Metabolismo hepático e Insuficiencia hepática

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Centro Nacional Hepato-Bilio-Pancreático
Hospital Central de las Fuerzas Armadas
Metabolismo hepático
e
Insuficiencia hepática
25/09/12
El impacto de la hepatotoxicidad
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Su frecuencia no ha disminuido en los últimos 10
años……..
Lo habitual 1 caso cada 100.000 personas
expuestas
Lo infrecuente 1 caso cada 100 personas
expuestas (1%)
Representa el 5 % de las hepatitis agudas y el
25 % de las formas fulminantes
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Metabolización de fármacos
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Fase I : Oxidación, reducción o hidroxilacion
Tipos específicos de Citocromo P- 450
CYP 1, 2 y 3
A, C, D y E (distintas subfamilias)
CYP3A4 metaboliza casi 50% de los
medicamentos
Generan metabolitos tóxicos reactivos
Fase II : Conjugación
Fase III : Eliminación
25/09/12
Metabolización de fármacos
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↑ Metabolitos reactivos : Sobredosis
enzimática
Metabolismo anómalo
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↓ Glutatión : Alcoholismo
Desnutrición
Embarazo
HIV
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Inducción
Metabolización hepática
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Flujo sanguíneo hepático
Unión a proteínas plasmáticas
Grado de captación por el hepatocito
Integridad funcional de los hepatocitos
Permeabilidad del sistema hepatobiliar
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Insuficiencia hepática
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↓ Tiempo de protrombina
↓ Albumina
25/09/12
Cirrosis
Clasificación de Child-Pugh
ENCEFALOPATIA
- ASCITIS
ALBUMINA
TP
AUSENTE
NO HAY
› 3,5
› 50%
GRADO I-II
3.5- 2.8
LEVE
BILIRRUBINA
-
‹ 2
2–3
50-30
GRADO III- IV
MOD-SEVERA
2.8
‹ 30%
GRUPO A : 5 – 6 PUNTOS
25/09/12 B : 7- 9 PUNTOS
GRUPO
›3
‹
Metabolismo de antiepilépticos
P redominantly Metabolized by the liver
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Benzodiazepines ,Carbamazepine, Ethosuximide, Felbamate
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Lamotrigine
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Oxcarbazepine
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Phenobarbital
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Phenytoin
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Tiagabine
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Valproate
P artially metabolized by the liver
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Leviteracetam ,Topiramate, Zonisamide
E xtrahepatic Metabolism or excretion
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Gabapentin
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Vigabatrin
25/09/12
Farmacocinética de FAE
Si la IH es leve no es necesario ajustar
dosis de FAE.
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Fenobarbital y BZD evitar en ptes con
enfermedad hepática ya que puede
desencadenar EH.
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VPA y CBZ estan contraindicados por su
capacidad hepatotoxica en ptes con
enfermedad hepática.
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DFH usar con precaución dado que ↑ en
presencia de hipoalbuminemia con
posibilidad de intoxicación.
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LTG reducir dosis en 50-75% en CTP B y C
25/09/12
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Farmacocinética de FAE
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Los FAE mas adecuados son aquellos con
baja metabolización hepática y unión a
proteínas limitada : GBP , LEV , OXC , PGB
y TPM.
En caso de enfermedad hepática severa
reducir dosis de LEV en un 50% y de
TPM en un 30%.
OXC tiene baja unión a proteínas y menor
potencial de inducción enzimática en
comparación con CBZ.
25/09/12
Metabolismo de antiepilépticos
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Carbamazepina ,Fenobarbital , Fenitoina
son potentes inductores enzimáticos.
Esto conduce a ligera elevación de
enzimas.
Un aumento menor a x 2 LSN no es
significativo.
Un aumento mayor a x 2 LSN debe alertar
sobre posible enfermedad hepática
subyacente.
Un aumento progresivo de enzimas en el
seguimiento requiere un cambio de FAE.
25/09/12
Antiparkinsonianos
Inhibidores de la COMT
Tolcapona :Contraindicado en insuficiencia
hepática.
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Agonistas de receptor de dopamina
Bromocriptina : Contraindicado en
insuficiencia
hepática severa.
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IMAO B
Selegilina : ↓ dosis en insuficiencia
hepática severa.
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25/09/12
Anticolinesterasicos
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Donepecilo : ↓ dosis en insuf. hepática
severa.
25/09/12
Ergotaminicos y Triptanos
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Ergotamina : Contraindicada en
insuficiencia hepática.
Triptanos : Contraindicados en insuf.
hepática severa.
25/09/12
AINE
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No se recomiendan en pacientes con cirrosis
porque provocan retención de sodio , ascitis ,
hiponatremia e insuficiencia renal.
La AASLD considera preferible el paracetamol
a una dosis que no supere los 2 grs/día.
Pueden utilizarse los opiodes a dosis
ajustadas.
25/09/12
Corticoides - Inmunosupresores
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Riesgo de reactivación de HBV.
Todos los candidatos a tratamiento
corticoideo o inmunosupresor deben ser
testeados con HBsAg y anti-HBc.
En caso de serología HBV positiva referir a
hepatólogo para realizar profilaxis
antiviral.
25/09/12
Hemostasia en paciente cirrótico
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A pesar de presentar ↓ TP y plaquetopenia no
necesariamente tienen un aumento en el
sangrado sino que incluso complicaciones
trombóticas pueden ocurrir.
La disminución de proteínas procoagulantes se
acompaña de niveles disminuidos de proteínas
anticoagulantes naturales.
El efecto neto de todos los cambios hemostáticos
conducen a un estado de equilibrio.
El balance es precario y potencialmente inestable
lo que explica la eventual aparición de
hemorragias y complicaciones trombóticas en
pacientes con cirrosis.
25/09/12
Hemostasia en paciente cirrótico
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Elevated
Thrombocytopenia
von Willebrand
Changeslevels
thatofimpair
factor
hemostasis
Platelet function defects
Decreased
levels of ADAMTS-13
Enhanced production
of nitric
Elevated
levels
of factor VIII
oxide and
prostacyclin
Decreased
levels
of protein
C,
Low levels of
factors
II, V, VII,
protein S,
IX, X, and XI
Changes
that
promote
antithrombin,
α2-macroglobulin,
Vitamin
K deficiency
hemostasis
and heparin
cofactor II
Dysfibrinogenemia
Low levels of plasminogen
Low levels of α2-antiplasmin,
factor XIII, and TAFI
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25/09/12
Elevated t-PA levels
Hemostasia en paciente cirrótico
En pacientes cirróticos hay mayor incidencia
de eventos tromboticos.
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2/3 de los casos se manifiestan como TVP, 20%
como TEP.
•
75% pacientes con enfer. hepática crónica que
presentaron
TVP no se realizo tromboprofilaxis.
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La tromboprofilaxis debe extenderse a ptes.
con hepatopatía crónica expuestos a
situaciones de alto riesgo.
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Tratamiento de eventos tromboticos : ACO a
bajas dosis.
• 25/09/12
No hay diferenciación de metas de INR.
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