Manejo de agudización asmática. Asma de riesgo vital
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29 Manejo de agudización asmática. Asma de riesgo vital I. Sánchez Rodríguez, M.A. Sánchez Quiroga, A. Pereira Vega DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA CRISIS SEGÚN GRAVEDAD La crisis asmática se define como un episodio de broncoespasmo que se manifiesta con tos, disnea y a veces dolor torácico que comienza de forma más o menos aguda. La gravedad de la crisis asmática se determina según la intensidad de la sintomatología, la necesidad de utilización de la medicación de rescate, la alteración de la función pulmonar expresada con el FEM y las alteraciones gasométricas, todo ello acompañado de mayor o menor repercusión orgánica (Tabla I). Esto es importante no sólo para aplicar las pautas terapéuticas adecuadas en cada caso sino también para establecer en qué medio debe ser manejada la crisis. Así, ante la presencia de signos y síntomas que nos indiquen que se trata de una crisis de riesgo vital, es necesario trasladar inmediatamente al paciente a un centro hospitalario donde ingresarán en la UCI para su control y tratamiento. Si por el contrario, estamos ante una crisis leve o moderada, podemos intentar el tratamiento a nivel extrahospitalario, siempre disponiendo de los medios necesarios para el traslado del paciente a un hospital en caso de no respuesta o empeoramiento. lazadas, no exactamente iguales, donde la importancia del proceso de la inflamación y el broncoespasmo se combinan en grado diferente. Así, existe la denominada crisis asmática tipo I, que representa alrededor del 80-90% de los casos y la cual tiene un desarrollo más lento y progresivo a través de días o incluso semanas y donde el componente inflamatorio es predominante. La crisis asmática tipo II (10-20%), por el contrario, tiene un desarrollo mucho más agudo, en pocas horas, siendo protagonizada por el broncoespasmo, quedando la inflamación en un plano más secundario. Esto tiene su importancia en el tratamiento de la crisis asmática, ya que en el tipo I los antiinflamatorios juegan un papel crucial, respondiendo en estos casos más lentamente al tratamiento y necesitando en más ocasiones de ingreso hospitalario. En el tipo II sin embargo, suelen responder mejor y más rápidamente al tratamiento broncodilatador y requieren en menos ocasiones ser hospitalizados. FACTORES DESENCADENANTES Los factores desencadenantes implicados en el desarrollo de la crisis asmática son muy numerosos y variados. Caben destacar por su frecuencia las infecciones respiratorias, sobre todo las provocadas por virus (Rhinovirus, virus Influenza y Parainfluenza, VRS) y especialmente implicadas en las crisis tipo II, cuya acción sobre los bronquios pre- TIPOS DE CRISIS SEGÚN DESARROLLO El desarrollo de la crisis asmática puede llevarse a cabo por dos vías patogénicas1 si bien muy entre331 332 I. Sánchez Rodríguez, M.A. Sánchez Quiroga, A. Pereira Vega Tabla I. Clasificación de la crisis asmática según gravedad. Síntomas Leve Tos, sibilancias, disnea a moderados esfuerzos, habla sin dificultad Moderada Grave Disnea de reposo, habla entrecortada. De riesgo vital Cianosis Suelen estar agitados Confusión o coma Movimientos paradójicos del tórax Nivel de conciencia Pueden estar agitados Uso de musculatura accesoria No Suele aparecer Habitual Frecuencia respiratoria Puede estar incrementada Incrementada >25 rpm en adultos >40 rpm en niños Frecuencia cardiaca <110 spm Auscultación (sibilancias) Moderadas Uso de medicación de rescate Incrementado pero con respuesta Función pulmonar FEM >70% Variabilidad ≤20% >95% Sat O2 con FiO2 0,21 (pulsioximetría) Abundantes >110 spm en adultos >120 spm en niños Bradicardia Abundantes y fuertes Silencio auscultatorio Excesivo y sin respuesta 50-70% 20-30% 33-50% >30% No registrable o <33% 92-95% <92% <92% PaO2 Normal >60 mmHg <60 mmHg PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg *Es difícil el manejo de este parámetro debido a que en muchas ocasiones no se dispone del valor teórico correspondiente según datos antropométricos o del valor de referencia del paciente. viamente inflamados lleva al broncoespasmo. Esto mismo ocurre con agentes irritantes como el humo del tabaco o irritantes que forman parte de la contaminación atmosférica y que provienen de la emisión de gases de las industrias y automóviles. Otro factor muy importante y frecuente son los agentes alergénicos (hongos, pólenes, epitelio animales), muchas veces muy difíciles de identificar y evitar por los individuos sensibles, siendo el factor desencadenante más importante en las crisis tipo II. Los cambios meteorológicos, especialmente el frío y la humedad; el ejercicio y la expresión de las emociones (la risa, el miedo, el enfado) a través de la hiperventilación; algunos alimentos, conservantes, fármacos como la aspirina, son otros factores desencadenantes a tener en cuenta. Es fundamental en todo paciente asmático evitar la exposición a aquellos factores que pueden conllevarle a una crisis sin embargo, en muchas ocasiones, esto no es fácil. La educación sobre hábitos orientados a este propósito se convierte pues, en una tarea imprescindible del médico de referencia, sea del área de atención primario o de especialidad. En el caso de que el factor desencadenante sea una infección respiratoria de origen bacteriano, Manejo de agudización asmática. Asma de riesgo vital 333 1. Crisis leve El tratamiento de la crisis asmática leve (Tabla II) consiste en la aplicación de agonistas β-adrenérgicos de acción corta, como es el caso del salbutamol y la terbutalina en dispositivos presurizados. En el medio hospitalario pueden utilizarse aplicados en nebulizador, aunque estos no presentan ventajas en estudios realizados sobre agudizaciones asmáticas graves2. Tras 30-60 minutos de la aplicación del tratamiento debemos volver a valorar el PEF. Si éste se mantiene estable y la clínica del paciente ha revertido, puede ser dado de alta. muscular en los que existe dificultad para la aplicación por vía inhalada. Otro aspecto importante es la administración precoz de esteroide, ya que éstos disminuyen la mortalidad, las recaídas a corto plazo4-5 y el uso de β2-adrenérgicos en los días siguientes a la crisis. La vía oral y la intravenosa no presentan diferencias en su eficacia y la dosis recomendada es de 40-60 mg de metilprednisolona y 100-200 mg de hidrocortisona, no siendo más eficaces dosis más altas. El uso de esteroides por vía inhalada debe introducirse cuanto antes sin que esto suponga la retirada de éstos por vía sistémica. El traslado a centro hospitalario debe realizarse siempre que existan signos de riesgo vital inminente; PEF o FEV1 sea inferior al 33%; PEF o FEV1 inferior al 50% o respuesta clínica inadecuada a pesar del tratamiento; sospecha de asma de riesgo vital. 2. Crisis moderada-grave En el caso de la crisis asmática moderada-grave (Tabla III), el tratamiento va más allá de la aplicación de broncodilatadores. Debemos recordar que nos encontramos ante una agudización con mayor compromiso y siempre tendremos que valorar la presencia de signos o síntomas que nos indiquen que estamos ante una crisis de riesgo vital. Nuestra primera actuación debe consistir en la administración de oxígeno a concentraciones altas (40%-60%) para conseguir una saturación por encima del 92%. El tratamiento broncodilatador es similar al descrito para la crisis leve y que se recoge en la Tabla II, con la salvedad de que en este caso la utilización de anticolinérgicos en la fase inicial (bromuro de ipratropio 0.5 mg en nebulizador o en dispositivo presurizado) junto a los agonistas β-adrenérgicos puede conseguir mayor efecto broncodilatador3. La evaluación de la respuesta al tratamiento se efectuará cada 15-30 minutos, repitiendo la dosis si esta aún no es satisfactoria hasta tres veces. En casos graves puede utilizarse la nebulización continua de salbutamol a 10 mg/h. La vía sistémica, intramuscular o intravenosa, se reserva para los casos de deterioro del nivel de conciencia y fatiga RESPUESTA AL TRATAMIENTO Y DESENLACE La valoración de la respuesta al tratamiento se hace en base a la determinación del PEF o FEV1 y la pulsioximetría, que deben realizarse a los 30 minutos de administrar el tratamiento. Además, si inicialmente existen alteraciones en la saturación, debe realizarse una gasometría a las dos horas para ver la evolución. La utilización de otros broncodilatadores como el sulfato de magnesio o aminofilinas no han demostrado aportar ningún beneficio, no obstante, pueden ser utilizados en casos de pacientes con riesgo vital o asma grave que no respondan al tratamiento habitual. En caso de que haya una mejoría clínica y funcional con un PEF o FEV1 > 70%, el paciente podrá ser dado de alta si no existen factores de riesgo para asma de riesgo vital, incluyendo en el tratamiento β2-agonistas inhalados de larga duración y de corta a demanda, esteroides inhalados a altas dosis y orales. Si, por el contrario, no existe mejoría o hay un deterioro progresivo, se contactará con UCI si existen algunos de los siguientes criterios: necesidad de intubación o ventilación mecánica, deterioro del nivel de conciencia o fatiga muscular, insuficiencia respiratoria global a pesar de oxige- se añadirá al tratamiento propio de la crisis la pauta antibiótica más adecuada en cada caso según sospecha del germen implicado. TRATAMIENTO SEGÚN GRAVEDAD 334 I. Sánchez Rodríguez, M.A. Sánchez Quiroga, A. Pereira Vega Tabla II. Pautas de tratamiento broncodilatador por vía inhalada en la crisis asmática leve. Dispositivos presurizados Nebulizados Salbutamol 4 inh (0,1 mg/inh) /10 min /3 veces. Terbutalina 4 inh (0,25 mg/inh o 0,5mg/dosis polvo seco) /10 min /3 veces Salbutamol 2,5-05 mg Terbutalina 10 mg Tabla III. Pautas de tratamiento en la crisis asmática moderada-grave. Oxigenoterapia Broncodilatadores Esteroides • O2 40-60% (Sat O2 > 92%). • Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg en nebulizador o 4 puls / 10 min, hasta 3 veces (evaluar respuesta tras cada dosis). • Nebulización continua de salbutamol a 10 mg/h en casos graves. • Por vía sistémica en casos de alteración de nivel de conciencia o fatiga muscular. • Metilprednisolona 40-60 mg VO o IV. • Hidrocortisona 100-200 mg VO o IV. • Por vía inhalada tan pronto como sea posible. noterapia a altas concentraciones, parada cardiaca o respiratoria. Es en esta unidad es donde se aplicará la ventilación mecánica, indicada en caso de coma, pausas de apnea, imposibilidad para articular palabra, aumento progresivo de la PaCO2 a pesar del tratamiento adecuado, empeoramiento progresivo el nivel de conciencia, sensación subjetiva de agotamiento, trabajo respiratorio extremo o acidosis láctica que no se resuelve con el tratamiento médico. Lo recomendado es la ventilación invasiva, puesto que el papel de la no invasiva en estos pacientes no está bien establecido, aunque en centros con experiencia sería razonable intentar su utilización antes de proceder a la intubación. vos expresados en el capítulo anterior en el asma de control difícil, o en pacientes que presenten crisis de tal gravedad que puedan poner en peligro su vida. En este apartado nos centraremos en analizar las principales características de aquellos pacientes con riesgo de sufrir crisis de asma potencialmente mortales, haciendo hincapié en los principales factores relacionados con el riesgo de padecerlas, así como en las diferentes formas de manifestación clínica que podemos encontrarnos. Finalmente insistiremos en la necesidad de mantener un estrecho control de estos pacientes basándonos en las medidas de prevención y aspectos educacionales de los mismos. ASMA DE RIESGO VITAL Concepto Aunque la gran mayoría de los pacientes asmáticos van a presentar durante su evolución crisis de intensidad leve a moderada, con una adecuada respuesta al tratamiento aplicado y sin mayores consecuencias o complicaciones, esto no ocurre siempre así. De tal forma, existe un pequeño porcentaje de pacientes asmáticos expuestos a padecer agudizaciones de tal gravedad que supongan un peligro potencial y real para sus vidas7. Introducción A pesar de los continuos avances que se están produciendo en el conocimiento de la patogenia y tratamiento de la enfermedad asmática en los últimos años, no es infrecuente encontrarnos con algunas situaciones en las que el clínico tiene dificultades para controlar de manera adecuada al paciente asmático6. Esto puede ocurrir, bien por los moti- Manejo de agudización asmática. Asma de riesgo vital Clásicamente, a este asma potencialmente mortal se le conoce en el mundo anglosajón como fatal asthma o near-fatal asthma, que aplicado a nuestro entorno hace referencia a asma mortal casi mortal respectivamente. Si englobamos ambos términos, quizás sea más adecuado hablar de Asma de Riesgo Vital (ARV) o potencialmente fatal. Muchas son las definiciones y descripciones que de estos procesos se han dado en un intento de identificar a los pacientes en riesgo, pero quizás la más útil sea la elaborada por Sears y Rea que nos propone una definición bastante objetiva permitiendo realizar comparaciones entre las diferentes series descritas de Asma de Riesgo Vital. Así, podemos definir ARV desde dos puntos de vista clásicos, clínico y funcional8: a. Clínico: crisis asmática de tal intensidad que, o bien ocasiona la muerte de los pacientes, o les produce ataques tan graves, que llegan a comprometer sus vidas. b. Funcional: exacerbación grave que cursa con una hipercapnia superior a 50 mmHg y/o una acidosis inferior a pH 7.30, tanto si el paciente precisa o no ventilación mecánica para su tratamiento. Datos epidemilógicos La elevada prevalencia de la enfermedad y el incremento de su incidencia y morbimortalidad en los últimos años justifican la consideración del asma como un problema sociosanitario de primera magnitud9. Existe una gran variabilidad en las tasas de prevalencia descrita debido a diferentes causas (falta de uniformidad de criterios diagnósticos, diversidad metodológica empleada y variabilidad ambiental entre otras6). Respecto al asma de riesgo vital (ARV), los datos epidemiológicos disponibles en España son muy escasos. La tasa de mortalidad en nuestro país se sitúa en un nivel intermedio respecto a los países de nuestro entorno. Un reciente estudio mostró que la tasa por millón de habitantes año era de 10.1 en hombres y de 13.2 en mujeres. Actualmente la mayoría de las muertes relacionadas con asma ocurren en la comunidad (domicilio, lugar de trabajo o durante el traslado al hospital), siendo la hipoxia cerebral como resultado de la 335 parada cardiorrespiratoria la causa de muerte más frecuentemente comunicada7. Principales factores de riesgo asociados Es de vital importancia identificar precozmente los factores de riesgo implicados en la aparición de las crisis de asma grave, ya que muchos de ellos pueden ser evitados con un adecuado control. En los diferentes estudios epidemiológicos realizados al respecto, son muchos y muy variados los factores que se han visto relacionados con el riesgo de padecer ARV. Si se analizan desde un punto de vista práctico, pueden clasificarse en tres grupos en función del “presunto culpable” que las desencadena (personal sanitario, paciente y enfermedad8). En la tabla IV se recoge de forma pormenorizada dichas causas. Diagnóstico de sospecha Cuando nos encontramos ante un paciente con una agudización asmática nunca debemos subestimar la gravedad potencial de la crisis. Realizar una adecuada valoración inicial en cualquier proceso patológico es importante, pero en las probables crisis de ARV cobra aun mayor importancia si cabe, debido a que se ha demostrado que la mayoría de las muertes por asma están asociadas a fracasos iniciales en el reconocimiento de la severidad de la crisis. Por ello, es fundamental realizar una valoración rápida y precisa de una serie de parámetros que nos permitirán encuadrar el tipo de crisis ante la que estamos. Entre ellos destacan: 1. Auscultación respiratoria 2. Dificultad en el habla 3. Grado de agitación 4. Nivel de conciencia 5. Frecuencia respiratoria y cardíaca 6. Dificultad respiratoria 7. Coloración de piel y mucosas 8. FEM Por ello, si el paciente presenta algunos de los datos clínicos y fisiopatológicos que aparecen en la tabla V deberemos considerar que estamos ante un ataque de asma que puede comprometer la vida del enfermo. 336 I. Sánchez Rodríguez, M.A. Sánchez Quiroga, A. Pereira Vega Tabla IV. Causas favorecedoras de episodios de asma de riesgo vital. 1. Deficiencias en la actuación del personal o del equipo sanitario: - Retraso por parte del médico en establecer el diagnóstico de crisis asmática - No reconocimiento de la gravedad de la exacerbación - Deficiencia en el manejo terapéutico de la crisis - Retraso en la llegada del paciente al hospital por demora de la ambulancia - Retirada precoz de los esteroides orales tras la agudización - Insuficiente tratamiento antiinflamatorio entre las exacerbaciones - Administración de un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) - Abuso de fenoterol inhalado o nebulizado a altas dosis - Falta de control médico periódico o frecuentes cambios del mismo - Falta de control periódico de la función pulmonar - No instauración de planes de autocontrol 2. Deficiencias o particularidades del paciente: - Alteraciones psico-psiquiátricas como actitudes de negación de la enfermedad, depresión, ansiedad, alexitimia… - Incumplimiento o abandono del tratamiento pautado - Incumplimiento del plan de autocontrol instaurado - Falta de reconocimiento de la gravedad de la crisis - Problemas psicosociales como enolismo y paro laboral - Retraso en solicitar ayuda o acudir al hospital - Hábito tabáquico 3. Enfermedad asmática especialmente grave: - Variabilidad de función pulmonar - Necesidad de múltiples medicamentos para controlar su enfermedad - Elevado absentismo laboral y escolar - Frecuentes ingresos hospitalarios - Incremento de visitas a su médico en los últimos 12 meses - Episodios de crisis de asma casi mortal que precisaron ventilación mecánica Es más, basándonos en una serie de criterios podemos identificar a los pacientes en riesgo de sufrir crisis más severas y con mayor frecuencia. (Tabla VI) Clasificación Desde un punto de vista clínico, las crisis de asma de riesgo vital pueden manifestarse fundamentalmente de dos formas8: c. Aguda: caracterizadas por su rápida instauración (generalmente menos de 3-6 horas) en pacientes con asma estable y con buena respuesta al tratamiento broncodilatador en la mayoría de los casos. A su vez pueden ser sub- clasificadas en Epidémica: producidas por soja u otros alergenos ii. Esporádica: ocasionadas por la ingesta de AINES, sulfitos, comidas, inhalación de alergenos o ser de causa desconocida. d. Subagudas: con una instauración más lenta (generalmente más de 6 horas o incluso días) más frecuentes en individuos con asma crónica severa. En su mayoría suelen ser consecuencia de errores médicos, incumplimiento del paciente, o por la propia naturaleza muy grave del asma que presentan algunos de estos pacientes. i. 337 Manejo de agudización asmática. Asma de riesgo vital Tabla V. Crisis asmática con riesgo vital. Tabla VI. Pacientes en riesgo de padecer ARV. • • • • • Ingresos hospitalarios o vistas a urgencias en los 12 meses previos • Antecedentes de crisis severas • Necesidad previa de ingreso en UCI o de soporte ventilatorio (VM) • Reciente uso de corticoides orales • Múltiples fármacos para su tratamiento • Pacientes no cumplidores de la medicación habitual • Bajo nivel psicosocial • Abuso de beta 2 agonistas inhalados Los pacientes están agitados Nivel de conciencia alterado Fatiga, cianosis y bradicardia Trabajo respiratorio intenso y “silencio auscultatorio” • El FEM sin es posible realizarlo puede estar por debajo del 33% Formas clínicas especiales En ocasiones las crisis de ARV pueden manifestarse clínicamente de forma independiente, dando lugar a cuadros variables y heterogéneos, sin una clara relación entre sí pero con características bien establecidas. Es lo que conocemos como perfiles clínicos o subtipos de ARV8. Dentro de los más frecuentes destacamos: e. ARV relacionado con sensibilización a determinados ácaros (Alternaria alternata): están descritas en la bibliografía la existencia de asociaciones entre niveles elevados de diferentes ácaros y epidemias de crisis asmáticas. En nuestro país, un estudio multicéntrico de ARV puso de manifiesto que los pacientes sensibilizados a la Alternaria alternata presentaban crisis de asma con unas características clínicas específicas y diferentes, cuando se comparaban con las crisis de los pacientes no sensibilizados. Eran más jóvenes, su estancia hospitalaria fue menor, presentaron una mayor proporción de muertes o secuelas neurológicas graves y estaban polisensibilizados a múltiples alergenos7. f. Alteraciones en el control de la ventilación: cuando se plantea en la bibliografía por qué algunos asmáticos están expuestos a sufrir crisis potencialmente letales de asma, se sugiere como un factor importante la alteración en la percepción de uno de los síntomas más importantes como es la disnea. Muchos son los estudios realizados al respecto, en uno de ellos se ponía de manifiesto que aproximadamente el 26% de los individuos que habí- an sido etiquetados de asma presentaban una percepción de la disnea reducida al compararlos con los individuos sanos equiparados. En estos pacientes “hipoperceptores” se evidenciaron un número significativamente mayor de visitas a urgencias, de hospitalizaciones, de crisis de asma casi mortal y de muertes durante el período de seguimiento10. Es decir, una menor percepción de la disnea, predisponía a los pacientes a padecer crisis de asma potencialmente letales. De esto se deriva, la importancia de identificar precozmente a estos pacientes prestándoles una especial atención proporcionándoles planes de autocontrol y realizando un seguimiento más estricto. g. Asma de instauración súbita: descritos como ataques fulminantes de asma con instauración en el plazo inferior a 2-3 horas y con una serie de características clínicas y fisiopatológicas diferentes (desencadenados por alergenos respiratorios, ejercicio y estrés psicosocial como causas más frecuentes, obstrucción de la vía aérea más grave pero con mejor respuesta al tratamiento y menor duración de la hospitalización y finalmente con un mecanismo patogénico específico mediado por neutrófilos). h. Psicopatología: Determinados rasgos psicopatológicos se han relacionado con el mantenimiento de conductas inapropiadas en las 338 I. Sánchez Rodríguez, M.A. Sánchez Quiroga, A. Pereira Vega crisis agudas de asma dando lugar a un pobre reconocimiento de la intensidad de la crisis. Múltiples estudios han mostrado comportamientos psicológicos peculiares en pacientes con antecedentes de crisis de ARV, en comparación con la población sana o asmática sin antecedentes de asma potencialmente fatal. Se está incorporando el concepto de alexitimia (dificultad para percibir y expresar sensaciones físicas y emociones) relacionándose con el ARV al limitar la capacidad para percibir la intensidad de una crisis asmática así como en el retraso en solicitar ayuda médica. Pronóstico A corto plazo es muy variable dependiendo fundamentalmente de la intensidad y rapidez con que se instaura la crisis. En caso de precisar soporte ventilatorio inmediato la mayoría de las muertes descritas en estos casos van a depender en última instancia de la propia ventilación mecánica8,11. Si el paciente sobrevive a la crisis aguda, el pronóstico a medio plazo es malo con una mortalidad en el primer año del 10% y un riesgo de sufrir una segunda crisis del 60%. A pesar de este panorama tan ensombrecedor, no todos es tan negativo, ya que con un adecuado plan de tratamiento y programas de educación adecuados, el pronóstico mejora de forma considerable con un riesgo de sufrir una nueva crisis en torno al 9%. Prevención y tratamiento El mejor tratamiento del ARV pasa por prevenir la aparición de una nueva crisis en aquellos pacientes con antecedentes o con riesgo de padecer asma potencialmente fatal. Por ello, es fundamental identificar de forma precoz a aquellos sujetos que se encuentran en riesgo de padecer ARV cuyas características fueron descritas con anterioridad en la tabla VI, todo ello, con el fin de aplicar una serie de medidas que incluyen aspectos no sólo farmacológicos sino planes de educación y autocontrol del asma. (Tabla VII). Tabla VII. Medidas de prevención del ARV. • Identificar a los pacientes con riesgo de padecerla • Extremar las medidas educativas: - Promover la adhesión al tratamiento - Conducta apropiada de evitación de alergenos o fármacos (AINES) - Establecer planes de autotratamiento - Utilización del medidor de PEF domiciliario • Instaurar tratamiento antiinflamatorio preventivo: glucocorticoides inhalados • Solicitar ayuda psicológica y/o psiquiátrica si precisa BIBLIOGRAFÍA 1. Sur S, Ilunt LW, Crotty TB, et al. Sudden-onset fatal asthma. Mayo Clin Proc 1994; 69:495-496. 2. Cates C. Holding chambers versus nebulizers for betaagonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Sys Rev 2000(3). CD001491. 3. Rodrigo G, Burstchin O. Ipratropium bromide in acute adult severe asthma: a metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Med 1999; 107: 363-370. 4. Rowe BH, Keller JL, Oxmann AD. Effectiveness of steroid therapy in acute exacerbations of asthma: a metaanalysis. 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