problemas ortopedicos comunes en ninos

Número160
lssNt900-3560
www.valledellili.org
2009
Septiembre
PROBLEMASORTOPEDICOS
COMUNESEN NINOS
Edwin Alberto Silva Yepes- Ortopedia y T?aumatología
,NTRODUCC'ON
Algunos términosortopédicosque se utilizan en este
artículoson:
.
La llegada de un nuevo hijo a la familia será siempre un
momento de regocijo y admiración, pero con él vienen
ademásgran cantidad de expectativasy preocupaciones
para los padresy familiares también acercade su salud y
forma fisica: ¿tiene todos sus deditos? ¿Están bien
alineadas sus extremidades?¿Esa forma de caminar es
normal?
Valgum: Desviación del hueso o articulación hacia
afuerade la línea media.
. Varum: Desviación del hueso o articulación hacia
adentrode la líneamedia.
Muchas de estas inquietudes surgen con el desarrollo
motor del niño, pero scir más notorias en la etapa donde
inicia y perfecciona su marcha y en el seno de la familia
llegan a generarpreocupacionesque motivan consultasal
médicode atenciónprimariabal especialista.
Durante la presenteedición de "La Carta de la Salud" se
explicarán algunos de los trastornos ortopédicos más
comunesque ocunen en las extremidadesinferiores de los
niños, principalmente con una orientación hacia las
"deformidades constitucionales" (variantes de la
normalidad) que no debenproducir inquietudesmayores
pero que de todas manerasse debenconsiderardentro de
un espectroamplio de anomalías,algunas de las cuales
podríanllegar a requerirmanejo quirurgico.
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DEFIN'C'ONES
La variación entre sereshumanos'es más la regla que la
excepción y raramente trae consecuencias;sólo cuando
altera la función o la aparienciase puede clasificar como
unaanomalía.
Las variacionesmáscomunesincluyen:
. Problemasrotacionales(torsión internao externa).
. Problemasangulares(rodillas en paréntesiso rodillas
en X, llamadas médicamente genu varum o genu
valgum, respectivamente).
. Pieplano.
.
.
Torsión: Es el giro del huesosobresu eje longitudinal.
Anteversión femoral: Es la angulación del cuello
femoral respectodel plano frontal.
A continuación se debe mencionar lo que correspondeal
"perfil rotacional y angular" del niño sano para luego
considerarlas deformidadespatológicas.
EVOLUCIONDELPERFIL
ANGULAREN LOSNINOS
Aquí setratanlas variacionesnormalesen varum o valgum
de la rodilla en el niño. Este ángulovaría espontáneamente
de acuerdocon la edady el sexoy tiene un rango amplio de
valoresnormales.
Al nacer los bebés tienen sus rodillas en varum (en
paréntesis)hasta más o menos los 2 años de edad. Esta
angulaciónes más notoria al momento en que empiezana
caminar.Posteriormentelos niños invierten la angulación
de las rodillas y pasan a tener rodillas en valgum (en X)
desdelos 3 hastalos 6 añosde edad(con un pico máximo
entre 3 y 4 años).Este cambio gradual de varum a valgum
de lapelvis con el
sepuedeexplicarporel ensanchamiento
desarrollo.A partir de los 6 años el valgum pennanece,
pero con un ligero y progresivo decrementohasta los
valoresdel adulto.
Se puede anotar que los varones muestranuna evolución
que tiende hacia el varum de rodilla durante la
adolescencia.
EVOLUC'O,NANGULAR
F'S'OLOGICADE
tOS MIEMBROS'NFER'ORES
radiografias permiten valorar signos de enfermedades
como tibia vara infantil o enfermedad de Blount,
displasiascondraleso epifisarias,pseudoacondroplasia,
entre otras. El análisis de electrólitos en sangrey/o orina
permite valorar la presencia de raquitismo
hipofosfatémico, enfermedad congénita donde el riñón
pierde en forma exageradafosfatos,lo que interfiere con la
osificaciónesqueléticay producecurvaturade los huesos
largos.
Cualquiera de estas entidades requiere esencialmente
manejoquirurgico,como sediscutirámásadelante.
EVOLUC'ONDEL PERFIL
ROTAC'ONALEN LOSN'NOS
El "perfil rotacional" es un compuestode medidas del
miembro inferior que consideralos diversosángulosde
rotaciónsobreel propio eje del fémur,de la tibia y del pie,
asícomo la sumatoriade ellos.Por tanto,cualquierade los
tres componentesanotadospuedeincidir en el resultado
morfológicofinal.
Neonato
Genuvarum
moderado
d
¡.'-l
+l-2 años
+/- 3 años
Piernasrectas Genu.valqum
moderaáo
6 años
Piernasrectas
TRATM{IIENTO
Se debe realizar el seguimiento médico con visitas
periódicasI a 2 vecesal añoparamedir el espacioentrelas
rodillas (distancia intercondilar) o entre los tobillos
(distancia intermaleolar) y así llevar un registro de tales
medidas para poder descubrir tempranamentecualquier
variaciónfuerade los rangosnormales.
Este desarrollo "pendular" entre varum y valgum es
fisiológico y no debe causarmayor preocupacióna los
padres,sin embargohay algunospuntos importantespara
teneren cuentacomosignosde alarma:
. Deformidadunilateral.
. Progresión de la deformidad fuera de los parámetros
esperados.
. Ausenciaderesoluciónespontánea
de la deformidad.
. Asimetría angularo longitudinal de los miembros.
Algunos de estos hallazgos ameritan estudios más
profundos por parte del especialista que incluyen:
radiografias de miembros inferiores y análisis de algunos
electrólitos (sales minerales) en sangre y orina. Las
1. ANTEVERSIÓNFEMORAL
Como se explicó antes, anteversiónfemoral es el
ángulo formado entre el eje del cuello del fémur
respectoal plano frontal. La forma como se acomoda
el feto dentro del útero matemo generaprimariamente
la anteversiónfemoral, sumadaa la predisposición
genéticafamiliar.
Para evaluar clínicamente (durante la consulta) la
anteversiónfemoralen un niño sele colocabocaabajoy se
mide la cantidadderotación interna de la cadera;entremás
rotación internatenga,mayor serála anteversiónfemoral.
La anteversión femoral decrece gradualmente con el
desarrollo;al añode edadtieneun valor de 35o,a los 9 años
pasaa 21" y alcanzaunos l5o en la edad adulta.No hay
diferenciaentresexos.
Paraefectosprácticos los valores de un niño normal deben
oscilar entre5" y 25".
2. TORSIÓNTIBIAL
Sedefine como la rotación de la pierna sobresupropio
eje longitudinal. Existe la tendencia normal hacia la
rotación tibial extema durante el desarrollo. Así se
nacecon 0", sepasaluegoa 20oa los 9 añosy termina
sobrelos 30oen la adultez.
¿QUEHACERCON
tAS DEFORMIDADES
ANGUIARESY ROTAC'ONATES
PATOLOGICAS?
Una vez que se haya hecho el seguimiento al niño y se
encuentren valores que superen los aceptados como
normales para su edad, se debe considerar la corrección
quirurgica:
3. ANGULACTÓNnnr.prn
Es el ánguloque seforma entreel eje longitudinal de la
parte posterior del pie (el talón) con el antepié y los
dedos.Cuando la punta del pie apunta hacia adentro
recibe el nombre de metatarsusadductus y es muy
común al nacimiento debido al "empaquetamiento"
del feto en el útero. Así, una extremidadpor lo demás
normal pero con un metatarsusadducfus(pie en forma
de frijol) daria la impresión de estar torcida toda la
extremidad. En casi 90% de los casos es una
deformidad flexible que secorrige con el crecimiento.
PIE NoRMAL
l. DeformidadesAngulares Constitucionales:
Si hacia los 12 años de edad un niño presentaun genu
valgum (rodillas en X) con una distancia intermaleolar
(entre los tobillos) de 11 cm. o más o un genu varum
(rodillas en paréntesis) con una distancia intercondilar
(entre las rodillas) de 6 cm. o más, esmuy improbable que
En estoscasoses aconsejable
se corrija espontáneamente.
realizar una fijación de la epífisis (epifisiodesis) del lado
contrario a la deformidad para equilibrar el crecimientoen
niños que aún tienen expectativade desarrollode acuerdo
con estudios de edad ósea.Este procedimiento se puede
llevar a cabo con grapaso con tornillos; la clave consiste
en calcular el momento preciso de la epifisiodesispara
corregir adecuadamente la deformidad durante el
crecimientorestante.
PIE ADDUCTO
¿T'ENENCONSECUENC'AS
A LARGOPLAZO LAS
DEFO RM'DADES.
ANGU LARES
O ROTAC'ONAIES?
Es evidenteque cualquier alteración severa(fuera del
rango de normalidad) del eje mecánico de la
extremidad inferior generauna distribución anómala
de las cargas a través de la articulación que puede
llevar a osteoartritis.Varios investigadoreshan notado
la asociación del varum de rodilla con osteoartritis
primaria, sin embargo, no existe plena información
científica sobre la evolución natural de las
deformidadesangularesy rotacionales.
Cuando el paciente ha alcanzadosu madurez esquelética
se debe optar por osteotomías correctivas con fijación
internapararealinearla extremidad.
Este mismo principio de manejo es aplicable a otras
entidadesque alteren la correcta alineación del hueso o
articulación (p.e. enfermedad de Blount, displasias
condrales,etc.)
2. Deformidades Rotacionales Constifucionales:
El manejo de esta condición es esencialmente
quirurgico, pues no existenmétodos "conservadores"
(no quirurgicos) queresultenefectivos.
El candidato apropiado es un adolescente(14 ó 15
años)con deformidad rotacional severaque produzca
una discapacidadcosméticao funcional (p.e. dolor en
la rodilla durante la marcha o en la actividad
deportiva).
La cirugía consiste sobre todo en cortar el hueso
perpendicularmente a su eje longitudinal y "desrotarlo" hasta la posición anatómica deseadapara
luego fijarlo con placas y tornillos en su nueva
posición.
B
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tS
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PIE PLANO
Es una deformidad muy frecuente así como una causade
consultacomúnporparte de los padres.
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Existendostiposbásicosdepieplano:
.
.
El pie plano flexible, de cnácter benigno, ocasionado
de maneraespecialporla laxitud ligamentosapropiade
la infancia. Se puede considerar habitual en los
primeros 3 a 4 añosde vida ya que el desarrollodel a¡co
(conocido por lo común como "puente") se inicia
primariamente despuésdg esta edad. Este tipo de pie
plano senormaliza cercddé los 8 a I 0 añospero en 10olo
a 20%ode las personaspersiste en la vida adulta. No
produce molestias en los pacigntesy su característica
principal reside en que las estructuras del pie son
flexibles, y forman un arco cuandoseapoyaen la punta
del pie (empinarse).No tiene alteracionesanatómicas
internas.
El pie plano rígido, por el contrario, tiene restricción de
la movilidad en las articulaciones del pie y no logra
formar el arco al empinarse,se sueledeber a cualquier
tipo de unión anómalaentre los huesosdel pie (banas
tarsianas)y usualmenteproduce dolor y molestias al
caminar. El diagnóstico se confirma por rayos X o
escanografia.
,
. Dr. M¡rtín Wartenberg
. Dra. Yuri Tekeuchi
. Dr¡. Diana Prieto
. Dr. P¡bIo Barreto
.
.
.
.
TRAT,/'^TENTO
En el casodel pie plano flexible el tratamientoortopédico
es materia de controversia; los estudios de seguimiento
han demostrado que el pie se normaliza con o sin
plantillas; además, el calzado ortopédico resulta
incómodo para los pequeños, sin ser particularmente
efectivo. Sin embargo,la tendenciacultural y la necesidad
psicológica de los padres de proveer "lo mejor" para su
hijo, favorece la prescripción de algún tipo de calzado
correctivo.
Las plantillas pueden ser recomendablesen caso que el
niño manifieste molestias en la marcha o fatiga, sin
mejorar la evolución natural del arco plantar. El manejo
quirurgico se reserva para pies dolorosos y siempre en
niños por encimade los 8 añosde edad.
Existen varias técnicas quirurgicas para colregir el pie
plano, seaflexible o rígido, pero cadacasosedebeestudia¡
de modo individual y con estrechacomunicaciónentre los
padresy el médico.
Comité Editoriol:
Dr. PauloJoséLlinás
Dr. Jaime Orrego
Dr. Alfredo Sánchez
Dr. Jorge Madriñán
. Dra. Marisol B¡diel
.I)ra. SoniaJiménezSuárez
. Dr. C¡rlos Alberto Cañas . Dra. Karen Feriz
. Dr. C¡rlos SerranoReyes . Enfermera Ma. ElenaMosquera
D i r e c c i ó n : C a r t a d e l ¡ S a l u d - F u n d a c i ó n V a l l e d e l L i l i - C r . 9 8 # f & 4 9 - T e L9: 303910 - F a x : 3 3 1 7 4 9 9 - S a n t i a g o d e C a ü
e-mail: cartadelasalud@fcvl.org
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El Diariode nuestra
o
I
y opinionescontenidosen los ¡rtfculos de la Carta de la Salud,corresponden
únicamenteal de lossutoresy editorialistas.
Los conceptos
Esta publicación pretende mejorar su información en tem¡s de la s¡lud en general. Las inquietudes que se relacionen
con su saludpersonal,debenser consultadasy resueltascon su médico.
Estapublicaciónde 30.0ü)
ejemplares,es cortesíade
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