Formulario de autorización

Formulario de autorización de uso del carné de
préstamo a otra persona
Dirigido a usuarios con discapacidad motora grave, dificultades de movilidad o que sufren
largas estancias hospitalarias y desean autorizar a otra persona para que pueda formalizar el
préstamo de documentos presentando este formulario en el mostrador.
Es necesario rellenar todos los datos que se solicitan, así como las firmas del autorizado y la
persona que autoriza.
.............................................................................., con DNI/NIE/pasaporte .................................,
AUTORIZO:
Al Sr. / la Sra. ........................................................, con DNI/NIE/pasaporte .................................,
correo electrónico ....................................................................... y teléfono .................................
para que haga uso de mi carné de préstamo una única vez,
para que temporalmente haga uso de mi carné de préstamo, desde el día .…../...../.....
hasta el día …../...../.....,
a condición de que la responsabilidad del uso del carné recaiga exclusivamente, siempre y en
todo momento, en mi persona, y de que esta autorización quede restringida a la posibilidad
de sacar en préstamo documentos de la UB o de otras universidades a través del servicio
PUC.
Firma de la persona que autoriza:
Fecha:
Firma de la persona autorizada: