CONTABILIDAD ANALÍTICA EN ENFERMERÍA

Laura Visiers Jiménez* y María Carmen Morales Catalán**
* Diplomada en Enfermería. Consultora de Sanidad y Jefe de Proyectos en Consultants in
Business Engineers (CIBER)
** Diplomada en Enfermería. Admisión y Documentación Clínica. Hospital Carlos III de Madrid
La Contabilidad Analítica es una rama de la Ciencia de la Contabilidad, que analiza los
procesos de formación de costes, calculando su imputación en las distintas fases,
grupos funcionales homogéneos (GFH) y productos. Este análisis es fundamental para
la toma de decisiones por parte de las direcciones y servicios, así como para
determinar con que líneas de producción y con qué productos es más competitivo el
centro sanitario 1
El sistema de costes de la Contabilidad Analítica es el Full Costing o Coste Completo.
Éste estudia los costes, diferenciando los de producción (ligados directamente al
proceso productivo) y los de estructura (ligados generalmente al proceso de
administración). Con este sistema, el centro sanitario debe obtener el coste medio
completo de cada producto con el fin de medir la eficacia y eficiencia de la gestión,
comparando los costes con las tarifas del Contrato Gestión 1
Los Grupos Relacionados de Diagnósticos (GRD) son un sistema de clasificación de
episodios en clases clínicamente coherentes y con similar consumo de recursos. Se
utilizan para: medir la complejidad (peso casemix o peso medio) de los hospitales,
comparar hospitales a través de una amplia gama de recursos y de medidas de
resultados, evaluar resultados, determinar la calidad y adecuación del uso de medios,
analizar los riesgos de los pacientes, pago de casos de una región a otra, ejecución y
soporte de los protocolos o guías así como desarrollo de actuaciones ante factores
críticos, como base de gestión interna y de sistemas de planificación…2, 3.
Cada GRD tiene un peso relativo que es el coste previsible respecto al coste medio de
todos los pacientes hospitalizados.
La forma más habitual de codificación de los episodios de hospitalización de un centro
es a partir del Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMBD), que se nutre de variables
administrativas y de la información clínica contenida en los informes de alta médicos
(diagnósticos y procedimientos clasificados a través de la CIE 9 MC- Clasificación
Internacional de Enfermedades 9TM revisión Modificación Clínica9), dada la complejidad
y la carga de trabajo que implicaría la codificación desde la historia clínica completa 2,3
Los costes que generan las unidades de enfermería son esencialmente los derivados
de su actividad asistencia (costes directos), aunque también han de considerarse los
costes no directamente imputables a las actividades enfermeras pero que son
necesarios para su ejecución (costes indirectos). Se estima que los costes generados
por Enfermería representan entre el 30% y el 40% del presupuesto sanitario 4
Sin embargo, entre las variables que permiten clasificar los procesos de
hospitalización en GRD, no se encuentra la valoración del grado de dependencia de
los pacientes desde el punto de vista enfermero, que podría obtenerse a partir del
análisis, tanto cuantitativo como cualitativo, de la actividad registrada, realizada por el
personal de enfermería: confirmación de intervenciones obtenidas a partir del Plan de
Cuidados del paciente, informes de enfermería al alta, otros registros,…
Hay un gran número de diagnósticos y procedimientos secundarios que habitualmente
aborda la enfermería y que no siempre aparecen reflejados en los informes de alta
médicos3 lo que repercute en la calidad de la información recogida en el CMBD y en el
cálculo de la complejidad del hospital
El gasto sanitario, cada vez más creciente, representa una de las mayores
preocupaciones de los países desarrollados. Además, paradójicamente, hay una
evidente falta de correlación entre el gasto en sanidad y la salud de la población, lo
que pone de manifiesto una utilización de recursos y una eficiencia de los servicios
asistenciales, al menos, cuestionable 5
El análisis de esta problemática y la medición del producto sanitario, se hace compleja
al no existir, históricamente, homologación en las definiciones de los componentes del
coste sanitario, normalización del producto sanitario, métodos de imputación
equivalentes,…
El primer antecedente a este respecto puede situarse en el Plan de Calidad Total,
dentro de los Proyectos SICE y CODIGO, desarrollados por el Ministerio de Sanidad y
Consumo desde el año 1986 1
En Enero de 1992 se inició el Proyecto SIGNO, en el contexto de un proyecto
ministerial, que buscaba el cálculo del “Coste por Servicio”. Éste cobra su máxima
importancia con la creación de los “Clubs” de Hospitales, auténticos foros abiertos de
profesionales implicados en gestión 1, 5, 6
Al mismo tiempo, surgieron otras herramientas básicas de gestión en hospitales, como
la codificación del Conjunto Mínimo Básico de Datos (C.M.B.D) de los pacientes que
causan alta en hospitalización. Por otro lado, se fueron incorporando al sistema una
serie de mejoras en los sistemas de información: los sistemas de medición de la
casuística hospitalaria a través de los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) 1
Tras la implantación de modelo SIGNO I, la realidad de la gestión hospitalaria lleva a
la necesidad de medición del “Coste por Episodio”, surgiendo así el Proyecto
SIGNO II 6
En una primera fase se confeccionó un catálogo inicial con la cartera de prestaciones
de enfermería de los hospitales del Sistema Nacional de Salud (1.993)
En una segunda fase que nace en 1.994, el “Club de Enfermería” se centró en:
9 Finalizar los procesos de medición y validación de las actividades del catálogo
de acciones cuidadoras y establecer el definitivo
9 Desarrollar los Sistemas de Medición – Imputación de Costes para Unidades
de Hospitalización
9 Iniciar los diseños de punto de partida de los planes estandarizados
9 Revisión y adecuación de los Sistemas de Homologación nuevos
El objetivo último del Proyecto SIGNO II6 fue el de elaborar un Manual de Gestión que
sirviese para normalizar la facturación interna de los hospitales y garantizar la
comparabilidad de los productos en términos de eficiencia y calidad entre centros, a
través de: una Guía de Gestión de las Unidades de Enfermería, un Catálogo de
“Productos de Enfermería”, la definición de unos criterios básicos para su
incorporación en un Sistema de Información y un sistema de evaluación y
homologación.
En el año 1998 se implanta, como instrumento de financiación del los hospitales, el
Plan Estratégico del INSALUD y el Contrato de Gestión. Con éste, se empieza a tarifar
complejidad y producto, a través de las UCH (Unidades de Complejidad Hospitalaria)1
que se obtienen multiplicando el número de altas o procesos realizados por el peso
medio de los GRD
En la línea de ir avanzando en la Gestión Analítica Hospitalaria y tomándole el testigo
al Proyecto SIGNO, surge el Proyecto GECLIF1 (Gestión clínico – financiera y coste
por proceso), que consigue implantar la Contabilidad Analítica en todos los hospitales
del INSALUD, así como su adaptación hasta el “Coste por Paciente”. Así mismo,
pretende proporcionar unos criterios, procedimientos y un sistema de evaluación que
permita el análisis y comparación entre los distintos hospitales
Paralelamente y específicamente en el área de enfermería, se desarrolla el Proyecto
NIPE4: Normalización de las intervenciones para la práctica de la enfermería,
enmarcado en el convenio firmado con el Ministerio de Sanidad y Consumo y el
INSALUD, circunscribiéndolo al proyecto “Análisis y desarrollo de los GDR en el
Sistema Nacional de Salud” del propio Ministerio. El objeto del proyecto NIPE se basa
en el desarrollo de un instrumento de mejora continua de la calidad de los cuidados de
enfermería, con el fin de prestar una mejor asistencia a la población, a la vez que
permitir un control de los costes generados por la enfermería, demostrando su
aportación al sistema sanitario
NIPE identifica las intervenciones aplicables a cada uno de los GDR sometidos a
estudio en el proyecto ministerial, tanto las derivadas de los diagnósticos enfermeros
como las derivadas de los diagnósticos médicos y de otros profesionales
sociosanitarios
Desde el punto de vista del cálculo de tiempos de las actividades que realiza
enfermería y la estimación del grado de dependencia de los pacientes, se han
desarrollado varios sistemas:
•
El Sistema PRN7 (Nursing Project Research) desarrollado por la Universidad de
Montreal (Canadá) elaboró un método basado en la agrupación de las
intervenciones de enfermería en torno a 8 necesidades del paciente
identificadas y su tipificación en puntos, representando cada punto 5 minutos
de duración en la actuación
•
El Sistema Montesinos7,8, por otro lado, analiza 16 variables del sujeto. Para
cada variable, el paciente recibe una puntación, cuyo sumatorio determina el
grado de dependencia del paciente
Actualmente, el coste generado por las Unidades de Enfermería se asigna
directamente al episodio clínico según las estancias generadas, independientemente
de la intensidad de cuidados que haya requerido cada estancia.
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Evaluar el impacto de la codificación de los procedimientos, cuidados, intervenciones y
complicaciones que maneja enfermería en la complejidad y financiación de un hospital
del Servicio Madrileño de Salud
Analizar la repercusión de la incorporación de las actividades y los cuidados de
enfermería, provenientes de los registros enfermeros, en las bases de datos
administrativas (CMBD) y que constituyen el soporte para la mayoría da los análisis
comparativos de calidad, actividad y producción asistencial, en incluso, en algunos
casos llegan a ser referente para la facturación (GRD)
Mostrar el alcance de la actividad enfermera en la Contabilidad Analítica llevada a
cabo en nuestro Sistema Sanitario, dando mayor visibilidad y reconocimiento a la
profesión.
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El Hospital Carlos III es un centro de titularidad pública que, a través del Servicio
Madrileño de Salud, depende de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de
Madrid. Se encuentra situado en la zona norte de la capital y está ubicado dentro del
Área 5, funcionando como Hospital de apoyo del sistema. Es además centro de
referencia
para
determinadas
enfermedades
y
característico
por
su
labor
investigadora. Ha sido calificado como “Centro Nacional de Investigación Clínica y
Medicina Preventiva”
Cuenta, en el 3º trimestre de 2009, con 99 camas instaladas (Oct. ’09: 79 camas, Nov.
’09: 99 camas y Dic. ’09: 99 camas), de las cuales, una media del 98% de las mismas,
estuvieron funcionantes (Oct. ’09: 78 camas, Nov. ’09: 94 camas y Dic. ’09: 98 camas)
durante dicho periodo.
Los criterios de derivación de referencia que siguen los Servicios de Urgencias de los
Hospitales a los que da apoyo el Hospital Carlos III son:
9 Pacientes con infección VIH, enfermedades tropicales y propias el paciente
viajero
9 Patología Infecciosa Aguda
9 TBC activa según disponibilidad de camas de presión negativa.
9 Hepatopatías agudas o crónicas descompensadas.
9 Reagudizaciones de EPOC
9 Descompensación de Insuficiencia Cardiaca.
9 Descompensación o debut de Diabetes Mellitus.
9 ICTUS isquémicos estables.
9 TVP y/o TEP
9 Todos aquellos procesos agudos dentro de la Cartera de Servicios del Hospital
Así mismo, son criterios de exclusión para derivación de pacientes aquellas:
9 Patologías subsidiarias de Cirugía.
9 Problemas traumatológicos agudos.
9 Patología dermatológica, ginecológica, ocular, u ORL.
9 Patología psiquiátrica.
9 Hemorragias activas.
9 Problema social como causa de ingreso
9 9 9 El Hospital Carlos III, se financia, en el apartado de los ingresos hospitalarios, con una
Tarifa por UCH negociada con la Consejería de Sanidad, que en el año 2009 fue de
3.131,70€
El número de episodios de hospitalización codificados en el año 2009 fueron 3.017
(100% de las altas hospitalarias)
El Hospital Carlos III de Madrid cuenta con un Sistema de Información Enfermero
GACELA ® para el registro su actividad (el personal de enfermería utiliza
exclusivamente las funcionalidades de “Ficha del paciente / Valoración”, “Registro de
constantes vitales /balance hídrico” y “Comentarios Evolutivos”), así como diferentes
registros de enfermería accesorios en formato papel (Informe de enfermería al alta,
Registro de Accesos Venosos, Registro de Prevención de Úlceras por Presión,
Registro de Caídas, y Registro de Curas de Úlceras por Presión)
El periodo a estudio comprende el último trimestre de 2009: meses de Octubre,
Noviembre y Diciembre.
En total se incluyó en el estudio una muestra compuesta por 163 pacientes/ episodios
de hospitalización dados de alta durante el periodo a estudio, de los cuales:
¾ 72 fueron episodios relacionados con diagnóstico de EPOC reagudizado y cuyo
diagnóstico principal fue codificado (CIE-9 MC9) fundamentalmente entre los
siguientes:
9 491.21 Bronquitis crónica obstructiva con exacerbación
9 486: Neumonía, organismo no especificado
También fueron tenidos en cuenta las combinaciones entre ambos diagnósticos y otras
consideradas también relevantes por el personal de codificación del centro (Tabla I)
Estos episodios, codificados del modo “tradicional”, obtuvieron los siguientes GRD
(Tabla I)
1. GRD 088: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
Peso: 1.1983
Es un GRD médico que agrupa a pacientes ingresados por enfermedad pulmonar
obstructiva
crónica
(generalmente
bronquitis
crónica
agudizada)
o
por
bronquiectasias
Total de: 37 casos
2. GRD 541: Trastornos Respiratorios excepto infecciones, bronquitis, asma
con CC Mayor
Peso: 2.4115
Es un GRD médico que agrupa a pacientes ingresados por una enfermedad
respiratoria, excepto ciertas infecciones o inflamaciones pulmonares, bronquitis
aguda o asma, y que, además, tienen otro diagnóstico etiquetado de complicación
o comorbilidad mayor como insuficiencia respiratoria aguda, neumonía o
insuficiencia renal aguda. También se considera complicación mayor haber
precisado marcapasos temporal, gastrostomía, enterostomía, nutrición enteral o
parenteral, intubación endotraqueal o ventilación mecánica por determinadas
!
situaciones clínicas. Los diagnósticos que más frecuentemente motivan el ingreso
de estos pacientes son: enfermedad pulmonar obstructiva crónica reagudizada,
neumonía, neoplasia pulmonar, bronquiectasias, fracturas costales o infección
respiratoria sin especificar
Total de 26 casos
3. GRD 89: Neumonía Simple y Pleuritis. Edad > 17 años con CC
Peso: 1.3895
Es un GRD médico que agrupa a pacientes mayores de 17 años ingresados por
neumonía simple o pleuritis. Además, estos pacientes tienen otro diagnóstico
etiquetado de complicación o comorbilidad como:
enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, derrame pleural, insuficiencia cardiaca o bronquiectasias.
Total de 5 casos
4. Otros GRD menos significativos:
GRD 710: VIH con diagnósticos mayores relacionados con el VIH con
diagnósticos mayores relacionados con el VIH múltiples o significativos
Peso: 3.5831
Total de 2 casos
GRD 714: VIH con diagnóstico significativo relacionado con el VIH
Peso: 2.0088
Total de 1 caso
GRD 882: Diagnóstico de Sistema Respiratorio con ventilación mecánica <
96H
Peso: 4.6893
Total de 1 caso
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Por otro lado, 91 fueron episodios relacionados con el diagnóstico de Insuficiencia
Cardíaca
y
cuyo
diagnóstico
principal
fue
codificado
(CIE-9
MC9)
fundamentalmente entre los siguientes:
9 428.0: Insuficiencia cardiaca congestiva, no especificada
9 428.9: Fallo cardiaco no especificado
9 402.91: Cardiopatía hipertensiva no especificada, con insuficiencia
cardiaca
También fueron tenidas en cuenta las combinaciones entre estos diagnósticos y otros
considerados también relevantes por el personal de codificación del centro (Tabla II)
Estos episodios, codificados del modo “tradicional” obtuvieron los siguientes GRD´s
(Tabla II):
1. GRD 127 Insuficiencia Cardiaca y Shock
Peso: 1.4947
Es un GRD médico que agrupa a pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca,
shock, cardiopatía hipertensiva con fallo congestivo o enfermedad hipertensiva
cardiorrenal con fallo congestivo y renal
Total de 64 casos
2. GRD 544: Insuficiencia Cardiaca Congestiva y Arritmia Cardiaca con CC
Mayor
Peso: 3.4901
Es un GRD médico que agrupa a pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca,
arritmia o trastorno de conducción cardiaca y que, además, tienen otro diagnóstico
etiquetado de complicación o comorbilidad mayor. También se considera
complicación mayor haber precisado marcapasos temporal, gastrostomía,
enterostomía, nutrición enteral o parenteral, intubación endotraqueal o ventilación
mecánica por determinadas situaciones clínicas. Los diagnósticos de complicación
o comorbilidad mayor más frecuentes son: embolia pulmonar, edema agudo de
pulmón, insuficiencia respiratoria o renal aguda, shock cardiogénico, parada
cardiaca, neumonía, úlcera de decúbito, fibrilación ventricular o septicemia.
Total de 26 casos
9
3. Otros GRD menos significativos:
GRD 808: Procedimiento Cardiovascular Percutáneo con Infarto Agudo de
Miocardio, Fallo Cardiaco o Shock
Peso: 2.5808
Total de 1 caso
GRD 477: Procedimiento quirúrgico no extensivo no relacionado con el
diagnóstico principal.
Peso: 1.9441
Total de 1 caso
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Estudio de investigación retrospectivo de aplicación sobre un problema concreto y
revisión temática (bibliográfica)
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Tras producirse el alta de un paciente, a través de la
codificación de los
diagnósticos/complicaciones y de los procedimientos principales y secundarios del
episodio de dicho paciente, mediante la Clasificación Internacional de Enfermedades
Versión 9 (CIE- 9- MC)9, y el resto del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) –
edad, tipo de alta hospitalaria, ,…- se obtienen, a través del Sistema de Codificación y
Asignación de GRD de 3M, los grupos relacionados de
diagnóstico (GRD), que
quedan asignados a dicho episodio
Para realizar el análisis se consideraron, para la codificación de los episodios, los
datos obtenidos a partir del informe de alta médico, tal y como se hacía habitualmente.
Con posterioridad, se extrajo la información relevante del informe de enfermería al alta,
comentarios evolutivos y otros registros enfermeros de estos pacientes. Los datos
provenientes de la información registrada por enfermería se codificaron con la CIE- 9MC9 y se incorporaron al CMBD. Se obtuvieron nuevamente los GRD y sus pesos
Se realiza una comparativa entre los GRD y el peso obtenido en los pacientes
codificados exclusivamente a partir del informe de alta médico y aquellos que fueron
también codificados añadiendo la información proveniente de registros enfermeros
utilizados en el hospital (ficha/valoración del paciente, comentarios evolutivos, informe
de enfermería al alta, registro de accesos venosos, registro de prevención de úlceras
por presión, registro de curas de úlceras por presión y registro de caídas)
Se calcularon y se analizaron las repercusiones que estos cambios tienen en el peso
medio de los episodios y su facturación
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A partir de los datos obtenidos de los registros realizados por enfermería, susceptibles
de ser codificados bajo la codificación CIE 9 MC9, contemplados en el estudio, se
introdujo información nueva en un total de 124 pacientes (76,1%). En un 72,4 % de
casos esta información no modificó el GRD (sólo mejoró la información recogida),
hubo 6 pacientes (3,7 %) en los cuales cambió el GRD y el peso que aportaba al alta,
lo que repercutió en los datos de complejidad y facturación del hospital.
No hubo incremento en el peso medio de estos GRD a lo largo del mes de octubre. Sin
embargo, en noviembre, el incremento fue de 3,2086 y en diciembre de 5,635.
Con este incremento se justifica un aumento en la facturación de 27.695,50 € en tres
meses (Tabla III)
GRD: grupos relacionados con el diagnóstico; UCH: unidad de complejidad hospitalaria
* Media de los pesos de los GRD de cada paciente dado de alta durante el periodo a estudio
** UCH= peso medio x número de altas
*** Tarifa unitaria por UCH: 3.131,70€; Cálculo de facturación = UCH x 3.131,70€
)&&)&((&+,-)&&.
En 48 episodios (66,7% de los casos), la información obtenida no modificó el GRD,
aunque mejoró sustancialmente la información recogida
En 4 episodios (5,5% de los casos), la información recogida por enfermería modificó el
GRD, pasando en todos los casos del GRD 88 con un peso de 1.983 al GRD 541 con
un peso de 2.4115 (1 caso cuya alta se produjo en el mes de noviembre y 3 casos
cuyo alta se produjo en diciembre)
En los 20 episodios restantes (27,8% de los casos), la información recogida por
enfermería no amplió la información susceptible de ser codificada de ningún modo
La información registrada por enfermería en estos episodios ha sido clasificada en
función del CIE 9 MC9 y agrupada en función del número de veces que ha sido
contemplada en los registros enfermeros, predominando las intervenciones vinculadas
a la administración de oxígeno o medicaciones respiratorias, realización de técnicas
específicas de enfermería (medición de gases arteriales, inyección de insulina,
esteroides, antibióticos, anticoagulantes), intervenciones resultantes de la valoración
de aspectos relacionados con historia personal y hábitos/dependencias (tabaco,
alcoholismo, situación social…), encaminadas a la cobertura de las Necesidades
Básicas
de
los
pacientes
(sobrepeso,
estreñimiento,
úlceras
de
decúbito,
incontinencia, …y a la valoración e identificación de complicaciones (flebitis,…) (Tabla
IV) (Fig. 1)
Los registros enfermeros que han supuesto modificación en el peso del GRD, en los
cuatro casos identificados han sido los clasificados bajo las descripciones V707.09:
Úlcera de decúbito. Otro sitio, 518.84: Fracaso Respiratorio Agudo y Crónico, 518.81:
Fracaso Respiratorio Agudo y 518.83: Fracaso Respiratorio Crónico.
Tabla IV Clasificación CIE 9 MC de los datos registrados por Enfermería, en Episodios
Respiratorios, en función de su frecuencia de aparición en los distintos episodios
Figura 1. Representación gráfica de la frecuencia de aparición de los datos registrados por
Enfermería, en los distintos episodios, clasificados en base a la taxonomía CIE 9 MC
)&&(&+/0)&&.
En 70 episodios (76,9 % de los casos), la información obtenida no modificó el GRD,
aunque mejoró sustancialmente la información recogida
En 2 episodios (2,2 % de los casos), la información recogida por enfermería modificó
el GRD, pasando en todos los casos del GRD 127 con un peso de 1.4947 al GRD
544 con un peso de 3.4901 (en 1 caso el alta se produjo en el mes de noviembre y en
el otro, se produjo en Diciembre)
En los 19 episodios restantes (20,9% de los casos), la información recogida por
enfermería no amplió la información susceptible de ser codificada, en base a la
clasificación CIE-9 MC, de ningún modo
La información registrada por enfermería en estos episodios ha sido clasificada, al
igual que en los episodios respiratorios, en función del CIE 9 MC y agrupada en
función del número de veces que ha sido contemplada en los registros enfermeros,
predominando las intervenciones vinculadas a la administración de oxígeno, insulina o
!
enemas, realización de técnicas específicas de enfermería (medición de gases
arteriales, inyección de esteroides, antibióticos, anticoagulantes), intervenciones
resultantes de la valoración de aspectos relacionados con historia personal y
hábitos/dependencias (tabaco, situación social…), encaminadas a la cobertura de las
Necesidades Básicas de los pacientes (estreñimiento, incontinencias, úlceras de
decúbito,…y a la valoración e identificación de complicaciones (flebitis,…) (Tabla V)
(Fig. 2.)
Los registros enfermeros que han supuesto modificación en el peso del GRD, en los
dos casos identificados han sido los clasificados bajo las descripciones 707.02 Úlcera
de Decúbito. Parte Superior de la Espalda y 707.07 Úlcera de Decúbito. Talón.
Curiosamente este último código fue identificado en otros dos episodios en cuyos
casos no supuso una modificación del peso y por lo tanto del GRD clasificado
"
Tabla V Clasificación CIE 9 MC de los datos registrados por Enfermería en Episodios
Cardíacos, en función de su frecuencia de aparición en los distintos episodios
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Figura 2. Representación gráfica de la frecuencia de aparición de los datos registrados por
Enfermería, en los distintos episodios cardíacos, clasificados en base a la taxonomía CIE 9 MC
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