Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 27/05/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 03 ACT4 (215-222).qxp 29/2/08 13:05 Página 215 ACTUALIZACIÓN Síndrome diarreico en el adulto. Tratamiento de la diarrea Á. Asenjo Motaa, J.L. Lledó Navarrob, P. López Serranob y R. Barrena Puertasa a Unidad de Medicina Interna. bUnidad de Aparato Digestivo. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid. Concepto La diarrea se define como la emisión de heces de consistencia disminuida, generalmente asociada a un aumento de la frecuencia de las deposiciones (más de 3 al día) y del peso de estas, que en condiciones normales oscila entre 100 y 200 g/día. El peso y la consistencia de las heces pueden aumentar en situaciones normales que no se consideran diarrea, como en dietas muy ricas en fibra, por eso el peso fecal no debe utilizarse como un criterio para la definición de diarrea. La diarrea se considera aguda cuando no supera las dos semanas de duración, persistente cuando rebasa las dos semanas y crónica las 4 semanas, sea como manifestación de una enfermedad sistémica o de un trastorno primario del tracto gastrointestinal. La diarrea debe distinguirse de dos entidades: la pseudodiarrea, que consiste en la realización de deposiciones pequeñas y frecuentes (síndrome del intestino irritable, proctitis actínica), y la incontinencia fecal, en la que se evacúa de forma involuntaria el contenido del recto. Epidemiología La diarrea es un proceso muy frecuente, con una incidencia en el mundo occidental de al menos un episodio por persona y año. Sin embargo, la morbilidad de esta patología en nuestro medio es baja, excepto en la diarrea que afecta a los niños, ancianos y pacientes inmunodeprimidos. En los países subdesarrollados la diarrea es más frecuente y presenta una elevada morbimortalidad. Los estudios realizados para conocer la epidemiología de la diarrea aguda se han limitado a grupos específicos de individuos con determinadas características de comorbilidad, por PUNTOS CLAVE Concepto. La diarrea se define como la emisión de heces de consistencia disminuida, generalmente asociada a un aumento de la frecuencia de las deposiciones, más de 3 al día. Se considera aguda cuando no supera las 2 semanas de duración y crónica cuando rebasa las 4 semanas. Epidemiología. La diarrea es un proceso muy frecuente con una morbilidad baja en nuestro medio. En la diarrea aguda no existen estudios epidemiológicos importantes. Se estima que la diarrea crónica afecta aproximadamente al 3-5% de la población. Etiopatogenia. En la diarrea aguda la etiología más frecuente (90% de los casos) es la infecciosa. El otro 10% es de origen medicamentoso, por ingestión de sustancias tóxicas, o isquémico. La causa principal de diarrea crónica en los países desarrollados es el síndrome de intestino irritable, seguido por la enfermedad inflamatoria intestinal y los síndromes de malabsorción, mientras que en los países menos desarrollados la etiología más frecuente es la infecciosa. Clínica. Los pacientes con diarrea aguda infecciosa presentan de forma característica náuseas, vómitos, dolor abdominal, fiebre y diarrea. Desde un punto de vista clínico se pueden distinguir 2 tipos de diarrea aguda: no inflamatoria e inflamatoria. La presencia de síntomas sistémicos puede orientar en su etiología. Diagnóstico. En la diarrea aguda no es necesario realizar estudio etiológico, excepto en determinadas situaciones, mientras que en la diarrea crónica siempre hay que investigar la causa. En la diarrea crónica debemos distinguir entre diarrea líquida osmótica o secretora, esteatorreica o inflamatoria. Tratamiento. La diarrea aguda debe tratarse con medidas de soporte, la mayoría de pacientes no precisan tratamiento específico y sólo en casos concretos se plantea el tratamiento antibiótico. En la diarrea crónica, además de las medidas de soporte, se puede pautar tratamiento empírico en algunos pacientes antes del diagnóstico y tratamiento específico tras el mismo cuando este esté disponible. lo que no existen estudios importantes en la población general. Además, la mayoría de los cuadros de diarrea aguda son autolimitados y sin complicaciones, por lo que la mayoría se resuelven sin consulta médica. Medicine. 2008;10(4):215-22 215 Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 27/05/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 03 ACT4 (215-222).qxp 29/2/08 13:05 Página 216 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV) La diarrea crónica afecta aproximadamente al 3-5% de la población1. TABLA 1 Principales causas de diarrea aguda y crónica Diarrea aguda Etiopatogenia Infección (bacterias, virus, protozoos, parásitos) Intoxicación por alimentos Alergias por alimentos La diarrea se podría entender en una fase aguda como un mecanismo de defensa ante agentes infecciosos, tóxicos u otras sustancias nocivas presentes en la luz intestinal, cuyo fin es eliminar el agente agresor; su paso a una fase crónica la transforma en un proceso perjudicial. En general, la diarrea es consecuencia de una alteración coordinada de la función epitelial y motora, aunque sobre todo es el resultado del aumento excesivo de agua fecal. El 99% del agua de las heces es reabsorbido en colon e intestino delgado, de forma secundaria, en el proceso de mantenimiento del equilibrio del transporte de electrólitos y nutrientes a través de la mucosa, arrastrando el contenido acuoso de las heces de forma pasiva. Fármacos Presentación inicial de una diarrea crónica Diarrea crónica Diarrea osmótica Laxantes osmóticos Malabsorción de carbohidratos Diarrea secretora Síndromes congénitos Toxinas bacterianas Malabsorción ileal de ácidos biliares Enfermedad inflamatoria intestinal Vasculitis Fármacos y otros tóxicos Abuso de laxantes no osmóticos Diarrea endocrina (diabetes, hipertiroidismo, carcinoides) Diarrea aguda Carcinoma de colon, linfoma Adenoma velloso Sobrecrecimiento bacteriano En la diarrea aguda la etiología más frecuente, en un 90% de los casos, es la infecciosa. El 10% restante es de origen medicamentoso, por ingestión de sustancias tóxicas o isquémico (tabla 1). La diarrea infecciosa se adquiere predominantemente por vía fecal-oral al consumir alimentos y agua contaminados por heces de animales o humanas. Sólo los microorganismos que superan nuestras defensas, constituidas por la barrera ácida del estómago, los mecanismos inmunológicos del intestino, como son la producción de inmunoglobulinas y el tejido linfoide intestinal, y la motilidad intestinal, que tiende a impedir la adherencia del microorganismo a la mucosa, van a provocar finalmente diarrea. En la literatura se describen asociaciones entre etiología y periodo de incubación. Sin embargo, establecer el período de incubación puede resultar difícil. Es fácil establecer la relación entre una determinada comida y la diarrea cuando otros miembros que han compartido la comida tienen los mismos síntomas, pero cuando no es así puede ser difícil o imposible establecer la relación, ya que no necesariamente otros individuos que ingieren la misma comida contaminada desarrollan diarrea. Se asume que la mayoría de diarreas agudas son de origen vírico2, ya que, en la mayoría de series de casos publicados, solo alrededor del 1-2% de cultivos de heces resultan positivos3 (tabla 2). Supone el 30 y 40% de los episodios en el mundo occidental. Los virus implicados más frecuentes son rotavirus, virus Norwalk, adenovirus entéricos y astrovirus. La diarrea por parásitos es poco frecuente en el mundo occidental si excluimos los pacientes con sida y la diarrea por Giardia en niños. Diarrea infecciosa En la diarrea infecciosa se pueden establecer 5 grupos de pacientes con características que hacen predominar ciertos tipos de gérmenes4: 216 Medicine. 2008;10(4):215-22 Diarrea posvagotomía Diarrea postsimpatectomía Neuropatía autonómica diabética Síndrome del intestino irritable Diarrea inflamatoria Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis pseudomembranosa Infecciones bacterianas invasoras Infecciones víricas ulcerosas (CMV, VHS) Infecciones parasitarias invasoras Colitis isquémica Proctocolitis actínica Neoplasias (cáncer de colon, linfoma) Esteatorrea Enfermedades de la mucosa (Whipple, celiaquía) Síndrome del intestino corto Sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado Isquemia mesentérica Disminución de ácidos biliares intraluminales Insuficiencia pancreática exocrina CMV: citomegalovirus; VHS: virus del herpes simple. 1. En viajeros (“diarrea del viajero”), la etiología más frecuente es Escherichia coli y a continuación le siguen Campylobacter, Shigella y Salmonella. 2. En consumiciones especiales (después de fiestas, banquetes o restaurantes), la diarrea es generalmente secundaria a Salmonella, Campylobacter o Shigella en pollo, E. coli en hamburguesas poco hechas, Bacillus cereus en frituras de arroz, Staphylococcus aureus o Salmonella en mayonesas o natas, Salmonella en huevos y Vibrio o Salmonella en mariscos crudos. 3. En pacientes inmunodeficientes están implicados fundamentalmente Mycobacterium, citomegalovirus, virus del herpes simple, adenovirus, Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidia, Blastocystis hominis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum y Chlamydia en contacto sexual rectal (proctocolitis). Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 27/05/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 03 ACT4 (215-222).qxp 29/2/08 13:05 Página 217 SÍNDROME DIARREICO EN EL ADULTO. TRATAMIENTO DE LA DIARREA TABLA 2 nes valvulares, por liberación de serotonina, histamina, prostaglandinas y otras cininas. El más frecuente Porcentaje de cultivos con aislamiento Publicación Número de cultivos es el gastrinoma, que se manifiesSalmonella; Shigella; Total Campylobacter jejuni ta por úlceras pépticas refractarias, Koplan JP, et al. Lancet. 1980; 2:413 2.468 2,4 2,4 pero pueden estar implicados el viGuerrant RL, et al. Bull NY Acad Med. 1987; 63:484 2.020 1,5 1,5 poma de localización pancreática, Siegel DL, et al. JAMA. 1990; 263:979 1.964 2 0,6; 2; 1,2 productor de péptido intestinal vaChoi SW, et al. J Clin Microbiol. 1996; 34:928 1.800 2,9 – soactivo, y el carcinoma medular de Slutsker L, et al. Ann Intern Med. 1997; 126:505 30.463 5,6 1,8; 1,1; 2,3 tiroides, productor de calcitonina. Voetsch AC, et al. Clin Infect Dis. 2004; 38:S190 339.000 2,9 0,9; 0,4; 1,3 Los defectos congénitos de la Fuente: Guerrant RL et al3. absorción de iones, como la clorhidrorrea congénita y la diarrea sódica congénita, pueden acompañarse de diarrea secretora, pero son muy poco frecuentes. 4. En guarderías, los gérmenes más frecuentes son ShigeLa diarrea secretora también puede deberse a alteraciones lla, Giardia, Cryptosporidium y rotavirus. de la motilidad intestinal. En los casos en que el tránsito in5. En residencias y centros de cuidados crónicos el más testinal está acelerado no hay suficiente tiempo de contacto frecuente es Clostridium difficile. entre el contenido intestinal y la mucosa para que se produzca correctamente la absorción hidroelectrolítica. Este mecaDiarrea por fármacos nismo puede verse en el síndrome carcinoide, hipertiroidisEntre las causas de diarrea aguda, tras la causa infecciosa, mo, neuropatía diabética autonómica, síndrome del intestino los medicamentos ocupan el segundo lugar. Entre la gran irritable, diarrea posvagotomía y diarrea postsimpatectomía. cantidad de fármacos disponibles en la actualidad, suelen El sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado sueestar implicados algunos antibióticos, colchicina, prostale producir cuadros de diarrea secretora y/o esteatorrea. glandina E, antihipertensivos, tiroxina, digital, quinidina, propranolol y laxantes. Si consideramos sólo los pacientes mayores de 50 años, la colitis isquémica ocupa el segundo Diarrea osmótica lugar en incidencia con diarrea primero líquida y luego sanSe produce por la presencia de solutos osmóticamente actiguinolenta. vos no absorbidos y típicamente desaparece con ayuno. SueLa diarrea secundaria a la toma de antibióticos se produlen estar implicados laxantes osmóticos (carbohidratos no ce por dos mecanismos distintos: a) alteración del metabolisabsorbibles, antiácidos que contienen magnesio) o cuadros mo de los carbohidratos secundaria a la modificación de la de malabsorción de carbohidratos (defectos congénitos o adflora bacteriana del colon, y b) sobrecrecimiento de Clostriquiridos de disacaridasas). Entre estos últimos el más fredium difficile que libera toxinas. cuente es el déficit de lactasa. Como causas menos frecuentes de diarrea aguda están la ingesta de tóxicos como organofosforados, amanita, arséniEsteatorrea co, ciguatera y peces escómbridos. Se define por la presencia en heces de más de 7-14 g al día de grasa. Se distinguen básicamente dos mecanismos patogénicos: Aislamientos en cultivos en Estados Unidos Diarrea crónica La causa principal de diarrea crónica en los países desarrollados es el síndrome de intestino irritable, seguido por la enfermedad inflamatoria intestinal y los síndromes de malabsorción, mientras que, en los países menos desarrollados, la etiología más frecuente es la infecciosa1. En la diarrea crónica podemos distinguir 4 grupos según su etiopatogenia (tabla 1): Diarrea secretora Se produce por alteración del transporte de líquidos y electrólitos. Los medicamentos constituyen una causa frecuente de diarrea secretora crónica. La resección intestinal, enfermedades de la mucosa o fístulas enterocólicas pueden producir diarrea secretora por pérdida de superficie de absorción y típicamente empeoran con las comidas. Los tumores carcinoides producen típicamente diarrea masiva acompañada de rubefacción, sibilancias, disnea y lesio- Maldigestión intraluminal. Por insuficiencia exocrina del páncreas (pancreatitis crónica, fibrosis quística, obstrucción de los conductos pancreáticos), por sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado que desconjuga ácidos biliares y disminuye la digestión de las grasas, por cirrosis u obstrucción biliar. Malabsorción. Por lesiones de la mucosa. El más frecuente es el esprue celíaco. Otros procesos pueden ser la enfermedad de Whipple, infección por Mycobacterium avium intracellulare (en sida), abetalipoproteinemia (ausencia de quilomicrones), giardasis crónica o síndrome de intestino corto (por isquemia, neoplasia, cirugía). Diarrea inflamatoria En este tipo de diarrea, además de inflamación, hay malabsorción, alteración de la absorción de líquidos y electrólitos, hipersecreción e hiperperistaltismo intestinal. La enfermedad inflamatoria intestinal es la causa más frecuente de diarrea crónica inflamatoria en el adulto. Las inmunodeficiencias primarias y secundarias producen diarreas Medicine. 2008;10(4):215-22 217 Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 27/05/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 03 ACT4 (215-222).qxp 29/2/08 13:05 Página 218 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV) infecciosas persistentes. La gastroenteritis eosinófila ocasiona diarrea crónica acompañada de atopia y eosinofilia periférica. La enteropatía pierde-proteínas secundaria a infecciones (tuberculosis, Yersinia, C. difficile, citomegalovirus, virus del herpes simple, parásitos), insuficiencia cardíaca avanzada u obstrucción linfática primaria o secundaria, puede producir diarrea crónica. Otras causas de diarrea inflamatoria son la enterocolitis por radiación, enfermedad del injerto contra huésped, enfermedad de Behçet, síndrome Cronkite-Canadá y el cáncer de colon. Clínica Los pacientes con diarrea aguda infecciosa presentan de forma característica náuseas, vómitos, dolor abdominal, fiebre y diarrea. Se pueden distinguir desde un punto de vista clínico, básicamente, dos tipos de diarrea aguda: Diarrea no inflamatoria Generalmente producida por virus, toxinas bacterianas o por patógenos capaces de adherirse al intestino (Bacillus cereus, S. aureus, Vibrio cholerae, E. coli enterotoxígena, Giardia, criptosporidiosis, helmintos, Klebsiella). Se suele caracterizar por deposiciones líquidas de abundante volumen (más de 1 litro/día), pero sin sangre ni pus. Aunque el paciente suele aquejar retortijones, el dolor abdominal intenso y mantenido es poco usual y no suele haber fiebre. nente de malabsorción, sin sangre ni presencia de leucocitos en las heces, que puede persistir semanas o meses si no se trata. Los pacientes que han ingerido toxinas o con infecciones toxigénicas presentan típicamente náuseas y vómitos como síntomas predominantes, y no suelen tener fiebre elevada. La presencia de síntomas sistémicos puede orientar en la etiología de la diarrea. La infección por Shigella y E. coli enterohemorrágica se asocia a síndrome hemolítico-urémico, sobre todo en ancianos o niños. La infección por Yersinia puede acompañarse de síndrome de Reiter (artritis, uretritis y conjuntivitis), tiroiditis, pericarditis o glomerulonefritis. Exploración física En los pacientes previamente sanos y con un episodio de diarrea aguda común, la exploración física puede ser normal o revelar simplemente una mínima distensión abdominal y aumento del peristaltismo intestinal. En los casos en que el volumen de la diarrea es alto o se prolonga su evolución, pueden detectarse signos clínicos de deshidratación, como hipotensión, taquicardia y sequedad de piel y mucosas. Características de las heces En los cuadros de diarrea crónica secretora y osmótica las heces son líquidas, acuosas, sin sangre. En la esteatorrea las heces son grasientas, pegajosas y fétidas, y típicamente se asocian otros déficits nutricionales y pérdida de peso. En la diarrea crónica inflamatoria se suelen presentar signos de alarma como fiebre, rectorragia, pérdida de peso o hipoalbuminemia. Diarrea inflamatoria Secundaria a infección por microorganismos enteroinvasivos (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile, Yersinia, E. coli enteroinvasora, Entamoeba histolytica). La diarrea inflamatoria puede tener también un origen no infeccioso y, en este caso, las causas más comunes son enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isquémica, colitis actínica o diverticulitis. Se caracteriza por deposiciones muy frecuentes de escaso volumen, con presencia de moco y/o sangre, y puede acompañarse de tenesmo, fiebre o dolor abdominal grave. Manifestaciones clínicas según la etiología En la diarrea de origen vírico el período de incubación es corto (1-3 días) y el cuadro se presenta de forma aguda con diarrea sin productos patológicos, en general autolimitada, aunque puede prolongarse por espacio de una semana, y acompañarse a veces de vómitos, fiebre y postración. Si la diarrea está provocada por citomegalovirus, generalmente en pacientes inmunodeprimidos, el cuadro suele tener una mayor gravedad, con aparición de diarrea con sangre y manifiesta repercusión sistémica. La infección por Giardia tiene un período de incubación de 1-3 días y se manifiesta por una diarrea con alto compo218 Medicine. 2008;10(4):215-22 Diagnóstico Diarrea aguda Historia clínica y exploración física El diagnóstico de diarrea aguda es exclusivamente clínico, pero es útil orientar su naturaleza. El primer paso ante un síndrome diarreico agudo es realizar una correcta anamnesis y exploración física con el objetivo de diferenciar entre diarrea inflamatoria y no inflamatoria. Pruebas complementarias Tras anamnesis y exploración física, el segundo paso es valorar la necesidad de pruebas complementarias, dado que la mayoría de episodios de diarrea son autolimitados. Se recomienda estudio si se presenta alguno de los criterios2,4-6 mostrados en la tabla 3. Analítica básica. Debe solicitarse analítica sanguínea (hemograma, bioquímica con iones), que permite valorar la repercusión clínica de la diarrea. Cultivos. En los casos en que se sospeche un patógeno invasivo debe practicarse recogida de heces para coprocultivo Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 27/05/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 03 ACT4 (215-222).qxp 29/2/08 13:05 Página 219 SÍNDROME DIARREICO EN EL ADULTO. TRATAMIENTO DE LA DIARREA TABLA 3 y/o examen en fresco de parásitos. De igual forma, es recomendable la realización de coprocultivo en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal para descartar Fiebre mayor de 38,5º C infección subyacente, en diarreas Realización de más de 5 deposiciones diarias o duración inflamatorias graves y en pacienmayor de 48 horas sin mejoría tes inmunodeprimidos o con coDolor abdominal severo morbilidades que comprometan el Diarrea profusa con signos de hipovolemia pronóstico. La obtención de cultiDiarrea inflamatoria vos para parásitos o examen de Uso reciente de antibióticos o huevos en heces se debe realizar pacientes hospitalizados en caso de diarrea persistente, y Ancianos (más de 70 años) e inmunodeprimidos no tanto en la diarrea aguda. En la mayoría de laboratorios de microbiología sólo se procede rutinariamente al cultivo para Salmonella, Shigella y Campylobacter. Es por ello que si el resultado de estos cultivos es negativo, o si se sospecha otro tipo de microorganismos, hay que solicitar cultivos específicos para Vibrio cholerae, Yersinia, Escherichia coli O157:H7 o virus. Criterios clínicos de solicitud de pruebas complementarias en la diarrea aguda Serologías. Por otro lado, existen pruebas serológicas para algunos gérmenes que se deben realizar cuando la clínica o epidemiología del evento sugieran dichos patógenos7,8; estos son los antígenos en heces de Giardia lamblia y Cryptosporidium y anticuerpos frente a Yersinia enterocolítica, estrongiloides y esquistosomiasis. Toxina de C. difficile en heces. En el caso en que la diarrea haya sido precedida en los dos meses previos por un tratamiento antibiótico, tratamiento quimioterápico u hospitalización, o sean pacientes institucionalizados, deberá además solicitarse le determinación de toxina de Clostridium difficile en heces para descartar colitis pseudomembranosa9. Endoscopia digestiva baja. Está indicado realizar endoscopia digestiva baja en la diarrea aguda grave inflamatoria para descartar enfermedad inflamatoria intestinal en pacientes con alta sospecha de colitis pseudomembranosa y pacientes inmunocomprometidos para descartar agentes oportunistas como citomegalovirus y otros procesos como sarcoma de Kaposi. Esta exploración, aparte de demostrar la existencia de lesiones macroscópicas más o menos sugestivas de distintas rectocolitis inflamatorias, permite la obtención de biopsias para precisar el diagnóstico10. Diarrea crónica En el diagnóstico de la diarrea crónica hay que destacar los siguientes puntos1,4,5: Historia clínica y exploración física La anamnesis es mucho más importante que en la diarrea aguda, sobre todo para recoger toda la sintomatología acompañante no gastrointestinal. Además, es básica para iniciar el estudio etiológico y enfocar la diarrea en tres tipos: líquida, inflamatoria o grasa. Hay que valorar dos presentaciones: “diarrea diurna”, que orienta hacia un trastorno funcional, y “diarrea posingesta”, sugerente de intolerancia alimentaria, como el déficit de lactasa. Otros datos a correlacionar con posibles etiologías son viajes recientes, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), incontinencia fecal o fármacos habituales. En la exploración física es importante valorar el estado de nutrición e hidratación del paciente y signos físicos a nivel general (palidez, artropatías, lesiones cutáneas, etc.). Pruebas complementarias Analítica básica. Toda diarrea crónica requiere estudio etiológico. Debe realizarse analítica sanguínea con hemograma (eosinofilia en parasitosis, etc.), función renal, ionograma, perfil férrico, hormonas tiroideas y estado nutricional. Estudios en heces. Para enfocar diarrea en los tres tipos (líquida, esteatorreica, inflamatoria) debemos determinar el pH de las heces (bajo en diarrea osmótica), electrólitos en heces (sodio bajo en diarrea osmótica), examen de leucocitos en heces, sangre oculta en heces, determinación cuantitativa de grasa en heces (esteatorrea mayor de 14 g al día, muy sugerente de malabsorción de grasas; entre 7-14 g, baja especificidad para malabsorción de grasas) o cualitativa (tinción de rojo Sudán en una única muestra) y estudio de laxantes en heces. Diarrea inflamatoria Si la diarrea es inflamatoria o hay hematoquecia debemos descartar patología estructural colónica con endoscopia (rectosigmoidoscopia o colonoscopia) con biopsias, y/o del intestino delgado con endoscopia con biopsias, y/o radiología baritada y tomografía axial computarizada (TAC) abdominal, y además realizar estudio microbiológico de las heces (cultivo para bacterias, examen de parásitos en heces y, si sospecha, toxina C. difficile y/o antígenos de Giardia). Diarrea esteatorreica Si se demuestra esteatorrea, hay que valorar realizar estudio estructural del intestino delgado, determinar anticuerpos antiendomisio/antitransglutaminasa, estudiar páncreas con TAC abdominal y prueba de función pancreática con la prueba de estimulación con secretina/colecistocinina, el análisis de la actividad de la quimotripsina en heces o la prueba de bentiromida, o descartar sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado con el cultivo de aspirado intestinal (prueba diagnóstica) o, como alternativa, prueba del aliento con glucosa. La radiografía simple de abdomen permite diagnosticar las calcificaciones pancreáticas en pancreatitis crónicas (valor predictivo positivo alto, pero predictivo negativo bajo). Los estudios baritados permiten conocer la existencia de asas ciegas, fístulas, dilataciones intestinales y los signos clásicos radiológicos de malabsorción. Diarrea líquida secretora En caso de diarrea líquida secretora debemos valorar realizar estudio microbiológico de heces, descartar patología estructural de intestino delgado y/o colon, y/o sobrecrecimiento bacteriano. Si no se llega al diagnóstico podemos solicitar la Medicine. 2008;10(4):215-22 219 Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 27/05/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 03 ACT4 (215-222).qxp 29/2/08 13:05 Página 220 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV) determinación sérica selectiva de hormonas peptídicas (péptido intestinal vasoactivo, calcitonina, hormonas tiroideas), 5-hidroxiindolacético e histamina en orina, que solo tienen validez cuando hay sospecha clínica porque presentan un alto número de falsos positivos. Diarrea líquida osmótica Si se demuestra diarrea líquida osmótica debe descartarse ingesta de sales de magnesio con la determinación de este mineral en heces y malabsorción de carbohidratos, fundamentalmente lactosa. Para el estudio de intolerancia a lactosa, se estudia el hidrógeno espirado tras la ingesta de este hidrato de carbono, pero tiene más valor la mejoría tras la suspensión de la misma en la dieta. Tratamiento Diarrea aguda En más del 50% de los pacientes con diarrea aguda, esta se autolimita en un período de 2-3 días. Por ello, la mayoría de pacientes no requerirá ningún tratamiento específico y, sólo en casos concretos, deberá plantearse un tratamiento antibiótico. Los pacientes ancianos, inmunodeprimidos, con enfermedades de base o criterios de gravedad (fiebre de más de 38,5 ºC, signos de hipovolemia, dolor abdominal intenso, más de 5 deposiciones diarias o rectorragia) deben ser remitidos al hospital. Hidratación y medidas de soporte Ante cualquier diarrea son aconsejables las medidas encaminadas a reponer las pérdidas hídricas y electrolíticas. Aunque en casos de diarrea grave o persistente (especialmente en niños), en pacientes inmunodeprimidos o con enfermedades de base, la hidratación deberá hacerse por vía parenteral, en la mayoría de casos la rehidratación oral será suficiente. Es importante, pues, forzar la ingesta de líquidos, que puede hacerse con agua o zumos. En casos de diarrea grave, deben utilizarse preparados específicos con aporte bien equilibrado de glucosa y electrólitos, como la recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). En el año 2002, la OMS disminuyó la concentración de sodio en dichos preparados para evitar el riesgo de hipernatremia2. No existen evidencias científicas que avalen el beneficio de suspender la alimentación oral2,6 en la diarrea aguda. Por ello, debe mantenerse la ingesta evitando especialmente la leche y otros productos lácteos a excepción del yogur, ya que tanto los virus como las bacterias patógenas suelen provocar un déficit transitorio de lactasa en el intestino. Antidiarreicos Los antidiarreicos suelen disminuir el número de deposiciones y limitan las pérdidas acuosas y electrolíticas. Los fármacos más comúnmente utilizados son los derivados opioides, como la loperamida, el difenoxilato o la codeína. Este tipo de fármacos ejercen su principal acción reduciendo la motilidad y enlenteciendo el tránsito intestinal, aunque tienen también una mínima acción reduciendo la secreción intestinal. Aun220 Medicine. 2008;10(4):215-22 que se había señalado que estos fármacos podrían ser contraproducentes en diarreas por gérmenes enteroinvasivos al incrementar el tiempo de exposición de la pared intestinal a los patógenos, este hecho no ha sido demostrado científicamente. La loperamida puede administrarse en casos de diarrea aguda sin fiebre, rectorragia ni otros criterios de gravedad. Este fármaco ha demostrado en dos ensayos clínicos controlados disminuir el número de deposiciones cuando se administra asociado a ciprofloxacino11,12. Debe administrarse con una dosis inicial de 4 mg y posteriormente tomas de 2 mg después de cada deposición líquida, sin llegar a sobrepasar los 16 mg/día. Atraviesa con mucha dificultad la barrera hematoencefálica6, por lo que los efectos en el sistema nervioso central (SNC) son escasos. Sin embargo, dado que se metaboliza en el hígado, en insuficiencias hepáticas graves debe prestarse atención a posibles manifestaciones centrales (estupor, somnolencia, coordinación anómala). Este fármaco no debe utilizarse en pacientes con oclusión intestinal, insuficiencia hepática grave o en niños menores de dos años de edad. Una alternativa a la loperamida es el difenoxilato, fármaco con el que no se han realizado ensayos clínicos controlados. Debe administrarse en dosis de hasta 4 mg/6 horas sin superar los dos días de tratamiento. Ambos fármacos pueden facilitar el desarrollo de síndrome hemolítico urémico en caso de diarrea aguda por E. coli enterohemorrágica13. Otros fármacos antidiarreicos son el subsalicilato de bismuto, caolín, pectina y carbón activado. Recientemente se ha comercializado el racecadotrilo, un inhibidor de las encefalinasas con potencial antidiarreico mediado por la inhibición del AMPc. Su efecto beneficioso sobre la diarrea se produce a través de una disminución de la secreción intestinal, no por efecto sobre el tránsito intestinal, que es como actúan los derivados opioides. En ensayos clínicos se ha comparado con loperamida, observando efectos similares. Antibióticos Los pacientes con diarrea aguda sin síntomas de gravedad o complicaciones no deben someterse a tratamiento antibiótico. En algunos casos de diarrea provocada por gérmenes invasivos puede estar indicado su uso, sin embargo, la utilización indiscriminada de antibióticos en estas circunstancias ha sido últimamente cuestionado por la existencia de algunas evidencias que han sugerido que en ciertos casos el tratamiento antibiótico no reduce la duración de la diarrea, y por la problemática creciente de resistencia de muchos gérmenes a los antibióticos más comúnmente utilizados, incluyendo las quinolonas. Es por ello que debe imperar un cierto criterio restrictivo y en la medida de lo posible administrar los antibióticos guiados por la sensibilidad del germen en cada medio. No obstante, en determinadas situaciones estaría justificado el uso empírico de antibióticos para disminuir la duración y severidad de la diarrea2,6 hasta recibir el resultado del análisis microbiológico (tabla 4). En dichos casos, el tratamiento antibiótico empírico habitual es una quinolona oral (ciprofloxacino 500 mg/12 h, levofloxacino 500 mg/día) durante 3-5 días. Como alternativas, sobre todo en pacientes resistentes a las quinolonas, se pueden utilizar azitromicina 500 mg/día por vía oral 3 días y eritromicina 500 mg/12 horas vía oral 5 días2. Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 27/05/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 03 ACT4 (215-222).qxp 29/2/08 13:05 Página 221 SÍNDROME DIARREICO EN EL ADULTO. TRATAMIENTO DE LA DIARREA TABLA 4 Indicaciones de tratamiento antibiótico en la diarrea aguda Sospecha de diarrea del viajero moderada-grave (más de 4 deposiciones/día, fiebre, presencia de sangre, moco o pus en las deposiciones) Presencia de fiebre Rectorragia Más de 8 deposiciones al día, sobre todo si presenta características de inflamatoria Recientemente está surgiendo interés por el uso de agentes probióticos como ciertas bacterias de la cepa lactobacilos GG para el tratamiento de la diarrea. Estos agentes modifican la flora del colon, estimulan la inmunidad local y aceleran la resolución de la diarrea del viajero, la asociada a antibióticos y la infantil3,6. Hipovolemia Más de una semana de duración Diarrea crónica Si se considera el ingreso hospitalario El objetivo del tratamiento es controlar la diarrea, independientemente de su etiología, y conseguir a la vez mantener la hidratación, el equilibrio electrolítico, el estado de nutrición y prevenir posibles complicaciones1,14-16. Inmunocomprometidos Tratamiento empírico Se puede realizar tratamiento empírico antes de llegar al diagnóstico cuando hay alta sospecha diagnóstica (brote conocido de giardiasis, diarrea tras resección ileal, cuadros recurrentes de sobrecrecimiento bacteriano, sospecha de intolerancia a lactosa que mejora al retirarla de la dieta, etc.), cuando no se llega a un diagnóstico concreto a pesar del estudio realizado o cuando aun teniendo un diagnóstico este no tiene un tratamiento específico. Sin embargo, se desaconseja el uso inicial de antibioterapia antes del diagnóstico etiológico. Medidas generales La mejoría sintomática de la diarrea puede conseguirse, en teoría, disminuyendo las secreciones endógenas, enlenteciendo el tránsito gastrointestinal y mejorando la absorción de solutos. Como consejo práctico se recomienda la disminución e incluso la eliminación de alimentos que contengan lactosa, bebidas con cafeína, productos dietéticos con edulcorantes osmóticamente activos (sorbitol, manitol) y medicamentos con sorbitol. Antisecretores gástricos La disminución de la secreción gástrica (normal: 2,5 l/día) con antisecretores (inhibidores de la bomba de protones), sobre todo si hay hipersecreción, puede ayudar al control de la diarrea, incluso en diarreas funcionales como la del síndrome del intestino irritable y, obviamente, es el tratamiento de elección en la diarrea secundaria al síndrome de ZollingerEllison. Octreótide Los análogos de somatostatina, como el octreótide, disminuyen las secreciones intestinales y sólo deben ser utilizados en diarreas secretoras graves incontrolables por otros métodos (síndrome del intestino corto, diarreas hormonales, síndrome de dumping posgastrectomía, proctocolitis actínica), ya que empeoran la absorción de grasas, disminuyen el apetito, son muy caros y necesitan ser administrados por vía subcutánea de 2 a 3 veces al día. Clonidina Otro antidiarreico, menos utilizado por su efecto hipotensor intenso, es la clonidina, un agonista adrenérgico. Su uso se ha demostrado eficaz en la diarrea producida por neuropatía autonómica diabética. Derivados opiáceos Los fármacos más eficaces y utilizados en el control sintomático de la diarrea son los derivados opiáceos, ya mencionados previamente. En la diarrea crónica se utilizan dosis crecientes hasta conseguir el control de las deposiciones. Hidratación oral Este apartado es mucho más importante en la diarrea aguda, pero algunos pacientes con diarrea crónica (intestino corto, anastomosis de intestino delgado con colon transverso o distal), que son capaces de mantener una adecuada absorción de proteínas, hidratos de carbono y calorías, tienen dificultades en conseguir una hidratación suficiente y mantener los electrólitos en los límites de la normalidad. Estos pacientes se benefician de un suplemento con solución de electrólitos o de glucosa isotónica bebidos frecuentemente y en pequeños volúmenes. Minerales Se deben suministrar suplementos de calcio, ya que en la diarrea crónica habitualmente se reduce tanto la absorción intestinal como su ingesta en dietas, con frecuencia exentas de leche y derivados. Estos suplementos se deben administrar incluso aunque las concentraciones séricas de calcio sean normales, ya que se consiguen por la movilización del calcio óseo, a menos que existan concomitantemente deficiencias de magnesio o vitamina D. El calcio se puede administrar en forma de lactato-gluconato cálcico, carbonato cálcico o pidolato cálcico, en fórmulas equivalentes a 500 mg de calcio. El magnesio se absorbe con cierta dificultad y su déficit es difícil de reponer, ya que las sales de magnesio tienen propiedades laxantes. La sal de magnesio mejor tolerada es el gluconato, aunque también se puede utilizar sulfato, óxido o citrato de magnesio. Las deficiencias de cinc y hierro15 son comunes en pacientes con malabsorción. El gluconato de cinc es el mejor tolerado y provoca menos molestias gástricas que el sulfato de cinc. En nuestro país no se comercializa ninguno de estos compuestos, salvo en asociaciones que contienen sulfato de cinc entre 10 y 15 mg por comprimido, siendo las necesidades medias como suplemento de unos 50 mg/día. Se recomienda tratar las deficiencias de hierro con sulfato de hierro en forma líquida (300 mg en 5 ml, que contienen unos 60 mg de hierro elemental) o en forma de proteinsuccinato (800 mg en 15 ml, equivalente a 40 mg de hierro). Vitaminas En general, las vitaminas hidrosolubles se absorben en cantidades suficientes, incluso en pacientes con malabsorción, pero hay más dificultades en conseguir una adecuada absorción de las vitaminas liposolubles, sobre todo las vitaminas A, Medicine. 2008;10(4):215-22 221 Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 27/05/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 03 ACT4 (215-222).qxp 29/2/08 13:05 Página 222 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV) D y E. Normalmente se recomienda tomar estas vitaminas en forma líquida, más que en comprimidos, porque se consigue una mejor absorción. En formas avanzadas de malabsorción, a veces, se producen deficiencias de vitamina K, que se deben suplementar por vía parenteral. Tratamiento específico Muchas de las enfermedades que causan diarrea crónica tienen un eficaz tratamiento específico, que a veces es curativo (por ejemplo, antibióticos en la enfermedad de Whipple) y, en otras, controla para siempre la sintomatología (dieta exenta de gluten en la enfermedad celíaca) o el brote (corticosteroides en la enfermedad inflamatoria intestinal). La indometacina es útil en la diarrea que acompaña al carcinoma medular de tiroides, al adenoma velloso y a la proctocolitis actínica, pero puede exacerbar la diarrea de la enfermedad inflamatoria intestinal. La colestiramina se utiliza en las diarreas secundarias a malabsorción ileal de sales biliares y tras resección ileal limitada. Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. •• Fine KD, Schiller LR. AGA technical review on the evaluation ✔ and management of chronic diarrhea. Gastroenterology. 1999; 116:1464-86. 222 Medicine. 2008;10(4):215-22 2. • Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectious ✔ diarrhea. N Engl J Med. 2004;350(1):38-47. 3. Guerrant RL, van Gilder T, Steiner TS, Thielman NM, Slutsker L, Tau✔ xe RV, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis. 2001;32:331-51. 4. Ahlquist D, Camilleri M. Diarrea y estreñimiento. En: Braunwald E, ✔ Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson JL, editores. Harrison; principios de Medicina Interna. 16ª ed. Madrid: McGraw-Hill; 2006. p. 286-97. Schiller LR, Sellin JH. Diarrea. En: Sleisenger, Fordtran, editores. Enfermedades gastrointestinales y hepáticas: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. 7ª ed. Barcelona: Panamericana; 2004. p. 139-60. 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