La calidad de vida del paciente con accidente cerebrovascular: una

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
ORIGINAL
La calidad de vida del paciente con accidente cerebrovascular:
una visión desde sus posibles factores determinantes
O. Fernández-Concepción, M.ªC. Fiallo-Sánchez, M.A. Álvarez-González,
M.A. Roca, M. Concepción-Rojas, L. Chávez
THE QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH STROKES:
FROM THE POINT OF VIEW OF FACTORS WHICH MAY AFFECT IT
Summary. Objective. To evaluate the effect of clinical and psychosocial factors on the quality of life of patients with stroke.
Patients and methods. A non-experimental transverse study was done on 39 patients with strokes seen in the cerebrovascular
diseases clinic of the Institute de Neurología y Neurocirugía in La Havana (Cuba). We recorded data on clinical variables (age,
sex, race, previous illnesses, type of stroke, vascular territory, classification of prognosis, etiopathogenesis and function on the
Rankin scale) and on psychosocial variables (pattern of behavior, anxiety as a feature and state, depression, manner of coping
and social support received). Correlations were established with the dependent variable Quality of life, evaluated on the
Nottingham Health Profile. Results. Of the clinical variables there was no correlation with age, female sex was related to greater
isolation and the presence of diabetes mellitus with less energy. Greater isolation was seen to be correlated with increased score
on the Rankin scale, but this association was not statistically significant. Similarly the clinical characteristic of anxiety was
related to greater difficulty in sleeping, as also occurred in depression. The latter was also associated with less energy and
greater social isolation. The characteristics of self-control, acceptance of responsibility and positive reevaluation had a positive
relation with energy and physical mobility. The greater the social support, especially in the area of health, the better the quality
of life in the realms of pain, sleep and social isolation. Conclusion. The psychosocial aspects had more influence on the quality
of life of these patients than the clinical factors did. [REV NEUROL 2001; 32: 725-31]
Key words. Quality of life. Rankin scale. Social support. Stroke. Ways of coping.
INTRODUCCIÓN
Ó 2001, REVISTA DE NEUROLOGÍA
mensional al concepto de CVRS. De este modo, se tienden a
considerar, al menos, cuatro dimensiones en la evaluación de la
CVRS: física, funcional, psicológica y social [4].
Estos cuatro aspectos conceptuales de la CVRS se pueden
ver influenciados por lo que se conoce como ‘percepciones de la
salud’, un conjunto integrado por la experiencia personal, las
creencias, las expectativas personales y todas las percepciones
subjetivas del individuo [5,6]. Esta actitud ante la salud, la enfermedad o la incapacidad puede modificar la percepción propia
de la CVRS. Por ello, se considera que las personas con el mismo
estado objetivo de salud pueden tener calidades de vida muy
diferentes [7].
La medición de la CVRS se realiza con unos instrumentos
denominados cuestionarios. Los instrumentos genéricos, es decir, los que se aplican a todas las afecciones y pacientes, pueden proporcionar distintos tipos de información. La mayoría
ofrece un perfil cualitativo y/o cuantitativo de la CVRS de un
individuo. El valor numérico puede asignarse arbitrariamente
o puede reflejar la preferencia del individuo por un ítem o una
dimensión de la salud, proporcionando información descriptiva, predictiva o evaluativa de un individuo o grupos de individuos [8].
La característica más notoria de estos cuestionarios o escalas
es la posibilidad de detectar los efectos relativos de la enfermedad
y de un tratamiento sobre las diferentes dimensiones de la salud,
al mismo tiempo que permiten realizar comparaciones sobre calidad de vida en diferentes poblaciones de pacientes. Su inconveniente reside en no centrarse lo suficiente en los síntomas de una
enfermedad concreta [9].
Los cuestionarios más utilizados son el perfil de consecuencias de enfermedad (Sickness Impact Profile) [10], el cuestionario
de salud SF-36 (Short Form-36) [11] y el perfil de salud de Nottingham [12].
REV NEUROL 2001; 32 (8): 725-731
725
Tradicionalmente, los informes comparativos del estado de salud
y enfermedad en los diversos grupos poblacionales sólo incluyen
datos de mortalidad y morbilidad. En la actualidad, hay una explosión en la literatura médica respecto a la inclusión de las opiniones
de los usuarios de servicios médicos para la evaluación de las
percepciones del estado de salud [1].
Existe gran consenso en que los beneficios ganados como
consecuencia de las intervenciones sanitarias no deben valorarse
teniendo en cuenta únicamente el tiempo de supervivencia, sino
también la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los
individuos durante el tiempo de supervivencia [2].
La CVRS se ha definido como el valor asignado a la duración de la vida modificado por la deficiencia, el estado funcional, la percepción de salud y la oportunidad social, debido a
una enfermedad, accidente, tratamiento o política determinada
[3]. Este valor es individual y depende de la percepción subjetiva del cada individuo y de su entorno político, social y económico.
La calidad de vida puede medirse en muchas vertientes como
el bienestar físico y psicosocial, el grado de satisfacción del paciente y de la familia, la percepción subjetiva de la enfermedad,
etc. Por ello, se ha precisado elaborar una aproximación multidi-
Recibido: 23.10.00. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 10.12.00.
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. Facultad de Psicología
de la Universidad de La Habana. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Ciudad de la Habana, Cuba.
Correspondencia: Dr. Otman Fernández Concepción. Instituto Nacional de
Neurología y Neurocirugía. 29 y D, Vedado. Municipio Plaza. Ciudad de la
Habana, Cuba.
O. FERNÁNDEZ-CONCEPCIÓN, ET AL
40
35
30
Energía
Dolor
Movilidad física
Reacción emocional
Sueño
Aislamiento social
80%
Rankin 1
Rankin 2
Rankin 3
Rankin 4
Rankin 5
70%
29,74
26,29
69.2%
27,34
60%
25
50%
18.24
20
16.16
40%
12,3
15
30%
10
20%
5
10%
0
10.3%
5,10%
10,30%
5,10%
0%
Media
Medias
%
Figura 1. Distribución de las medias de los dominios de la calidad de vida
(INN, 1999).
Figura 2. Comportamiento de la escala de Rankin en los pacientes estudiados (INN, 1999).
Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) son una causa
importante de muerte, pero son más invalidantes que mortales. De
los supervivientes a la fase aguda de un ictus, aproximadamente
del 40 al 53% serán total o parcialmente dependientes a los seis
meses, porcentaje que se reduce al 33% transcurrido el primer año
y se mantiene sin cambios en los cinco años siguientes [13].
Después del primer año, en más del 50% de los casos existe
defecto motor, y entre el 30 y el 35% presentan déficit cognitivo
[14]. En un menor porcentaje de los pacientes quedan trastornos
visuales, sensitivos, del lenguaje, de la deglución [15] y de la
marcha [16], así como del control esfinteriano [17].
Otros elementos como el dolor (hombro doloroso) [18] o las
caídas frecuentes [19,20] se suman a las dificultades que afrontan
estos pacientes, que los lleva a una situación de dependencia funcional y a la imposibilidad de una vida social plena.
Si añadimos que las ECV tienen un alto riesgo de recurrencia,
lo cual crea una situación de temor e inseguridad, comprenderemos que estos individuos están sometidos a una serie de factores
que deterioran su calidad de vida.
Las publicaciones referentes a la calidad de vida del paciente
con ECV no son muy amplias y se centran en valorar la influencia del ictus sobre la calidad de vida [21,22] o en la evaluación
de esta calidad, previa al ictus, como factor de riesgo para éste
[23,24].
Se conoce que las características psicológicas de los individuos, la forma en que enfrentan su enfermedad y las características del medio sociofamiliar en que se desarrolla, pueden tener
influencias positivas o negativas en la recuperación de diversas
enfermedades. La influencia de estos factores en la calidad de vida
percibida por los pacientes que han sufrido un ictus no se ha estudiado hasta donde conocemos.
Con este trabajo nos hemos propuesto evaluar la influencia de
factores clínicos y psicosociales sobre la calidad de vida del paciente con accidente cerebrovascular.
Neurocirugía de La Habana (Cuba), durante 1999, de acuerdo con los siguientes criterios:
Criterios de inclusión
– Colaboración voluntaria. Que el individuo esté dispuesto a cooperar.
– Tiempo de producido el ictus. Consideramos necesario un tiempo de tres
meses como mínimo, período prudencial del curso de la enfermedad, para
que se pusieran de manifiesto los mecanismos de enfrentamiento, adaptación y evaluación por parte del paciente. Asimismo, fue necesario establecer el término de hasta un año, ya que después de ese tiempo el individuo no se encuentra en una situación que resulte nueva para él; por el
contrario, puede haber cierta familiaridad acrítica con la enfermedad, por
llevar determinado tiempo conviviendo con ella.
Criterios de exclusión
– Accidentes vasculares previos. Sólo se escogieron aquellos pacientes que
presentaban por primera vez un accidente cerebrovascular. No se incluyeron
casos recurrentes, para evitar respuestas condicionadas por eventos previos.
– Afasia. Incapacidad de comunicación verbal del paciente.
– Demencia. Alteraciones de las funciones psíquicas superiores: memoria,
atención, percepción, etc. impiden al individuo responder adecuadamente
los cuestionarios.
Especificación de las variables e instrumentos utilizados
Variable dependiente
La calidad de vida es el valor que se asigna a la duración de la vida modificada
por la incapacidad, el estado funcional, la percepción y las consecuencias
sociales, a causa de una enfermedad, un accidente o una decisión política,
social o sanitaria. La escala utilizada para este fin fue el perfil de salud de
Nottingham, cuestionario de CVRS que mide seis aspectos de la misma:
sueño, dolor, movilidad física, energía, reacciones emocionales y aislamiento social. Se elaboró en Inglaterra a finales de los años 70 [12] y, posteriormente, fue traducido al español y validado [25]. La primera parte –la utilizada por nosotros– consta de 38 ítems repartidos en las seis dimensiones
citadas. Cada ítem describe una situación de malestar más o menos importante. El entrevistado contesta ‘sí’ cuando la descripción refleja su estado de
salud actual y ‘no’ en caso contrario. Se calculan las puntuaciones para cada
dimensión, dividiendo por el total de ítems de aquella dimensión y se multiplica por 100. Las puntuaciones varían entre 0 y 100, y cuanto mayor es la
puntuación, peor es la calidad de vida y salud percibidas.
PACIENTES Y MÉTODOS
Variables independientes
Se realizó un estudio no experimental de corte transversal en 39 pacientes
que sufrieron accidente cerebrovascular (ictus), seleccionados de la consulta
de enfermedades cerebrovasculares del Instituto Nacional de Neurología y
Se tuvieron en cuenta las siguientes variables generales y clínicas: edad,
sexo, raza, enfermedades previas, tipo de ictus, territorio vascular, clasificación pronóstica, etiopatogenia, escala de limitación o minusvalía.
726
REV NEUROL 2001; 32 (8): 725-731
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
12
Planificación
Distanciamiento
Reevaluación positiva
Búsqueda de apoyo social
Responsabilidad
Comprobación
Autocontrol
9.87
10
8
7.54
7.23
7.28
30
25
20
5.87
4
16.25
15.07
6
4.48
Relaciones sociales
Índice de contacto social
Área de salud
Área familiar
Área laboral
25.20
13.82
15
10
7.15
2.41
2
5
0
0
Medias
medias
Medias
Figura 3. Distribución de las medias de la escala de afrontamiento (INN,
1999).
Figura 4. Comportamiento de las medias de las áreas del apoyo social
percibido (INN, 1999).
El tipo de ictus se dividió en infarto cerebral y hemorragia intraparenquimatosa. No se estudiaron pacientes con hemorragia subaracnoidea. El
territorio vascular se consideró como carotídeo y vertebrobasilar. Se utilizó la clasificación pronóstica del Oxfordshire Community Project, que
incluye: infarto mayor de la circulación anterior, infarto menor de la circulación anterior, infarto lacunar e infarto vertebrobasilar. Para la clasificación etiopatogénica se utilizó la del National Institute of Neurological
Disorders and Stroke (NINDS) de 1990, que divide los ictus en: aterotrombótico, cardioembólico, lacunar, inhabitual e indeterminado. Para evaluar
la situación funcional del paciente se utilizó la escala de Rankin, que
clasifica a los pacientes de la siguiente forma: 1. Sin síntomas de discapacidad; 2. Sin discapacidad significativa; 3. Ligera discapacidad; 4. Discapacidad moderada, y 5. Grave discapacidad.
Las variables psicosociales incluidas en el estudio fueron: patrón de
conducta tipo A, ansiedad como estado y como rasgo, depresión como
estado, modos de afrontamiento y redes de apoyo social.
El patrón de conducta tipo A es un síndrome conductual de estilo de
vida, que se caracteriza por un exceso de competitividad, esfuerzo de
lucha, agresividad –algunas veces fuertemente reprimida–, urgencia temporal, aceleración en las actividades, hostilidad, hiperalerta, explosividad al hablar, tensión en la musculatura facial y lucha contra las limitaciones del tiempo. El instrumento utilizado para su medición fue el Jenkins Activity Survey; este cuestionario está constituido por 13 ítems y el
paciente debe seleccionar en cada ítem la alternativa que mejor lo describa. La prueba permite conocer el patrón comportamental que caracteriza a cada individuo. Según el autor, aquellos sujetos cuyas puntuaciones se encuentren por encima de 5 puntos se caracterizan por un
patrón de conducta tipo A; los que su puntuación sea 0 son neutros y los
que tengan una puntuación negativa se caracterizan por un patrón de
conducta tipo B.
Los modos de afrontamiento son aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales, constantemente cambiantes, que se desarrollan para manejar las
demandas específicas externas y/o internas, evaluadas como excedentes o
desbordantes de los recursos del individuo. Se utilizó la escala de afrontamiento de Folkman y Lazarus de 68 ítems, modificada a través de criterio
de jueces –se consultó a neurólogos y psicólogos–, con el fin de adaptar el
instrumento al contexto de la ECV, así como reducir el número de ítems;
se trabajó con 51 ítems para hacerlo más asequible a este tipo de paciente.
Este cuestionario está constituido por las siguientes subescalas: 1. Confrontación; 2. Distanciamiento; 3. Autocontrol; 4. Búsqueda de apoyo
social; 5. Aceptación de la responsabilidad; 6. Huída-evitación; 7. Planificación, y 8. Reevaluación positiva.
El apoyo social constituye los recursos sociales accesorios y/o disponibles a una persona, encontrados en el contexto de las relaciones interpersonales y sociales y que pueden influir, tanto de forma positiva como
negativa, en la salud y el bienestar de los individuos implicados en el
proceso. La medida de la percepción subjetiva del apoyo social se realizó
mediante una escala de 36 ítems, diseñada y validada a tal efecto. Se trata
de una serie de preguntas que se relacionan por áreas: el área de salud, el
área familiar, el área de la pareja, el área laboral, el área de las relaciones
sociales y el índice de contacto social. Cada ítem puntúa de 1 a 3. Cuando
la puntuación es 3, mejor es la percepción subjetiva de apoyo social. La
puntuación total es la suma de todas las áreas. Una puntuación ³74, indica
apoyo alto; entre 53 y 73, apoyo moderado; y £53, bajo apoyo.
Para medir la ansiedad como estado y como rasgo se utilizó la encuesta
IDARE, mientras que para depresión se empleó el cuestionario de depresión de Beck.
Se seleccionaron los pacientes que cumplieran los criterios de inclusión
de la consulta de enfermedades cerebrovasculares del Instituto Nacional de
Neurología y Neurocirugía. De sus historias clínicas y del examen físico
neurológico se obtuvieron los datos de las variables clínicas. En la propia
consulta se entrevistó a los pacientes con el fin de explicarles las características del estudio y obtener su aceptación para participar.
Para aplicar los cuestionarios de las diferentes variables, se visitó a los
pacientes en sus hogares, con el objetivo de acercarnos suficientemente a
su medio y brindarles un ambiente cómodo para responder. Los cuestionarios fueron aplicados mediante entrevista por dos psicólogas entrenadas
para ello.
Los datos obtenidos de las variables clínicas y psicosociales a través de
los cuestionarios se recogieron en una base de datos diseñada con ese fin,
siendo procesados mediante el programa informático Statistic. Para calcular las medias de las diferentes dimensiones de la calidad de vida y de otras
variables, se llevó a cabo un procesamiento estadístico descriptivo. Para
relacionar las variables con las dimensiones de la calidad de vida se utilizaron diferencias de medias de tabulación t y el coeficiente de correlación
de Spearman.
REV NEUROL 2001; 32 (8): 725-731
RESULTADOS
La muestra estuvo constituida por 39 sujetos, de los cuales 27 eran del sexo
masculino (67,5%); las edades oscilan entre 42 y 83 años, con una edad
promedio de 60 años. Se encontraron 31 sujetos de raza blanca, lo que
representa un 77,5% de la muestra.
En la figura 1 se muestra la distribución de las medias de las diferentes
dimensiones de la calidad de vida en los casos estudiados. El valor más
alto corresponde al dominio sueño (29,74), siendo el aspecto más afectado. El segundo con mayor afectación fue el de las reacciones emocionales (27,34), seguido de la movilidad física (26,92) y, más adelante, por
orden de frecuencia, el dolor (18,24), la energía (16,16) y el aislamiento
social (12,30).
727
O. FERNÁNDEZ-CONCEPCIÓN, ET AL
Tabla I. Correlaciones entre la edad y las distintas dimensiones de la
calidad de vida (INN, 1999).
Pareja de variables
Valor n
Spearman r
t (n-2)
Edad y dolor
39
0,169505
1,046196 0,302257
Edad y movilidad física
39
-0,152746
-0,940150
Edad y reacción emocional
39
-0,001302
0,007921 0,993723
Edad y aislamiento social
39
0,055810
0,340008 0,735773
Tabla II. Correlación entre la calidad de vida y el sexo (INN, 1999).
Variable
Masculino
Femenino
t
p
Energía
2,22222
44,75000
-1,56561
0,125953
Dolor
31,51852
42,83333
-0,80980
0,423235
Movilidad física
63,44444
67,25000
-0,25714
0,798498
Reacción emocional
83,51852
63,66667
1,38551
0,174193
Sueño
26,66667
36,66667
-1,13487
0,263730
p nivel
0,353238
Fuente: cuestionarios.
Aislamiento social
Tabla III. Correlación entre las dimensiones de la calidad de vida y la
presencia de diabetes mellitus.
Variable
Diabetes
mellitus
Sin diabetes
mellitus
t
p
Energía
78,3333 a
25,05556 a
2,201690 a
0,03400 a
Fuente: cuestionarios. a Valores estadísticamente significativos.
Al correlacionar la edad y las distintas dimensiones de la calidad de vida,
se encontró que mientras mayor es la edad del individuo, mayores dificultades con la movilidad física y más expresión de dolor se presentan (Tabla I);
sin embargo, esta relación no fue estadísticamente significativa.
Por sexos, se observa que las mujeres están vinculadas de forma significativaa un mayor aislamiento social (Tabla II).
Con relación a los antecedentes de enfermedad, el 82,5% son hipertensos, el 22,5% son portadores de una cardiopatía isquémica y el 10% presentan diabetes mellitus. Solamente la presencia de diabetes mellitus se
relacionó con menor energía (p= 0,03) (Tabla III).
En cuanto al tipo de ictus, el 90% correspondió a infarto cerebral y el
10% a hemorragia intraparenquimatosa. De los pacientes con infarto cerebral, el 75% tuvo afectación del territorio carotídeo y el 25% del territorio
vertebrobasilar.
Teniendo en cuenta la clasificación pronóstica, el 10% fue un infarto
mayor de la circulación anterior, el 45% un infarto menor de circulación
anterior, el 17,5% un infarto lacunar y el 27,5% un infarto del territorio
vertebrobasilar.
Al clasificar a los pacientes según su etiopatogenia, el 67,5% fueron
aterotrombóticos, el 12,5% lacunares y el 2,5% cardioembólicos.
Al analizar el grado de minusvalía o funcionalidad mediante la escala de
Rankin, se encontró que el 69,2% presentaron una puntuación en dicha
escala de 1, el 10,3% de 2, el 5,1% de 3, el 10,3% de 4 y el 5,1% una
puntuación de 5 (Fig. 2).
Al estudiar la influencia de las variables clínicas analizadas (territorio
vascular, clasificación pronóstica, etiopatogenia y grado de minusvalía),
no se encontró relación estadísticamente significativa de alguna de ellas
con ninguna de las dimensiones de la calidad de vida; sin embargo, se
observó que a mayor estadio en la escala de Rankin, mayor aislamiento
social; es decir, cuanto peor es el nivel de funcionalidad (más limitaciones,
tanto físicas como cognitivas) de estos individuos, menos posibilidades
tienen de interactuar socialmente; sin embargo, esta relación no fue estadísticamente significativa (p= 0,06) (Tabla IV).
El estudio de las variables psicológicas mostró los siguientes resultados:
– El 72,5% de los sujetos presentaron un patrón de conducta tipo A, el
17,5% un patrón tipo B y un 10% un patrón neutro. El valor medio de
la escala de Jenkins fue de 7,6, lo que implica una tendencia general al
patrón de conducta tipo A.
– La ansiedad como rasgo se encontró alta en el 25,55% de los casos,
media en el 52% y baja en un 22,5%, con una media de 37,7 de la
encuesta de IDARE, lo que muestra una tendencia general a la ansiedad
en este grupo de pacientes. Al estudiar la ansiedad como estado, el
27,5% tenían un elevado grado de ansiedad, el 40% un grado medio y
el 32,5% grado bajo de ansiedad. Sólo el 5% de los pacientes tuvieron
728
6,66667 a
25,00000 a -3,02373 a 0,004518 a
Fuente: cuestionarios. a Valores estadísticamente significativos.
Tabla IV. Correlaciones entre la escala neurológica y las distintas dimensiones de la calidad de vida (INN, 1999).
Pareja de variables
Valor n
Spearman r
t (n-2)
p nivel
Escala de Rankin y energía
38
-0,064311
-0,386667 0,701279
Escala de Rankin y dolor
38
0,049178
0,295425 0,769366
Escala de Rankin
y movilidad física
38
0,085727
0,516262 0,608828
Escala de Rankin
y reacción emocional
38
0,096932
0,584346 0,562631
Escala de Rankin y sueño
38
0,210643
1,292864 0,204294
Escala de Rankin
y aislamiento social
38
0,303350
1,910107
0,064111
Fuente: cuestionarios.
depresión moderada o leve, con un valor medio de la encuesta de Beck
de 5,9.
– El patrón de conducta tipo A y la ansiedad como estado no se relacionaron estadísticamente con ninguna de las dimensiones de la calidad de
vida; sin embargo, la ansiedad como rasgo de la personalidad se vinculó
a una mayor afectación del sueño, y el estado de depresión presentó una
relación estadísticamente significativa con menor energía, mayor dificultad con el sueño y mayor aislamiento social (Tabla V).
– Cuando estudiamos la escala de modos de afrontamiento observamos
que la planificación (9,87), el distanciamiento (7,54), la reevaluación
positiva (7,23) y la búsqueda de apoyo social (7,28) fueron los modos
más utilizados por los pacientes; los menos empleados correspondieron
a la aceptación de la responsabilidad (2,41), la confrontación (4,48) y el
autocontrol (5,87) (Fig. 3).
– Al relacionar los resultados de la escala de afrontamiento con los dominios de la calidad de vida (Tabla VI), se encontró una relación positiva
entre los modos de autocontrol (p= 0,02), la aceptación de la responsabilidad (0,04) y la reevaluación positiva (p= 0,01) con el dominio de
energía, así como entre el autocontrol (p= 0,017) y la reevaluación
positiva (p= 0,001) con la movilidad física.
– Con relación al apoyo social percibido, el área de mayor valor de la
escala correspondió a las relaciones sociales (25,20), seguida del índice de contacto social (16,25). Por orden de frecuencia, le siguieron
el área de salud (15,07), y el área familiar (13,82), el área de pareja
(9,64) y la laboral (7,15) como las que menor apoyo perciben los
pacientes (Fig. 4). La media del apoyo global fue de 87,13, lo que
significa un alto apoyo.
Al establecer las correlaciones entre la escala de apoyo social percibido y
la calidad de vida, se observa una relación positiva entre la percepción de
apoyo del área de salud con los dominios dolor (p= 0,03), sueño (p= 0,02)
REV NEUROL 2001; 32 (8): 725-731
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Tabla V. Correlación de las diferentes variables psicológicas con los dominios de la calidad de vida (INN, 1999).
Variable
Conducta
tipo A
Estado
ansiedad
Rasgos
ansiedad
Energía
-0,06
0,31
0,17
0,49 a
Dolor
-0,01
0,07
-0,00
Movilidad física
-0,00
0,15
0,08
Reacción emocional
0,08
0,10
-0,02
Sueño
0,17
0,18
0,40
Aislamiento social
-0,09
0,09
0,06
Valor n
Spearman r
t (n-2)
p nivel
Energía y autocontrol
38
0,368573
2,37891
0,022789
Energía
y aceptación-resignación
38
0,332834
2,11775
0,041170
0,10
-0,07
Energía y reevaluación
38
0,390989
2,54883
0,015216
Mov. física y autocontrol
38
0,383183
2,48909
0,017567
Mov. física y reevaluación
38
0,500031
3,46439
0,001390
Depresión
0,08
a
Tabla VI. Correlaciones entre las dimensiones de calidad de vida y la escala
de modos de afrontamiento (INN, 1999).
0,37
a
0,32 a
Pareja de variables
Fuente: cuestionarios.
Fuente: cuestionarios. a Valores estadísticamente significativos.
Tabla VII. Correlaciones entre las distintas dimensiones de calidad de vida
y la escala de apoyo social (INN, 1999).
Pareja de variables
Valor n
Spearman r
t (N-2)
p nivel
Dolor y área de salud
38
0,351301
2,25130
0,030566
Sueño y área de salud
38
-0,363610
-2,34196
0,024833
Sueño y área familiar
38
-0,317860
-2,01148
0,051807
Sueño y área
de relaciones sociales
38
-0,328410
-2,08617
0,044109
Aislamiento social
y área de salud
38
-0,332204
-2,11324
0,041579
Aislamiento social
y área familiar
38
-0,407898
-2,68052
0,011019
Aislamiento social
38
y área de relaciones sociales
-0,525538
-3,70632
0,000703
Fuente: cuestionarios.
y aislamiento social (p= 0,04). Es decir, a mayor apoyo percibido, mejor
calidad de vida en dichos dominios. Esta relación positiva también se
observa entre la percepción de apoyo familiar con el sueño (p= 0,05) y el
aislamiento social (p= 0,01), así como del área de las relaciones sociales
con el sueño (p= 0,04) y el aislamiento social (Tabla VII).
DISCUSIÓN
El dominio peor puntuado en nuestros casos fue el sueño, seguido de las reacciones emocionales, que mide fundamentalmente
el estado afectivo de los individuos y la manera en que reaccionan psicológicamente a la enfermedad. A éste le sigue la movilidad física, relacionada con las dificultades motoras, que con
frecuencia presentan estos pacientes y que limitan de modo
variable su motilidad. El dolor no es un síntoma frecuente en los
pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular y se debe
al hombro doloroso, contracturas musculares o a la misma inmovilidad.
Coincidimos con otros autores en que el aislamiento social es
el aspecto mejor puntuado [23,25,26], aunque en nuestra casuística, la diferencia de puntuaciones entre éste y los demás dominios
es mucho mayor, sobre todo en los dominios de sueño, reacciones
emocionales y la movilidad física. Debemos tener en cuenta que
los resultados de estas encuestas varían de acuerdo con las dife-
REV NEUROL 2001; 32 (8): 725-731
rentes culturas [27] y los modos de vida de los individuos; no
contamos con estudios de calidad de vida en pacientes sanos de
nuestro medio para hacer la comparación.
El peso de este trabajo está en evaluar la influencia de
factores objetivos y subjetivos en la calidad de vida, es decir,
en qué grado se relacionan aspectos clínicos y psicosociales
con ella.
Para nosotros resulta de interés la escasa influencia de la
edad sobre la calidad de vida de los pacientes, aunque se observa que a medida que ésta avanza existe menor movilidad y
mayor dolor. Otros estudios tampoco han encontrado diferencias significativas al evaluar el papel de la edad en la calidad
de vida [12,28]. El hecho de que este dominio se afecte más a
medida que avanza la edad podría relacionarse con la presencia
de otras dolencias osteoarticulares más frecuentes en ancianos.
Otros estudios, como los de Neau et al [29] y Wyller et al [30],
señalan que la edad avanzada es uno de los factores que mejor
se relaciona con el bienestar subjetivo de los pacientes, quizás
por las diferentes expectativas en relación con pacientes más
jóvenes.
En nuestro medio es más frecuente que las mujeres de edad
media y de la tercera edad estén sin pareja, que los hombres de la
misma edad. Este hecho podría explicar el mayor aislamiento
social en las mujeres de nuestra muestra, dato que no concuerda
con Wyller et al [30], quienes identifican al sexo femenino como
un factor positivo sobre la calidad de vida percibida.
De las enfermedades crónicas encontradas en nuestros pacientes, la diabetes mellitus es la más devastadora por sus efectos en los diferentes órganos y sistemas; quizás por ello esté
relacionada con menor energía que las no diabéticas de los casos
estudiados.
Es notable que las variables clínicas estudiadas, particularmente el territorio vascular, la extensión de la lesión y la funcionalidad según la escala de Rankin, no tengan una relación consistente con ninguno de los dominios de la calidad de vida, aunque esta última presentó alguna influencia negativa sobre el
aislamiento social. Las principales consecuencias de un ictus se
han relacionado históricamente con la incapacidad y la desventaja social que producen; sin embargo, y según estos resultados,
no presenta una relación tan estrecha cuando se estudia el problema desde el punto de vista del paciente. Consideramos que
este resultado debe corroborarse con estudios más amplios, pues
nuestra casuística presentó una tendencia general hacia una escasa incapacidad. Jonkman et al [22] comunicaron que el grado
de paresia influye de forma negativa en la calidad de vida y Neau
729
O. FERNÁNDEZ-CONCEPCIÓN, ET AL
et al [29] encontraron que el déficit neurológico en fase aguda es
el predictor más importante en la calidad de vida de jóvenes con
ictus. Por otra parte, Wyller et al [31] hallaron que el deterioro
de la calidad de vida se relaciona con el grado de paresia del
miembro superior.
Dentro de las variables psicológicas estudiadas vemos que el
estado de depresión se relaciona negativamente con aspectos de
la calidad de vida que dependen en gran medida del estado afectivo del individuo (la energía, el sueño y el aislamiento social), así
como la ansiedad como rasgo, que está vinculada a mayores dificultades con el sueño. Jonkman et al también encontraron relación
entre la depresión y la calidad de vida, la cual mejoró después de
un año de evolución [22].
El proceso de afrontamiento es una cuestión trascendental en
el campo de la ECV. Los pacientes que padecen esta enfermedad
afrontan una situación que puede devenir en desacreditativa para
ellos, debido a las grandes exigencias y obstáculos que les impone
esta condición.
Lazarus [32] establece la distinción entre afrontamiento centrado en el problema y afrontamiento centrado en la emoción. El
primero son formas de afrontamiento centradas en la acción; en
este caso se intenta hacer algo para alterar la fuente del estrés. El
segundo está dirigido a reducir o manejar el distrés emocional
relacionado con la situación e incluye principalmente pensamientos más que acciones, para cambiar las relaciones persona-ambiente. Los modos de afrontamiento centrados en el problema tienden a predominar en situaciones donde puede hacerse algo
constructivo; los centrados en la emoción tienden a predominar
cuando la persona siente que el estresor es algo perdurable. Estas
funciones no son excluyentes, sino que ‘...pueden interferirse
entre sí en el proceso de afrontamiento, facilitando o impidiendo
cada uno la aparición de otro’.
Los modos de afrontamiento del individuo pueden dividirse
en positivos y negativos según la forma en que contribuyen a una
mejor salud del individuo. En los casos estudiados se observa que
los modos de afrontamiento positivos, como el autocontrol, la
aceptación de responsabilidad y la reevaluación positiva, se relacionan con una valoración más favorable de las áreas de energía
y movilidad física de su calidad de vida.
A medida que estos individuos intentan controlar y/o regular
sus sentimientos y acciones, mejor resultan las dimensiones de
energía y la movilidad física; es decir, estos pacientes tendrán
mejor nivel de desenvolvimiento y/o funcionamiento.
Asimismo, mientras más reconozcan su papel en el cuidado de
su salud y traten de reevaluar la situación, dándole un sentido más
positivo a estas circunstancias que vivencian, mejor será el nivel
de funcionamiento (energía).
Otro aspecto que se vinculó con la forma en que el individuo
valora su calidad de vida es la manera de percibir el apoyo social.
Un apoyo elevado en el área de la salud se relaciona con menor
dolor, menos dificultades en el sueño y menor aislamiento social. Ello confirma el papel del sistema de apoyo profesional,
que tiene la responsabilidad del restablecimiento u optimización
de la salud del paciente [26]. De éste se espera no sólo su alta
calificación profesional, sino también su elevada calidad humana, que no ignore las necesidades de todo tipo, pero sobre todo
emocionales, de aquel que no es sólo ‘su paciente’, sino también
y, por encima de todo, un ser humano enfrentado a una situación
altamente estresante [33]. De este aspecto depende, en muchas
ocasiones, que un paciente pueda enfrentar con eficacia su proceso de enfermedad. El área de salud es, en nuestro medio, la
mejor percibida por los pacientes, quizás por las características
de nuestro sistema de salud.
El apoyo del área familiar y en el área de las relaciones
sociales también influyen positivamente sobre el sueño y el
aislamiento social. Ello pone de manifiesto la enorme importancia de las relaciones sociales como posibles fuentes de
mecanismos protectores de la salud, lo cual sugiere que, inmersos en los lazos que el individuo establece, se encuentran procesos socialmente básicos que pueden estimular y asegurar, de
esta manera, una mejor adaptación del mismo ante situaciones
estresantes específicas. Y es aquí donde el círculo de amigos,
los compañeros de trabajo y especialmente la familia se convierten en la principal fuente de apoyo social, que funcionará
como amortiguadora del estrés que sufre el paciente, como
estimuladora de la autoestima del mismo y como soporte psicológico, emocional, material, etc.
Ha podido evidenciarse una importante relación entre apoyo
social y la adaptación y recuperación de la enfermedad física.
Estudios realizados [34] proporcionan claras evidencias de que el
apoyo social facilita la recuperación de los problemas de salud.
Los resultados de este trabajo reflejan el papel que desempeñan factores psicosociales sobre la calidad de vida percibida por
los pacientes con accidente cerebrovascular, y pone de manifiesto
que el componente subjetivo tiene un peso probablemente superior al de los propios factores objetivos de la enfermedad. Individuos con similares estados físicos y funcionales perciben su calidad de vida de forma diferente, dependiendo de sus herramientas
psicológicas y del ambiente familiar y social en que se pueden
apoyar para enfrentarse a la nueva situación.
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LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE CON ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR: UNA VISIÓN DESDE SUS POSIBLES
FACTORES DETERMINANTES
Resumen. Objetivo. Evaluar la influencia de factores clínicos y
psicosociales sobre la calidad de vida del paciente con accidente
cerebrovascular. Pacientes y métodos. Se realizó un estudio no
experimental de corte transversal en 39 pacientes con ictus, procedentes de la consulta de enfermedades cerebrovasculares del
Instituto de Neurología y Neurocirugía de La Habana (Cuba). Se
obtuvieron los datos de variables clínicas (edad, sexo, raza, enfermedades previas, tipo de ictus, territorio vascular, clasificación pronóstica, etiopatogenia y funcionalidad según la escala de
Rankin) y psicosociales (patrón de conducta, ansiedad como rasgo
y estado, depresión, modos de afrontamiento y apoyo social percibido); asimismo, se establecieron correlaciones con la variable
dependiente calidad de vida, evaluada mediante el perfil de salud
de Nottingham. Resultados. De las variables clínicas, la edad no
mostró correlación, el sexo femenino se relacionó con mayor
aislamiento y la presencia de diabetes mellitus, con menor energía. Se observó más aislamiento a mayor puntuación en la escala
de Rankin, pero la correlación no fue estadísticamente significativa. Por otra parte, la ansiedad como rasgo se relacionó con
mayores dificultades en el sueño, al igual que la depresión, la
cual se asoció además a menor energía y mayor aislamiento social. Los modos de autocontrol, aceptación de la responsabilidad
y reevaluación positiva presentaron una relación positiva con la
energía y la movilidad física. A mayor apoyo social percibido,
sobre todo en el área de la salud, mejor calidad de vida en los
dominios de dolor, sueño y aislamiento social. Conclusión. Los
aspectos psicosociales influyeron más en la calidad de vida de
estos pacientes que los factores clínicos. [REV NEUROL 2001;
32: 725-31]
Palabras clave. Accidente cerebrovascular. Apoyo social. Calidad
de vida. Escala de Rankin. Modos de afrontamiento.
A QUALIDADE DE VIDA DO DOENTE COM ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL: UMA CONSIDERAÇÃO
DOS POSSÍVEIS FACTORES DETERMINANTES
Resumo. Objectivo. Avaliar a influência dos factores clínicos e psicossociais na qualidade de vida do doente com acidente vascular
cerebral. Doentes e métodos. Efectuou-se um estudo não experimental de corte transversal em 39 doentes com AVC, da consulta de
doenças vasculares cerebrais do Instituto de Neurologia e Neurocirurgia (La Habana, Cuba). Obtiveram-se os dados de variáveis clínicas (idade, sexo, raça, doenças prévias, tipo de ictus, território
vascular, classificação prognóstica, etiopatogenia e funcionalidade
segundo a escala de Rankin) e psicossociais (padrão de conduta,
ansiedade como característica e estado, depressão, modos de abordagem e apoio social percebido), e estabeleceram-se correlações
com a variável dependente, Qualidade de Vida, avaliada pelo perfil
de saúde de Nottingham. Resultados. Das variáveis clínicas, a idade
não mostrou correlação, o sexo feminino foi relacionado com maior
isolamento e a presença de diabetes mellitus com menor energia.
Observou-se maior isolamento, por maior pontuação na escala de
Rankin, mas a associação não foi estatisticamente significativa. Por
outro lado, a ansiedade, como característica relacionou-se com maiores dificuldades no sono a par com a depressão, tendo sido associada com a aceitação da responsabilidade. Esta, juntamente com a
reavaliação positiva apresentaram uma relação positiva com menor
energia e maior isolamento social. As técnicas de autocontrolo,
aceitação da responsabilidade e reavaliação positivas apresentaram uma relação positiva com a energia e a mobilidade física. Quanto maior o apoio social recebido, sobre tudo, na área da saúde,
melhor a qualidade de vida nos domínio da dor, do sono e do isolamento social. Conclusão. Os aspectos psicossociais tiveram maior
influência na qualidade de vida destes doentes que os factores clínicos. [REV NEUROL 2001; 32: 725-31]
Palavras chave. Acidente vascular cerebral. Apoio social. Escala
de Rankin. Modos de abordagem. Qualidade de vida.
REV NEUROL 2001; 32 (8): 725-731
731