Nombre de la persona responsable: _____________________ Fecha de nacimiento: ________ Núm. de Seguro Social: ___________ Dirección: ____________________________ Teléfono: ________________________ ____________________________ Estado civil: ______________________ Nombre del cónyuge: ___________________ Fecha de nacimiento del cónyuge: ____________ Núm. de Seguro Social del cónyuge: _____________ Seguro principal: _____________________ N.º de id.: ______________________ ¿Reside en Kentucky? (S/N) Seguro secundario: ___________________ N.º de id.: ______________________ ¿La paciente está embarazada? (S/N) Relación Núm. de Seguro Social Edad Nombre del integrante del núcleo familiar ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ (Use el dorso de la página para agregar integrantes adicionales del núcleo familiar) Cantidad de personas que componen el núcleo familiar (incluido el paciente) ________ EMPLEO: Empleador ______________________________________ Empleador del cónyuge ________________________________________ INGRESOS BRUTOS: Mensuales ($) Salario bruto de la persona responsable o del paciente según la nómina/el formulario W-2 ____________ Salario bruto del cónyuge y de los hijos según la nómina/el formulario W-2 ____________ Pensión alimenticia ____________ Seguro Social ____________ Seguridad de ingreso suplementario (SSI, por sus siglas en inglés)/Discapacidad/ Programa de Asistencia Transitoria de Kentucky (K-TAP, por sus siglas en inglés) ____________ Desempleo ____________ Pensión ____________ Cupones para alimentos ____________ Otros ingresos (p. ej., inversiones, compensaciones para trabajadores): Sí/No (encierre en un círculo una opción) Si contestó "Sí", enumérelos: ___________________________________________ INGRESOS MENSUALES TOTALES $ ____________ GASTOS: Alquiler/hipoteca $ ____________ Alimentos y suministros ____________ Servicios públicos ____________ Teléfono ____________ Guardería ____________ Primas del seguro (del automóvil, de salud, dental, de vida, de la vivienda, etc.) ____________ Medicamentos recetados ____________ Otros gastos Sí/No (encierre en un círculo una opción) Si contestó "Sí", enumérelos: ____________________________ GASTOS MENSUALES TOTALES: $ ____________ RECURSOS: Cuentas corrientes y de ahorros $ ____________ Valores de acciones y bonos ____________ Bienes inmuebles que no sean la residencia principal: Valor ____________ Saldo adeudado __________ Otros recursos Sí/No (encierre en un círculo una opción) Si contestó "Sí", enumérelos: ____________________ ¿Ha presentado la solicitud para algún programa de asistencia financiera federal, estatal o privado? (S/N) De ser así, ¿cuál? (Medicaid, Programa de Cupones para Alimentos, etc.) Certifico que, a mi leal saber y entender, la información que proporcioné en esta solicitud es correcta y auténtica. Entiendo que si proporciono información falsa o retengo información al solicitar asistencia, mi solicitud puede ser denegada y Taylor Regional Hospital puede proceder a cobrar cualquier saldo adeudado pendiente. En ese caso, también se me puede acusar por fraude. Acepto informarle a TRH cualquier cambio en la información provista en este formulario, incluidos el número de teléfono, la dirección y los ingresos. ____________________________________________ (Firma de la persona responsable) ____________________________________________ (Firma del testigo/empleado) _________________________ (Fecha) _________________________ (Fecha)