Fundación Privada Vipassana Meditación Vipassana enseñada por S.N. Goenka en la tradición de Sayagyi U Ba Khin SOLICITUD DE ADMISIÓN A UN CURSO DE 10 DÍAS Para solicitar admisión en este curso, por favor complete esta planilla hasta el paso numero 3. Use los botones “Regresar” y “Continuar” al fondo de cada página para navegar de un paso al otro. Usted debe contestar en su totalidad todas las preguntas que sean pertinentes. Toda la información será considerada estrictamente confidencial. Si Ud. no recibe respuesta en el plazo de una o dos semanas, por favor llame por teléfono para asegurarse de que su formulario de solicitud fue recibido. Por favor tenga en cuenta de que debe responder TODAS LAS PREGUNTAS de manera completa y detallada para que su solicitud sea procesada. Por favor no deje de escribir una respuesta honesta y completa en cada espacio en blanco. Apellidos ______________________________ Nombre ______________________________ DNI ______________________________ Dirección/Apartado Postal: ______________________________ Ciudad ______________________________ Provincia ______________________________ Código Postal ______________________________ País ______________________________ Dirección E-mail ______________________________ Dhamma Neru Centro de Vipassana, Camí Can Ram, Els Bruguers, Apartado Postal 29, Santa María de Palautordera, 08460, Barcelona, Spain. Tel: (34) 93 848 26 95 e-mail: info@neru.dhamma.org inscripciones: www.neru.dhamma.org Fundación Privada Vipassana Meditación Vipassana enseñada por S.N. Goenka en la tradición de Sayagyi U Ba Khin Teléfono de su casa ______________________________ Teléfono Movíl ______________________________ Teléfono de trabajo ______________________________ Fax ______________________________ Sexo ______________________________ Edad ______________________________ Fecha de nacimiento ______________________________ Ocupación ______________________________ ¿Irá al curso en coche y esta dispuesto a ser contactado por otros estudiantes que buscan compartir el viaje? ______________________________ ¿Algún amigo o familiar tomará también este curso? ______________________________ Si la respuesta es si, por favor escriba su(s) nombre(s) ______________________________ País de nacimiento ______________________________ Idioma materno ______________________________ Que otro idiomas o dialectos usted entiende bien ______________________________ ¿Ha terminado previamente un curso de diez días con S. N. Goenka o con alguno de sus profesores asistentes? ______________________________ Dhamma Neru Centro de Vipassana, Camí Can Ram, Els Bruguers, Apartado Postal 29, Santa María de Palautordera, 08460, Barcelona, Spain. Tel: (34) 93 848 26 95 e-mail: info@neru.dhamma.org inscripciones: www.neru.dhamma.org Fundación Privada Vipassana Meditación Vipassana enseñada por S.N. Goenka en la tradición de Sayagyi U Ba Khin NUEVOS ESTUDIANTES ¿Ha experimentado previamente con técnicas de meditación, terapias o prácticas de sanación? ______________________________ a. Si respondió Sí, por favor de detalles. ______________________________ b. ¿Enseña o practica en otros? ______________________________ Si respondió Sí, por favor de detalles. ______________________________ ¿Cómo se enteró de la Meditación Vipassana, o quien le informó acerca de este curso? Libro/Revista - ¿Cuál? ______________________________ Periódico - ¿Cuál? ______________________________ Afiche - ¿Donde? ______________________________ Internet - ¿Cual página Web? ______________________________ Amigo/Verbalmente - ¿Nombre? ______________________________ Otro - ¿Que fuente? ______________________________ ANTIGUOS ESTUDIANTES Por favor de detalles de su primer curso de 10 días: - fecha ______________________________ - lugar ______________________________ - profesor(es) ______________________________ Por favor de detalles de su curso de 10 días más reciente (Sentado Completo): - Fecha ______________________________ - lugar ______________________________ - profesor(es) ______________________________ Número total de cursos de diez días sentado a tiempo completo ______________________________ Dhamma Neru Centro de Vipassana, Camí Can Ram, Els Bruguers, Apartado Postal 29, Santa María de Palautordera, 08460, Barcelona, Spain. Tel: (34) 93 848 26 95 e-mail: info@neru.dhamma.org inscripciones: www.neru.dhamma.org Fundación Privada Vipassana Meditación Vipassana enseñada por S.N. Goenka en la tradición de Sayagyi U Ba Khin Número total de cursos de diez días sirviendo a tiempo completo ______________________________ Otros cursos Sentado ______________________________ Otros cursos Sirviendo ______________________________ ¿Ha practicado otras técnicas de meditación (incluyendo otras técnicas de Vipassana), terapias o técnicas de sanación desde el último curso con S. N. Goenka o con sus profesores asistentes? ______________________________ a. Si respondió Sí, por favor de detalles. ______________________________ b. ¿Enseña o practica en otros? ______________________________ Si respondió Sí, por favor de detalles. ______________________________ ¿Ha practicado regularmente desde su último curso de Meditación Vipassana? ______________________________ Por favor de detalles. (cuanto tiempo, diariamente, etc.). ______________________________ ¿Estaría usted dispuesto a llegar más temprano para ayudar con los preparativos en caso que sea necesario? ______________________________ ¿Quisiera Ud. servir en este curso en caso de que sea necesario? ______________________________ En caso de que no piense estar durante todo el curso, por favor denos su fecha y hora de llegada ______________________________ y su fecha y hora de salida ______________________________ NUEVOS Y ANTIGUOS ESTUDIANTES ¿Tiene usted algún problema de salud físico, condición médica o enfermedad? ______________________________ Si respondió Sí, por favor de detalles. (fechas, síntomas, duración, tratamiento, condición actual). ______________________________ Dhamma Neru Centro de Vipassana, Camí Can Ram, Els Bruguers, Apartado Postal 29, Santa María de Palautordera, 08460, Barcelona, Spain. Tel: (34) 93 848 26 95 e-mail: info@neru.dhamma.org inscripciones: www.neru.dhamma.org Fundación Privada Vipassana Meditación Vipassana enseñada por S.N. Goenka en la tradición de Sayagyi U Ba Khin ¿Tiene o ha tenido algún problema de salud mental tal como depresión importante, ansiedad, ataques de pánico, enfermedad maníaco-depresiva, esquizofrenia, etc.? ______________________________ Si respondió Sí, por favor de detalles. (fechas, síntomas, duración, hospitalización, tratamiento, condición actual). ______________________________ ¿Está tomando o ha tomado en los últimos dos años, algún medicamento prescrito? ______________________________ Si respondió Sí, por favor de detalles. (fechas, tipos, dosis, uso actual). ______________________________ ¿Esta tomando o ha tomado en los últimos dos años, alcohol o drogas (tales como marihuana, anfetaminas, barbitúricos, cocaína, heroína, u otros intoxicantes)? ______________________________ Si respondió Sí, por favor de detalles. (fechas, tipos, cantidades, adicciones, tratamientos, uso actual). ______________________________ Afirmo haber leído detenidamente el Código de Disciplina del curso (en el folleto “Meditación Vipassana, Introducción a la técnica”). Me comprometo a permanecer en el recinto del curso y acepto cumplir todas las reglas y normas durante el período del curso. Soy consciente de que la asistencia a un curso de Meditación Vipassana es un serio compromiso y confirmo que estoy en buen estado de salud mental y física. Según mi conocimiento, he respondido de forma veraz y completa a todas las preguntas. En cumplimiento de lo que dispone la Ley Orgánica de Protección de Datos 15/1999, la FUNDACIÓN PRIVADA VIPASSANA les informa que sus datos personales están incorporados en los ficheros automatizados de los cuales es titular esta Fundación. Si lo desea puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación previstos en la ley, dirigiendo un escrito al Comité Administrativo, Dhamma Neru, Els Bruguers, Aptdo.Correos 29, 08460 Santa María de Palautordera (Barcelona). Nombre: __________________________ Fecha : __________________________ Dhamma Neru Centro de Vipassana, Camí Can Ram, Els Bruguers, Apartado Postal 29, Santa María de Palautordera, 08460, Barcelona, Spain. Tel: (34) 93 848 26 95 e-mail: info@neru.dhamma.org inscripciones: www.neru.dhamma.org