Protocolo diagnóstico y terapéutico de la sinusitis aguda

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y terapéutico
de la sinusitis aguda
M.B. Martínez Lasheras, M. Torralba González de Suso, S. Laínez Justo y M. Rodríguez Zapata
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara. SESCAM. Guadalajara. España. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares. Alcalá
de Henares. Madrid. España.
Epidemiología. Etiopatogenia
La sinusitis aguda consiste en la infección de los senos paranasales (frontales, etmoidales, maxilares o esfenoidales), ya
sean de etiología viral o bacteriana (fig. 1).
Su mecanismo fisiopatológico es debido a tres factores
fundamentales como son la obstrucción del orificio de salida
del seno (alteraciones anatómicas, poliposis nasal), la reducción del aclaramiento ciliar y al aumento de la viscosidad de
las secreciones (fibrosis quística)1.
Lo más frecuente es que acontezcan en el seno de una
infección de las vías respiratorias superiores, sean de etiología viral y se localicen en el seno maxilar. Suele aparecer en
el 5-10% de las infecciones virales de los niños y en el 1-2%
de las infecciones de los adultos2 y resolverse espontáneamente en 7 días con un tratamiento sintomático, pero en el
0,5-2% de las ocasiones puede complicarse con una sobreinfección bacteriana.
Respecto a la etiología bacteriana existen varios microorganismos que pueden producir una sinusitis aguda. Los más
frecuentes son S. pneumoniae y H. influenzae representando el
70% de los aislamientos. Le siguen las sinusitis provocadas
por la extensión de abscesos periodontales causada por una
flora microaerófila y anaerobia. Las sinusitis nosocomiales
están favorecidas por los procedimientos de intubación orotraqueal, siendo causadas por S. aureus, Streptococcus spp.,
Pseudomonas spp. y otros bacilos gramnegativos, además de
bacterias anaerobias, Candida albicans e infecciones polimicrobianas3.
Respecto a la etiología viral, nos encontramos como causas más frecuentes el adenovirus, el virus parainfluenza, el
virus de la gripe y los rinovirus (tabla 1).
Diagnóstico
Respecto al diagnóstico existen unos criterios claramente definidos que son los siguientes2:
1. La presentación de una clínica de infección respiratoria de 7 días de duración.
2. La presencia de dos o más de los siguientes: a) exudado
nasal purulento; b) pobre respuesta a los descongestionantes;
c) dolor facial o en zonas sinusales que se agrava con cambios
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Fig. 1.
TABLA 1
Etiología microbiológica de las sinusitis agudas
Causa global más frecuente
Etiología viral
Adenovirus, parainfluenza, gripe y rinovirus
Etiología bacteriana
Streptococcus neumoniae y H. influenzae
Bacterias más frecuentes
Flora mixta: aerobios y anaerobios
Relacionado con abscesos
periodontales
S. aureus, Streptococcus, bacilos grampositivos Sinusitis nosocomiales
posturales o Valsalva; d) cefalea y e) otros: fiebre, antecedentes personales de sinusitis, dolor dental, alteraciones anatómicas (poliposis nasal, desviación septal, etc.).
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y debe apoyarse en la exploración física, consistente en la palpación de las
zonas sinusales y la rinoscopia anterior. No existe ningún dato
clínico discriminativo entre la etiología viral o bacteriana.
En general, no suelen ser precisas las pruebas de imagen
para el diagnóstico, reservándose su uso para la búsqueda de
complicaciones.
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La radiografía de senos (principalmente la proyección de
Water específica para el seno maxilar) mostraría un engrosamiento de la mucosa, con opacificación del seno o niveles
hidroaéreos, pero tiene una baja sensibilidad y especificidad.
La tomografía axial computarizada (TAC) se realizaría sólo
ante la sospecha de complicaciones. La transiluminación de los
senos depende en gran medida de la pericia del explorador.
Realmente el mejor sistema de diagnóstico sería la aspiración antral, pero no se realiza de forma rutinaria en la práctica clínica por ser muy cruenta.
En las situaciones en las que existan complicaciones, no
obtengamos una buena respuesta al tratamiento o se trate de
pacientes inmunosuprimidos una buena alternativa sería la
realización de una aspiración del seno maxilar vía trasnasal.
Sospecha de sinusitis
Congestión nasal y rinorrea purulenta
Fiebre, cefalea y malestar general
Dolor dental o facial que aumenta con la presión digital
sobre el seno afecto, cambios posturales o valsalva
Búsqueda de factores de riesgo
Resfriado común previo
Rinitis alérgica (poliposis nasal)
Natación
Consumo de cocaína intranasal
Fibrosis quística
Infección por el VIH
Exploración físca:
Rinoscopia
Transiluminación
La sospecha clínica es indicación
de tratamiento sintomático
< 7 días
Sinusitis leve-moderada
>7 días
Sinusitis moderada-grave
Tratamiento sintomático
Hidratación-humidificación
Calor local
Descongestionantes
Lavados con suero salino
Antinflamatorios no esteroideos
Tratamiento antibiótico de primera elección:
Amoxicilina (1 gramo/8 horas)
En alérgicos cotrimoxazol
Tratamiento antibiótico de segunda elección:
(si hay datos de gravedad o mala respuesta a los de
primera elección)
Amoxicilina/ac. clavulánico (875 mg/125 mg cada 8 horas)
Telitromicina 800 mg/24 horas
Levofloxacino 500 mg/24 horas
Moxifloxacino 400 mg/24 horas
Agregamos
No mejoría
No mejoría
Segundo ciclo de antibiótico
Prueba de imagen (radiografía de senos, TAC craneal)
Valoración por otorrinolaringólogo
Drenaje del seno
Punción-aspiración del seno
Cirugía
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Fig. 2.
Algoritmo de actuación clínica ante la sospecha de sinusitis.
TAC: tomografía axial computarizada.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
Es esencial detectar los datos clínicos que nos orienten
hacia la presencia de complicaciones, entre los que encontramos:
1. Datos clínicos locales como son el eritema y el edema
local en las zonas sinusales.
2. Complicaciones orbitarias como son los abscesos y la
celulitis orbitaria que pueden producir alteraciones visuales
y proptosis.
3. Complicaciones en el sistema nerviosos central como
son meningitis, empiema subdural, absceso cerebral y trombosis del seno cavernoso.
Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento se basa en el drenaje del
contenido de los senos y consiste en las siguientes medidas4:
– Dormir con el cabecero elevado y evitar atmósferas secas o con irritantes como el humo del tabaco, etc.
– Realizar una adecuada hidratación con una ingesta entre 1,5 y 3 litros diarios.
– Humidificar el medio ambiente a través de la apertura
de la ducha con agua caliente.
– Poner calor local sobre el seno afecto durante 5-10 minutos cada 8 horas.
– Utilizar analgésicos orales.
– Realizar lavados nasales con suero salino.
– Emplear descongestionantes nasales como la pseudoefedrina. No hay estudios que demuestren su eficacia, pero
muchos autores apoyan su utilización como mejora sintomática.
– Tomar antihistamínicos no está recomendado en las
guías de práctica clínica.
– La utilización de corticoides nasales se realiza en casos
seleccionados donde prime el componente alérgico5.
– Respecto al uso de antibióticos, existen estudios en los
que se demuestra que los antibióticos frente al placebo no
alteran la evolución de la enfermedad6, con lo cual solo se
utilizarán en los pacientes que no mejoren tras 7 días con
tratamiento sintomático, cuando existan síntomas de gravedad o complicaciones. Cuatro metaanálisis han concluido
que los antibióticos de amplio espectro no son significativamente mejores que los de menor espectro4. El fármaco de
primera elección es la amoxicilina 500 mg cada 8 horas durante 7 a 10 días, y en caso de alergia se utilizará el cotrimoxazol. De segunda elección se optaría por las cefalosporinas y los macrólidos5,7. En general, no deberían usarse
quinolonas debido a su relativa inactividad frente al neumococo. Si el paciente tiene datos de gravedad se utilizará
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amoxilina-clavulánico (100-150 mg/kg al día), cefuroxima
(150-200 mg/kg al día), cefotaxima (200-300 mg/kg al día) o
ceftriaxona (75-100 mg/kg al día) por vía intravenosa. En los
casos de respuesta parcial se puede realizar un segundo ciclo
con amoxicilina pero durante 15 días, o bien cambiar a cotrimoxazol durante 15 días. Si no hay respuesta al tratamiento
debemos sospechar producción de betalactamasas o presencia de anaerobios o estafilococos, por lo que se debe utilizar
amoxicilina-clavulánico, macrólidos, cefalosporinas o quinolonas pero de tipo moxifloxacino, levofloxacino o gatifloxacino7. Y si no hay respuesta en 3 semanas está indicada la realización de una TAC craneal.
– La cirugía se reserva para casos complicados (abscesos
orbitarios, epidurales, cerebrales) y en sinusitis crónicas confirmadas por TAC que persisten a pesar de un correcto tratamiento médico (que incluye tratamiento con un antibiótico
apropiado, una exploración dental adecuada, una evaluación
por un alergólogo y descartar inmunodeficiencia). La cirugía
endoscópica es eficaz en el 85% de los casos y añadir un
corticoide intranasal (budesonida o fluticasona) mejora las
tasas de éxito clínico comparado con placebo9.
En la figura 2 se resume en forma de algoritmo la actitud
clínica ante la sospecha de sinusitis aguda.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
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