Los esteroides intravítreos pueden ser considerados en los casos

Los esteroides intravítreos pueden ser considerados en los casos refractarios al
control del nivel de glucosa en la sangre y al láser.
Las mujeres embarazadas con diabetes corren alto riesgo de desarrollo y avance de la retinopatía, tal
como lo han informado varios estudios, más notablemente el Ensayo de Control de Diabetes y
Complicaciones (DCCT) y el estudio de Diabetes al Inicio del Embarazo (DIEP).1-5 Un estudio
danés encontró que el 16% de las diabéticas tipo I padecían de edema macular en su primer examen,
al inicio del embarazo, y el 10% que desarrolló edema macular a medida que el embarazo avanzaba.4
Entonces ¿cuáles son las opciones de tratamiento para estas pacientes con edema macular diabético.
Durante los últimos 30 años, el tratamiento recomendado para el edema macular diabético durante el
embarazo se ha mantenido prácticamente sin cambios, a pesar de los grandes avances en el
tratamiento del DME. Además de la opción del láser estándar, las nuevas opciones de tratamiento
incluyen láser de subumbral, como el MicroPulse (Iridex) o láseres Endpoint Management (Topcon
Medical Systems), corticoesteroides intravítreos e incluso terapias con inhibidores intravítreos del
factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).
Observación y láser
Si una paciente embarazada se presenta inicialmente con edema macular diabético de leve a
moderado, entonces es razonable recomendar una observación estrecha, con énfasis en el control de
la glucosa en la sangre. En un informe del Hospital Universitario de Copenhague5 dos pacientes
diabéticas al inicio de su embarazo se presentaron con edema macular entre 500 y 1,500 μm de la
fóvea. Con un buen control de la glucosa en la sangre, ambas mejoraron y no requirieron mayor
intervención.
Aunque la observación es una opción razonable, es importante supervisar a estas pacientes más
estrechamente de lo que se haría con un adulto normal, porque el embarazo puede acelerar la
gravedad de la retinopatía y del edema.
Si el edema macular diabético no mejora después de un período de observación, la primera opción
de tratamiento debería ser el láser. Tal como se informó en el Estudio del Tratamiento Precoz de la
Retinopatía Diabética (ETDRS), el láser en rejilla o el láser focal para el edema macular
clínicamente significativo son eficaces en la prevención de la futura pérdida de visión.6,7 En otro
estudio de Copenhague4, dos pacientes embarazadas con diabetes tipo I y edema macular, recibieron
láser focal y no requirieron tratamiento adicional durante el tiempo de su embarazo.
Cuando la participación foveal excluye la utilización segura del láser convencional, el MicroPulse de
subumbral o el Endpoint Management podrían ser considerados. Investigadores de la Universidad de
Génova, en Italia,8 demostraron una mejora significativa a corto plazo del edema macular diabético y
de la visión después del tratamiento con el láser MicroPulse.
No obstante, no todos los pacientes con edema macular son buenos candidatos para el láser. En un
informe de caso por la médica Elisabet Agardh, en Suecia, una mujer embarazada con diabetes tipo I
desarrolló edema macular bilateral y retinopatía diabética no proliferativa de alto riesgo (NPDR) en
la semana 19 de gestación.9 A medida que el embarazo avanzaba, el edema macular persistente
involucró la fóvea y la Dra. Agardh determinó que era demasiado extensa para el láser convencional.
En su lugar, observó a la paciente.
En última instancia, la paciente recibió terapia macular con láser en rejilla en el ojo derecho, durante
el período de postparto y observación del ojo izquierdo. Las agudezas visuales finales fueron 20/40 y
20/50 en el ojo derecho e izquierdo, respectivamente, en comparación con 20/20 en ambos ojos en la
línea de referencia. ¿Qué otras opciones estaban disponibles, incluso si esta paciente había sido
refractaria a la terapia convencional con láser durante el embarazo?
Cuando el láser no funciona
Para el edema macular diabético refractario al láser, los esteroides intravítreos son considerados una
opción más segura durante el embarazo. La Red de Investigación Clínica de Retinopatía Diabética
(DRCR.net), que descubrió que el láser era superior a la triamcinolona intravítrea para el tratamiento
de la DME a tres años, de hecho, descubrió que los esteroides son más eficaces que el láser después
de cuatro meses en términos de agudeza visual y engrosamiento retiniano.10,11
Aunque los resultados a largo plazo son generalmente el enfoque primario de cualquier tratamiento,
en el embarazo que se extiende por un período limitado de tiempo, los resultados a corto plazo son
igualmente, sino más importantes.
Un informe de caso en 2011 describe a una mujer de 23 años con diabetes tipo I que recibió
inyecciones de 0,05 ml de acetónido de triamcinolona.12 Se presentaba con retinopatía diabética no
proliferativa (NPDR) y fóvea bilateral que involucraba edema macular diabético, con espesor
macular central de 578 μm y 667 μm en los ojos derecho e izquierdo, respectivamente y 20/40 de
visión en ambos ojos. Después de consultar con el obstetra, la paciente recibió las inyecciones en
cada ojo con una semana de diferencia.
Seis semanas después, las mediciones del grosor retiniano fueron 159 μm y 202 μm y las agudezas
visuales de Snellen fueron de 20/20 y 20/25 en el ojo derecho e izquierdo, respectivamente. La
paciente no presentó ninguna complicación relacionada, como por ejemplo glaucoma o cataratas, y
dio a luz un bebé sano.
Cabe señalar que algunos estudios han asociado el uso de corticosteroides sistémicos durante el
primer trimestre con hendiduras bucales13 y el de corticosteroides tópicos, con bajo peso al nacer.14
Sin embargo, la absorción sistémica de triamcinolona intravítrea ha demostrado ser mínima.15
Por otra parte, se ha demostrado que los esteroides intravítreos causan aumento de la presión
intraocular y el desarrollo de cataratas.16 Aunque éste es el único caso reportado de triamcinolona
intravítrea administrada durante el embarazo, es una opción efectiva que debería ser considerada
segura en pacientes con DME refractario.
El papel de la terapia Anti-VEGF
En la práctica médica moderna de la retina, ninguna discusión está completa sin la mención de la
terapia anti-VEGF (terapia contra el factor de crecimiento vascular endotelial).
En un paciente con edema macular diabético que involucra la fóvea, con una contraindicación a los
esteroides, la terapia contra el factor de crecimiento vascular endotelial, podría ser considerada. Tal
y como demostró el estudio de DRCR.net, comparando anti-VEGF plus láser con el láser solo, las
terapias anti-VEGF son muy eficaces en el tratamiento del edema macular diabético.17
Aunque no hay informes del uso de anti-VEGF en el embarazo para el edema macular diabético, han
habido informes de su uso en el embarazo para otras indicaciones. Hasta la fecha, se ha informado
de 21 inyecciones intravítreas de drogas contra el factor de crecimiento vascular endotelial en los
ojos de mujeres embarazadas.18 En general, solo 20 pacientes han sido tratadas, con una paciente que
recibió tratamiento durante dos embarazos separados.
Dentro de este grupo, tres embarazos resultaron en muerte fetal durante el primer mes de gestación y
uno tuvo un complicado nacimiento a las 29 semanas en el marco de preeclampsia.18 A pesar de que
los tres casos de muerte fetal son preocupantes, es importante tener en cuenta que la tasa de aborto
espontáneo es de entre 15% y 20%. Como resultado, es difícil saber si la terapia anti-VEGF
desempeñó un papel importante.19
En relación al nacimiento complicado en el marco de la preeclampsia, la madre tenía un significativo
historial médico que incluía diabetes, hipertensión y una anterior cesárea emergente por sufrimiento
fetal. Aunque no se ha demostrado que la terapia anti-VEGF no sea segura durante el embarazo, se
necesita mucha más investigación antes de que pueda convertirse en una opción de tratamiento de
rutina.
Conclusión
Los tratamientos de primera línea para el edema macular diabético en el embarazo son y deben
seguir siendo el control de la glucosa en la sangre y el láser. En casos severos de edema macular
diabético que sean refractarios a estas estrategias, se pueden considerar los esteroides intravítreos. El
tratamiento debería ofrecerse sólo en el segundo o tercer trimestre y los riesgos de la elevación de la
presión intraocular, el desarrollo de cataratas y el riesgo remoto de daño fetal, deben discutirse a
fondo con el paciente.
Por último, solo se debe considerar la terapia anti-VEGF como último recurso debido a la falta de
datos de seguridad a largo plazo en el embarazo y preferentemente dentro del tercer trimestre del
embarazo. El cuidado de una madre embarazada y su feto representa una gran responsabilidad y
como consecuencia, nosotros como médicos, apropiadamente debemos actuar con gran cautela. Sin
embargo, es nuestro deber informar a los pacientes sobre todas las opciones de tratamiento
disponibles y permitirles participar plenamente en el proceso de toma de decisiones.
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