tema 9: riesgos radiológicos en instalaciones de braquiterapia

TEMA 9: RIESGOS RADIOLÓGICOS EN INSTALACIONES DE
BRAQUITERAPIA
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ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. BRAQUITERAPIA: CLASIFICACIÓN Y RIESGOS
2.1 Braquiterapia convencional
Braquiterapia convencional con carga directa
Braquiterapia convencional por carga diferida manual
Braquiterapia convencional con carga diferida automática
2.2 Braquiterapia de alta tasa de dosis
2.3 Nuevas técnicas
2.4 Análisis de riesgos para cada técnica de tratamiento
Carga manual directa
Carga diferida manual
Carga diferida automática
3. RESPONSABILIDADES
4. VERIFICACIONES DE LOS SISTEMAS DE SEGURIDAD EN BRAQUITERAPIA DE
ALTA TASA
5. ACCESO A LA INSTALACIÓN
6. ACCIDENTES EN BRAQUITERAPIA
6.1 Pérdida de la fuente radiactiva por desprendimiento del implante dentro de la habitación del
paciente
6.2 La fuente no retorna a su posición en el sistema de carga diferida automática _______
6.3 Manejo y transporte de fuentes
6.4 Blindaje inadecuado
6.5 Tratamiento impartido a otro paciente
6.6 Incorrecta prescripción, impartición o tratamientos repetidos al mismo paciente_____
6.7 Los mayores accidentes declarados en braquiterapia
6.8 Los mayores accidentes debidos a fuentes de radiación abandonadas que implicaron al
público y/o contaminación a gran escala
7. SIMULACROS DE EMERGENCIA
8. NOTIFICACIÓN DE SUCESOS EN LAS INSTALACIONES RADIACTIVAS
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1. INTRODUCCIÓN
Las fuentes utilizadas en braquiterapia son siempre selladas, lo que evita la contaminación y que
el material radiactivo se disperse. Los hilos de Ir-192 (con el radionucleido encapsulado en una
aleación de platino e iridio) son cortados a la longitud necesaria para cada paciente individual,
por lo que, estrictamente hablando no son fuentes encapsuladas, aunque habitualmente se tratan
como tales, dado que llevan un blindaje que lo rodea.
Los criterios básicos de protección radiológica en braquiterapia son relativamente generales. La
irradiación externa en braquiterapia puede reducirse mediante los principios básicos de la
protección radiológica operacional (tiempo, distancia y blindaje):
1. Reducción del tiempo de exposición (por ejemplo preparando el material para la
manipulación de fuentes antes de su uso, practicando los procedimientos con fuentes no
activas, eliminación de obstáculos potenciales antes de sacar la fuentes del contenedor,
uso de carga diferida automática, etc).
2. Distancia mayor posible (las fuentes no deben tocarse con las manos sino con pinzas
largas, etc).
3. Uso de blindajes como las pantallas plomadas de las habitaciones o las pantallas para la
manipulación de fuentes en la gammateca.
4. Reducción de la cantidad de fuentes activas (las fuentes deben manipularse
separadamente para evitar ser expuesto por fuentes que no se están manipulando en ese
momento y las fuentes que no están siendo manipuladas deben estar guardadas y
convenientemente blindadas).
En este tema se estudiarán los posibles accidentes que pueden ocurrir en unidades de
braquiterapia. Se estudiará la forma de actuar durante y tras el accidente y la forma de realizar
simulacros de emergencia. Todas las normas que aquí se describen son orientativas y en algunos
casos dependen de los sistemas de seguridad asociados a los distintos equipos e instalaciones.
Las normas de actuación que deberán seguirse en cada instalación son las que se recogen en la
memoria de funcionamiento de la misma. Estas normas deberán ser conocidas por todos los
trabajadores de la instalación y es conveniente que periódicamente se ensayen las posibles
emergencias de forma que los trabajadores adquieran el conocimiento, la pericia y seguridad
necesarias para este tipo de situaciones.
Además de la protección radiológica a los trabajadores y al público en general, en determinados
tipos de braquiterapia puede haber un grupo especial de personas: familiares u otras personas
como voluntarios que, conociendo los posibles riegos aceptan exponerse para ayudar a los
pacientes tratados con fuentes radiactivas.
Por último revisaremos la forma de realizar simulacros de emergencia y los accidentes conocidos
más importantes en braquiterapia.
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2. BRAQUITERAPIA: CLASIFICACIÓN Y RIESGOS
Cualquier técnica de Braquiterapia tiene en común la utilización de fuentes radiactivas
encapsuladas que se colocan en el propio tumor (o zona a tratar) o en una cavidad cercana,
cuando ello es posible. El paciente, por tanto, lleva consigo la fuente radiactiva durante el tiempo
que dura el tratamiento, la cual se canaliza mediante un catéter o lleva insertadas las fuentes
directamente mediante vectores en la zona a tratar.
La diferencia entre las distintas técnicas estriba en la forma de implantar las fuentes radiactivas
(configuración), en el tipo isótopo radiactivo y magnitud de la actividad de las mismas, que
influirá de una forma directa en el tiempo que dure el tratamiento.
Estas diferencias influyen de forma decisiva en los riesgos de irradiación derivados para el
personal de la instalación y para el público. Por tanto, vamos a estudiar los distintos tipos de
braquiterapia por separado.
2.1 Braquiterapia de baja tasa de dosis
En ella se utilizan fuentes de actividad no superior a 300 mCi. (11GBq) El tratamiento se realiza
de forma continua, es decir, la fuente queda implantada de forma permanente durante todo el
tiempo que dura el tratamiento, que suele ser del orden de 3 a 5 días. Durante este tiempo el
paciente queda hospitalizado.
La inserción de las fuentes puede realizarse directamente en el volumen blanco (carga directa) o
bien introduciendo las fuentes en aplicadores que previamente se han colocado al paciente (carga
diferida). La carga diferida puede realizarse manualmente (carga diferida manual) o mediante
equipos automáticos (carga diferida automática).
El proceso que habitualmente se sigue para realizar una braquiterapia es básicamente el
siguiente:
BRAQUITERAPIA DE BAJA TASA DE DOSIS CON CARGA DIRECTA
Las fuentes radiactivas se guardan en recintos blindados convenientemente señalizados, que
denominamos “gammatecas”, que permiten su almacenamiento, manipulación y preparación
para su posterior aplicación.
Una vez preparadas se transportan hasta el lugar de implante (quirófano) introducidas en
unos contenedores blindados. Cuanto más cerca estén gammateca, quirófano y habitaciones
en las que se va a administrar el tratamiento, mejor desde el punto de vista de la protección
radiológica. Es buena idea que entre gammateca y quirófano haya conexión directa a través
de una pequeña puerta blindada, de tal forma que se minimice el tránsito con fuentes
radiactivas por pasillos del hospital.
La aplicación de las fuentes radiactivas se realizará en un quirófano que reúna las
condiciones asépticas requeridas para el tipo de intervención que, en general, podría
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catalogarse como cirugía menor. También debe disponer de un equipo de rayos X para
comprobar el adecuado posicionamiento de las fuentes.
Una vez implantadas las fuentes se traslada al paciente hasta la habitación de hospitalización.
El paciente permanece en la habitación con las fuentes radiactivas el tiempo que dura el
tratamiento (3 a 5 días) con las puertas cerradas.
Terminado el tiempo de tratamiento prescrito se traslada al paciente con las fuentes hasta el
quirófano, donde se procede a su extracción, introduciéndolas en los contenedores de
transporte para su traslado hasta la gammateca.
BRAQUITERAPIA DE BAJA TASA DE DOSIS POR CARGA DIFERIDA MANUAL
Al igual que para carga directa, las fuentes se guardan en recintos convenientemente
blindados, situados en la gammateca, que permiten su manipulación y preparación para su
posterior aplicación.
La colocación de los aplicadores sin las fuentes radiactivas en el paciente se realizará en un
quirófano que reúna las condiciones asépticas requeridas para este tipo de intervención.
Se verifica la correcta colocación de los aplicadores y se traslada al paciente, sin las fuentes
implantadas, desde el quirófano hasta la habitación de hospitalización.
Se preparan las fuentes radiactivas y se transportan hasta la habitación de hospitalización
introducidas en un contenedor plomado.
Se realiza la introducción manual de las fuentes en los aplicadores previamente colocados en
el quirófano.
El paciente permanece en la habitación el tiempo que dura el tratamiento (3 a 5 días) con las
puertas cerradas.
Terminado el tiempo de tratamiento prescrito, se procede a la extracción de las fuentes en la
habitación de hospitalización, introduciéndolas en los contenedores de transporte para su
traslado a la gammateca, donde se guardarán hasta una nueva aplicación. Posteriormente se
retiran los aplicadores al paciente en el quirófano.
BRAQUITERAPIA DE BAJA TASA DE DOSIS CON CARGA DIFERIDA AUTOMÁTICA
El proceso se diferencia del anterior en que:
Las fuentes se guardan almacenadas en equipos blindados convenientemente señalizados y
no requieren ninguna preparación manual para su implantación.
Mediante una conexión directa del equipo a los aplicadores colocados en el paciente, se
introducen o extraen las fuentes de forma automática, mediante una consola que controla la
salida y entrada de las mismas.
El tratamiento puede interrumpirse para los cuidados de enfermería, para las visitas al paciente y
para fraccionar la dosis de tratamiento. El uso de cargas diferidas supone reducciones
importantes de la dosis al personal.
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2.2 Braquiterapia de alta tasa de dosis
Se utiliza la carga diferida automática y la diferencia estriba en que se utilizan fuentes radiactivas
encapsuladas de alta actividad, típicamente de 10 Ci. (370 GBq) El tratamiento se realiza en una
o varias sesiones de forma que sólo durante el tiempo que dura la sesión el paciente lleva
incorporadas las fuentes.
Mediante una consola de tratamiento se puede saber en todo momento dónde está la fuente, lo
que da la posibilidad de optimizar el tiempo de parada en cada posición.
Figura 1: Equipo de braquiterapia de alta tasa. La fuente está
contenida en el cabezal del equipo y los catéteres se insertan en los
agujeros del indexador frontal de acero. En la esquina hay un
portafuentes blindado.
La fuente suele ser única y se desplaza de forma automática a lo largo del aplicador, parándose
un tiempo programado en cada posición que depende de la planificación previa. El proceso
seguido es el siguiente:
Las fuentes se guardan almacenadas en equipos blindados, los cuales tiene radiación de fuga
y han de estar por debajo de los límites establecidos tal y como se explica más adelante, y no
requieren ninguna preparación manual. Habitualmente estos equipos permanecen en la sala
de tratamiento.
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La colocación de los aplicadores en el paciente se lleva a cabo en un quirófano y se realiza
una verificación de su posición.
Posteriormente se traslada al paciente del quirófano a la sala de tratamiento.
Mediante una conexión directa del equipo a los aplicadores colocados en el paciente, se
introducen o extraen las fuentes de forma automática.
El paciente permanece solo en la sala de tratamiento durante el tiempo que dura la aplicación
de las fuentes radiactivas.
Dado el corto espacio de tiempo que dura la aplicación, el personal no tiene porqué entrar en
la sala e interrumpir el tratamiento durante este proceso, para atender al paciente.
2.3 Nuevas técnicas
En este apartado podríamos citar el implante manual de semillas radiactivas (125I, 103Pd) de forma
permanente en una determinada configuración en próstata mediante el uso de agujas. El riesgo
para el personal es relativamente bajo, dada la baja energía de los fotones que emiten los citados
radionucleidos. El tejido que rodea el implante absorbe prácticamente la radiación emitida y
sólo las personas que manejas las fuentes durante la calibración, las preparación de las mismas y
la inserción deben seguir técnicas básicas de protección radiológica. No hay razones de
protección radiológica para mantener al paciente en el hospital durante más tiempo que el
necesario para los cuidados de enfermería. El paciente y la familia deben recibir instrucciones
sobre cómo actuar ante ciertos problemas tras abandonar el hospital, como la pérdida de semillas
con la orina. Como el periodo del I-125 es 60 días, se deben tomar ciertas precauciones si el
paciente muere en el periodo de 1 año tras el implante. Se debe advertir en caso de que se realice
la autopsia, el entierro puede realizarse, pero la incineración sólo si las fuentes son retiradas
durante la autopsia.
La Braquiterapia Intravascular o introducción de fuentes radiactivas en el árbol vascular para
tratar de reducir la probabilidad de reestenosis o reestrechamiento parcial o total de la luz de un
vaso. Las fuentes utilizadas en el árbol vascular externo suelen ser las fuentes de braquiterapia
de alta tasa, por lo que aplican los mismos principios que con ésta. Para el corazón se suelen
emplear fuentes emisoras β, lo que simplifica los problemas de protección radiológica.
2.3 Análisis de riesgos para cada técnica de tratamiento
CARGA MANUAL DIRECTA
Quirófano
Habitación
Gammateca
Contribuye al riesgo de irradiación el hecho de que:
Las fuentes radiactivas que han de ser implantadas estén almacenadas en la gammateca.
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La manipulación y preparación (cortar, esterilizar, etc) de las fuentes para su implantación.
Este riesgo afecta especialmente al operador que realiza esta labor.
El implante de las fuentes radiactivas en el quirófano y la verificación de su colocación. Este
riesgo afecta especialmente al oncólogo radioterápico que realiza la intervención y al
personal que le asiste.
El traslado del paciente con las fuentes desde el quirófano hasta la habitación de
hospitalización.
La hospitalización del paciente con las fuentes radiactivas incorporadas; este riesgo es mayor
para el personal de enfermería que debe atender al paciente durante este periodo.
La extracción de fuentes en el quirófano, lo que afecta de nuevo al oncólogo radioterápico
que lo realiza.
La devolución de las fuentes a la gammateca y verificación de las longitudes implantadas,
que es un riesgo asumido por un operador.
La exposición siempre será mucho mayor que con carga diferida. Algunos consejos para evitar
los riesgos radiológicos serían:
1. Las fuentes radiactivas deben guardarse en recipientes específicos convenientemente
blindados cuando no están implantadas en el paciente. Es conveniente que estos
recipientes tengan varios compartimentos o que haya un número suficiente de ellos,
para que se puedan clasificar las fuentes por su actividad y longitud (hilos de 192Ir).
El blindaje debe ser tal que, según lo recomendado en ICRP-33 a 1 m del recipiente la
tasa de dosis sea inferior a 10 µSv/h y a 5 cm del recipiente debe ser inferior a 200
µSv/h. Sin embargo, es conveniente hacer un cálculo de blindajes con condiciones
conservadoras en cuanto a tiempo de permanencia cerca de los contenedores y límite
de dosis admisible para obtener el espesor mínimo admisible.
2. Los instrumentos utilizados para la manipulación de fuentes deben estar preparados
antes de sacar las fuentes de sus contenedores.
3. Al cortar hilos de Ir-192 se pueden producir pérdidas de esquirlas pequeñas o incluso
no visibles. Se deben utilizar monitores de radiación para detectar su presencia.
4. Los instrumentos utilizados para cortar los hilos de Ir-192 no deben utilizarse para
otro cometido pues pueden estar contaminados, por lo que en la mesa de preparación
debería haber una sección para guardar dichos instrumentos.
5. El recipiente o recipientes blindados y los compartimentos deben ser de acceso
cómodo y práctico.
6. En todo momento debe haber un inventario completo de fuentes y se debe saber
dónde están cada una de las mismas. Deben anotarse las entradas, salidas y las
devoluciones a la gammateca, tanto en el libro de operaciones como en formularios
internos, que permitan rápidamente saber qué hay en cada recipiente de
almacenamiento.
7. Para realizar con garantía la extracción de las fuentes del interior de los recipientes es
conveniente que delante del recipiente se sitúe una mampara blindada (a poder ser
corredera) con un visor de vidrio plomado. La anchura de la mampara debe ser de
unos 40 cm, de manera que permita pasar los brazos del operador por cada uno de los
lados, y el resto de su cuerpo esté protegido por el blindaje de la mampara.
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8. Todos los recipientes de almacenamiento, así como los recintos de manipulación
deben estar ubicados en una sala destinada específicamente a este uso, con los
blindajes adecuados.
9. Los hilos de 192Ir hay que cortarlos a longitudes adecuadas para cada tratamiento e
introducirlos en tubos de plástico. Del mismo modo hay que cargar semillas
radiactivas de 125I o 103Pd en agujas para el implante en próstata (en algunas técnicas
se suministra la aguja con las semillas ya cargadas en una configuración estándar).
Estas operaciones se realizan en la gammateca. El operador utilizará pinzas largas
para conseguir la máxima distancia desde las manos a las fuentes. Es conveniente
que el operador lleve un dosímetro de muñeca para determinar la dosis en manos, que
es la zona más expuesta en estas operaciones, además del dosímetro de solapa.
10. La verificación de la ausencia de contaminación en la zona de trabajo mediante un
monitor adecuado debe realizarse de forma rutinaria.
11. La gammateca debe cerrarse con llave.
12. El implante de las fuentes radiactivas en el paciente y, en el caso de hilos de 192Ir, su
extracción, se realiza en un quirófano convenientemente blindado. El oncólogo
radioterápico que realiza la intervención, se situará siempre que sea posible detrás de
una mampara blindada (caso de 192Ir).
13. En el traslado del paciente a la habitación de hospitalización el riesgo de irradiación
no puede evitarse con blindajes. Por tanto, hay que intentar que el trayecto recorrido
sea el mínimo posible y que no haya personas en dicho trayecto, que interrumpan el
paso.
14. La habitación de hospitalización deberá estar convenientemente blindada. Es
conveniente que en su interior exista una pantalla blindada móvil que pueda ser usada
por el personal que entre en la habitación para asistir al paciente. El personal de
enfermería que deba entrar en la habitación deberá disminuir al máximo el tiempo de
permanencia y aumentar, en lo posible, la distancia al paciente. Es conveniente
instalar un circuito cerrado de TV con intercomunicador que permita controlar al
paciente desde el control de enfermería, evitando entrar en la habitación un
considerable número de veces.
15. Los mandiles plomados sólo son útiles para radionucleidos que emiten rayos γ de baja
energía como I-125, Pd-103 y Au-198. Para los emisores γ de alta energía el blindaje
del mandil plomado es casi despreciable y su uso puede conducir a un aumento de la
exposición ya que puede conducir a un mayor tiempo en los cuidados de enfermería.
16. Como norma general, no se permitirá a los visitantes entra en la habitación del
paciente durante el tratamiento. Sin embargo, en circunstancias extraordinarias como
un tiempo de tratamiento muy largo o estado anímico del paciente muy bajo, se puede
permitir a una persona realizar visitas limitadas. No podrán entrar ni niños ni
embarazadas.
CARGA DIFERIDA MANUAL
Quirófano
Habitación
Gammateca
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El riesgo de irradiación se reduce considerablemente respecto a la carga manual. Contribuyen al
riesgo de irradiación:
El almacenamiento de las fuentes radiactivas en la gammateca.
La manipulación de las fuentes y la preparación para su implantación. Este riesgo afecta
especialmente al operador.
La hospitalización del paciente con las fuentes radiactivas incorporadas; este riesgo es mayor
para el personal de enfermería que debe atender al paciente durante este periodo.
Sin embargo, se evitan los riesgos debidos a la aplicación directa de las fuentes en el quirófano y
al traslado del paciente con las fuentes hasta la zona de hospitalización. Por tanto, puede
utilizarse un quirófano convencional sin blindajes (o con los blindajes necesarios para el tubo de
rayos X).
El riesgo para el personal de enfermería que atiende al paciente se mantiene, ya que no es posible
la retirada de las fuentes cada vez que entra en la habitación.
CARGA DIFERIDA AUTOMÁTICA
Quirófano
Habitación
Son evidentes las ventajas desde el punto de vista de la protección radiológica que supone la
carga diferida sobre la manual directa, sobre todo si se trata de carga diferida automática. Sólo
contribuyen al riesgo de irradiación en esta última técnica:
El almacenamiento de las fuentes en los equipos blindados.
La hospitalización del paciente con las fuentes radiactivas incorporadas (caso de baja tasa) o
la aplicación de las fuentes durante el tiempo que dura la sesión de tratamiento (caso de alta
tasa). En cualquiera de los casos, la fuente se recoge automáticamente cuando alguien entra
en la habitación, minimizando así el riesgo de irradiación del personal.
Con este método se evita la manipulación de las fuentes para su preparación y se puede
prescindir de los recipientes de almacenamiento, manipulación y transporte ya que el propio
equipo que contiene la fuente está convenientemente blindado. Las posibilidades de pérdida de
fuentes se reducen mucho, pues hay una única fuente y está alojada en el equipo de carga
diferida automática.
Mención aparte requiere el caso de la braquiterapia de alta tasa de dosis debido a la actividad de
la fuente, típicamente 10 Ci (370 GBq) en el momento de suministro. En estos equipos también
debe cumplirse que la tasa de dosis a 1 m del contenedor sea inferior a 10 µSv/h y a 5 cm del
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recipiente inferior a 200 µSv/h. Los requerimientos de blindaje de la sala no tienen porqué ser
mayores que los de una sala de hospitalización convencional1. Es conveniente que en la entrada
haya un laberinto o un pasillo que impida que la puerta sea alcanzada por el haz directo. La sala
dispondrá de los sistemas de seguridad que impidan el acceso a la misma durante el tratamiento
mediante la colocación de un microinterruptor de “puerta cerrada” y un monitor de radiación con
alarma.
El equipo contará con los siguientes sistemas de seguridad:
1. Chequeo del camino y posicionamiento de la fuente mediante una “fuente ficticia
inactiva”.
2. Sistema para medir la posición de la fuente y tiempo.
3. Monitor para comprobar que la fuente ha regresado a su posición de seguridad.
4. Batería para poder retraer la fuente en caso de falta de alimentación.
5. Operación remota del equipo desde la sala de control.
6. Conexión con interlock de puerta.
Además se contará con:
1. Sistema de comunicación con el paciente (audio y video).
2. Monitores de radiación (uno de área y otro portátil).
3. Luces roja y verde para indicar si la fuente está en posición de tratamiento o en posición
de seguridad respectivamente.
4. Contenedor, pinzas largas, cortador y pantalla plomada para situaciones de emergencia.
En las fuentes de alta actividad como las de braquiterapia de alta tasa no se puede realizar de
forma segura un control de hermeticidad de la fuente, por lo que en general la verificación se
realiza poniendo los catéteres, tubos y otras partes que hayan estado en contacto con la fuente en
una cámara de pozo o chequearlas con un monitor adecuado.
Un error muy común es pensar que el blindaje necesario para salas en las que se utilicen fuentes γ,
depende de la actividad de dichas fuentes. Esto no es cierto, pues las fuentes de mayor actividad
implicarán menor tiempo de tratamiento para la misma dosis prescrita. En realidad, el espesor de
blindaje de la sala dependerá del producto Actividad × tiempo (anual) de tratamiento o lo que es lo
mismo, del producto Actividad × Tiempo de tratamiento × Nº anual de tratamientos
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3. RESPONSABILIDADES
Serán las que queden definidas en el Reglamento de Funcionamiento de la Instalación. De forma
general podemos decir que:
1. El Supervisor de la instalación radiactiva es responsable de tener actualizado el inventario de
fuentes, asegurarse de que las llaves de acceso a la gammateca y de puesta en marcha de los
equipos de carga diferida estén controladas, implantar y retirar las fuentes, realizar las
verificaciones previstas para dar de alta al paciente (chequeo con monitor de radiación),
custodiar y realizar las anotaciones en el Libro de Operaciones referentes al número de
tratamientos realizados, tipo de isótopo empleado, actividad y duración del tratamiento y, en
general, dejar constancia escrita de toda utilización de sustancias radiactivas e incidencias
ocurridas en el libro de operaciones.
Estas funciones, sin embargo, pueden ser
desempeñadas por distintas personas que posean la licencia de supervisor.
2. Los Operadores son responsables de la preparación de las fuentes (dejando constancia escrita
de todas las manipulaciones), control de la consola de tratamiento (caso de la braquiterapia
de alta tasa de dosis) así como la asistencia y vigilancia de los pacientes hospitalizados.
En caso de emergencia, tanto Supervisor como Operador deberán actuar según el Plan de
Emergencia definido en la Memoria de Funcionamiento de la Instalación.
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4. VERIFICACIONES DE LOS SISTEMAS DE SEGURIDAD EN BRAQUITERAPIA DE
ALTA TASA
Antes de cada tratamiento o en verificaciones periódicas debe comprobarse:
1. Actúan correctamente los bloqueos de seguridad que obligan a seguir la secuencia de
operación y que impiden saltar maniobras.
2. La correcta señalización de la posición de las fuentes mediante las señales luminosas situadas
en el cuadro de control del equipo.
3. El correcto funcionamiento de la interrupción voluntaria de la irradiación desde el control en
cualquier momento, observando que las fuentes vuelven al contenedor blindado.
4. El correcto funcionamiento del dispositivo de recogida manual de las fuentes en caso de
emergencia.
5. El correcto funcionamiento de los interruptores de parada de emergencia.
6. La recogida automática de la fuente en caso de que se abra la puerta de la sala de tratamiento
o en caso de fallo de alimentación eléctrica.
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5. ACCESO A LA INSTALACIÓN
Las distintas zonas estarán convenientemente señalizadas. Es recomendable que las
dependencias dispongan de una señalización luminosa (roja/verde) indicativa de la existencia de
una fuente radiactiva.
Sólo estará permitido el acceso a la gammateca a los Supervisores y a los Operadores, debido a
que se ha de señalar como zona controlada.
A las habitaciones de hospitalización podrán entrar los Supervisores, Operadores y resto de
personal de enfermería de la Instalación. En el caso de tratamientos de baja tasa de dosis con
carga manual, deberán permanecer el mínimo tiempo posible para dar las debidas atenciones al
paciente, y durante el tiempo que dure el arreglo de la cama del paciente, y si es posible, éste se
situará en la parte más alejada de la cama en el interior de la habitación. Las visitas de familiares
de los pacientes deberán limitarse y estarán prohibidas para mujeres embarazadas y niños. Se
explicará a los familiares los riesgos que corren, la necesidad de fijar el tiempo máximo de
permanencia para minimizarlos y la conveniencia de que no tengan contacto con el paciente.
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6. ACCIDENTES EN BRAQUITERAPIA
En muchos accidentes suele haber una combinación de causas: una deficiente formación de los
trabajadores junto con una falta de comprobaciones independientes, falta de procedimientos y
ausencia de supervisión global.
Algunos accidentes se han producido por un incorrecto chequeo y/o mantenimiento de todos los
parámetros operacionales de los equipos de terapia, ordenadores y accesorios. Esto podría
haberse evitado siguiendo procedimientos y protocolos aceptados.
La falta de chequeos independientes han producido condiciones en las que una situación de
accidente no se descubre hasta bastante después de estarse produciendo.
También ha habido confusión de fuentes y aceptación de fuentes de braquiterapia sin
verificación de su actividad que han causados accidentes. Otros muchos se han debido a fuentes
abandonadas.
Otro aspecto que ha provocado accidentes es la deficiente comunicación e información tras una
reparación así como en los cambios de turno. En la prescripción del tratamiento e identificación
del paciente pueden también producirse errores.
La deficiente formación, falta de atención y falta de procedimientos adecuados ha sido la
principal causa de los accidentes ocurridos. En general, la formación de profesionales incluye
sólo situaciones "normales" y no situaciones inusuales que al presentarse pueden pasar
desapercibidas y originar un accidente.
Se han descrito más de 500 accidentes en braquiterapia de alta tasa (incluyendo una muerte) a lo
largo de toda la cadena del procedimiento, desde el embalaje de la fuente hasta la liberación de
dosis en el paciente. Los errores humanos han sido la principal causa de estos eventos. Muchos
de los accidentes se habrían evitado si se hubieran tenido monitores de radiación funcionando y
si se hubiera prestado atención a los mismos.
Por último, conviene mencionar un peligro potencial adicional y es el robo de fuentes para ser
utilizadas como “bombas sucias” con fines terroristas.
En la siguiente tabla se muestran unas estadísticas sobre las causas de accidentes declarados en
braquiterapia:
Causas de los accidentes en braquiterapia
Nº de casos
% de casos
Diseño del equipo y de la fuente
5
15%
Petición de fuentes y aceptación
3
9%
Almacenamiento de la fuente y preparación para el
5
15 %
tratamiento
Planificación del tratamiento y cálculo de dosis
6
18 %
Tratamiento
11
34 %
Recuperación de la fuente
3
9%
Total
33
100 %
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6.1 Pérdida de la fuente radiactiva por desprendimiento del implante dentro de la
habitación del paciente
Participarán un número reducido de personas, si es posible una sola.
Se trasladará al enfermo a una zona protegida. Se rastreará la habitación con un monitor de
radiación, así como zapatos y ropa de las personas que hayan entrado en la habitación.
Si no se encuentra la fuente se procederá al rastreo del paciente protegiendo la zona del
implante.
En caso de no encontrar la fuente se procederá a retirar el implante, comprobando, uno a uno
los vectores y rastreando al paciente una vez concluida la operación.
Si a pesar de todo la fuente no apareciese, se extenderá el rastreo a las zonas colindantes.
Si finalmente no apareciese, se dará aviso al Consejo de Seguridad Nuclear.
6.2 La fuente no retorna a su posición en el sistema de carga diferida automática
Los indicadores luminosos y, en su caso, acústicos del propio equipo y de la sala de
tratamiento, así como el monitor de radiación de la puerta indicarán que la fuente no ha
regresado a su posición.
Se abrirá la puerta para intentar accionar el sistema de retirada automática de seguridad.
Si la fuente sigue sin regresar se intentará la recogida mediante el sistema manual del equipo.
Una pantalla blindad móvil estará disponible para este tipo de eventualidades.
Se evaluará el exceso de dosis recibida por el paciente y, en su caso, por el personal,
emitiéndose el informe correspondiente.
6.3 Manejo y transporte de fuentes
Un embalaje inadecuado o una colocación inadecuada dentro del mismo, junto con una falta de
chequeo de la tasa de dosis alrededor de contenedor de transporte (por ejmplo del índice de
transporte) pueden conducir a accidentes y exposiciones de conductores, personal que maneje el
contenedor y el público en general. También pueden ocurrir accidentes a partir de actos
intencionados como el robo del vehículo que transporta las fuentes o de parte de la carga por
descuido del transportista.
6.4 Blindaje inadecuado
Un blindaje inadecuado de la fuente o de la habitación puede conducir a exposiciones
innecesarias. Hay casos descritos de salas que no fueron adecuadamente blindadas por el
constructor y cuyo blindaje no fue evaluado antes del uso, lo que condujo a niveles de radiación
en lugares ocupados por el público por encima de los niveles permitidos.
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6.5 Tratamiento impartido a otro paciente
Errores en la identificación del paciente también han conducido a accidentes. Hay regulaciones
(como la de la NRC) que exigen que todos los pacientes sean identificados por al menos dos
métodos (verbal, brazalete, fotografía, fecha de nacimiento, etc.) antes del tratamiento.
6.6 Incorrecta prescripción, impartición o tratamientos repetidos al mismo paciente
Hay diversos ejemplos descritos de este tipo de accidentes. Se han descrito errores al impartir el
tratamiento por:
Utilizar tiempos correspondientes a fuentes que ya no están en uso
Errores en la prescripción del tratamiento
Errores en la colocación de los catéteres
Catéteres dañados o doblados
Errores al introducir la posición de tratamiento en los sistemas de cálculo o en el
equipo automático de braquiterapia
Introducción de datos de forma inversa
Introducción de datos en distintas unidades (cm en vez de mm, confusión de diámetro
y radio, distintas unidades de actividad, etc)
Introducción de fechas de calibración de la fuente en diferentes formatos.
Introducción de datos con tiempo de parada o posición inicial incorrectos, etc.
Los dobles tratamientos a un mismo paciente se han descrito habitualmente en HDR debido, por
ejemplo, a un deficiente sistema de comunicación en el cambio de turno.
6.7 Los mayores accidentes declarados en braquiterapia
País
Año
Gran
Bretaña
198889
EEUU
1992
Nº
de Causas y factores que más contribuyeron
pacientes
afectados
22
Error en la identificación de fuentes de Cs-137 para
braquiterapia.
Falta de determinación independiente de la tasa de dosis de la
fuente.
1 muerto
Una fuente de Braquiterapia de Alta Tasa se quedó dentro del
paciente.
La fuente se soltó del equipo.
Las señales contradictorias de los monitores fueron
ignoradas.
Estos son sólo los mayores accidentes declarados, pero se cree que la mayoría de los accidentes
no son declarados.
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Estos son sólo los mayores accidentes declarados, pero se cree que la mayoría de los accidentes
no son declarados.
Sólo se ha descrito una muerte en tratamientos de braquiterapia, en este caso con braquiterapia
de alta tasa. El tratamiento al paciente se interrumpió por “problemas en la transferencia”. El
paciente fue devuelto a su habitación y no fue atendido de nuevo. Un tubo flexible cayó del
paciente 4 días después y se tiró al contenedor de basura biopeligrosa (no radiactiva). El
paciente murió al día siguiente. En la incineradora de basura se detecto la radiación de la fuente
y se inició la investigación. Este caso es ilustrativo de fallos en el equipo, errores humanos y de
organización. El fallo de soldadura entre el cable de transferencia y la fuente fue la causa inicial
de accidente. Por otra parte, el personal ignoró las indicaciones de los monitores de radiación de
la sala, ya que el equipo mostraba una indicación de “Seguro” tras haber recogido el cable. El
personal no chequeó la radiación en el paciente tras el tratamiento, pues creyeron que éste no se
había realizado. El paciente recibió 16000 Gy a 1 cm de la fuente en lugar de los 18 Gy
prescritos. Además, el accidente supuso la irradiación de 94 personas, incluyendo personal del
hospital, personal de ambulancias y personal encargado de la recogida de basuras.
6.8 Los mayores accidentes debidos a fuentes de radiación abandonadas que implicaron al
público y/o contaminación a gran escala
País
Año
México
1984
Brasil
Georgia
Turquía
1988
1994
1999
Consecuencias
en Otras consecuencias
humanos
4000 personas expuestas (5 Grandes cantidades de material contaminado.
de ellas con entre 2 y 7 Sv)
4 personas muertas
3500 m3 de desechos radiactivos generados.
1 persona muerta
11 personas gravemente
expuestas a la radiación
7. SIMULACROS DE EMERGENCIA
De forma regular (por ejemplo, una vez al año) se deben realizar simulacros de emergencia para
familiarizar al personal (especialmente el personal nuevo en la instalación) con los
procedimientos de actuación y los mecanismos de seguridad de los equipos y la instalación,
sugerir mejoras al procedimiento, prever posibles contratiempos y evitar dudas sobre la
secuencia de actuación y los responsables de las mismas en caso de que se produzca una
situación de emergencia. La secuencia de actuación y los responsables debe figurar en
procedimientos escritos en la instalación y deben ser conocidos por todo el personal que trabaja
en la instalación.
Para cada una de las situaciones de emergencia se simulará la forma de actuar, se medirá el
tiempo de respuesta mediante un cronómetro, la eficacia de la misma y se insistirá en los errores
de actuación que se detecten. Asimismo, se tratará de realizar una estimación de las dosis que
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implicarán diferentes formas de actuar, tanto para el paciente como para el personal, de forma
que se concluya la forma de actuar que minimiza el riesgo radiológico.
Dado que la configuración de las salas de tratamiento, los equipos y sus seguridades son distintos
y que el tiempo necesario para una determinada actuación puede variar significativamente de una
instalación a otra, las dosis pueden ser muy diferentes y la estimación debe realizarse de forma
específica para cada Instalación. Como ejemplo se presenta una tabla de aspectos que pueden
ensayarse para estimar la dosis según el procedimiento escogido para actuar en caso de que una
fuente de alta tasa no regresa a la posición de seguridad (“Diseño de un Plan de Emergencia en
una unidad de Braquiterapia de Alta Tasa”. A. García, P. Ruiz, Mª A. Rivas, A. Hernández, F. J.
Lozano, Radioprotección Nº 33 Vol IX, 2002):
Estimación de dosis en las diferentes Tasa dosis
fases
Personal
Tiempo(s) Tasa
dosis
( Sv/s)
Fase 2: Retirar fuente por apertura puerta
Operador
Fase 3: Retirar fuente por seta de
emergencia
Operador
3.1 Entrada hasta seta
Operador
3.2 Apretar seta y observar recogida
Fase 4: Retracción manual fuente
Operador
Fase 5.1: Extracción catéter
Y recogida contenedor
5.1.1 Salida operador
Operador
5.1.2 Entrada supervisor
Supervisor
5.1.3 Extracción catéter
Supervisor
Fase 5.2: Fuente fuera de contenedor
5.2.1 Paciente con movilidad
5.2.1.1 Alejamiento fuente
Supervisor
5.2.1.2 Salida paciente
Supervisor
5.2.2 Paciente sin movilidad
5.2.2.1 Protección de la fuente Supervisor
5.2.2.2 Sacar mesa con Supervisor
paciente
Operador
Dosis
( Sv)
Formularios como el anterior son útiles para estimar la dosis estimada en un simulacro, como
reflejo de lo que ocurriría en un caso real.
La realización de simulacros de emergencia debe ser lo más realista posible, pero no debe
suponer la irradiación innecesaria de los trabajadores. Los ejercicios teóricos y escritos pueden
ser útiles, pero habitualmente es más demostrativa la simulación realista con el propio equipo y
sala de tratamiento.
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8. NOTIFICACIÓN DE SUCESOS EN LAS INSTALACIONES RADIACTIVAS
El plazo de notificación depende del tipo de suceso:
1. Notificación en 1 hora. Aplica a aquellos sucesos que puedan requerir intervención exterior
(bomberos, policía, etc), por ejemplo, pérdida o robo de fuentes de irradiadores o unidades de
Co-60, incendio, inundación, catástrofe natural, bomba, etc.
2. Notificación en 24 horas. Aplica a aquellos sucesos que no requieren intervención externa,
por ejemplo pérdida o robo de fuentes encapsuladas, como las de braquiterapia, y fuentes no
encapsuladas, como las usadas en medicina nuclear y laboratorios, cualquier vertido no
programado o no controlado de material radiactivo, exposiciones o contaminaciones que
puedan hacer superar en una exposición única los límites de dosis establecidos, situaciones
que puedan influir sobre la seguridad de la instalación, contaminación de zonas no
programadas por diseño, etc.
Notificación a:
Consejo de Seguridad Nuclear
Sala de Emergencias (SALEM)
Télefono: 91 346 06 18
Fax: 91 346 04 71
y
Comunidad de Madrid
Consejería de Economía y Empleo
Dirección Gral. De Industria, Energía y Minas
C/ Cardenal Marcelo Spínola, 14
28016 – MADRID
Tlfno: 91.580.21.41
Fax: 91.580.21.03
3. Se enviará un Informe del titular, independiente de la Notificación, en el plazo de 10 días.
4. Estos Requisitos de Notificación deberán incorporarse al Plan de Emergencia o al
Reglamento de Funcionamiento de la instalación radiactiva.
El informe deberá constar básicamente de:
Descripción del accidente o incidente.
Motivo probable del mismo.
Actuación en el caso de personas irradiadas y notificación al efecto.
Medidas adoptadas en relación con las personas afectadas.
Medidas adoptadas para hacer frente al suceso y en cuanto al futuro de la
Instalación.
Relación de personas que hayan intervenido en el suceso.
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