Métodos y objetivos terapéuticos en la malnutrición pediátrica

Ann Nestlé [Esp] 2009;67:87–95
DOI: 10.1159/000278703
Métodos y objetivos terapéuticos en la
malnutrición pediátrica
Sanja Kolaček Hospital Pediátrico de Zagreb, Zagreb, Croacia
Palabras clave
Desnutrición hospitalaria, niños ⴢ Nutrición enteral ⴢ
Nutrición parenteral ⴢ Síndrome de realimentación ⴢ
Equipo de apoyo nutricional
Resumen
La desnutrición hospitalaria sigue siendo un problema generalizado en todos los hospitales europeos, que afecta al 20–
40% de pacientes adultos y pediátricos. En combinación con
una enfermedad subyacente, la desnutrición deteriora la
función inmunitaria y muscular, prolonga la cicatrización de
las heridas, inicia la disfunción intestinal y, en consecuencia,
incrementa los riesgos de complicaciones graves y reduce la
calidad de vida. Idealmente, el papel del apoyo nutricional
consiste en prevenir la subnutrición y, en caso de que ésta
estuviera ya presente, restablecer la situación nutricional
normal, evitando al mismo tiempo las complicaciones nutricionales, y fomentar hábitos y aptitudes alimentarios adecuados con el desarrollo. El objetivo de este artículo es comentar cómo alcanzar esta finalidad en pacientes pediátricos y describir los métodos elegibles de tratamiento
nutricional. La selección del método terapéutico depende
de la enfermedad subyacente, la edad del paciente, la situación gastrointestinal, las posibilidades de ingestión oral y los
costes y hábitos alimentarios familiares. Con respecto a todos estos factores y particularmente a las necesidades nutricionales individuales y a la situación nutricional actual, la intensidad del apoyo nutricional debe incrementarse de forma
paulatina desde una asesoría dietética reforzada, pasando
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por varias modalidades de nutrición enteral, hasta la nutrición parenteral. Como recomendación general, cuando la situación clínica impide la ingestión oral, debe utilizarse la nutrición enteral siempre que el tubo digestivo sea funcional.
La nutrición parenteral se reserva para niños con intestino
inexistente, inaccesible o disfuncional y, en estas condiciones clínicas, es un procedimiento que salva vidas. Independientemente de la modalidad de apoyo nutricional, en niños
con desnutrición grave debe adoptarse un cuidado particular para evitar la aparición del síndrome de realimentación.
Los objetivos de la asistencia nutricional se obtienen de la
mejor manera, y con una relación entre costes y beneficios
óptima, a través del establecimiento de un equipo de apoyo
nutricional, que está formado por un pediatra con experiencia en nutrición clínica, una enfermera, un dietista/especialista en nutrición y, en la medida de lo posible, un farmacéutico.
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Introducción
En el mundo de la medicina se citan corrientemente
varias sabias frases filosóficas sobre el papel de los alimentos y la nutrición, tal como las formulara Hipócrates
en el año 400 AC: ‘Dado que el alimento es medicina, deja
que tu medicina sea tu alimento’. No obstante, considerando la extensión de la desnutrición infantil global [1],
que es una causa directa o indirecta del 55% de la mortalidad en niños menores de 5 años (alrededor de 12 millo-
Prof. Sanja Kolaček
Referral Center for Pediatric Gastroenterology and Nutrition
Children’s Hospital Zagreb
Klaićeva 16, HR–10000 Zagreb (Croatia)
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nes/año) y considerando también la prevalencia de la desnutrición clínica en hospitales de países muy desarrollados, en algún lugar del camino se ha perdido el
significado real de estas frases. En consecuencia, no es
sorprendente que la mayoría de los profesionales médicos
leyeran, con interés entusiasta y una pizca de sorpresa,
editoriales como el recientemente publicado por DartonHill y cols. [2] en el cual los autores transmitían el mensaje coherente de tres de las agencias de ONU más prestigiosas (OMS, UNICEF, Banco Mundial) sobre la importancia de la nutrición para el desarrollo futuro del mundo.
En las recientemente publicadas Normas sobre Nutrición Enteral de la Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral (ESPEN) [3], la malnutrición se definía, de
conformidad con Stratton y cols. [4], como un estado nutricional en el cual la deficiencia o el exceso de energía,
proteína y otros nutrientes causa efectos adversos mensurables sobre la forma, la función y el desenlace clínico de
tejidos/organismos. En comparación con los adultos, los
niños representan una población particularmente vulnerable y cualquier desequilibrio persistente entre la ingestión de nutrientes y las necesidades de sustratos inducirá
también un retraso en el crecimiento con la posibilidad
de deteriorar el desarrollo futuro.
La desnutrición puede clasificarse, además, en desnutrición primaria y desnutrición secundaria [5]. La primera está causada por limitaciones en la disponibilidad de
nutrientes o en el acceso a los alimentos y es la forma de
malnutrición predominante en los países en vías de desarrollo. La desnutrición secundaria aparece asociada a una
enfermedad o trastorno subyacente que predispone al
niño a la subnutrición [5]. En relación con esta última se
ha confirmado absolutamente que la desnutrición clínica
es un factor de riesgo independiente de una mayor morbilidad, un incremento de la mortalidad, una permanencia más prolongada en el hospital, una menor calidad de
vida, así como mayores costes hospitalarios [ver una revisión en 6–8]. Aunque los datos en los niños no son tan
abundantes como en los adultos, en estudios se han comunicado datos similares para pacientes quirúrgicos pediátricos [9], niños gravemente enfermos [10, 11], pacientes oncológicos [12], pacientes con enfermedades cardíacas [13], fibrosis quística [14], etc ... A pesar del vínculo
claramente establecido entre subnutrición y pronóstico
ominoso, la prevalencia de la desnutrición clínica sigue
siendo elevada, afectando al 20–40% de pacientes adultos
y pediátricos ingresados en hospitales de toda Europa
[15–18]. Por otra parte, estas cifras han permanecido básicamente inalteradas durante las dos últimas décadas a
pesar de las mejoras técnicas y el aumento de los conoci88
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mientos en el ámbito de la nutrición. En consecuencia,
tiene una importancia fundamental identificar a los niños con riesgo en una fase precoz e iniciar el tratamiento
más apropiado los más pronto posible.
La finalidad de este artículo es revisar y recopilar la
información disponible sobre los objetivos y los métodos
terapéuticos de la desnutrición clínica/hospitalaria en pacientes pediátricos. También se abordan las complicaciones potenciales del tratamiento nutricional y el papel que
desempeñan los equipos de apoyo nutricional. El abordaje terapéutico de la desnutrición primaria, que se encuentra en zonas deprimidas del mundo, se escapa al alcance
de esta revisión y, por lo tanto, no se aborda.
Objetivos del tratamiento
El objetivo general del apoyo nutricional en pacientes
pediátricos es mantener o restablecer la situación nutricional normal, proporcionando cantidades apropiadas de
energía y nutrientes para el crecimiento y el desarrollo
óptimos, conservando al mismo tiempo la composición
corporal, evitando complicaciones relacionadas con la
nutrición y fomentando hábitos y aptitudes alimentarios
adecuados para el desarrollo. No obstante, en ciertas condiciones clínicas, como el periodo perioperatorio o en niños gravemente enfermos, el fomento del crecimiento podría constituir una meta poco realista [19]. Idealmente,
en estos ámbitos, el objetivo del tratamiento nutricional
consiste en minimizar los efectos negativos de la subnutrición sobre la fuerza muscular y la función inmunitaria,
así como mejorar las consecuencias nocivas de la sobrealimentación [20]. En otras palabras, en algunas situaciones clínicas, las metas consisten en apoyar las necesidades
metabólicas, prevenir el catabolismo y no necesariamente fomentar el crecimiento [21]. No obstante, independientemente de la situación clínica o la intensidad de la
enfermedad, el objetivo del tratamiento nutricional debe
ser la prevención de la desnutrición dado que cuando las
deficiencias nutricionales ya han aparecido, las modalidades terapéuticas, independientemente de su eficacia o
intensidad, no pueden revertir completamente el daño
clínico ya establecido.
Etiología y abordaje diagnóstico
Con el objeto de proporcionar una asistencia nutricional óptima a los pacientes pediátricos hospitalizados subnutridos, debe identificarse cualquier trastorno subyaKolaček
RELACIONADA CON
ENFERMEDADES
Incremento de las necesidades
(fiebre, contracción muscular, inflamación…)
Incremento de las pérdidas
(malabsorción…)
Anorexia
Alteración de la curación
Deterioro de la función
muscular
Disfunción inmunitaria
Alteración de la función
intestinal
DESNUTRICIÓN
Problemas con la provisión de
alimentos y los protocolos de
alimentación
Fig. 1. ‘Círculo vicioso’ de la desnutrición
Catabolismo relacionado
con el estrés
Procedimientos
diagnósticos
Relacionados con
fármacos
RELACIONADA CON EL
HOSPITAL
relacionada con enfermedades en el hospital.
cente y abordar las causas de los problemas alimentarios.
Esto exige la confección de una historia clínica minuciosa y la realización de una exploración física para identificar si la ingestión de alimentos es inadecuada, signos de
aumento de las pérdidas, como en el caso de malabsorción, aumento de las necesidades debido a inflamación y
fiebre o incremento de los gastos, como es el caso de los
pacientes con contracciones musculares o aumento del
trabajo respiratorio (fig. 1). La anamnesis y la exploración
clínica deben discurrir en paralelo a una evaluación del
comportamiento alimentario, los hábitos dietéticos y la
relación con los cuidadores.
La desnutrición en pacientes hospitalizados podría
agravarse adicionalmente por una provisión de alimentos
en el hospital y regímenes alimentarios inapropiados, así
como intervenciones diagnósticas y complicaciones nutricionales relacionadas con fármacos [6, 22]. Los problemas comunes con los alimentos, los protocolos de alimentación y el cuidado nutricional en hospitales europeos fueron abordados específicamente en un informe
reciente del Consejo de Europa [23–25]. Los procedimientos hospitalarios actuales fueron evaluados entrevistando a cada uno de los países europeos participantes
para señalar los problemas principales con respecto a la
subnutrición en los hospitales. Se identificaron cinco barreras principales opuestas al cuidado nutricional correc-
to: (1) Falta de responsabilidades claramente definidas en
la planificación y la aplicación del cuidado nutricional; (2)
falta de nivel educativo suficiente con respecto a la nutrición entre todos los grupos del personal; (3) falta de influencia de los pacientes; (4) falta de cooperación entre
diferentes grupos del personal; y (5) falta de involucramiento por parte de la administración del hospital. Para
cada uno de los cinco aspectos mencionados se suministraron normas específicas [23–25].
Compendiando la etiología y la patogénesis, la malnutrición hospitalaria puede presentarse como un ‘círculo
vicioso’ (fig. 1). El círculo se inicia con las condiciones
clínicas subyacentes y se agrava con la ‘malapráctica’ alimentaria del hospital; por su parte, las complicaciones de
la desnutrición, como la supresión inmunitaria, la alteración de la curación de las heridas, la disminución de la
fuerza muscular y el deterioro de las funciones intestinal
y pancreática, cierran el círculo vicioso proporcionando
efectos nocivos adicionales sobre la propia enfermedad
(fig. 1).
La salida del círculo vicioso consiste en realizar una
evaluación nutricional para cada uno de los niños hospitalizados, identificar a los pacientes con riesgo o aquéllos
con desnutrición ya establecida e iniciar un tratamiento
nutricional apropiado en el momento oportuno. Mientras que la evaluación nutricional y las herramientas para
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pediátrica
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Pirámide de nutrición
sana
Pirámide de nutrición
clínica
NPT
Nutrición
enteral
Aportes
complementarios
nutricionales
por vía oral
Asesoramiento
nutricional
Fig. 2. Pirámide de nutrición.
la detección sistemática de la desnutrición pediátrica se
revisan en otros artículos de este número, aquí comentaremos diversas modalidades del tratamiento nutricional.
Métodos terapéuticos
Existen varias modalidades de intervenciones nutricionales cuya elección depende de la edad, la situación
clínica, el estado gastrointestinal (digestivo y de absorción) posibilidades de ingestión oral, así como de los hábitos y los costes alimentarios. En general, la intensidad
del abordaje seleccionado debe incrementarse de forma
paulatina con respecto a la gravedad del proceso subyacente y el deterioro de la situación nutricional, tal como
se ilustra en la figura 2. Consiste fundamentalmente en
los aspectos siguientes:
• Asesoramiento nutricional reforzado (tipo y cantidad
de ingestión de alimentos).
• Aportes complementarios nutricionales orales.
• Diferentes protocolos de nutrición enteral.
• Nutrición parenteral (NP) con o sin ingestión enteral
[26].
Asesoramiento nutricional reforzado y mejora de la
provisión de alimentos en el hospital
La forma más simple, segura y económica de proporcionar apoyo nutricional es lograr que el paciente ingiera
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más alimento [23]. Tal como especificaron Goulet y Koletzko [26], los alimentos familiares regulares, sin restricciones innecesarias, son siempre preferidos a las dietas
especiales. El asesoramiento alimentario sobre la ingestión más generosa de alimentos densos en energía, ricos
en grasas e hidratos de carbono (preferentemente polisacáridos para reducir la carga osmótica) bastará en numerosos pacientes pediátricos con aumento del riesgo de
subnutrición. Para aquellos que todavía requieran más
calorías, los aportes complementarios nutricionales orales condimentados, suministrados entre comidas, podrían constituir una opción adicional cuya eficiencia ha
sido demostrada tanto en adultos como en pacientes pediátricos [27, 28].
Con respecto a la provisión ‘regular’ de alimentos en
el hospital, ya mencionamos la observación efectuada de
que la alimentación en los hospitales europeos es absolutamente inapropiada [22–24]. Después de haber identificado las cinco barreras principales que se oponen a un
mejor cuidado nutricional, el Consejo de Europa proporcionó las normas siguientes sobre cómo mejorar la situación actual con apoyo nutricional:
• ‘Deben asignarse claramente las responsabilidades de
las categorías del personal y la gerencia del hospital
con respecto al cuidado nutricional.
• Es necesaria una mejora general del nivel educativo de
todos los grupos del personal.
• La provisión de las comidas debe ser individualizada,
flexible, con participación de los pacientes en la planificación de sus comidas y la selección de los alimentos.
• Para combatir la falta de apetito de un paciente, los
gerentes del hospital, los médicos, las enfermeras, los
dietistas y el personal del servicio alimentario deben
trabajar conjuntamente con miras a una meta común:
el cuidado nutricional óptimo de los pacientes.
• La provisión de comidas debe considerarse una parte
esencial del tratamiento y no sólo un servicio de hotel;
la gerencia del hospital debe reconocer la responsabilidad del servicio alimentario y el cuidado nutricional
de los pacientes y debe conferir prioridad a la política
de alimentos y la administración del servicio alimentario’ [22–24].
Nutrición enteral
En el paciente con intestino funcional, si la ingestión
normal de alimentos no puede proporcionar una cantidad suficiente de energía y nutrientes, está indicada la
instauración de una nutrición enteral (NE). Actualmente
se dispone de dos definiciones de NE. Tradicionalmente,
el suministro de alimentos más allá del esófago, a través
Kolaček
Tabla 1. Complicaciones de la nutrición parenteral
Infecciosas
Metabólicas
Técnicas
A largo plazo
Localmente, en la piel
Sepsis relacionada con CVC
Relacionadas con sepsis:
Osteomielitis
Endocarditis
Trombosis vascular
Trastornos y deficiencias
hídricos y acidobásicos
y electrolíticos
y vitamínicos
y de oligoelementos
Hipoglucemia e hiperglucemia
Hiperazoemia
Hiperamonemia
Hipertrigliceridemia
Hipocolesterolemia
Relacionadas con CVC:
Obstrucción
Malposición
Rotura
Fuga, etc ...
Relacionadas con la bomba
Relacionadas con el sistema de
suministro
Insuficiencia hepática
Enfermedades óseas
Trastornos hematológicos
y de coagulación
Psicológicos
Aptitudes motoras,
vocales y orales
Adaptado de Goulet y Koletzko [26].
de una sonda o un estoma, bien sea al estómago o postpilóricamente, se considera una NE y como tal fue descrita
en versiones diferentes comenzando ya en el antiguo
Egipto y en Grecia [29]. No obstante, en las normas de la
ESPEN recién publicadas [3], el término NE se utiliza
para todas las formas de apoyo nutricional que implican
el empleo de ‘alimentos dietéticos para propósitos médicos especiales’, tal como se define en la regulación legal
europea de la Directiva de la Comisión de 1999 [30], independientemente de si se administra por vía oral o se
suministra más allá del esófago a través de una sonda o
un estoma [3]. En los niños, más corrientemente que en
los pacientes adultos, la alimentación con diferentes leches para lactantes puede desempeñar también un papel
terapéutico fundamental, por ejemplo, en alergias alimentarias múltiples [31], enfermedad de Crohn [32] y el
síndrome del intestino corto [33], procesos todos ellos
que se acompañan a menudo de una subnutrición intensa. En cuanto a las situaciones clínicas en las que no debe
suministrarse NE, se considera que la enterocolitis necrosante, la perforación intestinal, la obstrucción del tubo
digestivo, la incapacidad de acceder al intestino (quemaduras graves, politraumatismos, etc...), el íleo paralítico,
la atresia intestinal y la sepsis intrabdominal importante
son contraindicaciones absolutas. Las contraindicaciones
relativas son las siguientes: dismotilidad intestinal, hemorragia gastrointestinal, fístula entérica de flujo elevado, vómito y diarrea graves de origen desconocido, pancreatitis grave y periodo inmediatamente consecutivo a
una intervención quirúrgica abdominal de envergadura.
Una descripción detallada de cómo administrar la NE
escapa al alcance de esta revisión, pero puede hallarse en
otros lugares [26, 34–39]. En general, si las leches enterales para lactantes no se pueden suministrar por vía oral,
existe la posibilidad de administrarlas por medio de una
sonda o un estoma al estómago o al duodeno o yeyuno.
El estoma es preferible si la duración prevista de la NE
supera las 4 a 8 semanas, mientras que el suministro más
allá del estómago está indicado en pacientes propensos a
la aspiración, con dismotilidad antroduodenal, estómago
inaccesible o con pancreatitis aguda. Las leches enterales
para lactantes difieren sustancialmente en el contenido
en nutrientes y las propiedades físicas. En la selección a
partir de la amplia gama de diferentes leches enterales
para lactantes disponibles en el mercado, deben considerarse los factores siguientes: (1) Necesidades de nutrientes
y energía ajustadas para la edad y el proceso clínico del
paciente pediátrico individual; (2) función intestinal digestiva y de absorción; (3) lugar y vía de suministro; (4)
características de la leche para lactantes, como osmolalidad, viscosidad y contenido en nutrientes; (5) preferencia
de sabores; (6) costes. Como una recomendación general,
para una gran mayoría de pacientes pediátricos, la leche
enteral estándar, basada en polipéptidos y apropiada para
la edad, es suficiente, bien tolerada y presenta la mejor
relación entre coste y beneficio. No obstante, existen otras
muchas leches enterales para lactantes, que son especializadas y específicas en caso de ciertas enfermedades. Estas leches se presentan individualizadas para satisfacer
las necesidades específicas de pacientes con disminución
de la longitud intestinal y alteración de la capacidad de
absorción o digestiva del intestino, insuficiencia de la
función pancreática, hepática o renal e insuficiencia pulmonar. Asimismo, están disponibles leches enterales para
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pediátrica
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lactantes apropiadas para la edad, destinadas para niños
con alergia a la leche o alergia alimentaria múltiple y con
errores congénitos del metabolismo. Para su descripción
detallada deben consultarse fuentes bibliográficas más
extensas [40–43].
Nutrición parenteral
Para la muy reducida minoría de pacientes de la parte
superior de la pirámide de nutrición clínica (fig. 2), que
no pueden ser totalmente alimentados por vía oral o vía
enteral debido a un intestino inexistente, inaccesible o
disfuncional, la NP salva vidas. La mayoría de niños que
reciben NP sufren una insuficiencia intestinal crónica; no
obstante, existe también una larga lista de causas no digestivas que requieren un apoyo nutricional parenteral
por lo menos parcial, como la alimentación de bebés
prematuros de tamaño pequeño [26]. En las normas
ESPGHAN/ESPEN recientemente publicadas sobre la
NP pediátrica, respaldadas también por ESPR [44], se indica claramente que el momento de instauración de la NP
depende de la edad, el tamaño y el proceso clínico individual del lactante o niño. Por ejemplo, en el bebé prematuro de tamaño muy pequeño, la NP total tiene que instaurarse en el curso del primer día de vida debido a que
una inanición más prolongada podría conllevar consecuencias perjudiciales, tanto inmediatas como a largo
plazo, sobre el desarrollo físico e intelectual futuro [45,
46]. En niños mayores y adolescentes pueden tolerarse
periodos de hasta unos 7 días de nutrición inadecuada, en
función de la edad, la situación nutricional, las enfermedades subyacentes y las intervenciones quirúrgicas u
otras de tipo médico requeridas [44].
Las soluciones intravenosas de aminoácidos y lípidos
ya han estado disponibles durante medio siglo [47]. No
obstante, sólo en las dos últimas décadas se ha podido disponer de fuentes de nutrientes para uso parenteral, diseñadas para satisfacer las necesidades nutricionales específicas de lactantes y niños pequeños. Por otra parte, un
rápido desarrollo técnico permitió la construcción de diversos sistemas de suministro, bombas y catéteres centrales para el bien de la provisión segura de NP, incluso en el
ámbito del domicilio familiar, con una calidad de vida razonablemente buena, por supuesto dentro de los límites
del proceso subyacente. A pesar de lo dicho, existe una
larga lista de diferentes complicaciones de la NP (Tabla 1).
En consecuencia, la orientación a cargo de un equipo de
apoyo nutricional multidisciplinario, en centros equipados para la supervisión de pacientes pediátricos sometidos
a NP prolongada, es absolutamente necesaria para minimizar las prescripciones incorrectas, los problemas de su92
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ministro y las complicaciones a largo plazo [48–50]. Incluso en este caso, la vía parenteral para el apoyo nutricional
debe reservarse para indicaciones muy limitadas.
Combinación de NP y NE
Siempre que la vía enteral esté disponible y sea funcional, en pacientes en quienes los procesos clínicos impiden
una ingestión oral normal, es preferible la NE [39]. En la
comparación entre ambos procedimientos, la NE es mucho más simple y posee un mejor perfil de seguridad [51],
dado que carece de las graves complicaciones asociadas a
la NP, como sepsis relacionada con el catéter, trombosis e
insuficiencia hepática; sus costes son de dos a cuatro veces menores [52] y permite preservar la función gastrointestinal. La falta de alimento en el intestino causa la inanición de los enterocitos y puede iniciar una atrofia de
la mucosa intestinal. Conjuntamente con la grave enfermedad subyacente, la inanición puede resultar en el deterioro de la barrera mucosa y la translocación bacteriana,
estableciendo las bases para una ‘sepsis de origen intestinal’ y un fallo multiorgánico [53, 54]. La presencia de nutrientes, incluso en cantidades mínimas, fomenta la mejor perfusión intestinal, inicia la liberación de hormonas
enterales, normaliza la motilidad intestinal y la flora bacteriana residente y puede resultar en una mejora de la
función de barrera del intestino. El papel beneficioso de
esta diminuta cantidad de NE ha sido descrito en niños
[55, 56] y en adultos [57], y se conoce con el nombre de
‘alimentación trófica’.
En el otro extremo del espectro, existen procesos clínicos en los cuales, a pesar de la presencia de un intestino
funcional, la dependencia exclusiva de la NE puede resultar en un desenlace nutricional insatisfactorio. Uno de
estos ejemplos son los pacientes gravemente enfermos,
tanto adultos como niños. Se ha descrito en repetidas
ocasiones que niños ingresados en unidades de cuidados
intensivos reciben sólo del 50 al 90% de las calorías necesarias en más de la mitad de los días tratados con NE,
debido a la prescripción inadecuada y/o al suministro
erróneo. Los motivos más corrientes del suministro erróneo son la inestabilidad clínica, la asistencia de las vías
respiratorias, los procedimientos diagnósticos, las complicaciones intestinales y el uso de fármacos y agentes bloqueantes neuromusculares [58, 59]. En consecuencia, con
objeto de prevenir deficiencias nutricionales, una recomendación sólida consiste en añadir una NP parcial
siempre que sea necesario, en una magnitud suficiente
para cubrir las necesidades nutricionales que no se puedan satisfacer por medio de la NE [60, 61].
Kolaček
Complicaciones del tratamiento nutricional de la
malnutrición grave
La puesta en práctica de cualquier tipo de apoyo nutricional intensivo en pacientes desnutridos puede resultar
en consecuencias nocivas, que se conocen como síndrome de realimentación. Fue descrito por vez primera después de la Segunda Guerra Mundial, cuando las víctimas
de los campamentos de guerra experimentaban disfunción cardíaca y/o neurológica, que a menudo causaba su
muerte después de haberse reanudado la alimentación.
En pacientes desnutridos, la energía procede del catabolismo de la grasa y las proteínas con pérdida gradual de la
masa celular, cuyo resultado es la atrofia muscular, de la
mucosa intestinal y también de órganos vitales como el
corazón y los pulmones. Cuando un paciente de este tipo
recibe apoyo nutricional agresivo, se produce una elevación súbita de insulina con desplazamiento desde el metabolismo de las proteínas hasta el metabolismo de los
hidratos de carbono, lo que causa un tráfago intracelular
masivo de fosfato, magnesio y potasio y una depleción
amenazadora de la vida de dichos electrolitos en la sangre. Reviste una importancia particular el fosfato que, entre otros muchos procesos metabólicos, es también necesario en los hematíes para la producción de 2,3-difosfoglicerato, que es utilizado para facilitar la liberación de
oxígeno en los tejidos efectores. Conjuntamente, la falta
de los tres electrolitos fundamentales y la hipoxemia de
los tejidos efectores pueden causar anemia hemolítica,
convulsiones, debilidad muscular y fallo de órganos vitales (cardíaco y respiratorio). Tienen riesgo especial de
presentar el síndrome de realimentación los pacientes
con subnutrición crónica grave, a quienes se les administra un apoyo nutricional agresivo con dosis elevadas de
hidratos de carbono, bien sea por vía oral o intravenosa.
Los síntomas suelen aparecer en la primera semana de
realimentación, más corrientemente en el curso de los
primeros 1 a 3 días. Referente a la prevalencia, en un trabajo publicado sobre 51 pacientes adultos desnutridos que
recibían tratamiento nutricional intensivo, se comprobó
que el 80% presentaban depleciones de potasio, magnesio
y fosfato [62]. En relación con los niños, Afzal y cols. [63]
revisaron a 27 pacientes pediátricos con síndrome de realimentación, de los cuales fallecieron 9.
La estrategia sugerida para reducir el riesgo del síndrome de realimentación es la siguiente: (1) En el momento
de la presentación, evaluar la situación de hidratación y
los electrolitos séricos, magnesio y fosfato; (2) iniciar la
realimentación incrementando lentamente el volumen y
el contenido en energía, comenzando con alrededor del
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pediátrica
70 al 75% de las necesidades energéticas calculadas; (3)
suministrar pequeñas comidas frecuentes, consistentes
en proteínas y lípidos junto con hidratos de carbono, con
una densidad energética de 1 kcal/ml con objeto de minimizar la carga de líquidos; (4) efectuar un aporte complementario de 4 mmol/kg/día de potasio, 0,6 mmol/kg/día
de magnesio, 1 mmol/kg/día de sodio, así como fosfato
hasta 1 mmol/kg/día por vía intravenosa o hasta 100
mmol por vía oral, en niños mayores de 5 años; (5) monitorizar a diario los electrolitos, el fosfato, el magnesio, la
glucosa, el calcio, la urea y la creatinina; (6) monitorizar
estrechamente la hidratación y la situación cardíaca; (7)
efectuar aportes complementarios de tiamina, riboflavina, ácido fólico, ácido ascórbico, piridoxina, vitaminas
liposolubles y oligoelementos; e (8) identificar y omitir
(en la medida de lo posible) medicaciones que puedan
contribuir adicionalmente a producir desequilibrios electrolíticos [39, 63–65].
Papel del equipo de apoyo nutricional
En el informe ya mencionado, del Consejo de Europa,
sobre la provisión de alimentos en hospitales europeos se
halló que una de las cinco barreras principales opuestas
a la mejora del cuidado nutricional era la educación insuficiente y la falta de conocimientos de todos los miembros
del personal entrevistados, incluyendo a médicos, enfermeras, proveedores de alimentos, administración del
hospital y funcionarios de la gerencia [23–25]. Asimismo,
en el texto precedente se ha dado a entender que la provisión de un apoyo nutricional sofisticado debe ser vigilada
por un equipo multidisciplinario, preferiblemente de una
manera centralizada. Los papeles beneficiosos del equipo
multidisciplinario, conocido también como equipo de
apoyo nutricional (EAN), sobre el desenlace de los pacientes han sido ya expuestos [65, 66], lo mismo que su
rentabilidad [67, 68].
Recientemente, el Comité ESPGHAN sobre Nutrición
[69] ha revisado toda la información publicada disponible
sobre el EAN pediátrico, impartiendo las siguientes recomendaciones con miras a la práctica:
• Se recomienda la puesta en funcionamiento del EAN
en los hospitales para mejorar la asistencia nutricional
de los niños enfermos.
• Entre las tareas principales del EAN destacan la detección sistemática de los riesgos nutricionales de los pacientes, la identificación de los pacientes que necesitan
apoyo nutricional, la provisión de una asistencia nutricional adecuada para los pacientes, la educación y el
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adiestramiento del personal hospitalario y la auditoria
de la práctica.
• El EAN tiene que ser multidisciplinario, con experiencia en todos los aspectos principales del cuidado nutricional clínico, incluyendo un pediatra con conocimientos en nutrición, un nutricionista/dietista, una
enfermera y, en la medida de lo posible, un farmacéutico.
• Los fondos necesarios para el EAN deben obtenerse
del sistema de asistencia en salud pública.
• Es necesaria una investigación ulterior para evaluar
los efectos de los EAN sobre la prevención y el tratamiento de trastornos nutricionales pediátricos, incluyendo la rentabilidad en ámbitos diferentes.
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