Favor de completar esta sección si el paciente es cubierto por

 # de Cuenta IDX: ______________________ Asignación de Beneficios/ Autorización/ Aviso de Acción de Colección Yo comprendo que soy responsable de conocer los beneficios que mi seguro provee. En hacer esto, es mi responsabilidad de que proveer comprobante de mi seguro asegurándome de que el personal de oficina tenga la tarjeta más actual/valida de seguro en archivo. También entiendo de que los co‐pagos son pagados al momento de los servicios y también soy responsable de pagar otras cantidades debidas; estas cantidades pueden incluir deducibles anuales, cargos negados por mi compañía de seguro como no cubiertos o no medicamente necesarios, y/o otras cargos incurridos si mi cuenta necesito acción de colección. (Ejemplo: cargos por pago tardío, agencia de colección, gastos de corte o abogado). También, por favor tenga en cuenta que nuestra oficina puede contactarlo por medio de un sistema automático acerca de citas y/o estado de cuenta. Estoy de acuerdo de que esta autorización se mantendrá vigente amenos/ hasta que yo retire por escrito. (Favor de ver la Política de Pagos y Aviso de Practicas de Privacidad de Advocare para mas información) Uso de Fotografía El abajo firmante está de acuerdo de que cualquier fotografía tomada en conexión con tratamiento médico será considerada parte de archivo médico del paciente y puede ser utilizado por el proveedor de salud del paciente con propósito de identificar al paciente. Registro de Vacunas de Nueva Jersey (si aplica) Favor de tener en cuenta de que nuestra oficina somete información de las vacunas de sus hijos a SIINJ (Sistema de Información de Inmunización de Nueva Jersey). El propósito de este programa es para mantener un archivo central de historial de inmunizaciones de su hijo. Firma Requerida El abajo firmante reconoce de haber leído y entendido los términos y condiciones arriba. ____________________________________________________ Nombre de Paciente (Favor de Imprimir) X__________________________________________ Firma de Paciente ________________________________________________________________________ Garante/ Padre/ Tutor completando esta forma (Favor de Imprimir) Fecha X_______________________________________________________________________ Firma de Garante/ Padre/ Tutor Fecha Favor de completar esta sección si el paciente es cubierto por Medicare Para cumplir con las regulaciones de Medicare, favor de contestar las siguientes preguntas: ¿Está usted o su conyugue trabajando?  S  N ¿El tratamiento a sido autorizado por V.A?  S  N ¿Usted o su conyugue tienen otro seguro?  S  N ¿Está cubierto bajo el Programa Pulmón Negro?  S  N  S  N ¿La cobertura Medigap es cobertura secundaria a Medicare?  S  N ¿Esta deshabilitado o tiene ultimo estado de insuficiencia renal?  S  N ¿Hay cobertura primaria a Medicare?  S  N ¿La enfermedad/ lesión es resultado de un accidente de auto?  S  N ¿Hay cobertura suplementaria del empleador secundaria a ¿La enfermedad/ lesión ocurrió en el trabajo?  S  N Medicare? El abajo firmante certifica que las preguntas fueron contestadas ciertas y autoriza a cualquier portador de información médica sobre mí a liberar a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid y sus agentes cualquier información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios pagables relacionados a servicios. ____________________________________________________ Nombre de Paciente (Favor de Imprimir) X__________________________________________ Firma de Paciente ________________________________________________________________________ Garante/ Padre/ Tutor completando esta forma (Favor de Imprimir) Fecha X_______________________________________________________________________ Firma de Garante/ Padre/ Tutor Fecha