •Adecuada analgesia y sedación 1º Mascara Ventilación O2 Weingart S, Levitan R.Preoxygenation and Prevention of Desaturation During .Emergency Airway Management Ann Emerg Med. 2012;59:165-175. VENTILACIÓN BAJO MÁSCARA • Previo a la intubación orotraqueal (IOT). • Medida de emergencia frente a: Ausencia de ventilación espontánea o ventilación espontánea insuficiente. • Cuando la IOT es dificultosa o imposible y se requiere controlar o asistir la ventilación. MANEJO DE VENTILACIÓN BAJO MÁSCARA ( bolsa-válvula-máscara) Durante la compresión de la bolsa se debe: Introducir la mezcla gaseosa en la vía aérea y pulmones. Lograr el sellado de la mascara Observar la expansión torácica. Verificar con auscultación Evitar el exceso de presión y la distensión gástrica con riesgo de regurgitación. • Monitorizar saturometría de pulso. • • • • • VENTILACIÓN BAJO MÁSCARA - REQUISITOS • • • • Vía aérea permeable. Posicionamiento de la cabeza. Máscaras, cánulas orofaríngeas, válvulas y bolsa Entrenamiento en ventilación bajo máscara. PREDICTORES DE DIFICULTAD VBM • • • • • • • • • Apnea obstructiva del sueño Barba Mallampati III o IV Edad ≥ 55 años Limitación en protucción maxilar Distancia tiromentoneana < 3 dedos IMC ≥ 30 Perdida de diente Anatomía del cuello Griesdale D, Henderson W, Green R. Airway Management in Critically Ill Patients. Lung (2011) 189:181–192 INTUBACIÓN OROTRAQUEAL. TÉCNICA •Posición del paciente •Apertura bucal •Laringoscopia •Maniobras externas •Introducción de la tubo endotraqueal •Insuflación del manguito TÉCNICA DE INTUBACIÓN ¿CÓMO SE QUE EL TUBO ESTÁ EN EL LUGAR CORRECTO? • Pasaje por CCVV • La auscultación sugiere la ubicación correcta del tubo . • Capnografia • RX CONFIRMACIÓN DE POSICIÓN DE LA SONDA TRAQUEAL. Primaria Secundaria Desafios Intento de IET / Intubación esofágica Saturación de O 2 <70% en 28% de pacientes con 3 o más intentos de TET . Cada episodio de la intubación esofágica aumentó el riesgo de hipoxemia en 51%, con aumento de 11 veces en el riesgo de hipoxemia en los intentos posteriores. La confirmación rápida con , una técnica fiable y portátil, (capnografía) , es esencial para detectar rápidamente la intubación esofágica. CUIDADOS DE LA VA Presión de Cuff Cuidados generales Posición de TET COMPLICACIONES DE LA IET Durante la IOT • • • • • • • • Lesiones dentales Sangrados Lesiones de la laringe Perforación de la tráquea Aspiración broncopulmonar Intubación esofágica Intubación bronquial Estimulación de reflejos (Laringoespasmo, broncoespasmo, • Lesión de medula espinal Permanencia IET ) • Obstrucción del tubo • Perdida o escape del manguito/ hernia del manguito • Extubacion accidental, • Desplazamienos ( Atectasias) • Broncoespasmo • Barotrauma • Aspiración broncopulmonar • Infecciones Algún incidente.. VÍA AÉREA DIFÍCIL Via aérea difícil Anestesiólogo entrenado Dificultad ventilación con máscara Dificultad con intubación o AMBOS Ventilación con máscara o DGS supraglótico difícil Sello inadecuado,Fuga excesiva Resistencia excesiva ingresoegreso aire Inserción de DSG difícil Múltiples intentos,Presencia o ausencia de patología traqueal Laringoscopia difícil No se visualiza cualquier porción de cuerdas vocales Múltiples intentos laringoscopia convencional Intubación difícil Intubacion fallida Múltiples intentos Múltiples intentos si poder lograr No ETCO2.Ausencia flujo aire exhalado.No mvto tórax Obstrucción VA.Mvto aire cámara gástrica.Signos hemodinámicos American Society of Anesthesiologists: Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report. Anesthesiology 2013; 98:1269–1277 Update ( April 2015) on DAS intubations guidelines .www.das.uk.com / DAS App DIMENSIONES QUE NOS ENCONTRAMOS EN VÍA AÉREA DIFÍCIL • • • • Dificultad de ventilación con mascara facial Dificultad de intubación: laringoscopia difícil Dificultad para la inserción de un dispositivo supraglotico Dificultad para la cricotirotomia NO DEPENDE DEL PACIENTE •¿Quien va a realizar la IET ? •¿Donde? •¿Qué medios tenemos disponibles? •¿Quién te ayuda?: DEPENDIENTES DEL PACIENTE • Historia clínica • Exploración cara y cuello • Test predictivos Test de Mallampati Distancia interdentaria: Distancia tiromentoniana (distancia de Patil) PREDICTORES DE DIFICULTAD VBM /IET Ventilación bajo mascara Intubación endotraqueal Apnea obstructiva del sueño Barba Mallampati III o IV Edad ≥ 55 años Limitación en protucción maxilar Distancia tiromentoneana < 3 dedos IMC ≥ 30 Perdida de diente Anatomía del cuello Historia de IOT dificultosa Apertura bucal < 3 dedos Mallampati III o IV Motilidad del cuello Dientes prominentes Distancia tiromentoneana < 3 dedos Griesdale D, Henderson W, Green R. Airway Management in Critically Ill Patients. Lung (2011) 189:181–192 DIFICULTAD DE INTUBACIÓN: • L: LOOK: Si VA , parece difícil probablemente lo es. • E: EVALUAR la regla 3-3-2: Valorar si la distancia interdentaria es de al menos 3 traveses de dedo, así como el espacio submandibular y dos la distancia tiromentoniana. • M:MALLAMPATI • O: OBSTRUCCIÓN VÍA ÁEREA SUPERIOR, OBESIDAD • N: NECK. MOVILIDAD DEL CUELLO EVALUACIÓN Clasificación de Mallampati •Grados I y II - no hay dificultad ( IOT). •Grado III - se prevee dificultad. •Grado 4 - no va a ser posible la laringoscopia. Clasificación Laringocopica Cormack y Lehane •La IOT se considera potencialmente difícil en los grados III-IV PREDICTORES DSG/CRICO Dificultad para colocación de dispositivos supraglóticos Dificultad cricotirotomia: Distancia interincisivos < de 2,5 cm S: surgery: cirugía previa sobre la zona H: hematoma. Incluiriamos abceso/infección O: obesidad R: radiación previa T: tumor sobre la zona OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA DISTORSIÓN DE LA VÍA AÉREA: El dispositivo supraglótico no proporcionará un sellado adecuado, no se podrá intubar a su través al no confrontar la salida de la mascarilla con la abertura glótica. Rigidez pulmonar o cervical. La primera provocará presiones pico elevadas que puede superar la presión de sellado de la mascarilla y la segunda dificultad de colocación. VÍA AÉREA DIFÍCIL Que hago? Que tengo? Como lo uso? Equipamiento estándar + • Valvas de laringoscopio rígidas o diseño alternativo, puede incluir laringoscopio fibroóptico rígido • Videolaringoscopio • TOT diferentes tamaños • Guías para TOT: estiletes semirígidos, estilete luminoso, intercambiadores • Supraglóticos: ML, ML de intubación, diferentes tamaños para ventilación/intubación no invasiva • Fibrobroncoscopio flexible • Equipo para acceso quirúrgico urgente VÍA AÉREA DIFÍCIL Que hay VA EN UCI • Sistematización • Autocritica. Solicitar AYUDA • Gentileza con la anatomía y función de la VA VÍA AÉREA DIFÍCIL Que hay Que tengo yo ?? PREPARACIÓN PARA MANEJO VA DIFÍCIL Equipo disponible Informar al paciente si la condición lo permite Dos operadores Preoxigenar 3 minutos Administración O2 suplementario durante todo el proceso Intubación- Mantenimiento-Traslados -Extubación LO INMEDIATO , FACIL y EFICAZ • Oxigenación . Durante todo el abordaje. Cánula nasal (15 lpm) • Posición :Elevación adicional de la posición de Jackson • > exposición laríngea Optimización manual de la posición de la laringe (BURP) • Canalizar o sondar glotis con de guías largas de extremo blando • Uso de pala de laringoscopia mas larga POSICIÓN CEFÁLICA POSICIÓN CEFÁLICA Plano facial paralelo al techo Contraindicado patología cervical o sospecha de trauma la columna cervical Conducto auditivo externo con horquilla esternal OPTIMIZAR LA LARINGOSCOPIA Eje oral MANIOBRAS LARÍNGEAS EXTERNAS Maniobra BURP mejora hasta 30 % la visión de la glotis Backwards/Upwards/Rightward/ Presure Levitan RM, Kinkle WC, Levin WJ, et al: Laryngeal view during laryngoscopy: A randomized trial comparing cricoid pressure, backward–upward–rightward pressure, and bimanual laryngoscopy. Ann Emerg Med 2006; 47:548–555 Gavin G, Carsci F, McCloskey B. The difficult airway in adult critical care. Concise Definitive Review. Crit Care Med 2008; 36:2163–2173 Update ( April 2015) DAS intubations guidelines . Taylor et al. A cricoid cartilage compression device for the accurate and reproducible application of cricoid pressure. Anaesthesia. 2015 ;70(1):18-25. GUÍA DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL DE ESCHMANN (GIO) • Es un estilete de intubación de 60 cm de largo y 15 French de diámetro. Extremo angulado de 40º. • Con el laringoscopio ubicado, la GIO se introduce, más allá de la epiglotis, con la punta angulada hacia adelante. • La posición de la tráquea se confirma cuando se tiene la sensación de resalto que produce la punta angulada al desplazarse por los anillos traqueales. Luego se progresa el tubo a través de la GIO La epiglotis es la primera señal anterior fiable en la parte superior de la entrada de la laringe • Técnica: - Aspirar - Laringoscopio se desliza lentamente por la lengua - epiglotis a la vista, mover la lengua hacia la izquierda y ascensor epiglotis borde de la faringe posterior - Si la epiglotis no se ve, la hoja puede estar muy profunda. - Optimizar vista glotis con laringoscopia bimanual y / o elevación de la cabeza • Introducir la guía ( sola o con la SET cargada) La epiglotis es la primera señal anterior fiable en la parte superior de la entrada de la laringe GUÍAS / ESTILETES Los dispositivos no sustituyen mantener las competencia en maniobras básicas Según la estructura anatómica donde se utiliza Dificultad DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS Mascara laríngeas Combitubo Otros Intubación Difícil DISPOSITIVOS TRANSGLÓTICOS Guías Intubación difícil (B) DISPOSITIVOS TRANCUTANEOS Cricotirotomia Traqueostomia Intubacion retrograda Ventilación difícil DISPOSITIVOS OPTICOS Fibrobroncospios Video-laringoscopios Airtrach Intubación difícil Video-laringoscopio Comparison of GlideScope video laryngoscope and intubating laryngeal mask airway with direct laryngoscopy for endotracheal intubation. Cinar O, Cevik E, Yildirim AO, Yasar M, Kilic E, Comert B. Eur J Emerg Med 2010. Routine clinical practice effectiveness of the Glidescope in difficult airway management: an analysis of 2,004 Glidescope intubations, complications, and failures from two institutions. Aziz MF, Healy D, Kheterpal S, Fu RF, Dillman D, Brambrink AM. Anesthesiology 2011; 114(1): 34-41 VIDEO LARINGOSCOPIA Metaanálisis VA difícil predicha o simulada Mejoría vistas laringoscopia Alta tasa de éxito Alta frecuencia intubación primer intento No diferencias: Tiempo intubación, Trauma VA, trauma dental 1RCT: No diferencias movilidad columna cervical Semestre Respiratorio. de Vía aérea -2012 Comparison of different video laryngoscopes for emergency intubation in a standardized airway manikin with immobilized cervical spine by experienced anaesthetists. A randomized, controlled crossover trial laringoscopio Macintosh Storz C-MAC with Macintosh Glidescope Ranger Pentax AirwayScope McGrath Series5 Airtraq Size 3. Wetsch et al. / Resuscitation 83 (2012) 740– 745 De Jong V, et al. Video laryngoscopy versus direct laryngoscopy for orotracheal intubation in the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2014;;40:629–639 VIDEO LARINGOSCOPIA (2014) De Jong V, et al. Video laryngoscopy versus direct laryngoscopy for orotracheal intubation in the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2014;;40:629–639 De Jong V, et al. Video laryngoscopy versus direct laryngoscopy for orotracheal intubation in the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2014;;40:629–639 De Jong V, et al. Video laryngoscopy versus direct laryngoscopy for orotracheal intubation in the intensive Complementarios. care unit: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2014;;40:629–639 VÍA AÉREA DE RESCATE • La imposibilidad de intubar la tráquea es una indicación de vía aérea quirúrgica • Cricotiroidotomía con aguja • Inserción de una aguja a través de la membrana cricotiroidea. Con esta técnica se puede mantener una oxigenación por 30-40 minutos ACCESO CROTIROIDEO-INDICACIONES • Contraindicación de movilización de cuello • Trauma MF con edema de glotis o incapacidad de visualización de cuerdas vocales • Hemorragia orofaringea o traqueo-bronquial • Obstrucción por cuerpo extraño • Fijación maxilar por sutura con alambre • Espasmo masetero • Recurso de VA D Complicaciones : procedimiento electivo 6- 8 %, emergencia hasta 40 % Indicación principal: paciente que no se puede ventilar ni intubar por otras vías o métodos alternativos Los dispositivos no sustituyen mantener las competencia en maniobras básicas Según la estructura anatómica donde se utiliza Dificultad DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS Mascara laríngeas Combitubo Otros Intubación Difícil DISPOSITIVOS TRANSGLÓTICOS Guías Intubación difícil (B) DISPOSITIVOS TRANCUTANEOS Cricotirotomia Traqueostomia Intubacion retrograda Ventilación difícil DISPOSITIVOS OPTICOS Fibrobroncospios Video-laringoscopios Airtrach Intubación difícil Echevarría-Correas MA y cols. Vía aérea difícil, detección preoperatoria y manejo en quirófano.Anestesiologia 2015 38 85,90 ALGORITMOS Un protocolo de manejo de la VAD comprende un conjunto de estrategias organizadas para facilitar la elección de las técnicas de ventilación e intubación con mas probabilidad de éxito y menor riesgo de lesión del paciente. Valero R, Sabaté S, Borrás R. Protocolo de manejo de la vía aérea difícil. Implicación de la Declaración de Helsinki. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. 2013;60:34-45. VÍA AÉREA DIFÍCIL ALGORITMOS DE VAA EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS • Necesidad de desarrollo de algoritmo para el ámbito de UCI Estrategia anticipada. Equipo / Horario • Revisiones y algoritmos disponibles. ADAPTAR • • • ASA.(2013) UCI ( Lavery 2008; Combs, 2011) Update ( April 2015) DAS intubations guidelines .www.das.uk.com DAS App • Medidas de rescate .VA Quirúrgica El mantenimiento de la oxigenación y revertir la hipoxemia es el objetivo Isono S , Ishikawa T. Oxygenation, Not Intubation, Does Matter. Anesthesiology 2011; 114:7–9 ALGORITMO DE VAD 1. Evalúe los siguientes problemas: A. Ventilación difícil B. Intubación difícil C. Dificultad con la cooperación o el consentimiento del paciente D. Traqueotomía difícil 2. Administre oxígeno suplementario durante todo el proceso 3. Considere las posibilidades A. Intubación despierto vs Inducción de anestesia general B. Técnica no invasiva para aproximación inicial vs Técnica invasiva para aproximación inicial C. Respiración espontánea vs Eliminación de la respiración espontánea 4.Desarrolle estrategias primarias y alternativas. 5.Confirmar con capnografía American Society of Anesthesiologists: Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report. Anesthesiology 2013; 98:1269–1277 (a) Incluye: Vía Aérea Quirúrgica o Percutánea, Ventilación jet o Intubación Retrógrada. (b) Otras opciones incluyen (pero no están limitados): cirugía previa utilización de Mascarilla o Dispositivo Supraglótico (DSG: LMA, ILMA, tubo laríngeo), la infiltración con anestesia local o el bloqueo nervioso regional. (c) Incluyen (pero no están limitados): Videolaringoscopio s, DSG (mascara laríngea o Fastrach®), distintos tamaños de palas de laringoscopios, FBO, fiador o introductor, intubación nasal. American Society of Anesthesiologists: Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report. Anesthesiology 2013; 98:1269–1277 Póster divulgativo del algoritmo de manejo de la vía aérea difícil de la Societat Catalana d’Anestesiologia i Reanimació. Valero R, Mayoral V, Massó E, López A, Sabaté S, Villalonga R et al.Evaluacion y manejo de la via aerea dificil prevista y no previst.Adopcion de guias de practica.Rev Esp Anestesiol Reanim 2008 adopción de guías de práctica. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55:563-70. • Plan inicial de intubación ( laringoscopia directa) Plan A • Plan secundario de IOT: técnicas alternativas. /DSG/FBC Plan B Plan D • Paciente no intubable/no ventilable: • Técnicas invasivas percutaneas:cricotiroidotomia,traqueostomia percutanea o abierta • Plan inicial de intubación ( laringoscopia directa) Plan A • Plan secundario de IOT: técnicas alternativas. DSG/FBC Plan B Plan D • Paciente no intubable/no ventilable: • Técnicas invasivas percutaneas:cricotiroidotomia,traqueostomia percutanea o abierta Póster divulgativo del algoritmo de manejo de la vía aérea difícil de la Societat Catalana d’Anestesiologia i Reanimació. Valero R, Mayoral V, Massó E, López A, Sabaté S, Villalonga R et al.Evaluacion y manejo de la via aerea dificil prevista y no previst.Adopcion de guias de practica.Rev Esp Anestesiol Reanim 2008 adopción de guías de práctica. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55:563-70. DAS ( SOCIEDAD DE LA VÍA AÉREA DIFICIL ) DIRECTIVAS GRNERALES BORRADOR 2015 ¿Qué hay de nuevo en este proyecto?: Plan A Pre oxigenación ahora se incluye durante la intubación, O2 cánula nasal. VL es considerado también un como un enfoque estándar Presión cricoides ya no se menciona y se reemplaza con BURP. BURP si se predice intubación difícil Plan B (oxigenación / ventilación con supraglóticos dispositivos de vía aérea) ML ya no se menciona como dispositivo preferido Segunda generación DSG se sugiere como dispositivos predeterminados Plan C No hay cambios principales Concéntrarse en revertir la acción bloqueo neuromuscular Plan D (abordaje quirúrgico) Bisturí – cánula - Tubo : Técnica sugerida como método estándar Técnicas cánula única para los operadores calificados CONCEPTOS CLAVES • La prioridad es mantener la oxigenación. • La IOT por LD es la vía de elección. • El abordaje de cualquier vía aérea puede convertirse en una vía aérea dificultosa. • Todo intensivista debe tener presente un algoritmo de toma de decisiones, estar entrenado en técnica/s alternativas Hay que saber pedir ayuda a tiempo.