Diarrea Aguda y Crónica - Clínica de Gastroenterología.

Diarrea Aguda y Crónica
Clínica de Gastroenterolgía
Prof.Dr.Henry Cohen
Hospital de Clínicas
Dr.Federico De Simone
Diarrea Aguda y Crónica
Este teórico fue impartido en la Clínica de Gastroenterología por el
Dr.Andrés Alvarez, gracias a la elaboración y generosidad del
Dr. Federico De Simone, quien realizó y cedió el siguiente valioso
material científico.
DIARREA
Síntoma:
Disminución de la consistencia o aumento de la
frecuencia evacuatoria( referida por el paciente)
Signo:
Aumento excreción de agua mayor de 200 ml en
24 hs.(al pesarse y analizarse)
Enfermedad:
Cuando por su intensidad genera deseq.
hidroelectrolíticos, y repercusión sobre el organismo.
Definición:
Evacuación frecuente de heces de
consistencia homogéneamente disminuida ( y/o con un peso
>200 g y con 80 % de agua)
Diarrea Aguda






Rápida instalación
Duración no mayor de 7 a 15 días
Generalmente Autolimitadas
Mayor morbilidad y mortalidad en niños y ancianos
Habitualmente de origen infeccioso ( Viral o Bacteriano , menos
frecuentemente Parasitaria )
Afectan hasta el 30 % de la población General en forma
anual. (No existen datos estadísticos de prevalencia, ni incidencia)
Diarrea Persistente
Diarrea Crónica

Es la que se prolonga en forma continua o intermitente por
un periodo mayor o igual a 30 días.
Diarreas Agudas

Gastroenteritis Viral

Rotavirus, Adenovirus, Norwalk
Población mas afectada: Niños de 6 a 24 meses y Ancianos
Vias de transmisión: fecal oral o Alimentos contaminados.
Sindrome Clínico:
Periodo de incubación de unos 2 días , luego vómitos y diarrea
acuosa de varios días de evolución.
En los lactantes el Rotavirus puede causar un aplanamiento
de la mucosa similar a la Enfermedad Celíaca.

Enterocolitis Bacterianas
-Ingestión de Toxinas preformadas

Estafiloco Aureus, Vibrios, Clostridium Perfingers
-Infección por Microorganismos Toxigénicos
Proliferan en la luz intestinal y elaboran una enterotoxina

E. Coli Enterotoxigénico y Enteropatógeno
-Infección por Microorganismos Enteroinvasores
Proliferan y penetran la mucosa provocando Disenteria

E.Coli EnteroInvasor y E. Coli EnteroHemorrágico,

Shigella, Salmonella, Yersinia y Campilobacter
Aproximación Terapéutica(OMGE)
Rehidratación
-Abundantes líquidos fraccionados ( si presenta vómitos Administrar
antiheméticos)
-Usar Solución de rehidratación oral (SRO) también cuando hay vómitos
-Recordar que
la deshidratación severa es posible en los niños y en los añosos
Dieta
-
El ayuno no es necesario , comer cantidades pequeñas fraccionadas (es un
estímulo para la reepitelización de la mucosa intestinal)
No ingerir alimentos con LACTOSA (leche) o CAFEINA (porque pueden
agravar la diarrea)
Antidiarreicos
-
La Loperamida puede usarse para el tratamiento sintomático
NO USARLA CUANDO EXISTE DISENTERIA O FIEBRE > a 38, 5
Antimicrobianos
Pueden usarse en diarreas persistentes con Disenteria , especialmente en :
Pacientes Añosos , inmunocomprometidos , con prótesis artificiales
DIARREA CRÓNICA
Interrogantes a plantearse en una Diarrea
Aguda o Crónica
Verdadera o Seudodiarrea
Orgánica o Funcional ?
-Tiempo de evolución, síntomas nocturnos, repercusión general
Diagnóstico Topográfico
- Es Alta o Baja ?
Diagnóstico Fisiopatológico
- Que mecanismo la produce ?
Cursa con o sin Malabsorción ?
Diagnóstico Etiológico
-La evaluación de estos items nos va a permitir realizar una aprox.
diagnóstica para su estudio en búsqueda de la causa.
Seudodiarrea:

Deposiciones líquidas con heces sólidas
sobrenadantes (x impactación de materias
en el colon distal e hipersecreción mucosa)

Estenosis Malignas.

Fecalomas.

Estenosis Benignas.
TOPOGRAFÍA
ALTA( Int. Delgado)
-Deposiciones poco Frecuentes
-Muy Voluminosas
-Amarillas/Verdosas
-Olor Agrio o Rancio
-Consistencia Pastosa
-Lientería Fecuente
-Sindr. Rectosig.Secundario
-Dolor centroabdominal
BAJA (Colónica)
-Deposiciones Frecuentes
-Volumen Menor
-Marrones
-Olor Pútrido
-Consistencia Líquida
-Sin Lientería
-Sindr. Rectosig. del inicio
-Dolor cólico en flancos o
hipogástrio
-Pueden tener o no Malabsorción -Cursan sin Malabsorción
Semiología en las Diarreas Crónicas
Semiología en las Diarreas Crónicas
COlor (Amarillentas , Verdosas , Marrones)
 COnsistencia (Líquidas, Semilíquidas, Pastosas)
 VOLumen (Muy vol. en malabsorción,diarreas osmóticas y

secretoras)
FREcuencia
 PAT Productos Patológicos (mucus, pus o sangre)
 Olor( Rancio, Pútrido )
 Lienteria (presencia de carne, papa o pan)
 HOrario (Relación con el ayuno- Componente Nocturno)

Síntomas Asociados
DEseq. Hidroelect.(Sed, Oliguria,Calambres)
SIndrome Rectosigmoideo(desde el inicio o Secundario)
MEteorismo(Distención Abdominal)
FIebre(Sindr. Toxi-infeccioso ,Sindr. de impregnación viral)
DOlor Abdominal (ATILIEF)
CArencias Específicas :
Anemia x malabsorción de Fe , Acido Fólico o B12
Vitaminas Liposol. A (Ceguera Nocturna, Sequedad de piel)
D (Crisis de Tetania , Parestesias ,Osteopenia)
K (Trastornos Hemorragíparos)
CArencias Inespecíficas (AAAA, Edemas x hipoalbuminemia)

Anamnesis Alimentaria
Leche, huevos,chocolate, naranjas,harinas,frituras

Antecedentes Personales
Alcoholismo,Hipertiroidismo
Historia de diarreas en la infancia
Antecedentes Quirúrgicos
Consumo de Medicamentos (ATB, Digoxina, Propanolol, AINE
Colchicina, Laxantes, Citostáticos, Etc)

Antecedentes Familiares
Neoplasias
E. Celiaca,
Enf. Iflam. Intestinal

Antecedentes Ambientales
Condiciones de higiene, presencia de saneamiento.
Examen Físico



Peso , talla
Estado nutricional y general
Estado de hidratación (pliegue cutáneo,sequedad de
mucosas,taquicardia,hipotension y oliguria)

Piel, mucosas y faneras (buscando anemia y signos
carenciales, hiperpigmentación cutánea)

Bucofaringe (depapilación lingual, queilosis, aftas
orales)



Cuello (Bocio, Nódulo tiroideo, Troissier)
Linfoganglionar (adenopatías)
Abdomen - Visceromegalias
- Cuerda Cólica palpable
- Signo de Porges (a nivel paraumbilical

Examen Neuromuscular
izq.)
Mecanismos Patogénicos

Diarrea Osmótica (Líquida o Acuosa)
-Provocada por la presencia solutos osmóticamente activos
que se absorven en forma escasa.
-Obedecen al exceso de carbohidratos en la luz intestinal, por
consumo muy abundante o por insuficiencia
digesto-absortiva.
El ejemplo mas típico es el Deficit de Disacaridasas
(congénito o adquirido) , o el uso de PEG
Características Clínicas
-Cesa con 24 a 48 hs. de ayuno
-Su PH es bajo < 5,6
-Tienen una osmolaridad alta > a 125mOsm/Kg
Principales Causas

Malabsorción de Hidratos de Carbono
-Malabsorción Cóngenita de Glucosa-Galactosa
-Malabsorción Cóngenita de Fructosa
-Deficiencias de Disacaridasas (Conénitas o Adquiridas)
-Sindrome de Malabsorción Generalizada
-Ingestión exesiva de Hidratos de Carbono no absorbibles(Lactulosa,
Sorbitol, Manitol)

Diarrea inducida por Magnesio
-Suplementos Nutricionales
-Antiácidos
-Laxantes

Soluciones de lavado Gastrointestinal
-Polietilenglicol
- Fosfato Sódico

Diarrea Secretora (Líquida o Acuosa)
-El producto o agente estimulante (Bacteria, Toxina, Hormonas,
Prostaglandinas, etc) activan la producción de mediadores
intracelulares y de esta manera interfieren con la secreción
iónica y el sistema AMPc de la adenilciclasa del enterocito por
dos vias :
1)
2)
Inhibiendo la secreción de cloro y Bicarbonato (generando una deficiencia
de potencial de mucosa negativo que faborece la secreción pasiva de Sodio y
Potasio)
Por inhibición del mecanismo existente en el borde luminal del
enterocito que ayuda a la absorción del cloro y sodio provocando la
secrecion pasiva de agua.
Características Clínicas
-Se caracterizan por ser de un gran volumen (>1L|día)
-Tras 48 hs. de ayuno tienden a persistir
-Su osmolaridad es < 50 mosm/kg
Principales Causas

INFECCIONES
– Bacterias Enterotoxigénicas
-Infecciones Crónicas por Micobacterias, Hongos , Parasitos(Giardiasis)


HIPERTIROIDISMO
TUMORES
-Adenoma Velloso de Recto
-Sindrome de Zollinger-Ellison
-Sindrome Carcinoide Maligno
-Carcinoma Medular de Tiroides
-Sindrome de Cólera Pancreático(VIPoma)
-Glucagonoma


COLAGENOPATÍAS(Lupus, Esclerodermia, otras)
ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA
-Colitis Microscópicas
-Enfermedad De Crohn



MALABSORCIÓN DE ÁCIDOS GRASOS
MALABSORCIÓN DE ÁCIDOS BILIARES
ENFERMEDADES ASOCIADAS CON ATROFIA
-Enfermedad Celíaca
-Linfoma intestinal

Diarrea Exudativa o Inflamatoria
-La desorganización de la integridad de la mucosa intestinal como
resultado de inflamación y/o ulceraciones puede provocar la
secreción de moco, proteínas y sangre hacia la luz intestinal
-Las deposiciones algunas veces pueden solo tener moco, exudado y
sangre
- El aumento de la excreción de agua y electrolitos es resultado de
una alteración de la absorción de agua y electrolitos por el
intestino inflamado más que de la secreción de agua y electrolitos
contenidos en el exudado
CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DIARREA CRÓNICA EXUDATIVA
-LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
-LA ISQUEMIA INTESTINAL
-LAS INFECCIONES (Clostridium Difficile, Campilobacter, Yersinia,
Entamoeba Histolítica,Citomegalovirus)
-RECTITIS O ENTERITIS ACTÍNICA

Diarrea por trastornos en la motilidad
-Son una causa potencial de diarrea , pero no es posible
demostrarlo en la práctica.
-Es probable que la HIPERMOTILIDAD de cómo resultado diarrea por
propulsión de bolos de líquido en el intestino , disminuyendo asi el
tiempo de contacto de estos bolos con las celulas absortivas.
-Las diarreas crónicas que pueden obedecer este mecanismo son:
*Sindrome de Intestino Irritable
*Hipertiroidismo
*Diarrea por Neuropatía Diabética
*El Sindrome Carcinoide
*Carcinoma Medular de Tiroides
*Diarreas postquirúrgicas , luego de cirugía gástrica, intestinal o vesicular
-La HIPOMOTILIDAD en teoría puede permitir que las bacterias “se
desarrollen en exeso” en el intestino delgado y asi causen diarrea y
esteatorrea por medio de la desconjugación de los ácidos biliares.

Diarrea Esteatorreica o Malabsortiva
-Se produce como consecuencia del defecto en la solubilización, digestión, o
absorción de las grasas y se define por una eliminación mayor de grasas de
7 g/24 hs (Prueba de Van Der Kamer)
Características Clínicas
*Voluminosas
*Color Amarillo Grisaseo
*Malolientes
*Flotantes (“como mancha de aceite”)
*Se acompañan frecuentemente de repercución general y síntomas
carenciales por deficit de absorción de vitaminas liposolubles (ADEK)
LAS CAUSAS MAS FRECUENTES SON:
1) ENFERMEDAD CELÍACA
2)INSUFICIENCIA PANCREÁTICA
3)OBSTRUCCIONES DE LA VIA BILIAR
4)SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO
5)RESECCIONES EXTENSAS DE ILEON(>1m)
6) LINFOMA INTESTINAL
7)ENFERMEDAD DE CROHN
8)TUBERCULOSIS INTESTINAL
Exámenes Complementarios


1)
2)
3)
4)
5)
Estan destinadas a valorar la etiología de la
diarrea y a valorar su repercución sistémica sobre
el organismo.
Los podemos agrupar en 5 tipos :
Estudio de las heces
Analisis de sangre y orina
Pruebas Endoscópicas
Pruebas Imagenológicas
Pruebas Funcionales
Estudios Fecales

Análisis de la muestra de materia fecal en forma
directa:
- Permite evaluar las características macroscópicas(sangre,esteatorrea)
- Valorar su peso y confirmar el diagnóstico a traves de la recolección en 24
hs. en un frasco.

Estúdios Microbiológicos:
- Coproparasitario:permite la visualización directa de Giardia
Lambia,Oxiuros y otras parasitosis
- Coprocultivo (Shigella y Salmonela) baja rentabilidad diagnóstica, salvo en
pacientes inmunocomprometidos.

Exámen de laboratorio de las heces:
- Osmolaridad(<50 secretora mOsm/Kg,>120 mOsm/Kg osmótica)
-
PH (Valores ácidos <a 5,6 sug. malabsorción de Hidr.de Carbono)
Sangre oculta
Sugieren diarrea Inflamatoria
Leucocitos
Eliminación de Grasa Fecal:
Cuantitativa (Van der Kamer) Determina la cantidad de grasa en la materia
Cualitativa (Sudan III)
Permite valorar la grasa fecal pero su utilidad es muy limitada
Análisis de Sangre y Orina

Hemograma, VES y Prot C Reactiva:
-Pueden
sugerir origen inflamatorio o infeccioso, una eosinofilia
orienta a infección parasitaria.

Urea, Creatininemia y Ionograma:
-Adquieren
valor en pacientes deshidratados, desnutridos y en
pacientes que ingieren laxantes.
 Albúmina y PEF
-Para
valoración nutricional en pacientes que se encuentran
desnutridos.
 Anticuerpos AGA, EmA y Anti TGt
-Enf. Celíaca por su alta prevalencia en nuestro medio.
 Funcional y Enzimograma Hepático
 VIH
-Pacientes jovenes,con repercusión general, y diarrea crónica de
reciente comienzo.
Análisis de Sangre y Orina
 Dosaje de marcadores endócrinos en
diarreas secretoras:
-Hormonas Tiroideas: Hipertiroidismo
-Cálcitonina: Carcinoma Medular de Tiroides
-Gástrina: Sindrome de Zollinger Ellison
-Glucagón: Si existe sospecha de Glucagonoma.
-Péptido Intestinal Vasoactivo(VIP):Si es alta la sospecha
de colera Pancreático (diarrea cronica,secretora, con volumen
> 1 lt., con depleción de volumen e hipopotasemia)
 Análisis de Orina:
Permite la determinación del Acido 5-Hidroxiindolacético,
producido por los tumores carcinoides
Estudios Endoscópicos

Esofagogastroduodenoscopía
Muy util para valorar la mucosa duodenal mediante biopsias
Permite el diag. de patologías como :
Enfermedad Celíaca
Linfomas
Enf. De Whipple
Enteritis Eosinófila, etc.
Atrofia vellositaria duodenal
Linfoma duodenal

Cápsula Endoscópica
-Estudio de alto costo.
-Su utilidad es limitada en el estudio de las
diarreas, por su incapacidad de tomar muestras
histológicas.
- Es util para el diagnóstico de la Enfermedad
de Crohn en el intestino delgado.
-
Permite descartar complicac.
en la Enf. Celíaca

Sigmoidoscopía y Colonoscopía
-Adquieren fundamental importancia en las diarreas inflamatorias.
-Es aconsejable la toma de biopsias aunque no existan lesiones
macroscópicas ya que puede determinar patologías que no tengan
expresión macroscópica(colitis microscópicas,amiloidosis, etc.)
Colitis Isquémica
Colitis Ulcerosa en empuje
Pruebas de Imagen

Ecografia Abdominal
-Permite valorar la presencia de
hepato y esplenomegalia.
-Valora la cabeza del páncreas
en busqueda de nódulos.
-La via biliar.
-La cavidad abdominal, en
busqueda de masas abdominales

Colon por enema doble
contraste
-No permite valorar la mucosa
tan bien como la
colonoscopía.
-No permite la toma de
biopsias.
-Por tanto su utilidad es
limitada si contamos con FCC.
Tránsito Intestinal y Enteroclisis

La diferencia entre ambos es que en la
enteroclisis se administra el contraste a
través de una sonda y permite insuflar
con aire, con lo que la visualización de
la mucosa es más precisa.

Persiguen un triple objetivo :
-Identificar lesiones que predisponen al
sobrecrecimiento bacteriano.
-Detección de lesiones o enfermedades
mucosas difusas.
-El diagnóstico de enfermedad mucosa
parcheada o distal.





Pueden hacer diagnóstico de :
DIVERTICULOSIS YEYUNAL MÚLTIPLE
RESECCIONES INTESTINALES O GÁSTRICAS
ESTENOSIS
FíSTULAS
UN EXAMEN NEGATIVO NO EXCLUYE
PATOLOGÍA
Los signos que se buscan son:

DILATACIÓN DE ASAS POR ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO que
causa floculación y fragmentación del contraste ( generalizado en
la Enf. Celiaca o localizado en el Linfoma intestinal )

SIMETRÍA,DESAPARICIÓN, O ENGROSAMIENTO DE PLIEGUES

NÓDULOS O ENGROSAMIENTOS LOCALIZADOS DE LA PARED
(Linfoma , Enf. De Whipple)
Tránsito de I. delgado
Enteroclisis
Tomografía Axial de Abdomen
-Son de utilidad limitada en el estudio
de las diarreas.
- Se restringe habitualmente al
diagnostico de:
•
Nódulos de Pancreatitis Crónica.
• Cáncer de Páncreas.
•
Sospecha de tumores de I.
Delgado (Si no se cuenta con otros
métodos diagnósticos)
Pruebas Funcionales

Prueba de la D-xilosa
Prueba no invasiva, que sirve para diferenciar cuadros derivados de
malabsorción de los secundarios a maldigestión.
Una prueba patológica sugiere malabsorción intestinal, y por tanto
indicación de biopsia intestinal
Ha perdido su uso por el fácil acceso a las biopsias intestinales

Pruebas del Aliento con Hidrógeno Espirado
Permiten diagnosticar:
-El déficit de lactasa(Prueba de H-Lactosa)
-El sobrecrecimiento Bacteriano(Prueba de H-glucosa o C-xilosa)
-Maldigestión de grasa(Prueba de C-triglicéridos)
TRATAMIENTO DE LA DIARREA CRÓNICA

Es el de su causa y/o factor desencadenante.
Asegurar una correcta reposición hidroelectrolítica
(SRO) y nutricional.


Tratamiento empírico :
-Se recomienda la disminución o eliminación de alimentos con
Lactosa, bebidas con cafeína,edulcorantes con
sorbitol,etc.
-Loperamida a dosis de 2mg. cada 4 a 8 hs. suele disminuir
el número de deposiciones y mejora la consistencia de las
materias.
TRATAMIENTO DE LA DIARREA CRÓNICA
TRATAMIENTO DE LA DIARREA CRÓNICA
Algunos Síndromes diarréicos importantes

Síndrome de Intestino Irritable

Diarrea Malabsortiva por Enfermedad Celíaca

Diarrea causada por malabsorción de hidratos de carbono

Diarrea debida a medicamentos y suplementos nutricionales

Diarrea debida a consumo de Alcohol

Diarrea después de cirugía de los tractos Gastrointestinal y Biliar

Diarrea secundaria a trastornos endócrinos
– Diarrea del Diabético
- Diarrea secundaria de Enfermedades Tiroideas y Paratiroideas
Hipertiroidismo ,hipotiroidismo)

Diarrea debida a Colitis Microscópicas
(Ej.
Sindrome de Intestino Irritable


Prevalencia en la población occidental 10 a 20 %
Mas frecuente en el sexo femenino, entre 30 y 50 años
Criterios diagnóticos
Presencia de dolor o malestar abdominal durante al menos 3
meses en el último año que tiene 2 de las siguientes
características:
1)Mejorar con la defecación y/o;
2)Se asocia a cambios en la frecuencia defecatoria (diarreas ,
constipación ,alternancia) y/o;
3)Se asocia a cambios en la forma de las heces
Los síntomas deben estar presentes al menos por 12
semanas en el año y estas deben ser no consecutivas.
Enfermedad Céliaca



Enteropatía de base inmunológica que ocurre en sujetos genéticamente
predispuestos.
Es una intolerancia permanente de la mucosa del intestino delgado a las
gliadinas del trigo y las prolaminas de otros cereales (cebada,centeno y
avena) caracterizada por atrofia vellositaria e hiperplasia de las criptas
La supresión del gluten de la dieta se sigue de la desaparición de los
sintomas clínicos y de la normalización histológica.
El diagnóstico se basa en 4 pilares:
Clínico -E.C. Clásica (Sindr. Malabsortivo)
-E. C. Silente o Oligosintomática( Anemia)
- E. C. Latente
- E. C. potencial
Serológico
Histológico
Evolutivo