Daños Personales - oller business insurance brokers

SOLICITUD DE SEGURO DAÑOS PERSONALES
SOL·LICITUD D’ASSEGURANÇA DANYS PERSONALS
AP P LI CATI ON FOR P ERSON AL I N SURANCE
1. TOMADOR/ PRENEDOR / P OLI CYHOLDER
Nombre / Razón Social:
Nom / Raó Social:
Name / Registered Name
C.I.F.:
Domicilio:
Domicili:
Address:
Localidad y Provincia:
CP:
Localitat i Província:
Locality and Province:
Teléfono:
Fax:
Telèfon:
Phone:
E-mail:
Web: www.
2. ASEGURADO/ ASSEGURAT / IN SUR ED
Nombre / Razón Social:
Nom / Raó Social:
Name / Registered Name
C.I.F.:
Domicilio:
Domicili:
Address:
Localidad y Provincia:
CP:
Localitat i Província:
Locality and Province:
Teléfono:
Fax:
Telèfon:
Phone:
E-mail:
Web: www.
3. PERSONAL ASEGURADO / PERSONAL ASSEGURAT / EM P LOYEES IN SURED :
Fecha de
Nacimiento
Data de
naixement
Date of Birth
1
2
3
4
Sexo
(M/H)
Sexe
Sex
Fumador
(Sí/No)
Sm oker
(Yes/ N o)
Profesión
Professió
Profession
Código
Postal
Codi
Postal
Postcode
Observaciones
Observacions
Observation
En el apartado Observaciones indicar si ha padecido o padece alguna enfermedad a destacar
u operación de importancia.
En l’apartat Observacions indicar si ha patit o pateix alguna malaltia a destacar u operació d’importància.
In the section Observations indicate if you have suffered o suffer any important illness or operation
4. COBERTURAS A CONTRATAR Y CAPITALES ASEGURADOS / COBERTURES A
CONTRACTAR I CAPITALS ASSEGURATS / COVER S TO CON TR ACT AN D I N SURED SUM :
Convenio Colectivo Laboral / Conveni Col·lectiu Laboral / Collective Agreem ent :
Número del convenio:
Número de conveni:
Number of agreement
Nombre del convenio colectivo:
Nom del conveni col·lectiu:
Name of Collective Agreement:
Sector:
Nacional /Provincial o de Empresa:
National / Provincial or Private:
Accidentes/ Accidents / Accident :
Garantía:
Capital (Euros):
Guarantee/ cover:
Insured Sum :
Garantia:
Muerte
Mort
Death:
Invalidez Absoluta y Permanente
Invalidesa Absoluta i permanent
Permanent Disablement
Incapacidad Permanente total
Incapacitat permanent total
Total Disability
Incapacidad Permanente parcial
Incapacitat permanent parcial
Partial Disability
Gran Invalidez
Gran invalidesa
Total Incapacitation
Vida / Life :
Garantía:
Capital (Euros):
Guarantee/ Cover:
Insured Sum :
Garantia:
Muerte
Mort
Death:
Invalidez Absoluta y Permanente
Invalidesa Absoluta i permanent
Permanent Disablement
Incapacidad Permanente total
Incapacitat permanent total
Total Disability
Incapacidad Permanente parcial
Incapacitat permanent parcial
Partial Disability
Capital adicional por accidente
Capital Addicional per accident
Additional Insured Sum per accident
Gran Invalidez
Gran invalidesa
Total Incapacitation
Salud / Salut / Health :
Garantía:
Capital (Euros):
Guarantee/ Cover:
Insured Sum :
Garantia:
Reembolso
Reemborsament
Refund
Copago
Copagament
Co-payment
Cuadro Médico
Quadre Mèdic
Medical List
5. ÁMBITO TEMPORAL / ÀMBIT TEMPORAL / TEM P OR Y SCOPE
Laboral / Workplace
24 horas / 24 hores / 24 hours
6. SINIESTRALIDAD DE LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS / SINISTRALITAT DELS ÚLTIMS 5 ANYS /
LOSS R EPORT OF LAST 5 YEARS
Descripción
Descripció
Description
Fecha del
siniestro
Data del sinistre
Accident Date
Resolución/Indemnización
Resolució / Indemnització
Resolution / Com pensation
7. OTROS DATOS DE INTERÉS / ALTRES DADES D’INTERÈS / OTHER IN TER ESTI N G
I N FOR M ATI ON
8. SEGUROS VIGENTES Y ANTERIORES / ASSEGURANCES VIGENTS I ANTERIORS /
CUR R EN T & PR EVI OUS I N SURAN CE
¿Ha tenido alguna póliza anterior que cubriera este riesgo?
Ha tingut alguna pòlissa anterior que cobreixi aquest risc?
Have you ever had any previous insurance to cover this risk?
SI/ Yes
NO
En caso afirmativo, indicar
En cas afirmatiu, indicar
If this is the case, please indicate:
Período
Cía. Aseguradora
Límite asegurado
Prima Neta
Període
Cia Asseguradora
Límit Assegurat
Prima Neta
Period
Insurance Co
Lim it of Indem nity
N et Prem ium
Franquicia
Franquícia
Excess/
Deductible
Fecha vencimiento
Data de venciment
Expiry Date
En caso afirmativo, adjuntar fotocopia de la póliza de la última anualidad.
En cas afirmatiu, adjuntar fotocopia de la pòlissa de la última anualitat
If this is the case, please enclose a copy of the policy of the last year.
9. DECLARACIÓN / DECLARACIÓ /DECLARATION
El solicitante declara que lo detallado en la presente solicitud es verdadero y que no se han declarado
falsamente hechos materiales, tergiversado o suprimido después de conocerlos. El solicitante está de
acuerdo en que esta solicitud, junto con otra información adjunta, forman las bases de un contrato de
seguro.
El Tomador y/o Asegurado se compromete a informar de cualquier modificación de aquellos hechos
ocurridos antes de formalizar el contrato de seguro o durante la vigencia de la póliza.
El sol·licitant declara que allò detallat en la present sol·licitud és veritable i que no s’han declarat
falsament fets materials, tergiversar o suprimir després de conèixer-ho. El sol·licitant està d’acord en que
aquesta sol·licitud, junt amb altra informació adjunta, formen les bases d’un contracte d’assegurança.
El prenedor i/o assegurat es comprometen a informar de qualsevol modificació d’aquells fets ocorreguts
abans de formalitzar el contracte d’assegurança o durant la vigència de la pòlissa
The applicant states that what has been detailed in this application is true and that no material facts have
been misrepresented, distorted or suppressed after knowing them. The applicant agrees that this
application, along with other information attached, form the basis of an insurance contract.
The Policyholder and / or Insured undertake to report any change in those events before entering the
insurance contract or for the duration of the policy.
Nombre del Solicitante/Tomador:
Nom del Sol·licitant / prenedor:
Name of Applicant / Policyholder
Cargo que ocupa:
Càrrec que ocupa
Your position
Razón Social:
Raó Social
Company Name
Fecha y Firma.
Data i Signatura
Date and Signature
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