Errors

Errors
Gravetat
A
CIRCUMSTÀNCIA AMB CAPACITAT DE CAUSAR ERROR
Data 15/5/2009
Descripció
Dos coliris del mateix laboratori (Cusi) i amb el mateix principi actiu però diferent dosi: Colircusi Gentamicina 0,3% i
0,6%. Els envasos són practicament iguals i amb presses i sense fixar-s'hi massa, com moltes vegades es va en
una oficina de farmàcia, pot ser causa d'error.
Prevenció
Dins del calaix que cada dosi estigui en un compartiment diferent, si els dos es troben en la mateixa separació es
molt fàcil pendre'ls per iguals o l'un per l'altre.
Gravetat
B
L'ERROR S'HA PRODUÏT, PERÒ S'HA DETECTAT ABANS
Data 15/5/2009
Descripció
Paciente adulto trae una receta a la Oficina de Farmacia con dos medicamentos preescritos. El farmaceutico solo
logra descifrar el primero (Augmentine), pero no la dosis. El segundo (Mucosan jarabe), no lleva dosis
(actualmente existen dos dosis de mucosan). El farmacéutico decide devolver al paciente al médico para que le
haga una nueva receta completa.
Prevenció
Avisar a los médicos escribir más claro y completo las recetas, o escribirlas a máquina, además de hablar con el
paciente para informarse sobre su tratamiento. Devolver la receta al médico en caso de que no se entienda para
evitar dar un tratamiento incorrecto al paciente.
Errors
Gravetat
B
L'ERROR S'HA PRODUÏT, PERÒ S'HA DETECTAT ABANS
Data 15/5/2009
Descripció
Llegó a la farmacia un paciente pensionista con una receta ilegible. Los tres farmacéuticos presentes no leian con
claridad la prescripción. Tras preguntarle al paciente si sabía para que era descubrieron que se trataba de
amlodipino. Al mostrarle la caja el Sr. confirmó que era ese medicamento.
Prevenció
Este tipo de errores se evitaría si siempre ¡realizasen las prescripciones con ordenador. En caso de no sisponer de
uno el prescriptor debería asegurarse de que la receta es legible.
Con la receta electrónica este tipo de errores desaparece. En Tarragona ya se aplica la receta electrónica y en la
farmacia se ha notado mucho el descenso de este tipo de recetas (ilegibles)
Gravetat
B
L'ERROR S'HA PRODUÏT, PERÒ S'HA DETECTAT ABANS
Data 15/5/2009
Descripció
Se ha confundido el nombre del medicamento prescrito (Zocor 10mg) por el administrado (zarator 10mg) ya que se
parecen mucho los nombres. Ha sido en la oficina de farmacia causado por el personal que atendia al paciente.
Son dos tipos de medicamento diferentes pero ambos se usan para reducir el colesterol.
Prevenció
Separar los medicamentos para no confundirse y verificar que lo que administramos es correcto al recortar los
cupones
Errors
Gravetat
A
CIRCUMSTÀNCIA AMB CAPACITAT DE CAUSAR ERROR
Data 15/5/2009
Descripció
Colircusí gentamicina 0,6% y Colircusí gentamicina 0,3% son iguales en cuanto a envase, tamaño de este y
frasco. Puede ser causa potencial de error sobretodo por parte del farmacéutico a la hora de dispensarlo si se
confunde uno por el otro, o dos familiares con una dosis diferente que se confundan al estar los envases en el
mismo botiquín.
Prevenció
Fijarse bien en la dosis a la hora de dispensar el colirio, y dispensar la correcta. En caso de no poner dosis,
retroceder al preescriptor. Informar al paciente que vaya con cuidado y que se fije en las dosis.
Gravetat
A
CIRCUMSTÀNCIA AMB CAPACITAT DE CAUSAR ERROR
Data 15/5/2009
Descripció
Timoftol 0,25% colirio y Timoftol 0,5% colirio tienen cajas muy similares, y puede haber confusión del propio
farmacéutico al dispensar otra dosis, que la receta no lleve la dosisi y no saber cual administrar o del paciente con
el frasco en familias con varios tratamientos.
Prevenció
Prestar atención por parte del farmacéutico de la dosis preescrita por el médico y no confundirse de envase. Si en
la receta no sale la dosis devolver al médico la receta.
Errors
Gravetat
A
CIRCUMSTÀNCIA AMB CAPACITAT DE CAUSAR ERROR
Data 15/5/2009
Descripció
El medicament Klacid té dos dosificacions diferents pero les dues tenen el mateix disseny i color de l'envàs.
Aquest fet, sumant que possiblement estiguin les dues dosificacions colocades en la mateixa zona de la oficina de
farmàcia i juntes facilita que el farmacèutic cometi un error al dispensar el medicament.
Prevenció
Es podria posar algun distintiu als medicaments de manera que facilités la identificació, també es podria fer un
canvi de color o de disseny en l'envàs. Com a ultima mesura els podriem colocar separats a l'oficina de farmacia.
Gravetat
A
CIRCUMSTÀNCIA AMB CAPACITAT DE CAUSAR ERROR
Data 15/5/2009
Descripció
En la oficina de farmacia, constantemente se confunden con el mismo medicamento pero con dosis distintas al
tener el formato del acondicionamiento igual.
Prevenció
Para prevenir dicho error, se coloco un stick de color al medicamento con menor dosis, para que si buscan este
medicamento rapidamente pueden identificar cual de los dos es.
Errors
Gravetat
A
CIRCUMSTÀNCIA AMB CAPACITAT DE CAUSAR ERROR
Data 15/5/2009
Descripció
Higrotona 50 mg y Sintrom 4mg tiene cajas muy parecidas ( ambas de color blanco y amarillo intenso) con
indicaciones muy distintas. Ello puede conllevar al error de dispensar una por otra por confusión, o en familias con
diferentes tratamientos.
Prevenció
Fijarse bien en el nombre al dispensar el medicamento y avisar al paciente de la posible confusión.
Errors
Gravetat
A
CIRCUMSTÀNCIA AMB CAPACITAT DE CAUSAR ERROR
Data 15/5/2009
Descripció
Es tracta d'un mateix medicament amb diferents dosis i número de comprimits per envàs; VALIUM 5mg
(30comprimits) i 10mg (25comprimits).
Els dos envasos son idèntics, cap variació de color, ni mida. Només consten les dosis amb un número al costat del
nom comercial i un altre a sota, amb el mateix color i mida en ambdues caixetes.
Prevenció
Si és possible, canviar de laboratori per un altre que sigui més fàcil la distinció.
Valium és un medicament molt dispensat en les oficines de Farmàcia. Una mesura de prevenció seria introduir a
l'ordenador una alerta per tal de que, al passar el codi de barres per el sensor, ens avisés del possible error i
haguem de revisar l'envàs abans d'entregar-li al pacient.
Errors
Gravetat
A
CIRCUMSTÀNCIA AMB CAPACITAT DE CAUSAR ERROR
Data 15/5/2009
Descripció
A continuació exposo un error bastant freqüent a la farmàcia en la que treballo i per el que m'he informat, passa
sovint a les farmàcies. Es tracta de dos medicaments amb envàs i nom semblant, però amb principi actiu i activitat
farmacològica diferent. Parlem de CARDYL (Atorvastatina càlcica) i CARDURAN NEO (Doxazosina),fàrmacs molt
prescrits, sobretot a persones grans. Aquest grup d'edat pot confondre'ls per el nom, l'envàs i també per els
blisters, son idèntics! I en el cas de que una parella prengui els dos medicaments, podrien intercanviar-los sense
voler.
A més, a les farmàcies es troben en el mateix calaix i, per ordre alfabètic, estan molt propers.
Prevenció
Suggereixo que es tingui en compte l'error potencial que pot ocasionar la confusió d'ambdós medicaments i que en
el mateix calaix estiguin ben separats i identificats com a tal.
També proposo que, en casos com aquest, es posés alguna senyal de precaució al calaix, a la ubicació dels
medicaments amb risc de confusió.
Errors
Gravetat
A
CIRCUMSTÀNCIA AMB CAPACITAT DE CAUSAR ERROR
Data 15/5/2009
Descripció
Hi ha hagut una equivocació quan s'ha agafat la capsa, ja que enlloc d'agafar Adventan crema s'ha agafat
Adventan pomada.
Prevenció
S?ha d'estar més atent a l'hora d'agafar els medicaments. D'aquesta manera s'evitaran errors d'aquest tipus.
Errors
Gravetat
A
CIRCUMSTÀNCIA AMB CAPACITAT DE CAUSAR ERROR
Data 15/5/2009
Descripció
Una senyora equatoriana acudeix a la farmàcia demanant "Betametasana en pastilles", el farmaceutic li pregunta
si el que relament necessita és Betametasona. Ella contesta que si, que és això el que vol. El farmaceutic, li
explica que no té el genèric però que ell li podria donar Celesemine, que és Betametasona, li ensenya el fàrmac i li
diu que necessitaria la recepta. La senyora tota extranyada li diu que mai li havien demanat la recepta i que
aquella caixa no li sona gens. A continuació diu, "això és pel mal de coll"?
Aleshores el farmaceutic s'adona que vol en realitat es "Bucometasana" i no "Betametasona".
En ensenyar-li la Bucomentasa la senyora ho reconeix i diu que sí, que allò és el que necessita.
Prevenció
Preguntar per a què necessita el farmac i comprovar que el que ens demana està realment indicat per al pacient.
Es important també no donar sense recepta aquells fàrmacs que realment la requereixent, cosa que no es
compleix estrictament a les oficinese de farmàcia.
Gravetat
B
L'ERROR S'HA PRODUÏT, PERÒ S'HA DETECTAT ABANS
Data 15/5/2009
Descripció
Fàrmacs:Retrovir, solució oral.
Norvir, solució oral.
Pacient: nadó, un dia després del seu naixement.
Personal implicat: farmacèuitics de la farmàcia de l'hospital.
Error produït: confusió en la dispensació del xarop de Retrovir. Es va dispensar Norvir erròniament.
Prevenció
Alhora de dispensar el medicament estar segur de que el medicament dispensat concorda amb el de la recepta.
Gravetat
A
CIRCUMSTÀNCIA AMB CAPACITAT DE CAUSAR ERROR
Data 15/5/2009
Descripció
Els laboratoris Cinfa fan el mateix format d'envàs per als genèrics, simplemement varia una mica una mica el color
d'una linea i el nom del principi actiu. En el cas de paracetamol i paroxetina, els color són molt semblants i moltes
vegades comparteixen calaix un al costat de l'altre.
Prevenció
Per part del laboratori l'envàs podria ser diferent, o com a mínim que la linea sigui d'un color diferent.
A la farmàcia fer una clara separació posant separadors, per evitar mescles i fer més evident que es tracta de dos
medicaments totalment diferents.
Errors
Gravetat
A
CIRCUMSTÀNCIA AMB CAPACITAT DE CAUSAR ERROR
Data 15/5/2009
Descripció
Els medicaments implicats són Flutox i Folaxin. Les seves indicacions terapèutiques són ben diferents en cada
cas. Com és pot observar a la fotografia la similitud d'envasos es considerable i en un cas d'elevat moviment en
l'oficina de farmàcia pot conduir a l'error. Per tant, és una circumstància amb capacitat de causar error.
Prevenció
Com a prevenció en l'oficina de farmàcia seria tenir-los separats l'un de l'altre o sinó marcar-los d'alguna manera
per tal d'evitar la confusió.
Gravetat
A
CIRCUMSTÀNCIA AMB CAPACITAT DE CAUSAR ERROR
Data 15/5/2009
Descripció
Rilast Turbohaler 160/4,5 microgramos y Rilast Turbohaler 320/9 microgramos tienen tanto los envases como el
aparato dosificador casi iguales, cosa que puede dar confusión tanto en la dispensación del medicamento, como
dos familiares que esten con distintos tratamientos y los intercanbien sin querer.
Prevenció
Comprobar que la dosis de la caja coincida con la dosis recetada. En caso de no tener la dosis la receta, remitirla
al medico. En familiares que tomen lo mismo con distintas dosis, advertirles que vayan con cuidado y procuren no
guardar juntos los envases y que en la administración no se confundan uno con otro.
Errors
Gravetat
A
CIRCUMSTÀNCIA AMB CAPACITAT DE CAUSAR ERROR
Data 15/5/2009
Descripció
En un botiquín familiar se encuentra Diprosalic solución cutánea caducado
Prevenció
Sería necesario revisar los botiquines familiares una vez al año, para evitar acumulación de madicamentos
caducados
Gravetat
A
CIRCUMSTÀNCIA AMB CAPACITAT DE CAUSAR ERROR
Data 15/5/2009
Descripció
SINERGINA és un medicament utilitzat per a tractar l'epilèpsia (grup terapèutic: N03AB) i SEDERGINE és un
medicament que disminueix el dolor, la inflamació, la febre (ANTIPIRÈTIC) i també s'utilitza per a prevenir l'infart
perquè evita la formació de coàguls (grup terapèutic: N02BA). Els dos presenten dos noms molt similars que
poden conduir a l'error a l'hora de la dispensació.
Prevenció
En aquest cas el farmacèutic o auxiliar han de pendre especial atenció a l'hora de dispensar el medicament
correcte i tenir present l'existència d'aquesta similitud fonètica i escrita del noms d'aqquests dos medicaments
diferents.
Errors
Gravetat
A
CIRCUMSTÀNCIA AMB CAPACITAT DE CAUSAR ERROR
Data 15/5/2009
Descripció
Minocin Cápsulas 100 mg y Minurín Comprimidos 0,2 mg. son nombres muy parecidos. En una receta médica si
no se ponen con letra clara es más fácil la confusión. El tratamiento y la posología son completamente diferentes.
Prevenció
Leer bien la receta, fijarse que el nombre, dosis y forma farmacéutica coincidan con la receta, o si no se entiende
remitirla al médico.
Gravetat
A
CIRCUMSTÀNCIA AMB CAPACITAT DE CAUSAR ERROR
Data 15/5/2009
Descripció
El pantoprazol es un medicament que s?utilitza per a tractar les úlceres gastrointestinals (grup terapèutic: A02BC) i
el paracetamol és un analgèsic i antipirètic (grup terapèutic: N02BE ). Al ser dos noms tant similars ens podem
confondre i donar lloc a un error de medicació.
Prevenció
En aquest cas el farmacèutic o auxiliar han de pendre especial atenció a l'hora de dispensar el medicament
correcte i tenir present l'existència d'aquesta similitud fonètica i escrita dels noms d'aquests dos medicaments
diferents.
Errors
Gravetat
A
CIRCUMSTÀNCIA AMB CAPACITAT DE CAUSAR ERROR
Data 15/5/2009
Descripció
El farmacèutic s'ha equivocat i enlloc d'agafar una capsa de Fluoxetina comprimits dispersables ha agafat una
capsa de Fluoxetina càpsules dures.
Prevenció
S?ha d'estar més atent a l'hora d'agafar els medicaments. D'aquesta manera s'evitaran errors d'aquest tipus.
Gravetat
A
CIRCUMSTÀNCIA AMB CAPACITAT DE CAUSAR ERROR
Data 15/5/2009
Descripció
El farmacèutic s'ha equivocat i enlloc d'agafar Lantus SoloStar ha agafat Lantus OptiSet.
Prevenció
El farmacèutic ha d'estar més atent a l'hora d'agafar els medicaments. D'aquesta manera s'evitaran errors d'aquest
tipus.
Errors
Gravetat
A
CIRCUMSTÀNCIA AMB CAPACITAT DE CAUSAR ERROR
Data 15/5/2009
Descripció
El farmacèutic s'ha equivocat i enlloc d'agafar una capsa de Gelocatil en forma farmacèutica Pólvores per a solució
oral ha agafat una capsa en forma farmacèutica Solució Oral.
Prevenció
S?ha d'estar més atent a l'hora d'agafar els medicaments. D'aquesta manera s'evitaran errors d'aquest tipus.
Gravetat
A
CIRCUMSTÀNCIA AMB CAPACITAT DE CAUSAR ERROR
Data 15/5/2009
Descripció
Hi han molt genèrics que són identiques les caixes d'un mateix principi actiu,però diferent dosi,és el cas de la
Simvastatina Tarbis,totes tres caixes son idèntiques,només és diferencien una de l'altre per una petita diferència
de tamany.Això ha provocat més d'un error en la dispensació del medicament.
Prevenció
S'han separat molt bé les diferents dosis per a que no es puguin confondre en la calaixera,i s'avisa al personal que
pot ser causa d'error i s'ha de vigilar al dispensar el medicament(qualsevol que pugui portar a error per similitud
d'envàs)
Errors
Gravetat
B
L'ERROR S'HA PRODUÏT, PERÒ S'HA DETECTAT ABANS
Data 15/5/2009
Descripció
Llega a la oficina de farmacia una receta portada por un paciente de edad adulta. La prescripción reza literalmente
?Pulmicort inh?. Actualmente existen en el mercado tres presentaciones de Pulmicort Turbohaler (al que se
presupone se refiere el médico en su prescripción), Pulmicort Turbolhaler 100mcg, Pulmicort Turbolhaler 200mcg i
Pulmicort Turbolhaler 400mcg. Nos encontramos pues ante una error de prescripción por prescripción incompleta.
Prevenció
Los errores de prescripción por prescripción incompleta son bastante frecuentes. Cuando la falta de información es
referente a la dosis a administrar, y en el mercado existen diferentes presentaciones de un mismo medicamento
pero con dosis distintas, se pueden generar dudas a la hora de dispensar una u otra dosis, dando lugar a posibles
errores. En nuestro caso, el conocimiento del historial farmacoterapéutico del paciente resultó clave para la
resolución de la situación. No obstante, en ausencia dosis en la prescripción, y guiándonos por la rutina o bien por
el desconocimiento del historial, se podría dispensar la menor dosis existente, ajustándonos así a los requisitos
administrativos. En ese caso, si el paciente precisase de una dosis mayor (como es el caso que nos ocupa), la
dispensada resultaría insuficiente.
Así pues es de suma importancia interactuar en todo momento con el paciente, conociendo su historial
farmacoterapéutico, o en su defecto, preguntar sobre su medicación habitual.
Errors
Gravetat
C
L'ERROR NO HA PRODUÏT LESIÓ
Data 15/5/2009
Descripció
Una noia, de 23 anys, procedent dels servei d'urgències de l'hospital de Badalona arriba a la farmàcia amb una
recepta d'ibuprofè 600mg.
Al anar a dispensar-la el personal de guàrdia s'equivoca en la disposició dels medicaments en la farmàcia i se li
dispensa Flumil forte 600mg.
Prevenció
Les mesures suggerides per la prevenció d'aquest error són:
1.-llegir bé la prescripció
2.-verificar-la les vegades que calgui : quan s'agafa la prescripció procedent del pacient, en el calaix quan
comproves que el medicament escrit sigui el mateix que tu agafes i a l'hora de dispensar-lo.
Com que en el meu centre de treball aquest error el va provocar un estudiant d'auxiliar de farmàcia en pràctiques,
es procura que quan els estudiant en pràctiques surten a dispensar ho fagin acompanyats d'un farmacèutic o d'un
auxiliar amb experiència.
Errors
Gravetat
C
L'ERROR NO HA PRODUÏT LESIÓ
Data 15/5/2009
Descripció
El medicament implicat és Diazepam. Pacient d'edat avançada va a l'oficina de farmàcia amb la següent recepta.
Es produeix un error de dispensació pel que fa al número de comprimits. La farmacèutica li dispensa un Diazepam
de 100 comprimits enlloc dels 30 comprimits que li marca la recepta. (Els laboratoris són diferents ja que són els
únics fabricants dels diferents números de comprimits.)
El pacient quan va veure que hi havien més comprimits del compte, torna a la l'oficina de farmàcia per a fer el
canvi. L'error s'ha produït, ha arribat al pacient, però no ha causat lesió, ja que no se'l va arribar a prendre i si se'l
arriba a prendre no hagués res ja que el medicament és el mateix i només variaria el número de comprimits.
Prevenció
Com a mesures per a la prevenció d'aquest error seria a l'oficina de farmàcia tenir ben diferenciats els
medicaments pel que fa a dosi i número de comprimits. Ja sigui separant-los com marcant-los d'alguna manera.
Errors
Gravetat
C
L'ERROR NO HA PRODUÏT LESIÓ
Data 15/5/2009
Descripció
El pacient va a la farmàcia a buscar la medicació que li acaben de donar al servei de urgències. L'auxiliar atent al
client i al dispensar la medicació dóna un Gelocatil 1g 20 comprimits en lloc de donar-li Gelocatil codeïna
650/30mg 20 comprimits.
L'error és important perquè se li dispensa una medicació diferent a la prescrita i la patologia que pateix no se li
podrà curar i a més la dosis de paracetamol no és la matiexa prescrita que dispensada. No li causa una lesió però
allarga el temps de recuperació
Prevenció
Al moment de fer la dispensació s'ha de vigilar. En aquest cas el nom del medicament tenia una part comuna entra
la dispensada i la prescrita, però això no és excusa per a la equivocació. En aquest cas en la prescripció del
medicament s'ha escrit el nom d'aquest i a més el codi nacional, que és de gran ajuda quan els noms dels
medicaments o les caixes d'aquests s'asemblen el C.N. és una eina útil per acabar de confirmar que el que s'està
dispensant és le correcte.
L'auxiliar hauria de tenir més cura al moment de dispensar medicaments i si la prescripció va acompanyada del
C.N. comparar els dos
Errors
Gravetat
C
L'ERROR NO HA PRODUÏT LESIÓ
Data 15/5/2009
Descripció
El pacient va a la farmàcia com cada mes a buscar la seva medicació habitual. És atés per una auxiliar de
farmàcia. Quan li prepara la medicació s'equivoca en dos aspectes: li dóna emconcor cor 10mg (que és
hemifumarat de bisoprolol) en lloc de emconcor 10mg (bisoprolol fumarat) i de la quantitat de l'envàs, la recepta és
de 56 comprimits i se li dispensa de 28 comprimits.
Però també hi ha un error en la prescripció doncs està prescrita la caixa de 56 comprimits quan només hi ha de 30
o 60 comprimits. El metge volia la caixa gran però es va equivocar en posar la quanitat
Prevenció
En aquest cas hi ha haugt molts d'errors, primer de tot el metge hauria de conèixre les quantitats del envasos.
Però l'equivocació més important s'ha produit al moment de dispensar la medicació doncs hi ha hagut un canvi de
medicament i de la quantitat de l'envàs. El personal de la farmàcia, i en aquest cas l'auxiliar, han de llegir
correctament la recepta i repassar el que es dispensa abans de donar-li al pacient.
A més en aquest cas la caixa del Emconcor i Emconcor cor són molt semblants, el laboratori hauria d'intentar
diferenciar-los més per poder evitar possibles errors.
Errors
Gravetat
C
L'ERROR NO HA PRODUÏT LESIÓ
Data 15/5/2009
Descripció
Arriba un pacient amb una recepta d'un mucolític. Mucosan 30 mg/5mL i el farmacèutic per error dispensa
Mucosan 15mg/5mL. No hi ha similitud d'envasos, així que segurament es tracta d'una lectura incorrecta de la
recepta. La posologia que proposa el metge és la meitat de la que proposa el laboratori farmacèutic. El metge diu 1
vegada al dia (i no indica quin volum), quan la dosi recomanada és de 10 ml 2 vegades al dia. A més a més, el
metge indica que el pacient només s'ha de prendre el medicament 1 sol dia, cosa que sembla bastant sospitosa;
així doncs, podem dir que també hi ha un error de prescripció en la posologia. El tractament acostuma a ser de
màxim 2 setmanes, si s'ha de prolongar, cal reduir la dosi a la meitat.
Prevenció
Com en qualsevol cas, abans de dispensar un medicament, cal revisar que coincideixen medicament prescrit i
medicament que s'està a punt de dispensar. En veure que la posologia no està ben pautada, se li explicarà al
pacient quina és la correcta, i si cal se li anotarà en un paper o a la mateixa caixa del medicament.
Com que es tractava d'un pacient "ambulant" no se'n tenien les dades, i per tant no se'l va poder informar. Es va
trucar al CAP d'on venia per informar de l'error, i que ells fessin el que creiessin convenient.
Errors
Gravetat
C
L'ERROR NO HA PRODUÏT LESIÓ
Data 15/5/2009
Descripció
Pacient que arriba a urgències, i com a medicació habitual pren Zarator (atorvastatina). Durant l'ingrés li donen
simvastatina. A l'informe d'alta, el metge deixa pautada la medicació habitual (atorvastatina) i a més li deixa
pautada la medicació que prenia a l'hospital (simvastatina).
Prevenció
Que es tingui més en conta quina medicació pren el pacient per al seu tractament crònic i encara que durant
l'hospitalització es canvii el medicament, però que serveix pel mateix tractament, a la sortida es vigili. S'ha de
unificar el tractament, i per això s'ha de prestar atenció en la medicació habitual del pacient, i la medicació nova.
Gravetat
C
L'ERROR NO HA PRODUÏT LESIÓ
Data 15/5/2009
Descripció
Es tracta d´un error de dispensació fet a la farmacia. Algú ha dispensat una capsa de paracetamol d´1 g. de
comprimits EFG quan el que realment s´havia prescrit eren comprimits de paracetamol d´1 g. de comprimits
efervescents. El tipus de pacient era una persona gran que demanava paracetamol pel mal de cap.No es va poder
avisar a temps al pacient de manera que penso que el pacient va pendre els comprimits dispensats en compte dels
prescrits, sense que aixó suposi cap problema important pel propi pacient.
Prevenció
fixarse mes en el que es dispensa
Errors
Gravetat
C
L'ERROR NO HA PRODUÏT LESIÓ
Data 15/5/2009
Descripció
Es va dispensar a un pacient de 40 anys amb recepta general,un mucosan xarop de 15mg/5ml en comptes del que
li havia prescrit el metge de 30 mg/5ml.L'error es va produir per que hi havia un gran volum de feina,i la falta
d'atenció junt que la dosis més habitual és la de 15 mg/5ml,van ajudar a cometre l'error.Quan es va veure la
recepta errònia era tard,i tampoc es va poder posar en contacte amb el pacient.No li va produir lesió ja que era una
dosis inferior a la prescrita,però segurament allargaria el tractament de la persona al ser una dosis massa petita.
Prevenció
Recordar al personal la importància de llegir bé una recepta i dispensar-la correctament,separar els envasos que
poden portar a erros.A la farmàcia es van separar els envassos de Mucosan ja que fins llavors estàben junts.
Gravetat
C
L'ERROR NO HA PRODUÏT LESIÓ
Data 15/5/2009
Descripció
recepta de la seguretat social amb calcium sandoz forte, donat calcium sandoz forte D
Prevenció
Canviar l'acondicionament secundari, per evitar errors de dispensacion
En el programa utilizado en la farmacia se introdujo q cuando el lector lea el codigo de cualquier calcio de esta
marca, el ordenador pregunta si de verdad es el solicitado.
Errors
Gravetat
C
L'ERROR NO HA PRODUÏT LESIÓ
Data 15/5/2009
Descripció
La ranitidina(genèric) és un f'armac antagonista h2 que inhibeix la producció de l'àcid estomacal i usat en el
tractament de l'úlcera pèptica. Aquí l'error ha estat d'un jove farmcèutic en pràctiques que li ha donat la meitat de
concentració i el doble de comprimits. El pacient no se n'ha adonat. Si el metge li ha dit un comprimit cada dia fins
acabar la caixa no ferà el mateix tractament.
Prevenció
Aquí l'error s'ha produit perqué suposem que el jove farmacèutic potser no trobava o no tenia el de 300mg i li ha
recomanat que se'n prengui 2comp. cada cop.
Sino no s'enten que s'hagi eqocat en el numero de comprimits i amb la dosis
Gravetat
B
L'ERROR S'HA PRODUÏT, PERÒ S'HA DETECTAT ABANS
Data 15/5/2009
Descripció
Arriba a la farmàcia del hospital la següent ordre d'un pacient hospitalitzat, on s'observa que hi ha una duplicació
terapèutica d'omeprazol, ja que no han retirat la primera indicació de 20 mg a l'esmorzar després d'afegir la segona
de 20 mg cada 12h, de manera que el pacient en prendria més del compte.
Prevenció
Prescripcion electronica; ordenador avise de duplicidades
Errors
Gravetat
B
L'ERROR S'HA PRODUÏT, PERÒ S'HA DETECTAT ABANS
Data 15/5/2009
Descripció
L'error que s'ha produit es una mala preescripció. En aquest cas es preescriu fluoxetina, però no ens especifica si
el que es necessita són capsules o comprimits dispersables. Ambdós tenen la mateixa dosificació. El causant de
l'error és el metge que preescriu.
Prevenció
Com a mesures es podria fer per ordinador la preescripció , d'alguna manera que ja sortíts de manera atomàtica
les opcions de capsules o de comprimits, Caldria revisar les receptes abans de que arribessin a la farmacia.
Errors
Gravetat
B
L'ERROR S'HA PRODUÏT, PERÒ S'HA DETECTAT ABANS
Data 15/5/2009
Descripció
Detecció d'un diazepan al calaix corresponent al pacient 215-B que no hi hauria de ser.
El que ha passat és que l'auxiliar de farmàcia al preparar els carros de medicació per a la segona planta, havia de
col·locar un diazepan al calaix de la medicació de la nit del 216-B, però per error l'ha posa't al calaix del costat.
En el repàs que fa el servei de farmàcia abans d'enviar els carros de medicació a planta s'ha detectat l'error i d'ha
vist que el 215-B tenia un diazepan que no li corresponia i que al 216-B li faltava el seu diazepan.
Prevenció
Utilitzar sempre el Kardex, aquest reduix molt els errors.
També seria convenient que les auxiliars tinguessin el temps necessari per preparar els carros de mediacació, ja
que sempre els han de fer depressa, i això fa que es puguin equivocar més facilment.
Gravetat
B
L'ERROR S'HA PRODUÏT, PERÒ S'HA DETECTAT ABANS
Data 15/5/2009
Descripció
Fàrmac: Dexametasona.
Pacient: Home, 63 anys.
Personal implicat: metge que li ha fet la recepta
Es tracta d'un error en la prescripció. El metge va cometre l'error en els dies que s'havia de pendre el pacient la
dexametasona. Va posar que s'ha l'havia de pendre el mateix dia que es prenia el Aprepitant, aixó és incorrecta, ja
que la dexametasona sempre es comença a pendre un dia més tard de pendre el Aprepitant, i es pren durant tres
dies.
Prevenció
Per tal de prevenir aquest error el metge ha d'estar ben atent alhora de realitzar la recepta pel pacient.
Un cop detectat l'error lhospital haurà de pendre les mesures necessàries per tal de que la persona involucrada en
l'error no toerni a reaitzar-ne cap més.
Errors
Gravetat
B
L'ERROR S'HA PRODUÏT, PERÒ S'HA DETECTAT ABANS
Data 15/5/2009
Descripció
L'error es una preescripció il.legible. el personal implicat es el metge preescriptor i el farmacèutic al que li arriba la
recepta que té dubtes al dispensar. el farmaceutic preguntant al pacient acaba deduint ,tot i que el propi pacient no
el recorda exactament,que és sedotime de 15mg.
Prevenció
Caldria que el metge preescriptor tingués certa cura al escriure el nom del medicament per no dificultar la feina del
farmaceutic,tot i que la solució facil seria escriure els noms a maquina aixi s'evitarien gran quantitat d'errors.
Errors
Gravetat
B
L'ERROR S'HA PRODUÏT, PERÒ S'HA DETECTAT ABANS
Data 15/5/2009
Descripció
Una mujer de unos 60 años acude a la farmacia con unas recetas para su marido. Entre dichas recetas hay una de
Tertensif 2,5 mg comprimidos recubiertos. La farmacia está robotizada y la farmacéutica que le atendió se
equivocó al realizar la petición al robot (marcó un medicamento incorrecto en el listado) por lo que se dispensó
Tertensif Retard 1,5 mg. Al dia siguiente, tras detectar el error, se contactó con el paciente (a través del CAP) y la
mujer acudió de nuevo a la Oficina de Farmacia donde se le entregó la medicación correcta. Afortunadamente el
paciente no llegó a tomar la medicación equivocada puesto que aún le quedaban comprimidos de un envase
anterior.
Prevenció
Para prevenir este error es importante fijarse bién en las lineas de descripción del producto que aparecen por
pantalla y asegurarse de que no hay dos líneas similares. Si las descripciones son iguales hay que modificar
alguna de ellas de manera que no puedan confundirse productos diferentes. Ahora se modifican las lineas
problemáticas cuando se detectan.
También es nececario confirmar que la caja dispensada por el robot es la que consta en la receta y no confiar
ciegamente en que el robot dispensará sin error. El robot dispensa aquello que se le pide, pero puede haber
errores en la petición (como fue este caso)
Errors
Gravetat
B
L'ERROR S'HA PRODUÏT, PERÒ S'HA DETECTAT ABANS
Data 15/5/2009
Descripció
S'ha prescrit un dostinex 2.5mg a una dona de 34 anys. L'error està en què per aquest fàrmac no existeix una dosi
de 2,5mg, les existents són de 0,5mg. El responsable de l'error és el prescriptor i ha estat detectat pel farmacèutic.
Prevenció
Per prevenir la prescripció erronea es podria realitzar de forma informatitzada.
Gravetat
B
L'ERROR S'HA PRODUÏT, PERÒ S'HA DETECTAT ABANS
Data 15/5/2009
Descripció
Se ha prescrito urbason de 20 mg, cuando para esta dosis no existe. La clienta tiene 14 años, el responsable de el
error es el presciptor y ha sido detectado por el farmaceutico.
Además falta información, falta el numero de comprimidos que han de ir en el recipiente, por lo tanto se trata
tambien de una prescripción médica incompleta
Prevenció
Informatizar el sistema de prescripción
Errors
Gravetat
B
L'ERROR S'HA PRODUÏT, PERÒ S'HA DETECTAT ABANS
Data 15/5/2009
Descripció
Arriba un pacient d'uns 40 anys a la farmàcia. Ve del seu metge de capçalera que li ha receptat un medicament
perque nota com té alguns problemes respiratoris. L'auxiliar de farmàcia li dóna Budesonida amb suspensió nasal
sense adonar-se que a la recepta posa que ha de per inhalació.
Prevenció
Com que són dos medicaments amb forma farmacèutica diferent el que es pot fer es classificar els medicaments
segons la seva forma farmacèutica. Aixi un estara com a aerosol i l'altre com a nasal. D'aquesta forma s'evitaria
aquest error amb altres medicament que també tenen varies formes farmacèutiques.
Gravetat
B
L'ERROR S'HA PRODUÏT, PERÒ S'HA DETECTAT ABANS
Data 15/5/2009
Descripció
Paciente adulto llega con una receta médica a la oficina de farmacia. La receta resulta indescifrable para el
farmacéutico. Tras hablar con el paciente, se informa de que es diabético y que el médico le ha recetado una
insulina. No pone ni tratamiento ni posología.
Prevenció
pedir a los médicos que deben incluir toda la información necesaria para la correcta dispensación en la receta, y
esta debe ser clara. Escribir sino las recetas por ordenador. Pedir a los pacientes que se informen sobre su
tratamiento.
Errors
Gravetat
B
L'ERROR S'HA PRODUÏT, PERÒ S'HA DETECTAT ABANS
Data 15/5/2009
Descripció
Pacient d'edat avançada presenta una recepta d'Amoxicilina 750mg incompleta sense la posologia. El farmacèutic
abans de dispensar-li li pregunta si és al·lèrgic a les pencil·lines, després de que el pacient li corrobora que no ho
és li dispensa i davant la recepta incompleta el farmacèutic informa al pacient sobre la importància de l'adherència
al tractament a antibiòtics.
Li comunica que s'ho ha de prendre tres cops al dia i durant mínim 7 dies. El farmacèutic li remarca la importància
de que s'ho prengui durant els 7 dies, que encara que es trobi millor que ho continui prenguent.
Cal remarcar, encara que en aquest cas no s'ha donat; la importància de la prevenció del farmacèutic davant la
prescripció de penicil·lines. Durant la meva entrevista amb el farmacèutic titular, em va remarcar la importància de
preguntar al pacient, i que insisteix molt als seus treballadors que hi preguntin sempre; ja que, segons ens afirma
el farmacèutic; encara que sembli mentida; arriben molts pacients al·lèrgics amb prescripció de penicil·lina.
També esmentar la importància d'aquest cas en concret en què la posologia i les indicacions d'un tractament amb
antibiòtic esdevenen molt importants per al cumpliment i per tant per al tractament d'infeccions de manera eficaç i
sense generar resitències.
Prevenció
Com sempre la prevenció en una prescripció incompleta recau principalment en el metge i en segon terme del
farmacèutic que dispensa. El metge hauria d'assegurar-se que la prescripció és correcta tant en nom, dosi, forma
farmacèutica, posologia; i el farmacèutic ha de verificar que el metge ho ha fet correctament abans de dispensar el
medicament. Encara que el paper del farmacèutic no és el de comprovar les accions del metge, amb els errors de
medicació té un rol molt important; ja que pot ajudar a prevenir molts errors.
Continuo remarcant l'acció preventiva de l'entrevista, mitjançant la qual es pot detectar si el pacient és al·lèrgic en
el cas de les penicil·lines, i en general; amb l'ús d'antibiòtics informar al pacient de la importància de la seva
adherència al tractament prescrit.
En el centre de treball on s'ha detectat aquest error el farmacèutic va fer una molt correcta mesura de prevenció,
com he anat describint; el farmacèutic es va informar si era al·lèrgic i a més li va donar les indicacions adecuades
per a que el pacient compleixi el màxim possible la posologia correcta amb el tractament amb antibiòtics.
Errors
Gravetat
B
L'ERROR S'HA PRODUÏT, PERÒ S'HA DETECTAT ABANS
Data 15/5/2009
Descripció
Paciente con receta médica de Adolonta 50 mg. Falta posología y tratamiento. El farmacéutico le cuesta descifrar
el nombre del medicamento, y lo ha de consultar con el medico.
Prevenció
El médico deberia haber indicado anteriormente en la receta la posología y duración del tratamiento, asi com
escribir a máquina o más claro el medicamento. Avisar a los pacientes que se informen y pregunten sobre su
tratamiento y posología al médico.
Errors
Gravetat
B
L'ERROR S'HA PRODUÏT, PERÒ S'HA DETECTAT ABANS
Data 15/5/2009
Descripció
En este caso, a la farmacia llega un paciente - procedente del servicio de angiología y cirugía vascular de una
corporación sanitaria- con una receta en la que figura la prescripción ?Hierro oral?. Esta prescripción es
incompleta, pues en ella no figura ni dosificación, ni forma farmacéutica. Podemos suponer que el médico está
prescribiendo por principio activo, no obstante, con hierro oral como principio activo existen diferentes formas
farmacéuticas a diferentes dosis y con distinta composición.
Así por ejemplo, encontramos ADAMEL 20 ampollas 10ml; DAYAMINERAL 30 comprimidos; HIDROPOLIVIT A
MINERAL comprimidos masticables 30 comprimidos o bien KILOR 40 mg granulado , 30 sobres; todos ellos con
composición mineral, e incluso vitamínica, diferentes.
Prevenció
En cuanto a las medidas de prevención a llevar a cabo en la oficina de farmacia, resulta fundamental la
intervención del farmacéutico en las dispensaciones de medicamentos con receta médica. Además del propio
conocimiento del farmacéutico, a nivel ?logístico? se consigue la incorporación de una persona más, hecho que
hace que se minimice la posibilidad de error en el momento de la dispensación.
Otra medida de prevención a medio-largo plazo es la inculcación y formación de los auxiliares de farmacia. Es
clave mantener delimitadas las responsabilidades de cada uno, consultar al farmacéutico en todo momento y dejar
claro que en casos como este no es competencia del auxiliar ni del farmacéutico decidir sobre el medicamento a
dispensar.
Errors
Gravetat
C
L'ERROR NO HA PRODUÏT LESIÓ
Data 15/5/2009
Descripció
Pacient de 59 anys se li prescriu Adiro de 300 mg amb recepta de pensionista entre d'altre medicació,també
portaba per a la seva dona receptes d'Adiro 100mg,i erròniament se'ls hi va dispensar a tots dos Adiro de
100mg.Quan es va veure l'error es van posar en contacte amb el pacient que ja havia vist l'error ja que distingia la
seva medicació de la dona i va portar la caixa per fer el canvi.
Prevenció
Es va avisar de la importància de llegir bé totes les receptes encara que el volum de feina sigui molt gran.Les
caixes ja estaben ben separades,no es podia fer res més.
Errors
Gravetat
C
L'ERROR NO HA PRODUÏT LESIÓ
Data 15/5/2009
Descripció
Señora de 80 años que padece hipertension y diabetes.
Cada dia antes de tomarse la medicacion para la hipertencsion se toma la tensión con un aparato para casa.
Dependiendo de como tiene la tension, la señora se toma la medicacion o no se la toma.
El dia que tiene la tension alta, se toma la pastilla para la hipertensión. En cambio, el dia que tiene la tension baja,
no se la toma.
Segun la señora, este procedimiento se lo ha recomendado el medico.
Prevenció
Los profesionales de la salut deben informar a los pacientes de como se deben tomar los medicamentos.
Sino se toman adecuadamente los medicamentos, estos no hacen su accion y por lo tanto, en este caso la
hipertension persistira.