ACTO AUTENTICO NUMERO DOSCIENTOS DOCE (212)

ACTO AUTÉNTICO DE DECLARACIÓN JURADA
(VOLUNTADES ANTICIPADAS)
ACTO AUTÉNTICO NÚMERO ....... (
). En la ciudad de ……………..…., ………..……..,,
hoy día ..... ( ) del mes de ……………..…. del año …………….. (…….), a las .... horas y .....
minutos de la ……, por ante mí, ……………..…., Notario Público de los del Número para el
……………..…., matriculado/a en el Colegio de Notarios de ……………..…. con el Número
……, encontrándome en mi estudio profesional abierto en la Calle………………., Sector
de…….., ……………..…., HA COMPARECIDO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE el/la
señor/a………….., (generales del compareciente – declarante), a quien después de este
instante doy fe conocer, quien me HA DECLARADO BAJO LA FE DEL JURAMENTO, para
que se haga constar y efectivamente conste en apego a la verdad y con pleno conocimiento
de la Ley No. …, del ……………..…. del ……, que castiga el Perjurio, así como también de
las sanciones previstas por el Código Penal ……………..…., lo que a continuación se
consigna: QUE, SI LLEGA A ENCONTRARME EN UNA SITUACIÓN EN LA QUE NO
PUEDA TOMAR DECISIONES SOBRE SU CUIDADO MÉDICO, A CONSECUENCIA DE SU
DETERIORO FÍSICO Y/O MENTAL, POR ENCONTRARSE EN UNO DE LOS ESTADOS
CLÍNICOS ENUMERADOS EN EL PUNTO 4 DE ESTE ACTO, Y SI DOS (2) MÉDICOS
INDEPENDIENTES COINCIDEN EN QUE SU ESTADO ES IRREVERSIBLE, Y NO ES
CAPAZ DE EXPRESAR SUS INSTRUCCIONES PREVIAS, SU VOLUNTAD INEQUÍVOCA
ES LA SIGUIENTE: PRIMERO. Que no desea para sí mismo/a una vida dependiente en la
que necesite la ayuda de otras personas para realizar las "actividades básicas diarias de la
vida cotidiana" y que no se prolongue su vida por medios artificiales, tales como técnicas de
soporte vital, fluidos intravenosos, fármacos o alimentación artificial mediante sonda
nasogástrica; es decir, que desea finalizar su vida con una limitación del esfuerzo
terapéutico, evitando todos los medios artificiales o cualquier otro tratamiento que pueda
prolongar su supervivencia; SEGUNDO: Que autoriza a que le suministren los fármacos
necesarios para paliar al máximo su malestar, sufrimiento psíquico y dolor físico causados
por la enfermedad o por falta de fluidos o alimentación, aún en el caso de que puedan acortar
su vida, todo ello con el fin de que palien su sufrimiento y aquellos cuidados que lo ayuden a
morir en paz, especialmente – aún en el caso de que pueda acortar su vida – la sedación
terminal; TERCERO: Que, si se encuentra en un estado particularmente deteriorado, autoriza
a que se le administren los cuidados paliativos al final de la vida, así como los fármacos o
sustancias necesarias para acabar definitivamente y de forma rápida e indolora con los
padecimientos expresados en el Punto Dos (2) de este documento. Si para entonces la
legislación regula el derecho a morir con dignidad mediante Eutanasia Activa, declara que
es su voluntad morir de forma rápida e indolora de acuerdo con la lex artis ad hoc; CUARTO:
Que los estados clínicos a los que hace mención más arriba son: Daño cerebral severo e
irreversible, tumor maligno diseminado en fase avanzada, enfermedad degenerativa del
sistema nervioso y/o del sistema muscular en fase avanzada con importante limitación de mi
movilidad y falta de respuesta positiva al tratamiento específico si lo hubiere, demencias
preseniles, seniles o similares, enfermedades o situaciones de gravedad comparables a las
anteriores, así como también: Enfermedad incurable avanzada (Enfermedad de curso
progresivo, gradual, con diverso grado de afectación de la autonomía y la calidad de vida,
con respuesta variable al tratamiento específico, que evolucionará hacia la muerte a medio
plazo); enfermedad terminal (Enfermedad avanzada, en fase evolutiva e irreversible, con
síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de la autonomía, con muy escasa o nula
capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida generalmente
inferior a los seis (6) meses, en un contexto de fragilidad progresiva); situación de agonía (la
que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual, y en la que existe
deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la
conciencia, dificultad de la relación e ingesta y pronóstico de vida de días u horas); QUINTO:
Que es de su más estricto interés dejar claramente establecido por este medio que si se
encontrare en circunstancias críticas de salud que imposibiliten el normal desempeño de su
cuerpo físico, quedando considerablemente anuladas las funciones motoras del mismo, se
proceda con su más inconfundible aquiescencia a ejecutar los mecanismos médicos
necesarios para que pongan fin al proceso de vida de su cuerpo físico, por lo que AUTORIZA
de manera formal y expresa al centro médico en el que se encuentre recluido a tomar las
medidas pertinentes para lograr con éxito el objetivo señalado, otorgando consecuentemente
formal Recibo de Descargo y Finiquito Legal Definitivo a favor del centro médico de que se
trate y también a los médicos de manera particular, eximiéndolo de toda responsabilidad
penal, civil y de cualquier otra especie. Asimismo, el compareciente declara que por este
medio imparte las INSTRUCCIONES Y PAUTAS QUE DESEA SE TENGAN EN CUENTA
EN SU ATENCIÓN MÉDICA, las cuales son: a) Desea finalizar su vida sin la aplicación de
técnicas de soporte vital, respiración asistida o cualquier otra medida extraordinaria,
1
desproporcionada y fútil que sólo esté dirigida a prolongar su supervivencia artificialmente, o
que estas medidas se retiren, si ya han comenzado a aplicarse; b) Desea que se le
proporcionen los tratamientos necesarios para paliar el dolor físico o psíquico o cualquier
síntoma que le produzca una angustia intensa; c) Rechaza recibir medicamentos o
tratamientos complementarios y que se le realicen pruebas o procedimientos diagnósticos, si
en nada van a mejorar su recuperación o aliviar sus síntomas; d) Desea que se facilite a sus
seres queridos y familiares el acompañamiento en el trance final de su vida, si ellos así lo
manifiestan y dentro de las posibilidades del contexto asistencial, sin que deje de prevalecer
el sentido común, que implica el que no haya en ningún caso un grupo numeroso de
personas a su alrededor; y e) Desea me sean aplicados todos los tratamientos precisos para
el mantenimiento de su vida hasta donde sea posible, según el buen criterio médico; SEXTO:
Que confiere Poder y Autorización tan amplio como en derecho fuere necesario a
…………………….., con la finalidad de que se encargue de realizar los trámites posteriores a
la finalización del ciclo vital de su cuerpo físico, incluyendo el retiro y traslado del cadáver
desde el centro médico hacia los lugares correspondientes, las diligencias funerarias y de
exclusión del Registro Civil, la cremación y esparcimiento de sus restos, así como los
ceremoniales de rigor; SÉPTIMO: Que AUTORIZA a (definir instituciones benéficas, como la
Cruz Roja, hospitales, universidades o personas interesadas, etc.) a los fines de que puedan
legal y válidamente extraer cualesquiera de los órganos de su cuerpo físico que pudieren
resultar de utilidad para salvar otras vidas, contribuir con el avance de la ciencia médica o
hacer cualquier aporte significativo que contribuya con el desarrollo de la humanidad,
ratificando el compareciente que: a) Desea donar sus órganos para ser trasplantados a otra
persona que los necesite; b) También donar su cuerpo para la investigación, incluida la
autopsia, cuando fuera necesaria según criterio facultativo; y c) Donar su cuerpo y sus
órganos para la enseñanza universitaria; OCTAVO: Que esta es su libérrima voluntad y su
más excelso deseo, por lo que declara de manera categórica y proclama la inviolabilidad del
contenido plasmado en la presente Declaración Jurada, a los fines de que conste y así sea
puntualmente hecho; NOVENO: Que designa como su albacea representante para que vigile
el cumplimiento de las instrucciones ya expresadas sobre el final de su vida y para que tome
las decisiones necesarias para tales fines, a ...................... (generales); DÉCIMO: Que se
reserva el más amplio y absoluto derecho de revocar esta declaración en cualquier momento,
ya sea de forma oral o escrita. Que no teniendo el compareciente más nada que declarar al
respecto, Yo, Notario Público infrascrito, he procedido inmediatamente a redactar el presente
acto en presencia de los señores ……..……..………...……… y …………....……..……….,
(generales), los cuales se encuentran presentes al momento de la declaración del
compareciente y testigos libres de tachas y excepciones legales requeridos al efecto, quienes
después de haber leído en voz alta y haber escuchado atentamente el contenido íntegro y
exacto del presente documento, lo firman y rubrican junto conmigo y ante mí, Notario Público
que CERTIFICO Y DOY FE.
______________________________________
COMPARECIENTE – DECLARANTE
____________________________
TESTIGO
____________________________
TESTIGO
______________________________________
ALBACEA REPRESENTANTE
_____________________________________
NOTARIO PÚBLICO
2