TEMA MÉDICO N° 135 TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

TEMA MÉDICO N° 135
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)
Definiciones
Obsesión: proviene del término del latín obsessĭo, que significa asedio. Se trata de
una perturbación anímica producida por una idea fija, que con tenaz
persistencia asalta la mente. La obsesión tiene múltiples facetas de expresión.
Este pensamiento, sentimiento o tendencia aparece en desacuerdo con el
pensamiento consciente de la persona, pero persiste más allá de los esfuerzos por
librarse de él.
Compulsión: es un término usado en psicoanálisis que define a un sujeto
aparentemente sano que presenta una conducta adictiva u obsesiva, repetitiva
e irresistible ante una determinada situación subyugante.
Este trastorno mental, es el más frecuente luego de la depresión, el abuso de
alcohol/sustancias psicoactivas y en la fobia social.
La Organización Mundial de la Salud, ubica a este trastorno en el puesto 10,
dentro de las condiciones más discapacitantes, dado que quienes lo padecen
ven significativamente disminuida su calidad de vida, sus relaciones
interpersonales y la capacidad de estudiar y trabajar.
Este trastorno, se encuentra distribuido en todo el mundo, destacándose que
factores culturales pueden moldearlo (por ejemplo, las obsesiones religiosas son
más comunes en algunas comunidades).
Incide por igual en ambos sexos pero son diferentes los actos compulsivos para
cada uno, destacándose en las mujeres la obsesión por la limpieza e higiene y en
los hombres las obsesiones sexuales y la lentitud en algunas acciones.
Edad de inicio
El TOC suele comenzar durante la adolescencia o al principio de la edad adulta,
aunque también puede iniciarse en etapas más precoces, durante la infancia.
Un comienzo tardío, a partir de los 35-40 años debe hacer pensar en un problema
neurológico subyacente (p ej. tumores o quistes cerebrales) o depresión. En los
varones suele tener un inicio a edad más temprana (6-15 años de edad) que en
las mujeres (20-25 años de edad).
El comienzo del trastorno suele ser gradual, si bien se han observado casos de
inicio agudo. Menos del 20% de los trastornos de este tipo tienen curación tras el
tratamiento farmacológico. La mayoría de los casos presentan mejoría
1
moderada pero se convierten en enfermos crónicos aunque con altibajos, con
exacerbaciones de los síntomas en relación con acontecimientos estresantes. Un
15% de los pacientes presenta un deterioro intenso y progresivo del
funcionamiento psíquico con grave perturbación en los vínculos sociales y
laborales. Aproximadamente un 5% sigue un curso episódico, con síntomas
mínimos o ausentes en los periodos intercríticos.
Causas




Predisposición genética.
Factores psicológicos como el pensamiento mágico, intolerancia a la
incertidumbre.
Factores estresantes del embarazo y postparto.
Conductas evitativas (esconder cuchillos, conductas de reaseguro).
Características clínicas
Como ya se ha comentado en la definición del trastorno, se caracteriza por la
presencia de obsesiones y compulsiones.
Las obsesiones: ampliemos el concepto, son pensamientos, impulsos o imágenes
recurrentes y persistentes que son experimentados (al menos inicialmente) como
intrusos e inapropiados y que causan ansiedad o malestar. El individuo reconoce
que estas obsesiones son el producto de su propia mente, aunque totalmente
involuntarias, y que no vienen impuestas desde fuera, como ocurre en la inserción
de pensamiento. La frecuencia y duración de las obsesiones varían mucho entre
pacientes; algunos informan de dos o tres obsesiones por día que duran largo
tiempo cada una de ellas, mientras que otros informan de múltiples ocurrencias
obsesivas al día, pero de breve duración.
Los contenidos más frecuentes de las obsesiones son:




Contaminación (al dar la mano o tocar ciertas cosas o sustancias).
Dudas repetidas (sobre si se ha cerrado el gas o la puerta o si se ha
producido un accidente)
Impulsos de carácter agresivo u horrendo (hacer daño o matar a un hijo o
proferir obscenidades en una iglesia). Estas obsesiones implican hacerse
daño a sí mismo o causar daño a otros.
Necesidad de tener las cosas en un orden determinado (lo que lleva a un
intenso malestar ante cosas desordenadas o asimétricas).
2




Contenido religioso (pensamientos blasfemos),
Imágenes sexuales (una escena pornográfica)
Acumulación tendencia a juntar objetos de todo tipo
Rumiaciones obsesivas: pasar larguísimos periodos de tiempo pensando
de forma improductiva sobre cualquier asunto tal como una cuestión
filosófica, religiosa o familiar.
El paciente con obsesiones intenta pasarlas por alto o suprimirlas o bien
neutralizarlas con algún otro pensamiento o acción, es decir, con alguna
compulsión.
Las compulsiones: son conductas (p.ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar)
o actos mentales (p.ej., rezar, contar, repetir palabras o pensamientos en silencio,
repasar mentalmente acciones previas, etc.) que la persona se siente impulsada
a realizar en respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que deben ser
aplicadas rígidamente. La mayoría de autores emplean el término ritual como
sinónimo de compulsión, aunque otros los distinguen; así, según Botella y Robert
(1995), los rituales son compulsiones manifiestas o encubiertas que siguen un
patrón
rígido
y
una
secuencia
de
pasos.
Las compulsiones están dirigidas no a proporcionar placer, sino a prevenir o
reducir el malestar (o el aumento de este) o a prevenir algún acontecimiento o
situación temidos (p.ej., consecuencias desastrosas como matar a alguien o ir al
infierno); sin embargo, no están conectadas de forma realista con aquello que
pretenden neutralizar o prevenir o bien son claramente excesivas.
Otras características de las obsesiones y compulsiones
Casi todos los individuos con TOC comparten muchas otras características. La
gran mayoría de los sujetos con este trastorno tiene conciencia de que sus
preocupaciones son exageradas y de que su comportamiento compulsivo es
innecesario, reconociendo habitualmente el sin sentido de sus obsesiones. Por lo
general, sobre todo cuando no están teniendo una obsesión, reconocen que
tanto las obsesiones como las compulsiones son irreales y contrarias a su forma de
pensar y de ser. En los momentos en que obsesionan, creen en su validez.
La mayoría de las personas con TOC lucha contra esos pensamientos obsesivos
no deseados y contra la realización de las compulsiones. Muchos son capaces
de mantenerlos bajo control, durante las horas de trabajo o escuela. Sin
embargo, a medida que pasan los meses o años, la resistencia se puede ir
debilitando cada vez más. Otro tanto sucede durante las épocas de mayor
estrés. Cuando esto ocurre, el TOC es tan severo que los rituales consumen
prácticamente toda la vida del paciente, haciéndole imposible continuar con sus
actividades ordinarias.
Las personas con TOC tienden a esconder su problema en vez de buscar ayuda.
Por lo general, tratan de ocultar este trastorno por resultarles vergonzante o
ridículo y a veces tienen éxito en ocultar su comportamiento, con lo que pueden
retrasar la terapia muchos años. Desafortunadamente, esta demora reduce la
posibilidad de que un tratamiento posterior sea exitoso, ya que los hábitos
obsesivo-compulsivos se arraigan más fuertemente con el tiempo. Para ese
3
momento, tanto ellos como sus familiares han aprendido a vivir muy limitados,
girando alrededor de los rituales.
El TOC tiende a durar años, aún décadas. Los síntomas, de vez en cuando,
pueden ser menos severos y suele haber intervalos en los cuales son leves, pero
en la mayoría de las personas con TOC, los síntomas son crónicos e
incapacitantes, siguiendo un curso fluctuante. Es importante tener en cuenta que
una vez que se inicia, la enfermedad no se cura sin tratamiento.
Formas de presentación del TOC:
Los comportamientos obsesivos compulsivos suelen existir muchos años antes del
que paciente llegue a la consulta de un profesional. El inicio de los síntomas
generalmente es gradual pero a veces es brusco. Puede comenzar como
pensamientos intrusivos, como imágenes violentas que entran en la mente.
También puede comenzar con rituales o comportamiento repetitivo.
Las manifestaciones clínicas de las obsesiones
frecuentemente vistas en la práctica son las siguientes:
y
compulsiones
más
Las obsesiones de contaminación
Usualmente se caracterizan por miedo a la suciedad, a los gérmenes, a las
toxinas, a los peligros ambientales, a las secreciones y desechos corporales. Los
pacientes típicamente tienen temor de contagiar o contraer una enfermedad o
sentirse sucios. El contenido de la contaminación y las consecuencias temidas
4
comúnmente varían con el tiempo, por ejemplo el miedo a un cáncer puede ser
reemplazado por el temor a sufrir una enfermedad de transmisión sexual. Los
pacientes con obsesiones de contaminación se preocupan de causar daño a
otros o que éstos se enfermen más que ellos mismos; dicha característica
diferencia del miedo a la contaminación visto en las fobias específicas.
El lavado es la compulsión más asociada a la obsesión de contaminación. Esta
conducta típicamente ocurre después del contacto o de la proximidad con el
objeto temido. Algunos pacientes repetitivamente se bañan en la ducha hasta
que se “sienten bien” o deben bañar su brazo derecho y/o su brazo izquierdo el
mismo número de veces. También algunos con miedo a la contaminación evitan
o previenen el contacto con contaminantes. En ocasiones se producen lesiones
eccematosas por el lavado compulsivo.
Dudas
Estos pacientes están plagados por preocupaciones, por ejemplo, van a ser
responsables de un horrible evento como resultado de su descuido. Se muestran
temerosos a generar un incendio por un olvido al apagar la estufa antes de dejar
su casa. La duda excesiva y sentimientos asociados con una gran
responsabilidad comúnmente conducen a rituales de confirmación. Pueden
requerir varias horas en revisar su hogar antes de dejarlo. La duda patológica
también puede conducir a conductas evitativas, por ejemplo no abandonar su
casa para evitar los rituales de confirmación. Estos sujetos también pueden
comprometer a un familiar en sus rituales con el fin de disminuir el tiempo
empleado para éstos.
Simetría
Este término involucra a la preocupación exagerada de estos pacientes de
arreglar u ordenar las cosas “perfectamente”, realizar ciertas actividades motoras
en una secuencia exacta, en forma simétrica o balanceada. Estos pacientes
pueden ser divididos en dos grupos: 1) Aquéllos con ideas de imperfección y 2)
Con pensamiento mágico. Los primeros utilizan una excesiva cantidad de tiempo
en completar una tarea aun por simple que ésta sea y en contraposición con el
resto de los que padecen TOC, pueden no experimentar sus síntomas como
egodistónicos.
Obsesiones somáticas
5
Se define como el miedo persistente e irracional a desarrollar una enfermedad
que amenace contra su vida, este tipo de síntomas pueden ser vistos en varios
trastornos diferentes al TOC, como en la hipocondría, depresión mayor y trastorno
de pánico.
Los temores más frecuentes consisten en miedo a contraer un cáncer, una
enfermedad venérea y Sida. Las compulsiones son de confirmación y
reconfirmación de la parte del cuerpo involucrada. A diferencia de los pacientes
con hipocondría, los que sufren de TOC, tienen síntomas obsesivo-compulsivos
adicionales y no experimentan síntomas somáticos ni viscerales de la
enfermedad. Las obsesiones somáticas se distinguen del trastorno por
somatización ya que los que padecen del TOC típicamente se centran en una
enfermedad y no en síntomas somáticos diversos y aparentemente no
relacionados.
Obsesiones agresivas o sexuales
Estos individuos presentan miedos excesivos de realizar un daño a otros o cometer
un acto sexual inaceptable. Muchos se muestran horrorizados por sus obsesiones
y no las comentan a los demás por vergüenza. Otros desarrollan rituales de
confesión, se pueden auto reportar a la policía o a los sacerdotes confesándose
repetitivamente.
Compulsiones mentales
Son actos mentales, que como las otras compulsiones son realizadas para
neutralizar o reducir la ansiedad por la obsesión. Los pensamientos neutralizantes
son los de conteo y los de rezar.
Tipos de TOC
Un individuo afectado de TOC suele tener varias obsesiones y diversos rituales por
lo que suele ser difícil encuadrarlo dentro de un tipo determinado de TOC.
Dependiendo de las obsesiones y rituales predominantes nos encontramos con:
- Lavadores y limpiadores: son personas con obsesiones de contaminación y
tienen rituales de limpieza excesiva y conductas de evitación de aquello que
consideran sucio o contaminado.
- Verificadores: personas con duda permanente, necesitan inspeccionar y
verificar una y otra vez todo aquello que realizan ante el miedo que, por un
descuido, se origine una catástrofe.
6
- Ordenadores: son aquellas personas que exigen que todas las cosas que les
rodean estén dispuestas de acuerdo a unas determinadas pautas rígidas,
incluyendo distribuciones simétricas.
- Acumuladores: coleccionan objetos insignificantes de los que no pueden
desprenderse.
- Repetidores: son aquellos individuos que se empeñan en la ejecución de
acciones repetitivas.
- Ritualizadores mentales: acostumbran a apelar a pensamientos o imágenes
repetitivos, llamados compulsiones mentales, con el objeto de contrarrestar su
ansiedad provocadora de ideas o imágenes, que constituyen las obsesiones.
- Numerales: buscan sentido a los números que le rodean; sumándolos,
restándolos, cambiándolos hasta que les da un número significativo para ellos.
- Filosofales: Con tendencias algo inciertas. Viven en un proceso metafísico del
que no pueden desprenderse. Incompatibles con los numerales.
- Atormentados y obsesivos puros: experimentan pensamientos negativos
reiterados, que resultan incontrolables y bastante perturbadores. No obstante, a
diferencia de quienes sufren los demás tipos de TOC, no se entregan a
comportamientos reiterativos de tipo físico, sino a procesos reiterativos
únicamente mentales.
¿Cómo se puede identificar y diagnosticar un TOC?
Las guías del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sugieren las
siguientes preguntas cuando los síntomas son significativos o interfieren en la vida
del individuo:
7






¿Usted se higieniza demasiado?
¿Usted revisa mucho las cosas?
¿Tiene algún pensamiento que le moleste y que le gustaría que
desapareciera, pero no puede lograrlo?
¿Demora mucho tiempo en finalizar sus actividades diarias?
¿Coloca las cosas en un orden especial o se altera mucho ante el
desorden?
¿Estas situaciones le generan problemas?
Si la persona responde “sí” a una sola de las preguntas, debe realizarse una
entrevista diagnóstica formal.
Para un diagnóstico definitivo se tienen en cuenta los criterios expresados en la
CIE 10 (Clasificación internacional de enfermedades, décima versión).
Asociación de otras enfermedades al TOC





Depresión (presente en un tercio de los pacientes).
Abuso de alcohol (presente en un cuarto de los pacientes).
Fobias específicas, trastornos de ansiedad generalizada (10% de los
pacientes).
Alteraciones de la percepción corporal (10% de los pacientes).
Ezquizofrenia y bipolaridad (10% de los pacientes).
Anorexia y bulimia (20% de los pacientes).
Tratamiento
Varios estudios han demostrado que los pacientes pueden pasar hasta 10 años
luchando con la enfermedad sin lograr la ayuda adecuada. La vergüenza y la
estigmatización son frecuentes en las enfermedades mentales pero pueden ser
especialmente problemáticas en las personas con TOC.
Tratamiento psicológico
Las guías NICE concluyen que la terapia cognitivo conductual es un tratamiento
efectivo. El mensaje clave al paciente es que no es su culpa que desarrollen TOC
y que es una enfermedad reconocida y que tiene tratamiento.
Tratamiento farmacológico:
Existe evidencia de la efectividad del uso de fármacos para el tratamiento del
TOC. El médico psiquiatra indicará los adecuados para cada paciente, dentro
de la elección de aquellos denominados de primera línea.
8
9