Registración y Autorización

Registración y Autorización
Estimado Participante: Bienvenido al taller de Tomando Control de Su Salud. Los resultados serán usados para
evaluar las sesiones y no se utilizaran para ninguna otra razón. Para garantizar la confidencialidad se le asignara
un código numérico a cada participante. Solamente usuarios autorizados tendrán acceso a los datos. Los
archivos se bloquearan y se aseguraran para que la confidencialidad del participante este aún más garantizada.
Si usted no desea participar en la siguiente encuesta usted todavía puede continuar en el taller de Tomando
Control de Su Salud.
Nombre: _____________________ Apellido: _____________________ Fecha: _____________
Sexo:  M
F
Fecha de nacimiento: ____________________ Edad: ____________
Dirección: _____________________________________________________________________
Ciudad, Estado: _____________________________ Código Postal: ______________________
Número de Teléfono: ___(_______)__________________
Categoría Racial:  Negro/Afroamericano
 Caucásico
 Indio Americano/Nativo de Alaska
 Asiático/ Islas del Pacifico
 Otros ____________________
¿Usted es Hispano/Latino?  Sí
 No
Condiciones Crónicas:  Alzheimer/ Demencia
 Cáncer
 Diabetes
 Hipertensión
 Ataque Cerebral
 Artritis
 Dolor Crónico
 Condición Cardiaca
 Múltiple Esclerosis
 Problemas Respiratorios
 Depresión
 Colesterol Alto
 Osteoporosis
 Otros ___________________________
¿Es usted un cuidador principal?  Sí
¿Tiene Ud. Un doctor primario?  Sí
 No
 No
¿Ha participado en un taller de manejo personal anteriormente? Sí
“This service is funded in-part by the State of Nevada, Aging and Disability Services Division.”
 No
Tomando Control de Su Salud
Encuesta Previa al Programa
Instrucciones: Por favor responda las preguntas en ambos lados de esta encuesta.
1. ¿Ha estado hospitalizado en los últimos 12 meses?  Sí
 No
Si la respuesta es sí, ¿en cuál hospital? _______________________________________
¿Cuantas noches estuvo en el hospital? ______________________________________
¿Cuál fue la razón de la hospitalización? ______________________________________
________________________________________________________________________
2. En los últimos 12 meses, ¿ha sido atendido en una sala de emergencias?  Sí
 No
Si la respuesta es sí, ¿en cuál sala de emergencias? _____________________________
¿Cuántas veces? __________________________________________________________
¿Cuál fue la razón de la visita a la sala de emergencias? __________________________
________________________________________________________________________
3. En los últimos 12 meses, ¿ha tenido que visitar a su médico en más ocasiones que sus
visitas regulares programadas en el consultorio?  Sí
 No
Si la respuesta es sí, ¿cuántas veces? _________________________________________
¿Cuál fue la razón de las visitas al médico no planeadas? ________________________
________________________________________________________________________
4. En general diría usted que su salud es: (Circule Uno)
Excelente
Muy Buena
Buena
“This service is funded in-part by the State of Nevada, Aging and Disability Services Division.”
Regular
Mala
Nos gustaría saber qué tan seguro se siente haciendo ciertas actividades. En las siguientes preguntas, por favor
circule en número que corresponde con su nivel de seguridad en el presente momento.
5. ¿Qué tan seguro se siente de poder evitar que la fatiga causada por su condición
crónica interfiera con las cosas que Ud. desea hacer?
Ninguna Seguridad 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Totalmente Seguro
6. ¿Qué tan seguro se siente de poder evitar que el dolor o la incomodidad física causado
por su condición crónica interfiera con las cosas que Ud. desea hacer?
Ninguna Seguridad 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Totalmente Seguro
7. ¿Qué tan seguro se siente de poder evitar que la angustia emocional causada por su
condición crónica interfiera con las cosas que Ud. desea hacer?
Ninguna Seguridad 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Totalmente Seguro
8. ¿Qué tan seguro se siente de poder evitar que cualquier otro síntoma o problema de
salud que tiene interfieran con las cosas que Ud. desea hacer?
Ninguna Seguridad 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Totalmente Seguro
9. ¿Qué tan seguro se siente de poder realizar las diferentes actividades y tareas
necesarias para manejar su salud y así reducir su necesidad de consultar a un médico?
Ninguna Seguridad 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Totalmente Seguro
10. ¿Qué tan seguro se siente de poder hacer otras cosas aparte de solamente tomar
medicamento para así reducir lo mucho que su condición crónica afecta su vida diaria?
Ninguna Seguridad 1
2
3
4
5
6
7
“This service is funded in-part by the State of Nevada, Aging and Disability Services Division.”
8
9
10 Totalmente Seguro