Solicitud Prima Unicas_UF 10 Fallec.

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SOLICITUD DE SEGURO Y AHORRO
POLIZA
SOLICITUD
CENTRO DE RESPONSABILIDAD
SUPERVISOR
EXPEDIENTE
CODIGO
INTERMEDIARIO
1. DATOS DEL ASEGURABLE
R.U.T.
NOMBRE COMPLETO
FECHA DE NACIMIENTO
PROFESION
LUGAR DE NACIMIENTO
EDAD
NACIONALIDAD
HIJOS
Sí
ACTIVIDAD
LUGAR DE RESIDENCIA
ESTADO CIVIL
No
Casado
Soltero
Anulado
PROFESION
GENERO
Viudo
Femenino
PAGA IMPUESTO EN USA
Masculino
ACTIVIDAD
DIRECCION PARTICULAR
Sí
No
LUGAR DE RESIDENCIA
COMUNA
CIUDAD
ENVIO CORREO
Si
DIRECCION COMERCIAL
COMUNA
CIUDAD
ENVIO CORREO
Si
TELEFONO PARTICULAR
TELEFONO COMERCIAL
CORREO ELECTRONICO
2. ANTECEDENTES DEL PLAN, COBERTURAS Y PRIMAS
En razón del análisis de necesidades del asegurable, previamente completado con el intermediario
PLAN DE SEGURO
CODIGO DE PLAN
COBERTURAS
CAPITAL ASEGURADO
TASA POR MIL
PERIODO DE COBERTURA
PRIMA UNICA
Fallecimiento
3. FORMA DE PAGO
FECHA DE LA UNIDAD DE FOMENTO
VALOR DE LA UNIDAD DE FOMENTO
PRIMA A PAGAR EN PESOS
N° COMPROBANTE DE PAGO
USO EXCLUSIVO DE LA COMPAÑIA
FUERZA DE VENTA
INFORME DEL INTERMEDIARIO
a) ¿A través de quién conoció usted al solicitante?
b) ¿Cuál es aproximadamente la renta mensual del contratante?
c) ¿Este seguro reemplaza algún otro?
d) ¿Tiene usted conocimiento de alguna condición de riesgo que pudiera
afectar la evaluación del negocio y que no ha sido declarado por el
asegurable?
e) ¿Existe algún parentesco con el asegurable o contratante?
a)_____________________________________________________________________
b)_____________________________________________________________________
c)_____________________________________________________________________
d)_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e) ____________________________________________________________________
CHECK LIST
Comprobante de Primera Prima
Copia de Cédula de Identidad
Cotización de Seguro
Informe o Cuestionario Adicional :_____________________________________
Distribución de Fondos
Declaración Origen de Fondos
Firma Intermediario:
Firma Supervisor:
SUSCRIPCION
Observaciones del Suscriptor
RESULTADO DE LA EVALUACION
Aceptada Standard
Aceptada con Recargo
PRIMER SUSCRIPTOR
SEGUNDO SUSCRIPTOR
Aplazada
Rechazada
FECHA DE EVALUACION
MES DE PRODUCCION
INFORMACION DEL SISTEMA DE AUTORREGULACION EN CONTRATOS DE SEGUROS
La Compañía de Seguros Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A., se encuentra adherida al Código de Autorregulación de las
Compañías de seguros, y está sujeta Compendio de Buenas Prácticas Corporativas, que contiene un conjunto de normas destinadas a
promover una adecuada relación de las compañías de seguros con sus clientes. Copia de este compendio se encuentra en la página
web www.aach.cl.
Asimismo, ha aceptado la intervención del defensor del asegurado cuando los clientes le presenten reclamos en relación a los contratos
celebrados con ella. Los clientes pueden presentar sus reclamos ante el Defensor del Asegurado utilizando los formularios disponibles
en las oficinas de Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A., o a través de la página web www.ddachile.cl.
CALIDAD DE VENTA
El asegurador declara que ha sido informado por el intermediario respecto de las alternativas de seguros que mejor se adapten a sus
necesidades y a las de sus dependientes.
4. CONTRATANTE
En caso de ser persona natural favor complete (*)
R.U.T.
TIPO DE PERSONA
NOMBRE – RAZON SOCIAL
FACTURA
RELACION O PARENTESCO
Natural
Si
Cónyuge
Jurídica
No
Empleador
(*) FECHA DE NACIMIENTO
CORREO ELECTRONICO
Socio
_________________
(*) DIRECCION PARTICULAR
COMUNA
CIUDAD
TELEFONO
DIRECCION COMERCIAL
COMUNA
CIUDAD
TELEFONO
FIRMA DEL CONTRATANTE
RUT DEL CONTRATANTE
DECLARACION PERSONAL DE SALUD
(De Puño y Letra del Asegurable)
OBSERVACION IMPORTANTE:
Haga sus declaraciones con toda tranquilidad y franqueza. Si tiene ligeros padecimientos, que son comunes en todas las personas, su seguro se
contratará normalmente. Si tiene alguno de cierta importancia, puede asimismo beneficiarse del seguro, mediante contratación especial, si
padece alguna enfermedad grave, manifiéstela sin temor. Es preferible no llegar a la contratación del seguro, que a un litigio posterior por falsa
declaración. En todo caso, unas declaraciones auténticas y un contrato basado en las mismas, nunca será discutido por la Compañía que supo el
origen del riesgo que aceptó. Si necesita más espacio que el consignado en este formulario para detallar una respuesta, adjunte una hoja aportando
más antecedentes.
Detalle de Respuestas
CUESTIONARIO
Sí No
¿Padece o tiene conocimiento de padecer, o está en proceso de
diagnóstico o confirmación de alguna de las siguientes
enfermedades o condiciones:
1. Diabetes,
Hipertensión,
Epilepsia,
Depresión,
Taquicardias?
2. Alcoholismo y/o adicción a las drogas?
3. Consume algún tipo de medicamento, indique cuál?
4. Algún defecto físico, anormalidad de constitución?
5. Ha sido rechazado, pospuesto o sobreprimado al solicitar
un seguro de Vida, Accidente o Invalidez?
6 . Realiza algún deporte o actividad de Riesgo, Favor detalle
Nombre Completo
DESIGNACION DE BENEFICIARIOS
Parentesco
%
RUT
AUTORIZACION DEL CLIENTE: Confirmo la exactitud y sinceridad de las declaraciones arriba expresadas, que nada he ocultado, omitido o alterado,
y declaro conocer y aceptar desde ya que éstas declaraciones constituyen elementos indispensables para la apreciación del riesgo por parte Chilena
Consolidada Seguros de Vida S.A. (Compañía) y que una declaración falsa o reticente de mi parte libera a la Compañía del pago del seguro, todo ello
de acuerdo a lo dispuesto en el Código de Comercio y en las Condiciones Generales de la Póliza a contratar. Asimismo, autorizo a la Compañía a
realizar el tratamiento de dicha información, conforme lo dispone la Ley N°19.628. Por su parte, la Compañía se obliga a guardar estricta reserva y
confidencialidad respecto de la información recibida con motivo u ocasión de la presente propuesta de seguro. Además autorizo expresamente al
Instituto de Salud Pública, así como a cualquier profesional Médico, Clínica, Hospital, Laboratorio u otra Institución de Salud que me hubiese
reconocido en mis dolencias o enfermedades a entregar a la Compañía de Seguro de Vida Chilena Consolidada S.A., todos los datos o antecedentes
médicos que pudiera tener o haber tomado conocimiento al prestarme sus servicios, pudiendo tener acceso a los contenidos o copias de recetas,
análisis o exámenes de laboratorio y/o servicios relacionados con la salud, según lo dispuesto por el texto actualizado del artículo N°127 del Código
Sanitario. Se establece que, con la emisión de la presente propuesta, no se obtiene cobertura alguna al riesgo que se procura asegurar. La cobertura
comienza a regir únicamente a partir del momento que esta propuesta sea aceptada por el asegurador y se inicie la vigencia de la póliza.
.Finalmente, declaro estar en conocimiento que el pago provisorio de la primera prima no significa en ningún caso la aceptación por parte de la
Compañía, y en caso de declinación, este pago será restituido según regulación vigente.
Fecha de la Declaración:___________________________
N° de Cédula de Identidad:______________________________________________
Firma:___________________________________________________ Huella Digital :__________________________________________________
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