Close window to return to IVIS in collaborazione con RICHIESTO ACCREDITAMENTO SOCIETÀ CULTURALE ITALIANA VETERINARI PER ANIMALI DA COMPAGNIA SOCIETÀ FEDERATA ANMVI organizzato da certificata ISO 9001:2000 INFORMATION SCIVAC Secretary Palazzo Trecchi, via Trecchi 20 Cremona Tel. (0039) 0372-403504 - Fax (0039) 0372-457091 commscientifica@scivac.it www.scivac.it Close window to return to IVIS In: 50° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC, 2005 – Rimini, Italia DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPATICAS Xavier Roura Med Vet, Phd, Dip ECVIM -CA Hospital Clínic Veterinari Facultat de Veterinària Universitat Autònoma de Barcelona E-mail: xavier.roura@uab.es Diagnóstico: El diagnóstico de las enfermedades hepáticas es generalmente difícil debido a la inespecificidad de la sintomatología y debido a que muchas enfermedades extra-hepáticas provocan alteraciones en las pruebas diagnósticas consideradas específicas del hígado. Los objetivos de esta charla son: 1. Interpretación de las alteraciones de las pruebas laboratoriales consideradas diagnósticas de hepatopatía. Diferenciación entre pruebas de screening y pruebas de función hepática y cuando debe pensarse en la biopsia hepática. 2. Intentar diferenciar las hepatopatías primarias de las secundarias. 3. Ilustrar los puntos anteriores con casos clínicos típicos. Es muy importante considerar los siguientes puntos: La capacidad de reserva funcional del hígado es enorme así como su capacidad de regeneración, en consecuencia los signos pueden ser leves e inespecíficos o puede existir una hepatopatía crónica subclínica o asintomática. No existen signos clínicos específicos o diagnósticos de enfermedad hepática, en consecuencia las hepatopatías deben incluirse en una lista de diagnóstico diferencial de pacientes con signos clínicos sugestivos. El examen físico de los animales con hepatopatías también puede ser muy inespecífico. El hígado es un órgano básico de detoxificación y del metabolismo, en consecuencia frecuentemente sufre alteraciones secundarias en enfermedades de otros órganos, especialmente del sistema gastrointestinal. Prácticamente todas las enfermedades hepáticas causan signos clínicos similares y además generalmente no es posible realizar un diagnóstico basado únicamente en las alteraciones de las pruebas analíticas con lo cual debe realizarse un diagnóstico histológico mediante citología o biopsia para obtener un diagnóstico definitivo. Los signos clínicos que podemos encontrar en enfermedad hepática son apatía, vómitos, diarrea, signos neurológicos centrales de localización difusa (encefalopatía hepática), poliuria y polidipsia, disuria (urolitiasis por urato amónico), intolerancia anestésica, distensión abdominal y otros menos frecuentes (retraso crecimiento, síncopes por hipoglicemia). Algunas hepatopatías presentan una predisposición de raza, edad, sexo o pueden estar inducidas o relacionadas con la administración de ciertos por fármacos. Las alteraciones que pueden encontrarse en el examen físico son mal estado general, adelgazamiento, deshidratación, ictericia, mucosas pálidas, hepatomegalia, esplenomegalia y ascitis. Close window to return to IVIS Finalmente, el diagnóstico de las enfermedades hepáticas se realiza mediante la combinación de las pruebas laboratoriales en sangre y orina, pruebas de imagen (radiología y/o ecografía) y en ocasiones es necesaria la histología (citología y/o biopsia). Enfermedades con elevaciones de enzimas hepáticos sin enfermedad hepática primaria Fármacos Corticoesteroides (perro): ↑↑↑ FAS, ↑↑ GGT, ↑ALT, ↑AST Anticonvulsivos:↑ALT, ↑FAS, ↑AST, ↑GGT Enfermedades endocrinas Hiperadrenocorticismo (perro): ↑↑↑FAS, ↑ALT, ↑GGT, ↑AST Diabetes mellitus: ↑FAS Hipotiroidismo (perro): ↑FAS Hipertiroidismo (gatos): ↑FAS, ↑ALT Hipoxia/ hipotensión:↑ALT, ↑FAS, ↑GGT, ↑AST Insuficiencia cardiaca congestiva Hemorragia severa aguda Status epiléptico Hipotensión severa (cirugía, sepsis, hipoadrenocorticismo, shock) Enfermedades musculares: ↑ALT, ↑AST Miopatías Traumatismos Hipertermia maligna Neoplasias:↑ALT, ↑AST, ↑FAS Adenocarcinomas (páncreas, GI, adrenales, mamario) Sarcomas (hemangiosarcoma, leiomiosarcoma) Metástasis hepáticas Alteraciones óseas: ↑FAS Crecimiento (hasta los 7 meses) Osteosarcoma Osteomielitis Otras causas Infecciones sistémicas Gestación (gatos): ↑FAS Neonatos tomando calostro (perros): ↑GGT Bilirrubina Las elevaciones de la bilirrubina pueden ser de origen prehepático (hemólisis), hepático (colestasis intrahepática) o posthepático (colestasis extrahepática). La determinación de la bilirrubina es una prueba poco sensible ya que muchas enfermedades hepáticas no cursan con hiperbilirrubinemia, pero es muy específica de enfermedad hepática o posthepática una vez descartada una hemólisis. La utilidad de la presencia de urobilinógeno en orina como método para diferenciar la bilirrubina hepática de posthepática no es fiable. La diferenciación se basa en la correcta interpretación del cuadro clínicopatológico más el estudio ecográfico de las vías biliares. Ácidos biliares Indican la presencia de enfermedad y mala funcionalidad hepática y son la prueba de elección para el diagnóstico de las enfermedades vasculares de la circulación portal. Existe cierta variación y disparidad en los valores considerados anormales pero se puede afirmar que unos valores de ácidos biliares en ayunas y postprandiales superiores a 25 mmol/l indican un 100% de posibilidades de encontrar alteraciones histológicas en el hígado o bien shunt portosistémico. Además un valor superior a 30 mmol/l en el perro y 15 mmol/l en el gato en ayunas indica un 90% posibilidades de encontrar cambios histológicos en el hígado. Es una prueba altamente sensible en la detección de enfermedad hepatobiliar y la especificidad puede aumentarse aumentando el valor de corte. Si en un paciente con enfermedad hepática existe hiperbilirrubinemia no está indicado realizar ácidos biliares ya que la información es la misma excepto en el caso que no se pueda descartar completamente el origen prehepático (hemólisis) Close window to return to IVIS No existe correlación entre los valores de ácidos biliares y la severidad de la lesión hepática o de la comunicación vascular. Tratamiento: Ac. UrsodeoxicolicoLa hepatotoxicidad asociada a los ácidos biliares viene relacionada con la hidrofobia. El Ac. Ursodeoxicolico es ácido biliar hidrofílico y por tanto, no tóxico. El ácido ursodeoxicolico previene la apoptosis hepática, es colerético e también inmunomodulador a nivel local. S-adenosilmetionina (SAMe) SAMe ha atenuado, de forma experimental, alteraciones hepáticas en roedores i humanos. El SAMe puede inhibir la apoptosis debido a que es un donador de metilo, es un donador de aminopropil y es un precursor del glutation. Zinc El zinc es un mineral esencial como cofactor para el funcionamiento de múltiples enzimas. El zinc tiene propiedades antifibróticas y hepatoprotectivas. Es un potente inhibidor de la apoptosis. Colchicina La colchicina es un inhibidor de los microtúbulos que se ha usado como antifibrótico en las enfermedades hepáticas. El problema principal es su toxicidad por que requiere dosis muy altas (2mg/Kg) para ser efectivo. Antioxidantes El uso de antioxidantes parece que disminuye la producción de radicales libres y apoptosis asociados a enfermedad hepática. Los antioxidantes más utilizados son el a-tocoferol, los análogos del co-enzima Q o el glutation. Bibliografia recomendada th Twedt, DC. Reactive hepatopathies: the most common liver disease. En Proceedings of the 19 ACVIM, Denver, CO, 2001, p 604 Leveille-Webster, CR: Laboratory diagnosis of hepatobiliary disease. En Ettinger & Feldman (eds): Textbook of th Veterinary Internal Medicine 5 ed, Philadelphia, Saunders, 2000, p 1277-1293 Meyer DJ. Diagnosis of hepatic disease. En Proceedings of the 139th AVMA, Boston, MA, 2001 Meyer DJ. Hepatic test abnormalities. En Meyer DJ, Coles EH, Rich LJ eds. Veterinary Laboratory Medicine: Interpretation and diagnosis: WB Saunders, 2004, 83-92 Center, SA. Diagnostic procedures for evaluation of hepatic disease. En Guilford, W, Center, S, Strombeck D et al (eds): Small Animal Gastroenterology. Philadelphia, WB Saunders, 1996, p 130 Kramer JW, Hoffman WE: Clinical enzymology. En Kaneko J, Harvey J, Bruss M (eds): Clinical Biochemistry in Domestic Animals, Boston, Academy Press, 1997, p 330 Rothuizen, J. General principles in the treatment of liver disease. En Ettinger & Feldman (eds): Textbook of th Veterinary Internal Medicine 6 ed, Philadelphia, Saunders, 2005, p 1435-1442. This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee Close window to return to IVIS