Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes
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Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Un manuel modulaire Auteurs Enrico Pavignani et Sandro Colombo Département Stratégie, politique et gestion des ressources (SPR) Interventions sanitaires en situation de crise Notice biographique des auteurs Enrico Pavignani a travaillé au Mozambique de 1980 à 2002, d’abord comme médecin de district, puis comme formateur d’agents de santé de niveau intermédiaire, et enfin comme planificateur et analyste des politiques attaché au Ministère de la Santé. Il a étudié les systèmes de santé de l’Afghanistan, de l’Angola, du Libéria, de la République démocratique du Congo, de la Somalie, du Soudan, de la Tanzanie et du Territoire palestinien occupé. Depuis 2000, il collabore avec l’Organisation mondiale de la Santé, essentiellement pour l’élaboration de matériels de formation. Ses principaux domaines d’intérêt sont la planification et l’évaluation des services de santé, la mise en valeur des ressources humaines, la fourniture des soins de santé primaires, la gestion de l’aide extérieure, l’analyse des systèmes de santé mis à mal par un conflit et la reconstruction après un conflit. enricopavignani@hotmail.com Sandro Colombo a commencé sa carrière comme médecin épidémiologiste en Italie. De 1986 à 1998, il a travaillé au Mozambique comme épidémiologiste et formateur au Ministère de la Santé. Il a travaillé pour divers organismes des Nations Unies dans les domaines de la coordination, de la planification et de la fourniture d’une assistance humanitaire en matière de santé, et de la reconstruction après un conflit. De 2001 à 2008, il a été médecin à l’Organisation mondiale de la Santé, où il a participé à l’établissement du présent manuel. Depuis 2008, Sandro Colombo est Directeur des Systèmes de santé au Comité international de Secours. Il a effectué des missions en Afghanistan, en Angola, dans les Balkans, en Iraq, au Libéria, en Ouganda, en République démocratique du Congo, en Somalie et au Soudan. Ses domaines d’intérêt professionnels sont notamment l’analyse des systèmes de santé, les situations de transition après un conflit, la gestion de l’information sanitaire et l’épidémiologie de terrain. colomboa@who.int À Amelia ~ À Camilla et Sara. Elles savent pourquoi Ce manuel a d’abord été publié en anglais en 2009 sous le titre: Analysing disrupted health sectors, a modular manual. Veuillez envoyer vos commentaires à griekspoora@who.int Remerciements Les auteurs remercient particulièrement les personnes suivantes pour leurs contributions dans le développement de ce manuel: Carmen Aramburu, Guitelle Baghdadi, Mark Beesley, Imanol Berakoetxea, Sarah Bernhardt, Oleg Bilukha, Olga Bornemisza, Luisa Brumana, Emanuele Capobianco, Jarl Chabot, Giorgio Cometto, Renato Correggia, Bart Criel, Amélia Cumbi, John Dewdney, Jorge Dupret, Joaquim Ramalho Durão, Gyuri Fritsche, Richard Garfield, Olivier de Gomme, Peter Graaf, André Griekspoor, Roger Hay, Peter S. Hill, Rizwan Humayun, Andrei Issakow, Omar Juma Khatib, Christopher Lane, Adam Levine, Alessandro Loretti, George McGuire, Markus Michael, Xavier Modol, Karen Moore, Patrick Mullen, Maurizio Murru, Roberto Nannini, Sam Okuonzi, Nigel Pearson, Thierry Rivol, Rino Scuccato, Malcolm Segall, Dean Shuey, Joyce Smith, Paul Spiegel, Phyllida Travis, Lieve van der Paal, Robert Verhage, Claude de Ville de Goyet, Ferruccio Vio, Gill Walt, Michel Yao, Wendy Venter, Dörte Wein, Anna Whelan, Nevio Zagaria, Anthony Zwi. Table des matières Avant-propos par Daniel Lopez-Acuña 7 Le manuel en bref 9 Module 1 Introduction 11 Module 2 Donner un sens (approximatif) à des données (bancales) 31 Module 3 Analyse des perturbations du secteur de la santé en situation de crise 63 Module 4 Étudier la situation et les besoins sanitaires 101 Module 5 Comprendre les processus d’élaboration de la politique sanitaire 127 Module 6 Analyser le financement et les dépenses du secteur de la santé 159 Module 7 Analyser les modèles de prestation des soins de santé 197 Module 8 Analyser les systèmes de gestion 231 Module 9 Étudier le réseau de santé 267 Module 10 Analyser les ressources humaines du secteur de la santé 289 Module 11 Analyser le secteur pharmaceutique 319 Module 12 Formuler des stratégies pour le relèvement d’un secteur de la santé en crise 351 Module 13 Élaborer le profil d’un secteur de la santé 383 Module 14 Ressources 411 Module 15 Exercices 455 Index 511 Table des matières Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes 4 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes ACL Approche du cadre logique APD Aide publique au développement APD Accord de paix du Darfour APLS Armée populaire de libération du Soudan ATNUTO Administration transitoire des Nations Unies au Timor oriental BCAH Bureau de Coordination des Affaires humanitaires BCP Bilan commun de pays CAD Comité d’Aide au Développement CAP Procédure d’appel global CERF/FCIU Fonds central d’intervention d’urgence CHAP Programme global d’aide humanitaire CHMP Centrale humanitaire médico-pharmaceutique CICR Comité international de la Croix-Rouge CPI Comité permanent interorganisations (IASC) CRED Centre de recherche sur l’épidémiologie des catastrophes DAPS Dépenses totales des administrations publiques en santé DFID Department for International Development (Royaume Uni) DHI Droit humanitaire international DITS Dépenses internes totales en santé DJAM Mission d’évaluation conjointe pour le Darfour DPvS Dépenses privées en santé DRH Développement des ressources humaines DSRP Document de stratégie pour la réduction de la pauvreté DTC3 Antidiphtérique-antitétanique-anticoquelucheux ECHO Service d’Aide humanitaire de la Commission européenne EDP Examen des dépenses publiques EDS Enquête démographique et sanitaire EIU Economist Intelligence Unit EPIET Programme européen de formation à l’épidémiologie d’intervention FF Fonds fiduciaire FISCR Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge FMI Fonds monétaire international FMLSTP Fonds mondial de Lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme FRPC Facilité pour la réduction de la pauvreté et pour la croissance FTS Financial Tracking Service (service chargé du suivi des contributions financières) GAVI Alliance mondiale pour les Vaccins et l’Immunisation GDP Gestion des dépenses publiques GFT Gouvernement fédéral de transition GHD Good Humanitarian Donorship (initiative) HCR Haut Commissariat des Nations Unies pour les Réfugiés IASC Voir CPI IC Intervalle de confiance ICG International Crisis Group IDA International Dispensary Association IFI Institutions financières internationales INRUD Réseau international pour l’Usage rationnel des Médicaments IRC International Rescue Committee MDTF Fonds fiduciaire multidonateurs 5 Liste des acronymes utilisés dans ce manuel Acronymes Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Acronymes 6 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Liste des acronymes utilisés dans ce manuel MICS Enquête en grappes à indicateurs multiples MINUK Mission intérimaire des Nations Unies au Kosovo MPLS Mouvement populaire de libération du Soudan MSH Management Sciences for Health NGP Nouvelle gestion publique OCDE Organisation de Coopération et de Développement économiques OCHA Voir BCAH ODI Overseas Development Institute OFDA Office of US Foreign Disaster Assistance (États Unis d’Amérique) OMD Objectifs du Millénaire pour le développement OMS Organisation mondiale de la Santé ONG Organisation non gouvernementale ONU Organisation des Nations Unies OPS Organisation panaméricaine de la Santé PAM Programme alimentaire mondial PCNA Évaluation des besoins post-conflit PEV Programme élargi de vaccination PIB Produit intérieur brut PNB Produit national brut PNUD Programme des Nations Unies pour le Développement PPA Parité de pouvoir d’achat PPTE Initiative en faveur des pays pauvres très endettés PR Programme de référence du FMI PSH Pharmaciens sans Frontières RDF Revolving Drug Fund/Fonds de roulement pharmaceutique RENAMO Résistance nationale mozambicaine RH Ressources humaines RHS Ressources humaines pour la santé RNB Revenu national brut SHTP Sudan Health Transformation Project Sida Syndrome d’immunodéficience acquise SIDA Agence suédoise de coopération pour le développement SIS Système d'information sanitaire SPLM Mouvement populaire de libération du Soudan SSP Soins de santé primaires SST Systèmes de santé en transition SWAp Approche sectorielle UE Union européenne UNDAF Plan-Cadre des Nations Unies pour l’aide au développement UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’Enfance UNITA Union nationale pour l’indépendance totale de l’Angola URC University Research Corporation USAID Agency for International Development (États-Unis d’Amérique) VIH Virus de l’immunodéficience humaine Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Avant-propos Les crises chroniques sont devenues une constante du paysage politique mondial. La récession économique actuelle va sûrement amplifier l’instabilité sociale et politique. De fait, la pauvreté et les inégalités s’accroissent, l’agitation monte dans les pays et les tensions entre États s’accentuent. Ainsi que Margaret Chan, directeur général de l’Organisation mondiale de la Santé, l’a récemment déclaré à propos de l’impact de la crise mondiale 1 : « Le monde est confronté à un véritable chaos que nous avons nous-mêmes provoqué. Des événements tels que la crise financière et le changement climatique ne sont pas que des caprices du marché ou de la nature. Ce ne sont pas non plus des événements inévitables dans l’histoire de l’humanité, faite de hauts et de bas. En effet, il s’agit plutôt de signes révélateurs de l’immense échec des systèmes internationaux qui régissent les interactions des nations et de leurs populations. Ce sont les révélateurs d’un échec à un moment d’interdépendance sans précédent entre sociétés, marchés financiers, économies et commerce. En bref, ces événements sont le résultat de mauvaises politiques. Nous sommes responsables de cette situation et les erreurs d’aujourd’hui sont extrêmement contagieuses. » Le présent manuel entend participer à la compréhension des démarches nécessaires pour éviter les effets délétères de « mauvaises politiques » dans le secteur de la santé. Il a une longue histoire : c’est le fruit d’une idée lancée en 2002 par Alessandro Loretti, qui a longtemps travaillé à l’Organisation mondiale de la Santé et qui est désormais parti à la retraite. Ce manuel était destiné à combler un vide : à l’époque, il n’existait pas de documents d’orientation, ni de matériels de formation, spécifiquement consacrés à l’analyse des systèmes de santé en crise, et les experts de ce domaine étaient manifestement peu nombreux. On espérait donc qu’un manuel spécialisé raccourcirait le processus d’apprentissage des analystes, et qu’il limiterait les erreurs et les faux pas. De plus, la multiplication des crises à travers la planète appelait le développement de ce type d’étude. Les auteurs du manuel, Enrico Pavignani et Sandro Colombo, ont acquis leur expérience dans les années 1990 au Mozambique, où ils ont eu l’opportunité d’évaluer la difficulté à analyser un secteur de la santé gravement perturbé, ainsi que les bienfaits découlant d’une meilleure connaissance du système. Ce manuel a été pour l’essentiel rédigé en 2002-2003, mais la nécessité d’élargir l’échantillon des secteurs de la santé en crise examinés est devenue évidente à mesure que les travaux avançaient. Peu à peu, le Soudan, le Liberia, l’Iraq, l’Ouganda, la République démocratique du Congo, la Somalie et le territoire palestinien occupé ont ainsi été analysés de manière relativement détaillée. Des études portant sur d’autres pays ont également été effectuées. Elles ont permis de vérifier la pertinence des approches proposées par ce manuel, tout en apportant des informations et des éléments supplémentaires à y inclure. De nombreux collègues ont contribué à ce manuel et aux matériels de formation qui l’accompagnent. Les modules composant le manuel ont été largement diffusés, et utilisés par divers analystes, intervenants de terrain et universitaires, qui ont généreusement fait part de leurs commentaires. Un examen formel par les pairs, mené fin 2007 à l’Organisation mondiale de la Santé par le Département Programmes de relèvement et de transition, au sein du Groupe Interventions sanitaires en cas de crise (HAC), a permis d’enrichir encore le manuel. Ce manuel a donné naissance à deux cours de formation indépendants mais étroitement liés, dont l’un est co-organisé par l’Organisation mondiale de la Santé, Merlin et l’IRC. Pour les auteurs, ces cours ont été l’occasion de discuter du contenu du manuel avec des participants venant de divers pays touchés par la guerre et de tester de nombreux exercices qui ont été progressivement intégrés dans le manuel. D’autres programmes de formation, des conférences et des rencontres ont offert des possibilités supplémentaires de consolider le manuel en le complétant et en définissant plus clairement certains concepts. 1 Chan M. L’impact des crises mondiales sur la santé : crise financière, climatique et sanitaire. Discours au 23e Forum sur les problèmes mondiaux, Berlin, Allemagne, 18 mars 2009. 7 8 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Selon Peter Walker 2, la principale difficulté des opérations de secours, et leur raison d’être, consiste à « décider à la hâte et en disposant de très peu d’informations ». Cette définition s’applique aussi aux urgences chroniques, qui sont le thème du présent manuel. Dans ces contextes également, les décisions délicates qui sont prises peuvent avoir des répercussions considérables sur la vie et le bien-être des personnes affectées par une situation d’urgence, y compris après la fin de la crise elle-même. Nous espérons que ce manuel aidera à prendre les bonnes décisions face aux choix difficiles à opérer pour relever les secteurs de la santé en crise. Daniel López-Acuña Directeur, Département Stratégie, politique et gestion des ressources (SPR) Interventions sanitaires en cas de crise Organisation mondiale de la Santé Genève 2 Walker P. Coordination. Always finding the wrong answers to the right questions. In DHA Perspective, Département des affaires humanitaires (DHA), Genève, 1995 ; cité dans : Benini A.A. Uncertainty and information flows in humanitarian agencies. Disasters, 21 (4), 335-353, 1997. Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Le manuel en bref Objectif Donner des orientations à ceux qui analysent des secteurs de la santé en crise, notamment des pays au bord d’une catastrophe économique, politique et/ou militaire, des crises prolongées et les situations de transition vers le relèvement. Les utilisateurs cibles sont les analystes junior, mais qui possèdent déjà une expérience de terrain, familiarisés avec les techniques quantitatives et cherchant à analyser un secteur de la santé désorganisé. Contenu Après l’introduction, les onze modules thématiques couvrent les principaux domaines pertinents pour l’étude de secteurs de la santé en crise. Ils présentent des conseils pratiques, des expériences de terrain, des outils, des références bibliographiques et des pistes pour aller plus loin. Ensuite, le Module 13 traite des aspects pratiques de l’élaboration d’un profil du secteur de la santé. Le Module 14 complète les modules thématiques avec des sources d’information, des définitions et des références bibliographiques. Le Module 15 propose des exercices afin d’explorer plus avant les thèmes traités par le manuel. La plupart des modules comportent des annexes indépendantes, qui couvrent des sujets sélectionnés considérés comme présentant un intérêt particulier. Approche Elle est pratique, repose sur l’expérience et orientée sur l’action. Pour chaque aspect important, le manuel propose plusieurs manières d’analyser la situation. Il décrit et explique les caractéristiques récurrentes dans les secteurs de la santé désorganisés, présente des instruments pour la collecte et l’analyse des données, illustre les écueils courants et indique comment les surmonter. Ce manuel propose des documents à utiliser, plus qu’à lire. Il doit devenir un assistant, rester sur le bureau de l’analyste junior et être consulté lorsque le besoin s’en fait sentir. Dans chaque situation de crise, l’utilisateur doit s’attendre à adapter le matériel inclus dans ce manuel. Hypothèses • conceptuelles Il est généralement possible de comprendre (sommairement) un environnement chaotique, à condition de déployer les efforts nécessaires sur un laps de temps suffisant. Les informations disséminées et inutilisées qui sont généralement disponibles dans de tels contextes, peuvent devenir, si on les exploite pleinement, la première source de renseignement. • L’acquisition d’un savoir solide au niveau des systèmes de santé peut produire des résultats substantiels en termes d’efficacité, d’efficience et d’équité de la prestation de soins. • Une analyse complète peut se révéler plus pénétrante que l’examen de thèmes isolés. • La sensibilité envers le contexte est déterminante pour une intervention efficace. Bien que courants, les éléments qui s’appuient sur l’idéologie, les clichés et les thèmes à la mode ne serviront pas à comprendre réellement les crises prolongées. • On acquiert un vrai savoir en confrontant des connaissances locales et l’expérience internationale de crises antérieures. Écueils • Aucun thème n’est exploré de manière exhaustive dans toutes ses subtilités possibles. Le manuel recommande à cet égard des documents de valeur, qu’il accompagne de brefs commentaires. • Si l’analyse proposée est menée d’un point de vue national, les résultats atteints doivent être également pertinents pour les acteurs qui opèrent au niveau local. 9 10 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Introduction Module 1 Module 1 Module 1 12 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes L’environnement de crise Les crises prolongées, pour la plupart causées par l’homme, se multiplient dans le monde entier et posent des défis considérables aux acteurs de la santé publique. La prestation de soins se fragmente et se dégrade, la mémoire et la connaissance s’érodent et le pouvoir se dilue. Des informations peu fiables et incomplètes entravent la prise de décisions raisonnée, tandis qu’une situation en évolution rapide accroît l’incertitude. Les coûts d’exploitation grimpent en flèche. Les problèmes d’insécurité ajoutent aux difficultés et restreignent la marge de manœuvre. Même dans cet environnement défavorable, il faut agir sans délai. Des décisions difficiles doivent tout de même être prises, avec ou sans l’appui de données valides. L’imprécision des termes (aucun n’étant véritablement satisfaisant) utilisés dans la littérature traduit la diversité de ces situations : urgences (politiques) complexes, crises prolongées, pays fragiles ou instables, etc. Toutes ces situations ont en commun que des vies sont à tel point en danger qu’une intervention extérieure est nécessaire. La palette des crises est large : elle va de conflits à court terme et assez intenses, menaçant de petites populations, comme au Kosovo et au Timor-Leste, à l’effondrement catastrophique de l’État dans de vastes zones inaccessibles, comme en République démocratique du Congo, où le taux de mortalité a atteint un niveau record (Coghlan et al., 2006). C’est plus la politique que les faits et les enseignements tirés dans d’autres contextes analogues, qui façonne la prise de décision et l’allocation des ressources dans une situation d’urgence complexe. « L’action précède toujours la compréhension » (Pain et Goodhand, 2002). De grossières erreurs sont commises et de belles opportunités sont gâchées. Les leçons mal documentées ne sont pas apprises. L’information et le savoir contribuent fortement à tempérer la domination de la politique et de l’idéologie, ainsi qu’à combler le fossé, amplifié par la crise, entre des besoins accrus et des ressources rares. Le secteur de la santé s’adapte spontanément aux crises (cf. Module 8). C’est une réaction souvent inévitable, qui est même parfois utile à la survie du secteur à court terme. La principale inquiétude concerne les conséquences délétères graves et à long terme. Cette réaction se produit fréquemment au niveau micro, et n’est pas décelée ou uniquement comprise en partie. Un secteur de la santé gravement endommagé a peu de chances de se redresser spontanément. Il doit être activement orienté dans une direction favorable. Les crises amplifient les problèmes préexistants et en créent de nouveaux, souvent masqués par un rideau d’incertitude. L’ampleur de certaines distorsions peut n’apparaître qu’une fois la crise passée, lorsqu’il est trop tard pour y remédier. Ainsi, la prise en compte rapide des problèmes et des tendances peut susciter des mesures correctives. Les crises procurent des opportunités de changement uniques, que des décideurs énergiques peuvent saisir, d’où l’importance d’étudier les crises dès leur commencement, au lieu de repousser les analyses et les décisions à des moments plus propices. Étant donné la difficulté à comprendre les événements qui se déroulent lors d’une crise prolongée, les analystes qui s’intéressent aux services de santé sont généralement réticents à s’engager dans des études globales, préférant se concentrer sur des thèmes plus restreints et plus faciles à gérer. Confrontées aux mêmes difficultés, les organisations d’aide impliquées n’ont pas l’habitude de demander des examens aussi poussés que ceux que l’on a coutume de réaliser dans les secteurs de la santé stables. Cependant, on ne peut guère comprendre un système complexe en étudiant ses éléments distincts, et les caractéristiques internes d’un système sont largement influencées par le contexte, c’est-à-dire par les autres systèmes avec lesquels il interagit. Pour comprendre les systèmes de santé perturbés, il est nécessaire de disposer d’outils conceptuels adéquats et d’inscrire les expériences sur le terrain dans un cadre global. Le point de départ de ce manuel (qui s’appuie sur l’expérience acquise en travaillant sur des crises prolongées) est qu’il est généralement possible de comprendre (sommairement) un environnement chaotique si des efforts adéquats sont déployés sur une durée suffisante. Le chaos présente des schémas, parfois originaux, mais souvent récurrents d’une crise à l’autre, ce qui le rend étonnement compréhensible. Étant donné les bienfaits, en termes d’efficacité, d’efficience et d’équité de la prestation de soins de santé, que l’on peut tirer d’un investissement dans le renseignement, l’effort en vaut largement la peine. 13 Le manuel Pourquoi produire un nouveau manuel ? Les manuels et les cours de formation techniques classiques proposent des approches qui mettent l’accent sur la précision et le contrôle, ce qui les rend inadaptés à des environnements instables et déchirés par une guerre, où des ensembles de données incomplets, incohérents ou contestés sont la règle. On ne peut guère utiliser comme outils standard des enquêtes spécifiques, qu’il est difficile et onéreux de mener et qui ne peuvent l’être que dans des zones sûres, c’est-à-dire qui ne sont guère représentatives de l’ensemble de la population. La situation sur le terrain évolue vite, et l’information devient rapidement obsolète. L’analyste doit s’appuyer sur des données médiocres, les compléter par des informations qualitatives, des souvenirs personnels et des documents anciens, afin de combler les lacunes de l’information et de guider l’interprétation. Le recoupement de différentes sources et méthodes permet d’écarter les informations erronées et de valider les constats. Le présent manuel cherche à montrer aux utilisateurs l’art, mais aussi la science, qui leur permettra de comprendre des secteurs de la santé en crise. Le manuel analyse les schémas qui sont fréquents dans des secteurs de la santé désorganisés, et démonte nombre des écueils susceptibles d’en saper l’analyse. Il isole et commente des caractéristiques uniques repérées dans certains environnements. C’est un ouvrage essentiellement pratique et orienté sur l’action, qui comporte de nombreuses études de cas. Il traite aussi de la façon de collecter, nettoyer, valider, compiler et comprendre les données pertinentes, les sources d’information potentielles, ainsi que les aspects principaux et questions à analyser. Il donne en outre des pistes permettant de comprendre rapidement et sommairement des aspects importants des secteurs de la santé désorganisés. Ces pistes n’ont pas la prétention d’étudier ces sujets en détail (ce qui est souvent impossible dans de telles situations, et parfois peu souhaitable). L’analyse proposée porte sur l’ensemble d’un pays, mais des résultats globaux peuvent également intéresser les acteurs opérant au niveau local. La plupart, si ce n’est l’ensemble, des situations, problèmes et approches décrits dans ce manuel s’inspirent de travaux réellement effectués dans plusieurs secteurs de la santé désorganisés. Le texte le précise lorsque c’est le cas. Loin de constituer une méthode unique à appliquer à tous les contextes possibles, ce manuel est destiné à venir en aide à l’analyste, de manière à raccourcir sa période d’apprentissage et à attirer son attention sur les erreurs qui peuvent survenir dans ces situations. Il sera nécessaire de procéder à un grand nombre d’adaptations en fonction du contexte. Ce manuel ne cherche pas à couvrir tous les thèmes pertinents (épidémiologie et santé publique, analyse des systèmes de santé, économie de la santé, etc.), mais à présenter des spécificités des secteurs de la santé désorganisés et à indiquer des moyens pratiques de comprendre une situation. Il explique autant ce qu’il faut faire que ce qu’il ne faut pas faire. Étant donné les multiples situations auxquelles l’analyste peut être confronté, nombre d’approches conceptuelles et d’outils pratiques sont présentés. Certains seront plus adaptés que d’autres selon le contexte ou le moment. Dans certaines situations particulières, il est impératif de concevoir des instruments originaux, qui ne sont pas (encore) inclus dans ce manuel. Les éléments proposés ici devront être largement expérimentés sur le terrain, dans différents contextes, et resteront en cours d’élaboration pendant un certain temps. Les utilisateurs de ce manuel sont vivement encouragés à faire part de leurs commentaires à leur sujet. Si la discussion se focalise essentiellement sur les véritables crises, ce manuel doit également permettre l’analyse des situations limites, lorsqu’une crise se prépare. Si l’on parvient à comprendre les principales caractéristiques d’un secteur de la santé fragile avant que les événements ne débouchent sur une véritable crise, on en tirera des bénéfices extraordinaires par la suite, lorsqu’une situation d’urgence apparaîtra, car on pourra indiquer aux anciens et aux nouveaux acteurs la direction à donner aux interventions nécessaires. En outre, la collecte et l’analyse de l’information sont plus faciles avant que la crise n’éclate dans toute sa gravité. Nombre des thèmes traités dans ce manuel sont sujets à controverse, ou en cours de développement. Nous nous sommes honnêtement efforcés de présenter les termes du débat, de recommander des références bibliographiques utiles et de faire la lumière sur des aspects qui ne Pourquoi produire un nouveau manuel ? Objectifs et contenu Module 1 Module 1 Introduction Module 1 14 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Lectorat Comment utiliser ce manuel sont pas suffisamment pris en compte par le débat actuel. Dans la plupart des cas, nous avons présenté le point de vue des auteurs. Comme n’importe quel point de vue, il semblera contestable aux yeux des lecteurs qui ont une opinion différente. En effet, toute analyse d’un secteur de la santé désorganisé est sujette à controverse, mais il vaut mieux reconnaître les problèmes existants que les ignorer ou les minimiser, comme cela arrive souvent dans la pratique. Ce manuel s’adresse aux professionnels de la santé publique, aux économistes et aux sociologues, qu’ils relèvent ou non de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), et qui ont une expérienc e terrain. Ils ont pour mission d’évaluer un secteur de la santé désorganisé, notamment da ns la perspective de son relèvement. Les utilisateurs du présent manuel sont censés bien connaître les approches quantitatives utilisées en statistique, économie et santé publique. Afin de combler les lacunes qui existent dans l’arsenal conceptuel et technique des utilisateurs potentiels, les auteurs ont sélectionné des manuels et des documents dont ils recommandent la lecture dans les sections Conseils de lecture et dans le Glossaire du Module 14. Étant donné la portée extrêmement large de l’analyse couverte par le manuel, on ne s’attend pas à ce que le futur analyste possède au préalable des compétences d’expert. Il doit en revanche être prêt à explorer les domaines analysés et être capable d’apprendre par lui-même. Ce manuel est conçu sous la forme d’un ensemble de modules thématiques et autonomes. Même s’ils sont tous interdépendants, ces modules restent, dans une certaine mesure, utilisables isolément pour effectuer des études infrasectorielles, si nécessaire. Cette approche induit une certaine répétitivité d’un module à l’autre. Certaines annexes, qui viennent compléter les modules, sont conçues comme des guides introductifs à des thèmes présentant un intérêt particulier dans une situation instable. D’autres annexes proposent des solutions pratiques pour remédier à d’importantes lacunes de l’information. Le lecteur peut suivre la séquence des modules proposée ci-dessous, ou aller directement au thème qui l’intéresse. Même pour une analyse infrasectorielle, la lecture des Modules 2 à 6 doit être considérée comme incontournable. Le Module 12, Formuler des stratégies pour le relèvement d’un secteur de la santé en crise, suppose que le lecteur est bien familiarisé avec la plupart des questions traitées dans les autres modules. Le Module 13 énonce des suggestions pratiques pour l’élaboration d’un profil du secteur de la santé, ainsi que des études de cas. Le Module 14 : Ressources présente des sources utiles, un glossaire avec des définitions et des concepts, ainsi que des notes d’introduction concernant certains secteurs de la santé affectés par la violence. Le Module 15 propose des exercices dans le but de donner une vision concrète de certains thèmes traités par le manuel et de vérifier le niveau des connaissances acquises par le lecteur. Synthèse des principaux thèmes traités Plusieurs thèmes se dégagent de l’étude de différents domaines et déterminent la manière dont les thèmes seront étudiés dans le manuel : • L’analyse globale indispensable dans des situations instables se caractérise essentiellement par son exactitude concernant les principaux problèmes et obstacles. Les décideurs doivent avoir l’assurance raisonnable qu’un problème majeur identifié par l’analyse n’est pas un résultat erroné, qui disparaîtra lorsque les données s’amélioreront. La précision, souhaitable mais généralement hors d’atteinte, est moins importante en raison de la nature agrégée et approximative de la plupart des décisions globales d’affectation des ressources, qui ne sont donc pas gravement affectées par l’imprécision des estimations sur lesquelles elles se fondent. Pour une discussion plus approfondie sur cette question, se reporter au Module 2. • Pour comprendre la situation, il convient en premier lieu de s’intéresser à la quantité, souvent considérable, d’informations inutilisées. Ces informations émanent des multiples acteurs impliqués dans la crise, et sont complétées par des données historiques nécessaires pour apporter de la profondeur à l’analyse. En exploitant pleinement la richesse des informations éparses, l’analyste peut en effet très largement progresser dans la compréhension des principaux éléments systémiques du secteur de la santé et de son évolution sur la durée. • Pour être utile, l’analyse doit être exhaustive, c’est-à-dire englober tous les aspects pertinents du secteur de la santé et leurs liens de réciprocité. En l’absence de perspective globale, on risque fort de passer à côté des principaux éléments. • « En Inde, on a demandé à dix aveugles de décrire un éléphant. Comme ils étaient chacun placé à un endroit différent du corps de l’animal, ils en ont donné dix descriptions différentes. Chacun prétendait avoir une compréhension unique du système, et une dispute s’est ensuivie » (Ellencweig, 1992). • Malheureusement, un secteur de la santé désorganisé ne présente pas la belle cohérence d’un éléphant. Il résulte plutôt du dépôt, au fil du temps, de nombreuses couches de décisions et d’événements disparates. Pour appréhender véritablement ce système, il est impératif d’en repérer les singularités et de comprendre les raisons qui en sont à l’origine. Étant donné que des éléments infrasectoriels discrets ont fortement tendance à évoluer de manière autonome les uns par rapport aux autres (les systèmes d’information par rapport aux systèmes de gestion, les hôpitaux par rapport aux structures de soins de santé primaires, les programmes de lutte contre des maladies par rapport aux services généralistes, les ressources humaines par rapport au financement, etc.), l’étude des liens existants, ou absents, procure des informations intéressantes et pertinentes pour la prise de décisions. Les systèmes de santé doivent être étudiés en parallèle des facteurs politiques, économiques, militaires, administratifs, juridiques, culturels et souvent des comportements criminels qui en influencent la mécanique interne. Pendant une crise grave, les facteurs externes déterminent souvent de façon prépondérante la manière dont les systèmes de santé font face, évoluent, survivent ou s’effondrent, et, parfois, se redressent. Il est toujours insuffisant, et parfois même trompeur, de se focaliser exclusivement sur les questions de santé. • Une analyse véritablement explicative doit se concentrer sur les distorsions structurelles qui conditionnent le fonctionnement d’un secteur de la santé, quels que soient les politiques, stratégies et modèles de prestation théoriquement en place. Un secteur de la santé qui n’est pas doté de fonds suffisants, dont le personnel est sous-qualifié, qui est affaibli par de mauvaises pratiques de gestion et ébranlé par un conflit, fonctionne en deçà des normes acceptables, même après qu’une réforme en a modifié certaines règles. Il est logique de commencer par définir les fondamentaux avant de choisir le modèle de prestation ou l’ensemble de services de base. Bien souvent, lorsque l’on fixe les priorités, on néglige la hiérarchie logique des moyens à utiliser de différentes manières pour atteindre les objectifs choisis. Ainsi, accorder la priorité à la maternité sans risque signifie, dans bien des contextes, remédier d’abord à la grave pénurie de sages-femmes, puis à l’accès limité aux services chirurgicaux d’urgence, c’est-à-dire intervenir sur les ressources matérielles dont les gestionnaires ont besoin pour concrétiser les mesures. • Pour pourvoir saisir les opportunités de changement uniques offertes par une crise, il faut d’abord les identifier et les comprendre. Une période de turbulence prolongée modifie irréversiblement n’importe quel secteur de la santé. Les acteurs influents peuvent passivement accepter des changements (quelles qu’en soient les caractéristiques), ou bien essayer activement de les orienter dans une direction souhaitable. La plupart des acteurs ne sont pas à même de comprendre les événements systémiques dont ils sont directement témoins pendant une crise prolongée, et en reviennent à l’idéologie, aux clichés et aux procédures standard. Un savoir largement partagé peut inspirer des décisions raisonnables, ou du moins limiter les dégâts causés par des décisions non informées. • Il peut arriver que des approches standard importées soient passivement adoptées, voire qu’elles prospèrent à court terme, mais elles ne risquent guère de s’enraciner fermement, 15 Module 1 Module 1 Introduction Module 1 16 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes à moins qu’elles n’obtiennent des soutiens dans le pays. Lorsque ces derniers connaissent véritablement le contexte local, ils peuvent y adapter des approches importées, et par là-même résoudre des problèmes locaux et, à leur tour, en appeler à d’autres parties prenantes. Les politiques publiques locales pourraient donc intégrer des approches progressivement indigénisées (ou perçues comme telles). • Les politiques publiques, les stratégies et les plans sont dénués de sens lorsqu’ils ne tiennent pas compte des limitations explicites qui pèsent sur les ressources et les capacités. Malgré les difficultés techniques que posent l’étude des ressources et des capacités et la prévision de leur évolution en temps de crise, ces questions sont trop importantes pour être négligées. • Des approches induites par l’urgence peuvent avoir de graves conséquences à long terme pour le relèvement et le développement de secteurs de la santé désorganisés. Des décisions bien intentionnées prises dans l’urgence par des individus tournés vers l’action risquent de vouer irrémédiablement à l’échec des processus structurels à long terme. L’exemple le mieux documenté est celui de la prolifération des établissements de santé, souvent mal placés, de la mauvaise taille ou mal conçus, alimentés par la générosité des donateurs, qui menacent inévitablement la pérennité de secteurs de la santé aux ressources limitées. De plus, cet héritage met en péril l’équité des décisions allocatives à venir. Autre exemple : l’essor d’un enseignement médical non planifié, décentralisé et souvent privé, qui inonde le marché du travail de médecins dont on n’a pas besoin et aux compétences douteuses. En recrutant ces cadres (c’est généralement l’unique option politique offerte à des autorités sanitaires fragiles), le secteur de la santé incorpore une distorsion aux conséquences négatives à long terme. Troisième exemple : la décision, courante, de laisser les personnels de santé se débrouiller tous seuls, sans contrôles administratifs. Après des années de laisser-faire, la réintroduction d’une réglementation solide peut constituer un défi impossible à relever pour les autorités sanitaires. • Certains schémas cruciaux peuvent être antérieurs à la crise (qui peut les révéler comme les occulter), ne peuvent pas être expliqués par la crise et continueront de s’imposer aux décideurs longtemps après la fin de la crise. Une évaluation à long terme qui voit plus loin que la durée limitée de la crise, ce qui suppose un examen des documents qui lui sont antérieurs, associé à des entretiens avec des acteurs anciens, est nécessaire pour comprendre les distorsions structurelles du système de santé et pour y remédier. • Aucune approche « technique » formalisée ne peut se substituer au bon sens, à une connaissance solide du contexte culturel, à l’expérience sur le terrain et à la compréhension des enjeux, du moins dans un environnement mal connu et instable. Des évaluations rapides, des cadres logiques, une planification stratégique, des études coût/efficacité ne sont que quelques exemples d’approches décisionnelles « rationnelles », utilisées depuis des années dans des situations instables. L’objectif de ces instruments conceptuels de nature très diverse est de mettre de l’ordre dans des tableaux chaotiques et de donner confiance à des gestionnaires stressés. C’est ce qui explique en grande partie leur popularité. Toutefois le risque encouru par leur application est de confondre l’image simplifiée ainsi obtenue d’une réalité complexe avec une représentation adéquate de celle-ci. Malgré les mérites que l’observateur averti peut trouver à ces approches, elles ont souvent été utilisées au-delà de leur champ d’application et mises en œuvre dans des contextes qui ne leur correspondaient pas. Étant donné les constructions soignées que ces instruments produisent entre des mains expertes, il n’est guère surprenant que, dans le chaos caractéristique des crises prolongées, les acteurs s’y fient exagérément. • Il est possible de tirer des enseignements des crises précédentes, à condition de tendre activement vers cet objectif. L’environnement de crise, l’état d’esprit des acteurs et la culture dominante dans le secteur de l’aide… tout va à l’encontre de cet apprentissage. Pour surmonter les obstacles objectifs, il est nécessaire de redoubler d’efforts. Tirer des enseignements des crises précédentes ne signifie pas identifier la « bonne pratique » que recherchent tant les donateurs. Il faut en effet autant savoir « comment », « quand » et « pourquoi » que « quoi » faire dans une situation ambiguë et perturbée. Pour adopter la bonne pratique si chère aux donateurs, la première étape consiste à accepter que les caractéristiques actuelles et les résultats probables d’un secteur de la santé en crise sont très incertains. • Plusieurs crises ont été étudiées au cours des vingt dernières années. À mesure que l’expérience s’est accumulée, on a identifié des schémas communs d’une situation à l’autre. Pour bien comprendre ce qui se passe, il est impératif de reconnaître la diversité et la similarité. Il n’y a pas de remède universel à chaque crise. Inversement, aucune crise n’est unique au point que l’expérience acquise ailleurs se révèle inutile. Si l’on considère les graves erreurs qui peuvent être évitées, ainsi que les résultats améliorés qui peuvent être obtenus en tirant des enseignements des crises précédentes, il semble judicieux de déployer des efforts résolus. Objectifs de l’apprentissage Après avoir étudié un module, ainsi que ses conseils de lecture, réalisé l’exercice correspondant, et appliqué les concepts, les méthodes et les outils à des situations réelles, l’utilisateur doit progressivement être capable d’analyser le domaine concerné d’un système de santé désorganisé. Ce savoir-faire suppose qu’il sache : • Collecter et étudier la documentation thématique disponible, en démêlant les données fiables et pertinentes des autres. • Identifier les principales lacunes de l’information et déterminer comment les surmonter. • Formuler des questions appropriées à poser aux informateurs. • Identifier les principaux éléments structurels du domaine étudié, y compris les niveaux de ressources et de capacités actuels. • Rechercher et trouver d’autres documentations pertinentes, en particulier concernant des points obscurs ou controversés. • Identifier les principaux acteurs du secteur de la santé et comprendre leurs objectifs. • Comparer le domaine étudié à des domaines équivalents, documentés dans d’autres secteurs de la santé désorganisés, et identifier les similarités, et les différences. • Sélectionner les enseignements tirés ailleurs qui peuvent être pertinents pour le domaine étudié. • Identifier les principales distorsions structurelles du domaine étudié et concevoir des mesures réalistes pour y remédier, tout en tenant compte des implications de ces mesures sur les ressources et les capacités. • Élaborer des scénarios réalistes, partant de différentes hypothèses explicites sur l’issue de la crise (persistance, aggravation ou relèvement), afin d’expliquer clairement aux parties prenantes les effets probables de leurs décisions. Prévoir les budgets de ressources à venir sur la base d’hypothèses réalistes. Chiffrer le coût des différentes options. • Présenter les résultats de l’analyse thématique de manière claire et concise, en fonction de chaque catégorie de destinataires. • Négocier avec les acteurs concernés sur la base des informations collectées à propos des choix stratégiques à opérer dans le secteur de la santé. Il faut pour cela comprendre les positions des différentes parties prenantes. 17 Module 1 Module 1 Introduction Module 1 18 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Structure du manuel Module 1 Introduction L’introduction donne une vue d’ensemble des principaux éléments d’un système de santé dégradé et des différentes approches analytiques qui s’imposent en situation de crise. Elle énonce aussi les fondements conceptuels du manuel et offre un ensemble d’objectifs d’apprentissage. Elle présente ensuite brièvement le contenu de chaque module, des conseils de lecture thématiques ainsi que la liste des études de cas et des tableaux inclus dans le manuel. La lecture de l’Introduction est conseillée à quiconque envisage d’utiliser le manuel. Elle permet au lecteur de se familiariser avec l’architecture du manuel et d’être à même de choisir les modules qui l’intéressent. Elle facilite également la localisation de sujets importants liés au domaine traité par un module, mais présenté ailleurs dans le manuel. Module 2 Donner un sens (approximatif) à des données (bancales) Ce module propose une vue d’ensemble du domaine de l’information. Il présente certains des principaux thèmes et aspects qui seront explorés, parfois en détail, dans le manuel. Tout d’abord, nous décrirons brièvement les systèmes d’information classiques et la façon dont ils s’adaptent à la crise (ou plutôt, bien souvent, dont ils périclitent). Ensuite, nous verrons comment les chiffres peuvent ou non être traités pour devenir de l’information et du savoir. Nous analyserons de multiples caractéristiques essentielles des données, telles que la validité, la précision, la pertinence, ainsi que leur importance relative. Nous recenserons les méthodes de nettoyage des données et les nombreuses failles courantes qui nuisent généralement à l’utilité des données disponibles. Nous montrerons qu’il est intéressant d’exploiter les données disparates souvent disponibles en quantité considérable dans un contexte de crise. La dernière partie de ce module traitera des utilisations de l’information, de la conception des systèmes d’information et des modes de diffusion de l’information recueillie. L’Annexe 2 décrira plusieurs indicateurs importants, susceptibles d’être pertinents pour l’analyse d’un secteur de la santé en situation de crise, et commentera leur utilité, leurs avantages et leurs inconvénients. Module 3 Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays Ce module présente au lecteur du manuel de nombreux aspects utiles pour comprendre un pays en crise. Étant donné l’immensité du sujet, la sélection des thèmes à aborder est nécessairement restrictive. Aucun thème n’est abordé en détail : les schémas historiques, politiques, militaires et économiques sont brièvement étudiés. Les auteurs privilégient l’étude approfondie de la nature des perturbations afin d’en prévoir l’évolution probable, et de tirer de précieux enseignements de l’expérience des autres pays. Parmi les thèmes abordés, on peut citer les déplacements de population induits par la violence, les liens entre la politique et la gestion de l’information et le rôle des médias internationaux dans les crises humanitaires. Ce module décrit ensuite les schémas de l’aide destinée aux pays en crise, et la manière de les analyser, puis la signification et les conséquences de la décentralisation de l’État dans un contexte de guerre, avant de conclure sur la difficulté de prévoir l’avenir des pays en crise, sur les choix difficiles auxquels sont confrontées les parties prenantes et leurs conséquences pour le secteur de la santé. L’Annexe 3 traite des raisons, des objectifs et du format des évaluations des besoins postconflit, telles qu’elles sont menées dans plusieurs pays en transition. Le lecteur est invité à réfléchir aux enseignements préliminaires tirés de la participation à de tels exercices Module 4 Étudier la situation et les besoins sanitaires Lorsque l’on évalue la situation et les besoins sanitaires de la population des pays en situation de crise, il faut s’intéresser à la manière dont les données relatives à la population, 19 à la mortalité, à la nutrition et à la morbidité sont produites, à leur signification et à leurs limites. Ce module met en lumière les lacunes courantes qui sapent l’utilité des ensembles de données disponibles. Il examine les inférences qu’il est possible de tirer de chiffres obtenus dans des contextes de violence, ainsi que la valeur que revêtent ces estimations pour les décideurs politiques. Il analyse des constats controversés, car ce sont des exemples révélateurs. En outre, il passe en revue les aspects conceptuels associés aux évaluations rapides de la situation sanitaire et aux mécanismes de surveillance dans les situations de crise. Il donne des conseils sur la façon d’explorer la documentation relative à la situation sanitaire et aux besoins sanitaires dans des pays en crise, de repérer et d’écarter des données erronées et d’en tirer une image fiable de la situation nationale. L’annexe 4 expose les connaissances recueillies à ce jour concernant les relations complexes entre le conflit, le VIH/sida et les systèmes de santé. Comprendre les processus d’élaboration de la politique sanitaire Module 5 Ce module cherche à étudier un sujet nébuleux: la formulation de la politique sanitaire et l’absence de cette politique, voire sa disparition, dans les secteurs de la santé en crise. Il s’appuie pour cela sur diverses situations bien documentées, observées en Afghanistan, en Angola, au Kosovo, au Mozambique, en Ouganda, en République démocratique du Congo et au Soudan. Ce module traite des schémas communs et propose des méthodes d’analyse de la politique. Il suggère des approches destinées à vérifier que la politique officielle se traduit effectivement par des mesures concrètes. En outre, il traite de la coordination des ressources extérieures, qui constitue un élément essentiel lors de crises prolongées, et décrit les principales caractéristiques des acteurs les plus influents qui interagissent. L’Annexe 5 examine l’importance d’une cellule d’analyse des politiques de la santé dans un environnement perturbé, et présente les principales caractéristiques de cette structure, ainsi que les étapes pratiques de sa mise en place. Analyser le financement et les dépenses du secteur de la santé Module 6 Le présent module explore le domaine crucial mais complexe du financement et des dépenses dans le secteur de la santé. Il analyse tout d’abord les méthodes d’étude des principales sources de financement intérieur et extérieur, de l’enveloppe globale dont dispose ce secteur, de la répartition des dépenses de santé, ainsi que les modes d’évaluation des schémas de répartition en vigueur. Il examine ensuite les nombreuses variables à prendre en considération lorsqu’il s’agit de prévoir l’enveloppe à venir, ainsi que les moyens pratiques de formuler des projections raisonnables. Ce module contient aussi une analyse de la durabilité du secteur de la santé dans les pays ravagés par la guerre et de ses conséquences pour les politiques publiques. Tout au long de ce module, les auteurs prêtent particulièrement attention aux nombreux écueils relatifs à l’information qu’il convient d’éviter afin de pouvoir tirer des conclusions significatives à propos du financement et des dépenses dans le secteur de la santé. L’Annexe 6a énonce des recommandations pratiques en vue de la réalisation d’une enquête sur les ressources externes, qui constitue un exercice nécessaire, quoique difficile, dans toute situation de dépendance vis-à-vis de l’aide. L’Annexe 6b examine les concepts, les modalités et les applications de l’analyse des coûts, autre aspect souvent négligé mais indispensable à la formulation des politiques publiques, ainsi qu’à la planification et à la gestion des activités du secteur de la santé, en particulier en vue d’un processus de relèvement. Analyser les modèles de prestation des soins de santé Ce module s’intéresse aux principaux aspects qu’un pays en situation de crise doit prendre en considération en matière de prestation de soins de santé. Le taux de couverture par les services de santé les plus importants, le volume de soins fourni par les établissements de Module 7 Module 1 Module 1 Introduction Module 1 20 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes santé, ainsi que l’efficience, l’efficacité et la qualité des soins dispensés constituent les éléments de base à étudier. Ce module passe en revue les différents modèles de prestation des soins de santé pour mieux comprendre comment fonctionnent les secteurs de la santé et pour contribuer au débat sur le relèvement et la réforme de ces secteurs. L’intérêt des différents paquets de soins essentiels de santé est ensuite évalué. Dans une seconde partie, le module aborde des aspects particuliers de la prestation de soins comme les caractéristiques de prescription, les programmes verticaux, les soins de santé en milieu urbain, les services sanitaires mobiles et les soins dispensés dans le cadre d’opérations de secours humanitaires. L’annexe 7 traite des motivations, des modalités, des avantages et des limites de la contractualisation des services de santé, une option déjà adoptée par le secteur de la santé de certains pays sortant d’un conflit et à l’étude dans de nombreux autres. Module 8 Analyser les systèmes de gestion Ce module étudie l’ensemble des systèmes de gestion à l’œuvre au cours d’une crise prolongée, leur évolution face aux difficultés et leurs interactions mutuelles, parfois conflictuelles. Il insiste sur la nécessité de s’intéresser aussi bien aux établissements informels qu’aux institutions officielles. Il analyse en détail les outils de gestion de l’aide et examine l’intérêt de la planification des activités sanitaires et les conditions qu’elle doit remplir pour être efficace dans un contexte dégradé. Il expose rapidement les difficultés de la réglementation des soins de santé en temps de crise et formule quelques remarques tirées des expériences de régénération de systèmes de gestion paralysés. Il se conclut par un examen des capacités et de leur développement dans un secteur de la santé perturbé. L’Annexe 8 analyse la pertinence d’une approche sectorielle (SWAp) et sa faisabilité dans un contexte de crise, et décrit les initiatives sectorielles qui permettraient de progresser. Module 9 Examen du réseau de santé Ce module examine comment les réseaux de santé évoluent sous l’effet des perturbations. Après une présentation générale de la structure, de l’équilibre et de la forme du réseau général, il étudie certains aspects importants tels que la répartition géographique des établissements de santé, leur régime de propriété ou leur état physique et fonctionnel. Il insiste sur la nécessité de distinguer les nouveaux aspects émergeants des distorsions anciennes, parfois accentuées par la crise. Il propose des moyens d’agréger les chiffres disponibles pour les transformer en indicateurs utiles pour l’étude du réseau. Il s’intéresse particulièrement aux hôpitaux et aux établissements de soins de santé primaires, ainsi qu’aux relations qu’ils entretiennent. Il évoque les difficultés liées à la planification du relèvement d’un secteur de la santé en crise ainsi que les moyens de les surmonter. L’Annexe 9 donne des indications pratiques sur l’élaboration d’une base de données sommaire des établissements de santé. Module 10 Analyser les ressources humaines du secteur de la santé Ce module décrit les nombreux aspects à prendre en compte dans le cadre d’une étude portant sur les personnels de santé. Il présente tout d’abord les évolutions les plus couramment observées dans les secteurs de la santé en crise. Il analyse ensuite la taille et la composition des effectifs du secteur par rapport à la population à desservir et au réseau sanitaire à faire fonctionner. Ce module examine les principales caractéristiques des personnels de plusieurs secteurs de la santé affectés par une guerre, en soulignant leurs similitudes et leurs différences. La formation, l’attrition, les descriptions de postes, le déploiement, la dotation en personnel et les performances des effectifs sont étudiés. Les agents de santé bénévoles, qui prédominent dans de nombreuses crises prolongées, constituent un autre thème traité, tout comme la réglementation des ressources humaines. Le rôle des personnels expatriés est brièvement évoqué. Les difficultés posées par l’intégration, au sein d’un personnel unifié, de personnels 21 de santé qui étaient jusqu’alors des adversaires sont présentées. Les dispositions et les contraintes relatives aux rémunérations et à la fonction publique sont également étudiées. Les stratégies à adopter pour restructurer un effectif affecté par des distorsions et des gaspillages concluent ce module. L’Annexe 10 présente la restructuration post-conflit des personnels de santé du Mozambique. La situation initiale des ressources humaines est comparée à celle qui fait suite à la mise en place d’un plan décennal. Les progrès réalisés et les carences qui demeurent sont identifiés. Analyser le sous-secteur pharmaceutique Module 11 Ce module est consacré aux caractéristiques observables dans le sous-secteur pharmaceutique de la plupart des secteurs de la santé touchés par un conflit. Il considère que les difficultés habituellement liées, dans ce contexte, à la collecte et à l’analyse des données sont aggravées par les spécificités du secteur pharmaceutique, ce qui impose aux analystes des systèmes de santé de posséder des compétences supplémentaires. Ce module examine tout d’abord les grandes composantes de la politique pharmaceutique : formulation de cette politique, sélection, homologation des médicaments et assurance qualité, réglementation, financement, achat et distribution. Il analyse ensuite les principaux aspects logistiques du cycle pharmaceutique (production, entreposage, distribution) et le problème du gaspillage, puis compare les avantages d’autres approches de ces fonctions. Il décrit la façon dont le secteur pharmaceutique s’adapte à des perturbations s’il est abandonné à son sort, et les possibilités de réformes offertes par les crises prolongées. Ce module se termine par la présentation des étapes nécessaires à une restructuration. L’Annexe 11 présente une carte des acteurs et des activités du sous-secteur pharmaceutique du Sud-Soudan, élaborée au printemps 2006. Formuler des stratégies pour le relèvement d’un secteur de la santé en crise Module 12 Ce module décrit comment aborder dans la pratique le relèvement d’un secteur de la santé en crise, et propose des itérations pas-à-pas pour évaluer et chiffrer les avantages et les inconvénients des principales options possibles pour les décideurs. Il explique également comment établir des projections des effets des stratégies de relèvement qui visent à préserver le statu quo, ainsi que des effets induits par l’adoption d’autres modèles de prestation des services. Il expose les problèmes qui caractérisent habituellement les secteurs de la santé en crise, ainsi que les solutions possibles. Les méthodes énoncées dans ce module sont destinées à être appliquées dans un contexte de transition, par exemple durant les dernières années d’un conflit, alors que des négociations de paix sont en cours et qu’un accord final est attendu. L’Annexe 12 présente une synthèse des processus de reconstruction déjà achevés, qui pourront servir de cadres de référence pour les décideurs à l’heure où des opportunités de relèvement se dessineront pour les secteurs de la santé en crise. Élaborer le profil d’un secteur de la santé Ce module porte sur les aspects pratiques liés à l’élaboration du profil d’un secteur de la santé. Il décrit tout d’abord la nature et les objectifs de cet exercice, avant de traiter du calendrier, des travaux préparatoires, ainsi que des dimensions politiques et organisationnelles. Nous examinons ensuite les indicateurs à obtenir et formulons quelques conseils pour les entretiens et les discussions de groupe, la gestion des informations collectées et la rédaction d’un rapport. Après cela, nous présentons un modèle d’élaboration donnant un aperçu des nombreux éléments à ne pas perdre de vue au cours de l’analyse. Notre exposé se termine par la description d’une approche réduite à l’essentiel pour l’exploration rapide d’un secteur de la santé en situation de crise. Enfin, nous commentons brièvement plusieurs exemples de profils, qui correspondent à différentes situations. Module 13 Module 1 Module 1 Introduction Module 1 22 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes L’Annexe 13 propose une méthode concise pour la cartographie des informations recueillies dans un secteur de la santé en crise, afin de regrouper les principales questions qui se posent, les doutes suscités par les observations, les options de politique publique et les enseignements tirés ailleurs et jugés pertinents. L’exemple étudié ici est la Somalie en 2008. Module 14 Ressources Ce module rassemble plusieurs ressources jugées précieuses pour l’étude des secteurs de santé en crise. Tout d’abord, quelques sources d’information pertinentes sont brièvement analysées. Suit un tableau présentant les définitions des instruments de gestion de l’aide et des secours, ainsi que les références y afférentes. Ensuite, un glossaire de concepts et de définitions couvre tout un éventail de termes relatifs à l’épidémiologie, la statistique, à l’économie, à la finance, à la gestion et à l’aide. Ce module s’achève sur des notes d’introduction à différents secteurs de la santé en situation de crise, auxquelles viennent s’ajouter des conseils de lecture. Module 15 Exercises Ce module propose des exercices destinés à encourager le lecteur à approfondir sa connaissance des sujets traités dans le manuel. Dans l’idéal, après avoir étudié chaque module thématique, le lecteur fera l’exercice correspondant. La plupart des exercices s’appuient sur des documents qui ont été produits dans de véritables secteurs de la santé en crise. Ce module recourt à plusieurs méthodes quantitatives et qualitatives, afin de montrer les travaux qu’un analyste doit réaliser pour comprendre suffisamment les systèmes de santé étudiés. Certains exercices visent à familiariser le lecteur avec les outils d’analyse présentés dans le manuel, et à en tirer des enseignements intéressants pour lui. La difficulté des exercices progresse à mesure que le lecteur avance dans le module. Chaque exercice est suivi de propositions de réponses que les auteurs du présent manuel considèrent comme satisfaisantes. 23 Pour une lecture thématique Certains thèmes clés sont traités à plusieurs reprises dans le manuel, sous des angles différents et, espérons-le, complémentaires. De par leur importance, ils mériteraient à eux seuls un module complet. Cependant, pour l’instant, et afin de ne pas trop alourdir le manuel, ils sont répartis sur plusieurs modules. Le lecteur peut trouver utiles les conseils de lecture proposés sur les thèmes de l’aide, de la planification sanitaire, des soins de santé primaires et du relèvement du conflit à la paix. Module Section Aide La politique de l’aide humanitaire 3 Modèles d’aide Annexe 3 : Évaluation des besoins post-conflit 5 6 Les acteurs : rôle, perceptions et programmes Comprendre la coordination Sources de financement. Assistance extérieure Annexe 6a : Pourquoi et comment effectuer une enquête sur les ressources extérieures Instruments de la gestion de l’aide 8 Annexe 8 : Instruments inspirés par les approches sectorielles (SWAp) dans les secteurs de la santé pendant ou après un conflit 14 Instruments de gestion des secours/de l’aide/mécanismes de coordination 15 Exercice 3 : Allouer l’aide au secteur de la santé de manière à atteindre les cibles fixées Module Section Faire des projections à partir des informations disponibles 2 Annexe 2 : Comprendre les caractéristiques et tendances dans le secteur de la santé : les indicateurs à prendre en considération Étudier l’enveloppe de ressources actuelle 6 Caractéristiques des décisions d’affectation de ressources Prévisions des ressources à venir dans une perspective de relèvement 7 8 Modèles de prestation des soins de santé Gestion de l’aide Pratiques de planification dominantes Planifier le relèvement du réseau de santé 9 Annexe 9 : Pourquoi et comment créer une base de données des établissements de santé 10 Stratégies de restructuration d’un effectif dans un contexte de distorsions et de gaspillages 11 Restructurer le sous-secteur pharmaceutique 12 Formuler des stratégies pour le relèvement d’un secteur de la santé en crise (intégralité du module) Exercice 2 : Sélectionner des indicateurs permettant de suivre le relèvement du secteur de la santé somalien 15 Exercice 9 : Sélectionner des critères fonctionnels synthétiques afin de classer les établissements de santé Exercice 10 : Évaluer un plan post-conflit afin de renforcer les ressources humaines dans le secteur de la santé Planification sanitaire Module 1 Module 1 Introduction Module 1 24 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Soins de santé primaires Module Section Couverture sanitaire Évaluer l’efficacité et l’efficience des prestations de services de santé Modèles de prestation des soins de santé Paquets de soins de santé essentiels 7 Programmes verticaux Fourniture de soins de santé en ville Fourniture de soins de santé mobiles Fourniture de soins de santé aux populations déplacées Annexe 7 : Contractualisation des services de santé 8 Étude de cas n° 14 : Développement spontané de la prestation des soins de santé dans un district frappé par la guerre 9 Établissements de soins de santé primaires (mais l’intégralité du module traite des soins de santé primaires) Les descriptions de postes, le contenu des formations et les qualifications professionnelles 10 La dotation en personnel Les cadres semi-professionnels : agents de santé communautaires, auxiliaires, etc. Relèvement du conflit à la paix 11 Les systèmes d’approvisionnement en kits pharmaceutiques 12 Problèmes systémiques courants et réactions possibles de la part des pouvoirs publics 15 Exercice 7 : Avantages et inconvénients de la contractualisation des soins de santé Module Section Les résultats des perturbations Typologie sommaire des conflits 3 La décentralisation dans un pays en crise Le futur contexte national. Conséquences pour le secteur de la santé Annexe 3 : Évaluation des besoins post-conflit Étude de cas n° 7 : Réforme radicale du secteur de la santé au Kosovo, 20012006 5 Formuler une nouvelle politique sanitaire au début de la phase de transition de la guerre à la paix Annexe 5 : La mise en place d’une cellule d’analyse sur la politique sanitaire 6 Prévisions des ressources à venir dans une perspective de relèvement Placer la durabilité dans son contexte Modèles de prestation des soins de santé 7 Paquets de soins de santé essentiels Annexe 7 : Contractualisation des services de santé Étude de cas n° 13 : Soutien budgétaire aux dépenses récurrentes du secteur provincial de la santé au Mozambique dans les années 1990 Réglementation 8 Décentralisation dans un secteur de la santé fragile Rénovation de systèmes de management paralysés Évaluation des capacités existantes Renforcement des capacités Module 25 Section Annexe 8 : Instruments axés par les approches sectorielles (SWAp) dans les secteurs de la santé pendant ou après un conflit Intégrer des effectifs hier adversaires La stratégie nationale de développement des ressources humaines Stratégies de restructuration d’un effectif dans un contexte de distorsions et de gaspillages 10 Étude de cas n° 17 : Une planification rationaliste dans un contexte politiquement sensible : les ressources humaines du secteur de la santé en Angola pendant la transition de la guerre à la paix Les principaux enseignements de crises précédentes Annexe 10 : Restructuration post-conflit des effectifs du secteur de la santé au Mozambique, 1990-2002 Restructurer le sous-secteur pharmaceutique 11 Annexe 11 : Cartographie des acteurs et des activités du sous-secteur pharmaceutique au Sud-Soudan 12 Formuler des stratégies pour le relèvement d’un secteur de la santé en crise (intégralité du module) 13 Annexe 13 : Aider au relèvement du secteur de la santé somalien 15 Exercice 12 : Tirer des leçons générales des cas de relèvement du secteur de la santé sur lesquels on dispose d’informations Relèvement du conflit à la paix Module 1 Module 1 Introduction Module 1 26 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Pour aller plus loin Tout au long du manuel, les auteurs ont sélectionné des Conseils de lecture et des Références bibliographiques, qui ne prétendent nullement à l’exhaustivité concernant le domaine étudié. Ces références ont pour objectif d’aider le lecteur à explorer un sujet en un temps relativement bref, plutôt que de le familiariser avec toute la littérature relative au sujet en question, souvent très abondante. Il est arrivé à plusieurs occasions que l’on ne trouve pas d’ouvrages satisfaisants traitant d’un sujet spécifique dans une situation de crise. Dans ce cas, le choix s’est reporté sur des documents de qualité sur le même sujet, mais portant sur des secteurs de la santé stables. Voir par exemple Green, 2007, ci-dessous. Conseils de lecture (généraux) Abel-Smith B. An introduction to health: policy, planning and financing. Londres, Longman, 1994. « Cet ouvrage ne prétend pas être objectif. Il part des suppositions intéressantes qui soustendent le programme de « santé pour tous », selon lesquelles tous les individus ont droit à la santé, dans la mesure du possible. Il s’ensuit que l’objectif d’équité[…] doit sous-tendre les politiques de santé ». Cette publication tente de couvrir tous les contextes socioéconomiques qui existent dans le monde (y compris l’ex-Union soviétique), en évitant soigneusement la dissociation entre la politique de santé dans les sociétés riches et celle dans les sociétés pauvres, encore si courante il y a quelques années dans la littérature consacrée aux « pays en développement ». Les problèmes qui se posent aux planificateurs, aux économistes et aux milieux politiques sont les mêmes : rareté des ressources, pressions politiques, détermination des priorités, maîtrise des coûts, mise en œuvre insuffisante. La différence provient de l’ensemble de contraintes « environnementales ». Il n’est guère surprenant que la tâche soit extrêmement complexe dans les pays pauvres. Abel-Smith reconnaît qu’il n’y a guère de raisons d’être optimiste, mais avance que la nonintervention de l’État (qui laisse le marché de la santé suivre le cours naturel des événements, c’est-à-dire sans régulation) est hors de propos, si l’on accorde la priorité à l’équité. Par conséquent, « il vaut mieux planifier que ne pas planifier », « aucun plan n’est réaliste avant qu’on en ait déterminé le coût », « un plan modeste est plus sûr qu’un plan ambitieux », « il est plus facile de compléter un plan ultérieurement que d’en supprimer des éléments », « un plan peut reposer sur différents scénarios, allant de très pessimistes à modérément optimistes », etc. Est-ce que les éléments de preuve et le bon sens sont les dernières bouées de sauvetage des pauvres ? C’est ce que semble croire ce précieux ouvrage, témoignage d’une pensée lucide et reposant sur des principes. Green A. An introduction to health planning for developing health systems. Troisième édition. Oxford, Oxford University Press, 2007. Un manuel classique, clair, détaillé et compréhensible, qui offre le meilleur tour d’horizon disponible à ce jour sur ce thème. Il parvient à un équilibre délicat entre les techniques et les préoccupations et contraintes du monde réel. Green propose une évaluation juste des idées les plus influentes qui façonnent les systèmes de santé du monde entier. Il examine leurs forces et leurs faiblesses, ainsi que les hypothèses et les valeurs sur lesquelles elles se fondent. Même s’il décrit les difficultés auxquelles se heurte la planification des services de santé dans les pays en développement et qu’il en admet les performances insatisfaisantes à ce jour, cet ouvrage parvient néanmoins à faire comprendre au lecteur qu’il est nécessaire de soutenir les décideurs par des approches rationnelles et reposant sur des preuves, dépourvues de toute idéologie et d’illusions. Il s’agit d’une lecture utile pour tout analyste de terrain qui s’intéresse à la planification sanitaire ou qui travaille déjà sur ce sujet. Même s’il ne traite pas des caractéristiques spécifiques et des obstacles supplémentaires qui caractérisent la planification sanitaire dans des situations de crise, il procure un grand nombre d’idées et d’instruments, grâce auxquels il est possible d’élaborer des approches adaptées à la crise. Kaldor M. New and old wars: organized violence in a global era. Deuxième édition. Cambridge, Royaume-Uni, Polity, 2006. Il s’agit d’un ouvrage important. Son auteur explique que la violence organisée qui touche de nombreux endroits du monde ne peut se comprendre qu’à l’aide d’un nouveau paradigme, qui rompt avec la vision traditionnelle de la guerre qu’ont encore les milieux politiques et les militaires, du moins dans le monde occidental. « […] les nouvelles guerres brouillent les différences entre la guerre (habituellement définie comme la violence entre États ou entre groupes politiques organisés), le crime organisé (violence provenant de groupes privés organisés à des fins privées, généralement l’enrichissement personnel) et la violation des droits de l’homme à grande échelle (violence exercée par l’État ou par des groupes politiques organisés à l’encontre d’individus) ». Au XXIe siècle, la violence organisée se caractérise par des réseaux mondiaux, des manifestations locales, un degré élevé d’informalité et de décentralisation, ainsi qu’une politique identitaire. Si elles diffèrent fortement des guerres modernes que se livrent des États, les nouvelles guerres présentent aussi des caractéristiques prémodernes. S’ils ignorent la réalité du terrain, les gouvernants s’exposent à des risques fatals. La guerre en Iraq confirme de façon tragique l’analyse exposée dans cet ouvrage, à savoir qu’à l’ère de la mondialisation, les anciennes conceptions de la guerre sont dangereusement inadaptées. Morgan P. The idea and practice of systems thinking and their relevance for capacity development. European Centre for Development Policy Management, 2005. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.capacity.org, consulté le 10 janvier 2011. Cet ouvrage présente une analyse fascinante et étonnamment accessible des avantages potentiels et des inconvénients de la pensée systémique, lorsqu’elle est appliquée à la pratique du développement. Il énonce clairement les limites des approches réductionnistes des questions systémiques, et argumente bien la nécessité de rompre avec les schémas mentaux et les structures organisationnelles peu adaptées à un monde complexe, flou et changeant. La pensée systémique telle qu’elle est pratiquée aujourd’hui représente-t-elle l’avenir ? La question reste ouverte. Si cette approche est attrayante, elle n’est pas toujours payante, ni même probante. « La pensée systémique cherche toujours l’équilibre entre mystère et maîtrise, entre l’échec à comprendre quoi que ce soit d’important et la prétention de tout comprendre ». D’immenses obstacles conceptuels, culturels et institutionnels doivent être surmontés pour que la pensée systémique soit couramment adoptée dans la pratique du développement. En revanche, il est incontestable que le secteur de l’aide a besoin d’une bouffée d’air frais. Le lecteur intéressé pourra aller plus loin en lisant l’ouvrage de: Ramalingam B., Jones H., Reba T. et Young J. Exploring the science of complexity: Ideas and implications for development and humanitarian efforts. Overseas Development Institute. Working Paper 285, 2008. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.odi.org.uk, consulté le 10 janvier 2011. Références bibliographiques Coghlan B. et al. Mortality in the Democratic Republic of Congo: a nationwide survey. Lancet, 367:44-51, 2006. Ellencweig A.Y. Analysing health systems: a modular approach. Oxford, Oxford University Press, 1992. Islam M. (eds). Health systems assessment approach: A how-to manual. Proposé à l’Agency for International Development des États-Unis d’Amérique en collaboration avec Health Systems 20/20, Partners for Health Reformplus, Quality Assurance Project et Rational Pharmaceutical Management Plus. Arlington, VA: Management Sciences for Health, 2007. Pain A. et Goodhand J. Afghanistan: current employment and socio-economic situation and prospects. Genève, Organisation internationale du Travail, 2002. 27 Module 1 Module 1 Introduction Module 1 28 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Études de cas présentées dans ce manuel Numéro Titre Module 1 Comparer les chiffres de couverture au Soudan 2 2 Les chiffres sur la population au Mozambique 2 3 Comprendre l’évolution du secteur de la santé afghan 3 4 Interpréter les chiffres de la mortalité en Iraq 4 5 Évaluation rapide des besoins dans le secteur de la santé en Iraq en 2003 4 6 Les analyses de la politique sanitaire en Angola dans les années 1990 5 7 Réforme radicale du secteur de la santé au Kosovo, 2001-2006 5 8 Inventorier les projets des ONG dans le secteur de la santé au Soudan 5 9 Les coûts de transaction liés à la coordination : négociation d’une politique salariale standardisée en Afghanistan, 2002-2003 5 10 Indicateurs synthétiques, Soudan 2002 6 11 L’estimation des dépenses du secteur de la santé iraquien en 2004 6 12 Coordonner l’aide dans le vide politique de la Somalie 8 13 Soutien budgétaire sectoriel aux dépenses récurrentes du secteur provincial de la santé au Mozambique dans les années 1990 8 14 Développement spontané de la prestation des soins de santé dans un district frappé par la guerre 8 15 La décentralisation au Sri Lanka 8 16 Composition du réseau sanitaire en Afghanistan 9 17 Une planification raisonnée dans un contexte politiquement sensible : les ressources humaines du secteur de la santé en Angola pendant la transition de la guerre à la paix 10 18 Dons de médicaments au Mozambique en 2000 11 19 Faire face à l’effondrement des systèmes d’approvisionnement pharmaceutique en République démocratique du Congo 11 20 Estimation du coût de la réorganisation du réseau sanitaire au Mozambique 12 21 La saga de l’analyse du secteur de la santé palestinien, 2003-2007 13 29 Tableaux inclus dans le manuel Titre Module Définition de quelques concepts utilisés dans ce module 2 Classification pragmatique des données recueillies lors d’une crise prolongée 2 Comprendre les caractéristiques et tendances dans le secteur de la santé : les indicateurs à prendre en considération Annexe 2 Typologie sommaire des conflits 3 Le revenu national brut (RNB) et l’aide par habitant dans les zones déchirées par la guerre (US$) 3 Chronologie simplifiée du secteur de la santé en Angola 3 Évaluation des besoins post-conflit Annexe 3 Indicateurs démographiques concernant une sélection de pays en crise 4 Taux brut de mortalité dans plusieurs situations d’urgence aiguë 4 Définition de quelques termes utilisés dans ce module 6 Les dépenses de santé dans certains pays frappés par la guerre 6 Prévisions des ressources à venir dans une perspective de relèvement 6 Consommation de services et taux de couverture dans le secteur de la santé de certains pays 7 Différents modèles de prestation de soins méritant d’être étudiés 7 Quelques aspects de la qualité des prescriptions dans une sélection de pays en crise 7 Établissements de santé par niveau de soins 9 Quelques indicateurs relatifs au réseau de santé, recueillis dans des secteurs sanitaires en crise 9 Variables à inclure éventuellement dans une base de données des établissements de santé Annexe 9 Éléments à prendre en compte pour l’étude des personnels de santé 10 Synthèse des caractéristiques des personnels de santé dans plusieurs secteurs de la santé touchés par une guerre 10 Taille des équipes sanitaires par type de structure 10 Personnel local employé par le système de santé du pays (Mozambique) Annexe 10 Déploiement des personnels de santé qualifiés, par région (Mozambique) Annexe 10 Taille moyenne des équipes sanitaires, 1990-2002 (Mozambique) Annexe 10 Une sélection d’indicateurs pour l’étude du sous-secteur pharmaceutique 11 Cartographier les acteurs et les activités du sous-secteur pharmaceutique du Sud-Soudan Annexe 11 Problèmes systémiques courants et réactions possibles de la part des pouvoirs publics 12 Aider au relèvement du secteur de la santé somalien Annexe 13 Instruments de gestion des secours/de l’aide/mécanismes de coordination 14 Glossaire des concepts et définitions 14 Module 1 Module 1 Introduction Module 1 30 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Titre Module Aide par habitant dans des pays post-conflit 15 République démocratique du Congo, 2006. Indicateurs financiers sélectionnés 15 Enquête sur la mortalité, Darfour, 2005. Principaux constats 15 Dépenses de santé et indicateurs de la situation sanitaire en Asie du Sud-Est 15 Cambodge, 2005. Source de premier traitement pour les répondants qui ont été malades ou blessés au cours des 30 derniers jours 15 Cambodge, 2005. Sources de financement de la santé 15 Arguments pour et contre la contractualisation 15 Critères fonctionnels pour classer les établissements de santé 15 Professionnels de la santé actifs au Liberia, 2007-2011 15 Module 2 Donner un sens (approximatif) à des données (bancales) «Le vrai génie réside dans la capacité à évaluer l’incertain, le hazardeux, les informations conflictuelles.» Winston Churchill 32 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Résumé Module 2 Ce module propose une vue d’ensemble de l’information. Il présente, parfois en détail, les principaux thèmes et aspects qui seront explorés tout au long du manuel. Tout d’abord, nous décrirons brièvement les systèmes d’information traditionnels et la façon dont ils s’adaptent à la crise (ou plutôt, bien souvent, dont ils périclitent). Ensuite, nous verrons comment les chiffres peuvent ou non être traités pour devenir de l’information et de la connaissance. Nous analyserons les caractéristiques essentielles des données, telles que l’exactitude, la précision, la pertinence, ainsi que leur importance relative. Nous recenserons les méthodes de nettoyage des données et les nombreuses failles courantes qui nuisent généralement à l’utilité des données disponibles. Nous montrerons qu’il est important d’exploiter les données disparates souvent disponibles en quantité considérable dans un contexte de crise. La dernière partie de ce module traitera des utilisations de l’information, de la conception des systèmes d’information et des modes de diffusion de l’information recueillie. L’Annexe 2 décrira plusieurs indicateurs importants susceptibles d’être pertinents pour l’analyse d’un secteur de la santé en situation de crise, et commentera leur utilité, leurs avantages et leurs inconvénients. Introduction Dans les situations d’urgence complexes, où règnent incertitude et instabilité, la base d’information est généralement faible et fragmentée. Les systèmes d’information sont gravement affectés, et parfois s’effondrent. Leur couverture est immanquablement diminuée1, il y a des difficultés de communication et d’accès aux zones en crise, les données sont périmées et incomplètes, le degré de standardisation est faible, et la collecte/l’analyse de données est en conflit avec d’autres priorités. Pour certains, l’indicateur le plus fiable d’une crise est l’absence d’information, souvent malgré l’abondance des données inutilisées qui sont disponibles. Même dans une situation de crise extrêmement grave comme en Afghanistan en 2002, on disposait de données sanitaires, bien qu’incomplètes, de qualité variable et provenant de différents sites. En revanche, la capacité à les compiler, à évaluer leur exactitude et à les interpréter dans le cadre d’une analyse globale faisait défaut. Dans la plupart des cas, cette situation s’explique par le manque de coordination, le trop grand nombre d’acteurs autonomes, des problèmes de communication et de sécurité, la mutation rapide des environnements et la disparition de la mémoire institutionnelle. L’environnement d’information Avant une crise, le secteur de la santé s’appuie généralement sur plusieurs systèmes d’information de routine : • Un système axé sur les maladies, qui sert à communiquer les chiffres de la morbidité et de la mortalité. Parfois appelé système d’information sanitaire, il comporte souvent un sous-système de surveillance destiné à identifier les flambées de maladies transmissibles. Il s’agit habituellement du plus ancien système en place. • Un système de contrôle administratif, qui recense le personnel, les structures, les activités, l’équipement, etc. Il pâtit fréquemment d’un certain éclatement interne. Par exemple, les données relatives au personnel sont présentées de façon totalement dissociée des structures, des résultats, voire des rémunérations. • Un système d’information financière, qui fait état des budgets et des dépenses, la plupart du temps d’après les procédures financières générales définies par le ministère 1 Cette réduction de la couverture est souvent à l’origine de différences : ainsi, des zones qui ne sont plus couvertes du fait de l’insécurité, ou pour une autre raison, peuvent radicalement changer sur d’autres plans, tels que la situation sanitaire. Module 2 Donner un sens (approximatif) à des données (bancales) 33 • Plusieurs systèmes d’information spéciaux, mis en place par des programmes verticaux ou par certains départements centraux, parfois pour pallier les lacunes des systèmes traditionnels, dans d’autres cas pour se conformer aux normes internationales, par exemple pour certains programmes de lutte contre des maladies. En général, ces systèmes d’information de routine sont gérés isolément, conformément aux instructions et aux prescriptions de différents organismes. Chaque système a été élaboré indépendamment des autres en fonction des besoins et points de vue différents des épidémiologistes, des gestionnaires, des comptables et des donateurs. Cette hétérogénéité dans la configuration des systèmes peut empêcher de vérifier les chiffres des dépenses en les recoupant avec les résultats. Dans diverses situations, et à plusieurs reprises dans le secteur de la santé de certains pays, il a été tenté, sans grand succès, de corriger cette fragmentation de façon à ce que la plupart des informations soient collectées et analysées au sein d’un même système. Il s’avère en fait extrêmement difficile d’élaborer un système d’information global apte à satisfaire aux exigences de la majorité des parties concernées, à tous les niveaux de la gestion sanitaire. Outre les systèmes d’information de routine, des enquêtes spécialisées servent habituellement à recueillir un vaste volume de données. Dans certains cas, le recours à ce type d’instrument est dicté par la nature des informations nécessaires, qui se prêtent peu à une collecte standard. Par ailleurs, de nouvelles enquêtes sont parfois lancées parce que leurs commanditaires n’ont pas conscience de ce que les systèmes de routine permettent d’obtenir, ou jugent que ces derniers donnent des résultats non fiables ou inadéquats, ou simplement ne tiennent pas compte de l’existence d’autres enquêtes. Le plus souvent, des enquêtes analogues sont donc menées séparément par différents départements ou organismes. Il en résulte des doublons, qui compliquent, voire empêchent, l’agrégation des données collectées. Cette situation, qui prévaut dans la plupart des secteurs de la santé stables, est susceptible de se dégrader pendant une crise persistante : certaines activités de collecte de données cessent alors, tandis que d’autres subsistent mais avec des difficultés telles que leurs résultats n’ont plus de sens ; de nouveaux acteurs mettent en place un système de collecte de données ad hoc ; la quasi-totalité des organismes d’aide soutiennent, sous une forme ou une autre, des initiatives liées à l’information ; les enquêtes se multiplient, car tous les acteurs en préconisent pour étancher leur soif d’informations. Dans ce contexte, les approches expéditives sont monnaie courante, au point que les « méthodes d’évaluation rapide » pourraient parfois être décrites plus justement comme des méthodes « induisant en erreur » ou « dénuées de sens ». La diffusion de l’information disponible est fortement mise à mal, si bien que les informations collectées restent en grande partie inutilisées. Des centres de ressources partagées disparaissent ou sont désorganisés, l’information ancienne est perdue. La plupart des organisations parent à ce délabrement en se dotant de leur propre capacité de stockage de l’information, et les tiers n’y ont souvent pas accès. Les mêmes études sont réalisées plusieurs fois, car des connaissances essentielles tombent dans l’oubli. Dans les crises enracinées, aucun système d’information ne peut objectivement être reconnu comme tel. Les analystes errent alors dans un environnement d’information obscur, où les chiffres abondent mais où les éléments factuels sont rares, où les quelques données valables sont noyées sous les mauvaises données et le bruit de l’information non pertinente. Des « éléments » d’information inutilisés sont la plupart du temps disponibles quelque part, mais souvent relégués et oubliés dans les endroits les plus inattendus. Avant de lancer de nouveaux cycles de collecte de données, il faut donc s’efforcer réellement de mieux comprendre ce qui existe déjà (même si cette recherche peut avoir un coût élevé) : les analystes peuvent non seulement tirer des renseignements de ce travail de fouille et d’assemblage, mais également repérer les principales lacunes que de futures études devront combler. Module 2 des Finances et appliquées dans l’ensemble du secteur public. Ce type de système, habituellement conçu pour satisfaire aux prescriptions de l’administration centrale, répond souvent mal aux besoins des secteurs qui se consacrent à la prestation de services sur la majeure partie du territoire d’un pays et sont donc, par nature, concernés par les activités périphériques. 34 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Sources d’information Module 2 Il est possible d’obtenir des informations utiles auprès de diverses sources : • Les centres de documentation des Nations Unies, des organismes donateurs ou des institutions gouvernementales. De qualité inégale, ils diffèrent d’un pays à l’autre. Souvent agrégées au niveau national, leurs données sont parfois peu utiles. Il faut néanmoins les consulter systématiquement, bien que l’accès à certains de ces centres de documentation puisse être difficile. Dans de nombreux cas, des informations précieuses sont disponibles à l’étranger, au siège d’une organisation internationale ou auprès d’une université. • Les informations de routine collectées par l’État (ministère de la Santé, ministère des Finances, etc.). Les autorités sanitaires élaborent généralement des rapports, produisant des données qui attendent souvent d’être compilées. Cependant, la plupart des services rassemblent des chiffres qui sont rarement nettoyés ou recoupés avec d’autres, et qui sont généralement incomplets. Certains rapports statistiques sont publiés durant plusieurs années, mais cessent de l’être lorsque la crise s’aggrave. De plus, il arrive que des fonctionnaires soient réticents à publier ou à communiquer à l’extérieur des données « internes » ou « confidentielles » : dans un pays dévasté par une guerre civile, les informations sanitaires sont parfois importantes pour l’armée ou pour les services de renseignement. Outre ces problèmes, lorsque les détenteurs d’informations ont connaissance de failles dans les données collectées, ils peuvent être réticents à communiquer ces informations à des tiers qui pourront les examiner de près. • Les rapports d’évaluation et de supervision. Des documents variés contiennent souvent des éléments d’information qui peuvent être utiles pour une analyse systémique. Ces sources permettent d’explorer des aspects non couverts par les systèmes d’information de routine, par exemple des modèles de prescription. Elles peuvent également contribuer à valider les données de routine. • Les enquêtes standardisées, telles que les enquêtes en grappes à indicateurs multiples (MICS) et les enquêtes démographiques et sanitaires : - Les enquêtes en grappes à indicateurs multiples (MICS) font partie d’un programme d’enquêtes auprès des ménages élaboré par le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF) afin de combler les lacunes des données, qui, dans de nombreux pays, sont fréquentes en ce qui concerne la situation des femmes et des enfants. Ce type d’enquête est mené tous les cinq ans, ce qui permet habituellement une analyse des tendances. Cette enquête recourt à des indicateurs sur l’état de santé (mortalité maternelle et des enfants de moins de 5 ans), la nutrition, l’accès à l’eau et à l’assainissement, ainsi que sur les pratiques sanitaires. Elle comporte trois volets : un questionnaire sur les ménages, un questionnaire pour les femmes âgées de 15 à 49 ans et un questionnaire à remplir par les personnes s’occupant d’enfants de moins de 5 ans. La première vague des MICS a couvert plus de 60 pays. Depuis 2005, le champ de ces enquêtes a notamment été élargi aux soins dispensés aux mères et aux nouveau-nés, au paludisme et au VIH/sida. En raison de différences de méthodologie, les chiffres de la mortalité qui proviennent de ces enquêtes ne sont pas directement comparables aux estimations réalisées sur la base des enquêtes rétrospectives (voir Module 4). Source d’information disponible en ligne à l’adresse suivante : www.childinfo.org. - Les enquêtes démographiques et sanitaires appuyées par l’USAID (United States Agency for International Development) sont axées sur la fécondité et la mortalité, l’état de santé, la planification familiale et la nutrition dans les pays en développement. L’utilisation de méthodologies et d’outils d’enquête communs assure la comparabilité des indicateurs. Ces enquêtes se concentrent sur un pays et, étant donné la taille relativement petite de leurs échantillons, elles ne permettent généralement pas des analyses au niveau régional. Pour pallier ce problème, on combine les données de recensement aux données de ces enquêtes afin de permettre des analyses intrapays. Les enquêtes démographiques et sanitaires sont réalisées dans plus de 70 pays à travers le monde. Leur champ a été récemment élargi aux pratiques sanitaires, aux indicateurs anthropométriques, aux comportements sexuels, au VIH/sida et aux informations socio-économiques. Le site Web http://www.measuredhs.com présente des outils d’enquête et des séries de données pour des comparaisons interpays. Les enquêtes démographiques et sanitaires souffrent des mêmes limites que les MICS quand il s’agit de comparer les chiffres de la mortalité à ceux des enquêtes rétrospectives classiques. Pour une analyse des enquêtes démographiques et sanitaires dans une situation de conflit, voir Drapcho et Mock (2000). - Les données d’enquête (souvent disponibles auprès des ONG). Les enquêtes soutenues par des organisations non gouvernementales (ONG) sont habituellement axées sur les domaines d’action de ces entités, et peuvent avoir une portée géographique ou thématique limitée. Dans certains cas, il est possible de regrouper plusieurs éléments d’information provenant d’enquêtes diverses. Plus fréquemment, toutefois, les observations ne peuvent pas être agrégées parce que les présentations des données ne sont pas harmonisées. • Les systèmes de surveillance, parfois mis en place et administrés par des organismes d’aide ou des ONG. • Les bases de données et les répertoires de données gérés par des instituts de recherche ou des universités. C’est le cas, par exemple, de la base de données CE-DAT (Complex emergency database) du Centre de recherche sur l’épidémiologie des catastrophes (CRED), qui compile et publie en ligne des informations standardisées relatives à l’impact des conflits sur les populations. • Les médias, même si la qualité ou la couverture de leurs données est souvent insuffisante, peuvent constituer une source d’information utile, principalement lorsqu’aucune donnée primaire n’est disponible. Il faut néanmoins toujours manier ces informations avec prudence. • Les dossiers personnels de gens bien informés, qui ont amassé de précieux documents sur des événements passés. Face à l’effondrement de la capacité de documentation officielle, d’anciens acteurs de crises durables se sont délibérément mis à collecter des informations intéressantes, afin d’éviter qu’elles ne soient définitivement perdues. Dans certains cas, même des parties extérieures qui ont longtemps été en relation avec un secteur de la santé en situation de crise ont accumulé un riche ensemble de rapports, qui couvre parfois plusieurs années. Les fichiers des personnes bien informées sont doublement précieux : ils reposent généralement sur une sélection rigoureuse, qui a déjà permis d’écarter les documents sans intérêt ou lacunaires, et les personnes informées peuvent apporter des indices utiles sur la pertinence et l’exactitude des documents qu’ils ont conservés. • Les contacts par courrier électronique permettent d’approcher des informateurs potentiels, afin de leur expliquer quelle information est recherchée et d’obtenir des données. Une crise longue engendre des migrations internationales et les acteurs changent rapidement, de sorte qu’une grande proportion de ces informations peut provenir de l’étranger. Dans la plupart des cas, les personnes bien informées qui connaissent un secteur de l’intérieur sont en relation les unes avec les autres via des réseaux informels, lesquels peuvent constituer la source d’information la plus utile, la plus fiable et la moins coûteuse. Pour l’analyste extérieur, il peut être crucial de pénétrer ces réseaux pour bien comprendre la situation. Les gens bien informés sont essentiels non seulement en tant que sources d’information, mais également parce qu’ils permettent de vérifier la validité de l’analyse qui sera menée in fine. Un analyste extérieur peut tomber par hasard sur l’un de ces réseaux et parvenir à le pénétrer, mais c’est en prenant les devants et en adoptant une approche interactive, c’est-à-dire en livrant d’emblée à ses collègues intéressés 35 Module 2 Module 2 Donner un sens (approximatif) à des données (bancales) 36 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Module 2 les informations qu’il a déjà recueillies, qu’il pourra accroître ses chances de réussir. Malheureusement, certaines personnes bien informées sont réticentes à communiquer les informations qu’elles détiennent. Par ailleurs, la culture du secret est très prégnante dans certains organismes ou dans certains de leurs services. Dans la mesure où un échange actif améliore la qualité des données, ces entités sont peu susceptibles de fournir des informations ou une analyse de qualité. Définition de quelques termes utilisés dans ce module Terme Définition Biais Écart des résultats ou des inférences par rapport à la réalité ou processus menant à un tel écart. Il induit des inexactitudes. Données Éléments bruts (faits ou chiffres) non analysés. Erreur aléatoire Écart entre la vraie valeur d’un paramètre et son estimation ; elle est généralement considérée comme étant le résultat du hasard. Erreur systématique Une variation systématique des mesures par rapport aux valeurs réelles ; voir biais. Exactitude Égalité d’une mesure ou d’une estimation fondée sur des mesures avec la valeur réelle de l’attribut mesuré (voir « Validité d’une mesure » ci-dessous). Indicateur Variable qui montre ou donne une indication d’une situation donnée, et permet donc de mesurer un changement. Indicateur indirect (ou de substitution) Indicateur de quelque chose qui, par sa complexité, n’est pas intrinsèquement mesurable. Indicateur simplifié Indication de quelque chose que l’on pourrait théoriquement mesurer mais dont la mesure serait très onéreuse. Information Données collectées, traitées et transformées avec pertinence, d’une façon qui améliore la compréhension des événements étudiés. Précision Qualité de ce qui est défini ou énoncé de façon nette. Validité (d’une mesure) Expression de la fidélité avec laquelle une mesure représente ce qu’elle est censée représenter. Parfois synonyme d’exactitude. Pour une explication plus nuancée, voir Last (2004). Note : Le Glossaire du Module 14. Ressources contient d’autres termes, des définitions plus détaillées, ainsi que les sources d’information et des conseils de lecture. Données, information et connaissances « Recevoir une information, c’est forcément recevoir la nouvelle d’une différence » (Bateson, 1980). Les données brutes sont peu instructives. Après un traitement approprié, elles deviennent de l’information, c’est-à-dire quelque chose qui contribue à la compréhension d’un aspect examiné de près. Lorsque des éléments d’information pertinents sont regroupés en un ensemble significatif, le niveau de compréhension qui en résulte peut être qualitativement supérieur à celui procuré par les différents éléments pris séparément. On peut alors parler de savoir, qui est la connaissance approfondie d’un aspect à un degré qui n’était pas auparavant accessible à tous. Ainsi, le nombre absolu de décès enregistrés au cours d’une crise n’est pas en lui-même particulièrement instructif. Mis en relation avec la population étudiée et converti en taux, il devient plus intéressant, car des comparaisons sont alors possibles. Présenté sous la forme d’un tableau montrant les chiffres obtenus au cours du temps, il peut faire apparaître un changement, et, donc, apporter une information supplémentaire. En le comparant aux taux et tendances observés lors d’autres crises, on mesure la gravité de la situation, ce qui améliore la compréhension des événements concernés. Ventilé en fonction du sexe, de l’âge, du groupe ethnique et de la catégorie sociale, de l’origine, de l’exposition à certains événements, de l’emploi principal, etc., il peut renseigner sur les facteurs de vulnérabilité ou de résilience des individus. La combinaison d’éléments d’information disparates permet une compréhension plus poussée des événements, de sorte que le tableau global finit par avoir du sens. On peut dès lors concevoir et engager des actions judicieuses et efficaces. Les chiffres doivent être traités dans un but précis. Il ne sert à rien de ventiler les chiffres des décès si la cause de la mort ne permet pas de discriminer entre les différents groupes cibles. À l’évidence, on perdra son temps à collecter et traiter de vastes ensembles de chiffres simplement dans l’espoir de voir apparaître quelque chose d’intéressant 2. Or, c’est précisément ce que de nombreux systèmes d’information s’obstinent à faire. Indicateurs « Les indicateurs permettent de voir la situation d’ensemble en n’en observant qu’une petite partie » (cité dans von Schirnding, 2002). Bien choisis, les indicateurs sont extrêmement utiles. Mal choisis, ils peuvent induire en erreur, parfois gravement. Mal interprétés ou surinterprétés, même de bons indicateurs sont susceptibles de déboucher sur des conclusions erronées, donc sur des actions non pertinentes. Il est fréquent de confondre l’indicateur avec le problème plus global qu’il est censé représenter, et d’oeuvrer pour une évolution liée à l’indicateur en délaissant l’objectif plus global. Graham (1989) cite un exemple éloquent d’interprétation erronée d’un indicateur, qui a profondément influencé la politique sanitaire internationale pendant plusieurs décennies : on prend la mortalité comme indicateur indirect de l’état de santé, dans l’espoir qu’en mesurant la mortalité, il sera possible de rendre compte des effets des actions sanitaires destinées à améliorer l’état de santé. « Il semble que la boucle soit bouclée en ce qui concerne le rôle joué par la mesure de la mortalité dans la définition des priorités sanitaires. À l’origine, on justifiait principalement son utilisation par le fait que, par rapport à d’autres résultats, la mortalité était apparemment simple à mesurer. Cependant, dans les pays en développement où la mortalité est élevée, les grandes stratégies sanitaires, surtout celles axées sur les nourrissons et les enfants, ont peu à peu été définies en fonction d’un objectif de réduction de la mortalité. Une action est jugée réussie dès lors que la mortalité a baissé, d’où la priorité donnée à la technologie médicale. La réduction de la mortalité est devenue l’objectif, et non plus seulement l’indicateur. » Pour une analyse détaillée des indicateurs, voir Lippeveld, Sauerborn et Bodart (2000). Exactitude, précision, pertinence et coût des indicateurs Dans une situation d’urgence complexe, lorsque des décisions importantes sont prises sur la base d’informations incomplètes, la réactivité prime sur la précision. Le manque de compétences techniques et/ou de sécurité impose de recourir à des informations rapidement disponibles mais approximatives. Dans une situation instable, les estimations précises peuvent ne servir à rien, et ne sont « guère plus qu’un exercice de quantification du dénuement » (Adeyi et Husein, 1989, cité dans Sandiford, Annett et Cibulskis, 1992). Par exemple, des mouvements de population se produisent, une crise éclate et l’accès à la nourriture se réduit. Au moment où les conclusions d’une enquête sont présentées, la situation sur le terrain peut donc avoir changé. 2 On parle de « triturage» de données (data dredging) dans les études épidémiologiques, où une quantité considérable de variables est recueillie puis mise en relation avec un grand nombre de résultats finals : une combinaison sur vingt examinées est « statistiquement significative » (Smith et Ebrahim, 2002). 37 Module 2 Module 2 Donner un sens (approximatif) à des données (bancales) 38 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Exactitude et précision A. Exactitude et précision B. Exactitude uniquement Module 2 C. Précision uniquement D. Ni exactitude ni précision Jekel et al. 1996 Si un administrateur de la santé doit prendre rapidement des décisions, il peut juger acceptables des constats sommaires : « la quantification précise des taux d’incidence ou de prévalence influe rarement sur le choix des programmes proposés par les services de santé » (Sandiford, Annett et Cibulskis, 1992). La perte de précision importe peu lorsqu’il faut parer à l’urgence ou que l’on sait que des décisions seront prises quoi qu’il advienne, et l’imprécision des estimations n’a alors pas de répercussions sur l’action à mener. En revanche, l’exactitude est cruciale pour orienter l’action. En effet, des données inexactes peuvent entraîner de mauvaises décisions, et par conséquent des décès ou des souffrances qui auraient pu être évités, ainsi qu’un gaspillage de ressources. En affirmant qu’« il vaut mieux avoir vaguement raison que précisément tort », John Maynard Keynes faisait allusion à cette distinction fondamentale. Nous pouvons ajouter qu’il vaut mieux avoir vaguement raison et arriver à temps qu’avoir précisément raison et arriver trop tard. On peut représenter l’aspect à étudier par une cible, et les mesures par des « tirs ». Dans un contexte de crise persistante, il est rare de pouvoir atteindre la configuration A et les configurations C et D induisent manifestement en erreur. La configuration B reste la meilleure approximation possible, même si les estimations obtenues diffèrent largement de la valeur vraie. Dans l’encadré, on applique ce concept à l’estimation hypothétique d’un taux brut de mortalité. Il est évident que, si l’on retenait C et D comme étant des estimations fiables, on risquerait de prendre de mauvaises décisions, alors que l’estimation B donnerait une indication acceptable de l’action à mener. L’information n’est pas accessible gratuitement, surtout en période de crise. Il faut mettre en relation ses caractéristiques souhaitées (validité, pertinence, exhaustivité, réactivité et précision) et l’utilisation qui en sera faite, la capacité des décideurs à mettre à profit cette information et les ressources disponibles pour l’application de ces décisions. Le coût de collecte d’un indicateur doit être en rapport avec les décisions qu’il permettra de prendre. Lorsque les implications pour le présent et l’avenir sont importantes et que les acteurs ont du mal à déterminer quel serait le meilleur mode opératoire, un coût élevé se justifie pleinement pour l’obtention d’indicateurs pertinents et dépourvus d’ambiguïté. Il arrive cependant que des enquêtes onéreuses soient lancées dans le seul but de donner une respectabilité technique à des décisions déjà prises pour des raisons politiques, idéologiques ou pratiques. Dans ce cas, il est rare que les résultats d’enquête amènent à reconsidérer l’approche initialement retenue, et l’enquête sera vraisemblablement un gaspillage de ressources. On ne sait généralement pas ce que coûtera réellement la collecte d’indicateurs, mais ce coût est parfois substantiel, particulièrement dans le cas d’enquêtes spécialisées ou compte tenu de l’investissement initial nécessaire pour la mise en place d’un système d’information de routine. De plus, dans les environnements violents, le risque que courent les enquêteurs et les sondés doit être inclus dans le coût des informations obtenues. Mesures exactes et mesures précises Supposons que, dans la zone X, en août 2002, le taux de mortalité brut « réel » (non connu) était de 1,6 pour 10 000 par jour. • 1,5 (1,4 – 1,7) entrerait dans la catégorie A : une estimation exacte (non biaisée) et précise • 1,2 (0,8 – 1,9) entrerait dans la catégorie B : une estimation exacte mais imprécise • 0,6 (0,3 – 0,8) entrerait dans la catégorie C : une estimation inexacte (biaisée) mais précise • 0,6 (0,1 – 1,2) entrerait dans la catégorie D : une estimation inexacte (biaisée) et imprécise Note : L’intervalle de confiance est indiqué entre parenthèses. Au moment de choisir les indicateurs, on prête généralement peu attention au coût de leur collecte. Le coût d’opportunité, c’est-à-dire ce que les personnels de santé débordés n’auront pas pu faire parce qu’ils étaient occupés à collecter ces données, peut être considérable. De surcroît, le coût d’opportunité dû à la mobilisation de rares capacités techniques pour la collecte de données ayant une faible importance sur la politique sanitaire peut être considérable. À l’inverse, lorsqu’un système de collecte est déjà en place mais sous-utilisé, il peut être économiquement justifié de lui demander de produire davantage. Développer une « intuition » pour les chiffres Toute analyse commence par le renforcement de la base d’information. Le repérage des chiffres non fiables nécessite du bon sens, de l’expérience et une évaluation logique de la série de données. Si l’analyste a déjà été en contact avec les phénomènes étudiés, sa tâche en sera facilitée. De même, s’il a déjà participé à la prestation de services de santé, les données recueillies n’en auront que plus de sens pour lui (et un contenu émotionnel), et il décèlera plus facilement les chiffres aberrants. Il pourra également mettre pleinement à profit l’information contextuelle. En reliant des indicateurs qui concernent les mêmes zones ou en tenant compte des différents maillons d’une chaîne, on peut identifier les chiffres atypiques, c’est-à-dire qui ne cadrent pas avec le tableau général, ou mettre en doute la validité d’autres données. Dans la plupart des cas, l’examen des données disponibles aboutit, pour un même indicateur, à plusieurs valeurs, qui émanent parfois de différentes sources, et parfois du même organisme ou service, qui, en raison de sa fragmentation interne, n’est pas à même de regrouper des données. Dans cette situation fréquente, il faut impérativement comparer les chiffres divergents pour déterminer leur fiabilité, de manière à ne sélectionner que ceux qui semblent les moins problématiques en contexte. Bien entendu, ces décisions impliquent de formuler des jugements plutôt subjectifs et, souvent, de revenir sur des choix anciens dont les nouvelles données ont peut-être révélé le manque de pertinence. 39 Module 2 Module 2 Donner un sens (approximatif) à des données (bancales) 40 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Étude de cas n° 1 Comparer les chiffres de couverture au Soudan Deux chiffres ont été trouvés en 2002 pour les accouchements assistés au Soudan : Module 2 • Accouchements assistés en établissement de santé : 12 % • Accouchements assistés par du personnel qualifié : 57 % À l’évidence, la forte proportion des accouchements assistés par du personnel qualifié par rapport aux accouchements assistés en établissement de santé ne correspondrait à la réalité que si les soins à domicile étaient très développés. Autre hypothèse : les accoucheuses traditionnelles sont prises en compte dans le « personnel qualifié ». Pour valider cette hypothèse, il faudrait la vérifier d’après le nombre d’accoucheuses traditionnelles formées ces dernières années et considérées comme étant en activité. Or, il n’a malheureusement pas été possible de trouver un seul rapport à ce sujet. Les autres chiffres disponibles étant relativement faibles, comme le montre l’Étude de cas n° 10, c’est le moins élevé (celui des accouchements assistés en établissement de santé), 12 %, qui a été retenu, car il paraissait mieux cadrer avec la situation d’ensemble. Les données suspectes peuvent être vérifiées à la source et corrigées, ou rejetées faute de preuve de leur validité. Des résultats intermédiaires disproportionnés par rapport aux conditions initiales décrites, des résultats finals qui suscitent des doutes quant aux résultats intermédiaires ou des réalisations dont il est fait état mais dont personne n’a entendu parler lors d’autres crises durables ne sont que quelques exemples de données suspectes. Quant aux ratios et taux qui utilisent le même dénominateur (par exemple, la population) et qui se révèlent fortement divergents après avoir été comparés, ils alertent l’analyste sur des problèmes potentiels. Le simple fait d’utiliser l’information, de la « trianguler » avec d’autres sources, de vérifier sa cohérence intrinsèque et de la comparer à des valeurs de référence permet d’identifier ses failles et donne une idée des moyens qui permettront d’y remédier. Le repérage de données non fiables montre aux agents chargés de la collecte que leur travail est soumis à une évaluation poussée et critique, de sorte que les rapports suivants seront peut-être plus solides. Ne pas utiliser une information parce qu’elle est de piètre qualité constitue trop souvent un prétexte commode pour ne pas l’examiner. Et, lorsque l’on rejette une information disponible au motif qu’elle n’est ni fiable ni utile, on court le risque de la voir effectivement perdre, tôt ou tard, sa fiabilité et son utilité. S’il est traité judicieusement, le manque d’informations constitue le meilleur « élément d’information » pour la prise de décisions dans une situation de crise : le gestionnaire, au moins, sait qu’il doit poursuivre ses recherches en mettant à profit toutes les sources et tous les renseignements qui sont disponibles localement. Si la problématique ou la zone géographique pour laquelle aucune information n’est disponible est importante, il sait qu’il existe des dysfonctionnements quelque part et peut alors élaborer des mesures en conséquence et les modifier dès que l’information s’améliore. À l’inverse, le manque d’informations peut amener les autorités à désespérer de pouvoir appréhender la situation sur le terrain et à prendre des décisions qui ne reposent pas sur des niveaux de preuve. Pire encore, le manque d’informations peut enhardir les adeptes d’une certaine idéologie, qui ont alors le champ libre pour pratiquer leurs méthodes favorites sans que de solides contre-arguments ne leur soient opposés. On peut obtenir des informations importantes en s’intéressant à ce que les rapports ne disent pas. Il est surprenant de constater que, bien souvent, les documents officiels passent sous silence un conflit en cours ou n’y font référence que de manière allusive ou vague. Il arrive ainsi que des districts occupés par des forces rebelles soient subrepticement supprimés de la liste des autorités sanitaires déclarantes, puis qu’elles réapparaissent des mois ou des années plus tard, lorsque la situation de guerre évolue. La comparaison des indicateurs obtenus à d’autres indicateurs portant sur des pays touchés par des crises analogues permet de consolider l’analyse. La découverte d’un chiffre manifestement discordant peut nécessiter une vérification supplémentaire de la qualité des données, afin de repérer d’éventuelles erreurs. Si la fiabilité du chiffre est confirmée, on peut envisager d’examiner de façon plus approfondie la présence d’une caractéristique propre au secteur de la santé en crise qui est étudié. Ainsi, dans le tableau Les dépenses de santé de certains pays frappés par la guerre (Module 6) l’indicateur Dépenses de santé privées en % du PIB calculé pour le Cambodge (7,8 %) est à l’évidence atypique. La plupart des rapports montrent que l’expansion des soins de santé privés après le conflit constitue une spécificité du secteur de la santé cambodgien, ce qui confirme ce pourcentage et pousse à analyser en détail ce qu’il implique. Les indicateurs provenant d’autres pays en crise peuvent également faciliter le choix à opérer parmi différentes valeurs d’un même indicateur dont la fiabilité ne peut pas être directement vérifiée. En l’absence de meilleurs critères, on peut privilégier, avec prudence et de manière provisoire, le(s) chiffre(s) jugé(s) le(s) plus cohérent(s) avec ceux observés dans un contexte analogue. Lorsque les chiffres défectueux ont été écartés et que les données crédibles ont été retenues et assemblées en une sorte de patchwork mental, on peut dresser un tableau plus pertinent et plus cohérent du secteur de la santé ou de certaines de ses composantes. De nouvelles données fiables peuvent être aisément ajoutées à ce tableau, ou au contraire obliger l’analyste à reconsidérer celui-ci. Du brouillard de chiffres erronés, d’affirmations sans fondement, de données incohérentes et d’opinions dont la solidité n’est pas démontrée émerge un profil du secteur de la santé qui inspire une confiance croissante. L’Annexe 13 présente une matrice qui synthétise les principales caractéristiques du secteur de la santé somalien en 2008. Pour améliorer leur validité et leur cohérence interne, il faut faire vérifier par des personnes bien informées les constats préliminaires généraux. Les visites de terrain doivent également servir à confirmer, ou au contraire à mettre en doute, le profil qui se dégage provisoirement des données disponibles. Ainsi, les chiffres nationaux agrégés peuvent indiquer un sureffectif en valeur brute, comme par exemple en Angola. Les agents de terrain, ainsi que les données émanant d’un échantillon de structures de santé, peuvent confirmer ou infirmer ce constat. Les visites de terrain confortent ou non le sentiment que les chiffres agrégés donnent une idée juste de la réalité. Inversement, l’impossibilité de confirmer une dotation excessive en personnel peut laisser à penser que la masse salariale est gonflée par de nombreux travailleurs fantômes, ou que la dotation en personnel n’est pas uniforme : il y a trop de ressources humaines à certains endroits et pas assez dans d’autres. Dans ce second cas, il est nécessaire de réexaminer, et au besoin de corriger et de réinterpréter les données initiales. En outre, il faut préparer à l’avance les visites de terrain en regroupant les informations relatives à la zone d’intervention qui sont disponibles au niveau national et en prévoyant un délai suffisant pour permettre leur comparaison avec celles recueillies localement. Les visites courtes et rapides, avec de nombreux participants, sont peu susceptibles de permettre un travail minutieux. Une visite de terrain offre aussi l’opportunité précieuse d’élargir l’éventail des informateurs au-delà du cercle étroit des anglophones dont les activités sont axées sur l’aide et qui peuvent être contactés dans la capitale. Des voix différentes, parfois discordantes, sont alors susceptibles de se faire entendre, ce qui enrichit l’analyse de la situation d’ensemble. Il faut se montrer prudent pour éviter un piège fréquent, celui de considérer les agents de terrain comme des sources d’informations véritables et plus fiables que les informateurs géographiquement plus éloignés. En réalité, les deux sont influencés par leurs préjugés, par leur point de vue étroit et par leurs intérêts personnels. Les deux sont utiles, dès lors que qu’ils sont intégrés dans le processus et que les données qu’ils apportent sont confrontées à la réalité. La solidité globale des informations recueillies influe sur la profondeur de l’analyse qui peut raisonnablement être effectuée. On découvre parfois que de larges pans de données sont inadéquats, au point qu’il n’est pas justifié de les analyser ou que seules des considérations 41 Module 2 Module 2 Donner un sens (approximatif) à des données (bancales) 42 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Module 2 vagues, principalement qualitatives, sont possibles. Par exemple, l’examen approfondi des données d’activité peut révéler tellement de problèmes et d’incohérences qu’aucune comparaison sérieuse avec les années antérieures ne saurait être jugée pertinente. Dans certains cas, lorsqu’il faut rejeter les données nationales mais que l’on peut accéder à des données désagrégées, certains chiffres communiqués par une province ou par un district peuvent apparaître acceptables. Ils donnent alors de précieuses indications sur l’aspect étudié. Pour renforcer les données disponibles, il faut, dans la plupart des cas, en rejeter une grande partie. Le profil qui s’en dégage sera probablement réduit à l’essentiel, c’est-à-dire composé de seulement quelques faits qui ont satisfait à un examen détaillé et que l’on peut donc raisonnablement considérer comme confirmés et par conséquent retenir, de quelques conjectures sensées (à présenter clairement comme telles), qui devront être soumises à une vérification supplémentaire avant d’être validées, et de nombreuses affirmations courantes qui ne sont pas vérifiées. C’est peut-être en démontant certaines des nombreuses opinions dont la solidité n’a pas été démontrée et qui abondent dans les environnements en crise qu’une étude détaillée rend le meilleur service aux décideurs. Il n’existe pas de conseil plus approprié pour l’analyse que la formule ironique suivante, qui date de la naissance de la science moderne : « […] des cerveaux plus portés à la loquacité et à l’ostentation qu’à la réflexion et aux études sur les opérations les plus secrètes de la nature ; plutôt que de se résoudre à dire sagement, simplement, modestement : je ne sais pas, on se laisse aller à dire et à écrire n’importe quelle énormité. » (Galilée, 1632). Module 2 Donner un sens (approximatif) à des données (bancales) 43 Classification pragmatique des données recueillies lors d’une crise prolongée Type de données Modes de traitement Ces données doivent être écartées, sans hésitation, de toute analyse Données sérieuse. Si elles sont irrémédiablefréquemment utilisées dans ment défectud’autres documents, on peut y seuses, pour faire référence en recommandant lesquelles il fermement de les rejeter et en n’existe exposant les motifs pour lesquels cependant pas elles sont jugées non acceptables. de données Le plus important est de n’en tirer équivalentes de aucune inférence. Un champ vide meilleure donne une meilleure information qualité qu’un chiffre à coup sûr faux. Exemples Chiffres compilés d’après des définitions erronées ou sans que des définitions explicites n’aient été précisées ; chiffres relatifs à la couverture par un service de santé, obtenus par un échantillonnage à l’aveuglette (qui dépend fortement, en général, des conditions de sécurité) ; chiffres contraires au bon sens, tels qu’un taux de couverture supérieur à 100 %, ou chiffres trop optimistes étant donné le contexte. Elles doivent être maniées avec précaution, particulièrement celles qui sont agrégées. S’il n’est pas possible de comprendre comment elles ont été obtenues, il convient de les écarter. On peut au moins vérifier la cohérence interne des données désagrégées. Si elles sont utilisées, il convient de toujours mentionner ces graves lacunes. Le total des dépenses de santé par habitant au Soudan, pour l’année 2002, a été estimé à US $17,5. Le document original ne donnait aucune indication sur le mode de calcul de cette estimation. Données intéressantes mais peu utiles. Il faut les mettre de côté le temps de chercher des moyens de les consolider. Le nombre de décès lors d’une crise, sans que des informations soient apportées sur la taille de la population touchée ou sur la période concernée. Données apparemment exactes mais dont l’intérêt ou la signification est difficilement acceptable Les conclusions d’études apparemment minutieuses peuvent s’écarter largement des niveaux attendus ou des valeurs de référence internationales, ou être tout simplement contraires au bon sens. Il faut impérativement en vérifier la source, si possible, pour tenter d’expliquer ces chiffres surprenants. Une définition différente peut parfois expliquer un écart constaté. Si aucune faille n’est décelée, on peut utiliser ces données, à condition de les accompagner d’une mise en garde. Il faut également accompagner d’une mise en garde les résultats des calculs reposant sur ces données douteuses. En Afghanistan, sur 2002, le coût de la mise à disposition d’un paquet de services de santé de base a été estimé à US $4,55 par habitant. Ce chiffre paraissait extrêmement faible par rapport à n’importe quelle référence internationale et par comparaison avec ceux concernant d’autres pays pauvres. Il était d’autant plus difficile de retenir cette estimation que la topologie accidentée de l’Afghanistan renchérit la fourniture des services. Données solides, mais sans lien avec l’aspect analysé Elles doivent être écartées de l’analyse, même si elles paraissent intéressantes. Le risque est lié au raisonnement, et non à l’exactitude intrinsèque des données. Pour éviter de tomber dans ce piège relativement fréquent, il faut évaluer minutieusement les aspects et faire preuve de retenue. Les données relatives à des aspects différents de ceux étudiés ne doivent pas donner lieu à des inférences erronées. Les performances du secteur de la santé d’un pays sont étudiées avec un indicateur indirect erroné. C’est le cas, par exemple, lorsque les résultats d’un programme vertical, tel que le Programme élargi de vaccination, ne sont pas correctement mis en relation avec les performances du système. Données sans source (ou provenant d’une source non accessible) Données incomplètes (pas de dénominateur, de mention de la période ou de la zone concernée, etc.) Module 2 L’examen du secteur de la santé en crise produit un grand nombre de données de qualité variable. Du point de vue de l’analyste, les données collectées relèvent des grandes catégories présentées dans le tableau qui suit. 44 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Type de données Module 2 Données imprécises, qui paraissent globalement dignes de confiance Modes de traitement Exemples Elles peuvent être utilisées pour la plupart des calculs et analyses, à condition que leur imprécision ne soit pas masquée. Il est préférable de recourir à une fourchette qu’à une estimation ponctuelle pour exprimer l’imprécision sousjacente. Si plusieurs chiffres très dissemblables indiquent la même tendance générale, on peut leur accorder foi. Au milieu des années 1990, le nombre de personnels de santé en Angola était estimé par différentes sources entre 25 000 et 35 000. Tous les chiffres disponibles laissaient à penser qu’il fallait réduire très fortement cet effectif et procéder à une rationalisation. Un décompte précis ne remet pas en cause la nécessité de remédier à ce sureffectif. Voir l’Étude de cas n° 17 Conjectures éclairées Données solides, précises et pertinentes Elles sont fréquentes lorsqu’aucune donnée objective n’est disponible, mais que certains chiffres de référence sont néanmoins nécessaires pour estimer les variables les plus importantes. Les conjectures éclairées peuvent être très utiles, à condition de ne pas oublier qu’elles n’ont pas de caractère définitif. Il faut s’efforcer d’examiner de près les hypothèses utilisées pour parvenir à une conjecture éclairéeconjecture éclairée (surtout dans le cas où la variable à calculer revêt une grande importance). Si les hypothèses sont sensées et si les chiffres qui en résultent paraissent raisonnables, on peut les retenir. Les conjectures éclairées sont parfois acceptées pour la seule raison qu’elles ne sont pas mises en cause par des données objectives. En Iraq, en 2003, on a supposé que la contribution privée aux dépenses de santé représentait 40 % du total. La seule information disponible était l’expansion des dépenses privées au cours des années précédentes, en raison du déclin des soins subventionnés. Cette part de 40 % paraissait raisonnable et aucune objection n’a pu être formulée à son encontre. Elle a donc été acceptée en tant que valeur provisoire de travail. Elles sont rares dans les environnements perturbés. Lorsque des données de bonne qualité existent, elles concernent généralement des situations sous contrôle, et dans un périmètre restreint, par exemple un camp de réfugiés. Les constats qui en résultent ne peuvent donc pas être généralisés. Affirmer que des données relatives à de vastes populations ou périmètres sont exactes et précises suscite, à juste titre, des doutes. Grâce à une amélioration spectaculaire des conditions de sécurité au Liberia, il a été possible de mener dans ce pays, en 2007, une enquête démographique et sanitaire nationale, qui a porté notamment sur le dépistage du VIH. Le taux global de prévalence du VIH a été chiffré à 1,5 %. L’estimation de 2006, qui se fondait sur de rares sites sentinelles dans des zones urbaines, était, elle, de 5,7 % (Liberia Institute of Statistics et al., 2007). Voir l’Étude de cas n° 11 Voici une synthèse des actions recommandées, d’après le type de données analysé dans le tableau ci-dessus. Type de données - Données solides, précises et valides - Données imprécises, paraissant dignes de confiance, valides Action Utiliser ces données - Conjectures éclairées, en l’absence de données - Données sans source - Données incomplètes (pas de dénominateur, période de référence non précisée, etc.) Examiner de près ces données - Données apparemment exactes, dont la valeur ou la signification est difficile à interpréter/accepter - Données défaillantes/biaisées, pour lesquelles il n’existe pas de données équivalentes de meilleure qualité - Données solides, mais non pertinentes pour l’aspect analysé Rejeter ces données Module 2 Donner un sens (approximatif) à des données (bancales) 45 • Erreurs de calcul. Certaines erreurs sautent aux yeux, par exemple des taux ou des ratios atypiques ou une série temporelle faisant apparaître des chiffres curieusement divergents des autres. De même, des chiffres analogues communiqués par des autorités dont on sait qu’elles pratiquent une gestion très différente de leurs services de santé éveillent les soupçons. Si les rapports comportent de nombreux tableaux, on peut corriger les erreurs les plus manifestes en croisant le contenu de ces tableaux et en repérant les incohérences internes. Lorsque des données brutes sont examinées isolément, leurs failles ne sont pas toujours évidentes. La comparaison et le traitement des données mettent en lumière les problèmes. • Notification incomplète. Il est fréquent que la notification soit incomplète quand la communication et la supervision sont défaillants. Si les données sont rapportées sous une forme agrégée, on ne peut pas déceler cette lacune ; au mieux, on peut seulement la soupçonner si les chiffres sont nettement inférieurs à ceux attendus. Si des rapports sur des cas de maladie sont perdus quelque part dans la chaîne de notification, cela peut attirer l’attention, surtout lorsque le système de surveillance comporte de nombreuses étapes. Dans certains cas, on peut ajuster les données disponibles pour obtenir des valeurs approximatives qui s’écartent moins des valeurs réelles. Par exemple, si un district n’a rendu compte de ses consultations externes que pour certains mois de l’année, le total annuel que l’on obtient en additionnant uniquement les chiffres communiqués sous-estimerait la valeur réelle pour ce district. Si l’on connaît le nombre de rapports mensuels disponibles (sept, par exemple), on peut calculer une valeur approchée par ajustement du total, en supposant que les mois pour lesquels des données ont été Étude de cas n° 2 Les chiffres sur la population au Mozambique Pendant la guerre civile, jusqu’à quatre millions de Mozambicains ont cherché à se réfugier à l’étranger, et ceux restés dans le pays se sont concentrés dans les zones sûres. Cependant, les chiffres officiels n’ont jamais été corrigés pour tenir compte de ces énormes déplacements de population. Ils sous-estiment donc fortement la consommation effective de services de santé dans ce pays. Après l’accord de paix (1992) et un processus de rapatriement massif largement considéré comme un succès, un recensement digne de ce nom a été effectué en 1997. Il concluait à une population mozambicaine comptant deux millions de personnes de moins que dans les projections effectuées sur la base du recensement d’avant-guerre (1980) : cette baisse s’expliquait par le surcroît de mortalité imputable au conflit, ainsi que par l’existence d’un nombre inconnu, mais substantiel, de personnes qui s’étaient établies à l’étranger et n’étaient jamais revenues dans leur pays natal. Le dénominateur plus faible résultait, à l’évidence, des taux de couverture plus élevés à compter de 1997, un accroissement salué de manière irréfléchie par plusieurs commentateurs comme l’effet d’une réorganisation des services de santé. • communiquées sont représentatifs des mois manquants. Dans cet exemple, il faut diviser par 7 le total pour les sept mois couverts et multiplier le résultat par 12 pour obtenir une valeur approchée du total annuel. Bien sûr, moins il y a de rapports mensuels disponibles, moins cet ajustement est acceptable. On peut procéder à ce type d’ajustement pour les rapports manquants de certaines structures sanitaires d’un district, à condition de connaître le chiffre pour ces structures au cours des périodes précédentes. Il faut alors supposer que le volume d’activité ne varie pas fortement sur la durée. Non-prise en compte ou non-accessibilité des informations concernant des partenaires ou des concurrents. Il se peut qu’une autorité de district ne communique des données que sur le personnel faisant partie du secteur public, excluant de ce fait les agents Module 2 Principales sources des failles dans l’information 46 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Module 2 de santé embauchés par des ONG mais affectés dans des structures de santé publique. Dans un environnement décentralisé, les rapports du ministère de la Santé n’incluent pas toujours les soins mis en place par les conseils municipaux, sous la tutelle du ministère chargé de l’administration locale (ou son équivalent). De même, les administrations fédérales ne notifient parfois que les données budgétaires relatives aux ministères centraux. De plus, les données portant sur les soins dispensés par les organismes d’aide restent généralement distinctes de celles ayant trait aux services standard. Les rapports élaborés par les agents de la fonction publique ont tendance à ne pas tenir compte des structures gérées par les organisations caritatives. Dans les grandes villes, les soins privés (souvent informels, dans une large mesure) sont habituellement sous-notifiés, même si leur volume est manifestement substantiel. La consommation réelle de soins peut être bien plus importante que ce que les rapports officiels laissent à penser. Ainsi, à Luanda, à la fin des années 1990, les statistiques du ministère de la Santé excluaient une bonne partie des activités d’environ 500 entités privées agréées et d’un nombre inconnu d’entités non agréées. Les très faibles chiffres officiels de la consommation de soins sous-estimaient grossièrement la situation effective. • L’application de seuils de qualité différents pour l’acceptation ou le rejet des données problématiques induit de graves incohérences entre les ensembles de données. Certains des agents qui rédigent des rapports retiennent des données manifestement entachées d’erreurs et les agrègent pour constituer des totaux, si bien que même un examen détaillé ne permet pas de les détecter. D’autres, plus exigeants, écartent des ensembles de données entiers et, en conséquence, ne communiquent aux échelons supérieurs que des chiffres nettoyés, ce qui entraîne, malheureusement, une grossière sous-estimation des valeurs réelles. Et il n’est pas étonnant de constater que les autorités sanitaires les plus diligentes ont tendance à se montrer prudentes dans leurs rapports, c’est-à-dire à écarter les données défectueuses, et, ainsi, à faire état de niveaux d’activité inférieurs à la réalité. Elles sont parfois mêmes critiquées pour les chiffres jugés trop faibles qu’elles communiquent, par exemple en ce qui concerne le nombre de patients traités ou le taux de couverture. • Les biais, c’est-à-dire les écarts des résultats ou des inférences par rapport à la réalité, peuvent déboucher sur des conclusions non valides. Lors de crises durables, les chiffres sont rarement recueillis au moyen de techniques d’échantillonnage aléatoire, et sont donc particulièrement sensibles aux biais. En revanche, étant donné leur caractère principalement descriptif (ils ne sont pas destinés à des inférences causales d’un problème), ils sont à l’abri de certains des biais qui entachent les travaux analytiques. Face aux biais, il faut avant tout avoir conscience de leur existence lors de la planification d’une étude, de la collecte des données et de l’interprétation des résultats obtenus. • Le biais de survie, qui peut se produire durant une crise grave entraînant une très forte mortalité, a une incidence particulièrement forte sur les évaluations effectuées dans une situation d’urgence. Étant donné que les individus qui, dans d’autres circonstances, seraient inclus dans une enquête, ne font pas partie de l’échantillon en raison de leur décès, les résultats de l’évaluation sous-estiment la tendance analysée. Le biais de survie aurait ainsi contribué à la sous-estimation de la mortalité dans les camps de réfugiés somaliens, à la fin des années 1980, ainsi que dans l’est de la République démocratique du Congo. L’utilisation de dénominateurs différents, tant dans les estimations démographiques que dans les définitions des sous-groupes de population, est une source d’incohérence fréquente. Dans les situations d’urgence complexes, aucune donnée de recensement satisfaisante n’est habituellement disponible, et même les chiffres les plus fiables sont susceptibles d’être « arrangés » par des agents de terrain. Par exemple, en 2002, les autorités angolaises ont fait état de quatre millions de personnes déplacées à l’intérieur de leur propre pays, soit 30 % de la population totale du pays, tandis que l’organisme des Nations Unies chargé de la coordination humanitaire n’a enregistré que 1,5 million de personnes déplacées à l’intérieur de leur propre pays qui bénéficient de programmes d’assistance (Nations Unies, 2002). Avant d’accepter les chiffres locaux, tels que le nombre de personnes déplacées à l’intérieur de leur propre pays, ou de réfugiés, qui sont susceptibles d’avoir été gonflés afin de pouvoir bénéficier de l’aide d’urgence, il est par conséquent utile de les croiser avec les estimations concernant la population nationale et d’autres provinces ou districts 3. De cette façon, on peut écarter les valeurs les plus curieuses et retenir les moins problématiques. Il convient d’inciter vivement tous les partenaires à recourir aux mêmes estimations, afin que les inexactitudes soient uniformes, car cela pose beaucoup moins de difficultés que des inexactitudes contradictoires. • L’utilisation de numérateurs différents, due à l’adoption de définitions du cas différentes (par exemple pour le choléra et les diarrhées aqueuses), peut aboutir au regroupement de maladies, ce qui risque d’induire un biais lors de la comparaison. • Des niveaux d’agrégation hétérogènes empêchent de mettre en relation certains ensembles de données. On peut, par exemple, agréger l’effectif pour l’inclure dans la masse salariale au niveau des provinces, si c’est à cet échelon que le paiement des salaires est traité. Cependant, étant donné que les structures de santé opérationnelles sont généralement présentées dans des rapports de district, on risque de ne pas pouvoir relier ces ensembles de données pour évaluer les schémas de déploiement du personnel et estimer les charges de travail respectives. De même, on compile parfois les dépenses d’après des critères comptables qui ne cadrent pas avec les décisions des responsables sanitaires. Les « frais de déplacement », par exemple, renseignent peu sur les activités réellement menées (orientation, prévention, sensibilisation, logistique). Dans ce cas, des chiffres corrects risquent donc de ne pas aboutir à une vraie information. • Des niveaux d’agrégation inappropriés peuvent masquer des tendances importantes. Les résultats intermédiaires des services sont habituellement présentés selon certains critères de répartition, notamment par province ou par région. Or, les grandes unités administratives sont rarement homogènes. Elles peuvent compter une grande diversité d’ethnies, d’activités économiques, de tranches de revenus et d’environnements. Ainsi, le nombre moyen de consultations externes par habitant est susceptible d’être nettement inférieur à celui des catégories plus riches mais très supérieur à celui des catégories les plus pauvres. Les politiques destinées à améliorer la consommation des services dans toute une entité administrative ne reconnaissent pas toujours la nécessité de concentrer les moyens sur une zone ou une catégorie de population marginalisée. Dans bien des pays, c’est dans la région où est située la capitale que ce problème d’agrégation se pose : les zones environnantes sont souvent largement sous-desservies, car la capitale a le pouvoir de siphonner toutes les ressources disponibles. Or, ce déséquilibre local risque d’être masqué par la moyenne régionale et, donc, de ne pas être pas visible lorsque l’on envisage d’apporter une aide ciblée aux zones jusqu’alors délaissées. La solution à ces problèmes ne consiste pas à désagréger les données pour aboutir aux plus petites unités possibles, car le tableau d’ensemble comporterait trop d’éléments et masquerait les tendances générales. Les zones analogues peuvent, elles, être agrégées sans difficultés, ce qui améliore nettement la clarté et la rentabilité de l’analyse. La solution se situe entre ces deux extrêmes. On peut présenter sous la forme de tableaux de grandes unités administratives hétérogènes comportant quelques sous-unités d’une certaine taille mais plus homogènes. De même, on peut, pour créer des ensembles pertinents, fusionner de petites unités contiguës à cheval sur plusieurs régions ou provinces et qui présentent des caractéristiques en commun. La carte sanitaire d’un pays divergerait ainsi de la carte administrative officielle, mais serait plus utile à l’administrateur de la santé. 3 À propos de la « politique des chiffres », voir Crisp, 1999. 47 Module 2 Module 2 Donner un sens (approximatif) à des données (bancales) 48 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes La collecte de données qui pourraient se révéler ultérieurement utiles consiste à consigner des chiffres potentiellement intéressants sans évaluer clairement à quoi ils peuvent servir. C’est une pratique malheureusement répandue, et pas uniquement dans les systèmes d’information de routine fossilisés. Elle peut être motivée par la survenue d’événements soudains, tels qu’une marge de manœuvre imprévue qui apparaît pour les ONG et les organismes d’aide à la suite d’un changement spectaculaire dans l’évolution de la guerre. Partant de l’hypothèse (souvent erronée) selon laquelle l’information déjà disponible est rare ou inexistante, les nouveaux arrivants risquent de lancer de multiples exercices de terrain (parfois appelés « évaluations rapides des besoins ») pour recueillir un ensemble disparate de données dont la finalité est indéterminée, dans l’espoir qu’elles se révèleront utiles ultérieurement, à un niveau supérieur d’analyse et de prise de décisions non spécifié. Ces exercices sont susceptibles d’absorber beaucoup de ressources, de détourner l’attention des services fournis et d’alimenter des espoirs injustifiés parmi les destinataires. De fait, les données non ciblées sont rarement transformées de manière adéquate en de vraies informations. L’Étude de cas n° 5, dans le Module 4, décrit un exemple éloquent de cette approche lacunaire. • Chiffres « fossiles ». Étant donné la pénurie de données, certains chiffres intégrés dans des documents largement diffusés et validés par des organisations faisant autorité sont parfois utilisés encore et encore même si l’on sait qu’ils sont défectueux. Ils ont alors une vie propre. Après avoir été citées à maintes reprises, les sources originelles, et leurs failles, tombent dans l’oubli. Les calculs au jugé qui ne reposent jamais sur des niveaux de preuve sont acceptés comme des chiffres solides, sur leur seule apparence. Ainsi, il y a de nombreuses années de cela, on a estimé entre 1,5 et 2 millions le nombre de décès dus à la guerre civile au Soudan. Plus tard, alors que ce conflit continuait à faire rage, le chiffre n’a pas augmenté. L’estimation de 1,5 à 2 millions s’est fossilisée et est citée dans d’innombrables rapports sans être comparée aux observations effectuées sur le terrain. Dans d’autres contextes, on dit qu’un mensonge répété suffisamment souvent devient une vérité. Module 2 • L’utilisation non critique de sources faisant « autorité » peut dissuader de chercher des informations plus utiles. Plutôt que de citer un chiffre ancien, biaisé ou qui se rapporte à un contexte différent, le fait d’indiquer que, dans un cadre donné, on ne connaît pas le taux de mortalité maternelle mais qu’il est probablement très élevé, permet généralement d’éclairer les aspects sur lesquels il faut prendre une décision. • Schémas idéalisés et réels. Certains aspects de la prestation de soins se prêtent particulièrement à une idéalisation. Dans des documents officiels, les fonctions d’orientation, l’accès aux soins, les guides thérapeutiques, le respect de la législation et les équipes des centres de santé standardisées sont décrits d’une façon largement déconnectée de la réalité du terrain. La répétition peut conduire à remplacer le « devrait être » par un « est » rassurant, parfois présenté avec véhémence comme une vérité. Une vérification sommaire peut permettre de savoir ce qu’il en est réellement. Par exemple, des guides thérapeutiques standard peuvent exister au sein du ministère de la Santé, sans que les établissements en aient connaissance ou y aient accès. Les enquêtes de terrain peuvent, elles, renseigner sur la situation réelle. Ainsi, au Soudan, en 2001, une étude détaillée de quatre zones sanitaires a conclu que, sur les 55 structures sanitaires examinées, 28 seulement étaient opérationnelles. L’accès aux soins de base était par conséquent largement inférieur au chiffre officiel. • Les données hors contexte sont peu instructives et risquent d’induire en erreur. Il est fondamental de connaître le contexte local pour interpréter les données et produire des informations. Ainsi, une hausse soudaine du nombre de cas signalés d’une maladie transmissible peut être interprétée comme une flambée de cette maladie par des analystes travaillant loin du site concerné, alors qu’elle résulte peut-être simplement de la réactivation des services de laboratoire après une interruption imputable à la guerre. • Application de critères différents pour évaluer si une structure de santé est « opérationnelle », un véhicule « disponible » ou un matériel « en état ». En l’absence de définitions précises, d’instructions détaillées, de formation poussée et de supervision continue, les données collectées n’auront aucune utilité. Par exemple, en ce qui concerne les « structures opérationnelles », un agent rigoureux chargé de compiler des chiffres inclura uniquement les établissements qui ont un effectif conforme aux normes, qui bénéficient d’un approvisionnement adéquat et qui rendent régulièrement compte de leurs activités. Un autre agent décomptera aussi les structures de santé dont on sait qu’elles ne respectent pas certaines normes, tandis qu’un troisième agent prendra également en compte les structures qui n’ont pas communiqué de rapports depuis des mois ou des années et dont les autorités sanitaires ne connaissent pas la situation. Un moyen pratique d’évaluer la fiabilité d’un ensemble de données consiste à examiner les outils de collecte utilisés. Lorsque des formulaires sont envoyés sans être accompagnés d’instructions sur la manière de les remplir, la série de données obtenue risque de comporter de graves lacunes, surtout si les aspects auxquels ces données se réfèrent ne sont pas standardisés dans les pratiques quotidiennes, ou si les questions sont formulées dans des termes vagues. • L’interprétation erronée de données correctes, qui découle d’une méconnaissance des méthodes quantitatives, est fréquente parmi les professionnels de la santé. Il arrive ainsi que des estimations anciennes concernant une situation totalement différente soient réutilisées pour des interventions en cours, comme indicateurs de suivi, ou que des chiffres régionaux portant sur des échantillons plus grands servent à des comparaisons internes qui seront forcément défectueuses en raison de la taille insuffisante des souséchantillons. Autre exemple, une baisse du nombre de cas signalés d’une maladie transmissible peut être interprétée comme le résultat d’une intervention efficace, alors qu’elle s’inscrit en réalité dans une tendance saisonnière ou annuelle naturelle. Ainsi, après une grave flambée de rougeole, on doit s’attendre à peu de nouveaux cas, quelles que soient les activités de vaccination. Une autre erreur fréquente consiste à penser que les chiffres de la morbidité et de la mortalité qui proviennent de sites sentinelles implantés dans des zones sûres donnent des indications sur la situation au niveau national. • Le recours excessif à des méthodes quantitatives nuit fréquemment au travail des statisticiens et des économistes qui, trop souvent, adorent extraire des analyses quantitatives sophistiquées, mais malheureusement dénuées de sens, d’ensembles de données entachés de défauts irrémédiables. Cette sorte de « falsification », parfois non délibérée, est courante dans un environnement stable. Dans un environnement perturbé, elle peut passer plus facilement inaperçue, en raison du besoin urgent d’informations et des difficultés à valider les chiffres disponibles. Les méthodes les plus avancées (régressions multiples ou tests statistiques) sont parfois appliquées sans discernement à des ensembles de données dans lesquels de nombreux chiffres manquent et où les chiffres disponibles sont douteux. La tentation d’« affiner » l’analyse des données au moyen de ces techniques croît avec la facilité d’utilisation des logiciels informatiques, dont la plupart des praticiens de l’information ne peuvent pourtant ni suivre ni comprendre le fonctionnement. Il convient donc d’écarter les données médiocres, plutôt que de les « analyser » ou, si on décide de les retenir, de les communiquer telles quelles, accompagnées d’une mise en garde pour que les utilisateurs puissent les examiner de près. • La présentation élégante d’ensembles de données médiocres est une pratique de plus en plus répandue grâce aux possibilités offertes par l’informatique pour « arranger » les chiffres. Des graphiques, des couleurs, des sons, des schémas et des cartes attrayants véhiculent des messages et laissent à penser que les informations sont de qualité, quelle que soit la validité de leur contenu. Des informations dont la qualité insuffisante les rend inacceptables peuvent ainsi être « déguisées ». Il ne faut pas tomber dans ce piège, car aucune manipulation ne saurait venir à bout des failles. Prenons l’exemple des logiciels d’information géographique, qui servent de plus en plus à cartographier les structures de santé ou la distribution des maladies. Les données démographiques, les fonctions des structures de santé et la notification des cas n’étant pas fiables dans une situation de crise durable, ce type de cartographie, actuellement très en vogue, risque d’être inutile ou d’induire des erreurs grossières. 49 Module 2 Module 2 Donner un sens (approximatif) à des données (bancales) 50 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Utilisations de l’information Module 2 Une bonne information est une condition préalable à une bonne prise de décisions, mais ne garantit pas celle-ci. En théorie, si des données exactes, disponibles rapidement et pertinentes sont recueillies, traitées et communiquées aux décideurs, ces dernières choisiront les « meilleures » options. Cependant, l’incertitude, la complexité et des pressions concurrentes réfutent ce modèle linéaire. La prise de décisions fait intervenir des valeurs et des arbitrages politiques et personnels : « Tout choix d’un indicateur des résultats intermédiaires sur lequel la prise de décisions s’appuiera implique forcément des jugements de valeur » (Sandiford, Annett et Cibulskis, 1992). Dans une situation d’urgence complexe, où il faut agir rapidement et où des intérêts multiples et rivaux s’affrontent, il est impossible d’utiliser l’information en toute neutralité . On peut également décider de ne pas utiliser l’information disponible. C’est une stratégie fréquente dans les contextes difficiles, où la solution de facilité apparaît généralement comme la plus attrayante et où les données qui ne sont pas bienvenues sont facilement critiquées à cause de leurs failles. De plus, il n’est pas possible de débattre de toutes les informations. Peut-on imaginer, lors d’une crise, de demander à un gouvernement de discuter de ses propres erreurs ou de sa succession ? Lorsqu’il s’agit de formuler un jugement, les données exclues importent tout autant que les données effectives. La paralysie par l’analyse est un cas particulier de non-prise de décisions en raison du manque d’informations perçu. Elle peut découler d’une aspiration sincère à la perfection, mais aussi d’une stratégie destinée à bloquer une action nécessaire. Par exemple, là on l’on sait que le paludisme constitue un grave problème, la quantification exacte de son ampleur ne doit pas être considérée comme un préalable au lancement d’un plan de lutte contre cette maladie. À l’opposé, on trouve l’extinction par l’instinct : des pressions en faveur d’une action, des hypothèses erronées ou l’« expérience du terrain » poussent à la prise de décisions qui ne sont pas étayées par une analyse systématique (Langley, 1995). Dans une situation de crise, c’est généralement ce dernier processus qui prédomine. Parfois, les deux mécanismes coexistent, par exemple lorsque les donateurs et les ONG prennent des mesures en s’inspirant de celles qui ont été fructueuses dans un autre pays en difficulté, tandis que les autorités nationales restent, elles, attentistes. Ce hiatus peut s’expliquer par des écarts dans la perception de l’urgence, des biais divers, des échéanciers, des priorités, des ressources disponibles et des capacités techniques. Des informations différentes pour des finalités différentes Les caractéristiques de l’information nécessaire aux différents niveaux de décision évoluent lorsque l’on passe du terrain à l’échelon agrégé, puis à l’ensemble du système. Les producteurs d’informations ne doivent pas perdre de vue les missions, les objectifs et les besoins des utilisateurs ciblés, afin d’adapter leur produit à ces clients et d’éviter qu’« une grande partie des données reste non traitée, ou, si elle est traitée, non analysée, ou, si elle est analysée, non communiquée par écrit, ou, si elle est communiquée par écrit, non lue ou, si elle est lue, non utilisée ou non suivie d’actions. Seule une proportion infime des observations influe sur la politique menée, et il s’agit généralement de quelques totaux simples » (Chambers, 1983, cité dans de Kadt, 1989). 2. L’information destinée aux responsables de terrain doit être rapide, pertinente et irréfutable. L’information doit être analysée et utilisée à proximité du lieu où elle est collectée et où une intervention est nécessaire. Cela relève du bon sens. Les décisions opérationnelles prises loin du terrain risquent d’être erronées, car elles ne tiennent pas compte des facteurs contextuels. Les informations agrégées sont susceptibles de masquer l’impact d’une situation d’urgence sur certaines zones ou sur certaines catégories de population, ou des inégalités dans la réponse. De plus, en raison du délai de transmission des données entre la périphérie et les échelons de gestion supérieurs, la réponse (par exemple dans le cas d’une flambée) risque d’être mise en œuvre trop tardivement et trop lentement. Module 2 Donner un sens (approximatif) à des données (bancales) 51 Par ailleurs, la capacité d’analyse peut être inexistante sur le terrain, et il faut parfois recourir à des experts travaillant au siège, voire à l’étranger. Enfin, l’information locale n’est utile que si la prise de décisions et la capacité d’action sont décentralisées. L’utilisateur final de l’information qui travaille au ministère de la Santé du pays en proie à des perturbations, ou, très loin, au ministère des Affaires étrangères dans une capitale occidentale, et qui doit décider de l’allocation des ressources, a principalement besoin d’informations agrégées. L’exhaustivité de l’information est particulièrement importante dans un contexte fragmenté, où chaque acteur ne dispose et ne rend compte que d’une vue partielle de la situation d’ensemble. Il peut arriver, par exemple, qu’une ONG qui opère dans un district demande un financement aux donateurs en faisant valoir que les soins ne sont pas suffisamment financés dans cette zone, mais sans préciser que trois autres ONG sont présentes dans le même district. Les donateurs doivent prendre des décisions sur la base de ces informations partielles 3. L’information destinée à un changement structurel, tel qu’une réforme du secteur de la santé, doit être valide, exhaustive, rétrospective et éventuellement prospective. Ainsi, un secteur de la santé essentiellement axé sur les hôpitaux peut envisager de créer de nouvelles catégories de personnel affectées aux soins primaires, de redéployer les effectifs, de reconfigurer les établissements et de proposer des services différents. La planification de ce changement impose d’examiner les pratiques de formation, de recrutement et de déploiement, de repenser le réseau ainsi que les systèmes de supervision et d’approvisionnement, de faire évoluer les interactions entre les divers incitations et de financer un niveau de services de santé entièrement nouveau. Une réforme aussi ambitieuse et délicate nécessite de rassembler des informations solides sur le secteur de la santé existant, ses ressources humaines, son réseau, ses systèmes de gestion et ses mécanismes de financement, ainsi que des informations permettant de comprendre les facteurs qui ont façonné ce secteur sous sa forme actuelle. Les changements sur la durée, qui livrent peut-être les indications les plus précieuses sur certains aspects, sont toujours le type d’information le plus rare lors d’une crise persistante. Afin de compléter les maigres informations quantitatives sur les changements au cours du temps, des entretiens avec des personnes connaissant bien le secteur peuvent se révéler extrêmement utiles pour bien appréhender les contextes antérieurs, leur transformation et les forces qui ont modelé le secteur pour donner naissance aux schémas actuels. En l’absence de séries temporelles pertinentes, les analystes recourent habituellement à des données statiques sur le secteur. Sans une compréhension globale de la façon dont ce dernier se transforme au fil du temps, toute réforme structurelle qui permette effectivement de remédier aux principaux problèmes a fort peu de chances d’aboutir. Faire des projections à partir des informations disponibles Pour de nombreux acteurs dont l’attention est habituellement mobilisée par un quotidien erratique, réfléchir à l’avenir dans un environnement instable peut sembler une perte de temps et d’énergie. Néanmoins, malgré cette incertitude prédominante, les arguments suivants peuvent encourager une telle réflexion : • Les perturbations, surtout si elles se prolongent, touchent le secteur de la santé dans ses schémas fondamentaux. Un retour à la situation d’avant la crise s’avère fort improbable, et la plupart des changements spontanés ont des effets très délétères sur l’évolution du secteur de la santé. Il est par conséquent essentiel d’anticiper la direction que celui-ci pourrait prendre spontanément, afin d’empêcher les changements non souhaitables et d’encourager ceux qui sont bénéfiques. Module 2 2. L’information destinée à la prise de décisions portant sur l’allocation des ressources doit être rapide, exacte, agrégée avec impartialité et exhaustive. 52 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Module 2 • Le changement de situation et les besoins des nouveaux acteurs du secteur appellent des politiques nouvelles, et une situation d’urgence complexe ouvre d’une façon paradoxale, le secteur à des influences internationales. En prévoyant la disponibilité des ressources, les besoins émergents et les capacités de mise en œuvre, on peut sélectionner les politiques les plus adéquates et les plus financièrement abordables parmi les nombreuses propositions concurrentes qui sont susceptibles d’être présentées. • Malgré un quotidien chaotique, tout le monde est conscient du fait que, globalement, le secteur peut afficher des schémas homogènes, qu’il est possible d’évaluer avec une certaine confiance. Par exemple, si aucune information sur les destructions physiques n’est généralement disponible, on peut en revanche procéder à des estimations raisonnablement robustes du coût de reconstruction. • La projection des tendances à venir est un moyen puissant de tester la fiabilité des données disponibles et la compréhension solide du secteur acquise jusqu’à présent. Elle incite les analystes et les décideurs à nettoyer les données, à réexaminer les hypothèses et à trouver de nouveaux éléments qu’il faudra intégrer dans les calculs. Les projections consistent à déduire les tendances futures d’après un ensemble sélectionné de conditions. Elles sont fréquemment destinées à répondre à la question « et si ? ». Les conditions sélectionnées peuvent être fortement hypothétiques, voire irréalistes. Les prévisions sont, elles, des projections formulées sur la base d’hypothèses réalistes. Dans bien des cas, elles permettent de prévoir la situation susceptible de découler du contexte actuel si aucun changement ne se produit, ou, en intégrant le changement, de déterminer si celui-ci est très probable. « […] les prévisions ne sont généralement que des conjectures éclairées, présentées avec un habillage sophistiqué. Si ces conjectures (les « suppositions ») sont erronées, les prévisions le seront aussi. Plus les prévisions concernent un avenir lointain, plus les hypothèses sont susceptibles d’être erronées. Les prévisions sont donc généralement raisonnables lorsqu’elles portent sur les années prochaines, mais deviennent progressivement de moins en moins fiables. La marge d’erreur s’accroît » (Newell, 1988). Dans un secteur de la santé en crise, des problèmes supplémentaires accentuent la difficulté inhérente des prévisions. La non-exhaustivité des ensembles de données, la rareté des séries temporelles, la réticence de nombreuses parties prenantes à communiquer des informations, le manque de contrôle que les acteurs ont sur les événements, l’influence disproportionnée de certains facteurs imprévisibles sur les résultats finals sont quelques-uns des paramètres qui compliquent les prévisions. Les projections reposent sur les éléments suivants : • Données. Exemple : la taille et la composition des effectifs. Cette information peut être nécessaire à la projection de la masse salariale ou à l’estimation du taux visé de couverture par les services de santé ou au calcul du coût de reconversion des agents de santé. • Suppositions. Exemple : le financement par les donateurs augmentera lorsque la guerre aura cessé. Les hypothèses peuvent s’appuyer sur des conjectures éclairées, sur une évaluation de tendances connues ou sur des déclarations sur la politique sanitaire d’acteurs importants. Ainsi, un engagement ferme pris par un acteur influent, tel que la Banque mondiale, pour le financement du secteur de la santé, peut permettre d’espérer que les donateurs se montreront généreux. • Évaluations qualitatives, considérées comme correspondant de manière raisonnable à la réalité. Exemple : l’expansion des soins privés informels non réglementés pendant le conflit. Cette évaluation peut se fonder sur des schémas observables, par exemple le développement substantiel des cliniques urbaines. Pour utiliser ces évaluations, il faut parfois les convertir en valeurs quantitatives. Ainsi, une étude du secteur de la santé soudanais (Decaillet, Mullen et Guen, 2003) a supposé que la part des dépenses à la charge des patients était analogue au total des dépenses de santé publique, soit 1 % du produit intérieur brut (PIB). Dans ce cas, l’estimation de un constat en grande partie Module 2 Donner un sens (approximatif) à des données (bancales) 53 • « Schémas » observés dans des environnements comparables. Exemple : la réglementation est difficile à faire appliquer dans une situation de post-conflit. Si l’on juge que ce constat se vérifie dans le contexte étudié, il peut être utilisé pour une projection des paiements par les usagers, ou de l’impact des mesures destinées à réguler les importations de médicaments. Pour la plupart des aspects dont il convient d’anticiper l’évolution, le nombre des variables à considérer, ainsi que leur fourchette de variation, est important. Les projections sont donc susceptibles de produire des résultats très divergents, ce qui ne doit pas étonner. Les autres scénarios envisageables pour le devenir d’un secteur de la santé déséquilibré diffèreront largement en fonction des nombreuses évolutions possibles des événements. Les décideurs doivent considérer les projections non comme des prévisions (étant donné la diversité des effets possibles), mais comme de puissants outils d’évaluation des résultats probables des choix qu’elles opèrent (ou, très souvent, qu’elles ne font pas) ; des choix qui façonneront les événements et décideront in fine de l’avenir du secteur. Les Modules 6 et 12 se penchent plus en détail sur l’élaboration des projections, la construction de scénarios et la comparaison des conséquences des autres choix envisageables. Voici quelques recommandations pour des prévisions dans un environnement perturbé : • Veiller à ce que les calculs restent simples et transparents pour les utilisateurs des projections. L’inadéquation de l’ensemble de données sur lequel celles-ci reposent empêche habituellement des analyses sophistiquées. Pour affiner les projections, il faut, dans une large mesure, des données d’entrée plus solides et des hypothèses plus pertinentes ; les techniques de calcul complexes sont, elles, peu utiles. • Commencer par un modèle simple, dépouillé et qui n’intègre que les variables les plus importantes. C’est généralement suffisant pour tirer des conclusions préliminaires et obtenir un retour d’information utile par des personnes qui connaissent bien le domaine. N’ajouter des variables que si elles influent sur les résultats au point de faire évoluer la compréhension de l’aspect étudié, et donc de réorienter les décisions. • Formuler clairement les suppositions qui sous-tendent les prévisions et les mettre systématiquement en relation avec les résultats présentés. • Réexaminer fréquemment les étapes suivies pour la réalisation des projections, en intégrant les nouvelles données disponibles ou, au besoin, en reformulant les suppositions. • Soumettre les projections à des personnes connaissant bien le domaine. Même si certaines de ces personnes ne sont pas familiarisées avec les techniques de prévision, elles peuvent faire part de leur « sentiment » quant à la crédibilité des résultats. Les calculs pourront être ajustés en conséquence. • Procéder à une analyse de sensibilité en vérifiant si les conclusions de votre analyse sont sensibles à la reformulation des principales suppositions. • Aider les décideurs à déterminer les implications des projections qui sont retenues car considérées comme les plus convaincantes. Les implications peuvent être non apparentes, ou si déplaisantes que de nombreuses parties prenantes hésitent à les accepter. En les définissant clairement au début de la discussion sur l’action à engager, on évite les différends ultérieurs et on réduit le risque de ne plus disposer d’un soutien lorsque des décisions difficiles devront être prises. La conception des systèmes d’information Parfois, le problème n’est pas le manque mais l’excès de données. Même lorsque les indicateurs de processus « simples » sont disponibles et appropriés, on collecte et on analyse des données épidémiologiques coûteuses, parfois pour mesurer l’impact de programmes sur Module 2 non controversé (à savoir que les dépenses privées sont substantielles) est quelque peu arbitraire. Il faut lui substituer un chiffre plus fiable dès que celui-ci est disponible. 54 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Module 2 l’état de santé, mais, plus souvent, parce que c’est devenu depuis longtemps une routine dont on a oublié la raison d’être. De nombreux systèmes de surveillance imposent ainsi de présenter une « liste interminable des principales maladies connues de l’humanité » (Henderson, 1976). Par exemple, en Afghanistan, en 2002, le système d’information sanitaire recensait plus de 30 maladies. La faible couverture par les services de santé, la pénurie de maind’œuvre qualifiée dans les zones rurales, le sous-développement des réseaux de transport et de communication, la géographie du pays et la faible capacité de réaction limitaient la couverture et la qualité des données, donc leur utilité. Les données parlent d’elles-mêmes. Pour qu’elles deviennent intelligibles et utiles, il faut les sélectionner, les traiter et les mettre en contexte. Les concepteurs des systèmes d’information sanitaire, et, dans de nombreux cas, les professionnels de la santé eux-mêmes, habitués à travailler avec leurs homologues au ministère de la Santé, oublient souvent que les responsables ne sont pas tous capables de comprendre les informations techniques. Dans une situation de crise, beaucoup de décideurs sont des généralistes ou des spécialistes d’autres disciplines (économie ou droit, par exemple) auxquels les informations sanitaires ne seront utiles que si elles sont simples et complètent celles provenant d’autres secteurs. Les données ne sont parlantes que pour ceux qui sont disposés à écouter. Dans un secteur de la santé perturbé, nombre d’acteurs dont le travail est centré sur des actions concrètes sont culturellement insensibles aux chiffres, incapables d’exploiter les informations disponibles ou ne s’y intéressent pas. Le concepteur d’un système d’information doit prendre une décision cruciale : déterminer le niveau d’agrégation des données pour chaque phase du processus allant du producteur des données aux différents utilisateurs, chacun de ces niveaux dépendant de la nature de la décision à prendre d’après ces informations. Les décisions globales d’allocation des ressources, par exemple la décision d’octroyer à une province pauvre une part préférentielle des ressources financières, doivent s’appuyer sur des données agrégées au niveau qui permet de déceler ce besoin. Puisque celui-ci serait noyé sous les chiffres, il serait redondant, et même contre-productif, d’apporter aux décideurs un volume de données détaillées aussi substantiel que d’habitude concernant la couverture par les services de santé. Pour parvenir à des niveaux d’agrégation adaptés à chaque niveau de décision, il faut, avant d’élaborer tout système d’information, analyser la structure de la gestion, les besoins en données et les différents flux. À l’évidence, une telle analyse serait hors de propos dans un secteur où les flux sont constants. Pendant une crise, il convient de différer les initiatives destinées à reconfigurer les systèmes d’information. C’est un effort à moyen/long terme, peu adapté aux environnements perturbés, ce qui ne doit pas détourner des actions plus urgentes. Trop souvent, les nouveaux arrivants introduisent de nouveaux dispositifs de collecte de données, contournant les systèmes en place. Il est souvent plus avantageux d’extraire de la valeur des données qui existent déjà. De surcroît, un examen minutieux des systèmes d’information en place consolide ces derniers et donne de précieuses indications sur leurs points forts et leurs points faibles, à la lumière desquelles on pourra orienter leur transformation ultérieure. Diffuser l’information recueillie Si la production d’informations intéressantes mobilise l’attention et les ressources, la diffusion est en revanche souvent négligée, y compris par ceux-là mêmes qui ont demandé la collecte de données. On ne sait pas précisément pourquoi, surtout au regard du coût élevé de la production d’informations. Les technologies de l’information facilitent nettement le stockage, la recherche et la diffusion de données, mais, dans le même temps, elles inondent les utilisateurs d’un volume d’informations non gérable, sous lequel sont ensevelies les quelques données utiles. Après avoir tiré des conclusions intéressant les parties prenantes, l’analyste doit veiller à ce que l’information qu’il a produite soit utilisée de manière efficace. Voici quelques aspects à prendre en compte : • Sur le marché de l’information, l’offre dépasse très largement la capacité d’absorption. Pour capter l’attention d’agents débordés, l’information recueillie doit être présentée sous une forme attrayante. C’est généralement simple, étant donné les possibilités offertes par les technologies de l’information. Trop souvent, malheureusement, des données de grande qualité sont présentées de façon monotone. Dans d’autres cas, un empressement excessif à « embellir » les données peut finir par les rendre rébarbatives ou obscures, ce qui augmente le risque qu’elles soient remisées sur une étagère sans être examinées par ceux auxquels elles sont destinées. • Des informations condensées sont davantage susceptibles d’attirer l’attention des lecteurs qu’un document long. Lorsque leur caractère technique appelle un long exposé, un solide résumé est impératif. Afin d’accroître l’intérêt pour le rapport en question, on peut en reproduire et diffuser largement de nombreux exemplaires. Il n’est pas facile de rédiger un résumé clair, exhaustif et intéressant. Il convient donc d’y consacrer le temps et des efforts appropriés. C’est une tâche trop importante pour la réserver au dernier jour de travail d’une équipe surmenée. • La langue pose fréquemment problème. Dans un environnement perturbé, une trop grande proportion des informations disponibles reste en anglais. Beaucoup d’acteurs locaux n’y ont donc pas accès. Il est difficile et coûteux d’obtenir une traduction précise et lisible des rapports techniques. Si l’on veut des traductions utiles et fiables, il faut de l’attention, de la minutie et des moyens. Un lecteur qui parle couramment la langue locale jugera que les fautes de langue commises dans de très nombreux documents censés être élaborés par le pays recevant une aide sont aussi gênantes que révélatrices de l’origine du rédacteur. • La langue pose également problème en ce qui concerne le jargon employé, qui doit être choisi en fonction du principal destinataire de l’information. Il convient de présenter différemment un même contenu de manière à le rendre intéressant et compréhensible selon qu’il est destiné au personnel de santé, au monde politique, aux économistes, etc. • Certaines personnes influentes et dynamiques ont une grande capacité à diffuser l’information, compétence qui peut être mise à profit. La diffusion d’un rapport en est largement facilitée. Il faut activement rechercher les contacts formels ou informels avec ces « gourous » de l’information. • Parce que, dans un environnement instable, les documents ont tendance à se perdre, il est essentiel de prévoir une diffusion suffisamment redondante. Le nombre de copies papier doit donc être largement supérieur à celui des utilisateurs potentiels. Des moyens informels doivent venir compléter les circuits de diffusion formels (ce qui signifie souvent, dans les organisations hiérarchiques, que les documents ne parviendront pas jusqu’aux utilisateurs potentiels). Des réunions peuvent également permettre d’informer les participants qu’un rapport est disponible et de leur en remettre des exemplaires. Pour une analyse approfondie, voir le Module 13. Élaborer le profil d’un secteur de la santé. Conseils de lecture Last J. M. Dictionnaire d’épidémiologie. Edisem/Maloine, 2004. Un classique incontournable, qu’il n’est plus besoin de présenter. Ce dictionnaire comporte aussi des entrées utiles explicitant des acronymes utilisés dans le secteur de la santé au niveau international, ainsi que des concepts de science sociale pertinents dans ce secteur. Lippeveld T., Sauerborn R. et Bodart C. (eds) Design and implementation of health information systems. Genève, OMS, 2000. Vue d’ensemble détaillée, claire et réaliste du domaine. Les spécificités de l’analyse des informations dans les environnements perturbés n’y sont pas traitées. Ouvrage de référence. Le chapitre 3, « Using information to make decision » [utiliser l’information pour prendre une décision] est particulièrement utile. 55 Module 2 Module 2 Donner un sens (approximatif) à des données (bancales) 56 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Sandiford P., Annett H. et Cibulskis R. What can information systems do for primary health care? An international perspective. Social Science and Medicine. 34, 1077-1087, 1992. Module 2 Une analyse de référence concernant les principaux aspects des systèmes d’information et les facteurs qui nuisent à l’efficacité de ces systèmes. Malheureusement, plus d’une décennie après sa rédaction, bien des problèmes qui y étaient mis en évidence restent d’actualité dans les systèmes d’information de nombreux secteurs de la santé: trop de données sont produites, trop peu de compréhension en est extraite, la prise de décisions ne repose toujours pas sur plus d’une décennie après sa rédaction, les espoirs placés dans les bienfaits des technologies de l’information continuent d’être irréalistes. Dans la plupart des cas, il faut repenser entièrement les systèmes d’information selon les recommandations énoncées dans cette étude. L’information fait partie intégrante d’un système de gestion solide. Elle est menacée et sa qualité se dégrade lorsque les pratiques de gestion sont médiocres. Si elle est renforcée sans que les systèmes de gestion ne soient remaniés, des progrès réels ont peu de chances d’être accompli Références bibliographiques Bateson G. Mind and nature: a necessary unit. New York, Bantam Books, 1980. Crisp J. “Who has counted the refugees?” UNHCR and the politics of numbers. (New issues in refugees research, Working Paper No. 12) Genève, HCR, 1999. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.unhcr.org, consulté le 10 janvier 2011. Decaillet F., Mullen P.D. et Guen F. Sudan health status report. (version préliminaire 1) Banque mondiale, 2003. de Kadt E. Making health policy management intersectoral: issues of information analysis and use in less developed countries. Social Science and Medicine, 29, 503-514, 1989. Drapcho B. et Mock N. DHS and conflict in Africa: findings from a comparative study and recommendations for improving the utility of DHS as a survey vehicle in conflict settings. (Draft Working Paper, MEASURE Evaluation Project) Certi, 2000. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.certi.org/publications/policy/dhs-8.pdf, consulté le 10 janvier 2011. Galilée G. Dialogue sur les deux grands systèmes du monde [Dialogo sopra i Massimi Sistemi del Mondo, 1632]. Seuil, Sources du savoir, 1992. Graham W. Measuring the impact of health interventions on mortality in developing countries: why bother? Journal of Biosocial Science, 10, supplément, 69-78, 1989. Henderson D. Surveillance of smallpox. International Journal of Epidemiology, 5, 19-28, 1976. Jekel J.F., Elmore J.G. et Katz D.L. Epidemiology, biostatistics and preventive medicine. Philadelphie, PA, W. B. Saunders, 1996. Langley A. Between “paralysis by analysis” and “extinction by instinct”. Sloan Management Review, 36, 63-76, 1995. Liberia Institute of Statistics and Geo-Information Services et al. Liberia demographic and health survey 2007. Monrovia et Calverton, 2007. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.measuredhs.com, consulté le 10 janvier 2011. Newell C. Methods and models in demography. Londres, Belhaven Press, 1988. Organisation mondiale de la santé et Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (1997). La Méthode des sœurs appliquée à l’estimation de la mortalité maternelle : Conseils aux utilisateurs potentiels. 1997. WHO/RHT/97.28. UNICEF/EPP/97.1 Smith G.D. et Ebrahim S. Data dredging: bias or confounding. British Medical Journal, 325, 1437-1438, 2002. UN System in Angola. Angola common country assessment: Angola – the post-war challenges. Luanda, 2002. von Schirnding Y. Health in sustainable development planning: the role of indicators. Genève, OMS, 2002. WHO/HDE/HID/02.11. Annexe 2 Caractéristiques et tendances dans le secteur de la santé Comprendre les caractéristiques et tendances dans le secteur de la santé 57 Annexe 2 Le tableau suivant répertorie un certain nombre d’indicateurs et se concentre sur les aspects pratiques de la collecte, du traitement et de l’interprétation des données. Dans tout pays, ces indicateurs doivent être testés, adaptés et validés avant que leur utilisation puisse être généralisée. La décision finale fait appel à un arbitrage entre l’intérêt d’une information émanant d’un indicateur, d’un côté, et sa disponibilité, sa fiabilité et son coût, de l’autre. Lors de crises prolongées, après l’effondrement des systèmes d’information de routine, on ne dispose souvent que d’indicateurs provenant d’enquêtes de terrain, qui concernent surtout la mortalité, la morbidité et la couverture par les services de santé. Ces indicateurs sont rarement issus d’un échantillonnage aléatoire, et encore moins d’un échantillonnage aléatoire couvrant tout le pays. Ils décrivent aussi, dans la plupart des cas, une situation à un moment donné, ce qui a parfois une valeur informative limitée. C’est pourquoi il faut se montrer prudent avant de généraliser les résultats des enquêtes. Aucun secteur de la santé désorganisé n’est à même de suivre tous les aspects présentés dans le tableau ci-après. Il faudra sélectionner quelques indicateurs à mesurer et à étudier en fonction des aspects jugés les plus importants pour la politique sanitaire. Ainsi, dans un secteur privé de ressources et en présence d’éléments empiriques montrant un gaspillage manifeste, ce sont les indicateurs de l’efficience qui pourraient être les plus pertinents. Dans un autre pays, où l’on considère que le personnel est très inégalement réparti et nécessite une restructuration de grande ampleur, il conviendra de choisir un sous-ensemble d’indicateurs différent. Il faut également prendre en compte la difficulté à collecter certains indicateurs. Dans un environnement gravement perturbé, le suivi de certains indicateurs aurait un coût élevé et peu de chances d’aboutir malgré les efforts déployés. Il peut dans ce cas être stratégiquement judicieux de revenir à des indicateurs indirects sommaires. La brève durée de vie de la plupart des indicateurs dans un environnement instable est un autre grand critère qu’il faut garder à l’esprit lorsque l’on élabore un projet destiné à recueillir des informations. Seules les données utiles pour les décisions à prendre dans un court laps de temps sont alors susceptibles d’être utilisées. La réalisation d’inventaires détaillés des infrastructures, du personnel et du matériel avant que des moyens d’intervention n’apparaissent risque de se solder par une perte de temps, de ressources et de compétences. La diversité des problèmes et des « priorités » qui caractérise habituellement un secteur de la santé perturbé incite à constituer de nombreux indicateurs, mais le manque de capacités sape régulièrement ces efforts, si bien que, in fine, peu d’indicateurs, voire aucun, ne sont en fait obtenus, l’attention se disperse dans de nombreuses directions et la plupart des décisions sont prises sans tenir compte des faits observés. Les indicateurs analysés dans ce tableau offrent principalement un intérêt du point de vue du système, c’est-à-dire qu’ils mettent en lumière les caractéristiques globales du secteur de la santé. Les modules thématiques qui constituent le présent manuel contiennent des indicateurs supplémentaires, qui portent sur un aspect spécifique étudié. Annexe 2 Les indicateurs à prendre en considération Annexe 2 58 Sources/modes de collecte de l’indicateur Aspect à suivre/utilité Total des intrants (exprimé en termes financiers, par région, niveau de soins, source, régime de propriété, zone (rurale/urbaine), et ajusté par habitant) Intrants. Donnent des indications sur les coûts du système, son degré d’équité géographique et son efficience globale et relative (mise en relation avec les résultats intermédiaires) Les données émanant de l’État (ministère des Finances, de la Santé, etc.), de groupes non étatiques (mouvements rebelles, etc.), des agences des Nations Unies, des donateurs, des ONG, etc., doivent être agrégées en termes monétaires. Les chiffres relatifs à l’investissement doivent être calculés à part. Ont tendance à sous-estimer les contributions financières importantes, telles que le paiement par les usagers des patients ou les ressources externes (particulièrement celles venant des ONG). En l’absence de données détaillées, il est possible de recourir à des extrapolations, ce qui peut poser des difficultés et aboutir à des résultats non fiables. Si certains intrants sont calculés aux prix subventionnés (par exemple, les médicaments, dans de nombreux cas), il pourrait être incorrect d’agréger leur valeur avec d’autres qui, elles, sont comptabilisées au prix du marché. L’utilisation judicieuse de prix virtuels ou fictifs peut permettre de remédier à cette difficulté. Étant donné que les zones rurales se dépeuplent et que les personnes déplacées à l’intérieur de leur propre pays se concentrent dans les zones urbaines et périurbaines, on risque de tirer des conclusions erronées si l’on se penche sur l’écart entre zones rurales et urbaines. Lorsque les mouvements migratoires (internes et internationaux) concernent une grande partie de la population, tous les indicateurs ajustés « par habitant » donnent des informations largement erronées et ne doivent donc pas être utilisés. Investissement, par région, niveau de soins, régime de propriété, zone (rurale/urbaine), et ajusté par habitant Intrants. Cruciaux pour anticiper les schémas et demandes à venir dans le secteur, en termes de coûts, de palette des services, d’efficience, d’équité, de régime de propriété, etc. En raison de la fragmentation constatée dans la plupart des situations, l’obtention d’informations fiables nécessite beaucoup de travail. Il faut envisager de constituer une base de données nationale permanente sur l’investissement. À analyser conjointement avec les informations portant sur l’état actuel du réseau sanitaire. Les caractéristiques de l’investissement en cours peuvent permettre d’évaluer la mise en application des politiques déclarées. Alors que les décisions d’investissement prises par des acteurs individuels peuvent correspondre à ces politiques, les caractéristiques agrégées peuvent sembler nettement diverger par rapport à ces politiques. Unités agrégées (si elles sont jugées fiables et acceptables) Résultats intermédiaires. Permettent des estimations directes des volumes, de leur répartition géographique, du régime de propriété et des intrants par niveau de soins Le système d’information sanitaire constitue la principale source de données. Du fait de leurs carences, il peut être nécessaire de faire subir un traitement considérable aux données pour qu’elles deviennent utiles. Certaines sources, telles que les ONG, peuvent compléter et valider les données provenant du système d’information sanitaire. Dans le cas d’une vaste privatisation informelle des soins, il se peut qu’une grande partie des résultats intermédiaires ne soit pas rapportée. Remarques Le Budget d’investissement/de développement de l’État, des donateurs et des ONG comporte souvent des dépenses récurrentes, qu’il faut identifier et extraire pour éviter toute surestimation grossière. Les intrants et les coûts différant d’un service à l’autre, il n’est pas possible d’agréger directement les résultats intermédiaires correspondants. Il faut donc ajuster ces derniers au moyen d’un système de pondérations, qui assigne une valeur plus élevée à la catégorie de services qui utilise davantage de ressources. Les critères de pondération des différents services et les critères d’ajustement des données sources doivent encore être définis, testés et validés par des experts. Les pondérations peuvent reposer sur le total des coûts des unités. Certains sous-secteurs peuvent nécessiter un ensemble de pondérations différent. En ce qui concerne la dotation en personnel, il serait préférable de déterminer les pondérations d’après le temps de prestation de services moyen, alors que, pour la distribution de médicaments, les coûts moyens de traitement par grande catégorie de soins pourraient constituer un indicateur plus fiable. La distribution agrégée des résultats intermédiaires peut influer sur les décisions d’allocation des ressources, surtout au niveau macroéconomique (le fait de restreindre le niveau d’analyse rend ces estimations progressivement moins utiles). L’ensemble de données initial qui a servi à calculer les résultats intermédiaires agrégés peut être utilisé pour étudier les caractéristiques générales de la palette de services. Si l’on constate qu’un indicateur agrégé global n’est pas fiable, on peut utiliser à la place des sous-agrégats, tels que le volume des soins hospitaliers et ambulatoires. Cette solution (plus classique) nécessite des calculs détaillés lorsque les résultats intermédiaires doivent servir à déterminer plusieurs ratios importants, notamment la charge de travail, et à multiplier le nombre d’indicateurs requis pour caractériser toute unité de production (région, district, structure, etc.). Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Indicateur Aspect à suivre/utilité Ratio intrants globaux/résultats intermédiaires globaux et évolution au cours du temps Efficience. Indicateur crucial, dont le calcul est malheureusement difficile Sources/modes de collecte de l’indicateur Son calcul dépend du format finalement retenu pour les Intrants et les Résultats intermédiaires Remarques Lorsque le contenu technique des soins dispensés diffère considérablement d’une zone, d’un niveau de soins ou d’une période à l’autre, le ratio intrants/résultats intermédiaires ne permet pas de tirer des conclusions correctes sur l’efficience. Si des estimations agrégées des intrants et résultats intermédiaires ne sont pas disponibles ou si elles sont jugées non fiables, il est impossible de calculer un indice global de l’efficience. Au lieu de calculer un ratio effectif, ce qui indiquerait une précision technique qui n’est pas corroborée par les informations disponibles, on peut en rester à une présentation délibérément impressionniste de la relation entre intrants et résultats intermédiaires. Une série temporelle d’intrants et de résultats intermédiaires agrégés peut montrer comment ces deux variables évoluent l’une par rapport l’autre, ce qui permet d’avoir une bonne idée de la situation. Charge de travail du personnel Efficience. Indicateur utile pour redéployer le personnel et pour établir des projections du futur effectif Système d’information sanitaire ou enquêtes auprès des structures de santé (souvent menées par des ONG) Il est recommandé de sélectionner un sous-ensemble de structures sanitaires fournissant des données fiables et complètes. Ce sous-ensemble doit être présenté d’abord globalement, puis désagrégé par région, catégorie de structure, niveau de formation, niveau de soins et régime de propriété. L’introduction d’un indicateur agrégé des résultats intermédiaires facilite le calcul. Des travailleurs fantômes étant fréquemment dénombrés parmi le personnel actif, toute estimation administrative de la charge de travail doit être vérifiée sur place avant d’être considérée comme valide et de pouvoir être prise en compte. Taux d’occupation des lits Efficience Système d’information sanitaire Voir ci-dessus. Ce taux peut afficher des variations considérables, en fonction des épidémies, des mouvements de population, de la présence d’un personnel qualifié, des médicaments et denrées alimentaires disponibles, etc. Taux d’exécution financière, par source Efficience. Critère essentiel pour allouer un financement autre que celui des salaires Dans la plupart des cas, les données de routine doivent être complétées par des rapports et des études. Doit être mis en relation avec les résultats planifiés et effectifs. Agrégation par centre de coûts, région et niveau de soins (dans la mesure du possible). Il faut prêter une attention particulière à l’absorption des financements extérieurs (étant donné que leur volume est souvent faible). Critère trompeur dans une situation où il y a beaucoup de gaspillage, ce qui est très fréquent lors de crises prolongées. Taux de succès thérapeutique pour la tuberculose Efficacité et efficience Programme de lutte antituberculeuse, là où il a été mis en place. Lorsque le programme de lutte antituberculeuse est de type vertical, cet indicateur renseigne peu sur les performances systémiques du secteur de la santé. Le même constat s’applique à d’autres programmes verticaux. Le taux de succès thérapeutique peut également servir d’indicateur de l’efficacité. Ratio de la consommation moyenne de services par habitant au sein d’une catégorie aisée par rapport à celle d’une catégorie démunie Équité. Regroupe les déséquilibres en un indice unique dont l’évolution observée sur la durée montrera si ces déséquilibres sont en train d’être corrigés Les données proviennent du système d’information sanitaire (où elles sont déjà agrégées en tant que résultats intermédiaires, voir l’entrée correspondante), ou de certaines études. Ce ratio n’est utile que dans les situations où des chiffres relatifs à la population sont disponibles et lorsqu’il n’y a pas d’importants mouvements migratoires en cours. Peut être particulièrement intéressant pour comparer les réfugiés, les personnes déplacées dans leur propre pays et les habitants des zones non directement touchées par la crise. Il peut nécessiter un ajustement substantiel d’ensembles de données incomplets, afin de les rendre fiables. Doit être pris en compte à chaque fois que de gros investissements sont envisagés. Il peut conduire à des décisions de redistribution à grande échelle dans le secteur de la santé. Proportion de la population ayant accès aux services de santé de base Équité Système d’information sanitaire, rapports élaborés dans le cadre de programmes spéciaux, enquêtes Il faut formuler une définition opérationnelle de l’« accès aux services de santé » et l’associer à cet indicateur lorsque celui-ci est présenté. En utilisant des données de routine, on peut retenir comme indicateur indirect de l’« accès » divers taux d’utilisation des services de santé, de la couverture la plus faible à la plus étendue. Annexe 2 Caractéristiques et tendances dans le secteur de la santé indicateur 59 Annexe 2 Annexe 2 60 Sources/modes de collecte de l’indicateur Aspect à suivre/utilité Remarques Ratio du nombre des structures de santé sur la population desservie, par secteur géographique, zone rurale/ urbaine, etc. Équité Inventaires disponibles des structures de santé et cartes Pour être parlants, ces chiffres doivent présupposer une distribution relativement homogène des populations dans les zones étudiées, ce qui n’est généralement pas le cas, particulièrement lorsqu’une guerre fait rage et entraîne d’importants mouvements de population. Dans l’idéal, il faudrait affiner ces indicateurs en examinant le pourcentage de personnes ayant accès aux services essentiels, tels que des blocs opératoires, des services d’obstétrique, des laboratoires, des points de mise en œuvre des PEV (programmes élargis de vaccination), etc. Un indicateur plus instructif serait la Proportion de la population vivant à 5 ou 10 km d’un établissement de santé désigné. Néanmoins, cette proportion n’est généralement pas calculable en raison des limites des données de recensement. Taux de létalité des patients hospitalisés, dans des conditions données Efficacité Enquêtes auprès des structures de santé Il faut envisager de calculer ce taux pour un ensemble de grandes maladies transmissibles. Celles-ci doivent être sélectionnées d’après l’efficacité d’un traitement standard disponible pour un niveau de soins donné. Par exemple, un ensemble de cas de paludisme, de diarrhée, d’infections respiratoires aiguës, de septicémie et de méningite permettrait une estimation, bien que grossière, des capacités existantes qui permettent de traiter efficacement de graves affections courantes au niveau de soins de santé primaires. Pour examiner les soins de santé à un plus haut niveau, on pourrait ajouter ou étudier séparément d’autres affections courantes méritant un traitement chirurgical (dystocie, abdomen aigu, traumatismes graves). Proportion d’infec- Efficacité tions postopératoires après une opération chirurgicale programmée Enquêtes auprès des structures de santé Indicateur simple et direct, qui doit être calculable même dans un contexte perturbé. Proportion de prescriptions rationnelles au sein d’un échantillon Efficacité et efficience Enquêtes auprès des structures de santé La méthodologie bien connue proposée par le Réseau international pour l’Usage rationnel des médicaments (INRUD) est simple, fiable et informative. Elle doit être utilisée largement, afin d’améliorer la qualité des soins et de lutter contre le gaspillage, particulièrement dans les cas où il y a pénurie de médicaments. Observance du traitement par les patients Efficacité Enquêtes Les questionnaires de sortie peuvent induire en erreur. Les enquêtes à domicile apportent des informations plus exactes. Satisfaction des utilisateurs Efficacité Enquêtes Difficile à étudier et à standardiser. Les résultats d’enquête peuvent être très trompeurs. Avant d’adopter ce concept, il faut élaborer une méthodologie robuste et raisonnable. Les résultats doivent toujours être examinés parallèlement à une évaluation de la qualité des soins par un expert. Taux de mortalité infantile Résultats Enquêtes de grande qualité, sur de larges échantillons Taux de mortalité maternelle Résultats intermédiaires Enquêtes de grande qualité, sur des échantillons encore plus larges Souvent estimé à l’aide de méthodes rétrospectives indirectes, telles que la « Méthode des sœurs » OMS et UNICEF, 1997), qui mesurent la mortalité passée plutôt que la mortalité actuelle. Il ne faut donc pas utiliser ces valeurs pour tirer des conclusions, par exemple sur l’impact des interventions en cours ou sur les tendances actuelles, surtout lorsque le contexte évolue rapidement. Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes indicateur Aspect à suivre/utilité Ressources humaines Structure du personnel (nouveaux recrutements, attrition des effectifs, compétences, âge, sexe, employeur) et déploiement Sources/modes de collecte de l’indicateur Remarques Système d’information sanitaire, inventaires spécialisés Il est difficile d’obtenir des chiffres fiables dans des situations très morcelées. Le déploiement doit être désagrégé par catégories principales : niveau de formation, sexe, région, zone urbaine/rurale, régime de propriété des structures de santé et niveau de soins. Dans les pays qui affichent une très forte prévalence du VIH, la structure du personnel peut changer rapidement. Attention aux « travailleurs fantômes », très fréquents dans les contextes perturbés. Nombre moyen d’équipes par catégorie de structure Ressources humaines Les données de routine doivent être validées par des enquêtes auprès des structures de santé. Étant donné les mouvements de personnel, il est fréquent que les rapports de routine surestiment ou au contraire sous-estiment l’effectif réel. Possibilité d’agrégation par niveau de formation (université, premier cycle du secondaire ou de base) ou de qualifications (personnel qualifié ou non qualifié). Les sous-échantillons de structures qui communiquent des données complètes peuvent être compilés en tant qu’indicateurs indirects représentatifs. La combinaison de ces données avec la charge de travail permet de calculer le volume moyen de services par catégorie de structure (très utile pour étudier le réseau dans l’optique de sa remise en état, de son expansion ou de sa rationalisation). Dans les situations perturbées, il est courant de constater un sureffectif associé à des résultats moins bons. Intrants et résultats intermédiaires du système de formation préalable Ressources humaines Une étude spécifique est généralement nécessaire. Possibilité de calcul en tant que coût par personne formée ou par année de formation, suivant le niveau de formation et par établissement de formation. Ressources humaines Intrants et résultats intermédiaire du système de formation en cours d’emploi Une étude spécifique est généralement nécessaire. Possibilité de calcul en tant que coût par participant par jour de formation en cours d’emploi. Du fait de la dispersion des activités de formation en cours d’emploi, la collecte de ces données nécessite beaucoup de travail. Les données moyennes obtenues doivent être examinées avec prudence, car les possibilités de formation en cours d’emploi diffèrent considérablement d’un membre du personnel à l’autre (formation trop poussée pour certains agents, et insuffisante pour d’autres). Étant donné le recours excessif à la formation en cours d’emploi, situation typique lors de crises durables, il importe particulièrement d’étudier ce problème. Total des importations de médicaments, par source de financement, ajusté par habitant Médicaments Les données émanant du ministère de la Santé doivent être complétées par des rapports élaborés avec des donateurs, des ONG et des importateurs privés. Chiffres indisponibles dans la plupart des cas, ou grossièrement sous-estimés. La collecte de chiffres fiables est très difficile et nécessite beaucoup de travail, surtout lorsque les médicaments proviennent du secteur privé et de dons. Il faut procéder avec prudence à l’agrégation de prix très différents pour un même médicament. La comparaison des prix des médicaments achetés via différents circuits livre de précieuses indications sur le type de mesures à prendre pour améliorer la disponibilité des médicaments. Distribution des médicaments par région, zone rurale/urbaine, régime de propriété et niveau de soins Médicaments Équité Lorsque des mécanismes centralisés et communs sont en place, il est généralement possible d’utiliser les informations de routine. Dans les autres cas, des études spécifiques sont nécessaires. Composante essentielle du Total des intrants, voir plus haut. Au-delà de l’aspect financier, il convient d’examiner l’adéquation des médicaments disponibles à chaque niveau de soins (on constate très souvent que des médicaments essentiels inappropriés sont fournis pour un niveau de soins donné). Annexe 2 Caractéristiques et tendances dans le secteur de la santé indicateur 61 Annexe 2 Annexe 2 62 Indicator Dimension to be Monitored/Usefulness Sources/Ways of collecting the Indicator(s) Remarks Gaspillage et vols le long de la chaîne logistique et au niveau des structures de santé Médicaments Efficience Disponibilité des médicaments au niveau des structures de santé Disponibilité des Enquêtes auprès des structures de médicaments au niveau santé des structures de santé Il convient de sélectionner un certain nombre de médicaments essentiels (5 à 10) comme références. L’indicateur pourrait être exprimé en tant que proportion des médicaments sélectionnés disponibles sur la période étudiée. Niveau de financement absolu, désagrégé par source et par niveau de responsabilité gestionaire Financement Il faut envisager la mise en place d’une capacité permanente pour procéder régulièrement à cette analyse. À suivre sur la durée. Les estimations des contributions des patients nécessitent des analyses spécifiques et sont difficiles à obtenir. La part des fonds extérieurs dans le financement total permet d’évaluer le pouvoir discrétionnaire dont disposeront les futurs gouvernements. Les tendances sont aussi importantes que les chiffres absolus. Structure des dépenses, par centre de coûts, région, zone (urbaine/rurale), niveau de soins et régime de propriété Financement Une étude spécifique, avec d’importants travaux sur le terrain, est généralement nécessaire. Crucial pour remédier aux déséquilibres existants, repérer les manques et concevoir des mesures destinées à rationnaliser la prestation de soins. Le regroupement des intrants peut être extrêmement complexe. À compléter et à valider par des études des coûts au niveau des structures de santé. Une étude de suivi est généralement nécessaire pour apporter un éclairage sur cet aspect. Le plus souvent non prise en compte pendant une crise prolongée, cette information peut apporter une contribution cruciale au débat sur la politique publique et pour l’élaboration d’une stratégie de relèvement. Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Module 3 Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays «Lorsque les reporters ne savent pas ce qu’il se passe, ils parlent d’anarchie.» Lindsay Hilsum « Lorsque les agents des organismes d’aide ne savent pas ce qu’il se passe, ils parlent d’urgence complexe. » Mark Duffield (cité dans Keen et Ryle, 1996) 64 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Résumé Module 3 Ce module présente au lecteur du manuel de nombreux aspects utiles pour comprendre un pays en crise. Étant donné l’immensité du sujet, la sélection des thèmes à aborder est nécessairement restrictive. Les auteurs privilégient l’étude approfondie de la nature des perturbations afin d’en prévoir l’évolution probable, et de tirer de précieux enseignements de l’expérience des autres pays. Parmi les thèmes abordés, on peut citer les déplacements de population induits par la violence, la politique et la gestion de l’information, ainsi que le rôle des médias internationaux dans les crises humanitaires. Ce module décrit ensuite les schémas de l’aide destinée aux pays en crise, et la manière de les analyser, puis la signification et les conséquences de la décentralisation de l’État dans un contexte de guerre, avant de conclure sur la difficulté de prévoir l’avenir des pays en crise, sur les choix difficiles auxquels sont confrontées les parties prenantes et leurs conséquences pour le secteur de la santé. L’Annexe 3 traite des raisons, des objectifs et du format des évaluations des besoins post-conflit, telles qu’elles sont menées dans plusieurs pays en transition. Le lecteur est invité à réfléchir aux enseignements préliminaires qu’il peut tirer de la participation à de tels exercices. Modules connexes : Module 4. Étudier la situation et les besoins sanitaires Module 6. Analyser le financement et les dépenses du secteur de la santé Module 8. Analyser les systèmes de gestion Introduction Si certains conflits récents, comme ceux de l’Afghanistan, du Mozambique, du Rwanda et du Soudan, attirent l’attention des historiens et des chercheurs, d’autres, comme ceux de l’Angola, de la République démocratique du Congo et de la Somalie, restent peu documentés et incomplètement compris. À mesure que le temps passe et que les souvenirs et les dossiers disparaissent, la possibilité de comprendre ces conflits s’amenuise. Dans la plupart des cas, et en particulier au plus fort de la crise, les connaissances historiques sont aussi rares qu’elles sont irremplaçables. Il convient de déployer des efforts particuliers pour pénétrer le tableau politique, militaire et économique, en s’appuyant sur des supports incomplets et insatisfaisants. Le contexte local a une incidence sur les évolutions du secteur de la santé et sur ce que l’on peut y faire. L’analyse de ce secteur restera en effet bancale si l’on ne comprend pas un tant soit peu le conflit et ses causes profondes, ses acteurs et leurs objectifs respectifs, ainsi que les changements, aux conséquences à court et à long terme, induits par la violence dans le tissu d’un pays en crise. En outre, les mesures destinées à soutenir les services de santé pendant la crise et à encourager leur reprise par la suite resteraient inefficaces ou éphémères. La tentation est toujours grande de travailler autour du conflit (Goodhand et Atkinson, 2001), en le considérant comme une nuisance malheureuse. La compréhension des événements politiques, économiques et militaires présents et passés étaye considérablement l’analyse du secteur de la santé. Outre les pays frappés par une violence généralisée, de nombreux autres présentent des signes d’une crise profonde. Des travaux récents regroupent cette catégorie hétérogène sous l’appellation d’« États fragiles » (pour une définition, veuillez vous reporter au Glossaire dans le Module 14). Ces pays se caractérisent par un pouvoir répressif (Myanmar, Zimbabwe), une gouvernance médiocre (Nigeria, Tchad), des conflits localisés (Indonésie, Népal, Ouganda, Sri Lanka), des troubles ethniques chroniques (Éthiopie) ou une crise économique (Burundi, Tadjikistan). Dans la plupart des cas, les différentes facettes de cette fragilité sont interdépendantes. En raison de leur faiblesse intrinsèque, nombre de ces États fragiles risquent de s’effondrer, et parfois brutalement. Leur secteur de la santé mérite une étude approfondie, même en l’absence de vastes opérations humanitaires ou d’engagement des donateurs. Plusieurs ont déjà été analysés en détail, mais de nombreux autres (République démocratique populaire de Module 3 Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays 65 Corée ou Myanmar, par exemple) n’ont pas été évalués de manière satisfaisante et complète. Cette carence s’explique par la résistance opposée par un État défensif à une inspection objective ou par le manque de donateurs, d’organismes et de chercheurs intéressés. Bien souvent, l’analyse disponible ne tient pas compte de la crise actuelle, et propose partant un tableau aseptisé et faussé. Cette omission criante donne une idée des susceptibilités alimentées par la crise. « Le conflit est un processus social dynamique dans lequel les tensions structurales originelles sont elles-mêmes profondément remaniées par les dérèglements massifs causés par la guerre. Par conséquent, les « causes profondes » peuvent devenir de moins en moins pertinentes dans les conflits prolongés qui transforment l’État et la société » (DFID, 2002). Selon Yanacopulos et Hanlon (2006), un conflit est « une lutte ou une confrontation entre des groupes ou des individus à propos des ressources ou du pouvoir ». Il s’agit d’un processus naturel dans toute société qui, dans certaines circonstances, peut dégénérer en conflit violent et armé, et se transformer en guerre. Le conflit n’est pas toujours destructif ni un prélude à la guerre : il peut faire partie du processus de changement et de développement. Les conflits naissent d’une multiplicité de facteurs imbriqués. Selon des observateurs issus de différentes disciplines, les principaux moteurs en sont le contrôle du pouvoir politique, la pauvreté, l’injustice, la rareté tout comme l’abondance de ressources inégalement distribuées. Les analystes politiques pensent généralement que les « griefs » de certains groupes constituent la principale cause du conflit. À l’inverse, les économistes voient dans « l’avidité » ou la recherche de la maximisation de la richesse, la principale explication. Les exemples de conflits alimentés par l’avidité ou le mécontentement abondent, et étayent toutes les interprétations. Un examen approfondi des conflits de ces dernières décennies indique que les facteurs économiques, habituellement liés à la maîtrise des ressources stratégiques, jouent un rôle dominant, en particulier sur la durée du conflit, même si celui-ci a été déclenché par des motifs politiques. Et même les conflits considérés comme induits par les griefs des principaux acteurs gagneraient à être envisagés du point de vue de leur économie politique. En outre, les conflits peuvent être déclenchés par l’abondance, plutôt que par la pénurie, de ressources primaires, surtout si l’économie nationale n’est pas diversifiée et si elle est fortement tributaire d’un produit de base. Les conflits portant sur les « ressources » confirment leur nature essentiellement apolitique en se montrant singulièrement résilients aux efforts de paix. Dans ce type de conflits, « la victoire n’est pas forcément une bonne chose » car le chaos qui en résulte sert à soutenir des économies illégales et violentes (Keen, 1998). En effet, seules des interventions réelles au niveau politique, parfois conjuguées à un élément de pacification, peuvent offrir une solution. Les mesures visant une distribution politique qui remédie à l’injustice (réelle ou perçue) dont sont victimes certaines catégories, sans tenir compte des causes de la violence, risquent dans la plupart des cas de passer à côté de la raison du conflit actuel. Dans de tels contextes, les approches de réconciliation reposant sur des « valeurs universelles », telles que la justice, l’équité ou l’humanité, risquent de se révéler particulièrement inefficaces. La prise de conscience de cette réalité explique le manque de visibilité de la prestation des soins de santé dans les conflits purement axés sur les ressources, comme en Angola ou en République démocratique du Congo, par rapport à ceux dont les motifs sont politiques. Dans ces derniers, les initiatives en matière de santé peuvent jouer un rôle dans la consolidation de la paix. Les belligérants s’entendent les uns avec les autres sur un terrain technique relativement neutre, voire appréhendent véritablement les intérêts de leurs partisans. Dans d’autres contextes, les initiatives en matière de santé peuvent être tolérées par des ennemis qui ont encore l’intention de conquérir les cœurs et les esprits de la population qu’ils contrôlent. Cependant, pour des prédateurs en concurrence dont l’unique objectif est de s’enrichir en recourant à la violence, la santé est un non-problème. Un règlement ne sera possible que lorsque l’on se sera intéressé aux véritables intérêts politiques et économiques des belligérants. Module 3 Les causes des perturbations 66 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes L’économie politique des guerres civiles Module 3 Conflits et économie sont liés par des liens mutuels et complexes. En érodant la légitimité de l’État et en limitant sa capacité à maîtriser les événements au sein du pays et à s’acquitter de ses fonctions élémentaires, la médiocrité des performances économiques peut saper la bonne gouvernance. Dans de telles situations, des opportunistes, qui tirent profit du conflit, peuvent se manifester dans le pays, ou forger des alliances avec des acteurs extérieurs attirés par les ressources locales à exploiter et par l’impunité que permet un État faible. Contraints de financer leur lutte contre l’État ou se protéger de la répression exercée par ce dernier, les rebelles sont obligés de devenir des acteurs économiques. Les entreprises criminelles très lucratives, comme le trafic de drogue, de diamants, de bois, d’ivoire et d’armes, constituent des sources de financement courantes de la guerre. Dans les pays aux ressources naturelles inexistantes ou difficiles à exploiter, la main-d’œuvre bon marché issue de la population locale peut devenir le principal actif à disposition de ces entreprises, et donc le principal objectif militaire. Au Mozambique, les rebelles ont massivement utilisé ce travail forcé pour alimenter leur capacité de combat, tandis que l’État cherchait à étendre son contrôle sur la population afin d’affaiblir la sédition et de maximiser les flux d’aide. La tactique consacrée qui consiste à « vider l’étang pour attraper les poissons » a ainsi récemment été appliquée au Darfour. Le rôle central que joue la population dans l’économie de guerre via le travail explique dans une certaine mesure la grande visibilité dont jouit la prestation des soins de santé dans le conflit au Mozambique : les individus deviennent un actif nécessitant des investissements, y compris dans la prestation de soins de santé. C’est une logique diamétralement opposée qui a sous-tendu le conflit en Angola. Les belligérants n’avaient pas besoin de la population pour soutenir l’effort de guerre (en raison de l’abondance du pétrole et des diamants). C’est pourquoi la tactique la plus usitée a consisté à exercer des pressions violentes sur la population pour qu’elle fuie et traverse la ligne de front, gênant ainsi l’ennemi et réduisant sa capacité de combat. Une guerre civile met généralement sérieusement à mal les performances économiques globales d’un pays. Les dépenses militaires s’envolent, au détriment des budgets sociaux. L’infrastructure et les actifs productifs sont anéantis. La richesse privée est transférée à l’étranger (Collier et al., 2003). Le capital social est détruit. Le gisement de ressources que s’arrachent les belligérants a tendance à s’amenuiser. Cet épuisement peut donner lieu à un règlement, comme au Mozambique. À l’inverse, lorsque des ressources considérables ont été mises à l’abri des opérations militaires, comme ce fut le cas du pétrole offshore de l’Angola, le financement de la guerre était garanti malgré l’effondrement généralisé de l’économie. Celui qui contrôle un tel actif peut en effet poursuivre indéfiniment le conflit. Lorsque le pays bénéficie de flux d’aide massifs, l’économie s’en trouve profondément transformée, et risque de souffrir du mal hollandais : l’aide ralentit les exportations à forte intensité de main-d’œuvre, ce qui exerce un effet globalement dépressif sur l’économie du pays (Collier, 2007). Le marché du travail, des services et du logement se restructurent pour exploiter ces nouvelles opportunités liées à l’aide. Tandis qu’une partie de la production intérieure est déprimée par les distorsions de prix et la concurrence déloyale, d’autres activités, comme la briqueterie, peuvent prospérer. De nouvelles possibilités de carrière en dehors du secteur public s’offrent aux travailleurs de la santé qualifiés, en particulier. L’économie se scinde en un segment riche, qui tire pleinement parti des flux d’aide, et un segment pauvre, qui n’en bénéficie que de façon marginale, tandis que le secteur de l’aide offre des opportunités nouvelles aux diplômés. Les marchés mondialisés prospèrent à côté des marchés de subsistance. Les envois de fonds de la diaspora progressent jusqu’à représenter une grande portion de l’économie, comme on a pu le constater en Somalie (Savage et Harvey, 2007), ou bien s’amenuiser, comme au Darfour. Il existe un risque que l’élite, en devenir ou déjà en place, composée de chefs d’entreprise, et des partisans de la violence, manipulent, accaparent ou fassent commerce de l’aide, principalement lorsqu’elle se présente sous la forme de nourriture. L’aide peut largement contribuer à asphyxier la dynamique locale des forces d’opposition qui contestent le régime. Englebert (2003) a constaté au Zaïre/en République démocratique du Congo une corrélation extrêmement forte entre faiblesse de l’aide étrangère et absence d’activités séditieuses. Une série temporelle débutant en 1960 montre que « ...les versements au titre de l’aide sont en moyenne nettement moindres dans les années précédant des activités séparatistes ou séditieuses qu’ils ne le sont pendant les années précédant une situation de paix sociale, ce qui montre que les autorités congolaises ajustent leur comportement en fonction du rendement économique de la souveraineté ». Les conflits contemporains ont tendance à traverser les frontières nationales, du fait des intérêts régionaux et du besoin croissant de circulation des combattants, des armes, des réfugiés, des biens, de l’argent, des organisations d’aide, des diplomates, des espions, des criminels, des hommes d’affaires et des citoyens ordinaires. Dans certains cas, la résurgence de la violence dans un pays voisin est clairement liée au cessez-le-feu intervenu de l’autre côté de la frontière. Les dégâts perpétrés par un conflit dans les pays voisins peuvent être considérables, les voisins les plus faibles tombant généralement dans la guerre civile. La crise au Libéria a ainsi contribué à la montée de la guerre en Sierra Leone, puis ce fut le tour de la Côte d’Ivoire. Les artisans de la paix formés à la tradition de la diplomatie entre États ont du mal à gérer les crises régionales. Aspects militaires La plupart des conflits de longue durée sont marqués par de longues périodes de guerre de faible intensité, ponctuées par des flambées occasionnelles d’activité militaire conventionnelle. Les conflits de faible intensité se caractérisent par l’emploi d’armes de petit calibre et bon marché, par des escarmouches, des embuscades et/ou des combattants occasionnels agissant en petits groupes. Dans de nombreux conflits récents, les groupes armés locaux ont largement fait appel aux enfants soldats. En raison de la relative facilité et du faible coût de ce type de guerre, on voit apparaître de multiples entrepreneurs. Les conflits de faible intensité ont tendance à se fragmenter pour déboucher sur des situations confuses et auto-entretenues, avec des acteurs qui entrent et sortent de la campagne au gré des circonstances. La guerre se privatise, et suit des règles plus commerciales que militaires. Les forces étrangères impliquées dans le conflit en tant qu’alliés, et parfois en tant que forces de maintien de la paix, doivent se débrouiller toutes seules, et se livrent elles-mêmes à l’extraction de ressources ou à d’autres activités lucratives. Dans bien des cas, les conflits de faible intensité constituent la seule option offerte aux commandants de petites armées à capacité réduite, qui sont forcément réticents à s’engager dans des confrontations décisives avec l’ennemi, peut-être lui-même confronté aux mêmes difficultés. L’issue des conflits reste indécise, les civils étant les principales victimes des souffrances infligées par des soldats dont le principal souci est de survivre : se nourrir et s’abriter, piller ce qui se trouve à leur portée et éviter soigneusement toutes confrontations décisives. Une fois constituées, ces armées peuvent endurer des moments difficiles, mais aussi prospérer avec relativement peu d’apports extérieurs. À l’inverse, le conflit de forte intensité est très onéreux, et ne peut donc être mené que par un État ou un groupe de rebelles qui contrôle des ressources substantielles. Si les dégâts à court terme sur les soldats, les civils et l’infrastructure sont généralement importants, les conflits de forte intensité ont tendance à se terminer rapidement lorsqu’un vainqueur clairement identifiable se dessine. En revanche, si la victoire n’est manifeste pour aucune des parties, la phase intensive peut laisser la place à une phase prolongée de violences de faible intensité. C’est généralement ce qui se produit quand la force militaire des belligérants est très asymétrique, comme en Iraq. L’utilisation de mines terrestres par les belligérants est lourde de conséquences. En effet, les mines terrestres tuent et invalident les populations pendant plusieurs décennies après la fin d’un conflit. Elles nuisent à l’économie en restreignant l’accès à la terre et aux moyens de communication, et en tuant le bétail. Elles font également peser un lourd fardeau sur les services de santé, qui doivent dispenser aux victimes des soins chirurgicaux et des prothèses 67 Module 3 Module 3 Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays 68 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes fort coûteux. En outre, la présence de mines terrestres limite la réinstallation des personnes déplacées une fois que les hostilités ont cessé. Les perspectives de relèvement du pays sont gravement affectées par ce fléau. Dans les années 1990, l’Afghanistan, l’Angola, le Cambodge, l’Iraq et le nord de la Somalie étaient les plus touchés par les mines : ils en comptaient plusieurs millions d’unités chacun. L’Angola affichait le ratio d’amputés le plus élevé, avec 1 habitant sur 334 (Horwood, 2000). Malgré le succès de la campagne mondiale visant à interdire les mines terrestres, qui se traduit par une diminution mondiale des blessures causées par les mines, les mines ont été utilisées dans les conflits récents, et parfois massivement, comme dans le conflit frontalier entre l’Éthiopie et l’Érythrée. La production mondiale de mines terrestres a reculé, mais les stocks existants sont suffisamment importants pour approvisionner les armées à venir pendant un certain temps. États partagés Module 3 Les conflits qui se prolongent sans trouver d’issue claire, en particulier lorsqu’ils sont motivés par des raisons ethniques ou religieuses, peuvent conduire à une impasse, où des pans entiers du territoire et de la population sont placés sous le contrôle de groupes armés, qu’il s’agisse d’insurgés aux motivations politiques, d’armées ethniques ou religieuses, ou simplement de bandes criminelles. La cohérence territoriale et ethnique de ces divisions est souvent précaire. Il arrive que l’État conserve le contrôle des principales villes, comme au Mozambique et au Sud-Soudan, et que les insurgés contrôlent la campagne. La partition du territoire peut aussi être dictée par des intérêts économiques, comme la présence de gisements de diamants. Dans d’autres conflits, le contrôle de la population prend le pas sur celui du territoire. Ou bien la partition peut créer des États jumeaux, avec une ligne de front reconnue, bien qu’instable, comme en Angola. Si le contrôle est synonyme d’allégeance ethnique ou religieuse, la carte de l’influence risque de ressembler à une peau de léopard, comme en Cisjordanie. Les frontières peuvent rester fluides, ou bien être gelées par un cessez-le-feu (parfois imposé de l’extérieur). Il arrive que des belligérants pratiquent le nettoyage ethnique afin d’évincer les populations vivant du « mauvais » côté. Le retour des personnes déplacées après la fin des hostilités peut remanier la composition de la population, et parfois conduire à des cohabitations précaires et difficiles, comme c’est le cas au Kosovo. Qu’ils soient anciens ou nouveaux, officiels ou non, les dirigeants cherchent le plus souvent à exploiter la population, en lui soutirant argent, nourriture, carburant, produits miniers, drogues ou travail forcé. Pour acquérir une légitimité, les leaders militaires essaient de mettre sur pied une administration civile et de fournir certains services sociaux. Les ONG locales et internationales sont souvent les principaux prestataires de services, agissant officiellement au nom des dirigeants armés. Le Comité international de la Croix-Rouge (CICR) et les ONG internationales peuvent parvenir à négocier avec les belligérants l’autorisation de traverser les différentes lignes de contrôle et d’atteindre des populations isolées. Lorsque les opérations militaires ont conduit à des partitions stables, les organismes d’aide et les ONG scindent leurs activités conformément à ces partages, et il arrive même que certaines ne travaillent qu’avec l’une des parties au combat, ce qui accentue la séparation (voir l’Étude de cas n° 3). Les résultats des perturbations Des expressions telles que « urgences politiques complexes » ou « crises prolongées » englobent des situations et des issues très diverses : • Il y a continuité de l’État, même si les groupes rebelles tentent de s’emparer du pouvoir. L’État affaibli exerce un contrôle limité sur le pays, mais n’abdique jamais totalement ses fonctions, du moins sur le plan du discours politique et des relations internationales. Des décennies de troubles se terminent par un apaisement (souvent en raison de l’épuisement des belligérants) ou par la victoire militaire claire de l’État. Après quelques éventuels changements cosmétiques apportés à son fonctionnement interne, l’État qui Module 3 Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays 69 L’histoire tumultueuse de l’Afghanistan est bien connue. Pour comprendre l’évolution du secteur de la santé afghan dans les années 1980, il faut impérativement lire l’ouvrage de R.W. d’O’Connor, intitulé Health care in Muslim Asia: development and disorder in wartime Afghanistan, 1994. Cet ouvrage décrit en détail les activités sanitaires soutenues par des ONG internationales basées au Pakistan pendant la guerre contre l’occupation soviétique. Il aborde de nombreux aspects de la prestation des services de santé dans des conditions extrêmement difficiles : ravitaillement des prestataires isolés, situés dans des zones dangereuses et montagneuses, formation et supervision des bénévoles, collecte des informations, évaluation des activités, etc. Le tableau qui en ressort est fascinant mais largement incomplet (et donc potentiellement trompeur), car il ne couvre pas le pan du secteur de la santé qui est géré par le gouvernement afghan soutenu par l’URSS (probablement le principal prestataire de services de santé du pays à l’époque). Il est nécessaire de compléter ce tableau, riche mais unilatéral, par des documents élaborés à Kaboul. Ainsi, le Profil de pays produit par le ministère de la Santé publique en 1985, qui ne mentionnait même pas que le pays était en guerre, nous informe sur d’importantes évolutions internes, telles que l’extension de la formation médicale et des soins hospitaliers, qui ont aujourd’hui des conséquences importantes pour les services de santé. Ce secteur de la santé divisé a évolué dans des directions divergentes, choisies par les parties belligérantes, mais qu’il faut comprendre si l’on veut appréhender les modèles postconflit. sort de la crise peut ressembler à celui qui existait auparavant. La classe dirigeante initiale peut survivre si elle révise son programme politique, comme l’ont fait les dirigeants de l’Angola et du Mozambique. • La fin de la crise débouche sur la création d’un nouvel État, comme on a pu l’observer récemment en Érythrée et au Timor-Leste. En raison des susceptibilités internationales, il se peut que certaines entités nouvelles conservent un statut juridique ambigu, comme c’est le cas du Kosovo, du Puntland ou du Somaliland. L’indépendance n’est pas toujours suivie de changements systémiques, en particulier dans le secteur public, qui peut conserver d’anciens modes de fonctionnement. De nombreux pays africains postcoloniaux ont gardé la langue, la législation et les traditions administratives hérités de leur ancienne puissance coloniale. Ils ont choisi une continuité qui, de l’avis de certains chercheurs, constitue une importante source de conflit, et se trouve à l’origine de leur faillite. Dans la quasi-totalité des pays, le budget est l’une des fonctions de l’État les plus résistantes au changement. Le secteur de la santé est, lui aussi, plutôt enclin au conservatisme. • L’État « survit » à la crise, mais les dirigeants sont remplacés. Les fonctions de l’État sont redessinées en profondeur, comme on a pu l’observer au Cambodge et en Ouganda. Les nouveaux dirigeants, soucieux d’affirmer leur légitimité, sont souvent attirés par les réformes, qui peuvent porter sur le secteur de la santé. Le nouveau gouvernement peut bénéficier des faveurs internationales, ou les rechercher, et opter pour les modèles « libéraux » dominants, ce qui constitue souvent une condition préalable à l’obtention d’aide. • L’État est en faillite et le pays implose, comme on l’a vu en Afghanistan, au Libéria et en Somalie. Seigneurs de guerre et fragmentation apparaissent. Inégalement répartis dans le pays, les organismes d’aide et les ONG se substituent à l’État pour apporter des services. Ils bénéficient généralement d’une liberté totale, car les autorités nationales sont absentes ou impuissantes. Lorsque l’armée et des intérêts privés se disputent les ressources, le conflit porte sur le secteur extractif et son principal moteur est l’exploitation des matières premières stratégiques. La crise s’autoalimente. • Lorsqu’aucun des belligérants n’est assez fort pour imposer ses conditions, de longues négociations aboutissent à un règlement entre les parties, qui se partagent le pouvoir et reçoivent une part des recettes publiques, comme au Soudan et en Module 3 Étude de cas n °3 Comprendre l’évolution du secteur de la santé afghan 70 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes République démocratique du Congo. Ce partage du pouvoir et des ressources, ainsi que les accords sur la sécurité, présentent des difficultés particulières. Pour déboucher sur une paix réelle, ces arrangements ont besoin de ressources et de capital politique très visibles. Le risque que le pays retombe dans la guerre est grand. Le nouveau gouvernement, généralement pris dans un entrelacs d’ambiguïtés et de compromis, manque de cohérence, de capacités, de crédibilité et d’esprit de décision. Les messages contradictoires sont monnaie courante. La communauté internationale peut se révéler aussi fragmentée et incohérente que le pays lui-même. Au lieu d’amorcer un relèvement, le pays se retrouve dans une situation de violence endémique, bien que réduite, de mauvaise gouvernance et de faiblesse de l’investissement. Module 3 Des crises très longues peuvent connaître différentes phases, et notamment déboucher sur les situations décrites ci-dessus, qui parfois coexistent, comme c’est le cas dans les pays partagés, où aucun résultat décisif susceptible d’aboutir à un règlement du conflit ne se matérialise. Des périodes de forte visibilité internationale de la crise peuvent être suivies de périodes où la crise tombe dans l’oubli. Il arrive que l’attention internationale se détourne de certaines crises, voire ne s’y intéresse jamais, en dépit de leurs conséquences humanitaires. Les médias qualifient généralement de chaos, de folie ou de barbarie le dénouement désordonné de nombreux conflits contemporains. Il arrive que les travailleurs et analystes de terrain perçoivent les choses de la même façon que les médias et en déduisent qu’il est impossible de tirer un sens de ces événements violents. Le conflit devient une complication opérationnelle, dont les effets sur les interventions de secours doivent être réduits au minimum. Trop souvent, on n’essaie même pas de comprendre des événements perçus comme intrinsèquement impénétrables. À l’inverse, les efforts d’analyse peuvent révéler des niveaux de signification surprenants dans des conflits aussi confus que ceux du Libéria et de la Somalie. « Le problème tient en partie au fait que nous avons tendance à considérer simplement les conflits comme une rupture dans un système particulier, et non comme l’émergence d’un autre système de profit et de pouvoir » (Keen, 1996). Dans certains conflits, on voit réapparaître des systèmes précoloniaux traditionnels, comme c’est le cas dans le nord de la Somalie. « Les tendances que l’on observe actuellement en Somalie ne reflètent pas les motivations irrationnelles des seigneurs de guerre ou la « folie » des guerriers adolescents dans un environnement d’effondrement de l’État. Elles traduisent plutôt les calculs d’acteurs locaux qui essaient de survivre et de prospérer dans un contexte de profonde incertitude et d’insécurité. Les miliciens qui sont démobilisés et qui se lancent dans l’agriculture dans la région de Lower Shabelle le font parce que les risques associés aux combats et au pillage deviennent plus importants que la valeur du butin de guerre potentiel. Des hommes d’affaires financent les tribunaux islamiques car ils ont intérêt à ce que les corridors commerciaux et les marchés soient sûrs, et qu’ils ne tombent pas dans le butin de la guerre. Les seigneurs de guerre exacerbent les tensions entre clans rivaux car leur statut politique s’érode rapidement en temps de paix. Il arrive que ces acteurs fassent des erreurs de calcul, comme les faits en attestent en Somalie, mais ils réfléchissent, en essayant de gérer et de réduire les risques, et aussi de favoriser leurs intérêts. » (Menkhaus, 2003) Les enseignements tirés d’une crise servent rarement lors d’une autre crise, ou inversement, on transpose l’expérience dans un contexte qui ne s’y prête pas. Cette caractéristique tient en particulier à la grande diversité des conflits qui frappent la planète, et qui reçoivent des réponses plutôt uniformes de la part des hommes politiques et des militaires étrangers, et, dans une moindre mesure, des organismes d’aide, des groupes de réflexion et des médias. Ainsi, il arrive que les concepts et les approches jugés utiles dans certains contextes soient mécaniquement reproduits ailleurs, alors qu’un examen minutieux aurait décelé des différences flagrantes entre les crises. Face à la diversité des Module 3 Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays 71 Typologie sommaire des conflits Durée Courte Prolongée Intensité Forte Faible Nature et règlement Politique Économique, extractive, « prédatrice » Conséquences politiques Nouvelle configuration politique Implosion de l’État ; désintégration du tissu social Participation des acteurs étrangers Importante Négligeable Surmortalité des civils, pauvreté et destructions Limitées Considérables Rôle des organismes d’aide Secours d’urgence pour éviter surmortalité et souffrances Remplacement des fonctions de l’État ; la durabilité du soutien extérieur devient un problème Aide requise Principalement des moyens financiers et des orientations pour l’action publique Ressources et compétences Conséquences pour les organismes extérieurs Soutien à court terme pour atténuer les effets de la crise Nécessité d’interventions soutenues et de long terme Sortie Stratégie nécessaire Aucune condition de sortie probable dans un avenir proche Les conflits de courte durée, de forte intensité et de nature politique, comme ceux du TimorLeste et du Kosovo, se rangent dans la partie gauche du tableau. Dans cette catégorie, les conséquences pour les organismes d’aide extérieurs sont assez évidentes. Les principales préoccupations se résument par le principe « do no harm » (ne pas nuire) (Anderson, 1999). La durabilité, l’équité, la réconciliation politique, la participation, ainsi que le respect de l’économie locale et du marché du travail font partie des principaux points à prendre en compte dans la planification des interventions au titre de l’aide. Ainsi, le recours massif aux ONG étrangères qui a marqué ces crises, mais aussi la phase initiale du conflit iraquien, peut être critiqué pour son manque de sensibilité et, dans une certaine mesure, de pertinence. Les conflits prolongés, de faible intensité, qui portent sur les ressources, qui entraînent l’implosion de l’État ainsi que des conséquences catastrophiques en termes de décès, de destructions et de souffrances humaines, se rangent dans la partie droite du tableau. L’Afghanistan dans les années 1990, la République démocratique du Congo, le Libéria et la Somalie en sont des exemples-types. La réticence de certains donateurs à s’engager dans des pays présentant un intérêt stratégique modeste, malgré la gravité de la crise humanitaire, Module 3 situations, certains acteurs ont tendance à tomber dans l’excès inverse, et à considérer chaque crise comme unique et appelant une solution originale. L’approche la plus sensée se trouve vraisemblablement entre ces deux extrêmes. Elle consiste à prêter attention aux similitudes comme aux différences et à n’adopter les expériences antérieures que lorsqu’elles sont considérées comme véritablement pertinentes pour la nouvelle situation (une fois correctement étudiée et comprise). Le tableau ci-après dresse une typologie sommaire des conflits, et s’intéresse à la distribution de plusieurs caractéristiques importantes dans les différents domaines. Il est possible d’y ajouter d’autres éléments pour affiner l’analyse. Une telle typologie constitue à l’évidence une simplification, dont l’objectif est de faire comprendre la nature composite des conflits contemporains. Toute application rigide de cette typologie produirait des résultats trompeurs. 72 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Module 3 constitue une constante dans cette catégorie. C’est fâcheux, car dans des situations d’effondrement total de l’État, la communauté internationale est la seule à pouvoir se substituer à lui pour procurer des services et, parfois, garantir la sécurité. Les interventions durent parfois plusieurs décennies. Les préoccupations mentionnées ci-dessus, et liées aux conséquences à long terme des interventions au titre de l’aide, perdent toute importance face à l’ampleur de la crise. Comme il ne reste plus grand-chose à sauver des cadres et institutions précédents, on pourrait en conclure que peu de « tort » risque d’être causé à ce qui reste. Un engagement sous-entend une présence prolongée et ininterrompue, adaptée aux aléas politiques et militaires qui marquent ces situations, et appelle à des programmes qui leur conviennent. Dans ces crises, la brièveté des cycles de financement des donateurs semble clairement perturber la prestation des services. Plusieurs autres crises peuvent se ranger entre ces deux extrêmes. Certains conflits présentant des caractéristiques mixtes se classeraient plutôt au centre de la distribution. L’Angola affiche nombre des caractéristiques du groupe de droite, à la différence majeure que les fonctions de l’État, même gravement affaiblies, n’ont pas disparu, tandis que l’appareil d’État s’est lui développé. Le Mozambique se situerait dans la partie gauche, en raison de la forte connotation politique de la crise. Le Soudan et le Cambodge se trouvent entre les deux. Cette méthode de classification ne doit pas occulter la nature dynamique des conflits, qui évoluent au fil du temps. Les conflits politiques, qui restent irrésolus pendant longtemps, ont tendance à se déplacer vers la droite du spectre, lorsque l’extraction des ressources finit par l’emporter sur les griefs initiaux des belligérants. L’Angola constitue un exemple-type de cette évolution. Des tentatives visant à négocier un règlement de paix prématuré ou biaisé peuvent accorder un répit au perdant, et de cette façon perpétuer les hostilités. Si cette approche succincte des conflits est pertinente, des leçons tirées de l’expérience passée de l’Afghanistan peuvent devenir intéressantes, moyennant quelques ajustements, pour la République démocratique du Congo ou le Sud-Soudan. À l’autre extrême, le Kosovo risque de représenter un modèle trop lointain pour être réellement utile dans un contexte africain. À l’inverse, une urgence intensément politique dans un pays à revenu intermédiaire, comme le Kosovo, pourrait constituer une source d’expériences pertinente pour ceux qui travaillent sur le Caucase ou l’Iraq. Déplacements de population induits par la violence Les mouvements de masse de populations touchées par la violence sont devenus un aspect courant du nouveau « désordre mondial ». À la fin de 2006, on comptait 9,9 millions de refugiés1 , soit une augmentation de 14 % par rapport à l’année précédente. Cette hausse, qui a mis un terme à une tendance baissière observée depuis 2002, est essentiellement imputable aux Iraquiens, qui cherchaient refuge dans les pays voisins, la Jordanie et la République arabe syrienne (Haut Commissariat aux Réfugiés, 2007). En 2006, on a également assisté à une augmentation du nombre de personnes déplacées à l’intérieur de leur propre pays : 24,5 millions à la fin de l’année, selon les estimations (Conseil norvégien des réfugiés, 2007). Ce deuxième chiffre est nettement moins précis que le premier, car il n’existe pas de définition et de statut juridiques pour les personnes déplacées à l’intérieur de leur propre pays, ce qui entraîne de sérieuses lacunes dans la compilation des statistiques nationales. La Colombie, l’Iraq et le Soudan sont les pays qui comptent le plus grand nombre de personnes déplacées. 1 Personnes déplacées de la zone où elles résidaient précédemment, qui ont franchi les frontières internationales. Voir Glossaire dans le Module 14. Ressources, pour la définition officielle complète. Les mouvements de population peuvent être induits par les combats qui font rage dans la région d’origine de ces populations. Ils apparaissent ainsi comme des effets secondaires non intentionnels des opérations militaires. Mais la violence à l’encontre de civils est souvent délibérée et motivée par des raisons ethniques, religieuses, économiques, militaires ou politiques. L’éloignement de populations ennemies de certaines zones d’intérêt, et leur réinstallation dans des endroits où il est facile de les contrôler, comme les camps, peut même devenir le principal objectif d’une campagne militaire. C’est ce que l’on a pu constater en Colombie, au Kosovo, dans les territoires palestiniens occupés et au Soudan. En raison de la durée de nombreux conflits, le déplacement peut devenir un état chronique semipermanent. Plus les déplacements durent longtemps, plus les personnes déplacées risquent de se trouver confinées dans des zones marginales, où les conditions de vie sont difficiles et la pauvreté structurelle. La réticence des pays hôtes et des organismes internationaux à encourager l’assimilation juridique, économique et culturelle des personnes déplacées au sein des populations locales risque de renforcer encore leur exclusion et d’encourager la mise en place de stratégies de survie négatives. En raison de la proximité géographique des États faibles ou faillis en proie à la violence généralisée, il arrive que les réfugiés fuient l’insécurité chez eux pour retrouver l’insécurité à l’étranger. Trop souvent, les problèmes politiques et/ou économiques des pays et des populations hôtes les empêchent de procurer une assistance adéquate à leurs populations de réfugiés. Il peut arriver que le flux de personnes déplacées devienne bidirectionnel. La violence généralisée, ainsi que les morts et les déplacements massifs qu’elle entraîne, risque de modifier les schémas culturels, économiques et démographiques d’un ou de plusieurs pays. Ainsi, le génocide rwandais ciblait des hommes jeunes, en âge de combattre. Aujourd’hui, les femmes représentent les deux tiers de la population du Rwanda. En outre, la violence peut avoir un impact important et durable sur les pays voisins. Une fois le conflit réglé, les personnes déplacées revenant chez elles amènent avec elles des habitudes, des convictions, des stratégies de survie et des maladies, qui ont à leur tour une incidence sur le pays d’origine. Les populations déplacées entraînent un grand nombre de problèmes politiques, juridiques, éthiques, sécuritaires et économiques que les pays hôtes, comme la communauté internationale, ont du mal à résoudre. Les réfugiés bénéficient d’un statut juridique clair, codifié par le droit international. Leur protection est rendue obligatoire par un organisme spécialisé des Nations Unies, le Haut Commissariat des Nations Unies pour les Réfugiés (HCR). En revanche, les personnes déplacées à l’intérieur de leur propre pays restent soumises aux lois de leur pays d’origine, qui est souvent partie au conflit, et, dans certains cas, à l’origine (directement ou non) de la violence qui a causé leur déplacement. Des décennies de débats internationaux n’ont pas réussi à générer un corpus de dispositions juridiques adéquates pour la protection de ces personnes. Et aucune agence internationale n’a été créée à cet effet, même si, dans certains cas, le HCR ou un autre organisme intègre dans son mandat la protection des personnes déplacées. Dans le même temps, de nombreuses données recueillies dans le monde entier attestent de l’extrême vulnérabilité de ces personnes, en particulier de celles qui vivent en dehors des camps (Salama et al., 2004). On sait, par ailleurs, que les personnes déplacées vivant dans des camps, comme au Darfour, ont davantage accès à l’aide, y compris aux soins de santé, que la population hôte. Dans certains conflits, des combattants se mêlent aux personnes déplacées afin de se protéger de leurs ennemis, d’avoir accès à des ressources et d’organiser des opérations militaires. Les camps sont parfois militarisés par les belligérants, qui profitent de l’aide humanitaire. Pour éviter le risque de soutenir des acteurs politiques ou militaires, certains organismes préfèrent mettre un terme à leurs programmes. D’autres acteurs humanitaires choisissent d’aider les personnes déplacées, même s’ils aident aussi les combattants, et parfois ceux qui violent les droits de l’homme. Dans ces conditions, il est impossible de distinguer clairement les civils, les combattants, les acteurs politiques et les criminels. La relation entre les réfugiés et la population du pays hôte est souvent tendue. Celle-ci peut avoir du mal à accepter l’assistance privilégiée qu’offrent les organismes internationaux aux réfugiés, comme au Tchad par exemple. Le non-respect de la loi par les réfugiés peut parfois 73 Module 3 Module 3 Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays 74 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Module 3 poser problème : ainsi, la police de Nairobi considère officieusement certains quartiers habités par les immigrants somaliens comme des zones de non droit. De plus, il est objectivement difficile de distinguer les personnes qui ont fui des menaces réelles dans leur pays d’origine des migrants économiques ou des criminels. Il arrive que les gouvernements des pays hôtes exercent des pressions sur les réfugiés pour qu’ils rentrent chez eux, même dans des situations de grande fragilité et d’incertitude. On peut ainsi « encourager » le retour et la réinstallation forcés, et des mesures de « villagisation », afin de montrer que la crise est finie. Des migrations massives s’opèrent dans des situations extrêmement difficiles, créant de graves problèmes dans les pays se relevant d’une crise prolongée, généralement mal équipés pour faire face à cet afflux de personnes déshéritées. Si l’on entame des activités d’aide à la réinstallation sans assurer la sécurité de ces populations, on court le risque dangereux d’attirer les populations qui viennent se réinstaller dans leur village d’origine alors que les conditions de sécurité ne sont pas rétablies. Par ailleurs, lorsqu’elles apportent une aide d’urgence à des camps, les organisations humanitaires sont, ou sont perçues comme étant, de « connivence avec une politique de ghettoïsation de fait » (Slim, 2007). Il arrive que le rapatriement soit en grande partie spontané, suscité par l’amélioration des conditions dans le pays d’origine ou par la dégradation de l’environnement dans le pays hôte. Les organismes spécialisés sont parfois pris au dépourvu par ces mouvements de masse, comme on a pu l’observer au Mozambique en 1993-1994. La réinstallation dans le pays d’origine après des décennies passées à l’étranger peut poser des problèmes considérables. Les régions d’origine peuvent en effet être appauvries par la sécheresse et l’érosion, et leur infrastructure avoir été détruite. Les mines terrestres peuvent empêcher la population d’accéder à des terres de valeur, ou rendre la réouverture de certaines routes impossible. Les droits de propriété foncière peuvent rester inapplicables, en raison des mouvements de population associés aux hostilités. Il arrive que des cartes d’identité et des certificats de naissance soient perdus ou détruits. Étant donné les problèmes qu’elle pose, la réinstallation de populations nombreuses doit être soigneusement préparée. Les organismes qui y participent et les autorités nationales doivent y consacrer des moyens suffisants, ce qui n’est pas toujours le cas. Les États optent souvent pour la passivité et laissent les rapatriés se débrouiller tous seuls. Dans d’autres cas, ils s’attaquent au problème avec détermination, comme au Rwanda après le génocide. Les organismes internationaux et les ONG font souvent preuve d’une surprenante incapacité à comprendre les motivations des réfugiés, et leurs stratégies de retour. Les donateurs mettent souvent beaucoup de temps à débourser les fonds nécessaires, ce qui induit des retards lourds de conséquences. En raison de la spécialisation croissante des organismes d’aide, la question des personnes déplacées risque d’être évincée du débat sur la transition et le relèvement après un conflit. L’un des éléments les plus importants d’un processus de paix risque ainsi d’être traité isolément, comme un problème indépendant. Lorsqu’ils conçoivent une stratégie de relèvement, les décideurs doivent impérativement accorder la priorité requise à la réintégration des réfugiés et des personnes déplacées à l’intérieur de leur propre pays. Ils doivent être conscients du fait que les retours en masse constituent des urgences politiques, sécuritaires et sanitaires, qui doivent être préparées à l’avance, et dotées des modèles, compétences et ressources appropriés. « […] Le défi que constitue le retour, la réintégration et la réconciliation requiert bien plus que des interventions et qu’une aide à court terme de la part des Nations Unies et des autres acteurs internationaux » (Crisp, 2006). Le retour des personnes déplacées offre l’occasion inestimable de traiter les problèmes tant qu’ils sont encore gérables. Par exemple, on peut déployer des activités de lutte contre les maladies à grande échelle, de manière efficiente et efficace, en tirant parti des mouvements de population et des sites de concentration, qui ont procédé à des recensements et où il est possible de mener des campagnes de vaccination, de donner des informations sanitaires, ainsi que de dépister et de soigner les maladies chroniques. Module 3 Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays 75 Politique et gestion de l’information • On peut se servir des données relatives à la morbidité/à la mortalité pour justifier, ou se disculper, des actions politiques/militaires, comme on le voit au Darfour et en Iraq. • Il est possible d’exagérer les besoins sanitaires afin de collecter des fonds. Certains organismes d’aide ont développé de solides compétences dans la collecte de fonds, dont le déploiement peut influencer la manière dont les décideurs et le grand public perçoivent la crise. • Il est possible de mener des études pour retarder l’action, ou pour justifier les décisions qui ont été prises. Il est très rare que des décideurs hésitants aient été poussés à l’action par les résultats d’études qui ont été commandées pour les conseiller. Étant donné la difficulté de collecter des données solides dans de tels environnements, les études aboutissent très rarement à des conclusions tranchées. En outre, les risques que comporte la prise de certaines décisions peuvent conduire au rejet des études, en dépit des éléments collectés. • Les performances des services de santé sont louées ou critiquées en fonction de l’obédience politique. En Angola, certaines ONG internationales se sont mises à faire l’éloge des services sanitaires de l’Union nationale pour l’indépendance totale de l’Angola (UNITA) à une époque où l’accès aux zones contrôlées par les rebelles était fortement restreint. On s’est aperçu plus tard que les performances de ces services étaient nettement moins bonnes qu’on ne le pensait. • On omet de diffuser les constats gênants, ou bien on les brouille afin de rendre difficile un examen externe, ou encore on les conteste pour des raisons techniques fallacieuses. Ainsi, la publication, en 2005, d’une étude sur la mortalité attestant de la gravité de la situation dans les camps de personnes déplacées dans le nord de l’Ouganda a provoqué une vive réaction de la part des autorités de ce pays, qui avaient régulièrement tenté de minimiser l’ampleur de la crise. Le ministère ougandais de la Santé, qui avait participé à l’enquête, a dû revenir sur ses premières conclusions, qui ont toutefois été largement confirmées par une autre série d’analyses (Rowley, Altaras et Huff, 2006). • Les pays en proie à une crise politique et économique, mais où un État autoritaire tient fermement les rênes du pouvoir, peuvent aller très loin dans leur déni des problèmes sérieux en manipulant les statistiques sanitaires et en décourageant l’analyse objective de l’état de santé de la population et des services sanitaires. Avant l’effondrement de l’Union soviétique, on ne savait presque rien de la grave crise sanitaire et démographique qui frappait déjà ce pays. Aujourd’hui, l’étude du secteur de la santé du Myanmar, de la République populaire de Corée et du Zimbabwe est insuffisante. La rareté des études de qualité est en soi symptomatique d’un problème sous-jacent, souvent de nature politique. Étant donné les intérêts et les programmes des parties qui produisent l’information qui circule dans des contextes de crise, il est impératif de consulter des sources multiples et d’en comparer les données. Les conclusions doivent toujours être examinées de près et revues fréquemment. Voir le Module 2. Donner un sens (approximatif) à des données (bancales) et l’Étude de cas n° 4 pour une analyse de cette question. Module 3 Dans un contexte de crise d’ordre politique, l’information est toujours biaisée (lorsqu’elle n’est pas purement et simplement falsifiée) afin de servir les intérêts des parties impliquées. L’information est par nature litigieuse. Ainsi : • Il est possible de gonfler les données relatives à la population en vue d’obtenir davantage d’aide alimentaire et non alimentaire, ou de les sous-estimer afin de réduire l’aide fournie aux zones ennemies. Pour une discussion sur les estimations relatives à la population, voir le Module 4. 76 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Le rôle des médias internationaux Module 3 L’intensité de la couverture médiatique dépend d’une combinaison de facteurs. Certains ingrédients sont nécessaires pour que la crise fasse du bruit : facilité d’accès des journalistes étrangers, transmission rapide des reportages vidéo, forte caractérisation (réelle ou artificielle) des belligérants, rapidité des événements, implication de ressortissants de pays occidentaux, séquences filmées dramatiques, ou encore détails exotiques qui retiennent l’attention. Les conflits prolongés et chaotiques qui font rage dans des zones difficiles d’accès et qui sont complexes à expliquer à un public occidental n’obtiennent pas la visibilité qu’ils méritent. Malgré la disponibilité de données fiables attestant de la gravité choquante de la crise, le conflit qui déchire la République démocratique du Congo n’a jamais atteint le devant de la scène. L’aide allouée à ce pays est restée très inférieure aux niveaux qu’exigerait une évaluation objective des besoins. En revanche, l’éruption du volcan Nyiragongo, en 2002, qui a causé moins de cent décès, a reçu une couverture médiatique exceptionnelle. Les intérêts politiques, sécuritaires et économiques qui ont des conséquences pour les pays riches renforcent la couverture médiatique, qui à son tour peut renforcer l’attention des pays riches. En outre, certaines crises peuvent bénéficier d’une couverture étendue non pas en raison des souffrances humaines qu’elles induisent, mais en raison des vives préoccupations qu’elles suscitent chez un public occidental, comme les dégâts causés à l’environnement ou la menace terroriste. Par ailleurs, les crises potentielles n’attirent généralement pas l’attention des médias. Les actions de prévention des crises sont peu susceptibles de donner lieu à des anecdotes intéressant l’opinion publique des pays riches. Les opérations les plus réussies risquent ainsi de passer inaperçues. Selon certaines recherches empiriques, l’effet CNN n’influe de façon décisive que dans certains cas sur les décisions des donateurs, généralement en l’absence de politiques claires des donateurs ou lorsque les pays concernés présentent un faible intérêt stratégique (Olsen, Carstensen et Hoyen, 2003). La malheureuse intervention américaine en Somalie en 1992, encouragée par la couverture médiatique de la famine sous-jacente, semble constituer l’archétype d’une opération mal conçue, à laquelle il a été rapidement mis un terme en raison des difficultés grandissantes. Dans la plupart des cas, la réaction des autorités nationales aux crises humanitaires suit une logique politique, sécuritaire et économique, et les médias réagissent aux décisions des hommes politiques. L’extraordinaire visibilité de l’Iraq, causée par les intérêts des pays riches et par la controverse qui a précédé cette guerre, illustre ce lien. Les pressions exercées par l’opinion publique peuvent pousser les autorités nationales peu désireuses de déployer des instruments politiques, militaires et économiques à se limiter à des interventions de secours. Par leur manière de présenter les choses, les médias peuvent influencer la réaction à une situation d’urgence complexe. Présenter une crise politique comme un problème de sécurité alimentaire encouragera les autorités nationales à choisir des mesures « douces », comme des opérations purement de secours. À l’inverse, la campagne aérienne de 1999 contre la Serbie au-dessus du Kosovo, clairement motivée par de solides intérêts sécuritaires, a été présentée par les médias occidentaux comme une intervention humanitaire (Olsen, Carstensen et Hoyer, 2003). Une fois qu’une certaine interprétation des faits a été largement acceptée, elle risque de perdurer même si des données la remettent en question. Bien souvent, les médias commencent par créer, avant de renforcer, des constructions particulières qui simplifient généralement à l’excès la réalité. Opposer le nord musulman au sud chrétien pour expliquer la longue guerre qui a ravagé le Soudan est un exemple d’interprétation trompeuse. La relation entre les organismes d’aide et les médias est délicate. D’un côté, les acteurs de terrain, qui ont une bonne connaissance de la crise et de ses subtilités, estiment que la couverture médiatique des conflits est rarement satisfaisante, voire souvent carrément faussée. Quels que soient les faits qui sont présentés aux journalistes, ils risquent fort d’être traités de manière à devenir une histoire qui plaira au public du média en question. Dans des contextes particulièrement controversés, comme celui des Balkans ou du Moyen-Orient, la manipulation des faits peut être omniprésente. Les stéréotypes sont monnaie courante, également en ce qui concerne les opérations d’urgence : « Le secours est soit héroïque soit défaillant, il n’y a rien entre les deux » (cité dans Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge, 2005). Par ailleurs, les organismes d’aide et les ONG courtisent l’attention des médias dans leurs opérations d’information et de sensibilisation, ainsi que dans leur quête de soutien et de visibilité. Ils recourent de plus en plus à des experts en communication afin d’interagir avec les médias sur une base professionnelle. Les organismes ont défini des instructions et des procédures à l’intention de leur personnel sur la manière de se comporter avec les journalistes. Ils reconnaissent donc l’impact des médias sur les opérations humanitaires. En réalité, la couverture médiatique influe sur les niveaux de financement et la répartition des organismes des Nations Unies et des ONG dans un pays ou une région en crise, indépendamment des véritables besoins de celui-ci ou de celle-ci. Les principaux organismes et ONG, en particulier ceux qui sont fortement dépendants du soutien privé, sont généralement très à l’affût des médias. La capacité de lobbying des acteurs humanitaires, leur présence lors d’une crise et l’intensité de la couverture médiatique sont interdépendants, et tributaires des intérêts préexistants des donateurs. La crise du Darfour offre un exemple éloquent de l’imbrication des programmes politiques, des intérêts économiques, des opérations de secours et du pouvoir des médias. La politique de l’aide humanitaire À première vue, les statistiques récentes sur les situations d’urgence complexes sont rassurantes. Au cours de ces dernières années, mais surtout depuis 2002, le nombre de conflits armés a fortement reculé, principalement en Afrique subsaharienne, de même que celui des morts au combat (de près de 40 %), et des coups d’État militaires réussis ou avortés (qui sont passés de 10 en 2004 à 3 à peine en 2005) 2 . Dans le monde entier, 31 conflits armés dans lesquels l’État est l’un des belligérants ont été répertoriés en 2005, dans 23 pays (Human Security Centre, 2007). Avec la fin de la guerre froide, la manière dont les guerres sont menées et se terminent a radicalement changé : les nouveaux conflits éclatent plus souvent au sein d’un même pays qu’entre deux pays, et les règlements négociés sont aujourd’hui plus courants que les victoires militaires. Cette tendance globale positive est toutefois tempérée par des aspects négatifs : les guerres qui se terminent par un règlement négocié sont en moyenne trois fois plus longues et deux fois plus susceptibles de reprendre sous cinq ans que celles qui se soldent par une victoire militaire (Human Security Centre, 2007). En outre, les décès « indirects » parmi les civils, qui sont de plus en plus la cible des violences, sont en progression. Selon l’étude de l’International Rescue Committee (IRC) effectuée en République démocratique du Congo (2003), on compte 50 décès indirects pour une mort violente liée au combat. À l’inverse de la tendance baissière des situations d’urgence complexes, le nombre de catastrophes naturelles 3 est en progression : 689 catastrophes ont été rapportées en 2003, 727 en 2004 et 744 en 2005. Sur la décennie 1996-2005, on signale une augmentation du nombre de personnes touchées ou tuées par des catastrophes : respectivement 2,5 milliards et 935 000, contre 1,9 milliard et 505 000 sur la décennie précédente (Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge, 2006). 2 Les données sur les morts au combat et le nombre de conflits armés émanent de Human Security Brief 2006 (Human Security Centre, 2007), celles sur les réfugiés de www.unhcr.org, celles sur les personnes déplacées dans leur propre pays de l’Internal Displacement Monitoring Centre www.internal-displacement.org, et celles sur les coups d’État militaires de l’Heidelberg Institute for International Conflict Research. 3 Selon le rapport de la FISCR, les catastrophes sont uniquement déclenchées par une cause naturelle ou technologique et n’englobent pas les guerres, les famines, les maladies ou les épidémies liées à un conflit. 77 Module 3 Module 3 Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays 78 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Module 3 En valeur absolue comme en chiffres relatifs, l’aide humanitaire affiche une progression constante et régulière depuis quelques années. En 2005, elle se montait à US $8,7 milliards 4 , soit environ 8 % du total de l’aide publique au développement (APD) accordée par les membres du Comité d’aide au développement (CAD) de l’OCDE, qui se compose principalement des pays occidentaux riches (Organisation de Coopération et de Développement économiques, 2006). La contribution des pays non-CAD (essentiellement d’Europe centrale, d’Asie et du golfe arabo-persique) au financement humanitaire est plus difficile à évaluer, mais selon Harmer et Cotterrell (2005), elle pourrait aujourd’hui représenter jusqu’à 12 % de l’aide humanitaire publique mondiale, ce qui ajouterait un milliard de dollars au total. Si le système humanitaire bénéficiait de davantage de ressources, d’une plus grande facilité pour les déplacements et l’expédition de marchandises, ainsi que d’une plus longue expérience des organismes et des individus dans le traitement des situations d’urgence, il serait globalement mieux à même de répondre aux crises. De nouveaux défis et de nouvelles tensions sont toutefois apparus dans le monde entier. Le système humanitaire souffre de faiblesses et de distorsions chroniques. Par exemple, l’augmentation des ressources allouées à l’aide humanitaire est, dans l’ensemble, faussée par des biais plus forts, au profit de situations qui sont au cœur des intérêts politiques occidentaux. Ce n’est pas nouveau : l’aide a toujours été politisée. L’impartialité, qui sous-entend la proportionnalité (c’est-à-dire l’impératif que l’aide soit allouée en fonction des besoins) constitue le principe premier et peut-être le plus fondamental de l’humanitarisme : l’impératif humanitaire. Dans la pratique, néanmoins, l’aide n’a jamais été sourde aux intérêts du donateur, qu’il veuille s’assurer une influence, des conditions commerciales favorables ou bien des ressources stratégiques. D’après des études récentes, le système humanitaire dans son ensemble dissocie de plus en plus son impératif humanitaire de la réponse qu’il apporte aux besoins mondiaux (Vaux, 2006 ; Cosgrave, 2004 ; Christian Aid, 2004). Le tsunami, le tremblement de terre au Cachemire et l’ouragan Katrina aux États-Unis montrent clairement que les catastrophes naturelles soudaines captent largement, et souvent disproportionnellement, l’attention du monde entier et les financements des donateurs. L’aide accordée pour le tsunami a été si volumineuse que certains organismes ont dû refuser des fonds car ils étaient incapables de les absorber. La générosité que l’on peut observer dans les situations d’urgence très visibles s’opère toujours aux dépens d’autres crises. Ainsi, les situations d’urgence complexes, comme en République démocratique du Congo, les catastrophes comme la récolte désastreuse au Niger et au Sahel au premier semestre 2005, ainsi que la sécheresse qui a récemment frappé dans la Grande Corne de l’Afrique, ont reçu beaucoup moins de financements, alors qu’elles ont fait beaucoup plus de morts et détruit les moyens de subsistance de populations plus nombreuses. Dans les pays déchirés par la guerre, il est fréquent que le niveau de l’aide soit élevé, mais cette aide n’est ni universelle ni attribuée uniformément. Il n’existe pas de méthode simple pour opérer un suivi des flux d’aide humanitaire. La procédure d’appel global des Nations Unies ne recense ni tous les besoins ni tous les financements, car certains organismes ne participent pas à cette procédure et les donateurs la contournent souvent en partie. Smillie et Minear (2003) estiment que cette dernière agrège en moyenne seulement 60-70 % des financements des donateurs. Cependant, étant donné le manque d’informations synthétisées, les appels globaux servent toujours d’approximation du niveau mondial de financement humanitaire. Pour 2007, US $3,9 milliards (environ la moitié du financement humanitaire estimé total) ont été débloqués à la suite d’appels pour treize crises, qui ont touché 27 millions de personnes dans 29 pays (Bureau de la coordination des affaires humanitaires, 2007). Deux pays ont réclamé une part considérable de ce financement : le Soudan en a réclamé 30 % et la République démocratique du Congo 22 %. Parallèlement à la procédure d’appel global des Nations Unies, le Fonds central d’intervention pour les urgences humanitaires (CERF) a été créé. Il s’agit d’une facilité d’appui pour un 4 Cette augmentation peut en partie s’expliquer par l’importance de l’aide débloquée pour les victimes du tsunami. décaissement rapide en cas de crise soudaine et pour le financement de situations d’urgence chroniques et sous-financées. En 2006, le financement au titre des appels globaux (appels communs et appels éclair) a couvert 63 % des besoins, soit une augmentation considérable par rapport aux deux années précédentes, où la couverture atteignait 55 %. Cependant, le financement du secteur présente toujours des déséquilibres majeurs : si près de 90 % des besoins en nourriture sont couverts, ce n’est le cas que de 26 % des besoins en soins de santé. Pour les définitions des mécanismes de gestion de l’aide, veuillez vous reporter au tableau correspondant dans le Module 14. Ressources. Certaines crises reçoivent une attention extraordinaire de la part des donateurs pendant une courte période et retombent ensuite dans l’oubli, lorsque d’autres pôles d’attraction apparaissent. Ainsi, certaines zones de conflit, comme le Kosovo ou les territoires palestiniens occupés, bénéficient d’une aide importante et d’autres, comme la Somalie et le Soudan (à l’exception du Darfour), reçoivent beaucoup moins d’attention. Les flux d’aide oscillent souvent fortement. La région africaine des Grands Lacs en 1994-1995, le Kosovo en 19992000, l’Afghanistan en 2002 et l’Iraq en 2003 ont bénéficié d’une générosité des donateurs à son apogée. À l’heure de la mondialisation, les crises sont interconnectées. Certaines situations d’urgence deviennent bruyantes tandis que d’autres restent silencieuses. L’écart entre situations bruyantes et situations silencieuses se creuse. Étant donné la logique politique qui sous-tend l’allocation de l’aide, cette inégalité n’est guère surprenante. Les problèmes de sécurité, l’accès aux ressources stratégiques et la volonté de conclure des alliances politiques, ainsi que la présence humanitaire sur le terrain, constituent d’importants moteurs de l’aide dans le monde. De même, l’humeur du public va et vient, les gouvernements démocratiques vont et viennent avec des degrés variables de lassitude des donateurs, et les intérêts se rajustent. Au cours de la dernière décennie, on a vu apparaître une nouvelle conception de la sécurité qui interprète le sous-développement, l’instabilité politique, le conflit, le terrorisme, la criminalité, le commerce illégal et les déplacements de population comme des menaces à la gouvernance mondiale (Duffield, 2001). Les crises dans les Balkans, en Afghanistan et en Iraq constituent les exemples les plus flagrants de la convergence de la politique, des interventions militaires et de l’assistance humanitaire dans le but de poursuivre des objectifs de politique étrangère, grâce aux moyens financiers considérables apportés par le secteur de l’aide. L’aide humanitaire est devenue, par omission ou par commission, une arme de plus dans l’arsenal des pays occidentaux. L’Afghanistan est l’exemple-type de la politisation de l’aide humanitaire, et du passage cyclique du statut d’urgence silencieuse à celui d’urgence bruyante. Pendant la guerre froide, l’Afghanistan a reçu une aide substantielle, qui ciblait principalement les régions contrôlées par la résistance, même si les besoins humanitaires étaient tout aussi importants dans les régions contrôlées par l’État (Étude de cas n° 3). Lorsque l’Union soviétique s’est retirée en 1989, le pays n’a plus été au centre des préoccupations des pays occidentaux, et les budgets humanitaires ont été considérablement revus à la baisse (Atmar, 2001). Sous le régime taliban, l’aide a été assortie de conditions strictes, qui n’ont pas produit les changements politiques escomptés. Après l’intervention militaire de 2001, le pays a été inondé d’aide. Par la suite, les donateurs ont donné des signes de lassitude. En Iraq, les dilemmes déjà rencontrés en Afghanistan ont atteint leur paroxysme (Donini, Minear et Walker, 2004). Les organismes humanitaires se sont demandé s’il fallait qu’ils restent pour apporter leur aide dans un environnement contesté. L’aide est en effet apportée par une force militaire d’occupation, ce qui affecte la perception de sa neutralité, et dans un contexte de graves problèmes de sécurité. L’impératif de préserver les grands principes humanitaires de neutralité, d’indépendance et d’impartialité s’inscrit en contradiction avec la nécessité de s’engager et d’interagir avec les forces de la Coalition, qui ne jouissent d’aucune légitimité aux yeux d’une grande partie de la population. Les relations des organismes humanitaires avec l’armée et les entreprises commerciales sont souvent malaisées. Le fait de recevoir un financement au titre de l’aide humanitaire de la part de pays dont la politique étrangère est agressive, et qui violent parfois le droit humanitaire, pose également problème. 79 Module 3 Module 3 Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays 80 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Module 3 La crise qui a touché la République démocratique du Congo est « la plus meurtrière au monde depuis la deuxième guerre mondiale ». D’après les estimations de plusieurs études portant sur la mortalité, entre 1998 et 2007, on y a dénombré environ 5,4 millions de morts de plus que ce que l’on pouvait raisonnablement attendre (Coghlan et al., 2008). Malgré les preuves collectées sur les conséquences de cette crise dévastatrice, les donateurs y ont prêté peu attention. En 2005, les services sanitaires de ce pays ont reçu seulement US $2 à 3 d’aide extérieure par habitant. Lorsque l’on analyse de près le déséquilibre des flux d’aide, le faux prétexte de rationalité invoqué par les décisions d’aide des donateurs apparaît au grand jour. « La communauté internationale est bien loin d’avoir élaboré des réactions appropriées à la faillite des États, car on ne connaît pas suffisamment les raisons pour lesquelles les États s’effondrent ou les conflits de prolongent. Les donateurs (et la communauté internationale en général) font montre d’une surprenante méconnaissance des systèmes et structures d’incitation des acteurs militaires non étatiques » (Goodhand et Atkinson, 2001). Les erreurs commises par les donateurs dans le traitement de crises éminemment politiques peuvent prendre des proportions alarmantes. Les réfugiés rwandais ont reçu une aide internationale généreuse, alors que des populations dans le besoin ont été complètement oubliées. En appliquant mécaniquement les critères humanitaires à un contexte monstrueux, les organismes donateurs ont apporté de l’aide aux auteurs du génocide, qui s’étaient dissimulés parmi les réfugiés. Les survivants des massacres qui sont restés chez eux n’ont eu que les miettes de l’aide apportée par les donateurs. La neutralité humanitaire a été invoquée pour justifier cette injustice massive. En présence d’un conflit d’intérêt marginal qu’ils comprennent mal, les pays riches préfèrent bien souvent recourir aux instruments de politique « par défaut » dont ils disposent, c’està-dire l’aide, qui est attribuée à distance par le biais d’intermédiaires, afin d’occulter un réel désengagement. Il n’est pas surprenant de constater que cette approche prudente et insensible au contexte ne parvient que très rarement à résoudre un conflit, ou même à l’atténuer. Il est même arrivé qu’elle prolonge la situation d’urgence politique complexe à laquelle les donateurs prétendaient remédier. Ou bien, la mauvaise conscience des donateurs qui ne veulent pas s’attaquer à un conflit de nature politique, comme c’est le cas dans les territoires palestiniens occupés, peut conduire à une profusion durable de fonds. La popularité des pays auprès des donateurs peut fortement varier, comme on a pu le constater au Mozambique dans les années 1980, lorsque le gouvernement a adopté les principes du libéralisme économique et s’est lancé dans un processus d’ajustement structurel largement acclamé par l’Occident. Les flux d’aide se sont étoffés, et restent généreux à ce jour. Globalement, les donateurs sont relativement plus généreux envers les pays faiblement peuplés. En d’autres termes, les allocations de ressources envers les pays ont tendance à converger en valeur absolue, mais à présenter des différences frappantes une fois ramenées à leur valeur par habitant (Radelet, 2006). Dans le secteur humanitaire, on observe une tendance croissante des donateurs à affecter leur aide, qui correspond avec le repli mondial des contributions aux organismes multilatéraux. Les pays donateurs veulent s’assurer de la sorte que leurs objectifs stratégiques/politiques seront atteints. L’affectation des fonds à certains projets, certains pays, certains secteurs ou certaines catégories de population réduit la flexibilité de l’allocation des ressources à des besoins urgents et/ou nouveaux. En outre, l’augmentation des financements extrabudgétaires par rapport aux financements réguliers permet à un donateur de renforcer son contrôle sur les organismes d’exécution. On risque en conséquence d’assister à un creusement des inégalités dans l’allocation de l’aide (Randel, German et Ewing, 2002). Modèles d’aide L’aide extérieure joue un rôle important dans nombre de crises graves. Le niveau et les caractéristiques du soutien apporté par les donateurs varient fortement d’un pays frappé par la violence à l’autre, ce qui appelle à une étude précise de chaque contexte. Tant les partisans que les détracteurs de l’aide ont tendance à en exagérer les effets. Avant de tirer des conclusions hâtives sur l’influence de l’aide sur les processus d’un pays, il convient de Module 3 Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays 81 considérer le niveau de l’aide en relation avec la taille et la nature de l’économie. Il n’est pas surprenant de constater que, d’après le ratio de l’aide sur le RNB par habitant, les donateurs occupent une place prépondérante au Mozambique et en Cisjordanie/Bande de Gaza, mais assez marginale en Angola et au Soudan. RNB par habitant Année Aide par habitant Année Aide/RNB Angola 500 2001 23.3 2000 5% Cambodge 280 1997 29.8 2000 11% 1,217 2001 275 2001 25% Mozambique 180 1997 57.0 1997 33% Rwanda 220 1997 29.1 1997 15% (Nord) Soudan 330 2001 7.2 2000 2% Pays/Territoires Cisjordanie et Bande de Gaza Sources: www.worldbank.org et www.eiu.com. La distribution de l’aide dans un pays en crise et les parties concernées constituent à l’évidence un autre aspect clé. Si l’aide peut paraître revêtir une importance marginale dans le chiffre global pour le pays, elle peut être primordiale pour des acteurs locaux, ou pour des catégories particulières. Ainsi, au Darfour, l’aide joue un rôle plus important que dans le reste du Nord-Soudan. Les schémas d’aide à étudier sont les suivants : • Volumes agrégés ; sources, bilatérales et multilatérales ; évolution sur la durée. Étant donné les fluctuations qui caractérisent les flux d’aide, les chiffres qui se rapportent à des années isolées peuvent être trompeurs. Les moyennes calculées sur la base de plusieurs années sont nettement plus riches en enseignements. • Conditions et restrictions des politiques publiques. • Dons ou prêts. • Échéancier. • Nature de l’aide : a. humanitaire : elle est souvent accordée en nature (par exemple des denrées alimentaires lors d’une famine), et transite généralement par des organismes multilatéraux avant de parvenir aux ONG. b. « aide au développement » : cette catégorie vaste et composite englobe de volumineux prêts à l’investissement, ainsi que des interventions locales plus restreintes visant à la prestation des services et le renforcement des capacités. c. soutien macro-financier (souvent lié à un programme d’ajustement structurel) : il est apporté au pays bénéficiaire par les donateurs ou les établissements de crédit. • Cible : générale ou sectorielle. Il faut étudier la composition de l’aide allouée aux différents secteurs : soutien à l’armée, aux secteurs sociaux, aux secteurs productifs (agriculture, activités manufacturières, etc.), au développement des infrastructures (routes, voies ferrées, ports, etc.), aux réseaux collectifs et autres services. Dans nombre de pays, la santé reçoit une part relativement importante de l’aide totale, comprise entre 5 et 15 %. • Voies par lesquelles passe l’aide : le Trésor, les organismes d’aide, les ONG, etc. L’aide peut transiter par des structures étatiques lorsque la communauté internationale reconnaît le gouvernement et le considère comme digne de confiance. Les donateurs qui considèrent qu’un gouvernement est illégitime (comme les talibans en Afghanistan) Module 3 Le revenu national brut (RNB) et l’aide par habitant dans les zones déchirées par la guerre (US$) 82 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes ou qu’il ne dispose pas de la responsabilité ou de la capacité financières, préfèrent faire passer l’aide par les ONG ou les organismes multilatéraux. • Les organismes de gestion de l’aide : dans certains cas, les fonds provisoires, gérés par des organismes multilatéraux, peuvent être chargés de canaliser l’aide. Ces fonds provisoires sont courants dans des situations de profonde désorganisation de la gestion financière, ainsi que lorsqu’une nouvelle administration publique doit être instaurée. Dans ces cas, les fonds transitoires remplacent un budget de l’État absent ou paralysé. Certains pays bénéficiaires ont établi des organes interministériels de contrôle ou de gestion. D’autres flux d’aide sont négociés directement entre le financier (organisme donateur, banque, ONG) et le ministère bénéficiaire. Module 3 Dans de nombreux pays, le système des Nations Unies compile des statistiques sur les flux d’aide, y compris ceux couverts par la procédure d’appel global. Le Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD) produit des rapports-pays annuels. Ces derniers, ainsi que des documents analogues, sont souvent difficiles à interpréter, en raison de multiples problèmes qu’il est toujours difficile de surmonter : • Il est difficile de différencier les promesses, les engagements et les décaissements, qui évoluent souvent rapidement, car les donateurs ajustent ou modifient leurs contributions. • Le financement apporté par les donateurs est souvent additionné aux fonds gérés par les organismes d’exécution. La double comptabilisation constitue un risque constant. • La couverture est toujours incomplète. • Des disparités dans les cycles de programmation, les formats de budget et les activités mettent en péril la cohérence des ensembles de données, ce qui rend toute déduction périlleuse. • La classification peut être dictée par des décisions politiques ou de procédure : c’est plus par commodité qu’en fonction de son contenu que l’on parlera « d’aide humanitaire » ou « d’aide au développement ». L’aide peut être présentée comme de l’aide d’urgence (indépendamment de ses aspects techniques) par des donateurs réticents à conférer une légitimité politique aux pays ou acteurs bénéficiaires. Dans des situations particulièrement contestées, comme la Cisjordanie et la Bande de Gaza, la classification de l’aide peut évoluer au fil du temps, selon les sensibilités politiques. L’Autorité de coordination de l’assistance de l’Afghanistan (Afghan Assistance Coordination Authority) de l’État islamique transitoire d’Afghanistan a établi, avec le soutien du PNUD, une base de données concernant l’aide apportée par les donateurs (Donor Assistance Database). Cette base est considérée comme une avancée majeure en termes de précision, d’exhaustivité et de rapidité, par comparaison avec les tentatives qui ont eu lieu précédemment dans d’autres pays en crise. Voir le Module 6 pour une discussion complète des aspects financiers. L’Annexe 6a traite en détail des subtilités de l’étude des flux d’aide destinés au secteur de la santé. La prise de conscience croissante de la fragmentation produite par les flux d’aide dans les pays pauvres a donné naissance à plusieurs approches intégrées : programmes consolidés d’aide humanitaire, procédures d’appel global, évaluation des besoins post-conflit, matrices de résultats transitionnelles, bilans communs de pays, rapports sur le développement humain, documents de stratégie pour la réduction de la pauvreté. Ces approches peuvent être employées successivement dans un même pays, voire se chevaucher. Il est courant que les travaux effectués pour un processus donné ne soient pas utilisés pour les autres. Des capacités et des ressources sont donc régulièrement gaspillées. Chaque analyse/programme devient une fin en soi, faisant appel à une foule de consultants et détournant l’attention de la mise en œuvre des actions proposées par l’exercice précédent. La décentralisation dans un pays en crise Parmi les mesures destinées à améliorer le fonctionnement des secteurs publics, la décentralisation est vivement encouragée. La délégation de pouvoirs et de ressources peut constituer un élément central d’un accord de partage du pouvoir, visant à mettre un terme à un conflit. Elle atténue les difficultés que rencontrent la plupart des pays instables. Il arrive que le conflit divise le pays en plusieurs zones ou qu’il affaiblisse l’État central au point que celuici ne contrôle plus que la capitale. Il se peut que les zones périphériques aient acquis par la violence une autonomie totale, et certaines d’entre elles peuvent aspirer à l’indépendance. La « décentralisation », la « délégation de pouvoirs », la « déconcentration » sont des concepts qui n’ont pas grand sens en l’absence d’un État central fort. C’est pourquoi il semble étrange qu’elles soient si vivement encouragées par les nouveaux conseillers. Les gouvernements fragilisés, dont la principale préoccupation est la survie puis la récupération des fonctions essentielles de l’État, sont totalement indifférents aux charmes de la décentralisation. L’État central hésite généralement beaucoup à transférer des ressources et des capacités substantielles à des autorités périphériques qui peuvent tomber sous le contrôle de leurs anciens ennemis. Dans certains cas, comme en Angola et au Soudan, les tentatives de décentralisation des fonctions publiques ont été interprétées comme une stratégie de la part de l’État central pour se défausser de certaines responsabilités, plutôt que pour déléguer des pouvoirs et des ressources. Dans d’autres cas, les autorités louent la décentralisation pour la forme afin de calmer les demandes des donateurs. Au Soudan, la Banque mondiale a conclu que « dans le cadre de la stratégie de décentralisation de l’État (1992), la fourniture de services essentiels, comme l’éducation, la santé, l’assainissement, le réseau routier local et l’agriculture, a été déléguée aux États et aux autorités locales, qui n’avaient ni les moyens financiers, ni les capacités administratives pour s’acquitter de ces tâches » (2003). Par ailleurs, lorsque le partage du pays est établi, une structure fédérale peut apparaître comme l’unique solution efficace avant l’indépendance totale de régions qui bénéficient déjà d’une autonomie complète. Ceux qui négocient un règlement fédéral doivent offrir des avantages réels aux régions dissidentes afin de les maintenir sous une structure étatique commune. Dans le même temps, il convient de définir clairement les mandats du gouvernement fédéral et des États fédérés, ainsi que leurs interfaces, afin d’éviter le plus possible les abus et les méprises. Il n’est pas surprenant de constater que rares sont les conflits qui sont réglés grâce à des accords fédéraux qui fonctionnent. Pour qu’elle soit fructueuse, la décentralisation a besoin d’un État central fort, d’un secteur public opérationnel, de dispositions administratives claires, de ressources adéquates pour permettre aux entités locales d’assumer leurs fonctions, d’une société civile vivante, du respect de la loi et de la capacité à gérer pacifiquement des intérêts conflictuels. Or, toutes ces conditions sont ostensiblement absentes dans une crise prolongée. Pendant une période de transition, dans la plupart des cas, la grande priorité semble être la refonte des fonctions essentielles de l’État central. Les dispositions de partage du pouvoir présentes dans certains accords de paix empêchent l’émergence de systèmes de gouvernance forts. Les partisans de la décentralisation rétorquent que les griefs ne seront apaisés que si l’on accorde des pouvoirs suffisants aux victimes de l’injustice. Ainsi, ils voient la décentralisation comme un élément pivot de la consolidation de la paix. Cet argument vaut dans les conflits dont l’origine est fermement ancrée dans l’oppression (réelle ou perçue) exercée sur d’autres par un groupe qui contrôle l’appareil d’État. Dans ce cas (Timor-Leste, Érythrée), au lieu de se solder par l’autonomie au sein du cadre étatique précédent, la crise débouche sur l’indépendance. Dans nombre de conflits portant sur les ressources, une véritable décentralisation ne reconnaîtrait que ceux qui se sont emparés du pouvoir local par la violence, paralysant l’État unitaire et excluant toute mesure de redistribution. Événements clés d’une crise prolongée Il est généralement utile, tant pour l’analyste que pour les lecteurs de l’analyse, de dresser la chronologie des événements qui ont frappé un pays et de l’évolution de son secteur de la santé. Cette chronologie peut être esquissée au début de l’analyse et puis complétée progressivement, à mesure que l’on acquiert des connaissances et que l’on comprend mieux la crise. L’exemple ci-dessous a été actualisé d’après Pavignani et Colombo (2001). 83 Module 3 Module 3 Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays 84 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Chronologie simplifié du secteur de la santé en Angola Année 1961–1975 1975 1975–1991 1991 Généralités Indépendance Nationalisation des services de santé Adoption officielle des soins de santé Deuxième guerre primaires, mais fragmentation verticale rapide. (avec la participation de l’Afrique du Sud et de Cuba). Les progrès sont lents. Les politiques publiques annoncées ne sont qu’en partie Planification centralisée. mises en œuvre. Les services ne sont pas très utilisés. De profondes inefficiences freinent le Déclin économique. développement du secteur. Accords de Bicesse. Module 3 Des réformes politiques et économiques sont lentement engagées (à compter de 1987) mais jamais renforcées. 1992 Aspects liés à la santé Première guerre (anticoloniale) Élections générales. Les organismes d’aide et les ONG élargissent le volume et la portée de leurs activités. La pratique médicale privée est autorisée. Des éléments de déréglementation apparaissent. 1992-1994 1994 1994-1998 Troisième guerre. Urgence humanitaire qui touche des millions de civils. Aggravation de la crise économique. Hyperinflation. Pertes humaines massives et destructions matérielles importantes. Les services de santé se cantonnent aux villes contrôlées par l’État. Protocole de Lusaka. No-war, no-peace (ni paix ni guerre). Échec des tentatives de stabilisation de l’économie. Expansion de l’économie informelle. Expansion modeste des services de santé, essentiellement tirée par les donateurs et les ONG. Quelques progrès dans les régions contrôlées par l’UNITA, où les services sont en partie intégrés. Généralisation de la déréglementation et de la privatisation (formelle et informelle). Le ministère de la Santé adopte une politique de laissez-faire. Les provinces et les districts acquièrent progressivement de l’autonomie. Quatrième guerre. Le gouvernement obtient un avantage militaire substantiel. Retour aux opérations d’urgence dans les zones en guerre mais qui restent accessibles. Vaste afflux de personnes déplacées dans des zones contrôlées par le gouvernement, qui ont été fortement élargies. L’UNITA prend en charge les services de santé au niveau national. 2002 Jonas Savimbi, leader de l’UNITA, est tué. Un cessezle-feu est signé par la suite. Réinstallations massives de population après le cessez-le-feu. On trouve des populations auparavant inaccessibles dans un état nutritionnel et sanitaire déplorable. 2003-2006 Normalisation progressive. Croissance économique, en grande partie alimentée par la manne pétrolière. Lente reprise du secteur de la santé, soutenue par un financement public fortement accru. Absorption du personnel de santé de l’UNITA. 1998-2000 Le futur contexte national: conséquences pour le secteur de la santé Les choix opérés par les dirigeants du pays et leurs partisans ou opposants étrangers à la fin d’une période de turbulence prolongée exercent une influence prépondérante sur le développement du secteur de la santé. D’après le modèle néolibéral dominant, les donateurs occidentaux s’attendent à ce que tous les pays qui sortent d’une crise adoptent un ensemble classique de mesures : démocratie représentative, marché concurrentiel, État rationnalisé mais agile, administration décentralisée, rôle élargi pour les acteurs privés et la société civile, intégration accrue dans l’économie et la culture mondiales. Le fédéralisme est une option souvent recommandée aux pays vastes et pluriethniques. Les pays en voie de relèvement reçoivent une instruction implicite : le modèle dominant a prouvé sa supériorité sur les autres. Il doit donc être importé sans hésitation et appliqué à des pays qui divergent à tous les égards sauf pour leur dépendance vis-à-vis du soutien étranger. Si une expérimentation est nécessaire, c’est uniquement pour trouver la meilleure façon d’appliquer le modèle. Les conseillers refusent d’admettre que le modèle standard est inadapté à la situation de la plupart des pays qui sortent d’un conflit prolongé. Ceux-ci se caractérisent en effet par des niveaux de pauvreté et de morbidité handicapants, par une pénurie généralisée de compétences, une capacité budgétaire atrophiée, des inégalités choquantes, des institutions de mauvaise qualité ou inexistantes, l’habitude de bafouer les droits de l’homme, des clivages ethniques ou religieux, un tissu social déchiré. De plus, les trains de réformes font la part belle aux aspects techniques, aux dépens du contenu politique, qui est parfois curieusement minimisé. Dans des environnements intensément politiques, il n’est tout simplement pas pertinent de se focaliser essentiellement ou exclusivement sur les questions techniques comme l’efficience ou la durabilité financière. Les améliorations techniques ne parviendront fatalement pas à remédier aux problèmes majeurs en jeu. Pour une discussion sur cet aspect crucial dans le contexte palestinien, voir Giacaman, Abdul-Rahim et Wick (2003). L’analyse des pays post-conflit matures, comme l’Afghanistan, l’Angola, le Cambodge, le Mozambique, l’Ouganda et le Timor-Leste, est instructive. Ces pays ont beau annoncer qu’ils adoptent le modèle occidental, et les pays donateurs n’ont de cesse de louer leurs progrès, aucun n’a réussi à mettre en œuvre l’ensemble des mesures proposées. Les pays sur la voie du relèvement présentent des carences en termes de compétences démocratiques, d’ouverture de l’économie, de lutte contre la corruption, d’imposition de l’État de droit, d’amélioration des conditions de vie des pauvres ou sur plusieurs de ces aspects. Certains semblent n’avoir jamais sérieusement essayé d’appliquer le modèle standard, bien qu’ils aient annoncé des mesures, des stratégies de réduction de la pauvreté, des Objectifs du Millénaire pour le développement, etc. Quoi qu’en disent les dirigeants de ces pays et leurs partisans occidentaux, pour formuler des propositions rationnelles pour le développement du secteur privé, il est nécessaire de disposer de prévisions réalistes de la situation susceptible d’exister à moyen et long termes. Comme le montrent en détail les autres modules de ce manuel, les observations suivantes sont pertinentes pour la plupart des pays en phase de relèvement: • Longtemps après la fin officielle de la guerre, les politiques publiques adoptées par la plupart des États sont conditionnées par des limitations financières et tributaires du soutien des donateurs. La multiplication des sources de financement et des intermédiaires pèse sur la cohérence des politiques publiques. Grâce au financement concédé pour les soutenir, les politiques supranationales l’emportent sur les politiques nationales. • Les gouvernements faibles, disposant d’une légitimité limitée et qui luttent pour survivre, sont incapables de lancer des trains de réformes ambitieux et fructueux. Un seul pays y est parvenu dans le secteur de la santé : le Kosovo, et encore avec des résultats mitigés. Voir l’Étude de cas n° 7. • Le népotisme, les impératifs de la création d’emplois et de l’adhésion populaire conduisent à l’expansion de la plupart des services publics. • La planification rationaliste a souvent abdiqué face aux pressions politiques et aux intérêts en place. • La plupart des pays souffrent de troubles localisés et d’une recrudescence occasionnelle de violences généralisées, ce qui freine le relèvement, fausse la prise de décisions et offre des excuses aux hommes politiques réticents à honorer leurs engagements ou incapables de le faire. • La corruption persiste, voire prospère, dans l’environnement de transition. • Des traditions administratives archaïques font montre d’une résilience remarquable face aux tentatives de réforme. • La déréglementation domine. La marchandisation de la prestation des soins de santé s’ensuit. 85 Module 3 Module 3 Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays 86 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes • La décentralisation ne parvient pas à prospérer et à s’enraciner. • La société civile de la plupart des pays, intimidée ou cooptée par le pouvoir en place, et dans tous les cas en manque de qualifications et de moyens, ne répond pas aux attentes. Module 3 Il s’agit d’un environnement bien peu propice à l’instauration d’un secteur de la santé efficace et équitable. Les responsables des politiques de santé au niveau national et international doivent être conscients des principales caractéristiques de l’environnement dans lequel ils opèrent, ainsi que des limites de leur marge de manœuvre effective. Prompts à promouvoir des objectifs trop ambitieux dans un contexte de ressources et de capacités limitées, les donateurs n’obtiennent pas de bons résultats. S’ils étaient réalistes, les responsables des politiques de santé s’écarteraient des solutions standard encensées par le secteur de l’aide et s’intéresseraient plutôt aux fondamentaux : l’enveloppe de ressources, le gisement de compétences, l’espace politique pour la prise de décisions, le contrôle des systèmes de gestion qui façonnent le secteur de la santé et la manière dont les services sont fournis. En investissant dans l’amélioration des aspects fondamentaux à long terme, et en se gardant de promettre des gains rapides et faciles (via des campagnes verticales, par exemple), ils procureront au secteur de la santé les atouts essentiels qui en favoriseront le développement durable. Le premier de ces atouts est la compréhension des événements qui se produisent dans le secteur, des tendances sectorielles à long terme, ainsi que du contexte plus vaste qui façonne et influence la prestation des services de santé. Pour une analyse constructive de la recherche de solutions différentes et plus adaptées au développement du secteur de la santé, voir le chapitre B1 du rapport Global Health Watch 2005-2006. Conseils de lecture African Rights. Imposing empowerment? Aid and civil institutions in southern Sudan. Londres (Discussion Paper No. 7), 1995. Une analyse rafraîchissante, honnête et parfois caustique de l’environnement de l’aide dans le Sud-Soudan, ainsi que de ses distorsions structurelles. Le contexte spécifique de cette crise très prolongée est exploré en détail, et les conclusions qui en sont tirées sont pertinentes pour d’autres situations comparables. Cet ouvrage est une mise en garde sur les défauts et les limites de l’aide, qu’il ne faut pas oublier lorsque l’on traite de concepts éculés tels que l’autonomisation, la société civile, la neutralité, le renforcement des capacités et l’humanitarisme dans un contexte inhospitalier comme celui du Sud-Soudan. Il préconise de se garder des projets ambitieux de sociologie appliquée et s’en tenir à des objectifs modestes, message raisonnable qui ne semble apparemment pas être entendu dans le milieu de l’aide humanitaire. Collier P. The bottom billion: why the poorest countries are failing and what can be done about it. Oxford, Oxford University Press, 2007. Cet ouvrage non technique s’appuie sur plusieurs années de recherches sur la relation entre le développement, la pauvreté, les conflits et l’aide. Sa lecture est recommandée aux décideurs politiques et aux praticiens, y compris aux analystes spécialisés dans le secteur de la santé. Son argument phare est le suivant : ce sont les 20 % des pauvres du monde entier (le milliard du bas) vivant dans une cinquantaine de pays qui « restent à la traîne et se désagrègent », qui forment le principal défi du développement. Ces pays sont affectés par quatre pièges du développement souvent imbriqués : 1) le conflit, 2) l’abondance de ressources naturelles, 3) l’enclavement et les mauvaises relations avec les voisins et 4) une superficie modeste, associée à une mauvaise gouvernance. Le conflit constitue probablement le principal piège. Quelque 73 % du milliard du bas vivent dans un pays qui a récemment connu une guerre civile. La faiblesse du revenu et la dépendance envers les exportations de produits primaires sont fortement associées au risque de guerre civile. Seulement la moitié des pays dans lesquels une guerre civile a pris fin parviennent à maintenir la paix. La guerre civile est « l’inverse du développement » : elle coûte selon les estimations 2,3 points de croissance économique intérieure, soit US $64 milliards en moyenne. Mais les turbulences enrichissent certaines catégories de population, qui manœuvrent pour prolonger le conflit. Collier remet en cause l’approche de « gains rapides » des OMD et « l’accélération » de l’aide massive. L’aide comporte des limites substantielles, affiche des rendements décroissants, et peut même être néfaste, principalement dans un contexte de mauvaise gouvernance, où elle risque de provoquer des problèmes macroéconomiques graves. Pour les pays post-conflit, l’aide est « trop peu abondante et arrive trop vite ». Elle est donc inefficace. L’aide doit être apportée progressivement, accompagner l’amélioration des institutions, et être maintenue pendant les dix années qui suivent le conflit, afin d’en réduire au minimum le risque de résurgence. Lorsque la reconstruction commence avec un gisement très restreint de cadres locaux possédant les qualifications requises, l’importation d’assistance technique de haut niveau doit l’emporter sur le développement des capacités locales. Dans un environnement difficile où les risques sont importants, les coûts de supervision et les coûts administratifs ne peuvent pas être modestes. Duffield M. Aid policy and post-modern conflict: a critical policy review. Birmingham, Royaume-Uni, Université de Birmingham (School of Public Policy Occasional Paper 19), 1998. Une exploration perspicace et révolutionnaire des principes conceptuels de la politique de l’aide en relation avec les turbulences affectant une part croissante de la planète. Selon Duffield, l’hypothèse de base sur laquelle repose une bonne partie de la politique de l’aide depuis la fin de la guerre froide est erronée. D’après le point de vue dominant, les nouvelles guerres seraient « dues à la conjugaison de la pauvreté, de la concurrence pour les ressources et de la faiblesse des institutions. En d’autres termes, elles trouveraient leur origine dans le sous-développement. Dans le même temps, la violence se diffuserait grâce aux carences de la communication locale, aux incompréhensions et à la peur de l’autre ». Ainsi, « on peut favoriser la stabilité par la croissance et un développement durable, tandis que l’on peut éradiquer la violence politique grâce à l’intégration et à l’éducation coopératives ». Réfutant cette hypothèse et les politiques de l’aide directement générées par son adoption, Duffield explique que la violence politique dans le Sud peut être comprise comme correspondant à d’autres formes d’économie politique, comme des manifestations périphériques des pressions de la mondialisation. « Économies parallèles, seigneurs de guerre, États post-ajustement, sociétés commerciales transnationales et protection des entreprises privées » sont autant d’éléments interdépendants du monde nouveau qui se dessine. Acteurs, réseaux et transactions non étatiques constituent les éléments clés de la postmodernité. Loin de constituer une déviation aberrante et transitoire par rapport à la voie du développement, la guerre postmoderne risque fort de perdurer et de se multiplier. Les hommes politiques, les analystes et les travailleurs de la santé gagneraient à accepter cette sombre perspective, à s’efforcer de comprendre ce désordre durable et à élaborer des politiques publiques et des instruments d’aide appropriés. Goodhand J. et Atkinson P. Conflict and aid: enhancing the peacebuilding impact of international engagement: a synthesis of findings from Afghanistan, Libéria and Sri Lanka. Londres, International Alert, 2001. Disponible en ligne à l’adresse suivante : http://www.conflictsensitivity.org/publications/conflict-andaid-enhancing-peacebuilding-impact-international-engagement-synthesis-find, consulté le 10 janvier 2011. Analyse sérieuse de la relation entre l’aide et le conflit, et du rôle potentiel de l’aide humanitaire dans la prévention des conflits et la consolidation de la paix. Les principaux constats portent sur trois pays ravagés par la guerre, mais s’appliquent à de nombreuses situations. Cet ouvrage écarte l’inutile débat entre les maximalistes, qui préconisent 87 Module 3 Module 3 Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays 88 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes l’élargissement des mandats humanitaires pour y inclure des aspects liés au développement et à la consolidation de la paix, et les minimalistes, désireux de maintenir les activités de secours proches de leurs principes originaux d’impartialité, de neutralité et d’indépendance. En revanche, une meilleure compréhension du conflit devrait permettre aux acteurs d’identifier des approches efficaces, qui se situeront souvent entre engagement politique et désengagement. Les participants doivent garder à l’esprit un principe crucial : l’aide peut compléter des mesures politiques, militaires et économiques, dont l’influence sur l’instauration de la paix est nettement plus importante, mais en aucun cas s’y substituer. Klein N. The shock doctrine: the rise of disaster capitalism. New York, Henry Holt, 2007. Module 3 Une exploration de la relation entre libéralisme économique et catastrophes. Les principes du libéralisme sont triples : comprimer les dépenses sociales et la responsabilité de l’État, étoffer le rôle du secteur privé et éliminer les obstacles pour les entreprises et les capitaux étrangers. Ces mesures ont préparé le terrain de programmes d’ajustement structurel que les institutions financières internationales imposent à des pays pauvres qui ont cruellement besoin d’une assistance financière. Faire passer le libéralisme de la théorie à la pratique s’est révélé, toutefois, plus difficile que prévu. Les gouvernements, les syndicats et les organisations de citoyens se sont de plus en plus opposés au démantèlement des programmes de protection sociale et au licenciement de milliers de fonctionnaires. Pour venir à bout de cette résistance et introduire les nouvelles politiques publiques, il fallait un traitement de choc. Pour illustrer sa thèse, Klein revient sur l’histoire récente de la répression politique violente, de la crise financière et des catastrophes naturelles, avançant que la « liberté économique » envisagée par les tenants de l’économie libérale avait été « accouchée par les formes les plus brutales de coercition ». Le relèvement après une catastrophe naturelle ou un conflit offre des opportunités encore plus intéressantes que les crises qui durent : non seulement des contrats gigantesques pour les entreprises privées, comme en Iraq, mais la possibilité de recommencer à zéro, lorsque la résistance et le contrôle politiques sont faibles. En réalité, des pays ébranlés qui sortent d’une crise ont non seulement besoin d’aide, mais ils sont aussi gouvernés par des dirigeants s’appuyant sur une faible légitimité et une souveraineté limitée. Si la crise a été longue, la base de ressources humaines est appauvrie. Ces pays n’ont pas la capacité de gérer d’importants volumes d’aide. De nouveaux mécanismes d’aide sont par conséquent instaurés, comme les Fonds d’affectation spéciale au Timor-Leste, en Afghanistan et au Soudan. Les pays post-conflit reçoivent aujourd’hui 20 à 55 % du total prêté par la Banque mondiale, contre 16 % en 1998. En mettant en évidence les relations entre coups d’État, crises financières, interventions militaires et catastrophes, cet ouvrage montre comment des mesures similaires ont été appliquées dans des contextes différents. Les politiques sanitaires qui ne s’appuient sur aucune donnée concrète, reposent sur des modèles mondiaux et sont imposées par de puissants acteurs à des pays fragiles en situation de post-conflit s’inscrivent dans ce schéma. Elles constituent une suite donnée aux réformes de la santé précédemment imposées à la plupart des pays pauvres avec le même degré de certitude et de piètres résultats, comme l’on pouvait s’y attendre, ce que n’admettent qu’à contrecœur les apôtres du libéralisme. Menkhaus K. A «sudden outbreak of tranquility»: assessing the new peace in Africa. The Fletcher Forum of World Affairs, 28:73-90, 2004. Cet ouvrage constitue une excellente et brève introduction aux recherches en cours sur les déterminants politiques, militaires et économiques des « nouvelles guerres » africaines. Il avance que les Afro-optimistes comme les Afro-pessimistes ne cessent de se méprendre à propos des crises qui frappent le continent. L’échec de la plupart des initiatives d’instauration de la paix confirme qu’il est impératif d’appréhender ces conflits autrement. Les analystes s’intéressent de plus en plus à une interprétation fondée sur l’économie politique d’après laquelle les guerres africaines servent « non pas à vaincre, mais Module 3 Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays 89 Références bibliographiques Anderson M.B. Do no harm: how aid can support peace – or war. Boulder, CO, Lynne Rienner, 1999. Atmar M.H. Politicisation of humanitarian aid and its consequences for Afghans. Disasters, 25:321-330, 2001. Banque mondiale. Sudan: stabilization and reconstruction. Mémorandum économique sur un pays. Washington, DC, 2003. Bureau de Coordination des Affaires humanitaires des Nations Unies. Consolidated appeals process: humanitarian appeal 2007. Genève, 2007. Disponible en ligne à l’adresse suivante : http://www.reliefweb.int, consulté le 10 janvier 2011. Christian Aid. The politics of poverty: aid in the new cold war. Londres, 2004. Coghlan B. et al. Mortality in the Democratic Republic of Congo: a nationwide survey. Lancet, 367:44-51, 2006. Coghlan B. et al. Mortality in the Democratic Republic of Congo: an ongoing crisis. New York et Melbourne, International Rescue Committee et Burnet Institute, 2008. Collier P. et al. Breaking the conflict trap: civil wars and development policy. Washington et New York, Banque mondiale et Oxford University Press, 2003. Conseil norvégien des Réfugiés, Internal Displacement Monitoring Centre. Internal displacement: global overview of trends and development since 2006. Oslo, 2007. Cosgrave, J. The impact of the war on terror on aid flows. Johannesburg, Action Aid, 2004. Disponible en ligne à l’adresse suivante : http://www.actionaid.org/docs/terror_aid.pdf, consulté le 10 janvier 2011. Crisp J. Forced displacement in Africa: dimensions, difficulties and policy directions. Genève, HCR (New Issues in Refugee Research Paper, No. 126), 2006. Department for International Development. Conducting conflict assessments: guidance notes. Londres, 2002. Donini A., Minear L. et Walker P. The future of humanitarian action: mapping the implications of Iraq and other recent crises. Disasters, 28 :190-204, 2004. Duffield M. Global governance and the new wars: the merging of development and security. Londres, Zed Books, 2001. Englebert P. Why Congo persists: sovereignty, globalization and the violent reproduction of a weak state. Oxford, Oxford University (Queen Elizabeth House Working Paper Series, No. 95), 2003. Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge. Rapport sur les catastrophes dans le monde 2005. Genève, 2005. Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge. Rapport sur les catastrophes dans le monde 2006. Genève, 2006. Module 3 plutôt à créer des conditions de « désordre durable » dont les acteurs clés bénéficieront économiquement ou politiquement ». Cette interprétation « semble mieux à même d’expliquer de façon raisonnablement persuasive, parcimonieuse et transnationale la persistance des guerres en Afrique ». À propos du recul relatif de la violence en 2002-2004, Menkhaus conclut que de nombreux facteurs internationaux découragent le retour au conflit ouvert qui avait ravagé le continent dans les années 1990. Mais il suggère que les « nouvelles guerres » risquent d’être suivies par « une paix sans réconciliation, des gouvernements d’unité nationale qui ne sont ni unis ni capables de gouverner, et une violence collective et une criminalité armée qui remplacent la guerre ouverte, mais ont des effets comparables sur la sécurité humaine ». Les remarques qui clôturent cette contribution permettent au lecteur de s’y retrouver dans la littérature consacrée aux conflits qui ont suivi la guerre froide. 90 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Module 3 Giacaman R., Abdul-Rahim H.F. et Wick L. Health sector reform in the Occupied Palestinian Territories (OPT): targeting the forest or the trees? Health Policy and Planning, 18:59-67, 2003. Global health watch 2005–2006: an alternative world health report. Londres, Zed Books. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.ghwatch.org, consulté le 10 janvier 2011. Harmer A. et Cotterrell L. Diversity in donorship: the changing landscape of official humanitarian aid. Aid donorship in the Gulf States. Londres, Overseas Development Institute (Humanitarian Policy Group Report 20), 2005. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.odi.org.uk, consulté le 10 janvier 2011. Haut Commissariat des Nations Unies pour les Réfugiés. 2006 Global trends: refugees, asylum-seekers, returnees, internally displaced and stateless persons. Genève, 2007. Horwood C. Humanitarian mine action: the first decade of a new sector in humanitarian aid. Londres, Overseas Development Institute (Humanitarian Practice Relief and Rehabilitation Network Paper 32), 2000. Human Security Centre. Human Security Brief 2006. Vancouver, The University of British Columbia, 2007. Keen D. et Ryle J. Editorial: The fate of information in the disaster zone. Disasters, 20:169172, 1996. Keen D. Organised chaos: not the new world we ordered. The World Today, 52:14-17, 1996. Keen D. The economic functions of violence in civil wars. Londres, Oxford University (Adelphi paper 320), 1998. Leader N. et Colenso P. Aid instruments in fragile states. Londres, DFID (Poverty Reduction in Difficult Environments Working Paper 5), 2005. Menkhaus K. Somalia: a situation analysis and trend assessment. Genève, HCR (A Writenet Paper), 2003. O’Connor R.W. Health care in Muslim Asia: development and disorder in wartime Afghanistan. Lanham, MD, University Press of America, 1994. Olsen G.R., Carstensen N. et Hoyen K. Humanitarian crises: what determines the level of emergency assistance? Media coverage, donor interests and the aid business. Disasters, 27:109–126, 2003. Organisation de Coopération et de Développement économiques. Données finales sur l’aide publique au développement (APD) pour 2005. Paris, 2006. Disponible en ligne à l’adresse suivante : http://www.oecd.org/dataoecd/10/11/37801242.pdf, consulté le 10 janvier 2011. Pavignani E. et Colombo A. Providing health services in countries disrupted by civil wars. A comparative analysis of Mozambique and Angola. 1975–2000. Genève, OMS, 2001. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.who.int/disasters/repo/14052.pdf, consulté le 10 janvier 2011. Programme des Nations Unies pour le Développement. Development Cooperation Reports. Disponibles en ligne à l’adresse suivante : www.undp.org, consultés le 10 janvier 2011. Radelet S. A primer on foreign aid. Washington, DC, Center for Global Development (Working Paper No. 92), 2006. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.cgdev.org, consulté le 10 janvier 2011. Randel J., German T. et Ewing D. (eds). The reality of aid 2002: an independent review of poverty reduction and development assistance. Manille, IBON Foundation, 2002. République démocratique d’Afghanistan. Ministère de la Santé publique. Country Profile, 1985. Rowley E., Altaras R. et Huff K. Health in fragile states, country case study: northern Uganda. Arlington, VA, BASICS for USAID (Basic Support for Institutionalizing Child Survival), 2006. Salama P. et al. Lessons learned from complex emergencies over past decade. Lancet, 364:1801-1813, 2004. Module 3 Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays 91 Module 3 Savage K. et Harvey P. (eds). Remittances during crises: implications for humanitarian response. Londres, Overseas Development Institute (Humanitarian Policy Group Report 25), 2007. Disponible en ligne à l’adresse suivante : http://www.odi.org.uk/resources/ download/228.pdf, consulté le 10 janvier 2011. Slim H. Killing civilians: method, madness and morality in war. Londres, Hurst, 2007. Smillie I. et Minear L. The quality of money: donor behaviour in humanitarian financing. Somerville, MA, Tufts University, 2003. Vaux T. Humanitarian trends and dilemmas. Development in Practice, 16:240-254, 2006. Wimpelmann T. The Aid Agencies and the Fragile States Agenda. Working Paper 21. Chr. Michelsen Institute, 2006. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.cmi.no/ publications, consulté le 10 janvier 2011. Yanacopulos H. et Hanlon J. (eds). Civil war, civil peace. Oxford, James Currey/Ohio University Press, 2006. 92 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Annexe 3 Évaluation des besoins post-conflit Annexe 3 Le relèvement après un conflit est un processus fragile qui comporte un grand risque de reprise des hostilités et qui nécessite un engagement international prévisible et de long terme. Ce sont la réinstauration progressive de la sécurité et de l’état de droit, la réactivation de processus politiques et le relèvement des moyens de subsistance des populations touchées qui déterminent la solidité du relèvement. La plupart des pays ont besoin d’un soutien financier pour remettre en état une infrastructure dévastée, faire redémarrer et renflouer l’administration publique, procurer des services de base, faciliter la restauration des moyens de subsistance des populations touchées et encourager la reprise de l’économie. De plus, de nombreux États ont besoin d’une aide technique pour réactiver des fonctions grippées ou détruites. Un soutien politique, financier et au maintien de la paix est selon toute vraisemblance nécessaire pour rétablir la sécurité, l’état de droit, la justice ainsi que pour que le processus de paix continue d’avancer. Les périodes de transition se caractérisent par la présence de besoins à la fois humanitaires et de relèvement, qui doivent être traités par des organismes possédant le mandat et les capacités adaptés, et adoptant des approches différentes mais complémentaires. De plus en plus, les organismes se dotent de ces capacités. Dans la plupart des cas, les pays bénéficiaires manquent de légitimité. Leurs systèmes de gestion sont faibles et mal équipés pour absorber d’importants flux financiers. Pour répondre au risque fiduciaire considérable inhérent à ces processus, les donateurs choisissent de plus en plus de faire transiter les fonds par de nouveaux outils de gestion de l’aide administrés par des organismes internationaux. Les règlements de conflits complexes peuvent nécessiter des dispositifs de financement spéciaux comportant différentes lignes de financement, afin de faciliter l’instauration d’une administration civile, ou de transformer les anciens belligérants en partis politiques, ou encore pour faire des États les bénéficiaires légaux de l’aide. La prise de conscience de la fragmentation, et de l’inefficience et de l’inefficacité qui l’accompagnent, de l’industrie de l’aide a incité la communauté internationale à poursuivre des approches plus intégrées. Un processus d’évaluation des besoins avec une méthode standardisée a été élaboré, et est désormais régulièrement appliqué par la Banque mondiale et le système des Nations Unies au début des processus de relèvement post-conflit. L’évaluation des besoins post-conflit (Post-Conflict Needs Assessment, PCNA) se présente comme un exercice complet, par lequel une équipe pluridisciplinaire évalue les besoins prioritaires des secteurs clés d’un pays en transition ainsi que les interventions et ressources nécessaires pour répondre à ces besoins. Cette équipe se compose souvent des signataires de l’accord de paix. Elle fait le point sur les besoins financiers et jette les bases des décaissements, des mécanismes comptables et de gestion financière. Ses résultats sont présentés à l’occasion d’une conférence des donateurs, un événement décisif à forte visibilité internationale. Lors de cette conférence, les organismes donateurs évaluent les estimations de coûts de la reconstruction, et formulent leurs promesses financières. Pour la méthodologie détaillée de la PCNA, voir Kiewelitz et al. (2004). Les PCNA n’ont pas pour vocation d’évaluer objectivement et exhaustivement tous les besoins, mais plutôt de se concentrer sur les besoins prioritaires auxquels il est réalistement possible de répondre, étant donné le volume d’aide extérieure (et, le cas échéant, le niveau de financement interne) susceptible d’être disponible pour aider un pays dans sa transition, ainsi que la capacité d’absorption et de mise en œuvre existante. Les PCNA s’efforcent par la suite de répartir le financement prévu de manière équilibrée entre les secteurs. Dans l’environnement politiquement très sensible des processus de transition, ils sont censés introduire une certaine dose d’évaluation technique. Par exemple, dans la masse des chiffres de la population présentés par les parties belligérantes, il faut identifier les données les moins faussées et s’entendre à leur propos, de telle sorte que les interventions puissent être conçues et les ressources distribuées de manière équitable. Annexe 3 Évaluation des besoins post-conflit 93 • L’exhaustivité des besoins, dans le but de parvenir à un équilibre entre les dépenses d’investissement et les coûts récurrents. • Une division des tâches entre les différents organismes concernés. Ainsi, la Banque mondiale et le Fonds monétaire international (FMI) s’occupent principalement du cadre macroéconomique, des grandes infrastructures, des secteurs productifs et du développement à long terme, tandis que les organismes des Nations Unies se concentrent sur des besoins de relèvement plus immédiats : soutien à la réintégration des PDI et des réfugiés, rétablissement des moyens de subsistance des populations affectées, soutien à la restauration de l’État de droit et fourniture des services sociaux élémentaires. Les PCNA doivent être adaptées au contexte national, et tenir compte des processus politiques qui soutiennent la transition, mais aussi faire montre d’une compréhension solide des réalités nationales. Pour répondre à cet impératif, l’analyse des conflits est devenue un élément incontournable de l’évaluation. Cependant, dans la plupart des cas, l’évaluation des besoins doit être réalisée dans des délais imposés qui sont irréalistes, étant donné les problèmes de sécurité, de logistique, d’accès politique et d’information. La consultation peut en souffrir, comme ce fut le cas pour la PCNA du Darfour, auquel les groupes qui n’avaient pas signé l’accord de paix n’ont guère participé. Pour l’équipe chargée de l’évaluation, la principale difficulté consiste à trouver le bon équilibre entre les besoins prioritaires des populations touchées, la capacité de réaction des organismes et des structures de gouvernement, la capacité du pays à absorber et à gérer les ressources externes, les intérêts de groupes autrefois opposés et les programmes politiques des principaux donateurs. Malgré leur nom, les PCNA restent dominées par des préoccupations politiques, comme le montrent les importants écarts dans l’estimation des besoins entre différentes crises. Les programmes politiques influencent l’issue d’une PCNA, y compris ceux des anciens belligérants, qui cherchent absolument à trouver un financement pour leur parti et à favoriser leurs partisans, ainsi que ceux des principaux donateurs et organismes d’exécution, motivés par leurs intérêts stratégiques à étoffer leur rôle dans le processus de relèvement. Officiellement, les PCNA sont des entreprises collaboratives entre la Banque mondiale et les organismes des Nations Unies. Dans la pratique, les tensions portant sur le leadership, les postes, les options stratégiques et la maîtrise des fonds futurs sont courantes. Même si la PCNA n’est pas un appel lancé par des organismes, la concurrence qu’ils se livrent pour occuper le devant de la scène et l’espace politique est souvent perçue comme une condition préalable à l’expansion future du financement et aux opportunités opérationnelles. Pour rassembler tant de forces et de pressions sous un même chapeau, il faut que celui qui dirige le processus (généralement le coordonnateur humanitaire et résident des Nations Unies) dispose de pouvoirs considérables au sein du système international de l’aide, ainsi que de solides capacités diplomatiques. La PCNA est un processus à forte intensité de main-d’œuvre. Les organismes doivent réfléchir aux conséquences sur les ressources de leur participation à l’exercice pendant toute sa durée ainsi qu’aux exigences qu’il impose aux structures fragiles du pays bénéficiaire et à toutes les parties prenantes, dont l’attention et la capacité sont susceptibles d’être épuisées. Les coûts d’opportunité de la participation (directe ou non) à des évaluations des besoins qui durent longtemps peuvent être élevés, au sens où ils peuvent paralyser toute autre activité concurrente, et potentiellement vitale. Annexe 3 Les PCNA se composent de plusieurs grands éléments : • Un délai à court/moyen terme, reposant sur l’identification détaillée de résultats, de besoins et de coûts prioritaires pour la période qui suit immédiatement un conflit (généralement deux ans), ce qui coïncide généralement avec le mandat du gouvernement provisoire avant les élections. Il peut être complété par des éléments s’inscrivant dans un délai plus long (environ 5 ans) pour des activités dont l’exécution va au-delà de la période initiale. Le format utilisé s’appelle Matrice des résultats de la transition (et dans certains contextes Cadre transitionnel axé sur les résultats). 94 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Pour canaliser une partie des fonds alloués par les donateurs au bénéfice des processus transitionnels, des fonds fiduciaires multidonateurs (MDTF) ont été créés en Afghanistan, en Iraq, au Soudan et au Timor-Leste (voir Module 8 pour une discussion à ce sujet). La relation entre les PCNA et les MDTF a incité les participants et les observateurs à penser que ces derniers sont le bras armé des premiers. En réalité, une PCNA vise l’exhaustivité, elle cherche à englober l’ensemble des actions jugées nécessaires pour que la transition réussisse, sans tenir compte des mécanismes de financement à mettre en place pour en assurer la mise en œuvre. Dans aucun des pays étudiés, les MDTF ne sont devenus le seul instrument par lequel transitent les fonds des donateurs. Le plus souvent, on rencontre divers mécanismes qui couvrent les différentes dépenses et fonctionnent selon des modalités diverses. La diversification du risque semble une option raisonnable dans des environnements incertains et soumis à des limitations de capacités. Expériences nationales Annexe 3 On note d’importantes différences entre les processus. L’évaluation préliminaire des besoins en Afghanistan, menée en décembre 2001, en préparation de la conférence de Tokyo sur la reconstruction, constitue un précurseur en la matière. L’expérience acquise ici, et dans les travaux antérieurs sur le Timor-Leste en 1999, a permis de développer l’approche et la méthodologie qui seront utilisées plus tard dans les véritables PCNA. L’évaluation de l’Afghanistan a pâti de limites graves, ce qui était compréhensible en raison du contexte particulier dans lequel elle a eu lieu. Elle n’a pas pu inclure, sauf à la toute dernière étape et seulement pour la forme, le gouvernement transitoire de l’Afghanistan, qui n’a pris ses fonctions que tard dans le processus. Elle a recoupé d’autres processus de planification nationaux, sécuritaires et humanitaires. Étant donné les problèmes de sécurité qui prévalaient dans le pays, une grande partie du travail a été réalisée au Pakistan, où se trouvait le siège de la plupart des organismes d’aide. La participation de nombreux organismes des Nations Unies a été limitée et la méthodologie retenue n’était que provisoire. Enfin, l’évaluation des besoins a été rapidement remplacée par le cadre de développement national (National Development Framework) élaboré par le gouvernement afghan en 2002, qui a repris une partie des constats de l’évaluation. La PCNA relative à l’Iraq (juillet-septembre 2003) a constitué le premier exercice formel conjoint entre les Nations Unies et la Banque mondiale. Elle se caractérise également par des limitations importantes. La transition politique était difficile, la position des Nations Unies par rapport aux Iraquiens et aux puissances d’occupation n’était pas claire et la légitimité du gouvernement provisoire était remise en question. Un niveau d’insécurité élevé empêchait d’accéder à des sources de données primaires. Les consultations au niveau local ont donc été, elles aussi, limitées, d’autant que le délai était court. De plus, la crise a pris une tournure en grande partie inattendue pour les organismes internationaux, qui ont été pris au dépourvu par les événements. Ils ont alors privilégié la réparation des infrastructures endommagées. Les dépenses récurrentes ont été utilisées pour couvrir les coûts supplémentaires engagés en conséquence des investissements, qui ont été principalement supportés par le gouvernement provisoire. La conférence des donateurs sur la reconstruction de l’Iraq, qui s’est tenue à Madrid, a totalisé quelque US $36 milliards de promesses de dons pour la période 2003-2007. Il s’agit là du plus gros montant d’aide jamais promis depuis le plan Marshall en 1946. La PCNA du Libéria a marqué une nouvelle évolution (Gouvernement transitionnel national du Libéria, Nations Unies et Banque mondiale, 2004). Une coordination soigneuse, des négociations et de la bonne volonté ont été nécessaires pour concilier les opinions des différentes parties prenantes sur les besoins à traiter en priorité. Les vastes consultations et les outils utilisés par la PCNA du Libéria, associés au délai limité alloué pour sa finalisation, ont mobilisé de nombreux membres des Nations Unies/de la Banque mondiale (300 selon les estimations) et de nombreuses heures de travail (20 000 selon les estimations). Les organismes participant à la PCNA ont dû supporter des coûts directs et indirects substantiels. Du fait du poids périphérique du Libéria, on ne pouvait pas attendre des donateurs qu’ils fassent preuve du même degré d’engagement politique et de générosité qu’en Iraq. Dans une certaine mesure, l’Iraq a épuisé le stock de ressources de la communauté des donateurs. Tant l’information fournie par les donateurs que les limites évidentes de l’absorption et de la mise en œuvre observées au Libéria ont incité au réalisme. La PCNA s’est donc concentrée sur des besoins prioritaires qui pouvaient être réalistement traités dans les deux années suivantes. Il fallait pour cela trouver un équilibre fin entre les considérations techniques et les considérations politiques. Même en tenant comte de la différence de niveau des services à rétablir dans les deux pays et des dégâts différents qui ont été causés à l’infrastructure, on a relevé une différence de un à quatre dans les besoins par habitant, d’après les estimations. Néanmoins, le chiffre qui a fini par être retenu pour le Liberia représentait un niveau de financement élevé, par rapport à d’autres crises. Les chevauchements entre le CAP 2004 et le PCNA, mis en œuvre au Libéria à quelques semaines d’intervalle l’un de l’autre, étaient substantiels. L’identification des activités et des coûts inclus dans le CAP afférents aux priorités et aux résultats attendus de la PCNA a entraîné une difficulté inattendue, qui a obligé les équipes chargées de l’évaluation à gommer les distinctions artificielles entre aide humanitaire et reconstruction, ainsi qu’entre dépenses récurrentes et dépenses d’équipement. Fin 2006, moins de deux ans après son achèvement, personne ne se souvenait de la PCNA au Libéria. Avec un nouveau gouvernement à la tête du pays, de nouveaux travaux d’élaboration des politiques publiques et de planification étaient en cours, qui ne tenaient pas compte des conclusions de la PCNA, ce qui met en évidence l’un de ses problèmes : du fait d’un suivi insuffisant, il arrive que l’investissement dans la collecte de données, les discussions sur les politiques publiques, la planification et la levée de fonds ne débouchent pas sur une mise en œuvre, ou un savoir et une mémoire institutionnels correspondants. La première génération de PCNA a été marquée par des délais limités. En quelques mois, voire en quelques semaines, il fallait remettre un document fiable aux donateurs. Il fallait en effet aller vite pour financer des opérations et des activités jugées essentielles pour le processus de transition. Au Soudan, le processus de paix prenant du temps, il a été possible de concevoir un exercice plus vaste et plus profond. La PCNA a été élaborée dans le détail et généreusement dotée en ressources humaines et en moyens financiers. Pas moins de 16 mois se sont écoulés entre son lancement et son achèvement, en raison de la longueur des négociations de paix et de la complexité du pays. Lorsque les donateurs ont fini par se réunir à Oslo, en avril 2005, ils se sont engagés sur US $4,5 milliards (Mission d’évaluation conjointe pour le Soudan, 2005). L’évaluation a dû être scindée en deux exercices, l’un pour le Nord l’autre pour le Sud du pays. Une évaluation distincte ciblait trois zones « transitoires », qui ont reçu un statut spécial lors de la négociation et in fine dans l’accord de paix. Ce n’est qu’à la fin que les trois produits ont été réunis, afin de donner une apparence d’unité, ce qui constituait un impératif politique. Plusieurs observateurs ont jugé les résultats de l’évaluation trop ambitieux par rapport à la capacité d’absorption et aux problèmes d’exécution sur le terrain. Un an après Oslo, les donateurs avaient honoré 38 % de leurs promesses de dons. Si l’on ne tient pas compte des activités humanitaires, seuls US $323 millions, soit 20 % du montant décaissé, ont été alloués à des activités prévues par la PCNA (en mars 2006). Le principal souci venait des MDTF, dont les décaissements étaient minimes un an et demi après la conférence des donateurs. La PCNA de la Somalie a débuté en mai 2005 et n’était pas terminée en septembre 2006. Elle se chiffrait à pas moins de US $4,2 millions (Nations Unies/Banque mondiale, 2007). Les acteurs qui connaissent bien le contexte somalien ont fait montre d’un grand scepticisme à l’égard du bien-fondé d’une évaluation des besoins dans l’environnement politique et sécuritaire qui prévalait alors. Les suggestions proposant de s’orienter vers une approche modeste et économe en ressources n’ont pas trouvé d’écho, et, sous la pression des Nations Unies, la PCNA a été lancée avec des objectifs ambitieux et des ressources abondantes. La volonté de soutenir le gouvernement fédéral de transition (GFT) a joué un rôle important, car elle a incité les donateurs, les Nations Unies et la Banque mondiale à y prendre part pour relever ce qui avait tout l’air d’être d’un pari. Les événements politiques et militaires qui ont suivi, avec un GFT ayant de plus en plus de mal à gagner une légitimité et à s’imposer en 95 Annexe 3 Annexe 3 Évaluation des besoins post-conflit 96 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Annexe 3 Somalie, ont érodé la pertinence du PCNA. Néanmoins, le prétexte nourri dans les cercles de donateurs, qui était de maintenir la politique à bonne distance d’un exercice de relèvement censément technique, a été révélé au grand jour. L’une des PCNA les plus difficiles est celle qui est menée dans la région du Darfour, au Soudan. La Mission d’évaluation conjointe pour le Darfour (DJAM) a été constituée après la signature de l’accord de paix du Darfour (APD) par le gouvernement soudanais et un groupe rebelle en mai 2006. Le fait que deux des groupes rebelles qui restaient alors aient refusé de signer a provoqué l’intensification du confit dans la région, alors que l’évaluation des besoins avait déjà été officiellement lancée et que les équipes étaient déjà sur le terrain. Deux des trois États du Darfour se trouvaient dans une situation sécuritaire très préoccupante, et il était extrêmement difficile de consulter les groupes rebelles et les populations en dehors des capitales. En raison de l’hostilité exacerbée de nombreux groupes et de la population du Darfour envers l’accord de paix, et le ralliement de la DJAM à cet accord, les acteurs humanitaires sur le terrain ont gardé leur distance par rapport à la DJAM de peur de compromettre leur indépendance et leur impartialité dans un contexte de plus en plus volatil et dangereux. Consciente de cela, l’équipe DJAM a conservé un profil bas et fait preuve de prudence dans ses déplacements géographiques et dans ses discussions. On n’a organisé aucun soutien logistique dédié, ce qui a obligé les missions de la DJAM à se greffer sur d’autres évaluations ou à s’organiser dans l’urgence. Au bout d’un an, malgré le confit qui faisait rage au Darfour, les résultats de la DJAM ont permis de faciliter et d’attirer l’attention sur les activités de « préparation » nécessaires pour jeter les bases d’un relèvement rapide une fois que les conditions requises seront en place, et de préparer la finalisation de la DJAM. Cette dernière a besoin d’une seconde phase pour achever le processus, combler les lacunes et parvenir à une consultation et à une validation inclusives des conclusions intermédiaires. Étant donné qu’une solution politique satisfaisante devait être trouvée d’ici 2009, on ne sait pas si la DJAM va reprendre ses activités et si une conférence des donateurs va être organisée. Le tableau ci-dessous résume des données élémentaires relatives à certaines PCNA menées jusqu’ici. La plupart des chiffres sont provisoires et pourraient être révisés. En outre, les différents critères adoptés pour le classement des chiffres du financement varieront substantiellement par rapport aux promesses de dons formulées. Ainsi, lors de la Conférence d’Oslo pour le Soudan, les donateurs se sont engagés à verser US $4,5 milliards. Le chiffre inscrit dans le tableau représente la portion du total des engagements destinés à soutenir des activités incluses dans la PCNA. La ventilation des fonds entre donateurs relève souvent d’un jugement subjectif, aucun critère strict n’ayant été convenu jusqu’ici. Comparaison des évaluations des besoins post-conflit Engagements initiaux des donateurs Pays en transition évaluation des besoins Conférence des donateurs Afghanistan Décembre 2001 - janvier 2002 Tokyo (Janvier 2002) US $4.9 milliards x 2.5 ans US $4.5 milliards x 2.5 ans Iraq Mai - septembre 2003 Madrid (Octobre 2003) US $36 milliards US $33 milliards Libéria Décembre 2003 - Janvier 2004 New York (Février 2004) US$ 488 millions US$ 500 millions Soudan Décembre 2003 - mars 2005 Oslo (Avril 2005) US$ 2.6 milliards x 2 ans US$ 2 milliards x 2 ans Besoins estimés Enseignements tirés jusqu’ici Début 2007, les PCNA ont été soumises à des examens approfondis. On a ainsi décelé un certain nombre de faiblesses dans les évaluations menées jusque-là, et proposé quelques pistes pour renforcer l’efficacité des prochaines évaluations. On a pensé qu’il était possible de remédier aux lacunes identifiées en améliorant la préparation et en exécutant l’exercice à un haut niveau. Ainsi, les prochaines PCNA devraient gagner en ambition et en complexité. Reste à savoir si cette évolution est réaliste. Les inconvénients identifiés dans les PCNA dans la pratique peuvent être imputables à des obstacles structurels qui ne peuvent pas être surmontés, du moins lors d’un exercice autonome comme la PCNA. Il serait par conséquent judicieux de réduire considérablement la portée des PCNA. On peut avancer quelques éléments de réflexion, issus de la participation à plusieurs PCNA : • La PCNA constitue un changement d’approche ambitieux, dotée d’un potentiel considérable pour la restructuration du soutien apporté par la communauté des donateurs aux processus transitoires. Elle présente plusieurs points forts : la poursuite d’un cadre programmatique complet là où des appels, des projets et des programmes parcellaires dominaient ; le dialogue entre les différentes parties encouragé par l’exercice ; la séparation entre responsabilités de planification et responsabilités d’exécution et l’imposition d’une certaine discipline aux gouvernements bénéficiaires et aux organismes d’aide. Par ailleurs, une PCNA apporte aux personnels et institutions du pays de précieuses possibilités de formation en planification, programmation et budgétisation, c’est-à-dire sur la manière d’opérer des choix difficiles entre des besoins contradictoires, ou, en d’autres termes, de gouverner. Mais il reste à savoir si les environnements de transition, les autorités bénéficiaires et les organismes d’aide laisseront les PCNA remplir leur promesse. Pour réussir, il leur faut l’excellence technique et le soutien plein et entier des principales parties prenantes. Le soutien politique envers la PCNA peut toutefois comporter le risque que des intérêts « partisans » sapent l’indépendance et la qualité de l’évaluation. • Les acteurs engagés dans le processus de paix doivent être informés des impératifs techniques liés à la réalisation d’une PCNA. Les négociateurs de paix, y compris les Nations Unies, ne doivent ni imposer des paramètres irréalistes, par exemple en termes de délais ou de processus de consultation participatifs, ni nourrir d’espoirs exagérés concernant les résultats. • La PCNA doit être considérée comme un processus dont la phase initiale est menée par des experts techniques chargés d’évaluer les besoins prioritaires. Ce n’est que dans une phase ultérieure que la PCNA doit devenir plus participative, engager les acteurs politiques et tenir compte d’autres critères, qui ne sont pas purement techniques, afin de définir les priorités finales du relèvement. • Le principal objectif d’une PCNA consiste à rassembler les résultats des travaux sectoriels dans un ensemble cohérent et équilibré, ce qui est extrêmement difficile. De plus, cette opération ne peut pas se faire sur la base de critères purement techniques. Une fois l’évaluation technique terminée, ce sont principalement des décisions stratégiques et politiques qui détermineront l’importance à accorder à l’éducation, à la santé, aux routes, à l’agriculture, à la sécurité, ainsi qu’à certaines régions par rapport à d’autres. Il est trompeur de présenter la proposition finale de la PCNA comme le produit d’un processus rationnel, impartial et consensuel, qui vise sincèrement à profiter au pays qui se relève d’un conflit et à sa population. Dans les environnements de transition marqués par des gouvernements faibles et déchirés par des tensions et des contradictions internes, il y a peu de chances que des décisions politiques audacieuses soient prises. Lorsque les acteurs locaux ne prennent pas de décisions, les organismes et les experts internationaux sont libres de prôner leurs recettes favorites, sous couvert d’objectivité. On observe toujours un tiraillement entre l’étude exhaustive du pays en phase de relèvement et l’identification sélective des mesures qui auront un impact substantiel sur les moyens de subsistance de la population et la stabilisation du pays. Pour parvenir à un compromis raisonnable entre les ambitions et la faisabilité du programme de reconstruction, les Nations Unies et la Banque mondiale, qui sont bien informés des réalités de terrain, doivent impérativement faire preuve d’un leadership politique fort, ainsi que d’une stratégie équilibrée de consultation des principales parties prenantes. 97 Annexe 3 Annexe 3 Évaluation des besoins post-conflit 98 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Annexe 3 • En présence d’un État failli, ou d’un environnement non étatique, l’appropriation nationale, considérée par certains acteurs comme une condition indispensable de la PCNA 5, se heurte à des difficultés pratiques et institutionnelles. L’évaluation des besoins doit associer des organismes qui n’appartiennent pas aux Nations Unies, comme les grandes ONG humanitaires et de développement, et, chaque fois que possible, des représentants de la société civile, des partis politiques et des groupes, y compris les rebelles. De plus, les banques de développement, le FMI et des acteurs privés importants, susceptibles d’être des acteurs clé, doivent participer dès le départ au processus de relèvement. Ce n’est pas facile, car leurs propres règles interdisent généralement aux institutions internationales de s’engager dans des situations « non étatiques ». D’autres peuvent aussi se montrer réticents à s’engager véritablement dans des contextes à l’issue incertaine. Par ailleurs, les donateurs peuvent décider d’engager une PCNA afin de signaler qu’ils soutiennent un gouvernement transitoire en difficulté, ou bien pour faire la preuve de leur engagement vis-à-vis d’un processus de paix, sans s’engager sérieusement dans les affaires politiques et militaires. • L’inclusion dans l’exercice d’un nombre de parties prenantes aussi large que possible, et la prise en compte de leurs suggestions et de leurs demandes, présente un coût substantiel en termes d’efficience des travaux, de temps et de cohérence des résultats. Une certaine dose de réalisme est nécessaire lorsque l’on fixe les objectifs de la PCNA. Il peut se révéler utile de faire bien comprendre aux parties prenantes que l’exercice vise à identifier un ensemble cohérent d’activités clés à mener pendant la transition, et d’en promouvoir le financement. Il convient d’écarter dès le départ les attentes irréalistes en termes d’objectifs à long terme, qu’il s’agisse de résolution des conflits, de construction de l’État, de protection de l’environnement ou d’intégration d’une démarche soucieuse d’équité entre les sexes (gender mainstreaming), car elles risquent de détourner l’attention des participants des activités vitales et n’amèneront que frustration. Ces questions, entre d’autres, sont centrales, mais elles doivent être traitées dans des contextes appropriés, c’est-à-dire au cœur de l’espace politique. Les PCNA ne peuvent pas servir à tout ce qui est important dans un pays sur la voie du relèvement. Il est essentiel de veiller à la modestie des objectifs et à prendre conscience des limites intrinsèques d’un tel exercice. • Le manque de fiabilité et d’exhaustivité des informations constitue toujours un problème de taille. Les PCNA menées sous la pression s’appuient principalement sur des données secondaires et ne peuvent remplacer les travaux nécessaires pour améliorer la base d’informations. Étant donné l’influence de la PCNA sur les décisions des donateurs en matière d’allocation des ressources et, partant, sur le relèvementet le développement des différents secteurs/systèmes, le risque que des décisions inappropriées soient prises en raison des lacunes que présentent les informations constitue une préoccupation constante. On ne peut remédier à cette faiblesse centrale qu’en collectant des informations à l’avance, lors d’une phase de pré-évaluation/d’observation, comme le recommande l’examen récent des PCNA. Les situations d’impasse militaire et politique prolongées offrent la possibilité d’étudier les situations de départ. Il faut élaborer des profils sectoriels avant l’exercice intensif que constitue la PCNA, de manière que les questions techniques soient étudiées et clarifiées dans le détail et que des discussions politiques aient lieu sur une base informée. Une fois que ces instruments sont disponibles, la PCNA aura besoin de moins de ressources et deviendra moins exigeante, mais elle sera aussi mieux à même de produire des résultats solides. Si, lors d’une crise prolongée, on s’attèle suffisamment tôt à des tâches simples, comme la collecte d’informations pertinentes susceptibles d’être facilement retrouvées, à la définition à l’avance d’un cadre stratégique pour le relèvement et à la constitution d’un réseau local pour les chercheurs et les informateurs clés, ce sera très utile pour l’évaluation formelle et fera gagner un précieux temps en interprétation, consultation des parties prenantes, négociations politiques, etc. 5 Plutôt un « processus » destiné à permettre aux autorités nationales de prendre part aux décisions relatives au relèvement. • Il est difficile d’atteindre l’excellence technique dans une PCNA. Les individus qui réalisent l’évaluation doivent souvent faire face à des délais serrés, à des lacunes de l’information, à des pressions et des sensibilités politiques, à des incertitudes quant à l’avenir, à des limites à leurs déplacements et à leur sécurité, à des obstacles culturels et linguistiques, ainsi qu’à un accès limité aux informateurs. La connaissance limitée du contexte spécifique du pays qu’ont de nombreux experts appelés en renfort pour les besoins de l’évaluation complique encore les choses. De plus, les analystes sectoriels du relèvement post-conflit ne sont pas nombreux. L’impératif de produire une évaluation complète en peu de temps et en tenant compte de multiples contraintes peut inciter les participants à abaisser les critères techniques en utilisant, par exemple, des chiffres faussés pour étayer leurs évaluation. Du fait de ces limitations, l’équipe chargée de la PCNA doit être composé de manière adéquate d’experts internationaux et nationaux. • Enfin, un travail sectoriel de qualité risque d’être dilué, faussé ou rejeté au stade de l’édition, lorsque les différents éléments sont regroupés en chapitres, puis condensés et triés pour former le rapport final. Par ailleurs, les matrices et les estimations de coûts trop détaillées sont jugées inutiles. Le recours excessif à des instruments techniques ne parviennent que rarement à saisir la complexité de l’environnement et des travaux à réaliser demeure une caractéristique constante du système de l’aide. • Chaque PCNA s’inscrit dans un environnement en pleine évolution, dans lequel d’autres processus importants se déroulent. La programmation humanitaire, y compris la procédure d’appel global, les opérations de maintien de la paix, les missions bilatérales, les négociations politiques, la planification nationale, le gouvernement de transition présentent tous des facettes et des composantes qui se chevauchent ou qui influent sur une PCNA donnée. Par exemple, le budget d’un État en phase de relèvement peut avoir des conséquences importantes pour l’enveloppe de ressources proposée par la PCNA. Si elle comprend pleinement des processus concomitants, l’équipe chargée de la PCNA pourra ajuster ses conclusions et ses propositions afin qu’ils correspondent au tableau global. Malheureusement, une bonne partie de l’information n’est pas disponible, ou difficile d’accès pour le personnel technique, et certaines décisions cruciales peuvent rester en suspens. Outre les incohérences, le chevauchement des interventions et le double comptage des besoins, le résultat de la PCNA peut aussi devenir rapidement obsolète et non pertinent. Afin d’atténuer ce risque, les résultats de l’évaluation doivent être mieux rattachés, et mieux intégrés, à la planification humanitaire et aux mesures prises, comme a tenté de le faire la mission d’évaluation conjointe pour le Darfour. • Ce sont les événements qui se produiront après l’achèvement d’une PCNA qui attesteront de sa valeur, comme de celle d’autres processus stratégiques et de planification. Le caractère exhaustif des PCNA en rend la mise en œuvre difficile. En fait, les parties prenantes se plaignent souvent de l’absence de classement par ordre de priorité et de séquençage des nombreuses activités prévues par les PCNA. • Comme le montre l’expérience à ce jour, la plupart des PCNA ont été de courte durée et ont été mises à mal par des évolutions imprévues ou par d’autres processus de planification. Dans certains cas, de sérieux retards dans la mise en place des outils de gestion nécessaires pour l’exécution des activités proposées par la PCNA ont freiné les progrès. Bien souvent, la transition est allée de l’avant, ou a reculé, en fonction des forces nouvelles et les objectifs nouveaux. En effet, aucun des pays étudiés par les PCNA n’est jusqu’ici parvenu à une stabilité totale. Certains, comme l’Iraq et la Somalie, ont plongé dans des crises encore plus profondes. Les limites intrinsèques qui caractérisent le traitement des crises de longue durée et les hypothèses excessivement optimistes qui se traduisent par le lancement d’un exercice unique comme la PCNA dans son présent format, sont manifestes. • La PCNA constitue principalement un document stratégique qui définit les interventions prioritaires, ainsi qu’un moyen de lever des fonds, et doit être jugé à l’aune de ces ambitions. Dans la plupart des cas, les conférences des donateurs ont promis les fonds 99 Annexe 3 Annexe 3 Évaluation des besoins post-conflit 100 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes demandés par les évaluations, et les ont parfois même dépassés. En ce sens, la plupart des PCNA ont correctement étudié la communauté de l’aide et proposé des niveaux de financement susceptibles d’être approuvés par les donateurs. En revanche, ce que l’on sait moins, c’est si les promesses de dons et les décaissements qui ont suivi correspondent aux propositions établies par les PCNA. En d’autres termes, les PCNA ont-elles réussi à modeler les intentions de financement des organismes donateurs ? Il est encore trop tôt pour tirer des conclusions sur ce point crucial. Annexe 3 Références Annexe 3 Gouvernement transitoire national du Libéria, Nations Unies et Banque mondiale. Joint needs assessment, 2004. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.lr.undp.org/ needs_assessment.pdf, consulté le 10 janvier 2011. Groupe des Nations Unies pour le développement et Banque mondiale. Joint guidance note on integrated recovery planning using post conflict needs assessments and transitional results frameworks (document de travail pour circulation), 2007. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.undg.org/index.cfm?P=147&SO=NAME, consulté le 10 janvier 2011. Kiewelitz U et al. Practical guide to multilateral needs assessments in post-conflict situations. New York/Washington, DC, GNUD/PNUD/Banque mondiale, 2004. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.undp.org, consulté le 10 janvier 2011. Mission d’évaluation conjointe pour le Soudan. Volumes 1-3, 2005. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.unsudanig.org, consulté le 10 janvier 2011. Nabarro D., Loretti A. et Colombo A. Increased equity in post-conflict reconstruction. Lancet, 362:1673, 2003. Nations Unies et Banque mondiale. Joint Iraq needs assessment, 2003. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.undg.org, consulté le 10 janvier 2011. Nations Unies et Banque mondiale. PCNA review: in support to peacebuilding: strengthening the post-conflict needs assessments (voir également annexes et études de cas), 2007. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.undg.org, consulté le 10 janvier 2011. Module 4 Étudier la situation et les besoins sanitaires 102 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Résumé Ce module s’intéresse à la situation et aux besoins sanitaires de la population des pays en situation de crise. L’analyse porte sur la manière dont les données relatives à la population, à la mortalité, à la nutrition et à la morbidité sont produites, sur leur signification et leurs limites. Elle met en lumière les lacunes courantes qui sapent l’utilité des ensembles de données disponibles. Le module examine les inférences qu’il est possible de tirer de chiffres obtenus dans des contextes de violence, ainsi que la valeur que revêtent ces estimations pour les décideurs politiques. Il analyse des constats controversés, car ce sont des exemples révélateurs. En outre, ce module passe en revue les aspects conceptuels associés aux évaluations rapides de la situation sanitaire et aux mécanismes de surveillance dans les situations de crise. Il donne des conseils sur la façon d’explorer la documentation relative à la situation sanitaire et aux besoins sanitaires dans des pays en crise, de repérer et d’écarter des données erronées et d’en tirer une image fiable de la situation nationale. L’Annexe 4 expose les connaissances recueillies à ce jour concernant les relations complexes entre le conflit, le VIH/sida et les systèmes de santé. Modules connexes : Module 2. Donner un sens (approximatif) à des données (bancales) Module 3. Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays Module 7. Analyser les modèles de prestation des soins de santé Introduction : Qu’est-ce que la « situation sanitaire » ? Module 4 Il est difficile, et souvent illusoire, de vouloir évaluer la situation sanitaire d’une population touchée par une crise, en raison des limitations qui pèsent sur l’évaluation de la situation sanitaire en général, et qui sont amplifiées dans les situations d’urgence. « … mesurer la « situation sanitaire » demeure fortement contestée du point de vue technique et méthodologique, très onéreuse et très ardue à mettre en œuvre même sur des terrains de recherche idéaux » (Hensher, 2001). Le présent module se cantonne à l’exploration des aspects principaux liés à l’évaluation de la situation sanitaire dans les situations d’urgence ayant des points de contact avec l’analyse des systèmes de santé. Les références bibliographiques signalent les manuels et lignes directrices traitant des aspects cliniques et de santé publique des maladies et des états (maladies transmissibles, santé mentale, nutrition, etc.) qui ont un impact sur la situation sanitaire dans les contextes d’urgence. Dans les situations d’urgence, davantage que dans les conditions normales, les déterminants des problèmes de santé et de la survie ont une incidence sur la situation sanitaire à travers des interactions complexes, en rapport avec les moyens de subsistance, l’éducation, les soins de santé, la sécurité, les relations sociales, etc., autant d’aspects difficiles à désenchevêtrer et à comprendre. L’étude de l’IRC (International Rescue Committee) sur la mortalité dans l’est de la République démocratique du Congo (Roberts et al., 2003) a montré que les décès dus aux violences ne représentent que 8 % du total. Les estimations concernant d’autres conflits contemporains font état de niveaux très disparates, mais confirment que les morts au combat constituent moins de 20 % du total des décès, et sont en baisse (Human Security Centre, 2006). « La plupart des victimes meurent de la guerre plutôt que sur le champ de bataille » (Slim, 2007). La forte relation entre violence, maladies infectieuses et malnutrition suggère que « ce dont souffrent le plus les personnes dans les régions confrontées à la violence la plus aiguë, c’est du déplacement » et elles ont donc une plus grande probabilité de mourir de ces causes indirectes (Roberts et al., 2003). En outre, dans un conflit, les civils souffrent et meurent de causes directes, c’est-à-dire liées à la violence, parce que le minimum de droits de l’homme n’est pas garanti. Dans ces situations, l’État, faible ou inexistant, ne peut protéger ses citoyens, ou encore, l’État est lui-même le principal auteur de ces violations des droits de l’homme. Dans une situation d’urgence complexe, les dépenses publiques consacrées au secteur social sont détournées vers la défense ; les services de santé s’effondrent, l’accès à l’alimentation s’amenuise, les populations migrent et les ménages sont contraints d’employer leurs maigres Module 4 Étudier la situation et les besoins sanitaires 103 • Il ne faut mener des enquêtes que lorsqu’elles sont strictement nécessaires pour apporter un éclairage qui permettra de trancher sur des questions délicates. Il convient de veiller à ce que l’équipe n’ait pas d’a priori et à ce que les parties concernées en soient bien conscientes. • Les parties prenantes doivent être bien préparées à recevoir les résultats de l’enquête, sachant par avance quels types de données seront produits et lesquels ne le seront pas. Il faut préciser, au préalable, les limites de l’étude. • Il convient de rechercher activement, préalablement à la publication des conclusions et indépendamment de leur signification concrète, l’appui politique des organismes internationaux, du gouvernement hôte, des forces rebelles et des médias. • Les parties impliquées doivent se mettre d’accord sur les stratégies de publication et de communication avant l’achèvement de l’enquête. En cas de conclusions sensibles, les médias sont nettement plus importants que les publications scientifiques. Ainsi, un résultat embarrassant peut être rejeté par un gouvernement pour des motifs fallacieux, dont la nature sera facilement détectée par des épidémiologistes. Le grand public, en revanche, n’ayant pas accès aux publications scientifiques et n’étant pas à même de percer les conventions académiques, pourrait rester exclu d’une lecture correcte des conclusions. La transmission de ces dernières sous une forme accessible aux médias comme au grand public constitue donc une étape essentielle dans le processus de diffusion. La caractérisation de la région/communauté à laquelle se réfèrent les résultats est un aspect critique de toute évaluation de la situation sanitaire et de l’interprétation des résultats par un lecteur extérieur. Le type d’urgence, la vulnérabilité de la population concernée, ses mécanismes d’adaptation et les questions de sécurité sont des caractéristiques importantes. La région/communauté peut avoir été retenue parce qu’elle est suffisamment sûre pour que les agents de santé puissent y conduire leur enquête, ce qui signifie que la situation sanitaire y est peut-être meilleure que dans d’autres régions (en termes d’accès à l’alimentation, de services, etc.) Parfois, une région est sélectionnée parce que davantage d’informations y sont disponibles, mais ces informations sont souvent associées à des conditions générales plus favorables. À l’inverse, une région peut être choisie parce qu’elle est le foyer d’une urgence grave ; dans ce cas, la situation sanitaire y sera plus dégradée que dans les régions moins gravement touchées. Module 4 ressources à satisfaire des besoins urgents autres que les soins de santé. Les personnes touchées par une situation d’urgence complexe sont donc davantage exposées à des menaces sanitaires et/ou se voient réduire l’accès aux soins de santé : elles sont tout simplement plus vulnérables. Il serait donc impossible d’analyser les déterminants sans examiner comment le système de fourniture des soins de santé est affecté par la situation de crise et comment, à son tour, celle-ci se répercute sur la situation sanitaire. Les épidémiologistes rencontrent des difficultés considérables pour mesurer la situation sanitaire dans un contexte de guerre. Les données collectées suscitent immanquablement des objections, et pas toujours pour des motifs techniquement solides (voir l’Étude de cas no 4). Lorsque les données abondent, comme il arrive parfois lors de certaines crises, incohérences et ambiguïtés nuisent à l’interprétation des constats. Ainsi, 24 enquêtes sur la mortalité menées au Darfour entre 2003 et 2005 présentent des résultats amplement divergents ; cela s’explique aisément par la diversité des contextes dans lesquels ces études ont été conduites, ainsi que par leurs méthodes et objectifs variés et leurs lacunes techniques. Le Washington Post a, à juste titre, qualifié ces données sur la mortalité d’« anarchie statistique ». Cette hétérogénéité fait le jeu des belligérants, qui peuvent vouloir accentuer ou, à l’inverse, minimiser les conséquences de la guerre. Les rares études robustes courent le risque d’être négligées, noyées sous la masse d’autres enquêtes. Pour surmonter ces difficultés, voici quelques principes généraux à appliquer : • Il convient de décourager les enquêtes non étayées par une expertise technique, car elles sont sources de gaspillage et susceptibles d’induire en erreur. En outre, ces données déficientes ne justifient pas les risques qu’encourent les enquêteurs. 104 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes C’est pour répondre aux difficultés des différents organismes à respecter individuellement ces principes et à celles des décideurs à obtenir des données fiables sur lesquelles fonder leurs choix qu’a été mise en place, en 2007, une initiative interorganismes, le Health and Nutrition Tracking Service (HNTS), coprésidé par les modules santé et nutrition du Comité permanent interorganisations. L’objectif du HNTS est de « faciliter la prise de décisions humanitaires par la mise à disposition des meilleurs éléments de preuve possibles concernant la santé, la nutrition et les performances des principaux services de santé, afin d’éclairer la définition de la politique publique et d’asseoir des décisions de financement appropriées, ainsi que de mieux rendre compte des questions humanitaires à la fois aux bénéficiaires de l’aide et aux donateurs 1. » Aux prises avec les données démographiques Module 4 Les données démographiques sont difficiles à obtenir en temps de crise : les mouvements de population sont fréquents mais ne sont pas recensés correctement, l’accès est restreint et la sécurité n’est pas assurée. Malgré ces difficultés, des estimations démographiques sont produites continuellement par les différentes parties impliquées dans des crises prolongées : autorités ou organismes publics, rebelles, puissances étrangères, organismes de secours, communautés touchées, journalistes et agents de terrain. Les données démographiques influençant de nombreuses décisions importantes sur le plan opérationnel et financier, politique, militaire ou de l’aide, elles sont par nature sujettes à controverse. Les estimations formulées par la plupart des parties prenantes portent la trace de leurs intérêts respectifs, et cet aspect doit être pris en considération lorsque l’on évalue la fiabilité des données. Dans certains cas, les chiffres sur la population sont négociés entre les parties, qui recommandent certains ensembles spécifiques de données pour une utilisation générale. Souvent, les parties ne parviennent pas à un consensus, et il faut alors examiner en détail les données, tout d’abord pour en vérifier la cohérence interne, ensuite de manière à les comparer entre elles afin de détecter les lacunes et d’améliorer les chiffres. Même si des estimations plus solides sont élaborées, certains organes politiques peuvent les rejeter, leur préférant des données aux défauts flagrants. Il faut en permanence démontrer la pertinence d’estimations démographiques comparativement meilleures afin que celles-ci soient plus largement acceptées. De nouvelles méthodes ont été mises au point et sont utilisées, surtout par les ONG, aux fins d’un rapide dénombrement de la population : la méthode des quadrats et la procédure d’échantillonnage en T. Lors des récentes crises, on a utilisé les systèmes de géopositionnement par satellite (GPS) et les images de télédétection pour sélectionner les zones géographiques destinées à l’échantillonnage. Une nouvelle méthode prometteuse reposant sur l’« interpolation » est en cours d’élaboration. Pour une introduction à ce domaine, voir Brown et al. (2001) et Grais et al. (2006). Les données démographiques peuvent porter sur des totaux nationaux, régionaux ou par district, sur des personnes directement touchées, des groupes vulnérables, des réfugiés et des personnes déplacées dans leur propre pays ou encore sur des groupes ciblés par les services de santé. La composition des populations touchées par une guerre évolue, parfois de manière spectaculaire. Ces populations ont tendance à migrer, d’où des oscillations vastes et fréquentes dans leurs véritables chiffres. Ces évolutions ne sont pas toujours correctement prises en compte dans les estimations démographiques disponibles. Lorsque l’on évalue les ensembles de données disponibles, il convient de garder à l’esprit quels changements sont les plus susceptibles de survenir : • Les décès sont rarement répartis uniformément dans une population. Au cours de certaines guerres, telles le génocide rwandais, les classes d’hommes en âge d’aller au 1 http://www.who.int/hac/techguidance/hnts/framework/en/index.html, consulté le 10 janvier 2011. Module 4 Étudier la situation et les besoins sanitaires 105 combat paient un lourd tribut. Toutefois, le constat d’un déficit au sein de ce groupe ne doit pas, dans la précipitation, être compris comme la preuve de morts violentes. Des autres explications sont possibles : par exemple, ces personnes peuvent être dans l’armée, se cacher pour échapper à la conscription ou à la violence, ou migrer pour trouver un emploi. Au Darfour, le déficit observé parmi les hommes de 15-49 ans existait déjà bien avant le conflit actuel (OMS et ministère de la Santé du Soudan, 2005). • Les migrations peuvent être, elles aussi, très variables, car les groupes privilégiés sont à même de se réfugier dans une zone sûre au sein du pays touché, ou profitent des turbulences pour s’installer définitivement à l’étranger. Certaines diasporas atteignent des proportions non négligeables, conservant une certaine influence politique et économique sur les événements qui se déroulent dans le pays d’origine. L’émigration est rarement un phénomène homogène : les populations qui vivent à proximité des frontières sont davantage susceptibles de passer de l’autre côté lorsqu’elles sont en danger. En outre, les réfugiés proviennent essentiellement des zones les plus touchées par les violences. Certaines lacunes sont fréquemment relevées lors de l’examen des données démographiques: • Les projections démographiques, qui reposent souvent sur des recensements effectués des décennies auparavant, appliquent généralement des taux de croissance dont l’estimation est antérieure au conflit, ne prenant donc pas en compte les changements induits par celui-ci. Bien souvent, on ne relève même pas l’incohérence flagrante qu’il y a à continuer de rapporter des taux de croissance élevés tout en énonçant que la guerre a fait des millions de morts. Par exemple, dans le tableau ci-dessous, il est évident que le taux de croissance rapporté pour l’Angola n’intègre pas les décès causés par la guerre. À l’inverse, le taux de croissance proposé pour le Mozambique s’efforce de les prendre en compte. Il est intéressant de noter que, si logique soit-il, cet ajustement n’est pas entré dans l’usage courant. Par conséquent, les données démographiques officielles demeurent grossièrement gonflées. • Les estimations démographiques sont parfois fractionnées en données régionales ou par district qui gardent les mêmes proportions relatives qu’en temps de paix. Cette manière de procéder omet de vastes mouvements de population. • Les calculs peuvent tenir compte des fortes concentrations de personnes installées dans des zones sûres sans pour autant soustraire ces chiffres des régions abandonnées par les réfugiés et les personnes déplacées dans leur propre pays, si bien que la population totale du pays peut rester constante dans les statistiques officielles, bien que l’on sache pertinemment que des millions de réfugiés vivent à l’étranger. Voir l’Étude de cas no 2. • Les estimations du nombre de réfugiés peuvent reposer essentiellement, voire exclusivement, sur le nombre de personnes que le pays d’accueil ou les organismes d’aide reconnaissent officiellement comme telles. Cette approche peut laisser de côté de larges pans de population, notamment ceux qui ne sont pas installés dans des camps. En conséquence, la population restant dans le pays d’origine peut se révéler largement surestimée. • Parfois, certains pans de la population sont délibérément omis parce qu’ils sont sous la coupe de l’ennemi. Des districts, des villes ou des régions sont délaissés de certains Module 4 • Dans le cas d’un conflit de faible intensité, un grand nombre de personnes âgées, d’handicapés, de femmes et d’enfants succombent à la faim ou à la maladie, surpassant largement le nombre de morts constatés dans les rangs des combattants. Lorsque le conflit a des racines ethniques, religieuses ou sectaires, le poids relatif des groupes constitutifs d’une population peut évoluer considérablement, non seulement à cause des décès, mais aussi des migrations induites par les violences. Fréquemment, les naissances se raréfient durant les hostilités, pour rebondir après la fin du conflit. Parmi les communautés souffrant de la famine, les taux de fécondité sont susceptibles de tomber à des niveaux très bas. 106 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes ensembles de données. Leur population peut être incluse dans les totaux, sans que leur statut politique ne soit précisé. Lorsque les services de santé ne sont pas tous situés dans la même zone de contrôle, la couverture qui en résulte est bien sûr trompeuse. Les autorités militaires et de renseignement peuvent répugner à publier des données démographiques qu’elles jugent sensibles, et trafiquer les chiffres pour brouiller le tableau. • Dans plusieurs pays en situation de crise, on a utilisé des estimations démographiques obtenues à partir de campagnes de vaccination. Étant donné qu’elles fluctuent selon les années, ces estimations doivent être recoupées avec des chiffres obtenus par d’autres méthodes. Les extrapolations s’appuyant sur les chiffres de la poliomyélite sont très sensibles à la proportion d’enfants de moins de cinq ans retenue pour réaliser la projection sur l’ensemble de la population. Les résultats diffèreraient grandement d’un pays à l’autre en fonction de la structure démographique de chacun. Déceler les défauts permet de rejeter les données démographiques les moins fiables. Grâce à une triangulation des chiffres qui sont comparativement les meilleurs, on peut construire des estimations pouvant être utilisées avec un certain degré de confiance. Ces efforts patients ne peuvent être couronnés de succès que si les multiples parties qui connaissent chacune une partie du tout y mettent du leur. Le tableau suivant présente quelques indicateurs démographiques concernant des pays en proie à des violences. Indicateurs démographiques concernant une sélection de pays en crise Module 4 Pays Population estimée Croissance démographique annuelle Afghanistan 20,2 millions Angola 13,4 millions Congo (Rép. démocratique) 52,4 millions Mozambique 14,4 millions 1.6% Ouganda 25 millions 3% Rwanda 7,8 millions Soudan 31,7 millions Timor-Leste 850 000 3% Nombre de réfugiés Nombre de personnes déplacées dans leur propre pays Année 3,8 millions 1,2 millions 2001 60% 460 000 1,46 millions 2001 43% 390 000 21% 4,0 millions Proportion de population urbaine 2001 1,8 millions 1991 1,5 millions 2003 1993 4,3 millions 3.9% 15% 490 000 2001 2002 Évaluer la situation sanitaire de la population d’un pays ravagé par la guerre Dans tous les secteurs de la santé affectés par des violences persistantes, des indicateurs de la situation sanitaire sont compilés et diffusés. Les données de base sont l’espérance de vie moyenne à la naissance, les taux de mortalité infantile et des enfants de moins de cinq ans, le taux de mortalité maternelle, la prévalence de la malnutrition, celle des carences en micronutriments et celle de certaines maladies transmissibles, ainsi que l’accès à de l’eau potable et à l’assainissement. Parmi ces chiffres, rares sont ceux (si tant est qu’il y en ait) qui résistent à un examen détaillé. Certains ont été recueillis lors d’anciennes enquêtes, tandis que d’autres portent sur des populations non représentatives. Certaines valeurs sont des projections, qui reposent souvent sur des hypothèses audacieuses. Il est généralement difficile de retrouver la source de la plupart des indicateurs. Dans la plupart des cas, les mêmes chiffres circulent dans des documents accessibles, sans jamais être remis en question. L’attitude la plus raisonnable face à des chiffres déficients consiste à les rejeter purement et simplement, ou à préciser leurs limites. Ils pourraient être remplacés par des énoncés qualitatifs, à la formulation choisie, de façon à donner à voir la gravité de la situation, ainsi que notre ignorance de sa réelle valeur chiffrée. Par exemple, affirmer que « la mortalité maternelle est sans doute très élevée » constitue un énoncé certes vague mais informatif, tandis qu’il serait fallacieux de fixer la mortalité maternelle à un niveau précis tout en sachant pertinemment que les chiffres rapportés ne sont pas fiables. Il s’agit d’éviter que des données fausses ne soient adoptées comme des références fiables pour des comparaisons à venir, desquelles seraient tirées des conclusions erronées. À la proposition d’omettre des documents et outils de surveillance les chiffres déficients, l’analyste rigoureux opposera vraisemblablement une certaine réticence. L’inclination des professionnels formés à une discipline scientifique pour une argumentation bâtie sur des considérations chiffrées se voit renforcée par la demande de résultats mesurables exprimée par les donateurs. Les Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) ont accru cette dépendance à des indicateurs précis. Si la recherche de mesures objectives est, en théorie, tout à fait louable, dès lors qu’elle est aveuglément poursuivie dans un environnement de crise, elle pousse à conserver des données erronées et parfois falsifiées. Une fois qu’un usage répété les a « gravés dans le marbre », ces chiffres risquent d’être considérés comme fiables par les parties intéressées. L’un des meilleurs services qu’un analyste scrupuleux peut rendre aux utilisateurs de ces données consiste donc à identifier les défauts dont pâtissent les indicateurs disponibles et à en décourager l’utilisation. La majorité des estimations fiables sont partielles. Les données « nationales » portent, dans la plupart des cas, sur des régions accessibles et sûres, tandis que les enquêtes de terrain risquent de se concentrer sur les populations victimes de violences. Les réfugiés à l’étranger représentent un troisième cas particulier. Les statistiques sanitaires brutes peuvent nécessiter des ajustements, tels qu’une modélisation ou une correction des biais connus, avec notamment une révision de toutes les données disponibles et le rapprochement avec les informations provenant d’autres sources. La compilation des conclusions émanant de différentes études, comme les enquêtes démographiques et de santé (EDS), les enquête en grappes à indicateurs multiples (MICS), les enquêtes sur la mortalité et la nutrition, associée à la mise en exergue de leurs forces, de leur signification et de leurs limites, permet d’obtenir une vue d’ensemble composite de la situation sanitaire du pays et de la vulnérabilité de l’ensemble de la population. Dans la plupart des cas, il n’est pas possible, et il ne serait pas souhaitable, d’agréger ces données, car cela masquerait la grande hétérogénéité des résultats. Des chiffres portant sur les épidémies et les maladies endémiques complètent ce portrait synthétique. Il est, à l’évidence, délicat de tirer des conclusions sur l’état sanitaire de tout un pays. Les indicateurs globaux provenant d’enquêtes peuvent occulter des inégalités substantielles. Un certain degré de désagrégation est nécessaire pour comprendre les schémas et les divergences aux niveaux infranational et infrarégional. Souvent, les organismes procèdent à un suivi de leurs programmes en s’appuyant sur des chiffres calculés à partir de modèles statistiques. Les Nations Unies elles-mêmes font état des avancées par rapport aux OMD relatifs à la santé en se fondant sur des statistiques prévisionnelles (Boerma et Stansfield, 2007). Certains indicateurs sont générés dans les sièges sociaux, loin des lieux de collecte des données et sans connaissance suffisante des limites de ces données ou du contexte qui doit guider leur interprétation. Lorsque les données sous-jacentes utilisées aux fins de modélisation statistique et d’extrapolations sont déficientes, la validité des indicateurs qui en résultent en pâtit, ce que les décideurs ne prennent pas forcément en compte. C’est ce qui s’est produit avec les estimations initiales de l’étude mondiale sur la charge de morbidité calculée pour les indicateurs de performance des systèmes de santé par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS, 2000). Malheureusement, il est difficile d’évaluer les répercussions qu’ont des données peu fiables ou déficientes sur les décisions des autorités ou des donateurs. 107 Module 4 Module 4 Étudier la situation et les besoins sanitaires 108 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Étude de cas n° 4 Interpréter les chiffres de la mortalité en Iraq En cas de conflit, il est difficile d’obtenir des données sur la mortalité, sources de controverses. Roberts et al. (2004) ont procédé à une enquête sur la mortalité en Iraq après l’invasion alliée, et ont calculé, à partir de leurs données, la surmortalité qui y est associée. Principaux constats de l’étude. On estime que le taux de mortalité brute durant la guerre s’est établi à 12,3 pour 1 000 par an, avec un intervalle de confiance (IC) à 95 % de 1,4–23,2. Les deux tiers des décès ultérieurs à l’invasion proviennent d’un seul secteur (Fallujah), qui représente d’un point de vue statistique une observation aberrante extrême. Si l’on inclut le secteur de Fallujah, le risque relatif de décès après l’invasion, par rapport à avant, s’établit à 2,5 (IC à 95 % de 1,6–4,2) ; compte non tenu de Fallujah, le risque relatif ressort à 1,5 (IC à 95 % de 1,1–2,3). Le taux brut de mortalité (hors Fallujah) durant la guerre se traduit pas un surcroît de 98 000 décès (IC à 95 % : 8 000–194 000). Les auteurs concluent que « cette enquête révèle que le bilan de l’invasion et de l’occupation de l’Iraq avoisine probablement les 100 000 morts, et peut-être beaucoup plus (si l’on inclut le secteur de Fallujah). [...] Dans le cas présent, le manque de précision n’empêche nullement d’identifier clairement le principal problème pour la santé publique : la violence ». Cette étude a suscité des commentaires venant de différents horizons : Module 4 • « Il est important de considérer ces chiffres avec prudence, car la méthodologie utilisée suscite un grand nombre d’inquiétudes et de doutes. Premièrement, l’enquête semble s’appuyer sur une technique d’extrapolation plutôt que sur un dénombrement détaillé des corps. Nous nous inquiétons surtout du fait que la technique en question semble traiter l’Iraq comme une zone unique et homogène. L’enquête paraît supposer que les bombardements ont frappé uniformément l’ensemble du pays. Là encore, ce n’est pas vrai. Ils étaient essentiellement concentrés sur des régions telles que Fallujah. Par conséquent, nous ne pensons pas que cette extrapolation soit une technique adéquate à utiliser » (porte-parole officiel du Premier ministre du Royaume-Uni). • Suite à la critique portée par le gouvernement britannique sur cette étude : « La confusion entre imprécision et biais ne se justifie nullement » (K. McPherson, British Medical Journal, 2005). • « L’inclusion d’autres secteurs dans l’enquête aurait certes amélioré la précision des résultats, mais au prix d’un risque énorme et inacceptable pour l’équipe d’enquêteurs qui ont rassemblé les données primaires » (R. Horton, ed., The Lancet). • « L’estimation centrale d’une surmortalité de 98 000 personnes est entachée d’une forte incertitude […]. Les données d’échantillon sont toutefois davantage cohérentes avec la réalité si elles sont proches du centre plutôt que des limites extérieures de l’intervalle de confiance associé. » (S. M. Bird, British Medical Journal). • « Les principaux constats de cette étude portant sur la santé publique sont robustes en dépit de leur imprécision. […] Que le bilan réel soit de 90 000 ou de 150 000 morts, ces trois constats donnent une bonne idée de ce qu’il faut faire si l’on veut qu’il y ait moins de morts de civils » (les auteurs de l’étude, dans The Lancet). • « Enfin, Roberts et ses collègues précisent comment ils ont pu obtenir leurs résultats, avec un financement modeste, beaucoup de courage et d’engagement, avançant des arguments solides contre ceux qui, cherchant à esquiver leurs responsabilités, affirment qu’il n’est pas possible d’obtenir des données valides sur la mortalité dans un contexte de guerre » (F. Abad-Franch, The Lancet). En 2006, une autre enquête a été menée dans un cadre d’échantillonnage plus vaste. Ses conclusions corroborent celles de l’enquête de 2004. La surmortalité estimée sur la même période est de 112 000 morts (IC de 69 000–155 000), chiffre remarquablement proche de celui produit par l’enquête précédente. Les conclusions de 2006 faisaient apparaître une hausse spectaculaire des décès violents sur toutes les années qui ont suivi l’invasion, culminant à 19,8 pour 1 000 durant la dernière année de l’étude. La surmortalité cumulée depuis l’invasion en 2003 se monte à 655 000 morts (IC de 393 000–943 000), chiffre qui dépasse largement toute autre estimation antérieure (Burnham et al., 2006). Comme on pouvait le prévoir, les gouvernements de la coalition ont rejeté ces nouveaux résultats inquiétants avec quelques remarques bancales, dans la même veine que celles formulées après l’enquête de 2004. L’enquête de 2006 a fait l’objet de plusieurs critiques méthodologiques, ce qui montre combien il est difficile de mener une telle enquête dans des circonstances aussi extrêmes que celles de l’Iraq. Face à ces critiques, les auteurs ont décidé de communiquer les données brutes de l’enquête à des experts épidémiologistes. Une nouvelle étude avec un échantillon très large, composé de 1 086 secteurs et 10 860 ménages, a été menée en 2006–2007 (Iraq Family Health Survey Study Group, 2008). Pour des raisons de sécurité, 115 secteurs ont été exclus de l’enquête. Le taux brut de mortalité a été estimé à 1,09 (IC de 0,81-1,50) pour 1 000 par an. Après neutralisation des erreurs d’échantillonnage et des secteurs manquants, le taux a été estimé à 1,67 (IC de 1,242,30), sans variation annuelle majeure sur la période. Selon les estimations de l’enquête, de mars 2003 à juin 2006, on a dénombré 151 000 morts violentes (IC de 104 000-223 000). Bien que ces chiffres de la mortalité soient bien inférieurs à ceux estimés par Burnham et al., ils n’en font pas moins apparaître un bilan très lourd. Les différentes méthodes d’échantillonnage et d’estimation adoptées par ces études peuvent restreindre la comparabilité des résultats. On trouvera un examen utile des diverses enquêtes sur l’Iraq dans Tapp et al. (2008). Module 4 Étudier la situation et les besoins sanitaires 109 On se réfère au taux brut de mortalité, au taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans et à la malnutrition aiguë (émaciation) pour évaluer la gravité d’une situation d’urgence et surveiller l’efficacité de la réponse humanitaire globale. Cette utilisation répandue des indicateurs de mortalité et de malnutrition s’explique par leurs avantages : ils donnent une image concise de la situation sanitaire d’une communauté, les méthodes de collecte des données sur la mortalité et la nutrition ont été mises au point et les enquêtes sont relativement simples et rapides à déployer, l’analyse des données est facilitée par des progiciels standard. S’agissant des constats relatifs à la mortalité, des seuils internationalement acceptés aident à leur interprétation. La communication des résultats issus des évaluations de la situation sanitaire n’est pas exempte de difficultés : les décideurs, les médias et le grand public sont souvent peu familiarisés avec la signification des indicateurs de santé, la manière dont ils sont collectés et leurs limites. Des intérêts partisans conduisent inévitablement à gonfler l’importance de ces données lorsque cela arrange celui qui les présente, ou à l’inverse, à les écarter, au besoin grâce à des objections méthodologiques. Le jargon épidémiologique est incompréhensible pour la plupart des participants. Pour leur part, des journalistes désireux de présenter à leurs lecteurs des « faits » clairs et des interprétations directes cherchent à dépouiller les informations disponibles de la plupart voire de la totalité de leurs nuances et de leurs réserves. Dans bien des cas, il s’ensuit une interprétation grossièrement erronée de la réalité. Quant à la classe politique et aux militaires, par définition, ils prennent parti dans un conflit. Les organismes d’aide se soucient de lever des fonds et de préserver leur chasse gardée. Et de nombreux travailleurs humanitaires focalisés sur l’action concrète ne se sentent pas du tout concernés par les données chiffrées, qu’ils jugent être à l’opposé de ce qu’ils font sur le terrain. Voir Checchi (2006) pour un exemple de politique de la « preuve ». Les émotions qu’inspirent naturellement la violence, la mort et la famine telles qu’elles sont montrées en temps réel par les médias partout dans le monde s’ajoutent au tableau, compliquant encore toute argumentation rationnelle. Mortalité Dans les pays qui ne disposent pas de statistiques systématiques d’état civil et/ou qui ne procèdent pas à des recensements périodiques ou lorsque ces derniers ont une couverture et une qualité incertaines, comme c’est souvent le cas dans les situations d’urgence chronique, on mène des enquêtes rétrospectives sur la mortalité. Les démographes ont mis au point des méthodes indirectes s’appuyant sur la survie des parents proches, qui sont communément utilisées dans les enquêtes démographiques et de santé (Module 2). Elles ne sont toutefois pas adaptées aux situations d’urgence, puisqu’elles se réfèrent à un passé relativement lointain, alors que dans un contexte de crise, les niveaux de mortalité peuvent changer spectaculairement et rapidement. Dans les situations d’urgence grave ou dans les zones géographiquement étendues (où des populations arrivent et d’où d’autres partent), les conditions nécessaires à un système de surveillance efficace sont rarement remplies et les méthodes rétrospectives restent souvent les seules à être techniquement applicables. Les approches rétrospectives reposent sur des enquêtes transversales (le plus souvent à débusquer au cœur d’une enquête sur la nutrition). Lors d’entretiens avec des adultes, on recueille des données sur le nombre de morts enregistrés dans les ménages de l’échantillon. L’échantillonnage s’appuie habituellement sur la méthodologie classique employée pour le Programme élargi de vaccination 2 mais, dernièrement, de nouvelles méthodes ont été proposées. 2 Se fonde sur un sondage en grappes à deux degrés, aboutissant à 30 grappes de 7 enfants chacune. Module 4 Évaluer la situation sanitaire d’une population touchée par une crise aiguë 110 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Le seuil du taux brut de mortalité généralement admis est de 1 mort pour 10 000 par jour. Au-delà, une situation est jugée critique, et des opérations de secours doivent être mises en œuvre ou intensifiées (Toole et Waldman, 1990). Cette limite peut se révéler inadéquate dans les pays à revenu intermédiaire ou développés, où le taux de référence est bien inférieur. En fait, les opérations de secours dans les Balkans ont été lancées avant que le seuil de 1 mort pour 10 000 ne soit franchi. Afin d’adapter le critère proposé aux différents contextes, le Projet Sphère a proposé un doublement du taux brut de mortalité local enregistré avant la crise. Malheureusement, ce taux brut de base n’est souvent pas disponible, surtout pour certaines régions ou populations. En outre, cette approche conduirait à lancer les opérations de secours bien plus tôt dans les communautés comparativement mieux dotées. Taux brut de mortalité dans plusieurs situations d’urgence aiguë Contexte (année) Communautés touchées par la famine à Baidoa, en Somalie (1992) Malnutrition et épidémie de maladies diarrhéiques chez les réfugiés hutus rwandais dans la zone de Goma, au Zaïre (1994) Population assiégée à Tubmanburg, au Libéria (1996) Populations touchées par la famine et les conflits armés à Bahr-el-Ghazal, au Sud-Soudan (1998) Famine à Gode, en Éthiopie (2000) Taux brut de mortalité (nombre de morts pour 10 000, par jour) 16,8 34,1 à 54,5 14,3 9,2 à 26,1 3,2 Module 4 Famine et déplacements répétés chez les Angolais déplacés dans leur propre pays venant des zones contrôlées par l’UNITA (2002) 2,3 à 3,6 Attaques armées contre des civils dans le Darfour occidental, au Soudan (2003-2004) 5,9 à 9,5 D’après Checchi and Roberts, 2005. Les enquêtes sur la mortalité conduites dans des situations extrêmement difficiles ou dangereuses sont davantage susceptibles de se heurter à des obstacles, et donc d’être biaisées ou imprécises : • L’accès à la population étudiée est restreint par des problèmes de sécurité et de logistique. Il faut souvent étudier une grappe entière en quelques heures, pendant qu’il fait jour. • Les numérateurs et dénominateurs doivent rendre compte des décès et de l’exposition dans des populations « instables ». Il n’existe pas de connaissance a priori de la répartition spatiale de la population. L’évolution des conditions de sécurité peut imposer la substitution de quelques grappes initialement sélectionnées. Le cadre d’échantillonnage peut donc rapidement devenir obsolète, et donc invalide. • La concentration des décès due à de fortes flambées de violence et/ou de maladie localisées peut nuire à la précision des estimations. • Les enjeux politiques peuvent induire une distorsion dans les résultats. Il existe un risque élevé de manipulation par une population ou un régime qui cherche à capter une aide. Il peut en résulter une surestimation des décès. • Rares sont les épidémiologistes chevronnés désireux de travailler dans des zones non sûres. En outre, des considérations de sécurité peuvent restreindre l’accès dont bénéficient certains membres de l’équipe d’étude aux régions en proie à des troubles. La délégation de responsabilités qui s’ensuit rend toute vérification difficile, d’où des résultats insatisfaisants. • La collecte d’informations s’appuie sur des entretiens et porte sur une période donnée. Les traumatismes, la peur, le calendrier local, la barrière de la langue peuvent compliquer cette collecte. La crainte de perdre leur droit à une aide (par exemple à une aide alimentaire) peut pousser des répondants à cacher la mort de certains membres de leur famille. Dans certaines cultures, la mort est un sujet sensible, d’où des sous-estimations. Les conclusions de l’enquête sur la mortalité ne peuvent être généralisées à d’autres communautés ou à un pays entier, en raison des spécificités du contexte dans lequel vit la population étudiée. Dans les situations d’urgence, les systèmes de surveillance de la mortalité sont ce qui se fait de mieux, surtout dans les espaces clos (par exemple les camps de réfugiés) où il est possible d’obtenir une bonne couverture à la fois de la comptabilisation des décès et de la population (numérateur et dénominateur). Leur principal avantage est de permettre une réaction immédiate dès lors qu’est franchi le seuil de mortalité défini. Les gardiens des lieux de sépultures, les chefs de communauté et les bénévoles sont les principales sources pour ces données sur la mortalité. Les enquêtes sur la mortalité sont sujettes à certains biais : biais d’échantillonnage, biais de survie, biais de mémoire et erreur de classification (définis dans le Glossaire présenté au Module 14. Ressources). Une autre limitation tient au fait que les taux de mortalité se réfèrent à un risque passé, qui peut ne pas refléter la situation actuelle : depuis, les résultats ont pu soit s’améliorer, soit rester stables, soit empirer. La période de référence/période pour laquelle l’enquêté doit faire appel à sa mémoire est généralement de 6-18 mois avant l’entretien, et lors des situations d’urgence aiguë, les changements dans les taux de mortalité peuvent être rapides. De plus, au moment où les résultats deviennent disponibles, il peut être trop tard pour mettre en œuvre des interventions efficaces. Enfin, la mortalité représente l’extrémité du spectre du statut sanitaire ; elle n’apporte donc pas d’information sur les autres conditions de santé causant des souffrances mais non la mort. À cause de toutes ces restrictions, les utilisateurs de données sur la mortalité doivent prêter une attention particulière aux méthodes employées pour les calculer, ainsi qu’à l’utilisation qui peut être faite de ces chiffres. Pour un examen du champ des enquêtes sur la mortalité, voir Checchi et Roberts (2005) et Emerging Themes in Epidemiology, un magazine en ligne disponible à l’adresse suivante : www.eteonline.com (consulté le 10 janvier 2011). À partir des données sur la mortalité, on calcule souvent la surmortalité. Celle-ci donne une estimation directe de l’ampleur absolue d’une crise. Il faut toutefois s’en servir avec prudence : la surmortalité est un indicateur composite, résultant de la différence entre les niveaux de mortalité mesurés pendant la crise et ceux mesurés avant. Ce calcul nécessite une interpolation des taux obtenus à partir de l’échantillon sur la population dont l’échantillon a été extrait. En outre, il faut disposer d’un taux de mortalité de référence ou pré-crise acceptable. Étant donné la dynamique de la mortalité lors d’une crise, avec des évolutions rapides au cours du temps et dans les différentes catégories de population, l’estimation de la surmortalité pour de vastes populations et de longues périodes est risquée. Malnutrition On considère que l’état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans constitue un indicateur de crise objectif et sensé. Dans les situations d’urgence, on recueille généralement des informations nutritionnelles pour : • déterminer la gravité de la crise et plaider pour une réponse • détecter rapidement les changements dans la sécurité alimentaire, et • planifier, surveiller et évaluer les interventions (Young et Jaspars, 2006). Les données anthropométriques sont une mesure statique de prévalence de la situation nutritionnelle à un moment donné. La mesure du poids par rapport à la taille (émaciation) permet d’évaluer et de surveiller l’état nutritionnel (malnutrition aiguë) dans les situations d’urgence, alors que les indicateurs des rapports poids/âge et taille/âge (retard de croissance) sont utilisés pour évaluer l’état nutritionnel des enfants sur le long terme. Les mesures individuelles du poids par rapport à la taille sont comparées à celles d’une population de référence et l’on recourt à des valeurs utilisées comme seuil (2 écarts types, ou 80 % de la valeur médiane) pour estimer la prévalence de la malnutrition dans la communauté étudiée. La malnutrition aiguë s’accompagne souvent de maladies causées par une carence en micronutriments, notamment en vitamine A, en iode et en fer. Dans les situations d’urgence 111 Module 4 Module 4 Étudier la situation et les besoins sanitaires 112 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Module 4 prolongée, la prévalence de la malnutrition chronique, mesurée par le retard de croissance, peut aussi être très élevée. Des méthodes standard, reposant sur des enquêtes en 30 grappes à deux degrés, permettent de collecter et d’analyser des données anthropométriques sur des enfants âgés de 6 mois à 5 ans, afin d’estimer la prévalence de la malnutrition aiguë. Utilisé pour le dépistage ou pour les enquêtes rapides, le périmètre brachial à mi-hauteur s’avère être un bon facteur prédictif de mortalité ; on recommande de l’ajuster aux valeurs de référence en fonction de l’âge ou de la taille. Il n’existe pas un tel consensus sur les indices ni sur les critères seuils permettant d’évaluer la malnutrition chez les adultes. L’interprétation des résultats d’enquête nécessite d’examiner soigneusement comment ont été menées les enquêtes. La capacité technique de conduire des enquêtes à partir de ces méthodes est loin d’être satisfaisante. Lors d’une analyse des enquêtes sur la nutrition réalisées en Éthiopie en 1999-2000, seulement 9 % des études satisfaisaient aux critères de validité et de précision (Spiegel et al., 2004). Les enquêtes sur la nutrition sont sujettes à des erreurs de mesure et à des biais d’échantillonnage. En outre, les données anthropométriques doivent être analysées dans un contexte de sécurité alimentaire, en tenant compte de l’économie du ménage, du marché, etc. L’utilisation que l’on peut faire des données nutritionnelles prises isolément est restreinte, et celles-ci doivent toujours être interprétées en parallèle des taux de morbidité et de mortalité, en prenant en considération les raisons sous-jacentes de la malnutrition, la saisonnalité, les niveaux de malnutrition préalables à la crise et les stratégies d’adaptation. La relation entre malnutrition et mortalité varie, ce qui a des conséquences aussi bien sur la surveillance de la sécurité alimentaire que sur le diagnostic de différents types de crises. Ainsi, la grave crise d’insécurité alimentaire qui a frappé l’Afrique australe en 2002 ne s’est pas accompagnée d’une malnutrition ni d’une mortalité fortes (Young et Jaspars, 2006). Il existe des cadres de décision permettant de guider les interventions nutritionnelles sur la base de la prévalence de la malnutrition et de la présence de facteurs aggravants. Toutefois, les organismes n’utilisent pas tous les mêmes seuils de prévalence de la malnutrition. Lors d’une crise alimentaire aiguë, la mortalité peut se révéler supérieure chez les plus jeunes, avant qu’ils n’atteignent l’âge d’être pris en compte dans les enquêtes (6 mois). Dans ce cas, les données sur la mortalité sont particulièrement utiles pour interpréter les résultats des enquêtes sur la nutrition. Cependant, on a observé, lors de nombreuses famines, que ce sont les maladies, plus que la faim, qui tuent (de Waal, 2004) et que l’appauvrissement découlant de la perte d’actifs et de moyens de subsistance est à l’origine de famines et de maladies. C’est pourquoi, lors des épisodes de famine prolongés, on recommande d’inclure l’évaluation de l’état nutritionnel des adultes. On peut toutefois déplorer l’absence de consensus sur les questions méthodologiques associées à la mesure de la malnutrition chez l’adulte, tels que le choix de l’indicateur (par exemple l’indice de masse corporelle) et leurs seuils, ainsi que la comparabilité de ces indicateurs dans différents groupes ethniques (d’où la nécessité d’ajuster les indices anthropométriques). Les niveaux de malnutrition n’apportent pas beaucoup d’informations et ne sont pas très utiles pour guider l’aide apportée en réaction s’ils ne sont pas assortis d’explications. Souvent, les enquêtes sur la nutrition ne disent rien de la succession d’événements qui a conduit à une inquiétante prévalence de la malnutrition. Les interventions visant à remédier à la malnutrition doivent varier en fonction des facteurs sous-jacents de la crise. Hélas, les organismes d’aide continuent de préférer la distribution gratuite de nourriture, même si d’autres mesures pourraient être plus efficaces. Le recours à des seuils ou des limites d’inclusion est jugé inadéquat. On recommande plutôt l’étude des tendances saisonnières. Pour les populations sujettes aux crises, qui sont donc étudiées à plusieurs reprises sur de longues périodes, les tendances sont nettement préférables. Toutefois, dans les régions où une crise majeure survient occasionnellement, il se peut que le niveau de malnutrition de référence ne soit pas connu. En outre, les hostilités peuvent avoir modifié la population et les schémas économiques au point qu’une comparaison avec des références établies préalablement au conflit ne fait pas sens. Module 4 Étudier la situation et les besoins sanitaires 113 Quoi qu’il en soit, l’évaluation de la gravité d’une crise au moyen de la comparaison de la prévalence de la malnutrition actuelle par rapport à la situation antérieure est discutable dans les régions régulièrement touchées par une malnutrition sévère. Un petit changement peut être interprété comme normal lorsque la crise est permanente et grave. Dans de nombreuses régions du Sahel ou de la Corne d’Afrique, chroniquement frappées par la pauvreté et la violence, la prévalence de la malnutrition est régulièrement jugée supérieure au seuil, laissant supposer une situation critique. Les organismes d’aide s’effraient des conséquences à long terme associées à une action dans des environnements aussi effroyables. Ces véritables situations d’urgence restent tues et non traitées par les médias. Pour une analyse du sujet, voir Young et al. (2004) et Young et Jaspars (2006). « Des évaluations des besoins institutionnels émergents ont commencé dès que les combats ont pris fin. L’OMS dispose de 32 équipes de 3 personnes pour ces évaluations. Au 30 juin, elles s’étaient rendues dans 569 des 3 061 établissements de santé du pays, dont les 35 hôpitaux de Bagdad. En outre, 1 000 des 1 553 centres de santé primaires et 100 des 203 hôpitaux ont été évalués par au moins une des 18 autres organisations (OMS et RHCO). Certains centres ont été visités plus d’une douzaine de fois, tandis que sept directions éloignées ne l’ont été que rarement. L’OMS et l’Autorité provisoire de la Coalition s’efforcent de collecter des informations émanant de ces diverses évaluations et d’en normaliser la synthèse, exercice qui relève de l’impossible. » D’après Diaz et Garfield, 2003 Évaluations rapides de la situation sanitaire Il n’est pas toujours possible de conduire des enquêtes sur la mortalité et la nutrition, surtout lors de la phase aiguë d’une situation d’urgence, quand la rapidité dans la collecte de données et dans la prise de décisions est cruciale pour sauver des vies. Les évaluations rapides de la situation sanitaire constituent souvent la seule solution viable. Les divers organismes emploient différentes méthodes dans des contextes variés. Un examen comparatif des huit instruments (Bradt, 2001) utilisables pour ces évaluations rapides a mis en lumière leur variabilité, en fonction du champ de collecte des données (système ou site), des différences dans la structure des données, des impératifs concurrents d’exhaustivité et de brièveté. La sélection du protocole d’évaluation rapide approprié dépend rarement de considérations strictement techniques : les préférences personnelles, la connaissance de l’instrument ou l’inertie de l’organisation constituent souvent des facteurs de poids. Les protocoles d’évaluation rapide de la situation sanitaire sont plus flexibles et moins structurés que ceux des enquêtes formelles. Toutefois, l’échantillonnage n’étant pas probabiliste, l’évaluation rapide peut produire des résultats biaisés et/ou imprécis, qui risquent d’étayer des décisions mauvaises, voire catastrophiques ; ainsi, la réaction tardive des donateurs à la famine au Sud-Soudan en 2001 était due à une évaluation rapide des besoins déficiente (Collins, 2001). L’évaluation rapide de la situation sanitaire exige une connaissance de la région et des compétences techniques, afin de sélectionner les données pertinentes à collecter et les sites où se rendre. L’interprétation des informations réunies grâce à ces évaluations rapides n’est pas aussi directe que pour les enquêtes formelles, et la triangulation des données est cruciale. Initialement, les méthodes d’évaluation rapide reposaient sur une combinaison de méthodes de recueil de données simplifiées et d’entretiens et groupes de discussion. Les informations qualitatives étaient censées palier les lacunes dans les données quantitatives collectées. Module 4 Étude de cas n° 5 Évaluation rapide des besoins dans le secteur de la santé en Iraq en 2003 114 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Module 4 La motivation de ces évaluations rapides, à savoir l’obtention rapide d’informations permettant la prise de décisions, a séduit les épidémiologistes intervenant dans la gestion des catastrophes et conscients des limites des méthodes épidémiologiques classiques dès lors qu’elles étaient confrontées à des conditions de terrain difficiles (Guha-Sapir, 1991). Au fil du temps, les champs d’application, les méthodes et les modèles d’évaluation des besoins sanitaires se sont multipliés. La modification récente de la portée des évaluations rapides des situations sanitaires est sans commune mesure avec l’émergence de nouvelles méthodes. L’objet initial de ces évaluations, à savoir estimer l’impact sanitaire des catastrophes naturelles ou des déplacements de populations, s’est élargi jusqu’à couvrir les déterminants systémiques des problèmes de santé et de la survie, dont la capacité du secteur sanitaire à répondre aux besoins humanitaires. La plupart des premières évaluations étaient axées sur une région spécifique, menées dans des camps de réfugiés ou sur de petites zones géographiques, dans le but d’orienter les actions de secours locales. Toutefois, les situations d’urgence complexes et les catastrophes naturelles affectent souvent le tissu économique et social de pays ou de régions entiers. En conséquence, l’approche traditionnelle de l’évaluation rapide, focalisée sur une région, pour étudier une situation sanitaire est devenue inadéquate. Ce qui est désormais essentiel, c’est d’explorer les déterminants sous-jacents qui affectent la capacité des systèmes à répondre aux besoins sanitaires, au-delà des causes immédiates bien connues de la morbidité et de la mortalité. Les données et observations doivent être analysées, interprétées et mises en contexte : dans les situations d’urgence, même les chiffres concrets risquent d’être défectueux. Le jugement subjectif joue ainsi un rôle important. En outre, pour interpréter des données et les resituer dans un contexte sensé, il faut valoriser la connaissance de la situation locale. « Une bonne évaluation rapide est une évaluation qui accède à une section transversale de connaissances locales aussi vaste que possible » (Collins, 2001). Il est nécessaire de mettre en œuvre le bon dosage de compétences, de connaissances et la bonne attitude. Jok (1996) a décrit la pratique des évaluations rapides des besoins dans le contexte du SudSoudan, montrant comment des incompréhensions fondamentales entre les urgentistes et les bénéficiaires ont faussé les perceptions des participants, sapant ainsi l’utilité des informations rassemblées. Boss, Toole et Yip (1994) ont examiné 23 études démographiques menées en Somalie, découvrant que de profondes différences méthodologiques ont empêché l’agrégation de leurs résultats en un tableau significatif de la morbidité, de la mortalité et de l’état nutritionnel. Les techniques d’évaluation rapide sont souvent adoptées en raison de leur simplicité ou de la facilité apparente de leur mise en œuvre. Cette erreur de perception trahit la motivation qui sous-tend ce type d’évaluation. Alors que les méthodes statistiques structurées contraignent leurs utilisateurs à une certaine dose de discipline, aucune exigence équivalente ne semble émerger des formats moins structurés d’évaluations rapides. Des urgentistes naïfs peuvent adopter les évaluations rapides sans prendre la pleine mesure de leurs limites méthodologiques et de leurs impératifs conceptuels. Les situations d’urgence complexes requièrent une compréhension complexe et des ripostes complexes : les contraintes liées à la sécurité, les échéances politiques, les considérations techniques, la nécessité de rationner un financement limité et les options de politique publique doivent tous être pris en compte. Les acteurs de la sphère humanitaire sont confrontés à des priorités concurrentes et à plusieurs possibilités d’action. Il faut étudier la complexité sans sacrifier aucun de ses aspects cruciaux. Cependant, pour refléter la complexité, les évaluations rapides doivent impérativement être complexes sur le plan conceptuel, voire méthodologique. Des travaux ont été menés au sein des Groupes de responsabilité sectorielle Santé et Nutrition (Global Health and Nutrition Clusters) du Comité permanent interorganisations (CPI), en collaboration avec d’autres secteurs, dans le but de définir un modèle commun pour une évaluation initiale rapide multiorganisations. Pour des orientations générales sur la gestion Module 4 Étudier la situation et les besoins sanitaires 115 des informations de santé dans les situations d’urgence, voir le Module 2. Pour une analyse des relations entre les besoins et les interventions humanitaires, voir Darcy et Hoffman (2003). Les flambées de maladies transmissibles sont courantes au sein des populations touchées par une guerre, comme on le sait depuis que Thucydide a décrit la peste d’Athènes (qui s’est déclarée en 430 av. J.-C.). Jusqu’à la deuxième guerre mondiale, les armées ont eu à déplorer davantage de pertes dues à la maladie que de morts liées aux combats (Garfield et Neugut, 1991). Et encore dans les années 1980, durant la guerre entre Soviétiques et Afghans, seulement 11 % des soldats soviétiques hospitalisés souffraient de blessures ou de lésions (Grau et Jorgensen, 1997). Parmi les civils, il est apparent, dans la plupart des combats de faible intensité, que la principale cause de morbidité et de mortalité n’est pas la violence directe, mais les maladies transmissibles. Les maladies transmissibles importantes, telles que le paludisme, les infections respiratoires, la méningite, la tuberculose et le VIH/sida, sont endémiques dans les régions touchées pas la guerre. La plupart des maladies modifient leur tableau épidémiologique. Les groupes de population se déplacent, leur composition évolue, ils sont exposés à de nouveaux risques et réagissent différemment. On observe une recrudescence spontanée de certaines maladies, comme la diarrhée et la rougeole, dans la plupart des situations d’urgence complexes. Comme le mettent en évidence les services de lutte contre les maladies, la transmission est accrue et la sensibilité des individus et des groupes s’intensifie ; les flambées de maladies endémiques deviennent fréquentes. Ainsi, de 1984 à 1994, une épidémie dévastatrice de leishmaniose viscérale s’est déclarée au Sud-Soudan, au sein de populations qui n’avaient, jusque-là, pas été atteintes, faisant quelque 100 000 morts (Seaman et al., 1996). Les programmes de lutte, les prestataires de services de santé et les systèmes de surveillance (lorsqu’ils fonctionnent) produisent des informations sur les maladies transmissibles. Généralement incomplètes, ces données manquent souvent de cohérence, mais permettent de se faire une idée de la situation globale. Si l’on veut examiner la gravité de la plupart des maladies transmissibles importantes, les indicateurs les plus utiles sont le nombre de personnes atteintes (exprimé par la prévalence ou l’incidence, selon les caractéristiques de la maladie), le nombre de nouveaux cas identifiés par les services de santé, le nombre de cas bénéficiant d’un traitement et le taux de létalité. La plupart des programmes de lutte permettent de fournir des chiffres, dont il convient de vérifier la couverture, la fiabilité, l’actualité et la cohérence. La solidité des programmes de lutte est extrêmement variable au sein d’un même pays, si bien qu’il faut faire preuve de sélectivité pour déterminer s’il faut ou non en retenir les rapports. L’examen détaillé des réponses antérieures donne des informations intéressantes sur la capacité des programmes de lutte (lorsqu’ils existent) ou du système de santé dans son ensemble à réagir face à une crise, ainsi que des ressources dont il dispose. Il est fréquent de tarder à identifier une épidémie ou à mettre au point une réponse, comme est fréquente la non-coordination des mesures. Dans bien des cas, on peut déceler des erreurs techniques. L’examen de données historiques peut également mettre en évidence la récurrence de flambées d’une même maladie, avec souvent des schémas saisonniers. L’incapacité à traiter par avance la recrudescence attendue ou, du moins, à élaborer une réponse adéquate à déployer lors de la survenue de la maladie est révélatrice de la désorganisation affectant de nombreux services de santé perturbés. Il faut étudier la répartition géographique des cas rapportés. Elle est souvent fortement liée à la couverture par les services de santé, plutôt qu’au véritable profil épidémiologique. D’ordinaire, les zones sûres, comme les camps de réfugiés dotés de services de santé et de systèmes d’information satisfaisants, sont à l’origine de la plupart des rapports. À l’inverse, les perturbations qui touchent la prestation de services de santé dans de nombreux taudis urbains surpeuplés expliquent la sous-déclaration et les erreurs fréquemment constatées lorsque l’on étudie le profil épidémiologique dans ces contextes. Le fractionnement des secteurs Module 4 Maladies transmissibles 116 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes de santé donne facilement lieu à des notifications séparées des occurrences de maladies. Les données produites par ces systèmes isolés sont rarement consolidées en données nationales ou analysées individuellement. L’analyse des taux de létalité de maladies bien connues donne des indications importantes sur la réponse apportée par les services de santé. Ainsi, un taux de létalité très supérieur à 1 % pour le choléra est le signe d’une performance non satisfaisante. Cependant, des taux de létalité élevés peuvent signaler la vulnérabilité accrue à une maladie d’une population dans une situation difficile, induite par une famine, des difficultés ou un retard d’accès aux soins. Ces facteurs sont fréquemment associés à des contextes de guerre. Si l’inquiétude de l’opinion publique et la couverture médiatique peuvent être plus fortes lors d’épidémies de maladies rares, qui ne s’étaient pas encore déclarées voire qui n’étaient pas répertoriées, comme Ebola ou Marburg, la mortalité est généralement plus élevée dans le cas d’une transmission accrue de maladies communes déjà présentes dans l’environnement. Les maladies qui nécessitent un traitement continu et sur une longue durée, comme la tuberculose, prospèrent dans les contextes instables marqués par des violences intermittentes. Les camps de réfugiés ou les zones qui auparavant étaient sûres, où les dispositifs de lutte ont été mis en place avec succès, peuvent être attaqués, d’où des mouvements de population et l’interruption des traitements. Pour un examen synthétique de cet aspect, voir Connolly et al. (2004). Surveillance Module 4 Dans la plupart des crises persistantes, les systèmes de surveillance locaux s’effondrent. Peut-être étaient-ils déjà inefficaces avant le début des hostilités. Les données générées par les vestiges des systèmes en place peuvent devenir à peu près inutiles, en raison de leurs lacunes et de leur manque de fiabilité. Dans de nombreux contextes, la mise en place de mécanismes de surveillance ou la restauration des systèmes perturbés échoit aux organisations internationales, telles que l’OMS, qui peuvent être à même de travailler sans considération des lignes de front. Les systèmes de surveillance efficaces en temps de guerre sont vraisemblablement le fruit d’une coopération entre agents de terrain, ONG, institutions locales et organismes d’aide qui signalent les changements dans le profil épidémiologique à une entité centrale, chargée de tenir à jour les chiffres, de les vérifier, de filtrer les rumeurs de flambées, d’identifier les maladies concernées et de coordonner les réponses appropriées. Des réseaux souples d’organisations collaboratives sont davantage capables de s’adapter à l’évolution de l’environnement et de réagir rapidement aux menaces que les mécanismes de surveillance dédiés, structurés et de routine. Les sites sentinelles semblent particulièrement peu adaptés aux environnements ravagés par la guerre (Weinberg et Simmonds, 1995). La mise en œuvre de mécanismes de surveillance sert divers objectifs. Ils permettent de garder la trace des effets de la guerre sur la transmission des maladies, de canaliser les capacités et ressources existantes afin de traiter les problèmes de santé confirmés, de rassurer l’opinion publique en vérifiant les rumeurs d’épidémie (fréquentes dans un environnement subissant les effets d’un conflit) et constitue souvent le mécanisme de coordination le plus efficace qui soit dans un secteur de santé dégradé. Les chiffres que génèrent ces mécanismes de surveillance doivent être maniés avec prudence. Ainsi, les variations dans la fréquence d’une maladie peuvent être dues à des changements dans la mise en œuvre des mécanismes de notification, plutôt qu’à une véritable recrudescence de la transmission d’une maladie. En vérifiant si des rapports sur des maladies qui ne devraient pas être affectés par des perturbations violentes font eux aussi état d’une augmentation, on peut distinguer les véritables changements des artefacts. Il convient d’adapter les mécanismes de surveillance aux environnements affectés par des conflits. Dans la plupart des cas, il s’agit de les simplifier en les focalisant sur un moins grand nombre de maladies d’importance critique pour la santé publique et qui risquent de se répandre à cause de la guerre. Les formulaires et les rapports doivent souvent être élaborés Module 4 Étudier la situation et les besoins sanitaires 117 en plusieurs langues pour que les parties en conflit puissent les accepter et les agents des organismes d’aide les utiliser. Il faut parfois clarifier la définition de maladies locales afin d’éviter tout malentendu. Il est souhaitable de disposer d’un réseau redondant d’organes de notification de sorte que, quand l’un n’est pas à même d’effectuer la notification, un autre puisse prendre le relais. Il convient que les exigences pour l’établissement de rapports soient minimales, afin de s’assurer la collaboration de partenaires qui se trouvent dans des situations difficiles. Un système de surveillance pourrait évoluer au fil du temps, par tâtonnements, et en raison du départ de participants et de l’arrivée de nouveaux. Il faut déployer des efforts pour s’assurer que la précieuse expérience accumulée en temps de guerre est transmise aux mécanismes de surveillance structurés et permanents qui doivent être établis une fois le conflit achevé. Ce processus ne peut être tenu pour acquis, car il n’est pas rare de se heurter, durant les phases de rétablissement, à des pressions en faveur de la mis en place de systèmes de surveillance lourds, rigides et nécessitant des ressources importantes. Des programmes puissants de lutte contre les maladies, par exemple, font souvent pression pour l’instauration de systèmes de surveillance dédiés assez sophistiqués. Checchi F. et Roberts L. Interpreting and using mortality data in humanitarian emergencies: a primer for non-epidemiologists. (Humanitarian Practice Network Paper No. 52) Londres, ODI, 2005. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.odihpn.org, consulté le 10 janvier 2011. Excellente introduction à un domaine où foisonnent les approches défaillantes de la collecte de données, les interprétations faussées et les utilisations partisanes des résultats d’enquête. C’est précisément parce que les données sur la mortalité sont controversées et que, souvent, les décideurs qui doivent s’appuyer dessus pour agir sont peu familiarisés avec les concepts et outils d’épidémiologie, que ce manuel clair et lisible sera extrêmement utile s’il est consulté par son public cible. Cet ouvrage passe en revue tous les aspects qu’un lecteur examinant des données sur la mortalité collectées lors d’une situation d’urgence humanitaire doit prendre en considération afin d’interpréter correctement les constats et de les replacer dans le contexte adéquat. En outre, il attire l’attention sur les éventuels écueils auxquels se heurte ce type d’enquête et indique comment reconnaître des enquêtes défaillantes. Une brève discussion sur la politique publique associée à la mortalité complète cet examen. Les chiffres et les exemples tirés d’enquêtes menées lors de plusieurs conflits, notamment en Angola, en Iraq, en République démocratique du Congo et au Soudan, clarifient les concepts et rendent le texte plus vivant. New Sudan Centre for Statistics and Evaluation, en association avec l’UNICEF. Towards a baseline: best estimates of social indicators for Southern Sudan. 2004. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.reliefweb.int/ library/documents/2004/splm-sud-31may.pdf, consulté le 10 janvier 2011. Brillant exemple de compilation de chiffres cruciaux issus de diverses sources, produisant ainsi une information nettement plus fiable et utile que les données originales. Les étapes et les critères utilisés pour rejeter ou, à l’inverse, accepter des indicateurs concurrents sont présentés de façon claire et explicite. Le lecteur est guidé à travers les différentes options disponibles, les inconvénients des ensembles de données existants et les choix finalement retenus. Au lieu de lancer de nouveaux cycles de collecte de données, l’auteur s’est efforcé d’utiliser les chiffres disponibles et de discuter des résultats obtenus avec ceux qui les utilisent et ceux qui les produisent. Cet exercice a eu pour issue naturelle un ensemble de données négocié avec les principales parties prenantes, et donc plus susceptible d’être utilisé par tout le monde. Module 4 Conseils de lecture 118 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Summerfield D. A critique of seven assumptions behind psychological trauma programmes in war-affected areas. Social Science and Medicine, 48:1449-1462, 1999. Module 4 Contribution qui incite à la réflexion ; elle soulève des questions fondamentales sur la validité des programmes de prise en charge des traumatismes psychologiques chez les populations touchées par un conflit. Summerfield déploie un argumentaire convaincant sur la nature de la détresse infligée par la guerre. « Les réactions humaines à la guerre ne sont pas analogues au traumatisme physique : les gens n’enregistrent pas passivement l’impact de forces externes (contrairement, par exemple, à une jambe touchée par une balle) mais s’engagent avec elles sur un chemin actif de résolution du problème. Les souffrances naissent à partir d’un contexte social, dans lequel elles sont résolues, contexte façonné par les significations et les interprétations appliquées aux événements. » Si cette interprétation de la détresse se vérifie, alors, les programmes de prise en charge des traumatismes psychologiques qui la médicalisent et la gèrent individuellement, comme un problème technique auquel s’appliquent des solutions techniques à court terme, sont fondamentalement mal conçus. « Il y a eu peu d’évaluations indépendantes des bienfaits des programmes de prise en charge des traumatismes psychologiques, mais leur attrait aux yeux des donateurs peut s’expliquer par leur capacité à offrir une forme d’intervention à la mode, limitée dans le temps et apparemment politiquement neutre, qui évite les questions controversées que les guerres mettent en évidence. La Bosnie comme le Rwanda ont montré comment les pouvoirs publics occidentaux pouvaient cacher leurs motivations mêlées lorsqu’ils étaient confrontés aux causes et aux agresseurs derrière un modèle d’aide de type « nourrir et conseiller » qui n’inclut aucune protection physique ni justice réparatrice. » Les derniers mots de cette contribution ont une résonnance qui va bien au-delà des programmes de prise en charge des traumatismes psychologiques qu’elle traite : « La guérison sociale et la refondation des mondes ne peut être l’œuvre d’intervenants extérieurs. » Young H. et Jaspars S. The meaning and measurement of acute malnutrition in emergencies: a primer for decision-makers. Londres, ODI, 2006 (Humanitarian Practice Network Paper No. 56). Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.odihpn.org, consulté le 10 janvier 2011. Les enquêtes nutritionnelles sont conduites dans une multitude de contextes, afin d’évaluer la gravité des crises humanitaires et d’orienter les réponses apportées par l’aide. Malgré leur popularité et la disponibilité de techniques standard, dont la valeur n’est plus à démontrer, beaucoup d’enquêtes souffrent de graves défauts méthodologiques et produisent des données d’une qualité douteuse. Pour leur part, décideurs et journalistes ont souvent du mal à saisir le sens des données disponibles sur la nutrition. Il est donc courant que ces informations nutritionnelles soient mal utilisées. Ce manuel clair et concis parvient à présenter dans un langage non technique l’objectif des enquêtes nutritionnelles, les méthodes observées pour collecter les données et les indicateurs produits. Il traite de la signification de ces indicateurs, de leurs limites et de leur valeur aux fins de sélectionner l’intervention adéquate. Il ne manque pas de souligner la nécessité d’explorer les facteurs qui sous-tendent les valeurs de prévalence absolues, ni de combiner les données nutritionnelles avec les chiffres de la mortalité afin d’en tirer les déductions correctes. Pour résumer, ce manuel propose au néophyte un point de départ efficace et indolore. Références bibliographiques Boerma J. T. et Stansfield S. K. Health statistics now: are we making the right investments? Lancet, 369:779-786, 2007. Boss L. P., Toole M. J. et Yip R. Assessments of mortality, morbidity, and nutritional status in Somalia during the 1991-1992 famine: recommendations for standardization of methods. Journal of the American Medical Association, 272:371-376, 1994. Bradt D. Comparative analysis of existing instruments for rapid epidemiological assessment and proposed format for future field reports. (version préliminaire) OMS/South-East Asia Regional Office, 2001. Brown V. et al. Rapid assessment of population size by area sampling in disaster situations. Disasters, 25:164-171, 2001. Burham G. et al. Mortality after the 2003 invasion of Iraq: a cross-sectional cluster sample survey. Lancet, 368:1421-1428, 2006. Center for International Emergency, Disaster and Refugees Studies, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. Demographic assessment in disasters: guide for practitioners. (version préliminaire) 2002. Checchi F. Humanitarian interventions in Northern Uganda: based on what evidence? Humanitarian Exchange, 26:7-11, 2006. Collins S. The dangers of rapid assessment. Field Exchange. Emergency Nutrition Network, 13:18-19, 2001. Disponible en ligne à l’adresse suivante : http://www.ennonline.net, consulté le 10 janvier 2011. Connolly M. A. et al. Communicable diseases in complex emergencies: impact and challenges. Lancet, 364:1974-1983, 2004. Darcy J. et Hofmann C. A. According to needs? needs assessment and decision-making in the humanitarian sector. Londres, ODI, 2003 (Humanitarian Policy Group Report No. 15). Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.odi.org.uk/hpg/publications_reports.html, consulté le 10 janvier 2011. de Waal A. Famine that kills: Darfur, Sudan. Oxford, Oxford University Press (Oxford Studies in African Affairs), 2004. Diaz J. et Garfield R. Iraq social sector watching briefs: health and nutrition. Genève, UNICEF/OMS, 2003. Garfield R. M. et Neugut A. I. Epidemiological analysis of warfare: a historical review. Journal of the American Medical Association, 266:688-692, 1991. Grais R. F. et al. Are rapid population estimates accurate? a field trial of two different assessment methods. Disasters, 30:364-376, 2006. Grau L. W.et Jorgensen W. A. Beaten by the bugs: the Soviet-Afghan war experience. Military Review, 77:30-37, 1997. Guha-Sapir D. Rapid assessment of health needs in mass emergencies: review of current concepts and methods. World Health Statistics Quarterly, 44:171-181, 1991. Hensher M. Financing health systems through efficiency gains. (version non définitive) Commission on Macroeconomics and Health Working Papers, Working Group 3:2, 2001. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.emro.who.int/cbi/pdf/ FinancingHealthSystems.pdf, consulté le 10 janvier 2011. Human Security Centre, University of British Columbia. The human security report 2005: war and peace in the 21st century. Oxford, Oxford University Press, 2006. Iraq Family Health Survey Study Group. Violence-related mortality in Iraq from 2002 to 2006. The New England Journal of Medicine, 358:484-493, 2008. Jok J. M. Information exchange in the disaster zone: interaction between aid workers and recipients in South Sudan. Disasters, 20:206-215, 1996. Organisation mondiale de la Santé. Rapport sur la santé dans le monde 2000 : Pour un système de santé plus performant. Genève, 2000. Organisation mondiale de la Santé et ministère fédéral de la santé (FMoH) du Soudan. Mortality survey among internally displaced persons and other affected populations in Greater Darfur, Sudan. 2005. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.emro.who.int/ sudan/pdf/CMS%20Darfur%202005%20final%20report_11%2010%2005.pdf, consulté le 10 janvier 2011. 119 Module 4 Module 4 Étudier la situation et les besoins sanitaires 120 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Roberts L. et al. Mortality in the Democratic Republic of Congo: results from a nationwide survey. New York, International Rescue Committee, 2003. Roberts L. et al. Mortality before and after the 2003 invasion of Iraq: cluster sample survey. Lancet, 364:1857-1864, 2004. Seaman J. et al. Epidemic visceral leishmaniasis in southern Sudan: treatment of severely debilitated patients under wartime conditions and with limited resources. Annals of Internal Medicine, 124: 664-672, 1996. Slim H. Killing civilians: method, madness and morality in war. Londres, Hurst and Co, 2007. Spiegel P. B. et al. Quality of malnutrition assessment surveys conducted during famine in Ethiopia. Journal of the American Medical Association, 292:613-618, 2004. Tapp C. et al. Iraq war mortality estimates: a systematic review. Conflict and Health. 2:1, 2008. Toole M. J. et Waldman R. J. Prevention of excess mortality in refugee and displaced populations in developing countries. Journal of the American Medical Association, 263:32963302, 1990. Young H. et al. Public nutrition in complex emergencies. Lancet, 365:1899-1909, 2004. Weinberg J. et Simmonds S. Public health, epidemiology and war. Social Science and Medicine, 40:1663-1669, 1995. Module 4 Annexe 4 Le VIH/sida et les conflits Dans un pays où sa prévalence est élevée, ou qui tend vers une prévalence élevée, on ne saurait mettre suffisamment l’accent sur l’impact du VIH/sida sur l’espérance de vie, la situation sanitaire et la société dans son ensemble (production économique, institutions, fonction publique, moyens de subsistance, structures familiales, structures démographiques et genrées 3 , etc.). En pesant sur les stratégies d’adaptation déjà surexploitées des communautés pauvres, le sida favorise, à travers plusieurs mécanismes, l’émergence de nouvelles catégories de ménages vulnérables. Il change les modèles de dépendance, cause des pertes d’actifs et de compétences, et joue sur la situation sanitaire par l’interaction avec la malnutrition et les maladies transmissibles. Une fois répandu, le VIH/sida a des conséquences économiques dramatiques, affectant le financement intérieur et la prestation de services de santé, tant publics que privés. Étant donné la longue durée d’incubation entre le moment de l’infection et celui où la maladie se manifeste, les pays qui sortent d’une crise prolongée peuvent devoir relever un défi supplémentaire, qui dépasse largement leur capacité de réaction. Les effets durables du conflit peuvent être encore plus graves que prévu lorsque la maladie se déclare. Au moment de formuler des prévisions des niveaux de financement à venir, il faut ajouter le fort impact macroéconomique du sida aux infrastructures détruites et à l’effondrement des systèmes. L’important décalage temporel entre la contagion et la manifestation de ses effets est visible sur la population dans son ensemble ainsi que chez les individus. La baisse de vigilance est un risque constant, comme on a pu l’observer à maintes reprises par le passé. Les décideurs peuvent minimiser une épidémie naissante simplement parce que peu de personnes présentent les symptômes du sida. Lorsque la gravité de l’épidémie devient patente, le secteur de la santé et le pays dans son ensemble ne sont pas préparés à y faire face. C’est une dure leçon qu’a dû apprendre plusieurs fois l’Afrique australe. Au début de la longue vague de VIH/sida, les pays devraient en prendre note et agir résolument avant qu’il ne soit trop tard. Malgré son impact dévastateur, le VIH/sida peut ne pas figurer à l’ordre du jour des débats sur la politique de santé, généralement monopolisée par de violentes perturbations et par les réponses humanitaires. La compartimentation du secteur de l’aide facilite cette surveillance. La possibilité que le sida constitue un terrain favorable à des bouleversements politiques a été soulevée avec insistance dans le secteur de la sécurité (Chemical and Biological Arms Control Institute/Center for Strategic and International Studies, 2000 ; Elbe, 2002). L’argument a une logique implacable : un État dont la base de recettes est affaiblie et écornée par les soins à apporter aux malades, l’enterrement des défunts et le remplacement des pertes, les rangs de ses forces de sécurité étant décimés, sera plus facilement victime des auteurs de violences, dont l’émergence est encouragée par la détresse sociale. Néanmoins, « … la surmortalité liée à l’épidémie est d’une ampleur similaire à celle qu’a connue la France durant la première guerre mondiale, une expérience qui a traumatisé ce pays […] Pourtant, l’Afrique australe et l’Afrique orientale ne sont pas traumatisées […], la vie continue de façon étonnamment normale. Pas de paranoïa et à peu près pas de nouveau culte religieux ou de la mort. » (Caldwell, cité dans de Waal, 2006). La résilience de ces systèmes politiques et sociaux africains est surprenante : malgré la gravité de la crise et son large impact, aucune conséquence politique grave ne s’est encore fait jour. La crise a été absorbée. En revanche, on ne sait pas si cette capacité à absorber des chocs d’une telle ampleur s’explique par la résilience ou, à l’inverse, par une incapacité persistante, qui fait que ces systèmes sont déjà inaptes à honorer leurs fonctions de gouvernance de base (voir de Waal, 2006). 3 En Afrique subsaharienne, les femmes sont plus nombreuses que les hommes à être infectées, et elles le sont plus jeunes. Par conséquent, le sida fait davantage de victimes chez les femmes que chez les hommes. Annexe 4 Annexe 4 Le VIH/sida et les conflits 121 122 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Annexe 4 La relation entre VIH/sida et conflit fait l’objet d’études dans plusieurs contextes. Des données émanant d’Ouganda laissent à penser que l’armée est un vecteur important de l’infection (Smallman-Raynor et Cliff, 1991). En Guinée-Bissau, durant la guerre d’indépendance, la diffusion du VIH-2 a spectaculairement progressé parmi les soldats portugais et la population locale. Au Mozambique, les réfugiés de retour chez eux et qui avaient contracté l’infection dans un pays voisin ont contribué à un essor dramatique de la prévalence après guerre. Cependant, il serait erroné de comprendre le conflit comme synonyme de la diffusion du VIH. Une analyse critique des données disponibles remet en cause le lien précédemment admis entre violence et transmission accrue du VIH. Spiegel et al. (2007) « n’ont pas trouvé assez de données pour étayer les hypothèses selon lesquelles le conflit, le déplacement forcé et les viols à grande échelle induisent une prévalence accrue ou que les réfugiés répandent l’infection à VIH au sein des communautés hôtes ». Strand et al. (2007) ont relevé les taux de prévalence en Afrique subsaharienne durant la décennie 1991-2000, par rapport aux niveaux de conflits armés (estimés au moyen d’un indice combinant la gravité et la durée de chaque conflit) ; ils ont constaté une relation inverse relativement forte. Par conséquent, la violence pourrait réduire la transmission du VIH. En réalité, après des guerres longues et ravageuses, l’Angola, la République démocratique du Congo, la Sierra Leone et le Sud-Soudan affichent des taux de prévalence moins élevés qu’attendu. Parce qu’elle isole les communautés et réduit les mouvements transfrontières, la guerre ralentit probablement la diffusion du virus (Spiegel, 2004). Au Cambodge, l’épidémie a commencé lorsque le pays est sorti de son isolement au début des années 1990, avec l’arrivée massive de forces de maintien de la paix des Nations Unies. Aucune relation de cause à effet n’a été établie, mais l’association temporelle est claire. À l’évidence, les généralisations ne sont pas corroborées par les faits. L’effet net des violences de longue durée sur la transmission du VIH est fortement lié au contexte et dépend de plusieurs facteurs, notamment : • la prévalence du VIH avant le conflit dans la communauté affectée • le stress induit et l’ampleur des déplacements • la prévalence du VIH dans la communauté hôte • la perturbation du tissu social induite par le conflit • l’interaction entre les victimes de guerre et le reste de la population • le niveau de violence atteint • les pratiques des belligérants • la réponse humanitaire à chaque crise • les stratégies d’adaptation des individus et communautés victimes du conflit. Étant donné que les facteurs en jeu diffèrent d’un conflit à l’autre, il est difficile de prévoir l’impact qu’aura in fine la violence sur l’épidémie de VIH/sida. Lorsque le virus est déjà présent, la concentration de personnes déplacées dans les zones urbaines ou les camps peut en intensifier la transmission. Le boom économique post-conflit peut également accroître la diffusion du virus. L’intervention d’armées étrangères dans un conflit, en tant que parties au combat ou forces de maintien de la paix, joue un rôle crucial dans la propagation de l’infection dans deux directions : du pays d’origine vers le pays en conflit ou vice versa, lorsque les soldats retournent chez eux. En particulier, les conflits brutaux où de nombreuses femmes se font violer (ce qui accroît le risque de transmission), l’infection peut être disséminée au-delà de l’association habituelle entre soldats et professionnels du sexe. Cependant, « il n’existe aucune donnée prouvant que les viols augmentent la prévalence de l’infection à VIH au niveau de la population » (Spiegel et al., 2007). Les transitions de la guerre à la paix, combinant des opportunités d’exposition plus nombreuses à une vulnérabilité accrue en raison du stress cumulé, peuvent fortement accélérer Annexe 4 Le VIH/sida et les conflits 123 Pays Prévalence du VIH mesurée par les EDS d’après les estimations précédentes Cambodge 0,6 % (2005) 3,7 % Congo (République démocratique) 1,3 % (2007) 4-5 % 2,2 % (2005-6) > 5% Libéria 1,5 % (2007) 5,7 % Rwanda 3,0 % (2005) 5,1 % Haïti Source : Enquêtes démographiques et de santé (EDS) : www.measuredhs.com Dans les situations où la prévalence du VIH est élevée, la maladie a diverses incidences sur le secteur de la santé : • Elle augmente la demande de services de santé, en volume aussi bien que sur le plan technique. Le rapport personnel soignant/patients hospitalisés peut s’alourdir significativement. Le coût de traitement d’un patient augmente substantiellement. Les malades du sida peuvent évincer d’autres malades, pour qui il devient alors impossible d’obtenir un traitement. L’écart entre l’accroissement de la demande potentielle de traitement et le niveau stable voire en diminution de la capacité de riposte des secteurs de santé en crise peut se creuser, sans qu’il en soit fait état. Lorsque les données primaires le permettent, l’étude de cet écart peut donner des indications précieuses aux décideurs. • Elle augmente le volume de médicaments consommés et impose la prescription de médicaments plus onéreux. La déréglementation du marché des médicaments, courante en cas de troubles, implique la libre circulation d’antibiotiques et d’antirétroviraux, et l’on peut prévoir les effets sur l’efficacité de ces traitements. • En attirant les cadres les plus qualifiés, les interventions sur le VIH/sida, bien pourvues en ressources, affament les autres services, dont les capacités sont rares. • Elle augmente la diffusion de la tuberculose, ce qui multiplie le nombre de patients à soigner. Dans les contextes où la prévalence du VIH est élevée, la tuberculose peut être deux à trois fois plus courante qu’en l’absence de VIH. Annexe 4 la transmission. En conséquence, il faut lancer des interventions de lutte vigoureuses à la fin d’un conflit, ou même plus tôt si des opportunités se présentent. Jusqu’à présent, la plupart des opportunités offertes par le processus de paix ont été manquées. Pour un examen complet des relations entre conflit et VIH, voir Mock et al. (2004). On ne connaît pas la véritable prévalence de cette maladie dans la plupart des pays en crise. Les données disponibles peuvent provenir d’un nombre restreint d’études menées dans des environnements à haut risque, comme les zones urbaines, les corridors de transport ou les zones sécurisées (où la présence militaire est donc significative). Dans ces cas, elles peuvent transmettre une image fausse de la situation générale. Il convient donc d’examiner de près la localisation désagrégée des estimations de la prévalence. Ce n’est que si l’on connaît grosso modo la proportion de la population totale qui vit dans un environnement à haut risque et que l’on établit quelques estimations d’un environnement à faible risque que l’on pourra procéder, sous toute réserve, à une estimation approximative mais éclairée pour la population totale. Dans les pays où les troubles sont graves, il est rare de réunir ces conditions. Partant, les chiffres locaux de la prévalence doivent être présentés comme tels et ne pas être généralisés à l’ensemble de la population, comme c’est souvent le cas de facto. Lors de conflits régionaux caractérisés par de vastes mouvements de population au sein même des pays et transfrontières, l’occurrence de la maladie peut changer rapidement et considérablement. Le concept même de prévalence nationale devient douteux dans ce contexte. Toutefois, un schéma clair se dégage. Les pays sortant d’un long conflit et qui sont parvenus à mener une vaste enquête aléatoire sur la population ont constaté des niveaux de prévalence du VIH nettement inférieurs à ceux précédemment enregistrés (d’après les estimations provenant d’un échantillon de femmes enceintes bénéficiant de soins anténatals). 124 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes • Elle multiplie les décès chez les agents de santé et réduit leur productivité lorsqu’ils sont encore actifs. Dans un pays où la prévalence est stable à 5 %, on peut s’attendre à une surmortalité de 0,5-1 % chez les agents de santé. Lorsque la prévalence est très élevée, la perte supplémentaire d’effectifs peut s’établir entre 3 et 7 % (Banque mondiale, 1999). • Elle accroît la demande de soins à domicile, que de nombreux secteurs de santé ne sont pas à même de fournir. • Elle accroît la demande de nouveaux agents de santé qualifiés, qui doivent être formés à traiter des situations plus complexes et à combler des pertes dues à la surmortalité chez le personnel de santé. Le renforcement de la formation implique des coûts supplémentaires. Annexe 4 Tous les facteurs convergent vers une hausse substantielle des coûts de fonctionnement aussi bien que des besoins de capitaux dans le secteur de la santé. Cette explosion des coûts survient parallèlement à une contraction économique générale, qui sape le financement du secteur public, et à une hausse spectaculaire de la proportion de personnes dépendantes, ainsi qu’à un appauvrissement de la population affectée, qui n’est pas à même de supporter la totalité des coûts de traitement. Le pays peut entrer dans un piège inexorable, une spirale infernale où se succèdent crise économique, épuisement des mécanismes d’adaptation, contraction démographique, accentuation de l’appauvrissement et réduction des capacités de lutte contre la maladie. L’inquiétude que cause la maladie engendre une hausse frappante des ressources consacrées à la lutte contre celle-ci. Des organismes donateurs et fondations caritatives ont mis à disposition un volume considérable de fonds, déboursés via une multitude de canaux. Dans de nombreux cas, les projets semblent être le principal moyen adopté. Puisque les fonds alloués à la lutte contre le VIH ne sont pas tous des fonds additionnels, il existe un risque réel de voir s’amenuiser les ressources affectées au soutien d’autres interventions sanitaires importantes. C’est sans doute une ambition vouée à l’échec que de vouloir reconstruire un secteur de la santé sur une base saine en présence d’entrées massives de fonds destinés à la lutte contre le sida, pour l’essentiel déboursés par une multitude d’ONG étrangères, compte tenu des contraintes d’absorption qui risquent d’affecter les institutions locales. Ce que l’on appelle l’« AIDS exceptionalism » (l’exception que constitue le sida) a suscité des inquiétudes : trop d’argent est consacré au VIH/sida par rapport aux autres maladies, et il est utilisé de manière inefficiente, et parfois contre-productive (England, 2007). Dans les environnements déchirés par la guerre, où d’autres services de santé sont déjà très rares, il est flagrant que le choix des mesures de lutte contre le sida présente un coût d’opportunité élevé. On s’interroge aussi sur la faisabilité d’apporter des soins permanents relatifs au sida dans des environnements où les mouvements de la population, qui cherche à éviter la violence, sont fréquents et imprévisibles. Le VIH/sida réduit à néant l’ancien concept véhiculé par des soins de santé primaires, à savoir les soins simples et bon marché. Néanmoins, dans les environnements où la prévalence est forte, la prestation de soins de santé à ces patients doit devenir partie intégrante des services de base. En revanche, on ne sait pas bien comment parvenir à la modernisation nécessaire des services de santé dans des contextes où les ressources sont rares. La littérature ne fait pas encore apparaître de changement de paradigme dans les modèles sanitaires, bien qu’il soit incontournable. Si ce changement est repoussé, le prix à payer sera la diminution progressive de la couverture par les services de base. Dans les pays où les ressources et les capacités font gravement défaut (et c’est souvent le cas dans les secteurs de la santé perturbés), la poursuite des ripostes opérationnellement exigeantes et non rentables ne peut qu’induire une limitation de l’accès aux soins de santé, aussi bien généraux que liés au sida, et une montée des inégalités. Malgré l’augmentation récente des ressources disponibles, due à des flux d’aide et à des dons de médicaments, l’engorgement des capacités qui touche tant de secteurs de santé meurtris par la guerre risque fort d’entraver la fourniture de soins de santé de base pour une très longue période. Annexe 4 Le VIH/sida et les conflits Banque mondiale. Confronting AIDS: public priorities in a global epidemic. Washington, DC, 1999. CBACI/CSIS. Contagion and conflict: health as a global security challenge. Washington, DC, Center for Strategic and International Studies, 2000. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.csis.org, consulté le 10 janvier 2011. Chin J. The myth of a general AIDS pandemic. Campaign for fighting diseases. (discussion paper n° 2) 2008. Disponible en ligne à l’adresse suivante : http://www.policynetwork.net/ sites/default/files/Jim_chin_AIDS.pdf. de Waal A. AIDS and power: why there is no political crisis – yet. (African Arguments series) Londres, Zed Books, 2006. Elbe S. HIV/AIDS and the changing landscape of war in Africa. International Security, 27:159-177, 2002. England R. Are we spending too much on HIV? British Medical Journal, 334:344, 2007. Mock N.B. et al. Conflict and HIV: a framework for risk assessment to prevent HIV in conflict-affected settings in Africa. Emerging Themes in Epidemiology, 1:6, 2004. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.ete-online.com, consulté le 10 janvier 2011. Samuels F. et al. HIV and AIDS in emergency situations. Synthesis report. Londres, Overseas Development Institute, 2008. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.odi.org.uk, consulté le 10 janvier 2011. Smallman-Raynor M. R. et Cliff A. D. Civil war and the spread of AIDS in central Africa. Epidemiology and Infection, 107:69-80, 1991. Spiegel P.B. HIV/AIDS among conflict-affected and displaced populations: dispelling myths and taking action. Disasters, 28:322-339, 2004. Spiegel P.B. et al. Prevalence of HIV infection in conflict-affected and displaced people in seven sub-Saharan African countries: a systematic review. Lancet, 369:2187-2195, 2007. Strand R.T. et al. Unexpected low prevalence of HIV among fertile women in Luanda, Angola: does war prevent the spread of HIV? International Journal of STD & AIDS, 18:467471, 2007. Annexe 4 Annexe 4 Références bibliographiques 125 126 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Notes : Annexe 4 Module 5 Comprendre les processus d’élaboration de la politique sanitaire 128 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Résumé Ce module cherche à étudier une question nébuleuse : la formulation de la politique sanitaire et l’absence de cette politique, voire sa disparition, dans les secteurs de la santé en crise. Il s’appuie pour cela sur diverses situations bien documentées, observées en Afghanistan, en Angola, au Kosovo, au Mozambique, en Ouganda, en République démocratique du Congo et au Soudan. L’analyse de la politique existante et de la façon dont elle est définie livre de nombreuses informations sur le secteur de la santé et sur ses facteurs d’influence. Elle donne des indications sur ses orientations, ainsi que sur les obstacles à la prise de décisions et à la mise en œuvre. Ce type d’analyse peut empêcher de retomber dans les pièges et les erreurs du passé, et permet d’identifier les pistes et aspects prometteurs. Ce module traite des schémas communs et propose des méthodes d’analyse de la politique. Il décrit brièvement les principales caractéristiques des acteurs les plus influents qui interagissent. Sa dernière partie est consacrée à la coordination des ressources extérieures, qui constitue un élément essentiel lors de crises prolongées. L’Annexe 5 examine l’importance d’une cellule d’information dans un environnement perturbé, et présente des propositions pour sa structure, ses activités et son positionnement institutionnel, afin que cette entité puisse fonctionner efficacement. Modules connexes : Module 3. Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays Module 6. Analyser le financement et les dépenses du secteur de la santé Module 7. Analyser les modèles de prestation des soins de santé Module 8. Analyser les systèmes de gestion Module 12. Formuler des stratégies pour le relèvement d’un secteur de la santé en crise Introduction Module 5 Lorsque le secteur de la santé est en crise, ses acteurs sont confrontés à un dilemme. Ils doivent en effet décider de : a. s’attacher à préserver les fonctions de base du système, en colmatant les brèches dès qu’elles apparaissent et, si possible, en introduisant des innovations avec prudence, de façon marginale et à un rythme permettant au système de les absorber, ou au contraire : b. conclure que le système est irréparable, l’abandonner à son sort et concevoir un système entièrement nouveau. Même si ce dilemme n’est pas explicitement reconnu, il imprègne l’analyse des politiques avant et après la crise, à tous les niveaux de décision. Une évaluation détaillée des forces et des faiblesses du système doit donner de précieuses indications aux décideurs. Elle est par nature difficile, tant pour les acteurs directs que pour les intervenants extérieurs. Les premiers, qui opèrent depuis toujours à l’intérieur d’un cadre précis, bien délimité et qu’ils tiennent pour acquis, peinent à en sortir pour trouver des approches nouvelles. Ils ont donc tendance à privilégier la prudence. Les seconds, qui, dans la plupart des cas, n’ont pas une connaissance approfondie du secteur de la santé, sont susceptibles de réagir au désordre qu’ils observent en concluant que rien d’essentiel n’a survécu à la crise et que, par conséquent, la seule solution sensée consiste à repartir de zéro. Aucun pays en crise ne ressemble à un autre. À l’une des extrémités du spectre, le souhait de maintenir les fonctions de base du système (et la capacité du ministère de la Santé à présenter au monde extérieur la situation sous un jour favorable) peut expliquer l’approche prudente adoptée par la plupart des parties prenantes pendant et après une guerre civile, comme au Mozambique. Dans ce pays, les appels périodiques à un changement radical, qui n’étaient généralement pas étayés par des arguments convaincants, n’ont guère été pris en compte. À l’autre extrémité, l’effondrement du système, comme en Afghanistan ou en Somalie, ou la naissance de nouvelles entités politiques, telles que le Kosovo et le Timor- Leste, encourage des approches innovantes, avec redéfinition des fondamentaux. Il reste néanmoins à déterminer si les stratégies énergiques donnent de bons résultats dans certains environnements difficiles. Pour une analyse du cas du Kosovo, voir l’Étude de cas n° 7 et l’Exercice 5 dans le Module 15. En privilégiant la prudence, on risque de passer à côté d’excellentes opportunités de changement, ainsi que de gaspiller des efforts et des ressources pour tenter de maintenir un système qui ne peut déjà plus être sauvé. A contrario, un changement radical peut faire disparaître des fonctions qui avaient survécu et peser encore plus sur des capacités déjà fragiles, ce qui aggrave les dégâts provoqués par le conflit. Dans ce cas, le secteur de la santé considéré hâtivement comme condamné finit par mourir, confirmant le diagnostic initial (qui est cependant erroné). Le terme « politique » recouvre un large éventail de lois, d’approches, de dispositions, de lignes directrices, de règles et d’usages. Certaines mesures au niveau macro ont des répercussions dans la plupart des domaines, voire dans tous, y compris dans le secteur de la santé, et les acteurs de ce secteur ont peu de possibilités d’agir sur ces effets. La politique budgétaire et la politique relative à la fonction publique entrent dans cette catégorie. La politique sanitaire peut avoir un champ large ou limité. Les mesures de niveau macro, qui ont des répercussions de grande ampleur, ont le plus souvent un caractère fortement politique, même lorsqu’elles sont prônées pour leurs prétendus mérites techniques. C’est par exemple le cas pour la politique des soins de santé primaires, la décentralisation, la réforme du secteur de la santé, ainsi que pour les nouveaux mécanismes de financement, qui influencent (ou devraient influencer) la plupart des aspects de la prestation de services de santé. D’autres politiques, de nature strictement technique, ont un champ plus restreint, tel que la lutte contre une maladie transmissible ou le contrôle de la qualité des médicaments. Ce module est principalement axé sur les politiques de niveau macro et sectorielles, qui ont des conséquences pour l’ensemble du secteur de la santé ou pour d’importants pans de ce secteur. La politique sanitaire est identifiable (ou plutôt devrait l’être) même lorsqu’elle ne fait pas l’objet d’une présentation par écrit (ou quel que soit le contenu de cette présentation). Les mécanismes qui permettent de fournir des services de santé, de décider de la répartition des ressources, de produire des informations et de les utiliser, d’assurer l’interaction des différentes parties prenantes, de mettre en œuvre des pratiques anciennes et d’introduire des pratiques nouvelles forment ce que l’on appelle la « politique » applicable au secteur de la santé sur une période donnée. Ce sont aussi des décisions innombrables et éparses qui façonnent un mode de fonctionnement spécifique. La politique évolue au cours du temps sous l’effet de multiples facteurs. Si l’environnement est instable, cette évolution peut s’accélérer. Ainsi, de brusques changements sont susceptibles d’entraîner l’inversion complète de certains processus et, si la crise s’aggrave, le cadre déjà fragile qui régit le secteur de la santé peut s’effondrer. Ce sont les méthodes de travail transmises oralement par les intervenants chevronnés à leurs collègues plus novices, qui risquent le plus de tomber dans l’oubli. N’étant pas au fait des pratiques en vigueur avant la crise, ces nouveaux acteurs risquent d’accélérer cette tendance. Dans cet environnement de crise, les documents d’orientation deviennent l’unique référentiel dont disposent les parties prenantes, qui en déplorent parfois l’absence ou qui demandent à ce qu’ils soient plus détaillés. L’environnement Durant une crise prolongée, presque tous les facteurs font obstacle à une élaboration efficace de la politique. L’autorité de l’État est contestée, les hauts dirigeants perdent leur poste ou en changent, le secteur public est paralysé, l’instabilité et l’incertitude dissuadent de mener des projets de long terme, l’information est médiocre, les acteurs se multiplient ou sont remplacés par d’autres, la mémoire institutionnelle est fragile, l’analyse de la politique comporte souvent des sous-entendus politiciens, et les responsabilités ainsi que la transparence sont difficiles à 129 Module 5 Module 5 Comprendre les processus d’élaboration de la politique sanitaire 130 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Module 5 faire appliquer. Il n’est donc pas étonnant que les exemples documentés de bonnes pratiques d’élaboration de la politique de santé soient rares. Le secteur de la santé s’inscrit dans un cadre plus général, qui influe sur les choix opérés. Ainsi, le libre-échange, la nouvelle gestion publique et la décentralisation font tous partie de processus mondiaux qui influent sur le secteur mais qui résultent d’une logique politique et économique qui n’est pas forcément souhaitable si l’on considère uniquement le point de vue du secteur de la santé (Reich, 2002). Les négociations politiques entre pouvoirs publics, groupes rebelles, agences des Nations Unies, donateurs, banques de développement, entreprises et prestataires privés, armées étrangères et forces de maintien de la paix aboutissent à des décisions importantes qui concernent le secteur de la santé et qui déterminent la marge de décision de ses acteurs. Comme au cinéma, les acteurs d’une situation de crise doivent, dans une certaine mesure, respecter des scénarios déjà écrits, obéir aux instructions du réalisateur et de la production, et tenir compte de la réaction des critiques et du public. « L’État puissant idéalisé, dans lequel le ministre de la Santé a la haute main sur l’élaboration des politiques, sur la répartition des ressources et sur la régulation de ce secteur, est de moins en moins présent dans de nombreuses régions du tiers- monde. Dans bien des pays en développement, et particulièrement en Afrique, l’État ne dispose pas des capacités nécessaires ni, dans certains cas, de la volonté politique, pour exercer sa souveraineté […]. Dans ces pays, la fragilité de la politique publique et la préférence que donnent actuellement les organismes d’aide publique aux prêts à l’appui de politiques […] reflètent une internationalisation croissante de la politique sanitaire : dans les pays aidés, les décisions portant sur des volets importants de cette politique sont souvent prises à Washington, Copenhague ou Londres, plutôt que dans la capitale du pays concerné […]. » (Lanjouw, Macrae et Zwi, 1999) Le secteur de la santé lui-même est souvent l’objet de tractations politiques, comme en Angola, où le ministère de la Santé a été confié aux rebelles dans le cadre du règlement négocié du conflit armé. Souvent perçue comme un secteur technique ayant peu d’importance politique, la santé peut faire partie des domaines sur lesquels un gouvernement affaibli sera davantage enclin à faire des concessions. De plus, ce secteur peut offrir aux rebelles leur première expérience de gouvernance formelle. De même, à la fin d’une guerre de libération nationale, la prestation de soins de santé peut permettre aux nouveaux dirigeants de montrer leur volonté d’améliorer le bien-être social, et d’asseoir leur popularité. Les discussions sur la politique sanitaire se déroulent souvent à l’intérieur du cercle étroit des professionnels de santé, qui, parfois, n’ont pas du tout conscience de l’influence exercée par les facteurs politiques, économiques, juridiques et administratifs sur leur secteur. Pour déterminer quelle devrait être la structure de ce secteur, les autorités sanitaires issues des milieux universitaires, du monde de l’entreprise ou des organismes professionnels se joignent aux fonctionnaires du ministère de la Santé et au personnel des organisations internationales ou des ONG. Ces parties prenantes ne tiennent absolument pas compte du contexte national, ni des décisions qui auront de fortes répercussions sur le secteur de la santé, ou, si elles en tiennent compte, elles le font avec réticence et les perçoivent uniquement comme des obstacles à surmonter ou à contourner. La politique sanitaire qui résulte de ce processus en circuit fermé a peu de chances d’être appliquée. Voici quelques exemples fréquents de cette situation : formulation d’une politique des ressources humaines incompatible avec celle relative à la fonction publique, élaboration de plans d’investissement sans financement adéquat, ou adoption de mesures de décentralisation définies indépendamment du cadre régissant l’administration publique. Les appels visant à faire participer de grands décideurs extérieurs à l’analyse de la politique sanitaire, ou à négocier avec eux des engagements mutuels réciproques concernant la politique en débat, risquent alors de ne pas être entendus. Néanmoins, pour concevoir une politique sanitaire réaliste et applicable, il est nécessaire de rompre l’isolement dans lequel les professionnels de la santé se sont eux-mêmes emmurés. Dans un même pays, la formulation de la politique sanitaire comporte souvent des failles analogues à celles de la politique de l’aide. Ainsi, en 2006, la politique sanitaire du Libéria n’était manifestement pas cohérente : tandis que le ministère de la Santé était occupé à Module 5 Comprendre les processus d’élaboration de la politique sanitaire 131 élaborer sa propre politique avec le soutien de l’USAID (l’Agence des Etats-Unis pour le développement international), de la Commission européenne et de l’OMS, la Stratégie de réduction de la pauvreté a produit un rapport dont le volet santé n’avait aucun lien identifiable avec les travaux du ministère. De plus, le bilan commun de pays, finalisé par les Nations Unies la même année, comportait une section consacrée à la santé qui, elle aussi, n’avait apparemment rien à voir avec la politique ministérielle, ni avec la Stratégie de réduction de la pauvreté. Et aucun de ces documents ne tenait dûment compte du volet santé de l’évaluation conjointe des besoins qui ne datait que de deux ans. Un secteur de la santé en crise manque généralement de ressources et de capacités, et peut aussi être envahi de conseillers et submergé de documents d’orientation. « Tant les économistes que les analystes de la politique sanitaire ont tendance à décrire en détail ce qui devrait être fait, mais sans donner d’instructions claires sur la façon de procéder, ni d’explications convaincantes des raisons pour lesquelles tel ou tel processus échoue. » (Reich, 1996). Le vide laissé par la crise de la gouvernance incite de nouveaux acteurs à se lancer dans l’élaboration de mesures. Dans les pays en transition, les institutions, le leadership et les attentes du public évoluent. Des fenêtres d’opportunité politique peuvent s’ouvrir, et des mesures qui avaient été écartées car jugées non souhaitables ou non applicables peuvent susciter un regain d’intérêt. Étant donné le caractère politique de l’élaboration des mesures sanitaires et l’incertitude à laquelle tous les acteurs, surtout locaux, sont confrontés au cours d’une crise, cet envahissement du champ d’action empêche souvent la réalisation de projets concurrents, ou ne permet que la mise en œuvre de quelques-unes de leurs composantes, qui n’ont pas de lien entre elles mais qui bénéficient du soutien des parties prenantes les plus puissantes. Dans un tel contexte, il est parfois impossible de comprendre la logique de certaines décisions. En analysant la politique sanitaire qui donne son orientation formelle à un secteur de la santé en crise, on peut identifier plusieurs tendances, qui ne s’excluent pas mutuellement : • Certaines mesures sont anciennes (leur formulation date d’avant la crise) ou ne sont plus appliquées depuis longtemps. Dans une situation de crise très durable, où alternent phases d’amélioration et phases de dégradation, les documents d’orientation peuvent cycliquement apparaître et disparaître. Ils sont archivés quand une guerre éclate, puis à nouveau consultés, et légèrement modifiés, des années plus tard, lorsque les perspectives redeviennent plus favorables. Des politiques anciennes présentées sous un nouvel habillage mais qui ne sont déjà plus pertinentes étant donné les changements survenus dans le pays peuvent aussi être prônées avec vigueur, voire officiellement adoptées. • Certaines politiques officielles sont des patchworks composés d’éléments de plusieurs sous-secteurs. Elles résultent souvent de programmes verticaux, sont mal intégrées dans un cadre homogène et excluent des zones ou des aspects importants. La plupart des actions à mener sont qualifiées de « priorités », aucune orientation claire du système n’est identifiable et les principales lacunes du secteur ne sont ni définies ni traitées. • Certaines politiques sont élaborées hâtivement, parce que des fenêtres d’opportunité inattendues s’ouvrent brusquement et qu’il faut limiter les dégâts causés par les actions désordonnées de la communauté internationale, comme par exemple au Kosovo (Shuey et al., 2003) et au Timor-Leste (Tulloch et al., 2003). Dans ces deux cas, les organismes d’aide ont joué un rôle prépondérant dans la formulation de la politique sanitaire. • Il arrive que les nouveaux dirigeants d’un pays définissent de nouvelles mesures sanitaires parce qu’ils sont impatients de s’affirmer, ou parce qu’ils veulent faire un geste politique et rompre avec le passé. Cette nouvelle politique n’est pas forcément plus réaliste, ni mieux adaptée au contexte national. Elle est souvent formulée de manière à répondre aux attentes de la communauté internationale, afin de donner une image positive du secteur de la santé du pays et de permettre l’obtention d’un soutien extérieur. Module 5 L’analyse des politiques officielles 132 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Module 5 • Des mesures de substitution aux mesures nationales sont parfois élaborées par des groupes ayant des aspirations autonomistes ou nationalistes, comme au Sud-Soudan en 2002. En général, le poids politique de ces propositions l’emporte alors sur leur contenu technique. Étant donné cette caractéristique, il est habituellement difficile de débattre de manière franche et lucide sur leurs mérites. • Dans certains cas, la politique est inspirée de modèles internationaux proposés par les experts extérieurs mandatés par des organismes d’aide. La plupart du temps, le manque de contextualisation est flagrant. Il arrive aussi qu’une politique non controversée soit formulée dans des termes si vagues qu’elle ne permet pas d’orienter l’action. Dans une situation de conflit, les questions techniques, moins sujettes à controverse, ont tendance à prendre le pas sur les questions sensibles, même si ces dernières peuvent avoir davantage d’importance pour le développement du secteur de la santé. • Certaines politiques sont imposées à un pays par les organismes d’aide, parfois dans le cadre d’un programme d’assistance extérieure. Certaines organisations, telles que la Banque mondiale, cherchent souvent à piloter l’introduction d’une nouvelle politique, en s’appuyant généralement sur les forces du marché. • Il arrive que d’importants acteurs de terrain formulent une politique idéalisée, sans lien avec la réalité. Étant donné la notoriété de ces intervenants, une telle politique peut, malgré ses objectifs trop ambitieux et ses défauts techniques flagrants, être tenue en haute estime par les dirigeants locaux. • Certaines mesures sont élaborées par le pays lui-même, parfois avec un appui extérieur, et sur une longue période, comme au Mozambique en 1990-1992 (Noormahomed et Segall, 1994) ou en Afrique du Sud avant l’accession au pouvoir d’un gouvernement démocratiquement élu en 1994. • Certaines mesures résultent d’une combinaison de pressions exercées par l’extérieur, par exemple en faveur d’une cause ou d’un financement, et de pressions exercées par de nouveaux groupes d’intérêts locaux, par exemple pour l’adoption d’une législation relative à l’avortement ou pour l’obtention de médicaments antirétroviraux contre le VIH/ sida. Le pouvoir constitue le pivot autour duquel les mesures sont conçues et introduites ou, au contraire, ne soient écartées. • Certaines mesures sont de simples instruments de realpolitik. Ainsi, le transfert aux autorités locales de pouvoir de gestion des ressources et de prise de décisions (y compris le recouvrement des recettes qui financeront les services publics) peut constituer un moyen de protéger l’État central des pressions politiques et des critiques, et d’alléger le fardeau pesant sur son budget. • Dans certains cas, aucune politique n’est clairement identifiable, comme en Ouganda dans les années 1970 et 1980. « […] pendant des années, la politique a été définie par décret, nul ne savait en quoi consistait réellement la politique sanitaire, qui, au fil des ans, était devenue un ensemble de déclarations au cas par cas, plutôt qu’un cadre juridique intégré pour l’action gouvernementale […]. On peut affirmer que, sur cette période, la politique était en chute libre » (Macrae, Zwi et Birungi, 1994). Dans de nombreux cas, plusieurs de ces tendances coexistent (et sont parfois soutenues par des donateurs en concurrence les uns avec les autres). Plus le gouvernement est incertain et hésitant sur la direction à prendre, plus les propositions de politiques risquent de se multiplier. Ces propositions sont souvent validées sans pour autant être mises en œuvre, ce qui aboutit à une « mosaïque » de mesures instables, avec des alliances entre acteurs dont les points de vue convergent sur certains aspects qui les intéressent tout particulièrement à un moment donné, mais dont l’attention est rapidement accaparée par d’autres préoccupations. Étant donné que les acteurs et le contexte ne cessent de changer, ce processus de regroupement/ dispersion des efforts est erratique et désordonné. Au fil du temps, on peut parfois identifier des tendances cycliques : certaines questions cruciales focalisent toute l’attention pendant un temps, puis on s’en désintéresse (peut-être parce qu’il est difficile de trouver des solutions), Module 5 Comprendre les processus d’élaboration de la politique sanitaire 133 et elles ressurgissent des années plus tard. N’étant pas au courant de ce qui a déjà été fait, les nouveaux acteurs accueillent ces discussions comme une nouveauté intéressante. En outre, la mémoire est fragile, ce qui induit de nouvelles tentatives, et de nouvelles erreurs. On redécouvre des leçons qui étaient tombées complètement dans l’oubli et on reproduit les mêmes erreurs. Étude de cas n° 6 Les analyses de la politique sanitaire en Angola dans les années 1990 En Angola, dans les années 1990, le manque d’informations fiables et l’arrêt du processus d’élaboration de la politique sanitaire a eu des répercussions négatives sur le secteur de la santé et amené à lancer plusieurs analyses importantes, avec l’appui de trois unités d’exécution spéciales, chargées de mettre en œuvre les réformes : le Health Transition Project, financé par le ministère britannique pour le Développement international (DFID) et géré par l’Organisation mondiale de la Santé, le Health Sector Project, financé par un prêt de la Banque mondiale, et le Post-Emergency Health Project, financé par la Commission européenne. Ces programmes étaient dotés de moyens substantiels, gérés dans le cadre d’accords spéciaux et supervisés par des administrateurs angolais très qualifiés et très expérimentés, qui avaient déjà occupé des postes à responsabilité au sein du ministère de la Santé. Ils relevaient tous de ce ministère (département de la planification), mais chacun était régi par un cadre différent. Leurs relations mutuelles dépendaient de la bonne volonté et du bon sens de leurs administrateurs (qui, heureusement, n’en manquaient pas). Cependant, les mécanismes de coopération informelle prévalaient. L’arrêt de deux des programmes, dont le financement venait à expiration, a permis de mieux remédier à ces problèmes considérables. Le programme restant a continué d’être le point focal incontesté pour l’analyse et la formulation des politiques. L’évolution positive de la crise angolaise a encouragé le ministère de la Santé à adopter une attitude plus anticipative, et certaines des mesures proposées dans les années 1990, ont fini par être officiellement validées et mises en œuvre. Cependant, même si la paix et la stabilité règnent dans le pays depuis 2002, et malgré l’amélioration spectaculaire des finances publiques, les progrès sont mitigés. Voir l’Étude de cas n° 17, qui présente l’une des initiatives lancées : un ambitieux plan de développement du capital humain. Parfois, la concurrence entre plusieurs mesures proposées n’apparaît pas utile : l’environnement étant défaillant, la politique qui sera retenue in fine a peu de chances d’être mise en œuvre d’une manière ou d’une autre. Les parties prenantes ont donc tout intérêt à se pencher sur les failles structurelles du secteur de la santé, au lieu d’argumenter en faveur ou à l’encontre de mesures vouées à rester à l’état de projets : « […] les mauvaises politiques ne sont que les symptômes de facteurs institutionnels à plus long terme, et les changer sans changer les institutions aura peu d’effets positifs sur la durée » (Easterly et Levine, 2002). Effrayés par les conséquences éventuelles de certaines mesures vigoureuses destinées à s’attaquer à des questions sensibles, et devant l’incertitude due à un contexte brouillé et instable, certains intervenants ont tendance à différer les décisions difficiles. Néanmoins, ce choix compréhensible constitue lui-même une décision : celle de ne pas donner d’orientation au secteur de la santé, qui continuera de toute façon d’évoluer. Il existe des exemples saisissants de ce « processus de décision non-interventionniste » dans presque tous les secteurs de la santé en crise : outre l’incapacité à trouver de nouvelles sources de financement, la réticence à introduire un paiement formel des services de santé aboutit à faire payer, sans qu’un contrôle ne soit exercé, des utilisateurs qui en ont de moins en moins les moyens, en l’absence de filet de sécurité pour les plus démunis. Module 5 Les analyses menées ont permis de formuler des propositions importantes, qui ont été examinées régulièrement et ont parfois suscité un débat, mais qui n’ont jamais été appliquées. Cette paralysie du processus d’élaboration de la politique peut s’expliquer par le manque de poids des ministres de la Santé successifs, par l’issue incertaine de la guerre civile angolaise, par la désorganisation au sein du ministère, par l’ampleur impressionnante des problèmes à traiter et par la pénurie de compétences techniques pour le déploiement des réformes. 134 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes La politique est parfois conçue dans l’intention réelle de remédier aux failles et d’améliorer la situation. Néanmoins, les raisons qui motivent son élaboration et celle des plans sanitaires, ne sont pas toujours en rapport avec les effets officiellement souhaités. Une politique peut également être considérée comme un instrument de négociation vis-à-vis des organismes d’aide, comme un moyen d’obtenir une reconnaissance politique, comme un mécanisme permettant de différer des décisions (pendant le temps que prendra sa formulation), comme une façon de masquer l’impuissance des autorités sanitaires, comme une tactique visant à calmer de puissants lobbies, comme une obligation envers les lointains dirigeants d’organisations internationales, ou comme un moyen de justifier tel ou tel poste. Une politique sanitaire qui n’existe que sur le papier peut avoir des conséquences importantes (effacement d’une dette, par exemple), même si celles-ci n’ont pas forcément de lien avec la prestation des services de santé. Certaines politiques sont déployées sans documents officiels, parce qu’elles répondent à des intérêts en place qui seront mieux servis par des mesures discrètes. En effet, conscient de la résistance que pourrait susciter la présentation explicite de certaines politiques aux différents acteurs, le lobby qui les soutient peut préférer manœuvrer en coulisses. C’est ce type d’approche que privilégient l’industrie pharmaceutique, le lobby hospitalier et les associations professionnelles. Mettre en adéquation la politique officielle avec la réalité du terrain Dans un contexte de crise durable, la politique officielle, généralement soutenue par différentes parties prenantes, comporte des mesures diverses et variées. Il est donc nécessaire d’examiner sa mise en œuvre. Pour cela, il faut faire abstraction des déclarations de principe et se concentrer sur les mesures qui ont de réelles répercussions dans le secteur de la santé. Cette analyse comporte une étape cruciale, qui consiste à déterminer si une politique officiellement adoptée est effectivement appliquée, et par quels intervenants. Cela suppose : a. d’identifier le problème/la situation qui a amené à formuler cette nouvelle politique ; Module 5 b. d’identifier les indicateurs de référence permettant d’évaluer le problème auquel cette politique est censée remédier. On sait que, pour certaines politiques, il est difficile de trouver des indicateurs quantitatifs solides et qu’il faut donc recourir à des variables de substitution soigneusement choisies. Des effets inattendus peuvent également se manifester et devront être évalués. Si les documents d’orientation présentent les indicateurs, ou a contrario ne les citent pas, on a une idée de l’ampleur de l’examen auquel le contenu et les conséquences d’une politique ont été soumis au cours du processus de formulation ; c. d’identifier les actions concrètes en cours ou en projet, qui sont destinées à permettre la mise en œuvre de la politique en question. De plus, il faut évaluer l’adéquation et la faisabilité pratique des mesures retenues ; d. de comparer l’ampleur du problème qu’une politique doit traiter et le volume des ressources allouées aux actions visant à mettre en œuvre cette politique, ce qui donne une indication sommaire sur le degré d’engagement en faveur d’une politique et la fiabilité de l’analyse sous-jacente. Bien souvent, une politique est adoptée sans que des efforts sérieux ne soient déployés pour évaluer les moyens de mise en œuvre requis, et le coût total de cette mise en œuvre n’est guère, voire pas du tout, pris en compte. Même lorsque des ressources adéquates sont disponibles (elles proviennent généralement des donateurs), le manque de capacités ou une influence politique indue risquent de condamner une politique qui est sincèrement soutenue par les parties prenantes. Il n’est pas étonnant que peu de mesures passent avec succès le test sommaire décrit cidessus (et pas uniquement dans un secteur de la santé en crise). Dans un contexte fragmenté, l’analyse des mesures produit souvent des résultats eux aussi fragmentés. Par exemple, le lobbying agressif d’une organisation internationale peut aboutir à la formulation d’une politique qui sera ensuite validée par un département du ministère de la Santé désireux de profiter des ressources de cette organisation. D’autres acteurs manifesteront peut-être Module 5 Comprendre les processus d’élaboration de la politique sanitaire 135 un total désintérêt pour cette politique, ou s’y opposeront vivement. L’« engagement » est donc susceptible d’être de qualité inégale. Dans cette situation, l’analyse ne doit plus se limiter aux politiques elles-mêmes, mais porter également sur les effets systémiques des mesures multiples, sans lien entre elles, qui façonnent le secteur de la santé. Certaines de ces politiques sont présentées explicitement en tant que telles, alors que d’autres sont souterraines et officieuses. En étudiant les schémas à long terme, les tendances identifiables et les forces à l’œuvre, on peut obtenir de précieuses informations sur l’évolution du secteur de la santé au cours du temps et sur la direction qu’il pourrait prendre si rien n’est décidé. L’analyse des principales lacunes du secteur de la santé donne des indications permettant de déterminer si les politiques existantes remédient à ces failles, c’est-à-dire si elles sont adaptées à la situation, actuelle ou anticipée. Ainsi, quand l’accès aux services de santé est très limité, il semble injustifié de donner la priorité à l’amélioration de la qualité des soins plutôt qu’à l’élargissement de cet accès. De même, dans un secteur très inefficient, si les niveaux de financement s’améliorent nettement grâce à un emprunt massif, mais sans être accompagnés de mesures corrigeant les inefficiences, le problème fondamental reste entier et la situation risque même de s’aggraver. Certaines politiques peuvent paraître judicieuses, mais, en raison de leur caractère sensible, de l’inadéquation de l’information ou du manque de capacités, elles ne remédient pas aux lacunes les plus graves. Ce fut le cas au Mozambique après la fin de la guerre civile : des questions essentielles, telles que le partage des coûts et la réglementation, ont continué d’être considérées comme des aspects secondaires par les autorités locales. Pour évaluer la pertinence et le bien-fondé des politiques existantes, il ne faut donc pas se contenter d’examiner leurs mérites, mais aussi déterminer si les mesures qui mobilisent l’essentiel des efforts et de l’attention remédient effectivement aux problèmes les plus importants. En l’absence d’analyse approfondie et globale du secteur, c’est très peu probable. Étant donné le délai qui s’écoule entre sa validation et sa mise en œuvre, il est tout aussi fondamental qu’une politique soit adaptée à l’évolution future du secteur de la santé et du pays. En effet, la fin d’une crise peut entraîner de profonds changements politiques, économiques et institutionnels, ce qui conditionnera la durée d’application et l’impact de la politique sanitaire choisie. L’élaboration de la politique sanitaire est étroitement liée à la planification, et donc à la définition des priorités. Dans les secteurs de la santé qui manquent de ressources, la définition des priorités consiste principalement à renoncer aux activités que les capacités existantes ne permettront pas de mettre en œuvre. Le phénomène le plus fréquent dans un secteur de la santé fragilisé (mais pas nécessairement « perturbé ») est la prolifération des priorités, qui sont avalisées les unes après les autres pour apaiser les inquiétudes des acteurs anciens et nouveaux, ainsi que pour obtenir des moyens supplémentaires. Or, un nombre excessif de priorités empêche de définir les vraies priorités, ce qui peut entraîner un éparpillement des capacités et des ressources, déjà rares, entre de multiples activités, ainsi que, d’une manière générale, une mauvaise mise en œuvre. Dans d’autres cas, les autorités font mine de se conformer aux documents d’orientation, mais allouent en fait les ressources en fonction des priorités qu’elles estiment être les vraies priorités et non des priorités officielles. Ce processus de décision fragmenté, qui repose sur l’art de l’esquive, permet rarement de déterminer une orientation cohérente et claire. Afin de définir les vraies priorités du point de vue des dirigeants, il est par conséquent beaucoup plus instructif de s’intéresser aux mécanismes d’allocation des ressources qu’aux documents d’orientation. Cependant, si les informations sont inadéquates, il peut être impossible de faire la lumière sur ce point. Il arrive que des affirmations discutables restent longtemps non controversées. Ainsi, en raison des lacunes de certains systèmes d’information, il peut être très difficile d’estimer la proportion des ressources allouées au ministère de la Santé, c’est-àdire au niveau de l’État central. Il n’est donc pas toujours évident de voir quand une politique de décentralisation est réellement accompagnée de mesures de réallocation. Module 5 Contenu de la politique sanitaire et allocation des ressources 136 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Ce n’est pas parce qu’une politique n’est pas appliquée qu’il n’existe pas d’engagement en sa faveur. Dans certains cas, cette carence s’explique davantage par des objectifs disproportionnés par rapport aux ressources et aux capacités disponibles. Lorsque le secteur de la santé est perturbé, il est toujours difficile d’évaluer la faisabilité d’options concurrentes. L’expérience d’autres pays revêt alors une valeur inestimable, car elle aide les acteurs locaux à déterminer si une politique a des chances d’être fructueuse. Trop souvent, au lieu de montrer les résultats d’une évaluation non biaisée que différents pays ont obtenus en suivant une certaine politique, les intervenants extérieurs préconisent des approches en vogue tout en masquant les difficultés que pose ailleurs leur mise en œuvre. À quoi reconnaît-on une politique solide ? Lorsqu’une politique bien pensée est proposée, et tout particulièrement une politique qui contribue à ramener un peu d’ordre dans un environnement chaotique, elle peut être accueillie chaleureusement par certains acteurs, qui constituent alors une masse critique de soutiens attachés à sa mise en œuvre. Ce fut le cas au Mozambique dans la première moitié des années 1990, et plus tard au Kosovo. Des politiques solides et convaincantes peuvent rallier des soutiens en cours de route, même si elles ne sont pas appuyées par les acteurs les plus puissants. Des « alliés » inattendus peuvent en effet se manifester. Une politique convaincante, capable d’obtenir un réel soutien, présente quelques-unes des caractéristiques suivantes : • Elle repose sur une connaissance approfondie du contexte et sur une approche systémique réaliste et de long terme ; Module 5 • Les résultats que l’on en attend ont été obtenus dans d’autres contextes ; • Elle prend explicitement acte des défaillances et des distorsions qui affectent le secteur de la santé, et propose des solutions judicieuses pour y remédier ; • Elle définit explicitement les conditions préalables et les risques, les mesures à introduire, les obstacles probables et l’ordre de priorité des actions proposées ; • Elle s’attache à anticiper les phénomènes et événements négatifs plutôt que de tenter d’agir sur ceux qui sont déjà survenus ou qui sont en train de se produire ; • Sa conception est techniquement rationnelle et tient compte des ressources et capacités nécessaires à une bonne mise en œuvre ; • Elle est formulée dans des termes compréhensibles par les différents acteurs, et largement diffusée ; • Elle s’attaque à des aspects jugés cruciaux pour les acteurs concernés ; • Elle tient compte des rapports de force qui s’exercent au niveau du pays et du secteur de la santé, et vise à permettre des arbitrages réalistes et des alliances politiques. Viabilité de la politique choisie La viabilité, qui est une préoccupation fondamentale pour le développement, prend des connotations particulières dans un contexte de crise persistante, qui est par définition instable. La plupart des pays en crise étant largement tributaires d’une aide extérieure, leurs structures politiques, économiques et même sociales ne sont pas viables. C’est pourquoi il est nécessaire d’évaluer la viabilité d’une politique sanitaire ou des autres options envisageables sur la durée. Il faut notamment déterminer si, à l’issue d’un long processus de relèvement, la politique mise en œuvre par un pays avec une aide extérieure conservera l’aval et le soutien plein et entier des autorités nationales. On considère trop souvent que la viabilité ne dépend que de la disponibilité de ressources internes adéquates (qui dépend elle-même du relèvement de l’économie et de l’assainissement des finances publiques du pays), ce qui constitue une vision réductrice. La stabilité politique, la capacité de mise en œuvre locale, les autres priorités en concurrence pour attirer capacités et ressources, les préférences culturelles et les influences extérieures sont autant de facteurs qui déterminent la viabilité à long terme d’une politique. Module 5 Comprendre les processus d’élaboration de la politique sanitaire 137 On peut penser que les pays qui disposent d’abondantes ressources minérales, tels que l’Angola ou l’Iraq, pourraient devenir financièrement viables plus rapidement que l’Afghanistan ou la Somalie, par exemple. Cependant, les répercussions négatives des chocs exogènes, les troubles politiques, l’incurie et la corruption sont susceptibles d’éroder cet avantage financier. Étant donné les difficultés à renforcer les capacités d’un pays, et plus encore à importer ces capacités, certaines politiques qui disposent d’un financement adéquat risquent donc de ne pas produire de résultats tangibles longtemps après avoir été introduites. À propos de la viabilité dans un contexte de crise, voir également le Module 8. Analyser les systèmes de gestion. Dans différents pays où le secteur de la santé amorce une transition, les autorités sanitaires peuvent se sentir obligées d’élaborer des documents d’orientation détaillés, afin de guider les décisions des parties prenantes. Bien qu’il soit compréhensible de vouloir investir dans la formulation d’une nouvelle politique sanitaire, il existe aussi plusieurs contre-arguments : l’attention des instances décisionnaires est mobilisée par des tâches administratives urgentes, l’information dont disposent ces décideurs est souvent inadéquate, le débat sur la politique est fragmenté entre plusieurs institutions, lieux et processus différents, et de nombreux décideurs ne connaissent pas de manière approfondie les systèmes que leurs décisions sont censées régir ou réorganiser. De plus, le coût d’opportunité est élevé lorsque l’on investit massivement dans l’élaboration d’une politique alors même que les capacités sont rares. Au début d’un processus de transition, les instances décisionnaires sont confrontées à un trop grand nombre de problèmes complexes pour pouvoir définir une politique sanitaire permettant de remédier à la plupart d’entre eux de façon cohérente et simple. Elles sont condamnées à tâtonner. Malgré les objections, de nombreux pays en transition formulent une nouvelle politique sanitaire en faisant appel à des consultants extérieurs mandatés par des organismes d’aide. Cette approche révèle une grave méconnaissance du processus d’élaboration de mesures publiques, qui est intrinsèquement politique. Aucun appui technique d’experts ne peut prémunir les autorités sanitaires contre les répercussions politiques des mesures qu’elles avalisent. Et aucun document d’orientation luxueusement présenté ne saurait non plus leur donner le poids politique nécessaire pour faire appliquer ces mesures. Il n’est pas rare que les mesures définies hâtivement par des experts extérieurs restent à l’état de projets, même si les pouvoirs publics y font régulièrement référence. Il arrive aussi, dans le cas de mesures présentées dans des termes vagues, que les parties prenantes continuent de faire avancer leurs propres priorités, sans aucun contrôle, tout en affirmant qu’elles mettent en œuvre la politique sanitaire officielle. Dans ces conditions, un secteur de la santé en transition doit-il renoncer à se doter d’une nouvelle politique ? Le mieux, peut-être, est d’éviter de se lancer dans de grands débats, particulièrement sur des problèmes mal appréhendés, pour lesquels les erreurs sont susceptibles d’avoir de graves conséquences. Des recommandations intérimaires sur les questions essentielles (ou considérées comme telles, étant donné le manque d’informations disponibles) peuvent faciliter la prise de décisions, et être ajustées à mesure que la situation est mieux maîtrisée et que les éléments nouveaux sont clarifiés, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur du secteur de la santé. Pour être réellement utiles, les recommandations intérimaires doivent présenter clairement les mesures proposées et leurs limites, mais aussi leurs implications, les problèmes potentiels et les actions correctives à envisager. Il convient de réviser et d’actualiser fréquemment ces recommandations en tenant compte des résultats de leur mise en œuvre, de manière à renforcer progressivement leur contenu et leur portée. Cette mise à jour régulière est néanmoins difficile, particulièrement pour les autorités sanitaires dont l’attention est constamment accaparée par d’autres priorités, ainsi que par les nouvelles propositions présentées par les partenaires du développement. Les informations apportées par les analystes peuvent largement aider les Module 5 Formuler une nouvelle politique sanitaire au début de la phase de transition de la guerre à la paix 138 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Étude de cas n° 7 Réforme radicale du secteur de la santé au Kosovo, 2001-2006 En mettant fin à la domination serbe et en aboutissant au placement du Kosovo sous administration intérimaire des Nations Unies, l’intervention de 1999 a ouvert à la voie à une période de changements rapides dans l’ancienne province yougoslave. L’afflux soudain d’intervenants et de moyens extérieurs, la transition attendue vers une économie de marché intégrée à l’Europe occidentale et le triste héritage de nombreuses années d’incurie et de troubles civils ont incité à des transformations radicales. À l’époque, le secteur de la santé du Kosovo était en piteux état : le système de soins public était à l’abandon et le dispositif parallèle mis en place par l’opposition albanophone avait largement souffert des violences. La plupart des agents de santé serbes qualifiés étaient partis, et les mesures disparates prises par les nouveaux acteurs, qui disposaient d’un budget important mais agissaient isolément les uns des autres, avaient donné naissance à un système de santé incohérent, inéquitable et non viable. La politique sanitaire instaurée au début de la transition et avalisée par les principales parties prenantes a été considérée comme un moyen d’inverser cette tendance. En l’absence de ministère de la Santé, c’est l’Organisation mondiale de la Santé qui a piloté le processus de formulation d’une politique sanitaire. Quelques mois après la fin de la guerre civile, elle a introduit des recommandations intérimaires pour cette politique (Interim Health Policy Guidelines for Kosovo). La pierre angulaire du nouveau secteur de la santé devait être constituée par un réseau de médecins de famille, soutenu par d’importantes capacités d’orientation des patients, avec une gestion décentralisée. Il fallait éliminer les redondances et maîtriser le développement des services de santé sans trop augmenter les coûts. L’activité des prestataires de soins privés a été réglementée, et un programme d’accès aux médicaments essentiels introduit. La réforme du système de santé se voulait équitable, non discriminatoire et pérenne. Ce plan ambitieux reposait sur des arguments convaincants. On a estimé que l’ancien système de santé ne pouvait pas être remis en état, car il était obsolète, inefficient et non viable. L’encouragement de réformes inspirées de celles déployées en Europe occidentale a été considéré comme une étape logique. L’aide apportée par les donateurs a permis d’accroître les ressources disponibles pour la mise en œuvre des réformes. Et on pensait que la transition politique allait amoindrir la résistance des groupes d’intérêts opposés au changement. Selon les partisans des réformes, il ne fallait pas manquer cette opportunité unique. Module 5 Cependant, la rapdité d’exécution de cette réforme s’est accompagnée de quelques inconvénients. Les informations disponibles étaient insuffisantes, le plan de réorganisation peu novateur et la participation locale restreinte. Les perspectives politiques, législatives et financières incertaines ont compliqué la situation. De plus, les capacités locales de gestion du processus de changement étaient insuffisantes et certains esprits critiques redoutaient que les réformes soient trop ambitieuses et prématurées pour le Kosovo. Une nouvelle politique sanitaire, élaborée avec la participation des acteurs locaux, a été présentée en 2001. La même année, un gouvernement élu a hérité des réformes sanitaires lancées deux ans auparavant par les Nations Unies. À ce jour, ces réformes ont toutefois produit des résultats mitigés. Parmi les mesures phares effectivement introduites figurent la mise en place d’un réseau de médecine familiale, de nouveaux descriptifs d’emplois et programmes de formation, le respect des contraintes budgétaires pour les dépenses récurrentes et la remise en état de nombreux établissements de santé (Shuey et al., 2003 ; Campbell, Percival et Zwi, 2003). D’autres réformes prennent du retard : la privatisation anarchique des soins s’accroît, la part des coûts supportés par les patients devient prédominante et les hôpitaux restent les principaux prestataires de soins. L’effectif de santé est resté plétorique, tout comme le personnel d’appui. Le transfert de la responsabilité des soins primaires aux municipalités tarde également, on continue d’observer un manque d’intérêt des médecins pour une carrière dans la médecine familiale, le système de santé reste inéquitable et inefficient, les fonds abondants apportés par les donateurs sont injectés lentement et via des intermédiaires et les services de santé sont de plus en plus différenciés selon des critères ethniques. Le processus de réformes est considéré comme une réussite sur le plan organisationnel, mais comme un échec en ce qui concerne le changement de comportement. Il est également difficile de déterminer si les autorités sanitaires s’attachent effectivement à mettre en œuvre les réformes, dont la faisabilité reste à démontrer compte tenu du contexte politique et culturel du Kosovo (ministère de la Santé, 2004). Module 5 Comprendre les processus d’élaboration de la politique sanitaire 139 instances décisionnaires, à condition que ces dernières aient le temps de procéder à une analyse approfondie et non biaisée. On trouvera dans les documents suivants des exemples de politique sanitaire formulée au cours de processus de transition : • Kosovo United Nations Civil Administration [administration civile intérimaire au Kosovo]. Health and Social Services. Interim health policy guidelines for Kosovo and Six month action plan, 1999. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.who.int/ disasters/repo/5635.doc, consulté le 10 janvier 2011 (cité dans l’ Étude de cas n°7 et analysé dans l’Exercice 5 dans le Module 15). • Gouvernement du Sud-Soudan. Ministère fédéral de la Santé. Health Policy for the Government of Southern Sudan, 2006-2011, 2007. • Gouvernement du Libéria. Ministère de la Santé et de la protection sociale. National health policy. National Health Plan 2007-2011. Monrovia, 2007. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.liberiamohsw.org, consulté le 10 janvier 2011. L’analyse de la situation dans différents pays en guerre révèle un schéma récurrent, à mesure que le rôle des partenaires du développement évolue. Pendant la phase d’urgence, les agences des Nations Unies jouent un rôle important et bien visible, à l’interface entre, d’un côté, les donateurs, qui évitent de s’engager directement dans un pays en guerre, et, de l’autre, les prestataires de soins de santé, tels que les ONG. À mesure que la situation se stabilise, un nouveau gouvernement se met en place, exerce ses responsabilités et établit des budgets récurrents. Durant la phase de reconstruction, d’importants donateurs et de grandes banques de développement apportent du capital. Plus tard, les donateurs bilatéraux financent les dépenses publiques, parfois directement. Les perceptions des acteurs correspondent généralement à deux schémas extrêmes. Pour les acteurs directs, la crise est unique et empreinte d’affect : c’est « leur crise », et ils s’attachent essentiellement à en réparer les dommages. Il faut trouver des solutions localement, par une expérimentation patiente. La plupart du temps, les enseignements tirés d’événements survenus à l’étranger ne sont pas du tout pris en considération, ou sont même rejetés. Les nouveaux acteurs qui font partie de réseaux internationaux ont habituellement une approche opposée de la crise. Ils peuvent venir d’autres pays en crise et avoir des a priori étant donné l’expérience qu’ils ont acquise ailleurs. Ils appliquent alors sans discernement des remèdes qui se sont révélés efficaces lors de la crise qu’ils ont vécue précédemment dans un autre pays. Lorsque le contexte est totalement différent (il est bien sûr difficile, tant pour les acteurs directs que pour les intervenants extérieurs, d’évaluer la situation), de graves erreurs sont commises. Ces deux perceptions divergentes risquent d’être intrinsèquement fallacieuses. Dans la mesure où, généralement, les crises affichent à la fois des caractéristiques récurrentes et des caractéristiques inédites, les approches fructueuses sont celles qui résultent d’un bon dosage entre la prise en compte du contexte local et l’expérience internationale. Pour bien comprendre une situation, il faut au préalable admettre que la diversité est l’un des traits communs des situations chroniquement perturbées. Certains acteurs locaux ont développé un état d’esprit qui découle d’une vision idéalisée de la situation d’avant la crise, lorsque le secteur de la santé était censé être performant et aller de l’avant. Considéré sous cet angle, tout problème actuel qui affecte ce secteur résulte forcément de perturbations. Dans certains cas, ces acteurs locaux ont exercé des fonctions importantes qui leur ont été retirées, ou ont vécu longtemps à l’étranger. N’étant pas au fait des évolutions survenues dans leur pays d’origine et dans le secteur de la santé, il arrive qu’ils aient leur propre vision du secteur et qu’ils élaborent des projets en faisant référence à ce passé idéalisé que la crise leur a « volé ». Parfois, ces projets sont présentés au cours d’une phase de transition, dans le cadre d’un débat sur l’avenir du secteur de la santé, et sont très appréciés des dirigeants locaux parce qu’ils répondent, d’une certaine façon, au besoin ressenti par toute victime de limiter le plus possible les souffrances infligées par Module 5 Les acteurs : rôle, perceptions et programmes 140 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes la crise. Étant donné la manière dont ces réflexions sont menées, elles peuvent produire des résultats assez élégants, car ceux-ci ne sont pas entravés par les obstacles de la vie réelle. Par exemple, le manque de capacités est rarement évoqué, de même que le manque de financement, qui risque pourtant de compromettre le relèvement du secteur de la santé. En République démocratique du Congo, le débat sur la politique sanitaire a pâti de ce type de perceptions (ministère de la Santé, 2006). L’État (pouvoir central et autorités périphériques) Module 5 Le concept d’« État » englobe un grand nombre d’organismes, d’institutions et d’individus qui ont diverses motivations. Dans une situation de crise et de contestation, à mesure que s’ouvrent de nouveaux champs d’action, cette multiplicité des intérêts devient généralement flagrante. La divergence des perceptions et des intérêts influe sur l’action des différentes composantes du pouvoir central, telles que le ministère des Finances, l’administration de la fonction publique, le ministère de tutelle des autorités locales et le ministère de la Santé, qui ont tous voix au chapitre en ce qui concerne les événements survenant dans le secteur de la santé. Les autorités locales, notamment au niveau des provinces et des districts, jouent, elles aussi, un rôle important, surtout si la guerre a nettement érodé le pouvoir de l’État central. Même si le pouvoir est théoriquement détenu par le corps législatif et par l’exécutif, la fonction publique, qui se compose des fonctionnaires des différents ministères, peut exercer un contrôle plus étendu sur la décision d’élaborer (ou non) une politique publique, sur le mode d’élaboration de cette politique et sur la façon dont elle sera mise en œuvre. Tout particulièrement lorsque le pouvoir politique est contesté, il arrive que son personnel soit renouvelé avant que les mesures qu’il a adoptées aient une quelconque chance d’être déployées, alors que les fonctionnaires restent, eux, le plus souvent en poste ou sont mutés dans une autre administration. Par leurs connaissances techniques et leur savoir-faire, les agents de la fonction publique peuvent influer largement sur les politiques ministérielles. Le ministère de la Santé occupe le plus souvent un rang peu élevé dans la hiérarchie des ministères. Ce rang est nettement inférieur à celui des ministères des Finances, de la Défense, des Affaires étrangères et de l’Industrie, par exemple. Il n’a donc guère la capacité d’exercer des pressions pour obtenir une part plus substantielle d’un budget public limité ou pour influer sur les programmes d’autres administrations qui ont un impact sur le secteur de la santé (planification, agriculture, éducation, etc.). De plus, le ministère de la Santé doit généralement faire face à des intérêts multiples, exprimés par des groupes de pression et par des services en concurrence les uns avec les autres. Et il se peut que même certaines de ses propres entités, telles que celles chargée de la planification, souhaitent une intégration horizontale des activités tandis que les entités prestataires, qui ont habituellement des préoccupations plus ciblées, auront tendance à agir chacune de leur côté. Il est par conséquent préférable que le ministère de la Santé considère toutes ces entités comme des administrations ayant des objectifs différents, et non une orientation clairement définie. Le manque d’homogénéité au sein du ministère de la Santé risque d’être flagrant pendant les périodes de transition, qui se caractérisent par la cohabitation d’anciens ennemis au sein des structures de gouvernement. Par exemple, si un ministre issu d’un groupe rebelle est censé diriger de hauts fonctionnaires hostiles qui, eux, font partie de l’élite qui contrôle l’appareil d’État, il rencontrera des difficultés particulières. Les groupes rebelles Ce sujet, qui est difficile à étudier en raison de son caractère politique, a jusqu’à présent peu intéressé les universitaires et les intervenants de terrain. Les caractéristiques des services de santé dans les zones contrôlées par un mouvement d’opposition dépendent du territoire concerné et des moyens dont ce mouvement dispose, du soutien qu’il reçoit, de son positionnement idéologique, du degré de priorité qu’il donne au secteur social et de l’emprise qu’il exerce sur la population. Ainsi, au Mozambique, la RENAMO (Résistance nationale mozambicaine) n’avait que des services de santé rudimentaires, alors qu’apparemment, ses dirigeants bénéficiaient des Module 5 Comprendre les processus d’élaboration de la politique sanitaire 141 services médicaux de l’armée sud-africaine. Pour des raisons politiques et idéologiques, la communauté internationale a décidé de ne pas intervenir dans les zones contrôlées par la RENAMO, hormis quelques actions menées par le Comité international de la CroixRouge (CICR) et par quelques autres organisations. En revanche, en Angola, l’UNITA (Union nationale pour l’indépendance totale de l’Angola), dont les moyens financiers étaient plus importants et qui pouvait compter sur un soutien local et international plus solide, est parvenue à améliorer les services de santé, avec l’aide de différentes agences étrangères. En Afghanistan, l’Alliance du Nord, qui combat les talibans dans le nord du pays, a également bénéficié d’un appui extérieur et d’une reconnaissance internationale. Au Sud-Soudan, où une multitude d’ONG et de nombreuses agences des Nations Unies étaient présentes, le SPLM (Mouvement populaire de libération du Soudan) a défini une politique sanitaire correspondant à son programme politique général, mais n’a guère pu la mettre en œuvre. De même, il semblerait que l’Érythrée ait, elle aussi, instauré en temps de guerre des services de santé relativement bien structurés, en s’inspirant du programme politique de son mouvement nationaliste. À l’inverse, les groupes rebelles prédateurs se désintéressent totalement des soins de santé. Cependant, il arrive aussi qu’ils fassent main basse sur ce secteur lorsque l’occasion s’en présente ou s’ils ont des besoins particuliers, et qu’ils mettent à profit les préoccupations de sécurité des organismes d’aide humanitaire, comme en Somalie. Dans certaines situations post-conflit, les administrations transitoires jouent un rôle de premier plan, car elles agissent à la fois comme une antenne des Nations Unies et comme un gouvernement pendant la phase de transition. L’Administration transitoire des Nations Unies au Timor oriental (ATNUTO) et la Mission intérimaire des Nations Unies au Kosovo (MINUK) en sont deux exemples. Ces deux administrations transitoires ont été confrontées à des systèmes de santé laissés à l’abandon depuis de longues années et dévastés par la destruction ciblée de leur infrastructure, ainsi que par l’exode d’une proportion importante du personnel. Elles sont néanmoins parvenues à réunir acteurs directs et intervenants extérieurs pour élaborer une politique sanitaire cohérente, dans le cas de l’ATNUTO, et à créer des commissions civiles conjointes, composées de professionnels locaux et internationaux, dans le cas de la MINUK. En outre, les administrations transitoires sont largement considérées comme légitimes, tant par la population locale que par les organismes d’aide humanitaire. Grâce à l’influence de grands donateurs, l’ATNUTO et la MINUK ont ainsi pu, toutes les deux, convaincre la plupart des ONG internationales d’agir dans le cadre de la politique sanitaire qui avait été validée. En revanche, les administrations transitoires manquent manifestement de moyens pour formuler une politique sanitaire ou remettre en état un système de santé. Premièrement, leur mission de maintien de la paix peut être incompatible avec leur mission humanitaire et avec l’objectif de développement du secteur de la santé. Parfois aussi, les administrations transitoires hésitent à faire appel aux acteurs locaux, et surtout à ceux qui sont affiliés à un parti, de crainte qu’on ne pense, avant la tenue d’élections nationales, qu’elles soutiennent une formation politique en particulier. Enfin, le personnel qu’elles emploient à titre temporaire n’étant pas toujours à même de rendre des comptes à long terme, il arrive qu’elles centralisent la prise de décisions à tel point qu’elles ne sont plus en mesure de s’adapter rapidement à l’évolution de la situation sur le terrain. Les agences des Nations Unies Le Haut Commissariat des Nations Unies pour les Réfugiés (HCR) a pour mandat d’assurer la protection internationale des réfugiés et de trouver des solutions durables pour atténuer leurs difficultés. Comptant près de 7 000 agents, dans 116 pays, qui accueillent environ 20 millions de réfugiés et d’autres personnes en difficulté (demandeurs d’asile, personnes de retour dans leur pays, apatrides, personnes déplacées dans leur propre pays, notamment), le HCR est l’un des principaux acteurs de l’aide humanitaire, parallèlement au Programme Module 5 Les administrations transitoires (Nations Unies) 142 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Module 5 alimentaire mondial (PAM) et au Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF). Il joue un rôle essentiel dans les opérations de secours, en apportant une aide alimentaire, des soins de santé et des soins nutritionnels, des abris, une alimentation en eau et des installations sanitaires, des services d’éducation, des vêtements et des services communautaires de base. Une grande partie de cette aide transite par ses partenaires d’exécution (autorités du pays d’asile et ONG). Ces dernières années, le HCR a dû revoir sa stratégie et ses approches pour tenir compte du changement de contexte. Premièrement, la généralisation des crises, qui touchent souvent des régions entières ou des pays entiers, conduit les acteurs de l’humanitaire, y compris le HCR, à renoncer à implanter des camps de réfugiés, et donc à ne plus planifier et déployer la majeure partie de l’aide dans ce cadre-là. Deuxièmement, l’évolution de la nature des situations d’urgence complexes contraint aussi les agences, dont le HCR, à s’adresser aux autorités nationales et aux organismes parapublics, au détriment du principe d’indépendance des actions menées dans les camps de réfugiés. Cette mutation pose un problème supplémentaire aux organismes tels que le HCR et le CICR qui doivent à la fois aider et protéger, et, donc, répartir leurs activités entre ces deux types de missions. Étant donné le savoir-faire du HCR dans la gestion des mouvements massifs de populations lors d’une crise, et dans la mesure où les personnes déplacées à l’intérieur de leur propre pays se retrouvent souvent dans une situation analogue à celle des réfugiés, c’est en général le HCR qui procure une protection et une aide à certaines catégories de personnes déplacées dans leur propre pays, notamment une aide au retour et à la réintégration. Ainsi, depuis l’examen, en 2005, de l’aide humanitaire apportée par les Nations Unies, c’est lui qui est chargé de la protection des personnes (y compris de leur retour dans leur pays d’origine), de la coordination des actions dans les camps de réfugiés et des abris d’urgence, dans le cadre d’un mécanisme instauré à l’échelle de tout le système des Nations Unies. Or, ce mandat est contesté par plusieurs autres organisations, qui craignent que les fonctions et les moyens du HCR deviennent encore plus importants. Le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF). Grâce à sa capacité à lever des fonds, à l’autonomie dont bénéficie chacun de ses bureaux de pays, à la priorité qu’il donne à l’action concrète et à un solide appui logistique, l’UNICEF joue, lui aussi, un rôle de premier plan dans de nombreuses crises persistantes. Son entrepôt, l’UNIPAC, qui livre dans le monde entier des médicaments essentiels génériques à des prix relativement bas, est l’un des plus importants fournisseurs de matériel médical dans de nombreuses crises. L’UNICEF a ainsi pu agir dans des situations de crise, comme au Cambodge ou au Sud-Soudan, quand d’autres organisations ont préféré s’abstenir en raison de la légitimité douteuse du gouvernement qui recevait l’aide. Du fait de sa philosophie, l’UNICEF s’attache davantage à mener des activités de terrain qu’à analyser des systèmes. Il conçoit habituellement ses programmes en s’appuyant sur un solide plan d’action, mais agit parfois séparément des autres organismes d’aide. L’UNICEF cherche le plus souvent à travailler avec le pays qui reçoit l’aide. Rarement intéressé par les questions de niveau macro, il pilote généralement très activement des programmes liés à son mandat d’intervenant au service de la santé des femmes et des enfants : programmes de vaccination élargis, nutrition et éducation à la santé, notamment. Dans les cas d’urgence, l’UNICEF soutient des campagnes de vaccination spéciales, telles que celles lancées pour lutter contre la rougeole en Afghanistan et en Iraq. Dans la plupart des pays où il est présent, l’UNICEF finance aussi la réalisation d’enquêtes standard (MICS, voir Module 2. Donner un sens (approximatif) à des données (bancales)). Certains de ses bureaux de pays disposent d’un important centre de ressources, qui n’est cependant pas toujours bien connu ou utilisé par les analystes ou les chercheurs. L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a joué un rôle essentiel en Afghanistan, au Kosovo, en Somalie, au Soudan et au Timor-Leste, avec toutefois des résultats mitigés. Si cette organisation a été appréciée au Kosovo et au Timor-Leste, elle a en revanche été vivement critiquée par les autorités en Afghanistan, où d’autres organisations l’ont supplantée. Lors de crises antérieures, par exemple au Mozambique et en Angola, l’OMS a été moins visible, préférant agir sur des « créneaux » plus spécialisés ou parce qu’elle n’a pas eu le choix. Cependant, ayant tardé à réagir à l’évolution de la situation sur le terrain, Module 5 Comprendre les processus d’élaboration de la politique sanitaire 143 elle est passé à côté de précieuses opportunités à plusieurs reprises. Ainsi, au Mozambique, en Angola et en Afghanistan, elle n’a pas reconnu l’importance des analyses effectuées par ses propres experts, et elle n’en a pas diffusé ni exploité les résultats, qui auraient pourtant permis de diffuser des informations sur les actions qu’elle mène dans ces pays. Depuis son siège, l’OMS participe activement à la formulation de politiques ayant une portée mondiale. Au niveau des pays, ses activités concernent principalement des aspects techniques ou relatifs aux maladies, domaines dans lesquels l’OMS dispose traditionnellement de solides compétences. Elle est moins à même de déployer rapidement et efficacement des spécialistes des questions de niveau macro, par exemple l’élaboration des politiques publiques, la planification et le financement. La complexité des structures de l’OMS, où le pouvoir et les responsabilités sont dispersés entre le siège, les bureaux régionaux et les bureaux de pays, explique en partie les difficultés de cette organisation, qui sont accentuées par la volonté de maîtriser tous les aspects des systèmes, des programmes et des projets. Il en résulte un manque de ciblage et une incapacité à hiérarchiser les interventions et les efforts par ordre de priorité. Néanmoins, dans le cas de crises durables, le principal avantage comparatif de l’OMS réside dans sa compétence technique reconnue, qui, par rapport à celles d’autres agences ou organisations, dépend moins de considérations politiques. L’OMS peut ainsi jouer un rôle central dans l’analyse et la formulation de politiques, à condition qu’elle ne participe pas à la mise en œuvre. C’est ce que suggèrent Shuey et al. (2003) dans leur étude consacrée au Kosovo. La Banque mondiale contribue très activement à la formulation de la politique sanitaire, car, par sa philosophie, elle s’attache à encourager des réformes standard du secteur de la santé, y compris dans les pays sortant d’une crise. Par le passé, elle est intervenue dans de nombreuses situations d’urgence complexes, notamment au Mozambique et en Angola, même si elle n’y a joué qu’un rôle secondaire. Son champ d’action peut s’élargir durant une période de transition de la guerre vers la paix, comme en Afghanistan, en République démocratique du Congo et en Iraq. Lorsque la Banque mondiale s’engage pleinement dans un pays en transition, c’est le signe que la communauté internationale s’attend à un accord imminent entre les parties en conflit. C’est aussi un moyen de conférer de la légitimité à un gouvernement jusqu’alors contesté, ou à une autorité intérimaire. La Banque mondiale est également réputée, à juste titre, pour ses compétences techniques. Soucieuse de rester un acteur majeur du développement, elle procède souvent à des réorganisations internes, mais sa structure centralisée, descendante et qui repose sur un vaste ensemble de procédures, semble bien résister à ces réformes. Cependant, ces procédures lourdes, mises en œuvre depuis le siège, paraissent inadaptées aux situations de crise, comme au Timor-Leste (Tulloch et al., 2003). Élaborées au fil des ans pour financer des investissements substantiels, elles ne sont a priori pas adéquates dans les contextes instables, quand il faut adapter sans cesse les projets et que les emprunteurs ont du mal à satisfaire aux conditions d’accès à des prêts. Les bureaux-pays de la Banque mondiale sont généralement peu développés, leur autonomie est limitée et ils exercent essentiellement des fonctions de liaison. En outre, conscient de la puissance financière et technique de la Banque mondiale, le personnel de cette institution ne tient pas toujours compte du contexte local et se montre parfois indifférent à l’égard du travail accompli par des partenaires moins visibles mais mieux informés. Il n’est donc guère étonnant que la Banque mondiale affiche de très médiocres performances dans les environnements instables, d’où, souvent, d’intensives et harassantes négociations sur des prêts, des programmes trop détaillés que l’évolution de la situation rend rapidement obsolètes, des retards de mise en œuvre, la réorganisation d’activités et la prolongation de nombreux prêts. Les fonds fiduciaires multidonateurs, dont la mise en place a nécessité plusieurs années d’efforts exténuants, souffrent des mêmes problèmes. Voir le Module 8. Analyser les systèmes de gestion. Module 5 La Banque mondiale 144 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Le Mouvement de la Croix-Rouge Module 5 Le Mouvement de la Croix-Rouge compte trois catégories de membres : les Sociétés nationales de la Croix-Rouge/du Croissant-Rouge, la Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge/du Croissant-Rouge (FISCR) et le Comité international de la CroixRouge (CICR). C’est la FISCR qui a fondé le Mouvement de la Croix-Rouge, organisation indépendante privée qui veille sur le droit humanitaire international (DHI). Le CICR, le plus ancien organisme d’aide humanitaire, créé en 1863, agit en tant qu’intermédiaire neutre dans les conflits armés. Il veille à ce que les parties à ces conflits respectent les Conventions de Genève, il apporte une protection, des soins médicaux et une aide matérielle d’urgence aux victimes des conflits, notamment aux civils, il organise des services d’identification et s’efforce de remettre en contact les membres de familles qui ont été séparés, il assure un suivi des prisonniers et leur rend visite. Le CICR coopère avec les Sociétés nationales, mais mène des missions spécifiques et organise ses propres opérations le plus souvent isolément, par l’intermédiaire de ses propres bureaux. Disposant généralement d’une solide structure opérationnelle et logistique locale, il lève des fonds via des appels à la communauté internationale. Depuis sa création, le CICR s’attache à exercer son mandat et ses activités de manière neutre et impartiale sur le plan politique, idéologique et religieux, même si cette philosophie est mise à mal lorsque les droits de l’homme sont bafoués et que le DHI n’est pas respecté. Pour préserver ses principes humanitaires, le CICR continue à cultiver un certain goût du secret. « [le fait que] le CICR reste mal connu s’explique par sa culture du secret et par la faiblesse de la politique de communication de cette importante organisation » (Forsythe, 2005). Depuis peu, des signes d’un changement apparaissent néanmoins : le CICR s’ouvre à la coopération et au partage de l’information avec d’autres acteurs de l’aide humanitaire. Leur structure et leurs activités diffèrent d’un pays à l’autre, mais toutes les Sociétés de la Croix-Rouge/du Croissant-Rouge officiellement reconnues (par le CICR) sont tenues d’appliquer les principes fondateurs du Mouvement, en particulier la neutralité. Les Sociétés sont des auxiliaires des autorités nationales, et se concentrent sur les activités liées à la santé publique : premiers secours et soins de santé primaires, entre autres. Elles ont l’obligation d’agir sans discrimination raciale, religieuse ou politique. Dans certains pays, elles jouent un rôle central dans l’organisation des opérations de secours. Beaucoup gèrent des stocks d’aide d’urgence. La FISCR est la fédération mondiale des Sociétés nationales, qui encourage et soutient les actions humanitaires. Lorsqu’une catastrophe survient, elle peut aider une Société nationale à évaluer les besoins, à mobiliser des ressources, à dispenser des formations et à organiser les secours. La FISCR lance fréquemment des appels à la communauté internationale pour déployer des programmes d’urgence spécifiques, qui sont définis en concertation avec une Société nationale. L’aide qu’elle centralise est systématiquement transférée à la Société nationale du pays concerné. La FISCR peut avancer des fonds au début d’une opération, en attendant de recevoir des dons. L’aide humanitaire Au début des années 2000, la prise de conscience des carences de l’aide humanitaire (fragmentation, imprévisibilité, inefficience, décalage entre le financement et les besoins réels) a abouti à une succession de réformes, qui améliorent peu à peu le fonctionnement de cette aide. En 2003, de nombreux donateurs occidentaux ont approuvé l’initiative GHD (Good Humanitarian Donorship). De nouveaux instruments financiers ont également vu le jour, tel que le Fonds central d’intervention d’urgence (Central Emergency Response Fund, CERF) des Nations Unies et les Common Humanitarian Funds (pour des informations détaillées, voir le Module 14). En outre, afin de rationaliser les activités humanitaires et d’améliorer leur efficacité, le système des Nations Unies a déployé une approche dite « de responsabilité sectorielle » (Cluster Approach). Même si l’aide financière humanitaire reste fondamentalement erratique, plusieurs tendances se dégagent aujourd’hui. Globalement, le financement destiné aux situations d’urgence a nettement augmenté, à la fois en valeur réelle et en proportion de l’aide publique au développement (APD). Depuis 2004, Module 5 Comprendre les processus d’élaboration de la politique sanitaire 145 Le Service d’Aide humanitaire de la Commission européenne (ECHO) Doté d’un budget annuel supérieur à € 671 millions en 2006, le Service d’Aide humanitaire de la Commission européenne (ECHO) est le plus important organisme d’aide humanitaire (Harnmeijer et Meeus, 2007). Il achemine l’aide humanitaire européenne via un grand nombre d’organismes d’exécution (68 en 2006). Cependant, la brièveté de ses cycles de financement (12 mois au maximum pour les projets qu’il soutient) limite les actions sur le terrain et dissuade les interventions à long terme. De plus, étant donné que beaucoup de crises durent longtemps, ses ressources financières doivent être reconstituées fréquemment, d’où un surcoût administratif. Dans les pays où les États membres de l’UE ont du mal à maintenir de bonnes relations avec les autorités et hésitent à apporter directement des moyens d’appui, ECHO constitue un bon circuit pour l’acheminement de l’aide. Ainsi, vers la fin de la longue guerre civile qui a dévasté l’Angola, les membres de l’UE ont décidé de réduire leur exposition directe à ce pays et de faire largement appel à ECHO. Dans le passé, ECHO a été critiqué pour ses procédures lourdes et complexes, pour ses longs délais de décaissement et pour le laxisme du contrôle qu’il exerçait sur les organismes d’exécution qu’il finançait. On lui reprochait également de s’intéresser avant tout aux crises survenant en Europe, et d’accorder donc peu d’attention aux nombreuses « situations d’urgence oubliées ». Ainsi, en 1999, la situation dans les Balkans a absorbé 55 % de son budget. « […] ECHO reste considéré, y compris par nombre de ses amis, comme un organisme qui n’a pas encore pleinement fait correspondre ses capacités et ses résultats » (International Crisis Group, 2001). Module 5 sa croissance s’est toutefois ralentie. Ce sont les agences des Nations Unies qui ont le plus bénéficié de ces fonds. À l’échelle mondiale, on ne constate toutefois aucune amélioration sensible de la prévisibilité et de l’adéquation de l’aide aux besoins. Il reste également à savoir si les réformes seront efficaces (Stoddard, Haver et Harmer, 2007). Les activités des pays occidentaux membres du Comité d’aide au développement (CAD) qui contribuent à l’APD sont relativement bien documentées. À côté de ces donateurs, on trouve une multitude d’aidants privés et informels, qui forment un ensemble disparate et mal étudié. Dans certains cas, par exemple en Somalie, cette participation informelle est jugée importante. Par ailleurs, des pays émergents, comme l’Arabie saoudite, la Chine et l’Inde, deviennent de nouveaux acteurs de l’aide humanitaire. La contribution de ces donateurs extérieurs au CAD, lequel se compose des États donateurs traditionnels, peut représenter jusqu’à 12 % de l’aide humanitaire publique apportée sur une année. Notons par ailleurs des différences de comportement entre les nouveaux donateurs et les donateurs traditionnels (Harmer et Cotterell, 2005). De plus, les politiques des donateurs diffèrent nettement en fonction des objectifs stratégiques nationaux et/ou internationaux. Seule une analyse par pays peut donc mettre en lumière le rôle joué par chaque donateur. Le charisme de son dirigeant importe parfois davantage que la taille ou que la politique officielle de l’organisme donateur. Ainsi, au Mozambique, la Suisse, via sa Direction du développement et de la coopération (DDC), joue désormais un rôle de premier plan dans le secteur de la santé, ainsi que dans l’élaboration de politiques nouvelles pour la transition de la guerre à la paix. Ce succès s’explique notamment par le dynamisme et l’audace du coordinateur de la DDC. Voir le Module 3 pour une analyse de l’aide et de la politique de l’aide. Les archives et la mémoire des donateurs peuvent constituer de précieuses sources d’information et d’analyse. Cependant, la sensibilité de certaines informations (principalement les données financières) peut empêcher leur diffusion. Malgré ces obstacles, il est toutefois fondamental d’associer les principaux donateurs à l’analyse des politiques sectorielles, ce qui nécessite une certaine préparation. Une lettre d’accréditation ou un simple appel téléphonique passé par le directeur d’un organisme partenaire peut permettre de déverrouiller des portes, d’ouvrir des dossiers ou de délier les langues. Pour des détails supplémentaires sur l’obtention d’informations auprès des organismes donateurs, voir le Module 13. Élaborer le profil d’un secteur de la santé. 146 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes En 2007, Harnmeijer et Meeus ont évalué les actions sanitaires financées par ECHO et constaté des avancées dans plusieurs domaines. C’est l’Afrique qui reçoit aujourd’hui la majeure partie de l’aide humanitaire provenant de l’Europe, et les crises oubliées tiennent une place de plus en plus grande dans les activités d’ECHO. Cet organisme a acquis des compétences dans le secteur de la santé et renforcé sa présence locale. Cependant, le même rapport d’évaluation souligne que sa direction générale ne tire pas pleinement profit de ses atouts : « […] ECHO n’est pas perçu et n’agit pas comme un donateur de référence, et manque des occasions d’influer sur l’évolution de l’aide humanitaire et d’accroître sa visibilité ». On considère que son siège bruxellois est déconnecté de la réalité du terrain et accaparé par les problèmes administratifs (Harnmeijer et Meeus, 2007). Par conséquent, malgré les améliorations observées, il semble que les constats de l’International Crisis Group (ICG) en 2001 soient toujours d’actualité. ECHO paraît avoir autant de difficultés que ses partenaires (organismes d’aide et organisations humanitaires) à tirer des leçons de l’expérience : « Les résultats sont là, sous différentes formes et à différents niveaux, sans que des enseignements en soient tirés, car leur utilisation potentielle est mal ou pas du tout définie, ou parce que, tout simplement, personne ne s’y intéresse » (Harnmeijer et Meeus, 2007). Les organisations non gouvernementales Module 5 Étant donné la diversité des organisations non gouvernementales (ONG), toute généralisation les concernant serait insuffisante et trompeuse. Lors des crises prolongées, les ONG internationales, qui sont souvent de grande taille, spécialisées dans les opérations de secours et présentes dans de nombreux pays, occupent le devant de la scène. Certaines, comme Oxfam et Save the Children Fund, jouent un rôle de plaidoyer important en encourageant l’élaboration de documents normatifs, tels que le manuel Sphère ou un code de conduite dans les situations d’urgence. Les ONG qui font largement appel à un financement privé peuvent prendre des positions franches et autonomes dans les débats sur les politiques et les questions sanitaires. Celles qui dépendent dans une large mesure de fonds publics agissent généralement plus discrètement et sont donc, le plus souvent, considérées comme les services d’aide humanitaire du ou des gouvernements qui les financent. Plusieurs ONG spécialisées ont été créées spécifiquement pour répondre à des situations d’urgence politique complexes. C’est notamment le cas du Swedish Committee for Afghanistan, qui possède et gère un énorme réseau de structures de santé et qui a accumulé un savoir et des compétences considérables au niveau local. Nombre d’ONG internationales, et la quasi-totalité des ONG locales, sont plus petites, elles s’appuient souvent sur le travail des bénévoles et elles ont parfois été créées à l’initiative d’une seule personne, à laquelle elles sont généralement identifiées. Les pratiques informelles y prédominent. Les liens horizontaux sont, eux aussi, informels, et hétérogènes : un certain nombre d’ONG travaillent de manière isolée et leurs activités ne sont souvent pas documentées. La rapidité et l’ampleur de la réaction des ONG dépendent de la disponibilité des fonds apportés par les donateurs. Les domaines d’action que les donateurs riches financent le plus, notamment des programmes destinés à assurer la survie des enfants ou à lutter contre le VIH/sida, peuvent donner lieu à une multiplication des projets, qui, souvent, empiètent les uns sur les autres. Nombre d’ONG se concentrent sur des domaines d’action spécifiques, par exemple sur la promotion de la santé ou sur la rééducation des amputés, en déployant parfois une grande compétence technique. Cette spécialisation ne concerne parfois qu’un seul pays en raison de conditions locales particulières qui ont amené une ONG à y intervenir. Néanmoins, dans bien des cas, il est faux de penser qu’une ONG dispose d’un savoir-faire permanent dans un domaine. En réalité, une partie de son personnel d’encadrement clé n’est pas renouvelé assez rapidement, et l’ONG se réoriente en conséquence. Il n’est pas évident de dresser un état des lieux de l’implantation et des activités des ONG, surtout dans les contextes où une multitude d’acteurs sont présents, comme au Kosovo ou en Afghanistan. Outre leur nombre, les ONG sont généralement disséminées sur de vastes Module 5 Comprendre les processus d’élaboration de la politique sanitaire 147 Étude de cas n° 8 Inventorier les projets des ONG dans le secteur de la santé au Soudan territoires où elles rencontrent des problèmes de communication, leurs pratiques ne sont pas homogènes, par exemple en ce qui concerne la budgétisation et l’information, elles communiquent dans des langues différentes, etc. Certaines n’ont pas pour habitude de travailler avec des partenaires ou avec les pouvoirs publics et peuvent donc être réticentes à donner des informations sur leurs activités. Étant donné qu’elles sont nombreuses à intervenir dans divers domaines, il peut être difficile et coûteux d’obtenir des informations portant exclusivement sur leurs interventions sanitaires. Nombre des pays qui reçoivent une aide cherchent à piloter, coordonner ou contrôler les activités des ONG via divers dispositifs : système d’agrément, cellules de coordination, obligation de communiquer certaines informations ou de procéder à des inventaires périodiques, par exemple. L’énorme volume de données disparates produites par les ONG dans le cadre de ces dispositifs peut empêcher toute analyse pertinente, surtout en ce qui concerne les données agrégées. Les ONG elles-mêmes peuvent ressentir le besoin d’améliorer l’information et de travailler les unes avec les autres de façon plus coordonnée, comme en Somalie, où le consortium des ONG présentes publie chaque année un manuel très détaillé. Néanmoins, dans l’ensemble, ces efforts louables semblent le plus souvent éphémères et peu efficaces. L’univers des ONG se prête difficilement à une exploration, à une orientation, à une gestion ou à une régulation, et les informations disponibles à son sujet sont généralement incomplètes. Avant de lancer tout nouveau projet d’analyse des activités des ONG qui opèrent dans le secteur de la santé, les porteurs de ce type de projet (qu’ils travaillent dans l’administration publique, dans une agence des Nations Unies ou pour un donateur, ou qu’ils fassent eux-mêmes partie d’une ONG) ne devraient pas oublier que des moyens considérables ont déjà été consacrés à de telles études, pour de maigres résultats. En l’absence d’informations solides sur les ONG, ou de volonté de lancer une étude spécifique sur ces entités, il faut se contenter d’examiner les caractéristiques générales des activités de ces acteurs : • Répartition spatiale. La répartition sur le terrain est le plus souvent extrêmement inégale : les activités des ONG se concentrent dans certaines zones, en fonction des conditions de sécurité, des possibilités opérationnelles et des motivations politiques. Si des zones négligées sont identifiées, de nouveaux acteurs peuvent être incités à leur apporter une aide. • Domaines d’action privilégiés. Ils peuvent être très variés : lutte contre une maladie, soins de santé communautaires, nutrition, promotion de la santé, prestation de services, soins d’urgence, etc. Si ce sont les ONG qui centralisent une grande partie des moyens utilisés par le secteur de la santé et qui fournissent l’essentiel des services de santé, il est fondamental de déterminer quels domaines sont négligés et si d’autres acteurs (l’État, organismes d’aide) y sont présents. • Relations avec le secteur public. Dans de nombreux cas, les ONG préfèrent soutenir les services de santé publics en apportant notamment des compétences, des fonds, du Module 5 Au Soudan, toutes les ONG ont dû déclarer leurs activités et rendre compte de leurs résultats auprès de la Commission de l’aide humanitaire, la plus haute autorité dans ce secteur. À Khartoum, lors une réunion consacrée en février 2003 aux opérations de reconstruction et à leur coordination, la Commission de l’aide humanitaire a demandé aux représentants des ONG d’actualiser la liste des projets qu’elle-même était chargée de gérer. Après quelques heures de travail, le nombre des projets répertoriés avait triplé. Cependant, étant donné que seules les ONG disposant d’un bureau à Khartoum participaient à cette réunion, et que toutes n’étaient pas présentes, le nombre effectif de projets en cours dans le secteur de la santé était probablement supérieur à celui qui a été déterminé dans le cadre de cette réunion. 148 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes personnel ou des moyens logistiques ; en revanche, dans un pays dont les structures étatiques se sont effondrées, il est plus probable qu’elles dirigeront des structures de santé et qu’elles fourniront elles-mêmes des services. • Nature, origine et affiliation des ONG. Dans certains pays, les associations caritatives religieuses sont de très importants prestataires de soins de santé (soins curatifs, principalement). Il arrive ainsi que des ONG locales prospèrent pendant une crise. Par ailleurs, beaucoup d’ONG internationales sont membres de fédérations ou d’alliances structurées et ont des liens avec des acteurs politiques (rebelles ou puissances étrangères intervenant dans la politique locale), en particulier lorsqu’elles opèrent dans une zone de conflit ou dans un no man’s land. Il arrive aussi que des États agissant comme médiateurs dans un conflit s’appuient largement sur les ONG locales, dont le nombre peut se multiplier dans certaines situations. • Principales sources de financement. Souvent, diverses ONG sont soutenues par un petit nombre de donateurs qui s’intéressent à un pays ou à un domaine ou un aspect en particulier, tel que le contrôle des naissances. Il est difficile d’étudier les sources de financement des ONG en raison de leur hétérogénéité (et, dans certains cas, de leur caractère informel). • Présence locale. Lors de crises prolongées, comme en Angola ou en Afghanistan, certaines ONG s’engagent sur le long terme. À l’inverse, au Kosovo ou au Timor-Leste, la plupart étaient de nouveaux acteurs dans le pays et dans le secteur de la santé lorsque la crise a commencé. C’est en élaborant une matrice des ONG pour présenter leurs caractéristiques en se fondant sur les critères ci-dessus que l’on pourra mieux cerner la situation. Pour une analyse des ONG humanitaires, voir Stoddard (2003). Les associations professionnelles Module 5 Étant donné que les ressources humaines représentent une composante clé du système de santé, et souvent l’essentiel des dépenses annuelles récurentes, les associations professionnelles exercent une grande influence sur la majeure partie des mesures sanitaires. Jusqu’à une date récente, dans la plupart des pays, les professionnels de santé, en particulier les médecins, jouaient un rôle prépondérant dans l’élaboration de ces mesures. Ils exerçaient un large contrôle sur la formation et sur les activités de leurs pairs, sur les différentes prestations fournies et, dans une certaine mesure, sur le tarif de ces prestations. Alors que cette situation commence à changer dans les pays développés, le corps médical reste très puissant dans les pays pauvres. La fédération du personnel infirmier peut, elle aussi, être très influente, car elle compte de nombreux adhérents. La participation des associations professionnelles à la définition des politiques après un conflit varie considérablement d’un contexte à l’autre. Dans certains pays, l’accès aux professions médicales est resté non réglementé pendant de longues années, d’où un trop grand nombre de prestataires et une érosion de leur capacité à négocier avec les pouvoirs publics. Pour des informations supplémentaires à ce propos, voir le Module 10. Analyser les ressources humaines du secteur de la santé. Les nouveaux acteurs de l’aide humanitaire En Afghanistan et en Iraq, les travailleurs humanitaires ont été confrontés à de nouveaux acteurs, avec lesquels ils ont souvent dû être en contact : les militaires et paramilitaires engagés dans les opérations de secours. L’armée avait déjà eu l’occasion d’apporter aux travailleurs de l’humanitaire une assistance dans d’autres situations d’urgence complexes (notamment au Zaïre en 1994 et en Macédoine en 1999) et, dans d’autres cas, des moyens d’appui (transports), ainsi qu’une protection aux travailleurs de l’humanitaire. Cependant, en Afghanistan et en Iraq, les militaires et leurs partenaires civils ont joué un rôle plus étendu. Ils ont pris une part active à la définition de l’espace humanitaire (et, ainsi, contrôlé Module 5 Comprendre les processus d’élaboration de la politique sanitaire 149 Comprendre la coordination En raison des coûts supportés par les partenaires qui cherchent à coordonner leurs activités, des effets négatifs des activités menées sans être mises en relation les unes avec les autres et des avantages potentiels de la coordination, toute analyse du secteur de la santé doit se pencher sur les interactions entre les différents acteurs. De fait, toutes les parties prenantes affirment régulièrement que la « coordination » est cruciale pour réaliser des avancées, et que son absence pose un grave problème. Le portrait saisissant que Bower (2002) dresse du secteur de la santé en Afghanistan semblera immédiatement familier à de nombreux intervenants de terrain chevronnés : « […] l’« univers » de la coordination est un chaos familier, avec de multiples réunions, souvent au cas par cas, et un maigre ordre du jour, des représentants non représentatifs, l’absence de mécanisme de retour d’information, des procès-verbaux publiés tardivement ou jamais, et l’omission systématique de certains points, ce qui crée un degré de paranoïa tout aussi familier. » Dans un environnement perturbé, les rares ressources risquent d’être gaspillées, aucun acteur ne peut pas détenir à lui seul toutes les informations permettant la prise de décisions rationnelles, les doublons sont aussi courants que les carences, il n’est pas possible de répondre efficacement aux besoins les plus urgents (que l’on ne peut souvent même pas identifier) et nul n’est en mesure de contrôler la masse des intervenants qui agissent en toute autonomie. Aucun axe de développement cohérent ne pouvant émerger d’activités sans lien les unes avec les autres, la coordination est un objectif aussi essentiel qu’impossible à réaliser. Module 5 l’accès aux populations dans le besoin), à la fourniture d’une aide d’urgence (eau, nourriture, médicaments), à la remise en état des infrastructures essentielles (ponts, réseaux d’électricité, etc.), à la sécurité et au renseignement. Grâce à leur grande capacité à assurer la sécurité et à leurs moyens logistiques, ils ont souvent pu réagir plus rapidement que les organisations humanitaires. Ce nouveau rôle actif des militaires met en évidence le manque de clarté de la répartition des fonctions et responsabilités entre l’armée et les travailleurs humanitaires. Que l’armée prenne part à une guerre ou au maintien de la paix, les acteurs civils considèrent que sa participation aux opérations de secours enfreint le principe de neutralité, qui est l’un des principes fondateurs de l’aide humanitaire. Une nouvelle constellation d’organisations paramilitaires est apparue autour des forces armées. Ces organisations se composent de soldats non armés, qui sont chargés de travailler et d’assurer la liaison avec les Nations Unies, les ONG et les autorités civiles, ainsi que d’apporter une aide directe. Il n’est cependant pas toujours facile, pour la population civile et les travailleurs humanitaires, de les identifier comme faisant partie des forces armées, et la confusion qui en résulte rend ces relations encore plus problématiques. Les différences politiques et idéologiques ne sont pas seules en cause : certains craignent également que les opérations de secours mises en œuvre par les militaires ne soient pas économiquement efficientes et qu’elles privent les acteurs humanitaires traditionnels de précieuses ressources. La reconstruction des pays sortant d’un conflit élargit considérablement les opportunités commerciales qui s’offrent aux organisations à but lucratif et au secteur privé, c’est-à-dire, pour citer Duffield (2001), les possibilités de privatisation et de marchandisation de l’aide humanitaire. Ce phénomène a été particulièrement visible en Iraq après l’invasion de ce pays, lorsque des sociétés commerciales américaines ont reçu des montants substantiels pour remettre en état les infrastructures et les réseaux de communication. Ces entreprises étaient souvent en concurrence avec les agences des Nations Unies et les ONG. Dans le secteur de la santé, par exemple, les travaux de génie civil peuvent nécessiter un financement important. Les entités privées peuvent également tirer profit de la tendance à l’externalisation. Et celles à but lucratif peuvent largement influer sur l’élaboration de la politique, principalement lorsqu’elles opèrent dans des domaines essentiels et sont chargées d’études dont les résultats serviront à la prise de décisions. 150 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Module 5 Il n’est pas étonnant que la coordination ne soit pas perçue de la même façon par tous les participants. Pour certains, c’est une perte de temps totale, qui doit être absolument évitée. Pour d’autres, c’est une nécessité coûteuse et déprimante, qui doit être judicieusement gérée. Pour d’autres encore, c’est une occasion de discuter avec les partenaires, qui doit être pleinement mise à profit. Enfin, pour beaucoup, la coordination est une activité sociale gratifiante, et un bon prétexte pour rester loin du terrain, surtout lorsque les réunions sont organisées dans des capitales et que les événements se déroulent dans des stations touristiques chic. Une bonne coordination est difficile, onéreuse et mobilise beaucoup de personnes. Son succès dépend largement du contexte et des acteurs. En effet, il se peut que la diversité des intervenants fasse obstacle à la recherche d’un consensus, que les résultats soient lents à se matérialiser, qu’il y ait des problèmes de communication, que la mémoire institutionnelle soit fragile et que des arbitrages soient fréquemment nécessaires. La coordination s’accompagne aussi de coûts d’opportunité élevés, comme le montre l’Étude de cas n° 9. Au-delà d’un certain niveau (qui n’est pas simple à définir), elle peut même devenir contre-productive, car elle accapare l’attention des différents acteurs au point que la mise en œuvre des activités en pâtit. Il n’existe pas de modèle unique pour une bonne coordination. En principe, quand les lieux de discussion et les mécanismes sont nombreux, il est probable qu’aucun d’eux ne sera vraiment utile. Et, souvent, les approches informelles sont plus efficaces que les approches formalisées. Pour accroître leurs chances de succès, les partenaires doivent donc consacrer des ressources adéquates à la coordination, diversifier leurs approches, expérimenter d’autres mécanismes, s’appuyer progressivement sur les plus prometteurs, et faire état à la fois de leurs réussites et de leurs échecs, car on peut tirer des deux des enseignements utiles. L’Organisme pour la coordination de l’aide en Somalie (voir l’Étude de cas n° 12, dans le Module 8), qui est un exemple de bonne coordination dans un contexte difficile, satisfait dans une large mesure à ces critères. Néanmoins, sa mise en place a eu un coût substantiel, en termes d’efforts, de risques et de controverses. « Coordination » est un terme utilisé de façon vague et qui prend un sens différent en fonction des perceptions, des attentes et des circonstances. Elle peut être réalisée de différentes manières : • Information/incitations : réunions de coordination, centres de documentation, analyse et diffusion d’informations pertinentes, réseaux informels, ou élaboration de politiques, stratégies et plans réalistes. Dans un environnement perturbé, où le leadership est inexistant ou controversé, c’est souvent la meilleure forme de coordination à laquelle il est possible de parvenir. On reproche fréquemment au partage d’informations de ne pas être une forme de coordination efficace. En Afghanistan, il a été observé que « plutôt qu’un ‘partage d’informations’, il y avait une vaste ‘diffusion’ d’informations, par laquelle étaient annoncés les projets, les problèmes ou les points de vue, mais que rien n’était systématiquement fait de ces informations, que ce soit en termes de collecte, d’analyse, de diffusion ou d’action » (Bower, 2002). L’efficacité du partage d’informations dépend de la pertinence et de la fiabilité des données. Si les intervenants peuvent en tirer des indications qui leur permettront de prendre des décisions éclairées, d’évaluer leur rôle et de programmer des activités, la coordination peut s’améliorer nettement. Cela peut inciter les participants à améliorer l’information qu’ils produisent et à la diffuser plus efficacement. • Simplification/rationalisation : réduction du nombre des acteurs opérant dans une zone donnée, concentration des interventions des organismes sur des domaines spécifiques via un « zonage » et adoption de normes, de critères et de principes directeurs communs. Dès lors, les réunions prennent une dimension plus gérable, les participants approfondissent certains aspects et acquièrent un savoir-faire dans un domaine, et le consensus est plus facile à trouver. La cartographie précise des parties prenantes peut engendrer une redistribution spontanée des tâches dans le secteur de la santé, en fonction des chevauchements et des lacunes identifiés. En outre, la rationalisation permet un Module 5 Comprendre les processus d’élaboration de la politique sanitaire 151 • Efficacité/efficience de la gestion de l’aide : mutualisation des ressources externes, appui budgétaire sectoriel, programmation intégrée et fonds communs. Voir le Module 8 pour une analyse de ces outils de gestion de l’aide et de leurs mérites respectifs. Voir aussi Pavignani et Durão (1999) pour une analyse de la mise en place de ces instruments au Mozambique, dans une situation de post-conflit. • Suivi et contrôle : création d’une entité de coordination (au sein du ministère de la Santé, si celui-ci existe), rédaction d’un code de bonne conduite et d’un protocole d’accord, définition de principes directeurs opérationnels pour les partenaires du développement, et tous les outils de coordination classiques. La plupart des ministères de la Santé apprécient une telle approche, qui leur confère le contrôle formel du processus. Cependant, dans la plupart des cas, les pouvoirs publics ne sont pas à même de contrôler réellement les différents partenaires. Ceux-ci peuvent déclarer qu’ils adhèrent aux règles définies, mais agissent en fait à leur guise. Étant donné que les mécanismes de contrôle formels ont tendance à mobiliser des ressources et une énergie considérables, leurs coûts de mise en place risquent également d’être supérieurs aux effets bénéfiques attendus. De surcroît, les contrôles formels découragent l’innovation et l’initiative, et peuvent ralentir la gestion des situations d’urgence et des aléas, surtout lorsqu’ils sont appliqués par un État qui a peu de pouvoir. On comprend mieux la complexité de la coordination de l’aide en allant au-delà de l’un des principes théoriques des partenariats, à savoir l’unicité des objectifs des donateurs, des Nations Unies, des banques et des ONG. En réalité, la diversité de ces acteurs garantit celle de leurs objectifs, qui, souvent, divergent et évoluent aussi sur la durée, ce qui explique les alliances et les conflits. Les décaissements, la levée de fonds, les idéologies, les modes, les rivalités personnelles et les relations avec le niveau central sont autant de puissants facteurs qui influent sur les décisions des organismes d’aide et qui les encouragent à aller dans des directions très différentes. Malheureusement, ces forces, souvent souterraines et qui ne sont pas directement reconnues par les parties prenantes, ne deviennent parfois visibles qu’à long terme, lorsque le mal est déjà fait. Module 5 recentrage des structures de coordination sur des niveaux de décision plus appropriés, de sorte que les problèmes qui se posent à l’échelle des provinces ne sont plus traités au niveau central, et inversement. Elle n’est cependant pas toujours bien accueillie par les autorités qui reçoivent l’aide, qui peuvent préférer avoir affaire à plusieurs partenaires plutôt qu’à quelques uns ou qu’à un seul. 152 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Étude de cas n° 9 Les coûts de transaction liés à la coordination : négociation d’une politique salariale standardisée en Afghanistan, 2002-2003 En Afghanistan, une forte proportion des services de santé étaient fournis par des ONG, qui recrutaient directement leur personnel dans le cadre de différents accords salariaux. Le projet visant à instaurer une politique salariale commune paraissait particulièrement séduisant dans la perspective de l’introduction de mécanismes de contractualisation dans dix provinces sous-desservies. Le financement nécessaire avoisinait US $60 millions pour trois ans, et était apporté par la Banque mondiale. En mars 2002, les ONG ont commencé à envisager de standardiser la politique salariale. Ces discussions ont permis la rédaction d’un protocole d’accord par un petit groupe de travail composé de quatre ONG. En août/septembre de la même année, ce protocole a été présenté à une plateforme sanitaire nationale réunissant les ONG, et accepté comme point de départ d’un long processus transparent, consensuel et planifié. L’approche retenue avait plusieurs objectifs : 1) amener les ONG à s’entendre en six mois sur une nouvelle politique salariale et à en accepter dans son principe le résultat, 2) rédiger le document présentant cette politique, 3) obtenir que le ministère de la Santé, les Nations Unies et les donateurs valident ce document et 4) obtenir l’adhésion de la plupart des ONG et lancer la mise en œuvre. On pensait que la pression de leurs pairs inciterait la majorité des autres ONG à souscrire progressivement à une politique nationale soutenue par toutes les autres grandes parties prenantes. Module 5 En septembre 2002, le ministère de la Santé a avalisé ce processus lors d’une réunion de coordination de haut niveau avec les donateurs, les Nations Unies et les ONG. Cependant, cette décision n’a jamais été consignée dans le procès-verbal de de la réunion, ni inscrite à l’ordre du jour d’une réunion suivante. À l’époque, un nouveau mécanisme de coordination entre les donateurs et le ministère de la Santé avait remplacé le dispositif précédent, mais aucune ONG n’y participait, peut-être parce que ce deuxième dispositif était appelé à être lui-même remplacé par un troisième système de coordination entre le ministère, les donateurs, les Nations Unies et les ONG. Le projet de politique salariale a été examiné dans le cadre du nouveau dispositif, sans pour autant figurer dans le procès-verbal de la réunion, ni à l’ordre du jour, et sans recevoir le feu vert ministériel. Le manque de soutien administratif, d’autres problèmes plus urgents et les fréquents déplacements à l’étranger de plusieurs hauts fonctionnaires du ministère ont entraîné la suspension du processus pendant plusieurs mois, malgré le lobbying exercé au sein du ministère par des conseillers expatriés. En janvier 2003, l’appui de trois donateurs a été sollicité. L’USAID (l’Agence des États-Unis pour le développement international) a refusé, considérant qu’il ne fallait pas entraver les forces du marché, la SIDA (l’Agence suédoise de coopération pour le développement) a promis son assistance, et la Commission européenne a répondu qu’elle y réfléchirait, mais a ultérieurement décidé de faire dépendre son soutien de la décision du ministère. Pendant une réunion organisée conjointement entre les donateurs et toutes les grandes parties prenantes pour discuter des accords de contractualisation, le projet de politique salariale a été réinscrit à l’ordre du jour par la Banque mondiale, qui prévoyait une escalade des coûts si les rémunérations n’étaient pas encadrées, essentiellement pour les mêmes raisons que celles que les ONG avaient invoquées en septembre 2002. Le ministère a admis qu’il avait pris du retard sur ce projet, « car il n’en avait pas saisi l’importance » et a demandé de toute urgence à une ONG de premier plan de superviser l’élaboration d’une politique salariale nationale. Un groupe de travail a été constitué. La Banque mondiale et le ministère lui ont donné un mois pour accomplir sa mission, étant entendu que le ministère enverrait à toutes les parties prenantes un courrier détaillant le projet retenu et présentant le calendrier, le mandat et le profil du responsable du groupe de travail. En outre, un conseiller de l’USAID spécialisé dans les questions sanitaires a rejoint le groupe de travail. Le ministère a accepté toutes ces modalités, mais, pour autant, le projet n’a pas été consigné dans le procès-verbal de la réunion et le courrier prévu n’a pas non plus été rédigé. En février, les principales ONG parties prenantes ont écrit au ministère pour lui rappeler sa promesse. Entre-temps, le responsable du département de la planification au sein du ministère a demandé au groupe de travail s’il avait commencé ses activités. Le ministère a fini par rédiger un courrier en mars 2003, soit un an après le début du processus, ce qui a permis au groupe de travail (qui comptait un conseiller de l’USAID) de se mettre à définir la nouvelle politique salariale. Module 5 Comprendre les processus d’élaboration de la politique sanitaire 153 Conseils de lecture Buse K., Mays N. et Walt G. Making health policy. Maidenhead, Royaume-Uni, Open University Press, 2005. Édition revue et augmentée de l’étude classique de Walt G. Health policy: an introduction to process and power. Londres, Zed Books, 1994. Cet ouvrage, qui s’appuie sur plusieurs disciplines et théories, aide le lecteur à comprendre l’influence des différents acteurs, ainsi que des facteurs politiques, économiques et contextuels, sur les politiques et les stratégies qui déterminent le fonctionnement d’un système de santé. Il montre l’importance de comprendre comment les politiques sont définies et déployées. Des cas concrets illustrent les difficultés et la complexité de l’analyse du processus d’élaboration de la politique sanitaire, tout en mettant en lumière les aspects pertinents dans un contexte d’urgence, tels que le rôle et l’influence des organisations et institutions internationales. Le texte est ponctué par des activités qui visent à encourager la participation du lecteur et à l’inciter à explorer des thèmes judicieusement choisis. Harmer A. et Macrae J. (eds) Beyond the continuum: the changing role of aid policy in protracted crises. (HPG Report 18) Londres, ODI, 2004. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.odi.org.uk, consulté le 10 janvier 2011. Une intéressante analyse des tendances de la politique de l’aide dans les situations de crise durable, qui se penche sur les problèmes auxquels les pouvoirs publics et les organisations internationales sont confrontés dans un environnement confus, ainsi que sur les approches et les instruments qui apparaissent pour y faire face. Les activités des agences des Nations Unies, des institutions financières internationales et des États-Unis sont présentées en détail. Une lecture essentielle pour tout participant au suivi et/ou à la coordination des flux d’aide destinés à un pays touché par un conflit. Version abrégée d’un rapport de recherche intitulé « Aid, change and second thoughts: managing external resources to the health sector in Mozambique », 1997. Ce rapport décrit l’évolution des outils de gestion de l’aide d’urgence, l’apparition de nouveaux instruments à mesure que le secteur de la santé passe d’un contexte de guerre à un contexte de paix, les obstacles rencontrés, les facteurs qui facilitent le changement et les résultats obtenus. Pfeiffer J. International NGOs and primary health care in Mozambique: the need for a new model of collaboration. Social Science and Medicine, 56, 725-738, 2003. Le portrait vivant d’une province du Mozambique juste après la fin de la guerre civile, province dans laquelle des ressources externes et les ONG ont afflué. Le lecteur expérimenté identifiera sans peine « les cowboys de l’aide », « les mercenaires de l’aide » « les spécialistes des séminaires » et d’autres sous-produits bien connus d’une situation complexe, que l’on rencontre également dans d’autres pays, par exemple au Kosovo et en Afghanistan, lorsqu’un environnement dévasté par la guerre devient le terrain d’action favori de l’aide internationale. Stoddard A. Humanitarian NGOs: challenges and trends, 2000, in : Macrae J. et Harmer A. (eds) Humanitarian action and the «global war on terror»: a review of trends and issues. Londres, ODI (HPG Report 14), 2003. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.odi.org.uk, consulté le 10 janvier 2011. Une excellente analyse des multiples facettes des ONG humanitaires, de leur évolution au cours du temps et des dilemmes auxquels elles sont confrontées lorsque des changements importants surviennent dans l’espace humanitaire. Module 5 Pavignani E. et Durão J. Managing external resources in Mozambique: building new aid relationships on shifting sands? Health Policy and Planning, 14, 243-253, 1999. 154 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Références bibliographiques Module 5 Bower H. Reconstructing Afghanistan’s health system: are lessons being learned from the past? [MSc thesis] Londres, London School of Hygiene and Tropical Medicine, 2002. Campbell J., Percival V. et Zwi A. Ministerial challenges: post-conflict, post-election issues in Kosovo’s health sector. Commentaire. European Journal of Public Health, 13, 177-181, 2003. Duffield M. Global governance and the new wars: the merging of development and security. Londres, Zed Books, 2001. Easterly W. et Levine R. Tropics, germs, and crops: how endowments influence economic development. (Working Paper No. 15) Washington, DC, Center for Global Development, 2002. Forsythe D. P. The humanitarians: the International Committee of the Red Cross. Cambridge, Royaume-Uni, Cambridge University Press, 2005. Harmer A. et Cotterell L. Diversity in donorship: the changing landscape of official humanitarian aid. (HPG Report 20) Londres, ODI, 2005. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.odi.org.uk, consulté le 10 janvier 2011. Harnmeijer J. et Meeus W. An evaluation of the DG ECHO financed activities in the health sector. Leusden, ETC Crystal, 2007. International Crisis Group. The European Humanitarian Aid Office (ECHO): Crisis Response in the Grey Lane. Bruxelles, ICG Issues Briefing, 2001. Lanjouw S., Macrae J. et Zwi A. B. Rehabilitating health services in Cambodia: the challenge of coordination in chronic political emergencies. Health Policy and Planning, 14, 229-242, 1999. Macrae J., Zwi A. et Birungi H. A healthy peace? Rehabilitation and development of the health sector in a ‘post’-conflict situation: the case of Uganda. Londres, London School of Hygiene and Tropical Medicine, 1994. Macrae J. et al. Uncertain power: the changing role of official donors in humanitarian action. (HPG Report 12) Londres, ODI, 2002. Ministère de la Santé du Congo. Secrétariat général. Stratégie de renforcement du système de santé. République démocratique du Congo, 2006. Ministère de la Santé du Kosovo. Health and health care of Kosovo. Pristina, Institutions provisoires d’administration autonome du Kosovo, 2004. Noormahomed A. R. et Segall M. The public health sector in Mozambique: a postwar strategy for rehabilitation and sustained development (traduction en anglais du document original rédigé en portugais et daté de 1992). (Série Macroéconomie, Santé et Développement, n° 14) Genève, OMS, 1994. Disponible en ligne à l’adressse suivante : http://whqlibdoc.who.int/hq/1994/WHO_ICO_MESD.14.pdf, consulté le 10 janvier 2011. Okuonzi S. A. et Macrae J. Whose policy is it anyway? International and national influence on health policy development in Uganda. Health Policy and Planning, 10, 122-132, 1995. Reich M. R. The politics of health reform in developing countries: three cases of pharmaceutical policy. In : Berman P. (ed). Health sector reform in developing countries. Cambridge, Massachusetts, Harvard University Press, 1996. Reich M. R. Reshaping the state from above, from within, from below: implications for public health. Social Science and Medicine, 54, 1669-1675, 2002. Somalia NGO Consortium [Consortium d’ONG en Somalie]. NGO Handbook 2005. Disponible en ligne à l’adresse suivante : Module 5 Comprendre les processus d’élaboration de la politique sanitaire 155 Module 5 Shuey D. et al. Planning for health sector reform in post-conflict situations: Kosovo 19992000. Health Policy, 63, 299-310, 2003. Stoddard A., Haver K. et Harmer A. Operational consequences of reform project. Humanitarian Financing Reform Working Paper. Londres, ODI HPG et Center on International Cooperation, 2007. Tulloch J. et al. Initial steps in rebuilding the health sector in East Timor. Washington, DC, The National Academies Press, 2003. 156 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Annexe 5 La mise en place d’une cellule d’analyse sur la politique sanitaire Annexe 5 L’analyse de la politique sanitaire est un processus de longue haleine, qui nécessite de recueillir patiemment des données et des informations, de les combiner pour constituer un tableau d’ensemble qui sera incomplet, de valider des conclusions provisoires en les recoupant avec de nouveaux éléments, et de repérer les changements d’orientation lorsque des évolutions se produisent. Dans un secteur de la santé en crise, les chiffres, les rapports et les informations qui proviennent des personnes connaissant bien la situation concernée sont en généralement nombreux, mais dispersés, hétérogènes, disponibles à des moments différents et difficiles à regrouper pour obtenir une bonne vue d’ensemble de la situation, c’est-à-dire des faits. L’analyse, la sélection, l’adaptation et l’intégration continues de ces données dans des documents de synthèse mobilisent beaucoup de personnes. De plus, la plupart des informations produites par diverses entités, telles que les ministères de la Santé, les autorités locales, les programmes spéciaux, les organismes d’aide et les ONG, sont très détaillées et très pointues, donc peu utiles aux instances décisionnaires qui, elles, travaillent à l’échelle de tout un pays. Afin d’aider celles-ci, il faut donc assembler divers éléments pour en faire une synthèse qui facilitera la prise de décisions globales. La sous-utilisation de chiffres et d’informations spécifiques émanant des acteurs du secteur de la santé, pour l’analyse ou pour la définition d’une politique, est un signe d’inefficience du système. Une petite équipe permanente d’analystes expérimentés (une cellule d’information sur la politique sanitaire, ou une cellule d’analyse de cette politique), regroupant des compétences en santé publique, gestion de la santé et questions économiques, sera probablement mieux à même de réunir les éléments d’information les plus importants qui existent ici ou là sous une forme vague, qu’un processus périodique et intensif de collecte et d’analyse des données (qui est susceptible d’être mis en œuvre par des intervenants extérieurs). En outre, en recoupant constamment avec d’autres données les informations collectées, on améliore très nettement leur fiabilité, ce qui permet d’élaborer des séries historiques cohérentes et fiables. Étant donné le coût élevé, la faisabilité limitée et l’utilité douteuse des études spécialisées (en raison du délai d’exécution), c’est principalement sur les informations existantes, c’està-dire à la fois sur celles provenant des systèmes de routine et sur celles recueillies à des fins spécifiques, que s’appuie la cellule d’information pour analyser la situation. Par exemple, pour suivre et évaluer leurs activités, les ONG collectent une quantité impressionnante de données, qui ne sont pas toujours diffusées à l’extérieur mais qui, si elles sont traitées de manière appropriée, peuvent permettre des analyses du système. Dans une situation de crise, et plus encore dans une période de transition pendant laquelle les organisations qui ont apporté une aide d’urgence quittent le pays et sont remplacées par des agences de développement qui connaissent mal le contexte local, il est impératif d’instaurer un dispositif produisant des informations agrégées et permettant aux parties prenantes d’accéder librement à ces données. Une solide réputation technique (qui ne s’acquiert qu’après de nombreuses années d’un travail d’excellente qualité), l’absence d’influence politique, financière ou idéologique, une présence constante au niveau central et sur le terrain, et la capacité à répondre aux besoins de différents acteurs sont les conditions nécessaires si l’on veut jouer un rôle de premier plan dans la mise à disposition d’un savoir et de ressources. À l’évidence, aucune agence bilatérale, aucune organisation confessionnelle et aucun organisme de prêt ne peut bien remplir ce rôle. L’autonomie est une caractéristique fondamentale d’une cellule d’information sur la politique sanitaire, qui doit être perçue par les parties prenantes et par les utilisateurs potentiels comme un observateur réellement impartial et pouvant rendre compte de ses activités sans être bridée par une quelconque discipline institutionnelle. Si elle ne dispose pas de cette autonomie, une cellule d’information aura du mal à s’imposer par sa compétence technique. Ce point suscite toujours des controverses et il doit être défini précisément avant que la cellule ne commence à fonctionner. Une autre caractéristique cruciale est la stabilité. Elle est nécessaire pour le suivi permanent de l’évolution du secteur de la santé sur la durée, afin d’identifier les tendances à long terme. Lors d’une crise prolongée, la cellule d’information peut être financée par un ou plusieurs organismes d’aide. Pour que son autonomie et son impartialité ne puissent être mises en doute, ce bailleur de fonds ne doit pas participer trop activement aux opérations et aux décisions politiques. Au début, la cellule d’information peut être gérée par quelques analystes expérimentés, qui travailleront éventuellement avec différentes agences (relevant ou non de l’État). Ce dispositif permet l’expérimentation, donne à la cellule le temps nécessaire pour se forger une réputation et montrer aux parties prenantes les effets bénéfiques de son action. Un dispositif formel pourra être introduit ultérieurement. La cellule d’information peut être accueillie dans les locaux d’un organisme public autonome, par exemple un bureau statistique central, un institut de recherche ou une université. Une configuration multi-sectorielle, avec des experts de différents domaines qui unissent leurs forces, offre des avantages évidents. Comme déjà indiqué dans d’autres parties de ce Manuel, la solution idéale consiste en un bon dosage d’experts nationaux et internationaux. Contrairement à une idée très répandue, le ministère de la Santé n’est pas le meilleur endroit pour accueillir une cellule d’information qui est censée être impartiale, s’exprimer sans restrictions et ne subir aucune influence, et ce, particulièrement dans les situations de crise où l’opposition ne fait pas confiance au gouvernement. Le ministère de la Santé doit se doter de capacités d’analyse internes, non seulement pour étayer ses propres politiques et projets, mais également pour réagir aux constats des analyses indépendantes. Un dialogue productif doit être alimenté par des informations solides, même si celles-ci ne seront probablement pas diffusées si elles déplaisent à l’institution qui les contrôle. Et même quand la transparence est totale, les tiers douteront de l’impartialité des conclusions des analystes rattachés à une institution dont le niveau de participation politique et opérationnelle est égal à celui du ministère de la Santé. Dans tous les cas, l’opposition politique contestera les mesures et les actions du gouvernement. À l’inverse, une analyse jugée impartiale peut se révéler extrêmement précieuse, non seulement parce qu’elle permet de traiter des questions techniques liées au secteur de la santé, mais aussi parce qu’elle encourage la réconciliation et un dialogue politique franc et ouvert. Il est tout aussi important de collecter que de diffuser des informations solides. Toutes les parties concernées doivent pouvoir accéder facilement, et à tout moment, aux travaux de la cellule d’information. Il est évidemment nécessaire de créer un centre de ressources, ouvert tous les jours de la semaine, avec un personnel disponible pour aider les utilisateurs dans leurs recherches et des équipements de reprographie de documents. Un site Web sera un complément utile. La cellule d’information ne doit pas uniquement rassembler des informations : elle doit aussi procéder à leur filtrage et réduire le « bruit », c’est-à-dire le volume d’informations inutiles, non fiables et trompeuses qui abondent généralement dans un contexte perturbé. Le centre de ressources et le site Web doivent tous les deux se montrer sélectifs dans le choix des documents à conserver et à diffuser. Si les documents sans utilité ou comportant des failles sont trop nombreux, ils gêneront l’accès aux rares documents valides et mobiliseront toute l’attention d’un personnel débordé. Après avoir assis sa réputation, le centre de ressources (physique ou virtuel) enrichira son fonds à mesure que les utilisateurs partageront avec lui les documents qu’ils possèdent, produisent et souhaitent diffuser, et qu’ils l’informeront de leurs activités. Il pourra ainsi collecter une somme d’informations pour un coût relativement modeste. Ce partage spontané étoffera nettement la capacité d’analyse de la cellule d’information. Production potentielle de la cellule d’information : Production annuelle : • Statistiques synthétisées, pertinentes pour les instances décisionnaires agissant à l’échelle nationale et qui s’intéressent tout particulièrement aux mécanismes d’allocation des ressources, à l’efficience et à l’équité. • Rapports d’analyse des politiques, qui étudient les liens entre les politiques et les ressources, qui évaluent les effets des politiques, etc. • Rapport sur les performances du secteur de la santé, qui condense une sélection 157 Annexe 5 Annexe 5 Mise en place d’une cellule d’analyse sur la politique sanitaire 158 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes d’informations et met en lumière les grandes tendances. Ce rapport doit traiter de l’évolution globale du secteur. Production trimestrielle : • Brèves études de zones ou de questions spécifiques (sélection de profils régionaux, réseau de santé, ressources humaines, médicaments, financement, qualité des soins, etc.) À la demande : • Informations sur mesure, destinées à répondre à des besoins particuliers, études de cas, analyse détaillée de zones négligées, évaluations. Annexe 5 Analyser le financement et les dépenses du secteur de la santé Module 6 160 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Résumé Le présent module explore le domaine crucial mais complexe du financement et des dépenses dans le secteur de la santé. Il analyse tout d’abord les méthodes d’étude des principales sources de financement intérieur et extérieur, de l’enveloppe globale dont dispose ce secteur, de la répartition des dépenses de santé, ainsi que les modes d’évaluation des schémas de répartition en vigueur. Il examine ensuite les nombreuses variables à prendre en considération lorsqu’il s’agit de prévoir l’enveloppe à venir, ainsi que les moyens pratiques de formuler des projections raisonnables. Ce module contient aussi une analyse de la durabilité du secteur de la santé dans les pays ravagés par la guerre et de ses conséquences pour les politiques publiques. Tout au long de ce module, les auteurs prêtent particulièrement attention aux nombreux écueils relatifs à l’information qu’il convient d’éviter afin de pouvoir tirer des conclusions significatives à propos du financement et des dépenses dans le secteur de la santé. L’Annexe 6a énonce des recommandations pratiques en vue de la réalisation d’une enquête sur les ressources externes, qui constitue un exercice nécessaire, quoique difficile, dans toute situation de dépendance vis-à-vis de l’aide. L’Annexe 6b examine les concepts, les modalités et les applications de l’analyse des coûts, autre aspect souvent négligé mais indispensable à la formulation des politiques publiques, ainsi qu’à la planification et à la gestion des activités du secteur de la santé, en particulier en vue d’un processus de relèvement. Modules connexes : Module 5. Comprendre les processus d’élaboration de la politique sanitaire Module 7. Analyser les modèles de prestation des soins de santé Module 8. Analyser les systèmes de gestion Module 12. Formuler des stratégies pour le relèvement d’un secteur de la santé en crise Introduction Module 6 Toute analyse sérieuse du secteur de la santé passe par l’estimation des ressources allouées à la prestation des soins, qui conditionnent les schémas actuels, ainsi que les choix de politiques publiques (même si nul ne le reconnaît explicitement). Étant donné la place centrale qu’elle occupe dans tout débat, il convient de procéder dès que possible à une estimation de l’enveloppe globale afin de pouvoir ensuite effectuer cette étude sectorielle. Pour des raisons pratiques, les « ressources » sont souvent exprimées en termes financiers, mais leur nature varie en réalité. Une grande partie des ressources consommées par le secteur de la santé sont figées, comme l’investissement dans l’infrastructure physique ou les ressources humaines, ou sont dans une large mesure prédéterminées, comme les salaires. La marge de manœuvre des décideurs est donc bien plus étroite qu’on ne le pense habituellement. Ainsi, la composition des dépenses de santé compte tout autant que leur montant total. S’intéresser aux dépenses de santé suppose d’étudier toutes les composantes de ce secteur. Les Modules 9, 10 et 11 explorent plus en détail le réseau de santé, le personnel de santé et le secteur pharmaceutique. L’analyse du financement et des dépenses du secteur de la santé requiert d’étudier un large éventail de facteurs, y compris ceux exprimés dans la monnaie locale, ceux chiffrés dans la monnaie forte de nombreux pays, et ceux en nature. Les taux de change officiels sont souvent faussés à un tel point qu’il faut éviter de les utiliser. Dans le cas d’une crise prolongée, l’économie peut s’être « dollarisée », si bien que certains prix seront déjà exprimés en dollars. Les salaires des cadres de la fonction publique sont toutefois habituellement exprimés dans la monnaie locale, ce qui entraîne des difficultés considérables lorsqu’il s’agit de fusionner ou de comparer différentes catégories de dépenses. S’il est possible de recourir à des prix fictifs (voir définition ci-après) pour déterminer un prix pour les facteurs en nature et pour évaluer les autres ressources subventionnées, il n’existera probablement aucune conversion Module 6 Analyser le financement et les dépenses du secteur de la santé 161 équivalente pour les coûts salariaux, qui sont souvent laissés en termes nominaux. Une fois qu’ils sont convertis dans une unité monétaire commune, il arrive que les coûts de personnel soient largement dépassés par d’autres catégories de dépenses, par exemple celles consacrées aux investissements ou aux médicaments. L’inflation pose une difficulté supplémentaire, car elle est souvent galopante dans de telles situations. Pour une discussion plus poussée de ces problèmes et de la manière de les régler, voir l’Annexe 6b. Définition de quelques termes utilisés dans ce module Définition Actualisation Ajustement à la préférence pour le présent des individus, qui veulent en général profiter des bénéfices aujourd’hui et différer les coûts à demain. Aide étrangère (ou assistance étrangère) Flux financiers, assistance technique ou bien octroyés (1) avec pour objectif principal la promotion du développement économique et du bien-être (ce qui exclut l’aide pour des objectifs militaires ou d’autres objectifs ne relevant pas du développement) et (2) fournie sous la forme d’un don ou d’un prêt subventionné. Ajustement structurel Politique adoptée par les institutions financières internationales depuis les années 1980 afin de renforcer la viabilité externe des pays en cours d’ajustement ainsi que la stabilité du système financier international, et qui s’inscrit dans la logique de l’idéologie libérale dominante qui régit les processus de mondialisation. Ses objectifs macroéconomiques sont la dévaluation, la réduction des dépenses publiques, l’augmentation de la fiscalité et la rigueur monétaire. Dépréciation Diminution de la valeur d’un bien d’équipement résultant de l’usure. Appui ou aide aux programmes Terme couvrant un large éventail d’interventions, dont le soutien budgétaire, l’allègement de la dette et le soutien à la balance des paiements. Appui ou aide aux projets Affectation de certaines dépenses à des activités spécifiques ou à un ensemble défini d’activités pour lesquelles des objectifs et des résultats cohérents, ainsi que les moyens requis pour y parvenir, sont établis. Coût d’opportunité Valeur de l’autre possibilité privilégiée, celle à laquelle on renonce en raison de la décision prise. Coût marginal Variation du coût total observée lorsque la production augmente d’une unité. Coûts de transaction Toute utilisation de ressources requises pour négocier et exécuter des accords, y compris le coût de l’information nécessaire pour faciliter une stratégie de négociation, le temps passé à marchander et les coûts de la prévention de toute tricherie par les parties à la négociation. Déflation ou correction de l’inflation Suppression de l'effet de l'inflation des prix sur les montants de dépense. Ceci est réalisé en divisant le montant des dépenses par un indice de prix, ou déflateur. Dépenses d’équipement Coût des ressources qui durent plus d’un an, telles que les bâtiments, les véhicules, les ordinateurs ou la formation avant emploi. Dépenses récurrentes Coûts des facteurs qui durent moins d’un an et que l’on acquiert régulièrement (par exemple les salaires, les médicaments, le carburant, l’électricité, la formation en cours d’emploi, etc.). Échec du marché Incapacité d’un marché non réglementé à parvenir à une allocation efficiente des ressources ou à la réalisation d’objectifs sociaux. Efficience allocative ou efficacité de l’allocation des ressources Capacité d’un système à répartir les ressources entre des activités concurrentes de telle sorte qu’aucune réallocation n’offre de meilleurs rendements. Efficience technique Maximisation du résultat pour un ensemble donné de facteurs physiques, ou minimisation des facteurs physiques requis pour produire un résultat donné. Élasticité Mesure de la réactivité du volume de la demande d’un bien à une variation du prix de ce bien. Engagements En comptabilité, l’engagement est l’étape du processus de dépenses à laquelle un contrat ou toute autre forme d’accord est passé, en général en vue de la livraison future de biens ou de services. Espace budgétaire Marge qui permet au gouvernement d’affecter des ressources à la poursuite d’un objectif sans mettre en péril la viabilité de sa position financière ou la stabilité de l’économie. Financement budgétaire/ extra budgétaire Intégration (ou non intégration) des fonds dans le processus budgétaire de l’État destinataire. Module 6 Terme 162 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Terme Définition Fongibilité Possibilité d’affecter les fonds à des dépenses concurrentes. Inflation Hausse générale du niveau des prix accompagnée d’une dépréciation de la monnaie. Marchandise Bien économique qui se prête à un échange ou à une exploitation sur un marché. Nouvelle gestion publique Paradigme dominant de la réforme du secteur public dans le monde entier. Prévoit habituellement « la déréglementation de la direction opérationnelle, la transformation de services de la fonction publique en agences ou entreprises autonomes, une responsabilité engagée sur la performance, en particulier via les contrats, les mécanismes de mise en concurrence par la sous-traitance et les marchés internes, la privatisation et la réduction des coûts ». Parité de pouvoir d’achat (PPA) Technique visant à exprimer dans une unité commune les pouvoirs d'achat des différentes monnaies. Les données économiques converties sont exprimées en dollars internationaux, lesquels, dans chaque pays, doivent avoir le même pouvoir d’achat qu’un dollar aux États-Unis. Partage (ou récupération) des coûts Encaissement par un prestataire de soins de santé d’un montant versé par un usager ou par la communauté en échange de services de santé. Ce montant peut s’exprimer en pourcentage des dépenses. Prix fictifs Prix redressés à divers chefs, parce qu’il s’agit d’une donation, de subventions ou qu’ils sont influencés par les taux de change, afin d’aboutir à un coût économique qui exprime plus justement la valeur d’un bien donné. Promesse Engagement contraignant de faire ou de ne pas faire. Réforme de la santé Démarche visant à reconfigurer les services de santé, engagée dans de nombreux pays dans les années 1990, prévoyant une séparation entre la fonction de financement et la prestation, l’élaboration de nouveaux mécanismes de financement, en particulier la prise en charge d’une partie du coût par l’usager et l’assurance maladie, la décentralisation, la limitation du secteur public et l’incitation à l’extension du rôle du secteur privé, ainsi que l’utilisation prioritaire des techniques de maîtrise des coûts. Risque fiduciaire Risque que les fonds ne soient pas utilisés pour atteindre les objectifs poursuivis, ou pas de façon optimale, ou ne fassent pas l’objet d’une reddition des comptes satisfaisante. Méthode de financement du budget d’un pays partenaire via un transfert Soutien de ressources d’une agence de financement externe au Trésor public du budgétaire ou gouvernement partenaire. Les fonds ainsi transférés sont gérés appui au budget conformément aux procédures budgétaires du pays bénéficiaire. Versement ou décaissement Mise à la disposition d’un bénéficiaire de fonds ou achat pour son compte de biens ou de services ; par extension, le montant ainsi dépensé. Les versements correspondent aux transferts internationaux effectifs de ressources financières, ou de biens et de services, évalués à leur coût pour le donneur. Note : Le Glossaire du Module 14. Ressources, contient des termes supplémentaires, des définitions plus détaillées, ainsi que les sources y afférentes et des conseils de lecture. Sources de financement Module 6 Les ressources consommées par le secteur de la santé sont mises à disposition par l’État (central et décentralisé), par les donateurs publics, les employeurs (directement ou via des dispositifs d’assurance), les organismes caritatifs, les donateurs privés et les usagers des services de santé. Dans le cas de groupes rebelles ayant mis en place un système de soins, on peut tenir compte d’une source supplémentaire de moyens « publics ». Financement public Les données disponibles sur les contributions de l’État sont dans la plupart des cas insuffisantes. Après un premier examen, il arrive de constater que les budgets sont incomplets, erronés, illisibles ou inexistants. Les contradictions criantes entre les documents budgétaires émanant de différentes administrations publiques sont monnaie courante. Dans certains cas, il est possible de corriger quelques-unes des principales incohérences en procédant petit à petit à une triangulation des ressources disponibles, ce qui permet de formuler une estimation sommaire du budget de l’État. Quoique précieuses, les informations ainsi glanées dans les documents officiels peuvent être trompeuses lorsqu’un large pan des finances et des dépenses publiques sont exclues du processus budgétaire. Cette carence, fréquente dans la gestion des dépenses publiques (GDP), a tendance à s’aggraver pendant les crises prolongées. Parmi les fonds publics qui restent souvent extrabudgétaires budget, on peut citer les fonds spéciaux contrôlés par les poids lourds du gouvernement (parfois sous couvert d’actions caritatives), les dépenses détaxées, le financement de projets associé à une aide extérieure, les prêts à conditions préférentielles accordés par les banques de développement, les dépenses liées à la sécurité et les transactions douteuses. Les recettes périphériques encaissées par les autorités locales, comme la contribution financière des usagers, les loyers et la vente de services, sont souvent exclues des budgets publiés par les autorités centrales. Cet inconvénient a tendance à être plus marqué dans des pays à structure fédérale ou décentralisée. Fréquent dans le cas de crises prolongées, le désordre comptable peut dans une large mesure expliquer les problèmes détectés. Nonobstant les faiblesses techniques des systèmes administratifs, on ne peut pas ignorer le fait que bien souvent, les responsables sèment volontairement le désordre dans les livres pour éviter un examen minutieux de leurs opérations. Cette tactique n’est pas forcément motivée par la quête d’un avantage personnel. En effet, il arrive parfois que l’opacité des procédures comptables réponde à un impératif de sécurité, par exemple pour les achats d’armes. Même dans les documents budgétaires les mieux tenus, il arrive que les affectations soient trompeuses. Avant d’être considérés comme corrects, les chiffres budgétés doivent être comparés aux dépenses effectives, compilées une fois l’exercice budgétaire terminé. En fait, l’esquive budgétaire est une stratégie très prisée par les ministères des Finances à court de liquidités (Schick, 1998). Elle consiste à formuler un budget répondant aux impératifs politiques, dans le but de montrer aux électeurs que le gouvernement est attaché aux causes populaires, indépendamment des prévisions de recettes, ou même s’il sait pertinemment qu’une partie des dépenses ne sera pas financée. Les dotations aux régions ou aux secteurs sociaux négligés sont ainsi gonflées, souvent pour satisfaire aux exigences des donateurs (et pour accéder à un allègement de la dette). Lorsque les recettes effectives se révèlent insuffisantes pour honorer les engagements budgétaires, le Trésor entreprend tout simplement de rationner les fonds disponibles dans le courant de l’exercice, en fonction de ses priorités non avouées ou de décisions prises de manière erratique. Dans le cadre d’un ajustement structurel, les dépenses publiques sont habituellement gérées en fonction d’une stricte limitation des dépenses, qui interdit les emprunts discrétionnaires destinés à compléter les recettes. Dans la mesure où ces derniers alimentent le Trésor de manière très fluctuante, les périodes de pénurie grave de liquidités, et donc de cessation de paiements, ne sont pas rares. Le système appelé budget de trésorerie empêche de respecter les priorités de dépense, ce qui vide encore un peu plus de leur sens les allocations budgétaires. Lorsque le processus budgétaire est touché par tout ou partie de ces distorsions, seuls les véritables chiffres des dépenses de santé apportent des indications fiables sur les niveaux de ressources et les décisions d’allocation. Dans la mesure où ces chiffres sont communiqués avec beaucoup de retard, cette évaluation est forcément rétrospective. Dans ce cas également, il arrive qu’une certaine opacité soit introduite de manière délibérée dans les documents budgétaires par un ministère des Finances souhaitant dissimuler des pratiques peu orthodoxes. Certains systèmes de GDP ont dégénéré à un point tel que personne, même au cœur de l’appareil d’État, ne contrôle l’information nécessaire pour prendre des décisions raisonnables ou ne sait avec certitude quelles sont les transactions qui sont menées dans le secteur public. On ne peut pas alors attendre grand-chose d’une étude scrupuleuse des documents budgétaires. L’analyse doit se rabattre sur de grossières estimations agrégées, qui sont en général les seules informations que l’on peut réalistement se procurer. Les secteurs publics à court de liquidités reçoivent parfois un coup de pouce sous la forme d’un soutien budgétaire émanant des donateurs, via plusieurs mécanismes de financement. Une large part des financements publics peut en fait être financée par les donateurs. Il convient 163 Module 6 Module 6 Analyser le financement et les dépenses du secteur de la santé 164 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes de prêter attention aux différentes formes que revêt l’aide des donateurs afin d’éviter une double comptabilité, ainsi qu’une sous-estimation des contributions effectives. Assistance extérieure Module 6 Les contributions des donateurs au secteur de la santé varient considérablement selon les pays, sous l’effet de motivations politiques qui ne sont pas toujours évidentes pour les observateurs extérieurs. Dans certains cas, les niveaux de financement d’aujourd’hui sont conditionnés par des décisions antérieures. En fait, le secteur de l’aide, dominé par de vastes administrations nationales, peut faire preuve d’une grande inertie. Ainsi, il se peut que ce soit une conjonction de facteurs favorable dans le passé qui explique la générosité actuelle, qui est sinon difficilement compréhensible. Pour estimer les contributions des donateurs, il convient d’étudier les promesses, les engagements et les décaissements. Les promesses des donateurs sont juste révélatrices de leur volonté d’apporter une aide et peuvent faciliter l’estimation des intentions de tel ou tel organisme donateur, ainsi que du positionnement global de la communauté des donateurs. Il arrive que les promesses ne soient pas ventilées par secteur, ce qui en limite l’utilité. Pour l’établissement des prévisions des niveaux de ressources à venir, les promesses sont parfois la seule source d’informations disponible. Les engagements sont plus détaillés, et précisent habituellement le secteur, le domaine, le calendrier et l’organisme d’exécution. Ils sont aussi généralement inférieurs aux promesses. Si toutes les contributions des donateurs sont présentées sous un format unique, l’étude des engagements donne des indications sur les ressources externes dans lesquelles le secteur de la santé peut potentiellement puiser. À leur tour, les décaissements (à savoir les fonds versés par les donateurs aux organismes d’exécution) sont en général inférieurs aux engagements. Ils ne doivent donc pas être assimilés aux dépenses. Les informations concernant les dépenses effectuées par les organismes d’exécution sont en général si éparses que leur étude est impossible, du moins dans les secteurs étendus comptant de nombreux intervenants. On peut parvenir à une estimation rétrospective grossière des dépenses en examinant les dépenses consolidées des organismes donateurs pour les exercices précédents. Dans le cas de certains donateurs, cette information n’est disponible que plusieurs années après la date des dépenses effectives. Il est très fréquent que les promesses et les engagements des donateurs ne soient pas suivis par un décaissement effectif. Ces retards de décaissement entravent l’exécution des plans convenus. Ces difficultés d’exécution retardent souvent les dépenses, ce qui nécessite de reprogrammer les fonds. Cette reprogrammation des dépenses en fonction de décisions propres aux donateurs, ou d’événements qui ont lieu en dehors du pays ou du secteur, risque de mettre en péril les activités du secteur de la santé. Comparer les décaissements aux engagements et (si possible) aux dépenses permet de se faire une idée de la capacité du système à absorber le financement extérieur. Il n’est pas rare d’observer un niveau d’absorption très faible. Il convient de faire preuve de prudence lorsque l’on compare ces chiffres, en raison des fluctuations erratiques des flux de financement, qui évoluent souvent en dents de scie. Ainsi, il arrive que la majeure partie des fonds alloués ne soit disponible qu’au cours de l’exercice suivant. L’absorption en pâtit généralement, même s’il est impossible d’en rendre compte correctement en s’appuyant sur les taux d’exécution annuels, car les flux de financement sont erratiques. Pendant les crises graves qui sapent les fonctions fondamentales de l’État, l’essentiel de l’aide est apporté sous la forme de financement de projets. Cette modalité recouvre un large éventail de situations, qui se caractérisent par des dispositifs de gestion spéciaux, des échéanciers définis, des objectifs spécifiques et des dotations explicites. Au sein de cette catégorie, la gestion peut relever, de manière individuelle ou conjointement, d’organismes publics, d’unités d’exécution spéciales, d’organismes d’aide ou d’ONG. Dans le cadre du financement de projets, les lignes de financement qui ne sont pas explicitement configurées comme telles, mais affectées à un objectif défini, sont généralement mentionnées. L’aide des donateurs pour les achats de médicaments, par exemple, est habituellement désignée sous ce titre, même si elle n’est pas présentée sous la forme d’un projet. Les prêts consentis par les banques de développement et présentant plusieurs des attributs des projets énumérés ci- dessus entrent le plus souvent dans cette catégorie, même lorsqu’ils sont étiquetés comme finançant des programmes. Dans les pays qui disposent encore d’un système de GDP élémentaire et où l’État bénéficie du soutien de la communauté des donateurs, une grande partie de l’aide peut être apportée sous la forme d’un appui aux programmes. Cette modalité regroupe l’allègement de la dette, l’appui à l’importation de produits de base, d’autres fonds de contrepartie, des dons en devises et d’autres formes d’aide macrofinancière qui permettent de boucler le financement du budget de l’État. Avec l’appui aux programmes, c’est l’État destinataire qui décide de l’affectation des fonds versés. En accordant un appui aux programmes généreux, les donateurs témoignent de leur confiance dans la politique et dans la capacité de gestion de l’institution bénéficiaire. Ainsi, la part relative de l’appui aux projets et aux programmes nous renseigne sur la réputation (justifiée ou non) des institutions bénéficiaires. Au-delà de la rhétorique relative à l’appropriation de l’aide par le bénéficiaire, l’appui aux programmes n’est en général accordé qu’aux pays qui adhèrent, du moins dans leur discours, à la politique privilégiée par la communauté des donateurs. En général, les conditions incluent l’ajustement structurel macroéconomique, la libéralisation des marchés et des affectations préférentielles aux secteurs sociaux. Dans la pratique, en raison des insuffisances dans la GDP évoquées plus haut, les donateurs auront du mal à vérifier si les États destinataires tiennent véritablement ces engagements. Le financement de projets et de programmes, ainsi que le concept y afférent de financement budgétaire et extra-budgétaire, sont des termes à la définition très fluctuante, qui revêtent des sens différents suivant les praticiens et les analystes. Les formes hybrides de ces concepts sont légion, de nouveaux termes (ne correspondant pas toujours à de nouveaux concepts) supplantent les anciens, et la pratique sur le terrain évolue. Il convient donc d’être très attentif et de procéder régulièrement à des ajustements afin de fusionner les fonds enregistrés dans des chiffres globaux. Par exemple, les instruments de financement ayant en commun plusieurs caractéristiques doivent être classés en fonction de leur caractéristique principale. Les prêts à conditions préférentielles comportant une part importante de dons doivent être comptabilisés dans une catégorie distincte et ne doivent pas être ajoutés aux totaux. La surveillance des flux d’aide revêt une importance critique pendant les phases de transition d’un conflit vers la paix, au moment où les flux d’aide humanitaire se tarissent. L’aide au développement, qui, par nature, a besoin de plus de temps pour atteindre ses bénéficiaires et est tributaire de multiples conditions politiques et relatives à l’action publique, arrive parfois avec beaucoup de retard et dans des volumes insuffisants pour contrebalancer la baisse du financement humanitaire, ce qui entraîne un déficit de financement pendant la transition. Pour éviter ce déficit, il faut se montrer vigilant, compiler des données fiables et pratiquer un lobbying offensif. En 2006, le ministère de la Santé du Libéria a craint que de nombreuses ONG, cruciales pour la prestation des services de santé dans le pays, ne doivent cesser leurs activités car leur financement humanitaire était en train de prendre fin. Le ministère a donc recueilli des données supplémentaires pour confirmer cette tendance et a engagé des pourparlers, placés sous l’égide du ministre de la Santé, qui s’est montré très déterminé. De nombreux donateurs ont réagi à ce message d’alerte en prolongeant leurs lignes de financement, ce qui a permis d’éviter de graves perturbations de la prestation des soins de santé (Canavan et al., 2008). Cette réussite témoigne de ce que l’on peut obtenir lorsque l’on dispose d’informations actualisées sur les enjeux critiques, à condition d’être appuyé par un leadership local puissant et crédible et par une technique de communication efficace. Dans les secteurs de la santé désorganisés, les cycles de financement sont souvent courts, ce qui conditionne les décisions de gestion et les approches de programmation. Les interruptions des flux de financement, qui contraignent de reprogrammer les activités afin de faire face aux crises du financement, sont monnaie courante. Ce sont les domaines qui ont besoin d’un soutien ininterrompu sur la durée, comme le développement des ressources humaines ou le renforcement du management et des capacités, qui en souffrent le plus. Dans de nombreux cas, les États bénéficiaires reprochent aux donateurs de ne pas honorer leurs engagements. Or, le palmarès de nombreux ministères destinataires n’est pas plus 165 Module 6 Module 6 Analyser le financement et les dépenses du secteur de la santé 166 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes reluisant. Seule une restructuration radicale et simultanée des systèmes de GDP dans les pays bénéficiaires et des pratiques des donateurs permettra de remédier à une situation aussi désastreuse. Il faut engager les changements sur trois axes : • En améliorant l’information financière mise à la disposition des participants, de manière à ce qu’ils puissent prendre des décisions éclairées. Cette mesure requiert beaucoup de personnel, mais est en général réalisable dans des environnements perturbés à condition que des investissements suffisants soient effectués sur la durée. L’Annexe 6a énonce quelques suggestions dans ce sens. • En instaurant des instruments de gestion financière novateurs, qui canaliseront les fonds des États et des donateurs. Une telle approche peut être mise en œuvre dans des environnements perturbés à condition que la confiance règne entre les partenaires et qu’une certaine stabilité soit installée du côté des décideurs. Pour une analyse des instruments de gestion de l’aide, voir le Module 8. Analyser les systèmes de gestion. • En introduisant un programme sectoriel, ou sous la forme de mesures provisoires, pour les programmes de certains sous-secteurs. Cet objectif ambitieux semble hors de portée dans de nombreux secteurs perturbés, mais peut être envisagé dès que des conditions plus propices se présentent. Voir l’Annexe 8 pour une description rapide du concept de SWAp. L’Annexe 6a décrit les mesures pratiques à prendre pour procéder à une étude détaillée des contributions des donateurs. Dans des contextes troublés, lorsque les donateurs conditionnent leurs financements à l’évolution de la situation politique et militaire, un tel exercice peut se révéler prématuré. La formulation de scénarios de remplacement, fondés sur plusieurs hypothèses concernant le degré de générosité des donateurs, constitue un autre moyen raisonnable d’estimer les apports des donateurs sans occulter l’incertitude sous-jacente. Si ces scénarios sont liés aux résultats attendus suivant les différents niveaux de financement, les organismes donateurs ainsi que les autorités destinataires pourront prendre des décisions plus éclairées. Pour de plus amples détails sur l’aide étrangère, voir le Module 3. Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays. Financement privé Module 6 Les documents sur la contribution financière des usagers sont relativement rares. Lorsque des études connexes, telles que des enquêtes auprès des ménages, existent, elles se réfèrent à des situations spéciales, comme celle des zones sûres, et ne se prêtent pas à une généralisation. Dans la plupart des cas, on ne s’intéresse pas au financement privé car les données font défaut, ou on le sous-estime en supposant qu’une population appauvrie par la crise ne peut pas supporter de dépenses de santé substantielles. Néanmoins, les données existantes laissent à penser que les populations touchées par un conflit consacrent des sommes importantes à l’achat de certains services de santé curatifs, essentiellement auprès de prestataires privés (formels ou informels). L’importance croissante de la contribution des usagers est confirmée par la multiplication des structures de santé privées dans de nombreux pays frappés par un conflit, du moins dans les zones urbaines. Ainsi, le recul des services subventionnés se traduit par un bond des dépenses privées. Ce réajustement ne peut pas durer éternellement. Lorsque les ressources privées sont épuisées et que des dépenses concurrentes (par exemple alimentaires) deviennent prioritaires, les dépenses de santé privées diminuent forcément. La durée et la gravité de la crise, de même que les niveaux de pauvreté de départ, influent sur la décision par les particuliers d’acquérir des soins de santé. Cela étant, il semble raisonnable de tabler sur le fait que dans la plupart des cas, les dépenses privées seront considérables, du moins jusqu’à ce que la crise atteigne son paroxysme. Il convient de tenir compte de ce schéma lorsque l’on s’efforce de formuler des prévisions concernant cette source de financement des services de santé. Un niveau de dépenses privées significatif ne se traduit pas systématiquement par un partage des coûts plus poussé pour les services de santé offerts par les prestataires publics. En réalité, on a pu observer que dans les pays stables, en moyenne 5 % des dépenses récurrentes du système de santé sont générées par des mécanismes de partage des coûts. Si l’on tient compte des coûts administratifs, cette proportion se réduit encore (Poletti, 2003). Dans les environnements frappés par la guerre, le partage des coûts risque de rapporter encore moins, en raison de l’érosion des niveaux de qualité et de la pénurie de médicaments à laquelle doivent faire face les services de santé publics, ce qui comprime la demande. De plus, les pauvres s’appauvrissent encore et sont rejoints par les nouveaux pauvres, qui gonflent la proportion de la population qui n’est pas en mesure de payer pour les services de santé procurés par des prestataires publics, et ne souhaite pas le faire. Et les pauvres qui paient leurs soins de santé en vendant des actifs productifs ou en renonçant à envoyer leurs enfants à l’école risquent de plus en plus d’en subir les conséquences, et de voir leur santé se dégrader davantage. Outre le coût administratif élevé qu’elles induisent, la gratuité accordée aux pauvres donne des résultats mitigés et entraîne des abus. Dans un environnement instable, repérer les personnes qui ont réellement besoin d’une exonération peut se révéler encore plus difficile. En périodes de troubles, l’instauration et le maintien de mécanismes de partage des coûts se traduiront par un coût d’opportunité élevé. En effet, il faudra pour cela priver de capacités et de ressources d’autres objectifs concurrents, considérés par certains comme plus urgents, par exemple l’élargissement de l’accès aux soins de santé, l’amélioration de la qualité de ces soins, le renforcement de la capacité d’orientation des patients et la lutte contre le VIH/sida. Cet aspect, bien souvent négligé, a été manifeste au Sud-Soudan (Erasmus et Nkoroi, 2002). Les débats sur le partage des coûts ont tendance à prendre une forte tonalité idéologique. Outre les préoccupations évidentes pour l’équité soulevées par cette question, on sous-estime souvent l’inefficience intrinsèque de bien des dispositifs de partage des coûts en période de crise. Tout d’abord, le coût d’exploitation de ces dispositifs peut annuler tout ou partie de leurs maigres rendements. Ensuite, ces mécanismes peuvent comprimer la demande de soins de santé, ce qui se traduit par une hausse du coût unitaire (en raison des coûts fixes importants, comme ceux de l’infrastructure et du personnel). Pour compenser ce recul de la demande de services, et donc des recettes, les prestataires peuvent être tentés de majorer les honoraires, ce qui ne fait que tasser davantage la demande. Ce cercle vicieux est patent dans les contextes où la participation financière de l’usager constitue la principale source de recettes, voire la seule, pour des prestataires qui se débattent pour garder la tête hors de l’eau. En République démocratique du Congo, le débat sur le partage des coûts occupe depuis des années une place de choix dans l’ordre du jour, sans pour autant produire de solution pratique. Ce débat très animé y est largement passé à côté de l’enjeu. Le sous-financement criant (les dépenses de santé atteignant US $2-3 par personne et par an) qui touchait le secteur dans ce pays il y a encore quelques années a contraint les prestataires à relever la contribution financière des usagers, quels que soient les effets indésirables de cette décision. Il fallait en effet remédier aux limitations structurelles avant de pouvoir envisager sérieusement d’autres méthodes de financement de la santé. Mécontents de la qualité des soins apportés par des services publics en difficulté, les usagers aisés optent de plus en plus pour des prestataires privés à but lucratif (formels et informels). Le niveau élevé des dépenses privées peut donc résulter de la consommation d’un volume plutôt modeste de soins de santé curatifs dispensés en ville, et qui constituent en réalité un marché distinct. Cette situation peut permettre de comprendre les difficultés que rencontre le secteur public lorsqu’il s’efforce de capter cette source de financement. Mécanismes assurantiels Dans nombre des pays étudiés, les programmes d’assurance sociale étendus étaient rares même avant la crise. Lorsqu’ils existent, les dispositifs d’assurance sociale risquent d’être durement frappés. Au Soudan, le programme national d’assurance santé (National Health Insurance) couvre 8 % de la population (essentiellement des fonctionnaires), pour un niveau de dépenses financières annuel d’environ US $90 millions. Les difficultés rencontrées par 167 Module 6 Module 6 Analyser le financement et les dépenses du secteur de la santé 168 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes le système (lourdeur des coûts administratifs et carences du recouvrement des primes) sont monnaie courante dans les environnements dégradés (Decaillet, Mullen et Guen, 2003). Dans de nombreux pays, des initiatives de financement communautaire à petite échelle, reposant sur des modèles assurantiels rudimentaires, ont été introduites, en général par des ONG. L’élargissement de dispositifs communautaires volontaires prend généralement du temps, se révèle ardue et produit des résultats incertains. Les dispositifs de financement communautaire local rencontrent le plus souvent des problèmes d’escalade des coûts, qui touchent l’assurance dans son ensemble, si les modalités de paiement adéquates des prestataires ne sont pas appliquées. Les résultats de ces dispositifs dans les pays connaissant des perturbations n’ont pas fait l’objet d’analyses poussées, à l’exception de celui mis en œuvre en République démocratique du Congo pendant des décennies. Dans ce pays, l’érosion des moyens financiers de la majorité de la population a réduit la couverture de l’assurance, qui reste négligeable. Il est évident que les pouvoirs publics devront débloquer des subventions s’ils veulent que cette approche soit étendue. Ainsi, dans un contexte d’appauvrissement de la population, les mécanismes d’assurance communautaire devraient être considérés comme une stratégie de prestation de services plutôt que comme des mécanismes de mobilisation des ressources et devraient être mis en oeuvre pour leurs avantages sociaux. Étudier l’enveloppe de ressources actuelle Module 6 Les estimations produites par les organismes internationaux, telles que les institutions financières internationales (IFI), sont peut-être plus précises que celles émanant des autorités nationales. Dans certains cas, les chiffres fournis par les organismes internationaux sont les seuls disponibles. La prudence est donc de mise pour toute estimation. Il faut éviter de retenir tout chiffre de cette importance sans vérifier au préalable dans la source la validité de l’estimation. Les IFI sont soumises à des pressions politiques, au même titre que les ministères des Finances, et embellissent parfois les chiffres afin de les rendre compatibles avec le discours politique prédominant. Les incohérences entre estimations ne sont pas rares. À condition que les ordres de grandeur des chiffres disponibles soient les mêmes, les écarts ne doivent normalement pas constituer un motif de préoccupation. Lorsque la différence entre les estimations produites par plusieurs sources n’est pas supérieure à 10 % du total, ces chiffres peuvent globalement être considérés comme cohérents. Il convient de se montrer très attentif afin de vérifier si l’accord sur les chiffres se fait autour de valeurs fiables, ou s’il s’explique par la répétition de la même erreur d’une estimation à l’autre, ou par des chiffres provenant, explicitement ou non, de la même source, qui risque elle-même d’être entachée d’erreur. Par exemple, beaucoup d’estimations n’intègrent pas la contribution financière des usagers dans le total des dépenses de santé. Dans ce cas, il ne faut pas tenir la cohérence pour un signe d’exactitude. Dans la situation, courante, où il est impossible de se procurer des chiffres significatifs sur les dépenses de santé, il faut remplacer ces chiffres par des estimations fondées sur le bon sens. L’Étude de cas n° 11 présente la méthode suivie en 2003 dans le cas de l’Iraq, dans une situation d’extrême instabilité, où l’information disponible était largement inexploitable. Pour faire comprendre au lecteur la forte incertitude qui a pesé sur les calculs, on a préféré établir une fourchette dans laquelle les niveaux de financement futurs étaient supposés s’inscrire plutôt que de donner une estimation ponctuelle. Le tableau ci-après donne des indices sur les valeurs à attendre. Les dépenses de santé (publiques et privées) en valeur absolue varient considérablement d’un pays à l’autre, mais une fois qu’elles sont exprimées en proportion du PIB, la fourchette se réduit. Dans les pays proches du niveau supérieur, les dépenses privées occupent une place importante, et sont égales, voire supérieures, aux dépenses publiques. La contraction de l’activité économique, la réduction de la base de recettes et l’augmentation des dépenses militaires expliquent dans une large mesure la faiblesse du financement public de la santé observée dans les pays frappés par un conflit. Sachant que les estimations des dépenses privées résultent souvent d’évaluations au jugé, les véritables écarts entre les pays peuvent se révéler plus étroits que ne le suggère ce tableau. Module 6 Analyser le financement et les dépenses du secteur de la santé 169 Les dépenses de santé dans certains pays frappés par la guerre Pays Dépenses de santé en % du PIB Publiques Privées Aide pour la santé par habitant (US $) Angola Cambodge Cisjordanie et Bande de Gaza Colombie Année 16 2000 1,4 7,8 2 22 1994 7 5 54 135 2005 5,2 4,2 227 1995-99 12 2004-6 Congo (République démocratique) 6 Iraq Kosovo Dépenses de santé totales par habitant (US $) 2,5 4,0 67 2004-6 60 2001 Liberia 6 2000 Mozambique 2,8 0,7 4,6 8,8 1995-99 Ouganda 1,7 1,8 2,1 6 1990 Rwanda 2,0 2,1 10 " (Nord) Soudan 0,6 3,3 26 2006 4 Il faut juger du volume de l’enveloppe de ressources que l’on finit par calculer en fonction du secteur de santé censé opérer à l’intérieur de cette limite. Le volume, la composition, la nature et la qualité des soins, les résultats quantitatifs ainsi que l’efficience opérationnelle sont autant de facteurs qui donnent une idée des moyens dont le système a besoin, ce qui permet de vérifier grossièrement la validité des estimations obtenues. Les Exemples concrets n° 10 et 11 présentent des exemples de ce type de raisonnement. Si l’on constate un écart important entre les niveaux de ressources et les caractéristiques du secteur de la santé, comme dans le cas du Soudan, il convient de réexaminer les sources des données et de refaire les calculs. Hors de leur contexte, des niveaux de financement exprimés en valeur absolue peuvent en effet se révéler très trompeurs. Par exemple, au Sud-Soudan, le financement annuel attribué par les donateurs au secteur de la santé a été estimé à US $55 millions, ce qui n’est pas négligeable pour une population d’environ 8 millions d’habitants. Si l’on tient compte du fait que la logistique, la sécurité et le transport peuvent représenter jusqu’à 70 % des coûts, le chiffre du financement prend un tout autre sens. D’ailleurs, les résultats et la couverture rapportés pour le secteur de la santé sont très faibles (Decaillet, Mullen et Guen, 2003). Si la valeur des dépenses de santé échappe en général à tout calcul précis, leur ordre de grandeur se trouve au cœur des décisions de politiques publiques, en raison de l’influence des ressources sur la configuration du secteur. Malgré d’importantes différences dans les coûts opérationnels suivant les pays, certaines considérations se vérifient dans la plupart des situations. La littérature a progressivement admis que la prestation des services de santé revient plus cher que ce qui avait été prévu lorsque le concept de soins de santé primaires a été lancé (Chabot et Waddington, 1987). Après une décennie de pratique sur le terrain, le chiffre jugé par la Banque mondiale comme un niveau de financement correct pour un paquet de services essentiels de santé (1993), de US $12 par habitant et par an, paraît plutôt optimiste, même une fois corrigé de l’inflation, ce qui aboutirait aux alentours de US $20 pour 2008. La Commission sur la macroéconomie et la santé (2001) a révisé à la hausse le besoin de financement pour la prestation de services de santé d’une qualité acceptable, pour le porter à US $34 (ce qui équivaut à environ US $42 en 2008). Hay (2003) a opté pour une approche pragmatique, soulignant que les pays qui parviennent à apporter des services de santé universels d’une qualité acceptable supportent des dépenses plus importantes. Étant donné les inefficiences qui affectent régulièrement des secteurs de la santé instables, la prestation de soins de santé dans de tels environnements entraînera probablement des surcoûts par rapport Module 6 Estimer le niveau de ressources 170 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes à une situation normale, à laquelle se référent en général les estimations mentionnées. Pour une analyse pertinente de cette question, voir Doherty et Govender (2004). Pour simplifier, nous avons ici réparti les dépenses de santé en trois tranches, en utilisant des délimitations arbitraires. Dépenses de santé annuelles totales (publiques et privées) inférieures à US $10 par habitant Ces secteurs de la santé sont touchés par un grave sous-financement, ce qui exclut pratiquement toute prestation universelle des services de santé de base d’une qualité acceptable, même avec une gestion optimale et une forte efficience opérationnelle (qui sont habituellement difficiles à obtenir avec des ressources aussi limitées). Beaucoup de secteurs de la santé frappés par la guerre relèvent de cette tranche. Donner impitoyablement la priorité aux services de santé dégageant des rendements importants du point de vue de la santé publique, tels que certaines activités préventives (mais pas toutes), semble constituer la seule option raisonnable sur le plan technique. On peut aussi choisir de privilégier les catégories pauvres et vulnérables. Cependant, ces deux stratégies présentent des difficultés d’ordre à la fois technique et politique. Dans de nombreux cas, les réductions d’effectifs sont la principale mesure engagée en vue d’assurer une maîtrise des dépenses récurrentes à venir et d’offrir aux décideurs une certaine marge de manœuvre qui leur permettra de choisir les vraies priorités. Pour une analyse de cette option, voir le Module 10. Analyser les ressources humaines du secteur de la santé. Il faut résister à la tentation d’adopter de grands programmes de construction, même s’ils sont financés par les donateurs. Sur le plan politique, appliquer cette stratégie peut se révéler impossible. Sachant que la plupart des pays de cette catégorie sont désespérément pauvres, la mise à contribution de ressources internes supplémentaires (et en particulier privées, comme le préconisent les partisans du partage des coûts) n’améliorera le financement qu’à la marge, sans pour autant permettre de surmonter le déficit de financement en valeur absolue. Dans la plupart des cas, le partage des coûts réussit à capter la part des dépenses privées qui était jusque-là absorbée par les transactions informelles, mais sans produire d’effet sur les niveaux totaux de financement La dépendance vis-à-vis de l’extérieur est bien souvent considérable dans de telles situations. Le secteur de la santé ne peut pas réalistement espérer apporter des soins équitables ou efficaces, même après l’introduction de grandes réformes du management, sans une augmentation substantielle de l’aide extérieure. Les secteurs de la santé du Mozambique et de l’Afghanistan (dans les années 1990) et de l’Éthiopie sont classés dans cette catégorie. Dépenses de santé annuelles totales (publiques et privées) comprises entre US $10 et US $50 par habitant Module 6 Ces pays peuvent viser une couverture universelle des soins de santé à long terme à condition de remédier aux principales inefficiences allocatives, d’adopter des modèles de prestation rationnels et d’améliorer leurs capacités de gestion. Si la majeure partie des ressources sont englouties dans des hôpitaux tertiaires, les médicaments de marque, les frais administratifs, la corruption, les soins privés à but lucratif ou les ONG internationales aux frais généraux élevés, il ne faut pas s’attendre au moindre progrès. Pour optimiser l’utilisation d’un niveau de financement qui n’autorise guère les gaspillages, le secteur de la santé doit être géré avec fermeté par des autorités publiques portées sur l’équité et l’efficience. Le financement intérieur suffit peut-être à couvrir les opérations de base, et les contributions des donateurs peuvent alors financer le relèvement et l’extension des services. La dépendance vis-à-vis de l’extérieur peut paraître alarmante aux premières heures de la reconstruction, mais ce sentiment devrait se dissiper au fil du temps, à mesure que le financement interne prend de l’ampleur. Les secteurs de la santé de l’Angola et du Soudan (Nord) se classent dans cette catégorie. Tous deux affichent des niveaux de consommation de services peu brillants et des soins de piètre qualité en raison de très nombreuses inefficiences allocatives et techniques. Module 6 Analyser le financement et les dépenses du secteur de la santé 171 Étude de cas n° 10 Indicateurs synthétiques, Soudan 2002 Une étude du secteur de la santé soudanais, placé sous la tutelle de l’État (Organisation mondiale de la Santé, 2003) a calculé les indicateurs synthétiques suivants à partir d’un grand nombre de sources : Structures de soins de santé primaires : Hôpitaux : 30 millions 6 000 300 Lits : 23 000 Personnel de santé : 45 000 Médecins : Dépenses de santé : 5 000 3,3 % du PIB, soit 40 dollars internationaux (PPA), ou US $10 par habitant Contribution privée aux dépenses de santé : 60–70 % Accès aux services de santé : 40–60 % Enfants ayant reçu tous les vaccins PEV : 27 % Naissances dans un centre de santé : 12 % Consultations en dispensaire par habitant : 0,8 par an Cet ensemble d’indicateurs évoque un réseau de santé très étendu, disposant d’effectifs nombreux, dont une proportion significative de médecins. Sur la base des dépenses de santé exprimées en dollars internationaux (PPA, voir Définitions), le secteur de la santé soudanais semble aussi correctement financé, du moins selon des critères de comparaison africains. Toutefois, les chiffres de l’accès aux services de santé, de la couverture et de la consommation de services sont loin des niveaux attendus d’un secteur de santé censément doté de ressources substantielles. Ce décalage devait être éclairci. Si la conversion en PPA a conduit à surestimer les niveaux de financement (ce qui n’est pas impossible dans un pays perturbé et divisé) et si les chiffres du financement sont plus fidèles à la réalité lorsqu’ils sont exprimés en US$, alors l’écart entre les entrées et les sorties se comprend mieux. D’ailleurs, un secteur de la santé aussi étendu, comptant de nombreux hôpitaux et opérant dans un pays en guerre, aurait de sérieuses difficultés à procurer une couverture universelle avec un niveau de financement de US $10 par habitant. Module 6 Population : 172 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Dépenses de santé annuelles totales (publiques et privées) supérieures à US $50 par habitant L’accès universel à des services de base d’une qualité acceptable (y compris l’orientation des patients) devient une possibilité concrète à une échéance relativement proche. Si les capacités et les conditions de sécurité le permettent, la panoplie des réformes préconisées par les instances internationales peuvent être introduites avec des perspectives raisonnables de succès. La tentation d’adapter les modèles techniques occidentaux étant souvent forte, il convient de garder la tête froide lorsque l’on établit les niveaux de soins. Le financement extérieur peut se révéler essentiel pour la prestation des soins élémentaires pendant le conflit et stimuler aussi la reconstruction. La dépendance ne constitue toutefois pas une préoccupation à long terme. Exemples de secteurs de santé entrant dans cette catégorie : celui du Kosovo et de l’Iraq. S’agissant des valeurs chiffrées évoquées ci-dessus, il convient de formuler un avertissement important concernant tous les indicateurs exprimés « par habitant ». En réalité, dans aucun pays en guerre le secteur de la santé ne peut desservir l’intégralité de la population. En effet, beaucoup d’habitants se sont réfugiés à l’étranger, et d’autres auront du mal à accéder aux services de santé en raison des lignes de front, des terrains minés ou de routes impraticables. Il convient donc de corriger l’enveloppe de ressources par habitant en fonction de la population effectivement desservie. En règle générale, les usagers potentiels représentent en réalité entre un quart et la moitié de la population totale, laquelle diminue dans certains cas considérablement en raison des décès résultant du conflit. Pour un exemple parlant, lire l’Étude de cas n° 2, qui porte sur le Mozambique, déchiré par la guerre. Une fois ramené à la population effectivement desservie, le niveau de financement en valeur absolue semble plus favorable que le résultat initial des calculs. Rapportées au volume et à la qualité des services fournis, les dépenses de santé permettent de juger de la capacité du secteur à opérer dans des conditions difficiles. Cette évaluation peut donner des indices sur sa réaction probable à une vive augmentation des sollicitations lorsque la guerre sera finie. D’une certaine manière, l’expansion massive des services enregistrée au Mozambique pendant les années qui ont suivi la fin du conflit, en 1992, aurait pu être anticipée étant donné la performance relativement satisfaisante des services de santé dans les zones sûres pendant la guerre. Tel ne fut pas le cas en Angola pendant ou après la guerre (Pavignani et Colombo, 2001). Composition des dépenses de santé dans les secteurs publics gravement sous-financés Module 6 Les niveaux de ressources conditionnent la composition des dépenses de santé. Plus le déficit est important, plus ces dépenses en pâtissent. Face à un amenuisement des financements, la plupart des secteurs publics en difficulté s’adaptent en commençant par rogner sur les investissements, puis en économisant sur la maintenance de leurs actifs. Les pays pauvres limitent aussi considérablement leurs achats de médicaments, qu’ils doivent payer dans une devise forte. La proportion du financement intérieur disponible affectée aux salaires augmente, et dépasse dans certains cas 80 % du total. À mesure que la crise s’aggrave, les salaires sont gelés et le pouvoir d’achat se comprime. Lorsque certaines dépenses ne sont plus couvertes par le financement intérieur, se sont habituellement les donateurs qui prennent le relais et qui deviennent alors la seule source de moyens pour les investissements, la maintenance, le matériel, la formation, l’achat des médicaments, les programmes de lutte contre les maladies et les soins de santé primaires (le plus souvent via les ONG). Lorsque la crise se prolonge, ces ajustements se traduisent en général par un délabrement et par une sous-utilisation du réseau (même en l’absence de dégradations causées par la guerre), dont le personnel est peu motivé et improductif et ne dispose pas des outils élémentaires pour soigner la population. Les maigres ressources sont consacrées aux zones sûres (souvent les grandes villes) et aux infrastructures importantes, comme les hôpitaux tertiaires. Les inefficiences et les inégalités augmentent de manière exponentielle. Étudier la composition des dépenses de santé n’est utile que lorsque l’on dispose d’estimations raisonnablement complètes. Ainsi, il ne sert à rien d’examiner la composition du budget de Module 6 Analyser le financement et les dépenses du secteur de la santé 173 Étude de cas n °11 L’estimation des dépenses du secteur de la santé iraquien en 2004 Malgré tout l’attention dont l’Irak a fait l’objet pendant la période qui a précédé la guerre en 2003, l’information disponible sur le secteur de santé de ce pays est restée lacunaire, approximative et entachée de graves erreurs. Plusieurs facteurs expliquent le flou qui entourait alors le secteur de la santé iraquien : le goût du secret de l’administration publique, les dissensions internes, la crise économique, les désillusions des fonctionnaires concernant l’avenir du secteur public, ainsi que le pillage généralisé des infrastructures de santé (avec à la clé la destruction des fichiers et des dossiers). Les informations de base concernant les années qui ont précédé le dernier conflit, par exemple sur les ressources financières et humaines, ont ainsi irrémédiablement disparu, si tant est qu’elles aient jamais existé. Nonobstant ces « blancs » dans l’information, il a bien fallu prendre des mesures pour préserver la prestation des services de base et établir les fondements de la reconstruction. Avant d’introduire de telles mesures, il a fallu procéder à une estimation grossière des dépenses du secteur de la santé à brève échéance. Une première série de calculs a été engagée en juillet 2003, en préparation à la conférence conjointe Nations Unies-Banque mondiale sur la reconstruction, qui était prévue en octobre 2003. Cette projection rapide a pris pour point de départ le PIB par habitant, estimé à US $1 000 en 2003, et censé augmenter rapidement une fois que le secteur pétrolier se serait redressé. Différents rapports chiffraient les dépenses de santé avant la guerre à environ US $110 par habitant, dont 40 % étaient financés par des contributions privées. L’investissement était considéré comme négligeable. Ce niveau de financement correspondait globalement à celui des pays voisins et aux prévisions de coûts établies pour le fonctionnement d’un secteur de santé assez étendu et sophistiqué, centré sur les hôpitaux. Il a donc été admis comme un chiffre raisonnable. On a ensuite choisi un seuil et un plafond pour le financement interne, fixés respectivement à 4 et 8 % du PIB, représentant le niveau de financement le moins favorable (la santé n’est pas considérée comme prioritaire) et le plus favorable (la santé est considérée comme prioritaire). Ces deux valeurs délimitaient la fourchette dans laquelle le financement effectif avait de grandes probabilités de s’inscrire en 2004 (du moins fallait-il l’espérer). Pour la santé, cette proportion du PIB représentée par le financement interne (privé et public) a donné des sommes de US $39 et US $77 par habitant respectivement, dont on pensait qu’elles serviraient essentiellement à couvrir les dépenses récurrentes, comme cela avait été le cas les années précédentes. En combinant ces deux fourchettes, on a abouti à un seuil de US $49 et à un plafond de US $97 par habitant. Le résultat est donc inférieur au chiffre d’avant-guerre, qui ressortait à US $110, mais sans s’en écarter trop non plus. Sachant qu’avant le conflit, les services de santé iraquiens souffraient de graves inefficiences et qu’après la guerre, ils ne fonctionneraient pas au maximum de leurs capacités pendant des années, le niveau de financement ainsi calculé a paru adéquat à condition d’être affecté de manière judicieuse. Certes, avant de considérer ces estimations approximatives comme plausibles, il a fallu répondre à d’importantes questions. Il a notamment fallu se procurer des informations fiables sur a) le nombre et la composition du personnel et la grille de rémunération ; b) la taille et la composition du réseau de santé et c) la répartition des services de santé dans le pays. En attendant les informations qui leur manquaient, les décideurs ont conclu qu’avec un niveau de financement proche du bas de la fourchette, il ne fallait pas compter sur une expansion du secteur de la santé après la guerre. Dans ce scénario, la plupart des ressources seraient englouties dans la préservation des services existants. À mesure que l’on approche du haut de la fourchette, on peut consacrer une part croissante des ressources à l’investissement dans la reconstruction physique, le développement des ressources humaines et la restructuration de l’organisation. Le relèvement du secteur de la santé devient alors une possibilité concrète. Module 6 Concernant l’aide extérieure au secteur de la santé iraquien, les calculs n’ont pas anticipé de générosité particulière de la part des donateurs, telle que celle dont avait bénéficié le Kosovo, par exemple. Ils se sont donc fondés sur une fourchette prudente comprise entre US $10 et US $20 par habitant, ce qui correspond globalement aux estimations disponibles pour les cas antérieurs de reconstruction post-conflit (Nordhaus, 2002). 174 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes l’État sans tenir compte des substantielles dépenses extrabudgétaires, de même que lorsque les contributions des donateurs ou des usagers entrent pour une large part dans le total des dépenses. Dans les cas plus favorables, où il est possible d’évaluer la proportion des dépenses totales absorbées par les principaux postes de dépense, on peut obtenir des indications importantes sur la nature du secteur de santé, ses principales distorsions, ainsi que les mesures nécessaires pour y remédier. Au-delà des grands postes de dépense (salaires, médicaments, autres dépenses récurrentes et d’équipement), il convient d’examiner la part relative absorbée par l’administration dans le cadre de la prestation des services, et par les hôpitaux s’agissant des soins de santé primaires. De même, la répartition géographique des fonds revêt une certaine importance. En effet, des considérations militaires, des tensions ethniques, la distribution de l’infrastructure de santé, les communications, le niveau de développement économique ou les capacités des groupes de pression régionaux constituent autant de facteurs qui influencent la manière dont le financement est réparti dans le pays. Malheureusement, il est rare que les données sur les parts respectives des dépenses soient disponibles, ou alors, leur calcul suppose de procéder à des études ad hoc. La détection d’inégalités grossières dans les dépenses de santé, habituellement possible même en présence de graves lacunes dans l’information, doit infléchir l’élaboration des politiques, ainsi que la planification et les décisions de gestion. Les inégalités ne peuvent être corrigées qu’à long terme, par l’application continue de mesures (portant essentiellement sur l’investissement) favorisant les zones et les populations négligées. Par exemple, dans de nombreux pays, les ONG ont tendance à se regrouper dans les zones qui offrent les meilleures conditions de sécurité et d’action. Réorienter le financement sur les zones sous-desservies contribuerait à dissuader les nouveaux arrivants d’opter pour les zones privilégiées, ce qui pourrait remédier aux déséquilibres existants. Module 6 Caractéristiques des décisions d’affectation de ressources Tous les décideurs agissent sur un terrain fortement marqué par l’incertitude et l’ignorance de ce que font les autres participants, et ajustent leurs allocations sur la base d’une information très insuffisante. Dans un tel contexte, ils se fient davantage à leurs perceptions qu’aux faits, qu’ils ignorent, négligent, voire réfutent parce qu’ils les jugent indésirables. De plus, à force d’être colportées, les rumeurs s’enracinent et acquièrent une influence qui ne s’appuie sur aucune preuve. La raréfaction des ressources, conjuguée à l’incertitude des mandats politiques, se traduit dans la plupart des cas par une tendance à la prudence au sein des administrations publiques. Là où ils devraient être intraitables sur les priorités, les ministères de la Santé, ébranlés par les conflits, choisissent de préserver les services de santé qui ont été épargnés par les violences (quels que soient leurs mérites comparés) et évitent la controverse politique qu’entraînerait la réallocation de ressources en diminution. La planification de la réduction des moyens est un art rarement pratiqué (Cumper, 1993). L’efficience allocative du secteur public tombe par conséquent à des niveaux catastrophiques. Il arrive que d’autres acteurs, qui ont pris de l’ampleur pendant la crise, soient mieux dotés, mais dans l’établissement de leurs priorités, ils se heurtent aux mêmes obstacles que les administrations publiques : instabilité, pressions politiques et information inadéquate. Personne n’est en mesure de prendre de décisions d’allocation judicieuses, ce qui ne fait qu’éroder davantage l’efficience du système, avec la multiplication des participants et des initiatives. Même les négociations laborieuses visant à fusionner des financements distincts afin de doter correctement le secteur de la santé et ses principales activités peuvent se révéler inutiles dès lors qu’un organisme de financement donné se retire de l’accord convenu initialement. Dans certains cas, il s’ensuit une cascade de réallocations. Il se peut aussi qu’aucun ajustement ne soit opéré, ce qui laisse d’importants pans des dépenses de santé privés de financement. Les décisions de dépenses, qu’il s’agisse d’allocations ou de dépenses effectives, sont toujours prises compte tenu, explicitement ou non, de ce que les autres sources de financement prennent en charge. Ainsi, l’État peut être moins généreux vis-à-vis de la santé et préférer Module 6 Analyser le financement et les dépenses du secteur de la santé 175 • Il existe une multitude de priorités diverses, voire contradictoires, si bien que l’on ne distingue pas clairement quelle direction prennent les opérations et le développement du secteur. • Certaines zones sont saturées de personnel et de ressources alors que d’autres sont négligées. Comparer l’intérêt (en termes de rendements potentiels pour la santé) des activités privilégiées à celui des activités dédaignées permet de juger de la gravité des inefficiences du système. • Il existe des déséquilibres entre les catégories de facteurs de production de base, par exemple des effectifs pléthoriques manquant de médicaments, ou des médecins très nombreux épaulés par des personnels infirmiers trop rares. • Il existe des déséquilibres entre les niveaux de soin. Il est fréquent que dans un secteur de la santé en crise, la strate des soins de santé communautaires (soutenue par les ONG et les organismes d’aide) et les hôpitaux tertiaires dotés de moyens conséquents prospèrent alors que les strates intermédiaires sont négligées. Prévisions des ressources à venir dans une perspective de relèvement Les niveaux de financement à venir dépendent de nombreux facteurs, dont aucun n’est facilement prévisible. Lors de l’établissement des projections, il convient de tenir compte de divers aspects, comme les performances économiques et budgétaires, les freins politiques, les dépenses militaires ou, inversement, les « dividendes de la paix », les dépenses sociales concurrentes, les engagements de l’État (par exemple le service de la dette), la générosité des donateurs ou encore les chocs exogènes. De plus, d’autres facteurs peuvent entrer en ligne de compte dans certaines circonstances. Malgré ces difficultés qui peuvent être décourageantes, les prévisions des ressources occupent une place si centrale dans l’instauration d’une stratégie efficace qu’il faut tenter l’exercice, Module 6 financer d’autres secteurs, car il a l’impression que les dépenses de santé sont déjà prises en charge par les donateurs. Il arrive qu’un donateur décide de venir en aide à un secteur qu’il perçoit comme négligé par les autres donateurs, ou inversement que le fonctionnement d’un service donné, jugé comparativement performant, attire plusieurs sources de financement. Lorsqu’ils examinent la composition des dépenses de santé, les analystes ne doivent pas oublier les obstacles auxquels se heurtent les décideurs. En effet, les déséquilibres observés dans le profil des dépenses résultent bien souvent des pressions auxquelles le secteur de la santé ne peut se soustraire. Ce sont les dépenses faciles à comprimer qui sont les premières touchées, tandis que la proportion des frais fixes augmente. Il est très fréquent que les exhortations venant de l’extérieur à une réforme des schémas de dépenses soient ignorées par nécessité, alors même qu’elles sont acceptées sur le principe. Trop souvent, les critiques n’ont pas pleinement conscience des contraintes héritées des décisions d’investissement passées. Par exemple, plutôt que d’exercer des pressions en faveur d’un recentrage des dépenses au profit des soins de santé primaires (préconisation de prédilection des donateurs), dans les situations où l’infrastructure requise n’existe pas et où la culture correspondante n’est pas enracinée, les partisans des soins de santé primaires obtiendraient de meilleurs résultats en militant pour la formation de cadres et pour la construction de structures spécialisées dans les soins de santé primaires, car les décideurs n’auraient alors plus d’autre choix que de favoriser cette approche. Dans le même ordre d’idées, la prolifération des médecins dans les pays en crise, comme en Afghanistan, en Angola et au Soudan, se traduit ensuite par la prédominance des soins curatifs en hôpital, même si les décideurs auraient préféré qu’il en soit autrement. On peut suspecter que l’efficience allocative est insuffisante lorsque l’on observe plusieurs ou toutes les situations suivantes : • La production de services est globalement modeste alors que les moyens déployés sont importants. 176 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Module 6 même dans des situations d’extrême incertitude, dans lesquelles les analystes préfèreraient s’abstenir. En effet, en l’absence de prévisions crédibles des ressources, toute discussion sur les politiques publiques, aussi érudite, construite et bien intentionnée soit-elle, est vide de sens. Le meilleur moyen d’aborder le dédale d’incertitudes qui caractérise cet exercice de prévision consiste à énoncer les hypothèses retenues pour chaque étape du raisonnement et sur lesquelles reposent les projections. Il est ainsi plus facile d’actualiser les prévisions à mesure que les événements se produisent et que l’on reçoit de nouvelles informations. De plus, les lecteurs sont en mesure de juger du réalisme des hypothèses et de les modifier selon leur avis et les informations qu’ils détiennent. L’utilité de cet exercice de prévision dépend, dans une large mesure, de la solidité des hypothèses sur lesquelles il se fonde et du raisonnement suivi pour aboutir à chaque conclusion. Une présentation transparente des étapes suivies lors des calculs améliore considérablement la crédibilité des prévisions, et donc leur influence sur le processus de décision. Le meilleur modèle de travail analytique permettant d’élaborer une vision réaliste pour un secteur de la santé redressé est celui de Noormahomed et Segall (1994), qui ont dessiné la carte du Mozambique post-conflit. L’OMS l’a publié à titre d’exemple de « meilleure pratique ». Ses fondements rationnels sont décrits clairement dans Segall (1991). De plus en plus souvent, les discussions à propos du relèvement des pays sortant d’une crise (et les conférences des donateurs organisées pour financer ce relèvement) s’articulent autour d’un examen complet des dépenses d’équipement et récurrentes qu’il faut soutenir. Les Nations Unies, la Banque mondiale et un groupe de donateurs essentiels participent habituellement à l’étude des principaux facteurs, arrêtent leurs priorités et estiment le coût supplémentaire de la reconstruction. Le Module 12. Formuler des stratégies pour le relèvement d’un secteur de la santé en crise présente les étapes pratiques à suivre pour formuler des scénarios de reconstruction réalistes, ainsi que pour définir les obstacles que l’on risque de rencontrer et les erreurs usuelles à éviter. Voir également l’Annexe 3. Évaluation des besoins post-conflit. Dans des situations caractérisées par l’apparition soudaine d’opportunités de relèvement, comme ce fut le cas au Kosovo, au Timor-Leste, en Afghanistan et récemment en Iraq, il n’a pas été possible de procéder à une analyse détaillée semblable à celle menée pour le Mozambique. Aux premières heures, agitées, de la transition, lorsqu’il a fallu prendre des décisions d’allocation très globales, il a fallu se contenter d’estimations agrégées et grossières au lieu de chiffres résultant d’une analyse plus fine. Des estimations imprécises (mais non biaisées) revêtent tout de même une certaine utilité pour les décideurs. Malgré leurs carences, lorsqu’elles existent et que les participants leur accordent plus ou moins foi, des prévisions même rapides peuvent influer fortement sur les grandes décisions. À condition qu’elles ne soient pas trop éloignées de la réalité (ce qui ne peut se vérifier qu’a posteriori), un secteur de la santé en pleine transition aura toujours à gagner à disposer de projections de ressources. La projection de l’enveloppe financière du secteur de la santé pour les années à venir ne constitue pas un exercice académique. Si elles sont formulées correctement, les projections procurent aux décideurs un cadre de référence utile qui permet de juger des diverses options possibles. Là encore, l’ordre de grandeur des niveaux de financement projetés est primordial. Par exemple, tous les scénarios concevables à propos de la Somalie convergent vers la même conclusion : le secteur de la santé doit opérer dans les limites de financement très strictes, et faire preuve d’une grande retenue et d’un sens très aigu des priorités dans ses choix. À l’autre extrémité du spectre, en 2003, les prévisions concernant l’Iraq montraient que les limitations de capacité, la sécurité et la gouvernance allaient probablement compter davantage que les niveaux de financement pour l’avenir du secteur de la santé iraquien. La disponibilité des ressources ne devient pleinement pertinente que si l’on peut estimer le coût des services, de façon à en déduire de manière raisonnable les résultats à attendre pour un niveau de ressources donné. Les coûts de la prestation des services sont souvent négligés et sous-évalués, ce qui compromet tout l’exercice de prévision ultérieur. Dans l’enthousiasme propre aux phases de transition, la tentation de prendre ses rêves pour des réalités à propos des niveaux de ressources et des coûts des services est fréquente, et il convient d’y résister Module 6 Analyser le financement et les dépenses du secteur de la santé 177 Module 6 avec force. Les exemples de planificateurs et de décideurs qui finissent par déchanter sont légion. Il semble plus sage de produire des estimations plus prudentes. Pour formuler des hypothèses raisonnables sur l’évolution à venir dans un contexte marqué par l’instabilité, il faut forcément s’appuyer sur un jugement subjectif et des choix arbitraires. Cet exercice ne doit donc pas être mené sans le concours des personnes qui connaissent le domaine et des décideurs. Les deux peuvent en effet apporter un retour d’information précieux et renforcer ainsi la fiabilité des prévisions. Sur le plan conceptuel, les objectifs poursuivis par la consultation des parties sont différents et évoluent au fil du temps. Au départ, il s’agit d’améliorer la fiabilité des projections en sollicitant un éventail aussi large que possible d’avis éclairés, avis qui ne reçoivent pas tous automatiquement le même poids. En effet, les analystes doivent incorporer aux projections les conseils judicieux, mais laisser de côté les arguments peu convaincants ou les suggestions erronées. Lorsque le premier cycle de consultations est terminé et que les prévisions sont considérées comme raisonnablement solides compte tenu des informations disponibles, il convient de contacter les parties prenantes afin de les informer des raisonnements qui ont présidé à la réalisation des projections, ainsi que de la validité et des limites de ces dernières. Une fois que ces prévisions sont acceptées (au moins sur le plan technique), on peut commencer à analyser leurs conséquences pratiques pour les différentes parties. Cette dernière phase n’est pas dénuée de risques. En effet, les parties prenantes qui repèrent des effets indésirables dans les prévisions telles qu’elles ont été acceptées peuvent réagir négativement. Il faut s’attendre à ce type de revers et le gérer avec habileté politique. Ce n’est que si cette dernière phase est couronnée de succès que l’exercice de prévision sera intégré aux mesures effectivement adoptées. Le tableau ci-après propose un moyen de cartographier les nombreux facteurs à prendre en compte pour la prévision des ressources à venir. Tous les facteurs présentés ne seront pas pertinents dans tous les cas. La plupart ont trait aux évaluations qualitatives, c’est-à-dire qu’ils ne se traduisent pas directement en variables, mais permettent de choisir des valeurs supérieures ou inférieures pour les principales variables. Voir également le Module 2. Donner un sens (approximatif) à des données (bancales), section Faire des projections à partir des informations disponibles. Module 6 178 Prévisions des ressources à venir dans une perspective de relèvement Domaine Remarques Conseils et exemples Des négociations de paix sont-elles en cours ? À quelle échéance peut-on s’attendre à ce qu’elles aboutissent ? Il est possible que l’on attende beaucoup des « dividendes Les « dividendes de la paix » se sont souvent révélés être une de la paix », ce qui risque d’influencer les projections chimère. Les processus de paix coûtent généralement plus budgétaires. cher que prévu. L’issue des tentatives précédentes de règlement de paix donne des indications sur les chances de succès des négociations en cours. Les périodes d’impasse politique et militaire offrent aux participants une certaine marge de manœuvre pour apprécier la situation de départ et pour discuter des projets de relèvement. L’issue probable de la crise sera-t-elle la continuité de l’ancien gouvernement/État ou un changement radical ? Lorsque l’on anticipe un changement radical, les prévisions financières deviennent extrêmement sensibles aux hypothèses de base. Des scénarios différents doivent exposer aux décideurs les conséquences des différentes hypothèses. Par exemple, on ignore parfois complètement la base budgétaire potentielle d’une région sécessionniste. Les pays qui accèdent à l’indépendance ou à la liberté après avoir connu l’oppression conçoivent souvent des projets sociaux audacieux. Ces aspirations sont le plus souvent contrariées lorsque la situation évolue. L’échec de l’État peut se traduire par une vacance du pouvoir à certains endroits, même après l’arrêt des opérations militaires à grande échelle. L’économie politique des États faillis est mal connue. La documentation (inadéquate) disponible sur les soins de santé dans les environnements privés d’État laisse à penser que les coûts opérationnels sont élevés. Pour tirer des conclusions plus solides, il faut explorer davantage la question. Le pays est gouverné par un organisme national ou étranger. Il convient de tenir compte du calendrier de restitution des fonctions assurées par l’autorité transitoire à un gouvernement national. Dans certains cas, comme en Bosnie, les dispositifs transitoires restent en place plus longtemps que prévu. Relations attendues du futur gouvernement avec la communauté internationale. Les principales dimensions du conflit (géopolitiques, économiques, pénales et humanitaires) conditionnent le degré et le mode de participation de la communauté internationale. Une allégeance politique et militaire résolue aux pays occidentaux est habituellement associée à la générosité des donateurs et à l’effacement de la dette. Le conflit s’inscrit-il dans le cadre d’une crise régionale ? Lorsque l’on s’attend à ce que la crise régionale dure, on ne peut guère anticiper de réduction des dépenses militaires. Poids de l’armée dans les décisions concernant l’avenir du pays. Les haut gradés ne veulent pas perdre la part généreuse de financement public dont ils bénéficiaient en temps de guerre. On peut encourager les militaires à accepter des postes dans le civil, ce qui coûte souvent très cher. Nombre de combattants à La démobilisation coûte cher. Elle conditionne dans une démobiliser de tous les côtés. large mesure les dépenses publiques et absorbe une grande partie des fonds des donateurs. Des intervenants extérieurs peuvent apporter aux décideurs locaux des indications précieuses tirées de processus antérieurs comparables. Les seigneurs de la guerre conservent souvent leur milice personnelle alors que les hostilités sont officiellement terminées et taxent pour ce faire la population locale. Exemple : Au Mozambique (1993-1997), lors de l’une des opérations les plus réussies à ce jour, l’estimation prudente du coût de la démobilisation par combattant est ressortie à US $1 000. Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Politique et militaire Points à prendre à compte/Questions à poser Économie Gestion des dépenses publiques (GDP) Points à prendre à compte/Questions à poser Remarques Conseils et exemples Cohérence et stabilité du gouvernement. Les gouvernements de cohabitation sont parfois incapables de gouverner. Par ailleurs, en cas de remaniements fréquents, le respect des engagements devient de moins en moins probable. Situation économique de départ et tendances récentes. Performances économiques prévues. Les variables macroéconomiques suggèrent-elles une continuité par rapport aux années précédentes ou un revirement spectaculaire ? L’Economist Intelligence Unit apporte des données macroéconomiques actualisées et qui ont fait l’objet de recherches poussées. La Banque mondiale et le Fonds monétaire international constituent également des sources utiles (pour de plus amples détails, voir le Module 14. Ressources). Principaux facteurs conditionnant l’économie. Vulnérabilité face aux chocs exogènes. Les recettes des pays pétroliers fluctuent considérablement. Les départements du Trésor dont les recettes sont tributaires d’un produit de base unique ont du mal à honorer leurs engagements à long terme. Événements/conditions susceptibles d’induire une évolution spectaculaire des performances économiques. Il convient de tenir compte des facteurs militant pour ou contre des investissements privés étrangers substantiels. Exemple : Si la République démocratique du Congo est considérée comme un pays potentiellement riche (à condition d’être correctement géré), la Somalie est considérée comme structurellement pauvre. Les prévisions économiques doivent tenir compte de ce type de facteurs. Niveaux de pauvreté. La rapidité et l’intensité du relèvement post-conflit dépendent des niveaux de richesse de départ et de leur répartition. Infrastructure économique. Les réseaux bancaires et de communication peuvent être inexistants ou rudimentaires, comme en Afghanistan en 2002. Perspectives économiques internationales : expansion ou contraction ? La perception de l’environnement économique mondial conditionne largement les choix de politique publique. Il arrive que des conditions particulières protègent certains pays des événements économiques mondiaux. Relations attendues entre le futur gouvernement et les IFI. S’il est perçu comme enclin à l’ajustement et à la réforme, le futur gouvernement devrait bénéficier d’un soutien important de l’extérieur. Les positions de la Banque mondiale en disent long sur les intentions de la communauté internationale des donateurs dans son ensemble. Capacité budgétaire de l’État. Dans nombre de pays pauvres, même en l’absence de conflit, la capacité de l’État à lever des impôts est minime. La plupart des recettes publiques proviennent des droits de douane ou des licences. S’attend-on à ce que les recettes publiques augmentent significativement après la fin des hostilités ? Module 6 Les niveaux de financement peuvent devenir plus prévisibles à court et moyen terme en présence de tels dispositifs. Il faut beaucoup de temps et d’efforts pour que les instruments de gestion de l’aide soient opérationnels, et ces derniers sont lents à réagir aux événements imprévus. Ils peuvent même se révéler inefficaces durant les processus de transition rapides, surtout lors des premières phases. 179 Mécanismes de gestion des financements accordés par les donateurs, en place (comme un fonds fiduciaire multidonateurs) ou en cours de discussion. Dans les pays déchirés par la guerre, il arrive que les recettes publiques passent en dessous de 10 % du PIB. De plus, « Le relèvement budgétaire après l’effondrement prend du temps. On considère qu’augmenter de 0,5 pour cent par an la part de l’économie assujettie constitue un effort considérable » (Hay, 2003). Module 6 Analyser le financement et les dépenses du secteur de la santé Domaine Module 6 Remarques Conseils et exemples Cohérence des décisions de politiques publiques. Le pays est-il tenu à un programme d’ajustement structurel/de lutte contre la pauvreté ? Quel est l’historique de mise en œuvre de ces programmes par le gouvernement ? Il arrive que le ministère des Finances s’engage à protéger certains secteurs des crises financières, en déclarant leur attribuer une part minimum de financement. Le comportement du ministère des Finances lorsqu’une crise frappe permet de déceler si ces engagement sont sincères de la part des décideurs locaux ou s’ils sont imposés de l’extérieur et simplement invoqués à intervalles réguliers. Les déclarations en faveur du secteur de la santé sont fréquentes, mais la santé constitue rarement la priorité d’un gouvernement en guerre. Exemple : En Angola, le président a régulièrement fait échouer les tentatives déployées par le ministère des Finances pour instaurer une certaine discipline budgétaire. Qualité des systèmes de GDP. Plusieurs aspects entrent en ligne de compte : transparence, respect des règles et des rôles, discipline budgétaire, respect des engagements et bonne exécution des allocations budgétisées, entre autres. La proportion de l’assistance apportée par les donateurs qui passe directement par les administrations publiques donne une idée de la perception de la qualité des systèmes de GDP existants. Situation de la dette, actuelle et projetée. Position des principaux créanciers vis-àvis du pays. L’importance de l’endettement existant s’appréhende mieux Le volume de l’encours et du service de la dette, ainsi que les projections d’évolution, donnent une indication de lorsqu’elle est exprimée en proportion de l’économie plutôt qu’en valeur absolue. Il convient également d’étudier le profil la marge de manœuvre financière dont bénéficie l’État. de la dette. La dette commerciale à court terme est plus Les pays perçus comme étant riches, tels que l’Angola ou lourde à supporter que la dette préférentielle à long terme. l’Iraq, peuvent avoir accumulé un niveau d’endettement « La part du budget discrétionnaire allouée à la santé constitue qui les paralyse. Le service de la dette pèse à son tour parfois un meilleur indicateur de l’engagement des autorités sur le financement public des services de santé. vis-à-vis des services de santé à financement public que sa part dans le total des dépenses publiques » (Hay, 2003). Concurrence de la part des sollicitations budgétaires des autres secteurs. Il faut aussi tenir compte des engagements officiels de l’État envers des secteurs qui font concurrence à celui de la santé pour obtenir des ressources. Lorsque des documents officiels citent la santé comme une priorité au même titre que beaucoup d’autres, il ne faut pas s’attendre à des allocations préférentielles. Dépenses extrabudgétaires. Existe-t-il une estimation de la proportion des dépenses publiques non intégrées au processus budgétaire ? Les dépenses budgétaires et extrabudgétaires sont des concepts mal définis, utilisés de manière imprécise par les participants. Les arrangements hybrides ne sont pas rares. Voir le Glossaire du Module 14. Les allocations budgétées sont parfois payées et comptabilisées en dehors des voies régulières de la GDP. Par exemple, il arrive que des prêts concessionnels soient inscrits au budget mais dépensés dans le cadre d’accords spéciaux, ce qui se traduit par des écarts importants entre les dépenses planifiées et exécutées. Niveau de dépendance vis-à-vis de l’aide. Tendances récentes de l’aide. Existe-t-il des signes témoignant de la lassitude des donateurs (fréquente lorsque les crises se prolongent beaucoup) ? Un appui bilatéral aux programmes et de vastes prêts concessionnels témoignent de l’engagement à long terme des donateurs. Inversement, si les donateurs préfèrent faire passer les financements par les agences des Nations Unies et par les ONG, c’est qu’ils rechignent à prendre des engagements fermes. Il faut prévoir l’apparition d’un hiatus pendant la transition et les donateurs doivent faire pression pour qu’il soit comblé avant que ses conséquences ne frappent de plein fouet la prestation des services de santé. Un hiatus pendant la transition risque-t-il de se produire ? Il n’est pas impossible qu’un recul du financement humanitaire à la fin d’une crise prolongée soit concomitant à un démarrage lent de l’aide au développement pendant tout processus de transition. Aide (en général) Position actuelle et attendue de la communauté des donateurs vis-à-vis du pays, du gouvernement, des rebelles et du secteur de la santé. Les valeurs géopolitiques du pays jouent un rôle important dans les décisions des donateurs. Par ailleurs, il arrive que les donateurs soutiennent l’approche adoptée dans un pays à des fins de démonstration, ce qui en assure le succès. La communauté internationale a parfois investi massivement, en capital politique et en moyens financiers, pour faire aboutir un processus de paix/relèvement, au point que la dépendance commence à s’inverser. La générosité des donateurs, même si elle n’est pas justifiée par les événements, est alors assurée. Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Gestion des dépenses publiques (GDP) Points à prendre à compte/Questions à poser 180 Domaine Aide (en général) Financement de la santé Points à prendre à compte/Questions à poser Remarques Conditionnalité. Qu’attendent les donateurs du pays afin de maintenir ou de majorer les niveaux d’aide ? Ces conditions peuvent-elles être remplies ? Pour accepter d’aider un pays, les donateurs imposent souvent comme condition que celui-ci débloque des dotations publiques généreuses pour la santé et l’éducation. Les donateurs des pays du Nord sont les plus ardents partisans de ce type de pratique. Les exigences des donateurs sont-elles réalistes ? Si l’on déçoit les donateurs, risque-t-ils de revoir leur aide à la baisse ? Un revirement spectaculaire de la part d’un donateur vis-à-vis d’un pays est-il prévisible ? Le traitement des urgences complexes par les médias internationaux influe sur les niveaux d’aide. Quelle est la proportion de l’aide actuelle qui risque de disparaître lorsque l’attention se portera sur d’autres zones à problème ? Exemple : L’Afghanistan est passé du statut de paria à celui d’important destinataire de l’aide lorsqu’il a changé de gouvernement et de majorité politique, en 2002. Conseils et exemples Concurrence d’autres pays/ Une crise visible, avec des implications politiques, peut urgences pour le financement capter l’attention et les fonds des donateurs. par les donateurs. Inversement, si d’autres pays tombent en disgrâce auprès des donateurs, ces derniers peuvent se tourner en réaction vers un pays comparativement perçu comme un bon élève. Il arrive que la façon dont un pays destinataire se présente aux donateurs influe davantage sur les décisions de ces derniers que le comportement ou les résultats effectifs de ce pays. Capacité d’absorption du financement intérieur et extérieur du secteur de la santé. L’absorption peut-elle s’améliorer à court ou moyen terme ? Il est rare qu’une estimation directe de la capacité d’absorption soit disponible. On peut dans certains cas repérer des signes indirects indiquant des problèmes sur ce plan. Il peut exister des goulets d’étranglement importants en dehors du secteur de la santé. Au Sud-Soudan, l’absence de banques, de moyens de communication, de routes et d’entreprises conditionne le profil, le coût et le rythme du relèvement. Engagements formels des pouvoirs publics concernant le financement de la santé. Peuvent s’inscrire dans le cadre d’engagements de niveau Les exemples de pays pauvres capables d’allouer plus de 10 % de leurs ressources publiques intérieures à la santé supérieur, comme la stratégie de réduction de la pendant une période prolongée sont extrêmement rares. pauvreté. Les retards et les prolongations dans les programmes planifiés témoignent d’une piètre capacité d’absorption. Il arrive que les donateurs ne financent que certains Conditionnalité de l’action domaines, et négligent ainsi des composantes des donateurs dans le importantes de la prestation des services de santé. secteur de la santé. Qu’attendent les donateurs du pays afin de maintenir ou de majorer les nivaux d’aide ? Ces conditions peuvent-elles être remplies ? Les exigences des donateurs sont-elles adaptées aux ressources et capacités (intérieures et extérieures) disponibles ? Il est fréquent que des objectifs globaux soient adoptés sans que l’on ait sérieusement analysé les ressources susceptibles d’être allouées à la santé. Les décalages grossiers entre les ambitions et les moyens sont monnaie courante. Étant donné la fragmentation et l’enregistrement lacunaire des flux d’aide, les chiffres ont tendance à sous-estimer les niveaux effectifs. Exemple : En Somalie, l’aide allouée à la santé a été estimée à US $5-7 par habitant et par an en 2005. En 2006, une étude détaillée a révélé que les flux d’aide étaient deux fois plus importants qu’on ne le pensait (Capobianco et Naidu, 2008). Programmes de financement sur plusieurs années en cours ou en phase de négociation dans le secteur de la santé. Ces instruments de financement peuvent stabiliser les dépenses de santé tant qu’ils sont en vigueur. Le total des dépenses augmente rarement du montant d’un financement supplémentaire, comme un prêt concessionnel. Les autorités financières peuvent en effet profiter d’une partie de ce nouvel apport pour en faire bénéficier des domaines négligés extérieurs au secteur de la santé. Les fonds sont fongibles (voir la définition). Module 6 181 Estimations disponibles de l’aide au secteur de la santé, actuelle et à venir. Module 6 Analyser le financement et les dépenses du secteur de la santé Domaine Module 6 182 Domaine Remarques Conseils et exemples Contributions probables des initiatives mondiales pour la santé aux dépenses de santé. Des initiatives mondiales pour la santé sont-elles déjà en place dans le pays ? Exemple : Le financement accordé aux projets verticaux au Libéria a quadruplé entre 2005 et 2008, ce qui a conduit à un doublement des dépenses par habitant consacrées aux services de santé (Canavan et al., 2008). Proportion du financement réservé à la santé. Un volume élevé de dépenses de santé agrégées peut masquer des déséquilibres et des rigidités. Exemple : Les engagements des donateurs pour le VIH/sida en 2005 ont dépassé l’allocation nationale budgétée pour 2003 par l’Éthiopie, le Rwanda et l’Ouganda, trois pays où le niveau de prévalence du VIH est faible à modéré (Shiffman, 2008). Instruments de gestion de l’aide, comme les fonds communs, en place ou en cours de discussion dans le secteur de la santé. Des négociations soutenues entre des donateurs influents, visant à mettre en place de tels instruments, témoignent d’un engagement à long terme vis-à-vis du secteur de la santé. Étant donné les limitations des fonds fiduciaires multidonateurs, un ou plusieurs fonds communs d’aide spécifiquement consacrés à la santé peuvent se révéler plus efficaces pendant la transition de la guerre à la paix. Situation relative du secteur de la santé par rapport aux autres postes de dépense. La réputation du secteur de la santé et la pertinence politique de la prestation des soins influent sur les décisions de financement des pouvoirs publics, des donateurs et des usagers. Promettre de confier la gestion de la santé aux rebelles dans le cadre des négociations de paix montre que l’on ne la considère pas comme un secteur prioritaire, qui ne bénéficiera pas d’un financement généreux, ni d’un poids politique important à l’avenir. Sources de financement intérieur non exploitées. Il convient d’évaluer dans quelle mesure le financement intérieur pourra réalistement être étoffé au fil du temps. Dans les pays pauvres, les accords de partage des coûts ne tiennent généralement pas leurs promesses. Après le conflit, il faut des années de reprise économique soutenue avant que ces accords dégagent un rendement significatif. Le PIB (de départ et projeté) ainsi que les niveaux de pauvreté donnent des indications sur les contributions privées aux dépenses de santé auxquelles on peut raisonnablement s’attendre. Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Financement de la santé Points à prendre à compte/Questions à poser Module 6 Analyser le financement et les dépenses du secteur de la santé 183 La durabilité est sans cesse évoquée au titre des critères essentiels permettant d’évaluer toute activité ou initiative induite par l’aide. Il arrive que l’on confère à cette notion le poids d’un argument décisif. Ainsi, déclarer que quelque chose est « non durable » revient à le qualifier d’inutile, voire de nuisible, ce qui exclut toute autre considération. Dans le contexte des États faillis, marqués par une grande pauvreté ou des besoins de services de santé en forte augmentation, comme en République démocratique du Congo et en Afghanistan, il convient de revoir la signification que l’on accorde à la durabilité. En effet, pendant de longues périodes (probablement durant des décennies), ces pays seront incapables de survivre en comptant uniquement sur leurs propres moyens. Un service de santé doit donc être considéré comme « durable » quand il fonctionne sans interruption, quitte à ce qu’il soit financé par des ressources extérieures. Plutôt que de minimiser l’importance de services de santé efficaces pour une population qui en a besoin uniquement au motif qu’ils sont financés par des sources extérieures, il vaut mieux s’attacher à la prévisibilité de ces financements et aux éventuelles conditions dont ils s’accompagnent. Ce changement de perspective suffirait à corriger l’approche adoptée. Les donateurs rechignent à admettre le simple fait qu’un pays ravagé par un conflit prolongé et privé des ressources et des capacités élémentaires n’est pas viable et ne le sera pas avant longtemps, même une fois que les remèdes habituels auront été administrés. Les donateurs se retrouvent face à un choix difficile, auquel ils préfèrent échapper : se désengager totalement et de manière irréversible (et accepter le bond de la mortalité, de la morbidité et de la pauvreté qu’entraîne cette décision), soit garantir que les services de santé essentiels seront assurés sur la durée, sans interruption ni baisse de qualité. S’ils optent pour cette deuxième possibilité, il convient de ne pas lancer toute nouvelle activité dans le secteur de la santé sans être certain que les donateurs la financeront sur la durée. Malheureusement, les donateurs optent souvent pour une solution intermédiaire : cycles de financement courts, évaluations répétées de l’intérêt de reconduire le financement, changements fréquents des activités bénéficiant de l’aide et de l’approche de programmation et interruptions répétées des flux d’aide sont monnaie courante. Ainsi, des initiatives disparates sont lancées mais n’ont jamais la chance de s’enraciner. Par exemple, l’insistance des donateurs à introduire un dispositif de partage des coûts dans des pays ravagés par une guerre témoigne de cet attachement excessif à la durabilité (Poletti, 2003). Cette erreur a exacerbé l’inefficience et l’iniquité dans un contexte déjà marqué par la détresse, la pauvreté écrasante et de graves limitations opérationnelles. Les protestations qui ont suivi semblent avoir dissuadé les donateurs de rechercher la durabilité à tout prix. On a tendance à utiliser la notion de durabilité comme un concept global, mais il n’est pas inutile d’opérer une distinction entre la durabilité technique, qui a trait à la capacité d’exécuter certaines fonctions, et la durabilité financière, laquelle résulte de la disponibilité de ressources, de la capacité budgétaire et de la priorité relative accordée aux soins de santé. En effet, il arrive qu’un État ait en absolu les moyens de financer des services de santé, mais qu’il préfère les utiliser dans un autre domaine. De surcroît, il faut aussi tenir compte de la durabilité politique. Par exemple, un gouvernement qui n’est pas sûr que son mandat sera renouvelé sera peut-être tenté d’abandonner une mesure nécessaire mais impopulaire. Il en va de même pour les donateurs, dont les revirements fréquents sont bien connus. Si les différents aspects de la durabilité comptent tout autant lorsqu’il s’agit de déterminer l’avenir d’une activité du secteur de la santé introduite grâce à un soutien extérieur, les discussions à ce sujet ont tendance à accorder trop d’importance à la dimension financière. Ce biais inopportun, très fréquent chez les donateurs, ne fait que perpétuer l’hypothèse selon laquelle un financement adéquat lève la plupart des obstacles, voire tous. En ne se souciant pas des limitations des capacités, on encourage les gaspillages. En raison de ce biais en faveur de la viabilité financière, on ferme les yeux sur les dégâts que provoque une crise prolongée sur les capacités techniques. Plus les perturbations sont prolongées et graves et plus le relèvement prendra du temps, d’autant que dans certains cas, les capacités étaient déjà très insuffisantes avant la crise. Pour une étude intéressante de la durée de la dépendance des pays sortant d’un conflit vis-àvis du financement des donateurs, voir Chand et Coffman (2008). Module 6 Placer la durabilité dans son contexte 184 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Conseils de lecture Evans R.G. Health for all or wealth for some? Conflicting goals in health care reform. In Mills A., (ed.), Reforming health sectors. Londres, Kegan Paul International, 2000. Analyse caustique des principes, du discours et des objectifs (avoués et inavoués) du mouvement de réforme de la santé, dont les fondements bancals sont mis au jour sans complaisance. Selon cet ouvrage, toute réforme a des visées redistributives (explicites ou non), qui peuvent être progressistes ou régressives. La réforme du secteur de la santé telle qu’elle a été préconisée avec vigueur dans les années 1990 insistait sur l’efficience et l’efficacité, ce qui a détourné l’attention de son objectif central, à savoir le basculement des coûts de la santé, qui étaient jusque-là supportés dans une large mesure (via la fiscalité) par les ménages aisés et en bonne santé, sur les individus pauvres et malades. Ces réformes n’étaient pas celles « de Robin des Bois mais du Sheriff de Nottingham ». Selon cette interprétation, la réforme du secteur de la santé visait délibérément à faire pièce aux ambitions d’équité du système des soins de santé primaires, ainsi qu’aux avancées modestes réalisées dans cette direction. Au cours de la dernière décennie, la réforme du secteur de la santé a perdu nombre de ses attraits. Un corpus grandissant de travaux de recherche montre que cette réforme n’a que rarement, et encore, produit les effets escomptés. Tandis que ses partisans imputent ces revers à une mauvaise exécution et à de la résistance politique, Evans est plus direct. À son avis, la réforme des services de santé a échoué en raison de ses défauts intrinsèques, visibles dès le départ à quiconque a bien voulu se donner la peine d’étudier l’ensemble des mesures proposées. « Des idées anciennes sont revenues au goût du jour, du moins dans les débats, ignorant ainsi complètement non seulement les données actualisées sur les déterminants de la santé, mais aussi l’expérience accumulée sur le terrain par les systèmes de santé au cours des cinquante dernières années. Cet historique, ainsi que les avancées dans la recherche dont il s’est accompagné, a apporté des enseignements importants sur les implications et les conséquences des différentes formes d’organisation et de financement de la santé. Il semblerait toutefois qu’un certain nombre de ‘réformateurs’ aient manqué ces cours (voire tout le cursus) ». Gottret P. et Schieber G. Financer la santé : une nouvelle approche : un guide pour les décideurs et les praticiens. Montréal, Québec : Éditions Saint-Martin, 2007. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.worldbank.org, consulté le 10 janvier 2011. Module 6 Présentation concise, complète et informative, qui porte un nouveau regard sur l’expérience accumulée lors de la mise en œuvre des réformes du secteur de la santé dans un large éventail de pays. De manière fort intelligente, cet ouvrage souligne que les pays se caractérisant par des niveaux de revenu différents doivent aborder ces problèmes et ces choix de manières différentes. Selon Gottret et Schieber, les pays à bas revenu doivent faire des choix et des arbitrages difficiles, et il n’existe aucune solution ou panacée universelle. Cet ouvrage constitue un point de départ utile pour qui a besoin d’informations élémentaires sur la réalité et les tendances du financement de la santé, tout en proposant une analyse des principaux concepts. Il présente avec honnêteté les méthodes de financement en les replaçant dans leur contexte, en énonçant leurs avantages et leurs insuffisances, loin des expressions à la mode, slogans et autres solutions magiques. Hay R. The ‘fiscal space’ for publicly-financed health care. Oxford, Oxford Policy Institute (Policy Brief No. 4), 2003. Description succincte, réaliste et tranchante des importantes limitations de financement auxquelles doivent faire face les décideurs dans les pays pauvres. Des améliorations marginales ne suffisent pas à combler de tels déficits. Dans de nombreux pays, le secteur de la santé est condamné à dépendre massivement et durablement de l’aide. S’ils veulent s’affranchir de cette dépendance, ces pays doivent adopter des stratégies radicalement différentes pour définir les objectifs et les priorités du secteur, son financement et le mode de prestation des services. Lecture à compléter par: Module 6 Analyser le financement et les dépenses du secteur de la santé 185 Williams G. et Hay R. Fiscal Space and Sustainability from the Perspective of the Health Sector. Chapitre 4 in : High Level Forum on the Health Millennium Development Goals Selected Papers 2003–2005. OMS et Banque mondiale, 2006. Cette étude accessible procède à une projection des flux d’aide et des dotations publiques pour un groupe de trente pays à bas revenu suivant différents scénarios. Ses conclusions ne sont pas optimistes. Même accrue, l’aide ne suffira pas à porter les dépenses de santé aux niveaux requis pour permettre à ces pays d’atteindre les OMD relatifs à la santé. Il convient donc de restructurer la manière dont les donateurs et les bénéficiaires financent les dépenses de santé dans les pays pauvres. McPake B., Kumaranayake L. et Normand C. Health economics: an international perspective, Londres, Routledge, 2002. Cet ouvrage permet aux analystes et aux planificateurs de comprendre les diverses options possibles ainsi que les conséquences des choix qu’ils opèrent. Dans des situations où l’écart entre ressources et besoins est très important, comme dans les pays frappés par une crise chronique ou sortant d’une telle crise, l’analyse économique se révèle particulièrement précieuse. La méconnaissance de l’économie de la plupart du personnel humanitaire facilite l’exportation de mesures depuis les pays à haut revenu vers les pays à bas revenu, mesures qui sont acceptées ou imposées, bien souvent via les organisations internationales, sans considération pour leurs conséquences ou pour leurs limites. Cet ouvrage applique des concepts économiques élémentaires au secteur de la santé en s’appuyant sur des comparaisons, de brèves études de cas et des exemples. Ses auteurs estiment que les principes économiques sont universels. Les exemples tirés de différents pays renforcent cette conviction, laquelle doit toutefois être considérée avec un certain recul dans un contexte de crise. Examen franc et réfléchi d’une question controversée. Près de deux décennies d’expérimentation de divers mécanismes de partage des coûts dans les pays pauvres n’ont produit que de bien piètres résultats. Malgré l’expérience peu probante accumulée dans des régions frappées par des conflits, certains donateurs ont conditionné leur financement des projets exécutés par les ONG dans le secteur de la santé à l’inclusion d’une composante de partage des coûts dans leur structure. Ce document présente certains des mécanismes de partage des coûts mis en place en République démocratique du Congo et au Libéria, et les juge tous décevants sur le plan de la collecte des recettes, de l’efficience et de l’équité. Il convient d’étudier de manière approfondie l’impact du partage des coûts dans des situations d’urgence complexe, tout en neutralisant les biais idéologiques qui entachent habituellement l’examen de cette question, rendant toute discussion inutile. Il convient également de trouver d’autres moyens de financer la prestation des soins de santé lorsque les crises se prolongent. Ce document synthétise en outre avec clarté les principales sources de financement de la santé, les mécanismes de paiement des prestataires et les dispositifs de partage des coûts. Schick A. A contemporary approach to public expenditure management. Washington, DC, The World Bank Institute, 1998. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.worldbank.org, consulté le 10 janvier 2011. Magnifique introduction au domaine, claire et parfaitement lisible, vivement recommandée aux néophytes. Les praticiens chevronnés y trouveront aussi des informations intéressantes. L’auteur réussit à rendre intéressant et vivant un sujet aussi aride que la présentation des systèmes de gestion des finances publiques, de leurs insuffisances et de leurs limitations structurelles. Un chapitre est consacré à la question cruciale de l’inadaptation des systèmes de GDP dans les pays développés lorsqu’ils sont appliqués au secteur public indigent Module 6 Poletti T. Healthcare financing in complex emergencies: a background issues paper on cost-sharing. Londres, London School of Health and Tropical Medicine, 2003. Pour une introduction à la litérature disponible sur ce sujet, voir Cost-recovery in the health sector: an inappropriate policy in complex emergencies aussi par Timothy Poletti, disponible en ligne à http://www. odihpn.org/report.asp?id=2609, consulté le 9 janvier 2011. 186 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes des pays pauvres. Allen Schick est également l’auteur principal du Manuel de gestion des dépenses publiques. Washington, DC, Banque mondiale, 1998. Cet excellent manuel couvre bon nombre de ces thèmes, d’un point de vue légèrement plus pratique. Segall M. Health sector planning led by management of recurrent expenditure: an agenda for action-research. International Journal of Health Planning and Management, 6, 37-75, 1991. Présentation claire, riche d’enseignements, et directement ancrée dans l’expérience, de ce que signifie planifier dans le secteur de la santé : opérer des choix éclairés entre plusieurs solutions d’allocation en tenant compte des limitations d’ordre politique, financier et de gestion. Ce document analyse les étapes logiques à suivre ainsi que les nombreux obstacles à surmonter pour parvenir à une politique redistributive progressiste, telle que celle des soins de santé primaires. La mauvaise réputation dont souffre depuis quelque temps la planification de la santé, ainsi que les résultats médiocres enregistrés par la mise en œuvre des soins de santé primaires dans de nombreux pays, peuvent dans une certaine mesure être considérés comme partiellement responsables du désintérêt dont on témoigne actuellement pour l’approche réaliste et rationnelle exposée dans cet article classique. Ce dernier ne fait aucune référence aux obstacles supplémentaires spécifiques auxquels se heurtent les secteurs de santé des pays en guerre. Néanmoins, la plupart, si ce n’est l’intégralité, des considérations présentées par l’auteur se confirment aussi dans un tel contexte, du moins au niveau conceptuel. Références bibliographiques Module 6 Canavan A. et al. Post-conflict health sectors: the myth and reality of funding gaps. Commandé par le Health and Fragile States Network. Élaboré en collaboration avec le Royal Tropical Institute, Amsterdam, 2008. Capobianco E. et Naidu V. A review of health sector aid financing to Somalia (2000–2006). Washington, DC, Banque mondiale (Working Paper n °142), 2008. Chabot J. et Waddington C. Primary health care is not cheap: a case study from Guinea Bissau. International Journal of Health Services, 17, 387-409, 1987. Chand S. et Coffman R. How soon can donors exit from post-conflict states? Washington, DC, Center for Global Development (Working paper 141), 2008. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.cgdev.org, consulté le 10 janvier 2011. Commission sur la macroéconomie et la santé. Macroéconomie et santé : investir dans la santé pour le développement économique, Genève, OMS, 2001. Cumper G. E. Should we plan for contraction in health services? The Jamaican experience. Health Policy and Planning, 8, 113-121, 1993. Decaillet F., Mullen P.D. et Guen M. Sudan health status report, (version préliminaire), Banque mondiale, 2003. Doherty J. et Govender R. The cost-effectiveness of primary care services in developing countries: a review of the international literature. [Washington, DC], Banque mondiale (Projet sur les priorités en matière de lutte contre les maladies, Working Paper n° 37), (2004). Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.dcp2.org, consulté le 10 janvier 2011. Erasmus V. et Nkoroi I. Report on cost sharing in selected counties of the New Sudan. Secrétariat à la Santé du Nouveau Soudan et International Rescue Committee, 2002. Noormahomed A.R. et Segall M. The public health sector in Mozambique: a post-war strategy for rehabilitation and sustained development, Mozambique country paper. Genève, OMS (Série Macroéconomie, Santé et Développement n °14), 1994. Disponible en ligne à l’adresse suivante : http://whqlibdoc.who.int/hq/1994/WHO_ICO_MESD.14.pdf, consulté le 10 janvier 2011. Module 6 Analyser le financement et les dépenses du secteur de la santé 187 Module 6 Nordhaus W.D. The economic consequences of a war with Iraq. In: War with Iraq: costs, consequences, and alternatives. Washington, DC, American Academy of Arts and Science, 2002. Pavignani E. et Colombo A. Providing health services in countries disrupted by civil wars: a comparative analysis of Mozambique and Angola 1975–2000. Genève, OMS, 2001. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.who.int/hac/techguidance/hbp/Providing_ services_main/en/, consulté le 9 janvier 2011. Shiffman J. Has donor prioritization of HIV/AIDS displaced aid for other health issues? Health Policy and Planning, 23, 95-100, 2008. Banque mondiale. Rapport sur le développement dans le monde 1993. Investir dans la santé. Banque mondiale, 1993. Organisation mondiale de la Santé/Soudan. The health sector in Sudan: a strategic framework for recovery. Khartoum, 2003. 188 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Annexe 6a Pourquoi et comment effectuer une enquête sur les ressources extérieures Lorsqu’une crise se prolonge, il est très difficile de se procurer des informations fiables, actualisées et complètes sur les ressources provenant de l’aide internationale. Sachant que, dans de telles situations, les ressources extérieures représentent souvent la plus grande part du financement alloué à la santé, toute analyse sérieuse du secteur ne saurait en faire l’impasse. Les donateurs comme les destinataires s’efforcent de recueillir des données sur les entrées de ressources extérieures, et collectent généralement des volumes impressionnants de chiffres, malheureusement présentés dans des formats disparates. À partir de ces données, il est donc impossible de se renseigner sur la situation véritable sur le terrain de manière continue et régulière. Dans de nombreuses crises de longue durée, les Nations Unies s’efforcent d’étudier les flux d’aide, comme le décrit le Module 3. Comprendre le contexte passé, présent et à venir du pays Cependant, il arrive que le format standardisé agrégé utilisé par la plupart des bases de données soit insuffisant pour répondre aux besoins d’information de secteurs tels que celui de la santé. Lorsqu’un système de suivi comme celui mis en place en Afghanistan existe déjà, il convient d’explorer les moyens de le compléter par des informations supplémentaires sur la santé. Les difficultés décrites plus bas expliquent en partie l’inadéquation de la plupart des données de routine. Si l’on veut obtenir une vision sérieuse des ressources extérieures, il est dans la plupart des cas nécessaire de procéder à une enquête standardisée ad hoc. Cette enquête doit être reconduite chaque année, ou tous les deux ans, et suivre chaque fois la même méthode standardisée. Objectifs de l’enquête sur les ressources extérieures : • Obtenir une image fiable de l’enveloppe de ressources disponible pour le secteur de la santé depuis quelques années. • Étudier les tendances du financement et en tirer des conclusions sur les niveaux de financement probables dans un avenir proche. • En savoir plus sur la nature des ressources extérieures mises à la disposition du secteur de la santé (investissement, salaires, médicaments, etc.) et sur leur répartition dans le pays et entre les niveaux de soins. • Se renseigner sur les responsabilités de management des ressources extérieures incombant aux différents acteurs du secteur de la santé. Annexe 6a De toute évidence, rassembler des données sur l’assistance extérieure, qui constitue souvent une grande partie du financement total du secteur, sans les compléter par des informations sur les dépenses intérieures y afférentes, publiques et privées, ne permet que de dresser un tableau incomplet. L’enquête proposée est nécessaire, mais mobilise beaucoup de personnel et se heurte à de nombreuses difficultés : • La fragmentation et l’ambiguïté des rôles : multiplicité des donateurs, des organismes de développement, des banques, des fondations et des ONG. La plupart des ressources émanent de donateurs bilatéraux (à savoir les pays riches) et passent par les organismes d’exécution. Ainsi, un organisme donné peut faire figure de donateur aux yeux du destinataire sur le terrain, alors qu’en fait, il n’est qu’un intermédiaire dans la transaction. Le risque de double ou de triple comptage des fonds constitue donc une préoccupation de tous les instants. • La fragmentation dans le pays donateur, avec des fonds gérés par certaines administrations (par exemple ceux destinés aux urgences) qui suivent des règles et des voies de décaissement différentes de ceux qui sont contrôlés par d’autres administrations, par exemple celles chargées du développement. À cet égard, l’Union européenne affiche l’une des configurations les plus complexes. Certains pays, comme la France, comptent de nombreux organismes spécialisés, tous indépendants les uns des autres. Par ailleurs, chez Annexe 6a Pourquoi et comment effectuer une enquête sur les ressources extérieures 189 • Les dons informels émanant de sources privées peuvent être substantiels, par exemple dans le cas de pays ayant une large diaspora. Par ailleurs, les pays hors du cercle occidental traditionnel du Comité d’aide au développement (CAD) peuvent constituer une source d’aide non négligeable, mais difficile à étudier en raison de leurs modalités. • La variété des cycles de planification et des formats budgétaires. Il est extrêmement difficile d’élaborer un instrument d’enquête convenant à tous les acteurs, lesquels utilisent des outils de planification, de budgétisation et de comptabilité très différents. Les responsables de l’enquête doivent s’entendre avec chaque organisme sur le meilleur moyen d’ajuster les données de chacun à l’outil de collecte standard. Dans certains cas, la conversion des données sources, qui permet de les intégrer dans la base de données de l’enquête, suppose des manipulations lourdes et imaginatives. Il convient d’arrêter un calendrier standard pour le recueil des données financières, puisque les dates de clôture des exercices et les systèmes comptables et d’information financière varient d’un organisme à l’autre. Pour la plupart des organismes, l’exercice fiscal correspond à l’année civile, laquelle peut donc servir de norme. Il convient alors d’ajuster en conséquence les données communiquées par les organismes dont l’exercice fiscal chevauche deux années civiles. • Des problèmes de langue peuvent entraver l’accès à l’information, car certains organismes n’ont pas pour usage de faire traduire leurs documents de travail pour les diffuser à l’international. Dans un tels cas, les responsables de l’enquête doivent décider s’ils ignorent ces contributions (peut-être parce qu’elles sont d’une importance marginale) ou au contraire s’ils souhaitent engager des coûts supplémentaires pour surmonter la barrière de la langue. • Les préoccupations concernant l’utilisation des informations recueillies. Certains organismes sont mal à l’aise vis-à-vis de ce type d’enquêtes, surtout lorsqu’elles interviennent dans des environnements troublés. Il convient tout particulièrement de rassurer les participants en leur expliquant que les chiffres collectés ne seront pas utilisés contre ceux et que les déclarations sujettes à controverse prononcées lors des interviews seront citées de manière anonyme. Les informations particulièrement sensibles concernent le salaire du personnel international, les coûts de l’appui aux programmes ou les frais généraux supportés par les organismes d’exécution, ainsi que l’achat de certains articles (lorsque l’aide est liée). • La lassitude des répondants. Les acteurs de l’aide sont sans arrêt invités (par de multiples organismes dans le pays destinataire, par les unités de coordination, par le siège, les auditeurs, les donateurs, etc.) à communiquer des chiffres (toujours sous des formats différents) sur leurs activités, chiffres qui le plus souvent ne circulent que dans un sens, sans revenir, traduits en information, à leur source. Il arrive donc que certains rejettent spontanément les nouvelles demandes d’informations, synonymes pour eux de corvée. • Les lacunes dans les informations disponibles auprès des répondants. Par exemple, la plupart des organismes versent des fonds aux ONG sans garder de trace détaillée des projets financés jusqu’à leur achèvement. Ainsi, estimer les taux annuels d’exécution pour l’intégralité du portefeuille de projets d’un organisme nécessiterait une étude détaillée de chaque projet, et donc de se procurer les données auprès de chaque ONG. Étant donné que ces dernières sont fort nombreuses, il serait peut-être plus indiqué de s’appuyer sur un échantillon d’ONG plutôt que d’étudier tous les projets. Par ailleurs, certaines lignes de financement sont consacrées à des programmes intégrés (c’est-à-dire qui couvrent d’autres secteurs, comme l’éducation, l’agriculture, etc.), si bien qu’il est difficile, voire impossible, d’obtenir des chiffres précis concernant la Annexe 6a certains donateurs, des fonds sont contrôlés par le siège, et d’autres par les bureaux de pays, qui peuvent tout ignorer des lignes de financement accordées par le siège. De plus, des autorités décentralisées, comme les régions et les communes, versent parfois des fonds supplémentaires. Enfin, il arrive que des financements privés émanent du même pays, sans que les autorités de l’État en aient connaissance, en totalité ou en partie. 190 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes santé. Les programmes visant à enrayer le VIH/sida sont ainsi souvent multisectoriels, et donc complexes à étudier. De plus, de nombreux projets s’étendent sur plusieurs zones administratives ou niveaux de soin, ce qui entrave l’examen analytique des allocations respectives. • Étant donné l’incertitude du contexte politique, certains organismes peuvent hésiter à communiquer les chiffres prévisionnels de leurs financements, ou tout simplement ne pas être informés des grandes décisions qui sont prises au siège en fonction de l’évolution de la situation politique et militaire. Malgré cette importante limitation, l’information à propos des exercices en cours et passés (qui permettent d’étudier les tendances du financement) devrait être disponible pour la plupart des organismes. Il convient toutefois de faire preuve de prudence lorsque l’on interprète les tendances à venir, car elles indiquent souvent un recul des niveaux de financement, qui s’amorce un ou deux ans après l’enquête. Ce recul est souvent un artifice qui s’explique par la propension des donateurs à communiquer des chiffres prudents qui ne tiennent compte que des engagements ou des promesses fermes. • Dans un environnement en évolution rapide, le renouvellement fréquent du personnel chez les donateurs limite le volume d’informations que ces derniers maîtrisent et la collaboration qu’ils offrent. Méthodes et dispositifs pratiques Pour surmonter les réactions de méfiance, l’équipe qui réalise l’étude doit être perçue comme indépendante des institutions pour lesquelles le résultat de l’enquête revêt un intérêt particulier (outre la connaissance). Pour résoudre ce problème, on peut demander à un organisme de recherche de chapeauter tout le dispositif. On peut aussi composer une équipe conjointe comprenant des représentants des différentes parties. Si elle veut motiver les informants, l’équipe doit bénéficier d’une solide réputation technique. Elle doit aussi clarifier l’objectif de l’enquête et expliquer pourquoi chaque organisme a tout intérêt à ce que l’on parvienne à une évaluation fiable de l’assistance extérieure ciblant le secteur. Par exemple, recevoir un courrier signé par les principaux acteurs prêts à promouvoir l’enquête pourrait inciter les autres organismes à y participer. • L’équipe chargée de l’enquête doit rester restreinte (2-3 personnes), afin de préserver la cohérence du travail. Il est préférable que tous les membres de l’équipe se penchent sur le cas des premiers organismes étudiés, afin de pouvoir s’entendre sur les méthodes et les corrections à apporter. • Pour favoriser la participation, toutes les parties doivent accepter (et avoir l’assurance) que les informations collectées tomberont dans le domaine public, seront largement diffusées et resteront facilement accessibles pour toutes les parties prenantes. • L’équipe doit tester l’instrument d’enquête et les critères retenus pour la collecte des données sur un petit échantillon d’organismes, choisis en raison de leur diversité. Par exemple, un organisme bilatéral travaillant uniquement/principalement par l’intermédiaire des ONG, une agence des Nations Unies gérant directement la plupart de ses activités et une banque de développement pourraient constituer un échantillon acceptable pour un cycle d’essai. Il faut par ailleurs encourager les organismes test à faire part d’un retour d’information sur les problèmes rencontrés lors de la préparation des données nécessaires, sur le volume de travail interne requis, etc., ce qui permettra d’améliorer les outils d’enquête. • L’instrument d’enquête doit intégrer autant d’instructions et de définitions que nécessaire afin de standardiser au maximum les réponses. Dans un environnement multilingue, les malentendus sont particulièrement fréquents. Il convient donc de repérer autant que possible les sources de malentendu et d’y remédier pendant la phase de test. • Il convient de présenter l’enquête à l’organisme interviewé lors d’une réunion formelle pendant laquelle l’instrument est étudié par toutes les parties et les définitions, questions et doutes sont éclaircis. Habituellement, une deuxième session de travail Annexe 6a • Annexe 6a Pourquoi et comment effectuer une enquête sur les ressources extérieures 191 • De nombreuses contributions extérieures sont apportées en nature, et l’organisme doit en convertir la valeur en termes monétaires afin de pouvoir en faire état. Lorsqu’il ne le fait pas, il faut convertir ces données à l’aide d’une grille de coûts standard, utilisée pour toutes les sources. On se heurte à une difficulté particulière (fréquente dans le cas de l’aide liée et des médicaments de marque) lorsque les organismes donateurs ont acheté les apports en nature à un prix qui dépasse largement la moyenne des prix internationaux. L’étude de ces écarts permet d’obtenir des informations précieuses sur les inefficiences qui existent et offre un argument de poids en faveur de leur correction. Toutefois, appliquer les mêmes critères à tous les informants peut se révéler très difficile et coûteux en main-d’œuvre. Dans tous les cas, l’aide liée doit être traitée à part. • La plupart des organismes donateurs expriment les chiffres dans leur monnaie locale, et ces chiffres doivent alors être convertis dans une unité commune, comme le dollar des États-Unis. Si l’on utilise la monnaie locale, il convient de convertir les séries temporelles en prix constants pour neutraliser l’effet d’une forte inflation. Lorsqu’on veut harmoniser les taux de change, on peut avantageusement s’appuyer sur le site Web http://www.oanda.com/convert/fxhistory, qui donne les taux de change annuels moyens pour la plupart des monnaies. Le repli du taux de change du dollar des États-Unis par rapport à la plupart des monnaies utilisées par les donateurs, qui s’est amorcé au milieu des années 2000, risque de laisser croire à une augmentation des financements, alors que ce ne fut pas le cas, ou d’aboutir à une surestimation des véritables augmentations. Pour que les tendances suivies soient plus proches de la réalité, on peut envisager de convertir tous les montants en euros. • Une fois que les enquêteurs ont compilé les données, il convient de retourner l’instrument à chaque organisme concerné, afin qu’il en vérifie l’exactitude. • Il est pratique de commencer par les organismes de financement à proprement parler, au niveau national. L’équipe pourra ainsi couvrir une large proportion du financement total, accumuler une expérience précieuse, prendre confiance en elle et dans ses capacités, sans pour autant engager de frais de déplacement. Une fois que l’on a une vision plus claire de la situation au niveau national, on peut envisager d’étendre l’enquête aux ONG. Cependant, cette deuxième phase suppose des instruments différents et un coût plus élevé. De plus, de nombreuses ONG ne fonctionnent pas selon un budget formel, ce qui ajoute aux difficultés. Avant de lancer l’enquête auprès des ONG, il convient donc d’envisager de vérifier la cohérence entre les informations recueillies auprès des organismes financiers et celles tirées d’un échantillon d’ONG. Si l’écart est important, il faut en comprendre les raisons avant de concevoir l’enquête sur les contributions des ONG. • Étant donné la multiplicité des sources de financement et la fragmentation qui prédomine, il est hors de question que l’enquête parvienne à une couverture totale, même si les enquêteurs déploient tous les efforts possibles. Ces derniers doivent décider quand cesser de rechercher les données manquantes (sources inconnues ou impossibles à contacter ou organismes qui refusent de collaborer), en raison des coûts qu’entraîne la recherche de toute information supplémentaire. Une enquête couvrant plus de 80 % de toutes les sources de financement possibles doit être considérée comme une réussite. Le rapport final doit mentionner clairement toutes les sources de données manquantes identifiées. • Il convient de prendre des mesures pour capitaliser sur l’expérience accumulée lors de l’exécution de la première enquête lorsque l’on élabore la suivante. Dans l’idéal, il Annexe 6a est nécessaire pour lever les doutes résultant de la compilation des données et pour décider des approches les plus judicieuses à adopter en vue de surmonter les principales difficultés. Pour certains organismes de configuration particulièrement complexes, une troisième réunion peut se révéler utile. De nombreux organismes omettent d’actualiser régulièrement les informations requises et doivent donc les collecter au moment du lancement de l’enquête, ce qui peut prendre du temps et nécessiter des conseils techniques de la part des responsables de l’enquête. 192 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes faut se doter d’une capacité permanente, conformément à ce qui est décrit à l’Annexe 5. La mise en place d’une cellule d’information sur la politique sanitaire. S’il est encore trop tôt pour le faire, il est recommandé de prendre des mesures afin de regrouper les outils d’enquête, ce qui permettra aux enquêteurs de s’en servir à l’avenir. Pour une excellente application de l’approche proposée dans la présente annexe, voir Capobianco et Naidu (2008). Annexe 6a Les coûts et leur analyse Il est primordial d’être conscient des coûts induits par toutes les décisions relatives au secteur de la santé, et de comprendre le comportement relatif aux coûts, à tous les niveaux de soins, et encore plus en cas de pénurie de ressources, dont souffrent invariablement les secteurs de la santé en crise. Les gestionnaires du secteur de la santé doivent veiller à recueillir et à analyser les données sur les coûts des soins : sans cette analyse, toute planification, tout pilotage et toute évaluation deviennent des exercices vains. Malheureusement, de par leur formation et leur expérience professionnelle, bon nombre de ces gestionnaires ignorent tout de l’analyse des coûts et de la discipline que l’on acquiert lorsqu’on la pratique. De plus, la rareté des informations adéquates et la difficulté objective des évaluations économiques que l’on observe en cas de crise prolongée ne font qu’étendre le règne de la subjectivité dans les décisions. Néanmoins, une analyse des coûts même rudimentaire, ou du moins la conscience des concepts sur lesquels elle repose, constituent des éléments incontournables de toute décision de gestion sensée. Cette brève annexe a pour objectif de guider les professionnels de la santé dans le dédale des concepts et des termes relatifs aux différents types de coûts, ainsi que dans leurs usages différents. Pour une discussion détaillée, accessible aux profanes, des questions décrites ciaprès, voir les documents cités dans les Références bibliographiques. Le coût s’entend comme la valeur des ressources utilisées pour produire quelque chose. Il convient d’opérer une première distinction entre le coût financier et le coût économique. Le premier « mesure l’argent que l’on perd lorsque l’on acquiert ou consomme une ressource » (Perrin, 1988). Il indique donc combien d’argent a été dépensé pour les facteurs utilisés pour apporter un service. Le coût économique exprime lui le coût total supporté par la société, et se fonde sur le coût d’opportunité, soit le coût de l’alternative la plus appropriée que l’on choisit de ne pas retenir. Par exemple, un travailleur du secteur des soins de santé communautaires qui choisit de procurer des services gratuitement induit un coût d’opportunité pour la société : il aurait pu consacrer son temps à une autre activité, par exemple à la culture de la terre (le rendement de cette activité donnant une mesure du coût d’opportunité de la prestation gratuite des services de santé). Mais si ce travailleur devient un réfugié et qu’il ne peut accéder à aucune autre activité productive, le coût d’opportunité de son temps recule significativement. Les coûts économiques doivent inclure les biens et services qui sont produits gratuitement par les donateurs ou les bénévoles et aussi ceux qui sont subventionnés (leur coût ne reflète plus le prix du marché), et leur donner un prix. Pour évaluer ces coûts, il est fréquent de s’appuyer sur les prix du marché local, ou sur les prix du marché corrigés, en cas d’imperfections (par exemple des subventions) ou les prix du marché imputés, lorsque ces prix n’existent pas et qu’il faut recourir à des valorisations de substitution. Par exemple, on peut se fonder sur le salaire moyen de la main-d’œuvre locale pour évaluer le coût indirect (voir ci-après) d’un domestique cherchant à se faire soigner. Dans les contextes perturbés, lorsque les dons sont très nombreux, que l’on importe beaucoup de facteurs et que les prix sont largement faussés par les subventions, il importe de corriger les prix afin d’obtenir une estimation du coût économique effectif. Les secteurs sociaux, tels que celui de la santé, profitant largement de ces facteurs, dans la plupart des cas, le recours à des prix fictifs (shadow prices, comme on appelle ces prix corrigés) est obligatoire. Par exemple, les médicaments qui ont été donnés peuvent gonfler le coût des soins de santé s’ils entrent dans les calculs au prix auquel ils ont été achetés par un organisme caritatif occidental auprès d’un distributeur d’un pays riche. Le recours aux prix locaux peut remédier à cette distorsion. Inversement, lorsque les taux de change locaux sont grossièrement gonflés, l’utilisation des prix internationaux peut être préférable. Les coûts économiques doivent également tenir compte du coût d’opportunité d’investir aujourd’hui pour le service en question plutôt que de retarder le paiement et d’utiliser l’argent à des fins productives. Les facteurs ci-dessus expliquent pourquoi les coûts financiers sont inférieurs aux coûts économiques. C’est la perspective de l’utilisateur des coûts et sa finalité qui déterminent quand il faut utiliser le coût financier ou le coût économique. Le coût financier est principalement 193 Annexe 6b Annexe 6b Annexe 6b Les coûts et leur analyse 194 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes utilisé à des fins comptables et de gestion, tandis que le coût économique est privilégié pour les valorisations économiques, la planification et l’allocation des ressources. La définition des coûts financiers ci-dessus met en avant la valeur des ressources acquises ou consommées, et non le coût effectif d’un bien. La valeur des ressources varie au fil du temps et il existe souvent une différence de valeur entre l’achat et la consommation d’une ressource : le coût historique désigne la valeur d’une ressource au moment où elle a été achetée. Pour refléter cette différence, il est donc préférable d’utiliser le coût de remplacement (courant), qui correspond au prix de la ressource consommée si elle était achetée aujourd’hui. Le recours au coût de remplacement est particulièrement justifié pour les infrastructures de santé, qui ont parfois été construites plusieurs décennies avant la date de l’analyse. Le coût historique de la construction se révélerait plutôt inutile dans le contexte de la planification du relèvement d’un réseau ravagé, de sa restructuration ou de son expansion. Le coût d’achat est le prix payé pour acheter un service en dehors de l’organisation (voir l’Annexe 7 sur la contractualisation), au lieu de se procurer ce service à l’aide des ressources internes. Certains coûts varient avec le volume d’activité, certains restent fixes, et d’autres sont dans le cas intermédiaire : • Les coûts fixes restent constants, indépendamment de ce qui est produit, du moins à court terme. Exemple : achat de matériel, location d’un immeuble, salaire d’un responsable administratif. Les coûts irrécupérables représentent une catégorie de coûts particulière, qui ont été engagés de manière irrévocable et qui ne peuvent pas être récupérés : il s’agit par exemple du coût de la formation d’un professionnel de santé qui émigre ultérieurement. La prestation des soins de santé a tendance à s’accompagner de coûts fixes élevés, liés à l’infrastructure, à l’équipement et au personnel. • Les coûts variables varient proportionnellement au volume d’activité. Exemples : médicaments, consommables, alimentation, carburant. • Les coûts semi-variables ont une composante fixe et une composante variable. Par exemple, la masse salariale se compose d’une partie fixe, car les fonctionnaires doivent être rémunérés quelle que soit leur charge de travail, et d’une partie variable, correspondant au personnel recruté à durée déterminée, par exemple les vaccinateurs pendant une campagne. • Les coûts par paliers ont le même comportement que les coûts fixes jusqu’à ce que le niveau d’activité atteigne un certain seuil. Ils passent alors au niveau supérieur. Exemple : un médecin peut traiter un certain nombre de patients, mais si ce nombre est dépassé, un autre médecin doit être recruté, et le coût du travail fait un bond. • Le coût total est la somme des coûts fixes, variables, semi-variables et par paliers pour un volume d’activité donné. Annexe 6b En divisant le coût total par la production (nombre d’unités produites), nous obtenons le coût unitaire (ou coût à la pièce), par exemple le coût du traitement d’un patient. Les centres de coûts sont des unités au sein des organisations (service d’un hôpital, centre de santé, etc.) pour lequel on souhaite identifier et analyser les coûts. Il est important de définir précisément la structure et les fonctions des centres de coûts que nous entendons analyser et comparer, et d’identifier une unité moyenne typique afin d’éviter de tirer des conclusions erronées. Une autre classification pertinente se fonde sur la durée de vie utile des facteurs nécessaires à une activité : les coûts d’équipement sont les coûts des ressources qui durent plus d’un an (par exemple, bâtiments, véhicules, formation préalable, ordinateurs et autre matériel) tandis que les coûts récurrents sont ceux des facteurs qui durent moins d’un an et qui doivent être achetés régulièrement (salaires, médicaments, carburant, chauffage, etc.). Le matériel qui dure plus d’un an mais qui coûte très peu cher peut être considéré comme une dépense récurrente à condition que le plafond de prix soit défini et utilisé de manière systématique (habituellement US $100). La distinction entre coût d’équipement et coût récurrent est importante, car la plupart des budgets présentent cette structure « duale ». Annexe 6b Les coûts et leur analyse 195 Les facteurs d’équipement sont achetés à un moment dans le temps, mais sont utilisés pendant une période, et leurs coûts doivent donc être étalés sur cette période. Puisqu’ils peuvent représenter des sommes substantielles (par exemple dans le cas d’un immeuble), qui sont mobilisées et qui ne peuvent pas produire de rendement, il importe de tenir compte de l’intérêt des autres opportunités d’investir ce capital. Pour ce faire, on utilise des techniques d’annualisation, qui tiennent compte de la dépréciation de l’actif et de la préférence pour le présent (actualisation). Si, au contraire, notre analyse se borne à comptabiliser le coût du capital, nous pouvons nous contenter d’estimer la dépréciation du bien d’équipement. La méthode la plus simple est celle de l’amortissement linéaire, avec laquelle le coût de remplacement du bien d’équipement est divisé par le nombre d’année de vie utile attendu. Voici un exemple de classification type des coûts par catégorie de facteurs Coûts d’équipement Coûts récurrents Immeubles Salaire du personnel Véhicules Médicaments, fournitures, vaccins Équipement Carburant et maintenance des véhicules Formation avant emploi Formation en cours d’emploi Etc. Exploitation et maintenance des bâtiments Il est également possible de classer les coûts suivant la fonction et l’activité (gestion, supervision, formation, etc.), par niveau d’utilisation et par source. Les coûts financiers d’un service peuvent être répartis en coûts directs, indirects et généraux. Les coûts directs ont trait aux ressources directement consommées pour la production du service : médicaments, personnel, etc. Les coûts indirects sont ceux des ressources utilisées pour la prestation des services par les unités d’appui (par exemple la radiologie, les laboratoires) qui fournissent de manière centralisée les autres départements. Les frais généraux sont les coûts relatifs aux ressources partagées utilisées pour le fonctionnement de l’organisation dans son ensemble, mais qui n’ont pas directement trait aux soins : gestion, sécurité, etc. Il n’est pas possible d’allouer directement les coûts indirects et les frais généraux, car leurs ressources partagées servent à différents clients. Il existe différentes techniques pour répartir ces types de coûts, sur la base de la distribution de l’utilisation des ressources entre les différents centres de coûts. Dans le cadre d’une évaluation économique (plutôt que financière), cette classification est utilisée différemment : les coûts directs sont ceux qui ont trait à la prestation et à l’utilisation directes des services de santé, les coûts indirects renvoient à la perte de productivité des patients et des soignants en raison du traitement médical, et les coûts intangibles ne peuvent pas être évalués, car ils concernent la douleur, la souffrance, la stigmatisation sociale, etc. Dans les comparaisons de coûts, on utilise le coût marginal, défini comme le coût supplémentaire supporté pour produire une unité de service supplémentaire. Par exemple, admettre un patient supplémentaire à l’hôpital alors que le taux d’occupation des lits n’est que de 60 % n’entraîne qu’une hausse de coût modeste. Inversement, une fois que tous les lits sont occupés, admettre un patient de plus suppose d’agrandir le service, de recruter du personnel supplémentaire, etc. Le coût marginal augmente alors considérablement. On préfère souvent utiliser le coût marginal plutôt que le coût moyen, surtout pour les microdécisions à court terme (par exemple lorsqu’un directeur d’hôpital a besoin d’évaluer plusieurs options). Au niveau macro et à long terme, les coûts moyens reflètent bien les véritables coûts variables. Il est délicat de comparer les coûts et les prix au fil du temps dans un environnement perturbé, en raison des variations spectaculaires du pouvoir d’achat de la monnaie qui ne sont pas rares dans de telles situations. Pour pouvoir tirer des conclusions significatives, il faut convertir les montants courants ou nominaux en termes constants ou fixes. Pour y parvenir, il faut Annexe 6b Etc. 196 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes tenir compte de l’inflation. La pratique courante consiste à prendre pour année de base (ou de référence) la première année d’une série temporelle, à laquelle se référeront toutes les valeurs suivantes. Les prix des années suivantes sont ensuite déflatés, c’est-à-dire corrigés en fonction du taux d’inflation observé pendant l’année correspondante, ce qui les rend comparables à ceux de l’année de base. Les déflateurs sont généralement calculés par les autorités centrales telles que le ministère des Finances, l’institut national de la statistique ou la banque centrale. Dans les pays connaissant des perturbations, les déflateurs officiels sont souvent inexistants ou contestés, ce qui rend difficile, voire impossible, l’établissement de comparaisons pertinentes sur la durée. Les économies dirigées par l’État central posent des difficultés particulières, car l’accès aux ressources n’y dépend pas strictement de l’argent. Ainsi, dans un pays en transition entre l’administration centralisée et l’économie de marché, les tendances de financement peuvent se révéler très trompeuses. Les données financières sont généralement produites par les différents départements des organisations sanitaires à des fins comptables. Pourtant, il est rare de trouver une présentation ou une analyse consolidée des coûts supportés par ce secteur. Cette carence s’explique en partie par la séparation fonctionnelle entre les dirigeants et le personnel administratif, ainsi que par la fragmentation de ces données entre les différents départements. Par ailleurs, l’existence de sources de financement et de procédures comptables différentes ne facilite pas la reconstitution du tableau d’ensemble. De plus, de nombreux systèmes d’information financière sont conçus pour maîtriser les dépenses, plutôt que pour les optimiser, et procurent des données d’une utilité limitée pour l’analyse des coûts, qui requiert des études ad hoc. Les difficultés techniques liées à l’identification, à la valorisation, à l’interprétation et à la comparaison des coûts découragent également les dirigeants. Cependant, étant donné la pénurie de ressources et le gaspillage qui frappent de nombreux secteurs de la santé en difficulté, l’analyse des coûts peut établir le socle qui permettra de dégager des gains d’efficience spectaculaires. Annexe 6b Références bibliographiques Annexe 6b Creese A. et Parker D. (eds.). Cost analysis in primary health care: a training manual for programme managers. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 1994. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.who.int, consulté le 10 janvier 2011. Introduction brève et brillante aux concepts, termes et méthodes, accessible aux profanes, facilement lisible, qui abonde d’exemples pertinents et est complétée par des exercices. Point de départ recommandé aux professionnels de la santé qui ont besoin d’acquérir les notions de base de l’économie de la santé, de l’analyse des coûts, de l’évaluation, de la planification et du management. Kumaranayake L. The real and the nominal: making inflationary adjustments to cost and other economic data. Health Policy and Planning, 15, 230-234, 2000. Perrin J. Resource management in the NHS. Londres, Chapman and Hall, 1988. Walker D. et Kumaranayake L. Allowing for differential timing in cost analyses: discounting and annualization. Health Policy and Planning, 17, 112-118, 2002. Analyser les modèles de prestation des soins de santé Module 7 198 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Résumé Le présent module s’intéresse aux principaux aspects qu’un pays en situation de crise doit prendre en considération en matière de prestation de soins de santé. Le taux de couverture par les services de santé les plus importants, le volume de soins fourni par les établissements de santé, ainsi que l’efficience, l’efficacité et la qualité des soins dispensés constituent les éléments de base à étudier. Ce module passe en revue les différents modèles de prestation des soins de santé pour mieux comprendre comment fonctionnent les secteurs de la santé et pour contribuer au débat sur le relèvement et la réforme de ces secteurs. L’intérêt des différents programmes de prestations de base est ensuite évalué. Dans une seconde partie, le module aborde des aspects particuliers de la prestation de soins comme les modèles de prescription, les programmes verticaux, les soins de santé en milieu urbain, les services sanitaires mobiles et les soins dispensés dans le cadre d’opérations de secours humanitaires. L’annexe 7 traite des motivations, des modalités, des avantages et des limites de la contractualisation des services de santé, une option déjà adoptée par le secteur de la santé de certains pays sortant d’un conflit et à l’étude dans de nombreux autres. Modules connexes : Module 2. Donner un sens (approximatif) à des données (bancales) Module 5. Comprendre les processus d’élaboration de la politique sanitaire Module 9. Examiner le réseau de santé Module 11. Analyser le sous-secteur pharmaceutique Couverture sanitaire Module 7 Les réinstallations liées à des événements violents conduisent les populations concernées à se regrouper à l’écart des zones les plus dangereuses. La répartition disparate de ces populations diminue l’utilité des mesures de couverture géographique. L’accès effectif des populations aux soins serait un indicateur bien plus significatif, mais il est difficile à mesurer, notamment dans les zones instables. C’est pourquoi l’utilisation des soins sert souvent d’indicateur de substitution de l’accès aux soins. L’accès des utilisateurs potentiels aux soins peut être permanent dans les zones non touchées par les troubles ou intermittent du fait d’interruptions de la prestation résultant de problèmes de sécurité ou de logistique ou encore du fait de mouvements de populations. Si la nature même de certains services (vaccination, par exemple) autorise un mode de fourniture intermittent, d’autres, au contraire, sont fortement pénalisés en cas d’interruption et d’imprévisibilité. En obligeant des communautés auparavant dispersées ou nomades à se concentrer à proximité des services de santé, les épisodes de violences peuvent améliorer l’accès physique aux soins. Les violences intracommunautaires peuvent modifier en profondeur la répartition géographique des individus et, donc, également modifier la carte de l’accès aux services de soins. Même si, avant la crise, les structures de soins étaient utilisées par différents groupes ethniques ou religieux, le réseau de soins peut ensuite se recomposer en portions mutuellement inaccessibles, contrôlées par telle ou telle partie en conflit et utilisées par les populations leur étant affiliées. La couverture sanitaire s’interprète dès lors différemment. Compartimentés, les services de santé deviennent partie intégrante du conflit politique en cours, puis de sa résolution. On ne dispose de taux de couverture détaillés pour quasiment aucun secteur de la santé en situation de crise. La couverture sanitaire est calculée à l’aide d’unités quantitatives (accouchements assistés, vaccination antirougeoleuse, etc.) mais les estimations démographiques ne sont pas fiables. Des enquêtes types comme les enquêtes démographiques et sanitaires ou les enquêtes en grappes à indicateurs multiples (MICS) ont été réalisées dans de nombreuses situations d’urgence complexe mais leurs résultats peuvent avoir été biaisés par des difficultés d’échantillonnage liées à des problèmes de sécurité ou d’accessibilité. Les estimations auxquelles ces enquêtes ont abouti doivent être interprétées en tenant compte des groupes étudiés. Les populations échantillonnées peuvent être essentiellement urbaines ou n’inclure que certaines régions privilégiées ou encore exclure un pourcentage important d’individus concernés mais vivant dans des zones contrôlées par des groupes rebelles. Les enquêtes sur les taux de couverture, qui sont réalisées par des programmes spéciaux tels que le Programme élargi de vaccination (PEV), viennent très utilement compléter les évaluations générales. Comme c’est systématiquement le cas avec les programmes spéciaux, leurs résultats ne sont pas représentatifs des performances des services de santé en général. Les estimations de l’utilisation des services de soins telles que le nombre annuel de soins ambulatoires par habitant sont extrêmement intéressantes. Étant donné la fragmentation de l’offre de services, les chiffres de la consommation dont on dispose sont souvent incomplets, ne reflétant qu’une faible partie des performances totales. Avant de les utiliser, il faut généralement opérer quelques ajustements pour tenir compte des données manquantes. Il est fréquent que les prestations des organismes d’aide humanitaire soient comptabilisées séparément des prestations équivalentes fournies par le système de santé traditionnel. La consommation de services curatifs est la plupart du temps sous-estimée, surtout en ville, où sont concentrés les prestataires de soins privés à but lucratif. Les données relatives à la couverture et à l’utilisation doivent toujours être croisées avec les données sur l’offre de services. Les résultats concernant les services de santé ne pouvant être fournis qu’au moyen de matériels, d’équipements ou de personnels particuliers doivent être globalement proportionnels à ces intrants. Par exemple, l’examen des frottis de crachats permettant de dépister la tuberculose nécessite de disposer de microscopes et de personnel de laboratoire. Les décalages importants entre le nombre de nouveaux cas signalés et les équipements et personnels requis amènent à s’interroger sur la fiabilité des données ou l’utilisation des intrants notifiés. La méthode de collecte des informations relatives aux soins de santé influe sur la méthode choisie pour étudier la consommation de services. Dans les secteurs où sont utilisés des outils standard de collecte de données, les tentatives d’agrégation des chiffres déclarés par des prestataires de services épars ont quelques chances de réussir. Elles peuvent permettre de dresser un tableau détaillé, encore qu’imprécis. Avec des systèmes de collecte fragmentaires, où les différentes catégories de prestataires n’ont pas défini de méthodes communes, il n’est pas possible d’agréger des données hétérogènes. Les chiffres disponibles, sélectionnés pour leur fiabilité et compilés sous la forme de séries de données couvrant différentes régions et différents contextes, doivent demeurer séparés. De cette manière, les séries présentées peuvent refléter les caractéristiques d’un service donné et révéler des lacunes au niveau de la prestation de services. Avec l’aggravation de la crise, l’offre devient très inégale. Les ressources sont concentrées dans les zones accessibles, sûres, qui peuvent tirer un avantage disproportionné de cette situation et afficher des niveaux d’offre de services qu’elles n’avaient jamais atteints (y compris en temps de paix). Tant pour des motifs de sécurité que des raisons opérationnelles, les organismes d’aide humanitaire privilégient les régions frontalières. Dans les pays en proie à des troubles, de très vastes portions de territoires, parfois vidées de leur population originelle, peuvent être privées de services de santé, y compris des plus élémentaires. La couverture sanitaire de base est un concept auquel il est fréquemment fait référence mais dont la définition reste vague. Quand un paquet de services essentiels a été officiellement formulé, il constitue un point de départ pour le travail d’analyse. Comme l’adoption universelle d’un paquet de base officiel est rare dans les secteurs de la santé ravagés par la guerre, on retrouve souvent toute une série de services considérés comme « essentiels » par différents prestataires dans différents contextes. Dans la plupart des cas, malgré la fragmentation, certains services essentiels sont fréquemment proposés. Il est plus parlant d’exprimer le taux de couverture par les services essentiels sous la forme d’un intervalle entre le service ayant le meilleur taux de couverture (PEV, en général) et le service ayant le plus bas (il s’agit, presque toujours, des accouchements assistés par du personnel qualifié). Dans certains pays, l’indicateur des accouchements assistés inclut les accouchements assistés par des accoucheuses traditionnelles, ce qui peut expliquer certains chiffres étonnamment élevés (voir le tableau ci-dessous, par exemple). Pour évaluer l’accès aux services essentiels de la population cible, les indicateurs suivants se révèlent utiles, pour peu qu’ils aient été calculés de manière fiable. L’utilisation de certains 199 Module 7 Module 7 Analyser les modèles de prestation des soins de santé 200 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes services est mieux exprimée sous la forme d’un taux de couverture allant de 0 à 100 %, tandis que, dans d’autres cas, la mesure la plus appropriée semble être la consommation de services, c’est-à-dire le nombre de services utilisés par personne et par an. Les taux de couverture nationale masquent généralement de formidables disparités à l’intérieur du territoire. Ils devraient donc être complétés par les taux de couverture enregistrés dans les zones privilégiées et dans les zones mal desservies. Lorsque les estimations de population ne sont manifestement pas fiables, mieux vaudrait ne calculer aucun taux de couverture. La production de services exprimée en valeur absolue est alors préférable. • Couverture par le vaccin DTC3. Cette donnée peut servir d’indicateur de substitution de la proportion d’enfants entièrement vaccinés (couverts par le PEV), dans le cas, fréquent, où le statut « ayant reçu tous les vaccins » n’est pas enregistré dans le système d’information. Sachant que ce vaccin nécessite trois contacts répartis sur au moins deux mois pour qu’ils soient atteints, les taux élevés de couverture par le DTC3 donnent à penser que l’accès aux services de vaccination est relativement prolongé. Les couvertures vaccinales calculées à partir d’enquêtes en grappes sont plus fiables que celles obtenues à partir des injections déclarées et des populations théoriques. Malheureusement, les enquêtes en grappes se rapportent souvent aux populations vivant dans des zones sûres. Module 7 • Couverture antirougeoleuse (indicateur pertinent en raison de l’importance de cette maladie parmi celles que cible le PEV). N’exigeant qu’une seule injection pouvant être effectuée en dehors des établissements de soins, c’est celle qui affiche généralement les taux les plus élevés. Les campagnes de vaccination peuvent entraîner de fortes variations de cet indicateur. Les chiffres concernant la couverture vaccinale aident à vérifier la fiabilité des estimations démographiques : le fait que l’on constate souvent des taux de couverture largement supérieurs à 100 % conduit logiquement à s’interroger sur l’exactitude de ces estimations. • Nombre moyen de consultations ambulatoires par habitant et par an. Certains systèmes d’information sanitaire traitent différemment les premières consultations et les visites de suivi. La décomposition de cet indicateur par type de praticien fournit des indices supplémentaires sur le niveau des soins fournis. Les résultats sont fortement influencés par la disponibilité des médicaments. • Proportion d’accouchements assistés par du personnel médicalement qualifié ou, en fonction du système d’information en place, proportion d’accouchements ayant lieu dans un établissement de santé. Si un pourcentage important d’accouchements ayant lieu « dans un établissement de santé » est assisté par du personnel non qualifié, l’interprétation de l’indicateur est différente. Généralement, cet indicateur correspond au taux de couverture le plus faible parmi les services de base. • Proportion des nouveaux cas de tuberculose attendus détectés et proportion de ces malades ayant suivi tout le protocole thérapeutique. Il est fréquent que le nombre de nouveaux cas attendus soit estimé à partir d’hypothèses réellement audacieuses. Avant d’interpréter cet indicateur ou de procéder à des comparaisons avec des contextes différents, il est préférable d’évaluer la manière dont le taux d’incidence a été estimé. • Proportion des nouveaux cas attendus d’autres maladies transmissibles importantes détectés puis traités. Le taux de couverture est à interpréter différemment selon que les services de lutte contre la maladie sont intégrés dans les services médicaux généraux ou fournis par le biais de programmes spéciaux distincts. • Des indicateurs se rapportant aux soins hospitaliers seraient extrêmement intéressants mais il est rare que l’on puisse en disposer à l’échelle nationale. Pour estimer le nombre de dossiers, mieux vaut se fonder sur les journées d’hospitalisation que sur les admissions ou les sorties. Compte tenu des fortes variations qu’ils enregistrent, il est préférable de mesurer ces indicateurs sur des périodes prolongées. • Les taux de couverture par d’autres services de base, tels que la surveillance de la croissance et les consultations prénatales, sont généralement moins révélateurs des Module 7 Analyser les modèles de prestation des soins de santé 201 performances des services en général ; en effet, leurs niveaux souvent excessivement élevés s’expliquent la plupart du temps par des normes techniques reflétant un niveau d’exigence trop bas pour être acceptable. Au sujet des indicateurs, voir le Module 2 et l’Annexe 2. Le tableau ci-dessous présente un échantillon d’indicateurs relatifs à la consommation de services de santé. Ils ont été mesurés pour de nombreux secteurs de la santé en situation de crise. L’objectif est de montrer la fourchette des valeurs les plus souvent constatées dans les zones pauvres et désorganisées. Les années choisies se rapportent autant que possible à la période de crise ou la période juste après. Les nombreuses cases vides correspondent aux cas où aucune estimation fiable n’était disponible. Consommation de services et taux de couverture dans le secteur de la santé de certains pays Pays Accès aux services de santé de base Consultations ambulatoires par habitant et par an Afghanistan Angola 24 % Bande de Gaza et Cisjordanie Cambodge Accouchements assistés par du personnel qualifié Année 35% 19% 2006 17 % 1998 94 % >95 % 2008 33 % 39 % 34 % 1998 31 % 74 % 2007 Congo (République démocratique) 0,3 Enfants couverts par le PEV 0,2 Kosovo Libéria Mozambique Ouganda Soudan 72 % 1999 39 % 46 % 2007 45 % 26 % 1993 20 % 2003 30 % 0,4 57 % 0,7 84 % 40-60 % 0,8 27 % 2001 Note 1 : pour l’Afghanistan, le Mozambique et l’Ouganda, la couverture par le vaccin DTC3 est utilisé comme indicateur indirect de la proportion d’enfants entièrement vaccinés. Note 2 : s’agissant de la République démocratique du Congo, les chiffres indiqués pour les accouchements assistés par du personnel qualifié proviennent de l’enquête démographique et sanitaire 2007. Bien que cette source soit globalement sûre, les chiffres semblent trop élevés pour être fiables. L’utilisation des services de santé disponibles est inégale. Les hôpitaux tertiaires dans des zones sûres densément peuplées et n’ayant pas des capacités suffisantes de filtrage des premiers contacts dans leurs environs tendent à être sursollicités par des patients atteints de pathologies communes et se présentant spontanément, sans prescription médicale. À l’inverse, nombre d’établissements de soins primaires situés en périphérie sont sous-utilisés en raison de la médiocrité des services proposés, des difficultés d’accès et de la concurrence exercée par d’autres prestataires de soins (parfois soutenus par des ONG ou des organismes caritatifs). La participation financière des patients a été identifiée comme l’une des principales causes de la faible utilisation des services de santé. La facturation informelle des soins par des agents de santé a également un effet dissuasif sur la consommation de services. Il est souvent difficile de disposer de données fiables et complètes sur le volume de soins fournis. Les chiffres nationaux peuvent induire en erreur car le phénomène de sous-déclaration est important. Pour y remédier, un échantillon d’établissements dont les déclarations sont réputées fiables peut être utilisé pour calculer le rapport moyen personnel/patient. Dans de nombreux cas, les ONG fournissent les données se rapportant aux établissements qu’elles soutiennent. Si l’on se sert de ces chiffres, il faut les interpréter avec prudence. Au sujet des problèmes de données les plus courants et des moyens d’y remédier, voir le Module 2. Module 7 Utilisation des services proposés dans les établissements de soins 202 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Module 7 Les chiffres concernant la charge des services varient de manière spectaculaire et aléatoire selon les périodes, en fonction de l’évolution de la sécurité, des approvisionnements et des effectifs. Les évaluations trop ponctuelles peuvent être trompeuses. Quand elles existent, les séries chronologiques fournissent des indications importantes sur la direction prise par les services. Toutefois, en raison de la non-déclaration d’un grand nombre de données, un travail considérable de nettoyage et de correction des données est nécessaire pour construire des séries chronologiques. Les modifications des flux d’informations et les erreurs de données sont trop souvent prises à tort pour des variations du volume d’activité des services. Les charges de travail moyennes pour les principales catégories d’établissements ou les grandes catégories de services (hospitalisations, soins ambulatoires, interventions chirurgicales majeures, etc.) sont des données utiles pour évaluer la consommation des services disponibles. Comme chaque catégorie d’établissements englobe à la fois des unités de soins trop et trop peu utilisées, les chiffres moyens seraient à compléter avec les chiffres les plus élevés et les plus bas. Le taux d’utilisation des services peut atteindre des niveaux très élevés parmi les personnes déplacées, généralement en mauvaise santé. L’accès aux centres de soins, souvent facilité ou instauré par des organismes de secours humanitaires, encourage la consommation. Pour les populations déplacées, le chiffre de quatre consultations ambulatoires par habitant et par an est considéré comme un chiffre standard (Projet Sphère, 2004), alors que la moyenne nationale est souvent inférieure à un. Ces derniers chiffres incluent rarement les services proposés aux réfugiés et aux personnes déplacées dans leur propre pays. Les secteurs de la santé hypertrophiés tendent plus que les autres à dilapider leurs ressources limitées dans des établissements sous-utilisés où la qualité des soins ne satisfait pas à des normes acceptables, ce qui crée une spirale descendante en termes d’efficience et d’efficacité. Quand le pouvoir politique est contesté, les autorités peuvent attacher une importance particulière à ces établissements en décrépitude, davantage destinés à signaler la présence gouvernementale qu’à dispenser des soins. Il n’est pas rare de constater des charges de travail excessives dans certains établissements privilégiés en termes de localisation, d’actifs ou de moyens. Les surcharges peuvent être transitoires, liées à la présence de personnes déplacées ou de praticiens renommés. En outre, en temps de guerre, l’offre de services particulièrement appréciés par les patients, quels que soient leur valeur objective et la praticité dans un établissement donné, peut ponctuellement doper la consommation. Ainsi, les hôpitaux soutenus par des associations caritatives peuvent voir augmenter le chiffre des hospitalisations pour la tuberculose quand ils proposent des repas gratuits. En raison de la diminution du réseau de soins périphérique, de problèmes de sécurité ou de leur mobilité limitée, certains patients peuvent effectuer des séjours prolongés dans un établissement de santé ou à sa proximité. Les hospitalisations ont de plus en plus la préférence, davantage pour des raisons de commodité que des raisons techniques. Le fait même que des lits soient disponibles induit des admissions, dont certaines ne sont pas strictement nécessaires. Dans les hôpitaux de mission, le nombre des hospitalisations tend à être plus élevé qu’ailleurs. Les épidémies qui, souvent, frappent les populations exposées à des violences tendent à absorber l’essentiel des capacités hospitalières. Les victimes de famines sont souvent hospitalisées lorsque les autres modes de prise en charge ne sont pas ou plus disponibles. Les services en charge des maladies chroniques, qui, en principe, peuvent être gérées en ambulatoire, sont de plus en plus utilisés et doivent souvent être agrandis. Les populations en mouvement qui trouvent des hôpitaux sur leur route peuvent temporairement venir les surcharger. Si ces facteurs sont insuffisamment pris en compte, l’augmentation de la charge de travail en milieu hospitalier peut inciter à réinvestir dans des infrastructures lourdes, au risque d’entraîner ensuite des surcapacités. Le fait de disposer de financements extérieurs grâce à la crise exacerbe cette tendance. Avant d’investir, il faut soigneusement étudier la population d’usagers et les pathologies qui seront prises en charge par les établissements. Module 7 Analyser les modèles de prestation des soins de santé 203 Si ces informations sont rarement disponibles à l’échelon central, où sont prises la majorité des décisions d’investissement relatives au secteur hospitalier, elles le sont généralement au niveau des établissements. Évaluer l’efficacité et l’efficience des prestations de services de santé De nombreux indicateurs fournissent des éléments permettant d’évaluer l’efficacité et l’efficience des prestations. À propos de certains des indicateurs les plus utiles et de leurs limites, voir l’Annexe 2. Pour les définitions associées au terme « efficience », voir le glossaire du Module 14. Ressources. Les niveaux globaux d’efficacité et d’efficience doivent être évalués en passant en revue le plus grand nombre possible d’indicateurs pertinents. Quand la situation est instable, il est rare de pouvoir mesurer directement l’efficacité et l’efficience ; il faut alors rassembler divers éléments d’information, parfois de nature qualitative. Certains des éléments examinés constituent des indices indirects de l’efficacité et de l’efficience. La majorité d’entre eux ont trait à la fois à l’efficacité et à l’efficience. L’étude des niveaux d’efficacité et d’efficience peut donner des résultats très contrastés. L’efficience est susceptible d’être globalement médiocre quoiqu’inégale. Les coûts de prestation augmentent car l’impératif de réaction à la crise et la générosité des financements offerts, de même que la modestie des exigences comptables, rendent les gestionnaires moins sensibles à la question de l’efficience. Les normes opérationnelles sont fixées à des niveaux qui ne sont tenables que sur de courtes périodes et avec le soutien d’organismes extérieurs puissants. L’initiative autochtone est étouffée par la mise à disposition de ressources très majoritairement étrangères. Le conflit en cours contribue à justifier des décisions inefficientes qui, en temps normal, paraîtraient inacceptables. Dans cet environnement critique, certains organismes, établissements ou programmes sont capables de fournir des services de manière efficace. Leurs bons résultats peuvent être reconnus et jugés transposables à une plus grande échelle ou dans un domaine connexe. Il est rare que ces modèles performants survivent à leur expansion ou puissent être reproduits dans un autre cadre alors que les conditions initiales ayant permis leur succès ne sont pas réunies. En raison des restrictions de ressources, il n’est pas possible d’augmenter indéfiniment à la fois l’efficacité et les taux de couverture : au-delà d’un certain seuil, les progrès ne sont possibles que sur un seul plan, au détriment de l’autre. Les coûts très élevés qu’il faut engager pour obtenir de bons résultats dans des environnements difficiles peuvent demeurer partiellement ignorés car ils ne figurent pas en totalité dans les budgets ou sont engagés loin du lieu de prestation des services. Les contributions volontaires ou les dons sont rarement enregistrés car ils sont faits « à titre gracieux ». Ils peuvent induire des coûts d’opportunité considérables qui, une fois correctement calculés, jettent un éclairage différent sur des résultats jugés satisfaisants. Lorsque l’on compare des performances, le risque d’omettre des coûts cachés existe toujours. • Déséquilibres entre les différents niveaux de soins et entre les services ; • Qualité médiocre des soins prodigués ; • Non-observance par les prescripteurs des protocoles thérapeutiques les plus indiqués ; • Mauvaise observance par les patients de leurs régimes thérapeutiques ; • Multiplication des crises et des urgences donnant à penser que le système est insuffisamment équipé pour faire face aux événements (ordinaires pour la plupart mais pour certains imprévisibles) ; Module 7 Aspects signalant une prestation inefficace des services : • Absence de direction politique accompagnée d’une prolifération des priorités, des programmes et des initiatives ; 204 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes • Apparition de flambées de maladies malgré les mesures de lutte contre la maladie prises en amont et censées être efficaces ; • Marchandisation des soins de santé, les décisions diagnostiques et thérapeutiques se fondant essentiellement sur le critère de l’intérêt commercial ; • Recours à des techniques inappropriées ou erronées, parfois parce que les matériels et les médicaments ont été offerts ou, pour être plus précis, ont été bradés à très bas prix, dans des situations d’urgence. Aspects signalant une prestation inefficiente des services : • Problèmes de redondances et de chevauchements des services et des fonctions ; répétition d’initiatives identiques ; • Répartition déséquilibrée : concentration des ressources à certains niveaux de soins ou dans des services particuliers, au détriment d’autres pourtant aussi importants. Investir dans des dispositifs de soins communautaires en négligeant les services d’appui est un exemple classique de déséquilibre. Pour une autre illustration de ce problème, se reporter à l’Étude de cas no 14 ; • Caractère ambigu des fonctions et des responsabilités, dispersées entre plusieurs organismes et organisations ; • Disproportion entre les tâches à accomplir et les ressources allouées ; • Erreurs d’attribution des responsabilités, les gestionnaires centraux se voyant confier des tâches périphériques ; • Faible utilisation des services de santé proposés. Parfois, le système se dessert lui-même, comme, par exemple, quand un mécanisme de partage des coûts est instauré dans le cadre de services d’urgence très coûteux proposés à des populations pauvres ; • Faibles charges de travail ; • Sous-utilisation des intrants disponibles (agents de santé inoccupés, par exemple); • Longues durées d’hospitalisation ; • Taux d’abandon élevés parmi les patients inscrits à un programme de soins ; • Multiplication des protocoles et des barèmes ; • Généralisation du gaspillage et du chapardage. Le gaspillage des intrants provenant de dons est généralement considérable, souvent parce que les intrants en question sont inappropriés, qu’ils ne correspondent pas aux besoins du moment, que les modes de prestation sont improvisés et qu’une valeur moindre est attribuée aux biens obtenus gratuitement et qui, souvent, n’avaient pas été demandés par les destinataires ; • Profusion de matériels hors service, qui n’ont pas été réparés faute d’argent, de pièces de rechange ou de connaissances techniques suffisantes ; • Mauvaise affectation ou utilisation des connaissances techniques, des matériels et des médicaments. Qualité des soins Module 7 Comme les systèmes de prestation de soins sont perturbés par la crise, les niveaux de qualité baissent fortement en raison de divers facteurs qui interagissent. Il n’est pas rare de constater des taux de fréquentation très élevés dans des services au contenu technique discutable. Si les normes de qualité sont globalement médiocres, il existe des îlots d’excellence, où le niveau technique dépasse souvent les niveaux atteints en période de paix. On devine souvent les capacités et les ressources d’organismes d’aide ou d’associations caritatives derrière ces bonnes performances techniques. Module 7 Analyser les modèles de prestation des soins de santé 205 La plupart des acteurs les plus performants, par exemple des hôpitaux ou des programmes spéciaux, ont une taille ou une portée limitée, et donc une influence elle aussi limitée sur la situation sanitaire globale. Leur visibilité et leur prestige peuvent être tout à fait exceptionnels. Le coût financier de leurs bons résultats est rarement connu, ce qui empêche d’évaluer les possibilités d’affecter différemment les ressources absorbées par ces institutions. Une fois établis, ces prestataires de soins de haute qualité sont capables de préserver leurs sources de financement privilégiées et ainsi de poursuivre leurs activités, surtout s’ils sont soutenus par des organisations caritatives. Les évolutions apparues à cause du conflit se pérennisent alors. Évaluer la qualité des soins exige d’identifier certains critères et certaines normes pour que la qualité au sens large devienne ensuite mesurable et interprétable. Pour une étude approfondie de cet aspect complexe, voir Donabedian (2003). L’examen de la qualité des soins requiert de prendre en compte différents éléments: • Les aspects structurels concernent les intrants absorbés par la production des services de santé. Il s’agit notamment des conditions de travail, des qualifications du personnel, ainsi que des matériels et des médicaments disponibles. Les aspects structurels de la prestation des soins sont les plus faciles à étudier. Même dans les situations les plus troublées, on parvient à identifier certains indicateurs structurels à partir des données de routine ou des rapports d’évaluation et de contrôle. Les listes de vérification destinées à collecter des indicateurs de ce type abondent. • Les effets des soins de santé sont, à l’évidence, l’ultime critère de la qualité. Malheureusement, leur étude se heurte à des difficultés techniques importantes et revient généralement cher. De plus, leur interprétation est excessivement délicate. Les effets à long terme, en particulier, sont difficiles à évaluer dans les contextes instables, quand les variables ne peuvent pas ou quasiment pas être contrôlées. Dans les secteurs de la santé traversant une crise, on dispose donc de très peu de mesures relatives aux effets des soins fournis. Il est fréquent de s’appuyer sur la seule évaluation des aspects structurels et du processus de transformation en considérant que, si tous les intrants nécessaires sont disponibles et si les méthodes de travail sont saines, les effets des soins ont des chances d’être satisfaisants. Dans un secteur de la santé perturbé, il est préférable d’opérer de multiples vérifications avant de souscrire sans réserve à un tel postulat. La prudence est de mise avec les programmes de lutte ciblant une seule maladie et qui, par définition, laissent Module 7 • La valeur de ces indicateurs est principalement négative, c’est-à-dire que l’absence d’intrants de base suggère une qualité insuffisante, tandis que leur existence ne garantit pas une qualité suffisante. Dans de nombreux cas, plutôt qu’utiliser des moyennes, mieux vaut exprimer la disponibilité des intrants de base sous la forme de la proportion des lieux de prestation de soins en étant dotés. Par exemple, indiquer que 60 % des structures de soins de santé primaires (SSP) ne sont pas équipées de tensiomètres en état de marche est plus parlant que d’indiquer que la structure de SSP moyenne est équipée de 0,8 tensiomètre. Les aspects liés au processus concernent la façon dont les intrants disponibles sont transformés en activités de soin. Ils dépendent de toute une série de facteurs tels que les compétences des agents de santé, l’organisation du travail, les incitations ou encore l’information du public. Identification correcte d’une pathologie, prescription du traitement adapté, observance des consignes par le patient, stockage approprié des médicaments et des vaccins, tous ces paramètres concourent au processus de transformation, de même que le ressenti des patients. La majorité des indicateurs de transformation sont collectés grâce à l’observation directe ou lors d’entretiens. Les systèmes d’information de routine produisent des indicateurs de transformation tels que les taux de létalité ou le taux de réussite d’un protocole thérapeutique. Compte tenu du manque de solidité des données de routine, il faut être extrêmement prudent avant de considérer comme fiable un indicateur de transformation dérivé de ces données. 206 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes de côté toute une série de facteurs de risque liés à l’environnement et aux violences. Les progrès sanitaires qui sont escomptés en réduisant la charge de morbidité et de mortalité générée par la maladie ciblée peuvent être contrebalancés par des pertes concomitantes dans d’autres domaines, pertes induites ou amplifiées par la crise. Modèles de prestation des soins de santé Module 7 ll faut déterminer si les modèles dominants de prestation des soins de santé sont adéquats compte tenu de la situation et des besoins sanitaires présents et futurs. Le climat politique d’un pays et les choix de développement opérés par (et quelquefois pour) ses gouvernants influent considérablement sur les choix qui sont faits dans le secteur de la santé. Lorsque des changements politiques majeurs se produisent, comme la naissance d’un nouvel État ou l’effondrement d’un régime honni, les responsables de l’élaboration des politiques peuvent se sentir obligés d’instituer un modèle de prestation de soins radicalement différent du précédent. Le nouveau modèle peut être choisi sans évaluation préalable rigoureuse des problèmes du secteur et des politiques envisageables. Les mérites du modèle antérieur peuvent être minimisés, tandis que les avantages d’un changement radical peuvent être exagérés. On accorde rarement voire jamais assez d’attention aux conséquences et aux coûts qu’induit la modification du modèle de fourniture des soins. Dans l’ancien bloc de l’Est, le démantèlement précipité des systèmes de soins hérités du modèle soviétique illustre ce phénomène de façon très frappante. Le débat sur le modèle de prestations à adopter peut prendre le pas sur le travail d’identification des contraintes structurelles fondamentales. Les attentes exceptionnelles suscitées par le nouveau modèle de prestation peuvent retarder la suppression des distorsions profondes qui affectent le système, une tâche pourtant essentielle pour que le modèle de prestation soit à la hauteur de ce qu’il promet. Croyant à l’existence une solution miracle, les responsables des politiques peuvent espérer que tous les problèmes seront résolus par l’adoption d’une seule mesure. En Afghanistan, en 2002, le débat politique s’est polarisé sur l’instauration de clauses de sous-traitance (voir l’Annexe 7), une approche séduisante dans un secteur de la santé dominé par les ONG. Les distorsions structurelles du secteur (réseau de soins délabré comprenant une composante hospitalière importante, structure déséquilibrée des effectifs, poids et absence de réglementation du sous-secteur privé à but lucratif, etc.) ont été minorées, les décideurs escomptant implicitement qu’elles disparaîtraient d’elles-mêmes ou que le nouveau modèle de prestation les corrigerait de manière indirecte. Le tableau ci-dessous récapitule la plupart des modèles qu’un décideur peut envisager. Dans la réalité, les possibilités qui s’offrent vraiment sont moins nombreuses. Le fait est que les options litigieuses sont rarement retenues par les responsables politiques dont la situation est précaire. Les programmes d’action internationaux tendent à éclipser les solutions locales aux yeux des donateurs. Des groupes d’intérêt puissants peuvent empêcher l’introduction des approches nouvelles et les modèles de prestation peu familiers peuvent ne pas attirer l’attention des décideurs. Par conséquent, les changements peuvent n’avoir lieu qu’à la marge. Le modèle de prestation en vigueur est fréquemment le produit de déterminants politiques, militaires et logistiques qui, de fait, éliminent toute autre option. Au Sud-Soudan, le blocage prolongé de la situation politique et militaire a coupé les établissements de soins tertiaires des villes de garnison (administrées par le pouvoir central) du réseau de soins rural, situé dans des zones contrôlées par les rebelles. Dans ces zones, les services de santé étaient assurés par des établissements de petite taille, mal équipés sur le plan technique, gérés par des ONG et des organisations caritatives et financés par l’aide internationale. De nombreux prestataires ont eu recours à la facturation des soins aux patients pour compléter l’aide extérieure. Le problème des coûts élevés de la sécurité et de la logistique était accentué par la dispersion des activités entre de très nombreux acteurs, ce qui bloquait l’évolution et l’essor des services de santé. L’issue politique incertaine du conflit a découragé tout investissement d’envergure. Durant ce long conflit, les services de santé en milieu rural sont Module 7 Analyser les modèles de prestation des soins de santé 207 restés rudimentaires sur le plan technique et ne couvraient qu’une partie de la population, avec une capacité d’orientation des malades dérisoire. Ce modèle a été retenu par défaut, en l’absence d’autres solutions réalistes. Dans bien des situations, certains des éléments décrits ci-dessus coexistent et se combinent de diverses manières, avec à chaque fois un poids et une influence différents sur le secteur de la santé concerné. Les situations hybrides, ambiguës, de transition sont monnaie courante. Il est fréquent que les décideurs sous pression ne sachent guère quelle voie choisir. Les accords politiques aboutissant à des gouvernements de cohabitation peu solides tendent à empêcher l’instauration de nouveaux modèles de prestation des soins. Différents modèles de prestation de soins méritant d’être étudiés Financement Options possibles Commentaires Public : impôt et recettes douanières Il s’agit du modèle dominant (au moins pour ce qui est des aspirations) dans la plupart des excolonies. Son objectif de couverture universelle gratuite ne s’est matérialisé que dans un petit nombre de secteurs de la santé relativement riches et bien gérés. Public : aide internationale Modèle dominant choisi dans de nombreux pays en transition. Des considérations politiques et la couverture médiatique peuvent provoquer des apports de fonds soudains et abondants, ce qui entraîne des gaspillages, comme au Kosovo et au Timor-Leste. Les instruments de gestion de l’aide mis en place pour acheminer les financements étrangers influent sur leur efficacité. Public/privé : cotisations obligatoires au régime d’assurance maladie Private contributions are often complemented by public subsidies or employer payments. Demanding fairly sophisticated management systems, this is mainly adopted in middle-income countries. Privé : concours volontaires en provenance de pays riches ou de la diaspora, motivations caritatives ou religieuses ou volonté de solidarité Les financements sont acheminés via des ONG, des missions et des groupes de soutien internationaux. En raison de la dispersion des sources de financement, il est difficile de suivre les flux, qui sont généralement sous-estimés. Privé : cotisations d’assurance volontaires ou paiements directs des patients Formule appliquée par défaut dans de nombreux pays parce que le secteur public, en déclin, ne parvient plus à jouer son rôle. Type de financement reconnu généralement avec réticence et sousestimé dans les statistiques officielles. La qualité des soins de santé marchandisés est parfois catastrophique. Privé : fonds provenant des régimes communautaires par prépaiement Formule donnant souvent de bons résultats quand elle est appliquée à petite échelle et soutenue par des subventions (explicites ou non). Transposer des pilotes prometteurs à plus grande échelle pour couvrir des populations plus nombreuses est généralement difficile. Système public, via un service national de santé, généralement intégré à la fonction publique Très fortement critiqué dans les années 1990 pour son inefficience et son inefficacité. Il résiste mieux qu'on ne s'y attendait après plus d’une décennie de réforme du secteur de la santé. Le modèle conserve son attractivité grâce à sa simplicité, sa prévisibilité et son équité. Aux yeux de nombreux cadres de santé de pays en développement, il demeure le modèle de prestation de référence, à réintroduire aussi vite que possible à l’issue d’une crise. Prestataires publics autonomes, appartenant souvent à l’administration mais parfois séparés de la fonction publique Lié aux réformes de décentralisation. Pour fonctionner, ce système exige un cadre solide sur le plan tant politique, qu’administratif et réglementaire. Dans les États déliquescents, des initiatives locales peuvent empêcher l’effondrement du système de prestation de soins de base. Peut être soutenu par des programmes de dons généreux. Prestation Module 7 Dimension 208 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Dimension Niveau et localisation des prestations Options possibles Commentaires Module 7 Prestataires privés sans but lucratif, financés par des organismes donateurs via des aides non remboursables. Le dispositif standard depuis des décennies, à la base du fonctionnement du secteur de l’aide internationale. Modèle de prestation dominant dans les États faillis. Programmes (publics) verticaux conçus pour lutter contre des maladies spécifiques ou ciblant des groupes particuliers Principalement financés par l’aide et cogérés par des responsables internationaux et nationaux. Les services bénéficiant de cette aide sont fournis par des prestataires publics et privés, et font éventuellement l’objet d’une contractualisation en règle. Quand les crises se prolongent, ces programmes se développent naturellement grâce aux ressources mises à disposition et à la marge de manœuvre opérationnelle dont ils bénéficient. Prestataires privés sous contrat avec des organismes de financement publics (généralement des organismes donateurs), sous la surveillance de l’État bénéficiaire Dans les pays pauvres, ce sont essentiellement des œuvres caritatives et des ONG. Une émanation des réformes inspirées du concept de « nouvelle gestion publique ». Malgré l’attrait conceptuel évident de cette approche, les résultats qu’elle a produits sont mitigés. Des expériences pilotes menées au Cambodge ont donné des résultats prometteurs. Elle a été introduite à grande échelle en Afghanistan. Pour un bref examen de l’approche contractuelle et une liste de références essentielles s’y rapportant, voir l’Annexe 7. Prestataires privés payés par les employeurs ou les clients Système généralement peu réglementé, concentré surtout dans les grandes villes. Les principaux contributeurs peuvent être des entreprises privées ou parapubliques. Hôpitaux mettant essentiellement en œuvre des techniques de pointe, des traitements nécessitant une hospitalisation et parfois des services d’orientation des patients C’est souvent le modèle dominant même quand son introduction n'a pas été planifiée ; généralement renforcé quand la crise se prolonge. En zone urbaine, il s’agit essentiellement d’hôpitaux publics ou de structures à but lucratif s’appuyant largement sur la participation financière des usagers. En zone rurale, de grands établissements sans but lucratif mais disposant de techniques relativement avancées sont parfois gérés par des organismes caritatifs, des missions et des ONG. Prestataires de SSP offrant essentiellement des soins ambulatoires, ne disposant pas de techniques de pointe mais dont les services sont théoriquement très efficaces Un modèle intéressant mais dont l’implantation et l’essor sont plus compliqués que prévu. Quartier / domicile, soins de proximité fournis par des professionnels (axés sur les SSP ou non) Les soins à domicile sont souvent fournis dans un cadre privé et informel par des professionnels de santé privés appartenant officiellement au secteur public. Quartier/domicile, soins de proximité fournis par des agents de santé communautaires ou des membres de la communauté Extrêmement populaire dans les années 1980 mais progressivement tombé en disgrâce, quand sont apparues les limites inhérentes au modèle. Favorisée par les ONG sur la base de projets pilotes, la réapparition de protocoles de soins à domicile pour certaines maladies (paludisme, diarrhées et infections respiratoires aiguës – IRA) semble encourageante mais il n’existe encore aucun élément probant d’une transposition réussie à une plus grande échelle. Mobile (la plupart du temps, fourniture de certains services seulement) Généralement très coûteux, notamment en effectifs et en équipements. Pour les groupes de population peu denses ou nomades, cela peut être l'unique option envisageable. Les cadres de santé axés sur les SSP ont été formés dans certaines disciplines médicales. Pour le reste, les SSP sont dispensés principalement par des médecins et des infirmiers hospitaliers. Module 7 Analyser les modèles de prestation des soins de santé Dimension Options possibles Réglementation Commentaires Modèle englobant la plupart des pathologies (dans la limite des solutions techniques possibles) Comprend généralement des programmes spéciaux, souvent sans lien avec les services généraux. Il s’agit fréquemment d’un modèle théorique, qui n’est que rarement mis en œuvre. Programme sélectif d’interventions prioritaires (lutte contre une maladie, programmes ciblant des groupes en particulier, etc.) Généralement financé par des donateurs. Malgré l’engouement que ce modèle suscite chez des institutions internationales influentes, il n'est que rarement, voire jamais, appliqué in extenso. La fixation des priorités répond plus souvent à des motivations politiques que techniques. Ce modèle de prestation peut être efficace, mais il est rarement rentable ou équitable. Dans les secteurs de la santé faisant face à une pénurie de ressources, il peut être l’unique option envisageable. Services d’urgence ; modèle ciblant les populations en très grande difficulté Dans le cadre de ce modèle financé par des donateurs et des organismes caritatifs internationaux et des dons privés, les soins sont principalement dispensés par des ONG, dont certaines sont extrêmement spécialisées. Le modèle a progressivement évolué, établissant ses propres méthodes et normes techniques. Soins essentiellement curatifs ; absence de planification, évolution en fonction de la demande Ce modèle tend à se traduire par des services utilisant des techniques de pointe en milieu hospitalier. Principaux utilisateurs : les populations urbaines aisées. Cette formule débouche généralement sur une flambée des coûts et des résultats médiocres et inéquitables en termes de santé publique. Dans la plupart des cas, domaine réservé du secteur public Dans la pratique, c’est une piste négligée par de nombreux ministères de la Santé. Le fait que le secteur public soit en concurrence avec des prestataires privés pour le partage des ressources et des clients est source de conflits d’intérêt. Un organe autonome reconnu par toutes les parties prenantes réglemente le secteur de la santé. Plus souvent, la réglementation s’applique à certaines composantes du secteur en particulier (professions de santé, marché du médicament, etc.) Indirecte, via des dispositions réglementaires en vigueur à l’étranger. Par exemple, certification des professionnels de santé ou contrôles de qualité que les médicaments doivent subir pour être vendus par des entreprises opérant dans des juridictions bien réglementées (UE, etc.). Entendue des soins 209 Note : les différentes options ne s’excluent pas mutuellement et sont souvent adoptées simultanément. Des paquets de services de soins essentiels (ou de base) ont été mis au point dans plusieurs secteurs de la santé et ce pour diverses raisons, pas nécessairement explicites. Le programme de services inspiré du concept de SSP et défendu à la conférence d’Alma-Ata mettait l’accent sur la justice sociale et la responsabilisation. Simultanément, des paquets privilégiant l’efficience, peu coûteux et peu ambitieux ont été préconisés par des organismes d’aide extrêmement influents. Le concept de paquets de services est séduisant car il promet une fixation des priorités explicite, factuelle et rationnelle. La démarche objective qui sous-tend le processus d’élaboration des programmes par leurs partisans laisse espérer que l’on obtiendra des résultats indiscutables. Néanmoins, comme l’a démontré Tarimo de manière convaincante (1997), le concept de paquets de services tend à entraîner des erreurs d’interprétation et des abus. En raison de la fragmentation que l’on observe dans les secteurs de la santé en crise, de nombreux acteurs peuvent être tentés par l’idée de paquets standard. En 2003, de nombreuses parties prenantes et observateurs du secteur de la santé afghan l’ont saluée comme une évolution décisive. C’est pourquoi la formulation d’un programme de services est une des propositions les plus fréquemment avancées au début d’un processus de relèvement. Avant de s’engager dans cette voie, les décideurs auraient avantage à s’appuyer sur l’expérience acquise en la matière. Module 7 Paquets de soins de santé essentiels 210 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Module 7 • Comme dans les autres domaines de la planification de la santé, définir un paquet de services essentiels est un exercice subjectif, même lorsqu’il affiche une objectivité apparente. En l’occurrence, la négociation joue un rôle crucial. Les parties prenantes qui participent à l’exercice exercent une influence décisive sur son issue. • Les paquets qui sont finalement retenus au terme d’un travail de formulation mobilisant beaucoup de temps et d’énergie sont souvent des versions peu innovantes du paquet standard de services de SSP. Même les composantes dont l’efficacité est discutable, comme les soins prénatals, la surveillance de la croissance, les accoucheuses traditionnelles et les agents communautaires de santé, tendent à être conservées (au moins sur le papier) au lieu d’être supprimées. • La formulation de paquets de base peut induire des coûts d’opportunité importants, en particulier dans les périodes de transition (après-guerre), lorsque des priorités urgentes se disputent l’attention des responsables politiques et que les capacités techniques existantes sont sursollicitées. • La décision d’engager un exercice de formulation de paquets peut relever d’une tactique de temporisation plutôt que d’une volonté de fixer les priorités. En outre, elle peut contribuer à masquer (plutôt qu’à mettre en lumière) la paralysie du système due à l’insuffisance des ressources. • Les paquets peuvent inclure tous les services de base considérés comme souhaitables par les professionnels de santé mais sans qu’il soit tenu suffisamment compte de ce qui est abordable par rapport aux moyens existants et prévisibles. Les paquets qui n’ont pas de coût défini n’ont aucune signification, mais ceux dont les coûts sont sous-estimés de manière optimiste sont trompeurs. L’une des règles empiriques à retenir est que, dans la pratique, la fourniture des prestations du paquet tend à coûter plus que ce qui était prévu. Les raisons de cette sous-estimation chronique des coûts réels sont moins souvent liées à des erreurs techniques qu’à des considérations politiques. • Il est, au mieux, exceptionnel que les paquets de soins de base soient intégralement mis en pratique. Les pressions exercées par les patients contraignent les professionnels de santé à traiter des pathologies normalement non intégrées au paquet. Les professionnels euxmêmes ont tendance à privilégier les pathologies complexes et les traitements sophistiqués, sans se soucier de la réelle importance quantitative des premières et de l’efficacité des seconds. En outre, la prise en compte insuffisante des problèmes de capacités au moment de l’élaboration des paquets compromet leur mise en pratique. • Il est fréquent que l’exercice de formulation d’un paquet de services ne tienne pas compte de la diversité des contextes observables sur le territoire d’un même pays, en particulier quand il est vaste. Le paquet qui est finalement retenu peut n’être adapté qu’à un sous-ensemble de situations. Au sein d’un même pays, la typologie des maladies peut varier à tel point d’une région à l’autre qu’il peut sembler nécessaire de définir plusieurs paquets. En principe, dans des zones comme le Sud-Soudan, trois programmes de services de soins seraient nécessaires : un paquet pour les bassins fortement peuplés, un autre pour les zones à faible densité de population et un dernier pour les populations nomades. À ces trois paquets peut éventuellement s’ajouter un quatrième, spécifiquement destiné aux rapatriés. Selon le type de situation, les mêmes services de base ont un coût qui peut sensiblement varier. Autrement dit, à financement égal, il faut s’attendre à des paquets de contenu très différent. • L’exercice de formulation d’un paquet n’a que rarement, voire jamais, le poids politique requis pour remettre en question des programmes verticaux bien établis. Les services fournis dans le cadre de ces programmes verticaux sont donc intégrés au programme de soins de base, quel que soit leur intérêt objectif, tandis que les dispositions relatives à la gestion des programmes verticaux demeurent la plupart du temps distinctes de celles des services standard. Le paquet de soins essentiels censément intégré peut être en réalité un assemblage disparate de filières de production de soins, aucun acteur n’étant véritablement responsable de l’ensemble des prestations. Module 7 Analyser les modèles de prestation des soins de santé 211 • La principale difficulté à laquelle se heurtent les gestionnaires du secteur de la santé n’est pas de sélectionner les services à fournir mais plutôt de trouver les moyens d’assurer la prestation effective d’un ensemble prédéfini de services dans la limite étroite des capacités et des ressources disponibles. La capacité à résoudre les problèmes a des chances de se révéler plus utile que l’établissement de plans détaillés de prestations des services de santé aux différents niveaux de soins. C’est plus crucial encore dans les contextes instables, où les gestionnaires de santé ne maîtrisent pas parfaitement les informations, les événements et les ressources. • La plupart des paquets de services existants n’intègrent pas la totalité des nombreux paramètres financiers et techniques qu’implique la prise en charge, sur de multiples sites, de populations, de plus en plus nombreuses, malades du sida. Sans même parler d’inclure les thérapies antirétrovirales hautement actives (TAHA), le simple fait d’améliorer les services de base pour leur permettre de faire face au nombre croissant de pathologies liées au sida nécessite d’investir massivement dans des structures, des personnels, des équipements, des stocks de médicaments et des systèmes de gestion, ce qui va de pair avec une montée en flèche des dépenses récurrents. À l’heure actuelle, il est hors de question de fournir à moindres frais des SSP dans un pays ravagé par le VIH/sida. Au lieu d’identifier les conséquences de l’épidémie sur les services de base standard et de les reformuler en conséquence, la réponse la plus fréquente consiste à introduire des programmes spéciaux, mis en œuvre par des agences et des ONG spécialisées. Les résultats prévisibles de cette façon de procéder sont des coûts de prestation élevés et une nouvelle détérioration des services de base standard déjà confrontés à des ressources et des capacités très insuffisants. Compte tenu des problèmes susmentionnés, les efforts déployés pour concevoir des paquets ayant véritablement des chances de réussir devraient essentiellement viser à créer des conditions favorables à la prestation de services essentiels équitables, normalisés et d’un niveau de qualité acceptable. Parmi les conditions structurelles favorables figurent la formation technique et managériale appropriée des candidats à la prestation des services essentiels, la mise à disposition de ressources suffisantes, des décisions cohérentes d’affectation des ressources, des outils professionnels fiables pour les différents services (information, protocoles pertinents, objectifs réalistes, mécanismes de surveillance opérationnels) et des incitations efficaces. Quand la majorité des conditions favorables ne sont pas réunies (ce qui est généralement le cas), les bénéfices associés à la formulation de paquets de services peuvent ne pas être proportionnels aux investissements très importants nécessités par le travail qu’elle nécessite. Souvent, l’une des solutions de repli raisonnables consiste à définir rapidement et à moindres frais des programmes provisoires, en s’appuyant sur l’avis d’experts et sur ce qui se fait déjà sur le terrain. Modèles de prescription Les modèles de prescription ont été étudiés dans divers environnements. L’expérience acquise au fil du temps a débouché sur une méthodologie d’évaluation standard, reconnue et appliquée partout dans le monde (Organisation mondiale de la Santé, 1993). Le tableau ci-dessous présente quelques-uns des indicateurs collectés dans les secteurs de la santé en situation critique. Pays Cisjordanie et Bande de Gaza Année Nombre moyen de médicaments par ordonnance % d’ordonnances prescrivant des antibiotiques 1997 1,8-3,1 35-54 % Érythrée 1999 1,8 44 % Mozambique 1993 2,4 52 % Ouganda 1993 1,9 56 % Somalie 2001 2,3 66 % Soudan 1993 1,4 63 % Module 7 Quelques aspects de la qualité des prescriptions dans une sélection de pays en crise 212 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Les types de prescriptions dépendent des qualifications professionnelles des prescripteurs, de la qualité de leur formation, des activités de formation en cours d’emploi et de contrôle, des traditions établies, des incitations du marché, des préférences des patients, de la réglementation, des difficultés d’approvisionnement en médicaments et de l’existence éventuelle de protocoles thérapeutiques. Quand une crise se prolonge, ces paramètres évoluent, mais pas tous dans le même sens ni de manière uniforme. On observe couramment un ensemble disparate de phénomènes. La diminution du nombre de points de vente en dehors des grandes villes peut conduire à une moindre disponibilité des médicaments non nécessaires. Leur remplacement par des kits standard induit un certain rationnement. Il s’ensuit une baisse du mésusage des antibiotiques et des médicaments injectables qui, bien que perçue de manière négative par les prescripteurs et les patients, représente un progrès tangible. Dans le même temps, la marchandisation des soins de santé encourage la prescription de médicaments inutiles, voire dangereux. Dans un contexte d’assouplissement des normes, les services de santé financés ou directement fournis par des ONG compétentes peuvent être améliorés grâce à la formation en cours d’emploi et à des mesures concernant l’approvisionnement et la supervision, ce qui se traduit par de meilleures pratiques de prescription. Cependant, si elles ne sont liées qu’à des ressources externes, à des questions de capacité et à des pressions exercées, ces améliorations risquent de n’être que de courte durée. Des protocoles thérapeutiques standard peuvent avoir été formulés et s’être inscrits dans la pratique quotidienne avant la crise. Quand c’est le cas, certaines ONG arrivées sur le terrain peuvent les adopter. Attachés à leurs propres normes internationales, d’autres prestataires de services de santé préfèrent ignorer ces protocoles nationaux. Rares sont les secteurs de la santé en situation difficile qui, en pleine crise, ont investi dans la formulation de protocoles thérapeutiques standard ou dans l’actualisation de protocoles existants. De précieuses occasions de diffuser les bonnes pratiques professionnelles sont ainsi perdues. C’est donc aux programmes de lutte contre la maladie et aux organismes internationaux qu’il incombe de pallier ce manque. Comme ces acteurs sont peu susceptibles de parvenir à un certain degré de consensus, les protocoles se multiplient. Les divergences sont fréquentes entre, d’une part, les responsables gouvernementaux qui vantent les mérites des protocoles existants alors qu’ils ne sont pas opérationnels et, d’autre part, les dirigeants d’ONG qui en minimisent l’intérêt sans même les avoir examinés. Les cadres de santé de plus haut niveau ont tendance à négliger des protocoles perçus comme des obstacles à leur pratique professionnelle. Dans ces discussions futiles, les véritables utilisateurs des protocoles thérapeutiques, à savoir les prestataires de soins situés en première ligne, courent le risque de n’être pas entendus. Programmes verticaux Module 7 Favorisés par les approches centrées sur les résultats qui ont dominé le secteur de l’aide et celui de la santé publique dans les années 1980 et 1990, les programmes verticaux sont devenus des réseaux mondiaux, avec des buts, des modèles de prestation, des habitudes de travail et des perspectives de carrière identiques. Les milieux politiques, les organismes bailleurs de fonds, les lobbyistes, les journalistes, les professionnels et les agents de terrain participent à ces initiatives d’envergure mondiale. Les programmes verticaux possèdent de nombreuses caractéristiques contribuant à leur permettre de s’adapter à des crises prolongées. Le fait d’avoir un accès privilégié à des ressources et des capacités internationales protège les programmes verticaux de certains des facteurs de tension observés dans les services généraux. Leur contenu technique et leur « neutralité », ainsi que leurs liens relativement ténus avec des États contestés les aident à opérer de part et d’autre des lignes de front et à passer des accords avec des parties adverses. Lorsqu’une crise éclate, ils sont capables de mobiliser et de déployer rapidement des ressources et des compétences. Se conformant à des règles standard et assurant des programmes de services comparables, ils sont souvent en mesure de surmonter les obstacles liés aux capacités locales. Ces atouts expliquent leur tendance à prospérer dans des environnements désorganisés et, dans certains cas, à assumer un travail colossal. Par contraste, quand les systèmes standard sont en pleine déroute, les programmes verticaux exercent sur les organismes bailleurs de fonds un attrait accru. Ces programmes voient alors leur nombre augmenter et leur champ d’application s’étendre à tel point qu’ils deviennent parfois le modèle standard de prestation. Il est difficile d’étudier les programmes verticaux comme s’il s’agissait d’un ensemble coordonné de prestataires de services de santé. On trouve de très nombreuses évaluations portant sur tel ou tel programme mais les analyses comparées de leurs mérites sont rares. Plus rares encore sont les études consacrées aux interactions de ces programmes avec les services de santé standard. Une culture du repli sur soi, les problèmes liés à la levée de fonds, l’obligation de rendre des comptes aux bailleurs (souvent éloignés), un désintérêt pour les événements n’étant pas directement liés aux objectifs du programme et l’absence effective de liens avec les systèmes de management généraux font partie des facteurs qui contribuent au cloisonnement entre programmes verticaux et services de santé ordinaires. Le fait que les modèles de programmation et de compte rendu diffèrent également entre eux est un obstacle de plus à une étude exhaustive de ces instruments de fourniture de soins. Comme leurs coûts financiers et d’opportunité sont rarement connus, en tout cas à une échelle nationale, il n’est pas question de comparer leurs mérites respectifs. Les programmes verticaux peuvent adapter leurs méthodes opérationnelles aux contextes violents et instables, mais leurs buts, leurs pratiques de programmation et leurs méthodes de gestion ressemblent de façon saisissante à ceux de leurs homologues intervenant dans des contextes plus faciles. Tous les programmes verticaux ont des points communs, que ce soit au niveau de leur conception (lignes de commandement et méthodes de programmation), de leurs systèmes d’approvisionnement et de distribution, de la formation sur le terrain et parfois en amont, de la gestion du personnel ou encore des incitations et des outils de surveillance. Certaines de leurs composantes, comme les systèmes ou procédures d’approvisionnement, peuvent être placées sous la responsabilité d’organisations internationales. Les programmes verticaux ne constituent pas une catégorie homogène. Tout en ayant bien des approches conceptuelles et des modèles d’organisation en commun, leurs structures respectives sont très diverses. À côté des organisations phares possédant des ramifications dans le monde entier et capables de s’imposer sur les terrains les plus difficiles, on trouve généralement de nombreuses coquilles vides. Créées par des organismes internationaux ou des ministères de la Santé dans l’espoir de drainer des fonds supplémentaires mais n’y parvenant pas, elles peuvent être incapables de fournir un travail utile, si l’on excepte l’organisation ponctuelle d’un atelier ou la publication d’un communiqué de presse. Certains des atouts de ces programmes sont aussi leurs carences. La capacité à surmonter les obstacles locaux les conduit à accorder très peu d’attention au contexte local et à mal s’y adapter. La poursuite d’objectifs de portée mondiale devient une quête du Graal, qui doit continuer en tout lieu, même là où elle est manifestement déplacée. On observe fréquemment une absence d’intérêt pour tous les modes de prestation des services autres que ceux du modèle du programme. Les crédits liés dissuadent toute programmation conjointe et excluent la redistribution des ressources disponibles dans le système de santé. Le contrôle exercé sur les agents du programme (même ceux qui figurent nommément sur la liste des agents publics) nuit à la productivité. Multipliés par le nombre de programmes, les systèmes d’aide ciblés contribuent à la fragmentation et au gaspillage, ainsi qu’à l’éparpillement de ressources limitées entre un trop grand nombre d’activités « prioritaires ». L’impression très répandue que les ressources mobilisées par ces programmes viennent s’ajouter aux ressources générales décourage toute mesure corrective, voire toute critique ouverte. Les programmes verticaux ont été critiqués pour leur inefficience intrinsèque, de même que pour les distorsions à long terme qu’ils introduisent dans les systèmes de santé. L’intérêt qu’ils suscitent résiste néanmoins à l’épreuve de la critique, comme en témoigne le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, qui a redonné un nouveau souffle aux approches verticales (Segall, 2003). Les programmes verticaux se développent en temps de guerre avant de traverser une période de transition pendant laquelle ils doivent réduire leurs opérations et renoncer à certains de 213 Module 7 Module 7 Analyser les modèles de prestation des soins de santé 214 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes leurs privilèges. Les donateurs commencent à envisager de financer le Trésor et le ministère de la Santé et d’acheminer leurs fonds via des instruments intégrés. De leur côté, les gouvernements des pays sortant d’une crise n’ont de cesse de restreindre les ressources et la liberté d’action des programmes verticaux. Intégrer les activités de ces programmes dans le système traditionnel sans perturber la fourniture des services qu’ils assurent s’est révélé être une tâche ardue, de longue haleine et sujette à controverses. Les programmes verticaux ne s’intègrent que difficilement aux débats sur la politique sectorielle, même si l’on observe depuis peu la conclusion de partenariats public-privé destinés à financer des programmes sanitaires complets à l’échelle d’un pays. Clairement, la fixation de priorités globales n’a aucune importance aux yeux des gestionnaires de programmes. À l’inverse, les autorités sanitaires sont souvent satisfaites des résultats obtenus par ces programmes et ont donc tendance à leur laisser toute latitude, estimant peut-être qu’ils sont de toute façon trop puissants pour être contrôlés. Les processus de formulation d’une stratégie de relèvement peuvent évoluer sans être enrichis d’aucun apport des prestataires les plus importants, qui vaquent tranquillement à leurs activités habituelles. La transition de l’après-guerre peut néanmoins être l’occasion de rationaliser ce tableau très fragmentaire. Il faut identifier des moyens réalistes d’intégrer les programmes verticaux, ce qui nécessite une analyse approfondie de leur fonctionnement interne, de manière à isoler les composantes se prêtant à une fusion précoce. Les activités d’approvisionnement et les activités financières font partie des premières composantes susceptibles d’être intégrées dans les systèmes traditionnels, une fois que ces derniers ont atteint un niveau d’efficacité acceptable. Une autre étape importante pour combler le fossé entre les programmes verticaux et les services généraux consiste à les inclure dans un budget-programme sectoriel. Pour ce faire, il faut disposer d’informations financières fiables et les autorités doivent être capables d’exiger leur publication ; il faut aussi les compétences techniques requises pour donner du sens aux données collectées. Ces conditions ne sont généralement pas réunies au début d’un processus de relèvement mais peuvent l’être progressivement, grâce à un travail technique patient et une pression politique constante. Un profil budgétaire détaillé peut utilement éclairer les décideurs sur le coût des programmes verticaux, permettre de comparer les coûts respectifs et évaluer les écarts éventuels avec ceux des services généraux. La nature de certains programmes verticaux tels que les programmes pour une maternité sans risques encourage à les intégrer dans les services de santé généraux, avec à la clé d’éventuels avantages réciproques. D’autres programmes comme les programmes de pulvérisation pour la démoustication se fondent sur des approches et des techniques qui les tiennent naturellement à l’écart des autres services de santé. Aucun avantage systémique substantiel n’est à attendre de leur absorption. Toute stratégie d’intégration devrait tenir compte de cette évidence. Fourniture de soins de santé en ville Module 7 Après des épisodes de violence prolongés, de vastes pans de la population peuvent se retrouver concentrés dans les villes épargnées par les hostilités ou à leur périphérie. Les personnes déplacées s’installent dans des camps permanents ou rejoignent les autres habitants dans des quartiers insalubres. D’immenses nouveaux quartiers voient le jour. La fourniture de soins de santé à des populations qui se déplacent pour fuir l’insécurité ou qui viennent volontairement s’installer en ville se heurte à des difficultés particulières mais offre aussi des possibilités intéressantes, dont il est rarement fait état. Les services de santé urbains sont profondément affectés par ces évolutions. Le gouvernement peut concentrer l’essentiel des ressources et des capacités de l’État dans les villes qu’il contrôle. Attirées par des conditions plus favorables en termes de sécurité et sur le plan opérationnel, les organismes internationaux et les ONG peuvent y programmer des interventions complémentaires. Les projets se multiplient et les programmes verticaux concentrent leurs activités dans les zones urbaines. Les associations caritatives peuvent investir dans de nouvelles structures de soins. Les apports de fonds de la diaspora encouragent l’ouverture de lieux supplémentaires. Mais dans bien des cas, l’avantage comparatif que détiennent les Module 7 Analyser les modèles de prestation des soins de santé 215 • Alors que les États en grande difficulté peuvent être prêts à investir dans des soins de santé en milieu urbain mais ne disposent pas des ressources nécessaires, les donateurs hésitent à financer les dépenses très importantes qu’il faudrait engager. Les dirigeants et les donateurs devraient débattre de manière transparente des politiques de répartition, en reconnaissant que, dans certains quartiers de taudis, la situation sanitaire est aussi préoccupante qu’en zone rurale. Il faudrait faire comprendre aux décideurs qu’investir dans la fourniture de soins en milieu urbain ne signifie pas nécessairement construire de grands hôpitaux ; • Réinjecter des fonds dans des services urbains fragmentés, déséquilibrés et organisés de manière non rationnelle risque d’induire encore plus de gaspillage. De nombreux arguments plaident en faveur de programmes de développement globaux, s’inscrivant dans le long terme et s’appuyant sur une évaluation rigoureuse de la situation et sur Module 7 services de santé urbains en termes de ressources ne se traduit pas par une meilleure qualité des soins en raison de l’inefficacité de l’allocation des ressources et des opérations. Les incertitudes concernant l’avenir des établissements urbains dont la population croît en temps de guerre n’incitent guère à planifier des réseaux de santé rationnels. Souvent dépassées par l’ampleur et la gravité des problèmes, les autorités sanitaires ont de plus en plus de mal à apporter des réponses efficaces. Les mesures prises au coup par coup (souvent en fonction des apports d’aide extérieure), voire une absolue négligence, deviennent la règle. Le problème est d’autant plus compliqué qu’il n’existe pas de modèle standard accepté pour la fourniture de services de santé aux populations démunies concentrées dans les zones urbaines et périurbaines. Au final, les services de santé urbains évoluent de façon anarchique, sans cohérence ni direction d’ensemble. En même temps, de nombreux gouvernements conservent la mainmise sur les principales villes du pays, et la plupart des infrastructures de santé urbaines résistent, ce qui signifie que, à l’issue de la crise, les responsables de la planification doivent faire avec l’environnement dont ils héritent. Or une reconfiguration radicale des réseaux de soins urbains est généralement exclue. Les prestataires privés à but lucratif sont habituellement prompts à saisir les possibilités commerciales qu’offrent des populations urbaines en mauvaise santé et sans accès à des services publics adéquats. Les prestations privées connaissent un essor important, dans un environnement le plus souvent très peu réglementé. Les agents du service public sont généralement parties prenantes dans la majorité des transactions privées formelles ou informelles. En dehors de quelques prestataires offrant des soins de qualité, on assiste à une prolifération de services exécrables et souvent chers. Comme les données relatives aux prestataires privés sont le plus souvent incomplètes, ce sous-secteur important n’est généralement pas pris en compte dans les politiques et les statistiques. Les responsables de l’élaboration des politiques peuvent formuler quantité de stratégies, de directives et de normes se rapportant aux prestataires de soins publics et ignorer le secteur en plein essor que représentent leurs homologues du secteur privé. Il faut impérativement concevoir un modèle réaliste et approprié pour la prestation des services de santé urbains. Il est probable qu’il faille radicalement s’écarter des approches standard qui, le plus souvent, ne prennent pas en compte l’ensemble des spécificités des soins de santé en ville. Ceux qui conçoivent ou évaluent les stratégies relatives à la fourniture de soins dans les villes de pays ravagés par la guerre doivent peut-être garder à l’esprit les quelques considérations ci-dessous : • L’augmentation spectaculaire de la population urbaine en temps de guerre n’est que partiellement inversée quand les violences cessent. Les immenses bidonvilles qui apparaissent à la périphérie des villes à la faveur d’un conflit tendent à y rester ensuite. C’est précisément pendant le conflit qu’il faudrait prévoir, par précaution, l’installation de services de santé permanents dans ces zones susceptibles de s’étendre. En outre, ces réseaux de soins devraient être conçus comme des composantes à part entière des services de santé généraux. La situation effroyable des populations vivant dans ces quartiers exige des services dotés de ressources substantielles et capables de traiter un très grand nombre de patients. Des investissements massifs dans l’infrastructure sont donc généralement indiqués ; 216 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes des financements suffisants. Sachant qu’il faut des dizaines d’années d’efforts soutenus et cohérents pour qu’un programme de soins de santé en milieu urbain ait des effets démontrables, il faut le concevoir, le financer et l’évaluer en conséquence ; • Les quartiers de taudis offrent un terrain propice à la propagation des maladies transmissibles, y compris le VIH/sida, en particulier en temps de guerre, quand de nouveaux venus s’installent dans des conditions d’hygiène déplorables. La décrépitude des établissements de santé fait partie des nombreux risques sanitaires auxquels sont exposés les habitants de ces quartiers. Améliorer leurs performances est judicieux, y compris pour des raisons de santé publique. Du fait du nombre important de bénéficiaires concernés et des catastrophes sanitaires qu’ils permettent d’éviter ou, au moins, de limiter, les programmes de santé publique peuvent s’y révéler extrêmement rentables. Ils doivent être considérés comme des composantes cohérentes et permanentes des services de santé généraux, au lieu de n’être de que des mesures ponctuelles prises dans l’urgence, comme c’est souvent le cas ; • Les prestataires de soins échappant à la réglementation jouent un rôle trop important pour être ignorés par les décideurs politiques et les responsables de la planification en matière de santé. Il faut trouver des moyens réalistes et originaux de réglementer leurs activités et d’exploiter leur potentiel. Bien comprendre leur contribution est la première étape avant de prendre des dispositions pour faire évoluer leur pratique dans un sens favorable ; • Les services de santé urbains doivent s’écarter des modèles de SSP classiques qui ont été conçus pour des populations rurales et s’adapter aux conditions de prestation existantes. Par exemple, quand la main-d’œuvre est abondante (situation fréquente dans les grandes villes), il est possible de recycler une grande partie des effectifs et de les redéployer à l’extérieur des établissements de santé, où ils peuvent, par exemple, devenir des prestataires privés sans but lucratif. La pratique informelle de nombreux travailleurs du secteur public de la santé pourrait être réglementée de manière réaliste, sous la forme de soins à domicile classiques, reconnus comme faisant partie d’un ensemble de services étendu ; • La capacité à régler ses dépenses de santé varie selon le niveau économique. Entre les plus démunis et l’élite aisée, il existe une couche intermédiaire de petits commerçants, artisans et fonctionnaires disposant de revenus modestes mais non négligeables. Les stratégies de financement des dépenses de santé doivent prendre en compte cette diversité et proposer aux habitants des villes des produits adaptés à leurs catégories socioéconomiques et faisant l’objet de subventions différentes ; • La population urbaine peut choisir entre un certain nombre de prestataires concurrents. Il faut mettre en place des stratégies pour améliorer l’information offerte aux usagers et les aider à choisir parmi les prestataires. Il convient de trouver des manières innovantes d’employer l’argent public pour encourager les usagers à s’adresser aux prestataires appropriés et compétents ; • La fourniture des soins de santé en milieu urbain est fortement parasitée par des considérations d’ordre politique, pas nécessairement rationnelles. Des dirigeants pressés de toutes parts, des institutions influentes, des groupes religieux, des associations professionnelles, des représentants des milieux d’affaires, des ambassades et des services de coopération, la liste n’est pas exhaustive de ceux qui contribuent à guider les choix, déjà difficiles à opérer sur le seul plan technique. Les rumeurs et les informations biaisées circulent rapidement et librement. Apaiser l’électorat urbain figure habituellement parmi les priorités des acteurs de la vie politique. Toute proposition visant à améliorer la situation exige des négociations patientes au sein de ce réseau de pouvoir et d’influence. Fourniture de soins de santé mobiles Module 7 On dispose généralement de très peu d’informations sur les services de santé fournis par des unités mobiles. La plupart des systèmes d’information sanitaires ne font pas la différence entre les services fournis à l’intérieur des établissements de santé et les autres. Par conséquent, les données concernant les services fournis ailleurs que dans les établissements de santé permanents peuvent être mélangées aux autres ou n’être enregistrées nulle part. Module 7 Analyser les modèles de prestation des soins de santé 217 • La fragmentation verticale est courante : les équipes chargées de la lutte contre une maladie en particulier travaillent sans aucun lien avec les équipes mobiles responsables d’autres programmes sanitaires. Les occasions manquées sont légion. • Les avantages inhérents à certains services mobiles fournis de façon tout à fait ponctuelle, sans le soutien d’un établissement de premier recours (soins prénatals, par exemple), paraissent discutables. • Les réseaux de soins mobiles sont difficiles à maintenir en fonction sur la durée. Des problèmes de sécurité, des lignes de front qui se déplacent, des véhicules en fin de course, des personnels fatigués et sous tension, des routes en mauvais état, des obstacles saisonniers, l’incertitude concernant les déplacements de population et le caractère aléatoire des financements sont autant de facteurs qui affectent les performances des services mobiles. • Les équipes mobiles peuvent induire des coûts d’opportunité importants car leurs membres sont des professionnels qui abandonnent provisoirement leur poste de travail habituel. Les services de soins fournis en brousse peuvent dès lors ne plus être disponibles dans les établissements qui emploient normalement ces professionnels. De même, certains services mobiles comme la vaccination peuvent se développer au détriment d’autres services de base, comme l’obstétrique, si ce sont les mêmes agents qui en sont chargés. Module 7 Les services de santé mobiles sont rarement évalués, les informations sont insuffisantes et il n’existe donc pas de corpus de bonnes pratiques auxquelles se référer. Les services mobiles sont généralement organisés au coup par coup, en fonction des décisions prises sur le terrain et en l’absence de directives standard ou bien conformément aux instructions de programmes spéciaux, élaborés indépendamment les uns des autres. Ces services sont souvent considérés comme un modèle déficient, non durable, mais la question n’est abordée qu’en surface et aucune autre approche réaliste n’est proposée. Une étude sur les unités de soins mobiles a conclu que « la stratégie de recours aux unités de soins mobiles devait rester exceptionnelle et n’être qu’une solution de dernier ressort pour fournir des services de santé à des groupes de populations n’ayant accès à aucun système de soins. Les unités de soins mobiles peuvent être envisagées sur une courte période de transition, en attendant la réouverture de structures fixes ou la possibilité d’y avoir de nouveau accès » (Du Mortier et Coninx, 2007). De fait, les services de santé mobiles sont une option très attrayante dans de nombreux secteurs de la santé en crise, quand les problèmes de sécurité sont extrêmement importants, les communications difficiles et les déplacements de population continuels. Lorsque le maillage du réseau de santé périphérique est défaillant et que les systèmes d’appui manquent de fiabilité, les soins mobiles peuvent, dans certaines circonstances bien spécifiques, représenter l’unique formule envisageable. En outre, la fourniture de services tournés vers l’extérieur peut être l’occasion de tirer parti des sureffectifs souvent constatés dans les structures de soins ayant résisté à la crise. Des capacités mobiles importantes offrent certaines possibilités pendant les périodes de combat ou dans les zones récemment accessibles aux opérations de secours. Lors de conflits où les services de santé sont la cible d’éléments hostiles, l’existence d’unités mobiles diminue la vulnérabilité du système. Après une guerre, pendant la période de transition qui se caractérise par d’importants mouvements de population et des profils de réinstallation manquant de clarté, les soins mobiles offrent de véritables avantages. Pour répondre aux besoins créés par les situations de ce type, il peut être plus judicieux d’investir dans des unités de soins mobiles et temporaires que dans des infrastructures permanentes. Sur le terrain, diverses approches sont mises en œuvre et certains inconvénients sont fréquemment cités. • La gamme de services proposés est souvent très restreinte. Nombre d’opérations sont peu rentables, de sorte que le coût unitaire des services mobiles peut être formidablement élevé. 218 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes • Les incitations financières dont les organismes d’aide assortissent généralement leur stratégie avancée entraînent la multiplication de ce type d’activités, quels qu’en soient l’efficacité et le coût. À l’inverse, la suppression des incitations entraîne l’arrêt des missions, alors même qu’elles seraient nécessaires et techniquement faisables. Tous les inconvénients précités sont loin d’être négligeables. Certains semblent liés à la façon même dont le travail des équipes mobiles est financé et promu, et il est donc difficile d’y remédier. Rarement à la portée des services de soins essentiels confrontés à une pénurie de ressources, la fourniture de soins mobiles dépend en grande partie de programmes verticaux ou du soutien d’ONG. Ce mode de prestation doit toujours être envisagé sous réserve que ses avantages priment ses coûts, généralement élevés. Aide humanitaire Module 7 L’aide humanitaire constitue un cas particulier de rationalisation des ressources sanitaires. Le but suprême de l’aide humanitaire est de réduire la charge de mortalité et de morbidité évitables par des opérations de secours plutôt que de remédier aux causes profondes des problèmes de santé. Une situation d’urgence se traduit généralement par une surmorbidité et une surmortalité par rapport aux niveaux « habituels ». Le surcroît de morbidité, d’invalidité et de mortalité s’explique non seulement par l’absence d’actions essentielles de santé publique et de prise en charge médicale mais également par la pénurie de biens essentiels à la survie (eau, nourriture, abris, assainissement, sécurité, etc.) et par l’incapacité à atténuer les effets des facteurs déterminants (biologiques, sociaux, politiques ou économiques). Les populations contraintes de se déplacer sont exposées à de nouveaux risques sanitaires : insécurité alimentaire, mauvaise qualité de l’eau et de l’assainissement, surpopulation dans les lieux d’installation temporaires, exposition à des agents infectieux et à des vecteurs contre lesquels elles ne sont pas immunisées, etc. Les personnes déplacées à l’intérieur de leur propre pays et les réfugiés sont également plus vulnérables que les autres car ils ont perdu leur emploi, leurs biens et leurs réseaux sociaux et sont parfois devenus entièrement dépendants de l’aide. À la fin d’une crise prolongée, de nombreuses personnes déplacées ou réfugiées se réinstallent et peuvent facilement submerger les services de santé locaux. Si les réfugiés ont en principe droit à une protection et une assistance, les personnes déplacées ne jouissent en revanche d’aucun statut particulier ; aucun organisme n’est chargé de s’en occuper. Parmi tous les migrants forcés, les personnes déplacées dans leur propre pays sont les plus vulnérables. Les déplacés internes et les réfugiés ne sont pas toujours concentrés dans des camps où ils ont accès à des services de santé. Dans bien des cas, ils se mêlent à la population locale et dès lors ne sont plus aussi facilement identifiables et susceptibles de bénéficier de l’aide humanitaire. Une évaluation des programmes sanitaires en faveur des réfugiés afghans installés au Pakistan a été réalisée en 2005. Au final, il s’est avéré que plus d’un million d’Afghans, qui n’étaient pas officiellement enregistrés comme réfugiés et, ne bénéficiant d’aucune aide, vivaient dans habitats urbains précaires. Globalement, seulement la moitié des Afghans réfugiés au Pakistan vivaient dans des camps et bénéficiaient du statut de réfugié ainsi que de la protection et de l’assistance auxquelles ce statut donne droit (Michael, Corbett et Mola, 2005). Étant donné que les personnes déplacées sont globalement très vulnérables, que l’urgence est d’aider des populations nombreuses et que l’objectif est d’éviter toute surmortalité, les opérations sanitaires sont rarement rentables. En outre, elles sont rarement intégrées dans les services qui sont fournis aux populations non déplacées vivant dans la même zone (et qui bénéficient souvent de services de moins bonne qualité). Il s’ensuit fréquemment des tensions entre les déplacés et les résidents qui se disputent des ressources limitées. Dans le même temps, les services de santé fournis par des organismes étrangers, dont les coûts et les normes sont plus élevés, peuvent affaiblir des services locaux déjà fragiles. Qui plus est, l’approche humanitaire peut être appliquée par des organismes et des personnels qui en ont l’habitude, même en l’absence de toute urgence objective. L’urgence de la situation peut être exagérée par les médias, les responsables politiques, les bailleurs de fonds et par les Module 7 Analyser les modèles de prestation des soins de santé 219 organismes d’aide humanitaire pressés d’utiliser des fonds. Le personnel humanitaire qui est dépêché sur place par des organismes disposant de financements substantiels est susceptible de mal apprécier la situation et de tout ignorer des dispositifs déjà en place. Compte tenu de l’absence d’informations fiables qui caractérise les zones ravagées par la guerre, les divergences d’appréciation sont la norme. Dans d’autres cas, c’est un comportement moutonnier que l’on observe, comme en 2003 après l’invasion de l’Iraq par les alliés, où les organismes de secours humanitaires ont mis en œuvre des méthodes classiques dont l’adéquation à cet environnement nouveau et très particulier était discutable. Le secteur de l’aide humanitaire a travaillé d’arrache-pied pour définir des normes opérationnelles (Le Projet Sphère, 2004). Toutefois, appliquer ces normes sans aucune discrimination peut créer de graves problèmes. Lorsqu’un déplacement de population devient définitif, continuer de respecter des normes de soins qui sont beaucoup plus ambitieuses que les normes en vigueur avant l’arrivée de l’aide est clairement impossible et tout à fait inéquitable. De surcroît, lorsque les financements se font rares, les organismes d’aide humanitaire peuvent décider de réduire le nombre de bénéficiaires des soins pour pouvoir continuer à respecter leurs normes. L’écart entre les quelques bénéficiaires du secours humanitaire et le reste de la population se creuse alors. Les organisations humanitaires doivent réagir rapidement et massivement en cas de catastrophe. Leurs opérations tendent donc à consommer énormément de ressources dans des délais plutôt brefs. Quand les décisions sont prises, les considérations de coût ont essentiellement trait au niveau de fonds disponibles. Les coûts d’opportunité sont rarement pris en compte. Une telle approche paraît peu adaptée aux situations d’urgence complexes et prolongées, lorsque les interventions sanitaires des organismes étrangers peuvent durer plusieurs dizaines d’années. Bien que connu depuis longtemps, cet inconvénient majeur semble avoir résisté à toute mesure corrective. Le principal obstacle paraît donc presque consubstantiel à la manière dont l’aide humanitaire est financée et gérée. Il n’est pas facile de recenser en détail les interventions humanitaires actuellement en cours. Certaines organisations importantes ont coutume de travailler seules de leur côté ou de se coordonner uniquement avec leur organisation mère. Le secteur de l’aide humanitaire est financé par des circuits spécifiques, sans lien avec le reste de l’aide. Les forums et les mécanismes de coordination définis par les organismes de secours sanitaires tendent à fonctionner séparément de ceux concernés liés aux services de santé généraux. Les délais de financement et de programmation des opérations humanitaires sont courts, ce qui rend encore plus difficile l’étude des interventions futures. Les donateurs peuvent subordonner leurs décisions à des événements politiques ou militaires très aléatoires, comme l’éclatement d’un conflit ou la signature d’un accord de paix. De nouvelles ONG ayant réussi à collecter des fonds peuvent arriver sur place, tandis que d’autres sont contraintes de se retirer malgré le travail efficace qu’elles peuvent avoir entamé. Au final, les informations concernant les organismes d’aide tendent à ne pas être intégrées dans les rapports sur les services de santé généraux. Les erreurs grossières d’appréciation des réalités du terrain sont la norme et même une documentation relativement précise devient vite obsolète. Le fait d’omettre ou d’inclure certaines activités sanitaires d’urgence peut considérablement modifier le tableau. Les services chirurgicaux dirigés par le CICR dans le Sud-Soudan sont réputés avoir absorbé une part considérable des ressources affectées aux soins de santé mais aucun élément quantitatif n’est venu étayer cette allégation importante. Les armées et les groupes rebelles gèrent des services de santé où la composante chirurgicale occupe une place prépondérante. Les armées organisées disposant de ressources substantielles, comme l’armée angolaise, investissent beaucoup dans leurs services médicaux. Les meilleurs professionnels de santé peuvent être recrutés par l’armée. Il arrive que certains services de santé militaires soient accessibles à la population, mais dans ce cas, cette utilisation par les civils ne représente qu’une faible partie de l’activité totale. À l’inverse, il arrive que Module 7 Services de soins des armées 220 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes des formations de combattants désorganisées s’adressent aux services de santé civils pour obtenir des médicaments ou des soins, qu’ils extorquent souvent sous la contrainte. Parfois, les hôpitaux militaires se servent de leurs capacités et moyens techniques excédentaires pour jouer le rôle de prestataires privés à but lucratif, proposant des soins payants aux civils. Une fois le conflit terminé, les services de santé militaires gérés par l’armée gouvernementale et les rebelles peuvent rendre à la vie civile de très nombreux agents de santé, modifiant ainsi profondément la composition des effectifs de soignants civils et le marché du travail dans le secteur sanitaire. Les armées étrangères et les forces de maintien de la paix ont également leurs services de santé, qui peuvent dispenser des soins à l’ensemble de la population, quelquefois pour améliorer leur image de marque. Services de santé des forces rebelles Dans les pays contrôlés simultanément par le gouvernement et les forces rebelles, deux ou plusieurs systèmes de santé distincts, présentant des caractéristiques différentes, peuvent coexister. La compartimentation peut être étanche. C’était le cas au Soudan, où, jusqu’en 2005, il n’y a eu aucune communication entre les autorités sanitaires centrales et leurs homologues opérant dans le sud du pays. Les deux camps n’avaient pas d’informations sur le pan du secteur de la santé qui échappait à leur contrôle et ils en ignoraient donc l’existence dans leurs rapports, leurs évaluations et leurs plans. Les partitions alimentent les suspicions au sujet des privilèges réputés accordés à l’autre camp et entraînent un gaspillage considérable. Les organismes d’aide et les ONG ne contrarient généralement pas ce modèle et répartissent leurs activités entre les bureaux collaborant avec l’un ou l’autre camp. Ils se retrouvent souvent dans l’incapacité de rapprocher les méthodes, les informations et les activités. Au fil du temps, l’isolement se renforce de part et d’autre. Les investissements des groupes rebelles dans la prestation de services de santé dépendent de la nature politique de la rébellion. Quelquefois, l’accent est mis sur les soins de santé, considérés comme un engagement politique à offrir ultérieurement des services de soins. Les groupes rebelles peuvent vanter les mérites de leurs stratégies avancées, leurs déclarations étant parfois corroborées par les organismes d’aide qui collaborent avec eux. À y regarder de plus près, la qualité effective de ces services de santé ne correspond généralement à celle annoncée. Dans les zones contrôlées par les rebelles, la situation sanitaire est souvent déplorable. En l’absence d’informations fiables, la position la plus raisonnable semble être de s’attendre au pire. Là où les ONG jouent un rôle majeur, comme en Afghanistan et au Sud-Soudan, les informations relatives aux services de soins sont plus fiables que dans les zones partiellement interdites aux éléments extérieurs. Bien souvent, les services de santé des forces rebelles procèdent d’une entreprise de propagande. En réalité, ce sont les organismes d’aide et les ONG qui sont en charge des soins même s’ils acquiescent quand les autorités du camp rebelle s’en adjugent le mérite. S’appuyant sur des négociations et des compromis permanents, les relations entre les détenteurs du pouvoir local et les acteurs extérieurs sont souvent tendues. Dans les pays déchirés par la guerre, il est extrêmement rare de trouver des gouvernants et des groupes rebelles sincèrement préoccupés de la santé des populations qu’ils contrôlent. Conseils de lecture Braveman P. Monitoring equity in health: a policy-oriented approach in low- and middle-income countries. (Equity Initiative Paper n° 3) Genève, OMS, 1998. WHO/CHS/HSS/98.1. Module 7 Un inventaire intelligent des principaux concepts, des outils disponibles, des sources d’information et des indicateurs utiles pour les études sur l’équité. Ce document examine les atouts et les limites des méthodes d’étude existantes. Le lecteur y trouve des conseils pratiques sur le traitement des données. Les écueils potentiels sont mis en lumière. Grâce à son exhaustivité, l’analyse va au-delà des seules questions d’équité et englobe de nombreux Module 7 Analyser les modèles de prestation des soins de santé 221 aspects intéressants comme les facteurs socioéconomiques déterminant la situation sanitaire d’un pays, les moyens de mesurer cette situation et l’étude de l’offre de soins. Un précieux travail de synthèse et un ouvrage de référence pour tous les apprentis analystes. Chabot J. et Waddington C. Primary health care is not cheap: a case study from Guinea Bissau. International Journal of Health Services, 17,387-409, 1987. L’évaluation brillante d’un programme de SSP brillant, qui rejetait carrément le modèle d’intervention en vigueur et lui préférait l’exploration, l’expérimentation et l’apprentissage. Cet article a remis allègrement en cause l’opinion dominante de l’époque selon laquelle il était possible de dispenser des SSP à bas coût. Quiconque ayant une véritable expérience concrète de la mise en place de SSP dans des contextes similaires à ceux examinés dans cette étude reconnaît les problèmes décrits par les auteurs et leurs conséquences considérables. En outre, ce document proposait une introduction claire à la manière dont devait être établi le bilan économique d’une intervention mal structurée (et difficile à étudier) dans le domaine des SSP. Avec une vingtaine d’années de recul, c’est un article qui mérite d’être relu par tous ceux que tenteraient les approches à la mode, normalisées et d’un bon « rapport coût-efficacité » élaborées loin du terrain et, une fois encore, encensées par le secteur de l’aide. Les auteurs proposent une autre approche : démarrer à petite échelle et lentement, chercher en premier lieu à comprendre, modifier l’approche en fonction des connaissances acquises et si cela semble justifié, et ne pas chercher à occulter les résultats éventuellement imprévus, voire déplaisants, d’une expérience. Le fait est que le message n’est pas populaire. Jenkinson C., ed. Assessment and evaluation of health and medical care: a methods text. Buckingham, Open University Press, 1997. Une introduction très complète aux approches et aux méthodes possibles de mesure et d’évaluation des soins de santé. L’ouvrage vise à substituer aux prises de décision subjectives (c’est-à-dire fondées sur des avis) des processus plus formels d’évaluation des politiques et actions sanitaires. Il couvre les études épidémiologiques traditionnelles, les méthodes de recherche qualitatives, les approches économiques de l’évaluation, la mesure de l’état de santé et de la qualité de vie, les méta-analyses, etc. Même si les évaluations formelles sont un luxe en situation d’urgence, le manuel aide à interpréter les conclusions de recherches et d’études entreprises dans d’autres contextes et à déterminer dans quelle mesure ces résultats sont transposables aux situations chaotiques qui caractérisent les urgences sanitaires. Cet examen sans détour et pénétrant d’un concept galvaudé s’appuie sur des exemples très divers, tirés de l’expérience de pays riches et aussi d’autres. Tarimo fait valoir que « … les paquets sont souvent perçus comme un substitut à une autorité défaillante. On voit difficilement comment un simple processus ou la définition d’un paquet de services de santé pourrait régler les problèmes en l’absence de toute vision, stratégie ou direction. Les politiciens et les décideurs tentent souvent d’éviter des choix difficiles en demandant davantage de données ou de décentralisation. Par conséquent, l’appel à définir des paquets ou à investir peut même faire croire que tout fonctionne normalement alors qu’il n’existe aucune volonté politique ou aucune autorité suffisamment forte pour prendre des décisions difficiles mais essentielles. De ce point de vue, les programmes peuvent être considérés comme une forme de « SSP indolores ». Le document se termine sur une série de recommandations qui devraient paraître avisées aux praticiens familiarisés avec la réalité des services de santé. Lecture recommandée à tous ceux qui envisagent de se lancer dans la formulation des programmes de services de soins. Module 7 Tarimo E. Essential health service packages: uses, abuse and future directions. Current concerns. (ARA Paper number 15) Genève, OMS, 1997. WHO/ARA/CC/97.7. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.who.int, consulté le 10 janvier 2011. 222 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Van Damme W., Van Lerberghe W. et Boelaert M. Primary health care vs. emergency medical assistance: a conceptual framework. Health Policy and Planning, 17:49-60, 2002. Une présentation claire des caractéristiques respectives que les soins de santé primaires et l’aide médicale d’urgence devraient présenter dans l’idéal. Un travail utile pour les décideurs et les professionnels du terrain, qui ne connaissent pas forcément les fondements conceptuels et les conséquences pratiques des deux approches. Dans la plupart des situations de transition, les soins de santé primaires et l’aide médicale d’urgence coexistent dans des proportions variables, selon l’évolution des demandes et des pressions, les préférences en termes d’organisation et les financements disponibles ou pour de simples questions de commodité. La clarté conceptuelle préconisée par les auteurs, sous réserve d’être parfaitement assimilée par les différents acteurs en présence, devraient décourager l’adoption de beaucoup de mesures mal conçues ainsi que les débats stériles sur la durabilité, la responsabilité et le caractère participatif qui s’ensuivent et parasitent si souvent le travail engagé après un conflit. Références bibliographiques Doherty J. et Govender R. The cost-effectiveness of primary care services in developing countries: a review of the international literature. Disease Control Priorities Project (Working Paper n° 37), 2004. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.dcp2.org, consulté le 10 janvier 2011. Donabedian A. An introduction to quality assurance in health care. New York, Oxford University Press, 2003. Du Mortier S. et Coninx R. Mobile health units in emergency operations: a methodological approach. Londres, Overseas Development Institute (ODI Humanitarian Practice Network Paper n° 60), 2007. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.odihpn.org, consulté le 10 janvier 2011. Gouvernement islamique de transition d’Afghanistan, ministère de la Santé. A basic package of health services for Afghanistan. Mars 2003/1382, 2003. Disponible en ligne à l’adresse suivante : http://unpan1.un.org, consulté le 10 janvier 2011. Le Projet Sphère. Manuel : Charte humanitaire et normes minimales pour les interventions lors de catastrophes. 2e édition révisée. Genève, 2004. Michael M., Corbett M. et Mola G. The road to health and the road to Afghanistan: joint UNHCR/WHO evaluation of health and health programmes for Afghan refugees in Pakistan. Genève, HCR, 2005. Organisation mondiale de la Santé. Comment étudier l’utilisation des médicaments dans les services de santé. Quelques indicateurs de l’utilisation des médicaments. Genève, 1993. Organisation mondiale de la Santé. Rapport sur la santé dans le monde. Les soins de santé primaires. Maintenant plus que jamais. Genève, 2008. Segall M. District health systems in a neoliberal world: a review of five key policy areas. International Journal of Health Planning and Management, 18:S5-S26, 2003. Module 7 Annexe 7 Contractualisation des services de santé Contractualisation des services de santé 223 Annexe 7 Généralités 1 Williamson, cité dans Palmer et Mills (2006). Annexe 7 « Produire ou acheter » 1 ou encore « fournir ou acquérir » les soins de santé à financement public est devenu l’une des alternatives majeures du débat sur la prestation de services de santé dans les pays sortant d’une longue crise. Née dans les pays développés, cette politique est de plus en plus souvent adoptée dans les secteurs de la santé aux ressources limitées, qui y voient un moyen de développer la prestation de services. Dans les pays sortant d’un conflit et où les autorités ont été considérablement affaiblies par une crise prolongée, cette approche a été saluée comme un moyen de formaliser et de réglementer le rôle déjà important des ONG, d’orienter les prestataires de services sur les zones mal desservies, d’étoffer l’offre de services et de contribuer ainsi à consolider une situation politique précaire. La présente annexe examine les principales caractéristiques de la contractualisation, analyse ses avantages et inconvénients théoriques et pratiques, passe en revue les éléments attestant de l’expérience des pays en crise et identifie les questions que les responsables et les décideurs politiques doivent se poser avant de retenir cette formule. La sous-traitance externe est définie comme « la méthode par laquelle le secteur public ou des entreprises privées emploient et financent un agent extérieur pour exécuter à leur place des tâches déterminées » (Kinnon, Velasquez et Flori, 1995). L’internalisation signifie qu’une subdivision de l’organisation mère (un hôpital, un groupe de médecins, etc.) est chargée de la fourniture de certains biens ou services. Quand la contractualisation s’effectue en interne, les contrats sont passés entre différents niveaux de décision, créant ainsi une concurrence sur un marché interne ou « quasi-marché ». Différents services peuvent être achetés : les soins cliniques, les interventions en santé publique, les services non cliniques et les fonctions de gestion. L’externalisation, c’est-à-dire la conclusion de « contrats de services » implique un processus concurrentiel au cours duquel le secteur public se procure des services auprès de prestataires privés. En vertu des modalités de ces contrats fondés sur les résultats, la rémunération des prestataires dépend d’indicateurs de résultats, l’objectif étant d’améliorer l’efficience et l’équité des services de santé, ainsi que la coordination et la transparence. Des incitations financières peuvent aussi être instaurées pour stimuler la demande (transferts monétaires conditionnels au Nicaragua et au Mexique, par exemple). Il existe différentes approches en matière de contractualisation des prestations de services (Perrot, 2006 ; Loevinsohn et Harding, 2005). Depuis les années 1980, l’introduction de mécanismes de marché dans le secteur des soins de santé s’inscrit dans une tendance politique mondiale à réduire le rôle de l’État et à développer celui du secteur privé, considéré comme relativement plus efficient, souple et à l’écoute des consommateurs. La faillite de l’État a été attribuée au fait que le secteur public n’était pas incité à répartir ses ressources de manière efficiente ou à l’autocentrisme d’administrations ou de groupes de pression influents. Cette prise de conscience progressive des lacunes du secteur public et du coût des soins de santé dans un contexte général de crises économiques et budgétaires a contraint les responsables des politiques à recourir à différents modes de prestation des services et à trouver de nouvelles sources de revenus et de nouveaux moyens d’accroître l’efficience. 224 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Néanmoins, « assez peu d’études se sont attachées à vérifier la validité de ces déclarations d’ordre général » (Green, 2007). Le débat sur la contractualisation est ouvert, comme l’illustre la présente annexe : une revue (Green, 2007) de l’expérience de contractualisation des services de santé dans une dizaine de pays en développement révèle les progrès accomplis sur le plan de l’efficacité, tout en soulignant que de nouvelles études seraient nécessaires pour en évaluer les effets sur l’équité. L’«enthousiasme » que suscite actuellement cette approche (Eldridge et Palmer, 2009) requiert une évaluation rigoureuse des risques potentiels qu’elle implique dans les environnements spécifiques où elle doit être mise en œuvre. Il faut notamment être extrêmement vigilant quant au risque de « triche », c’est-à-dire au fait que les rapports sur les performances des services peuvent être manipulés de sorte à atteindre les objectifs souhaités. Comme il a été indiqué plus haut, des solutions relevant du secteur privé et inspirées de la « nouvelle gestion publique » ont été préconisées pour contourner les obstacles inhérents au secteur public. Ainsi, des réformes sectorielles ont été engagées pour réduire les administrations publiques, en dissociant les fonctions d’élaboration des politiques, de réglementation et de surveillance (demeurant du ressort du ministère de la Santé) de la prestation des services de santé, destinés à être sous-traités à différents prestataires publics et privés (à but lucratif ou sans but lucratif). Cette séparation, déjà adoptée dans le cadre de différents modèles mis en œuvre dans la majorité des pays développés, a été introduite plus tard dans certains pays en développement et elle est envisagée dans la plupart des autres. Le fait de savoir dans quelle mesure la nouvelle gestion publique a tenu ses promesses est matière à controverses ; il faudrait disposer de davantage d’éléments probants pour établir un bilan valable (Global Health Watch 2005-2006, 2005-2006). L’occasion qu’offrent les secteurs de la santé désorganisés de transférer des réformes politiques sans rencontrer de trop fortes résistances, de même que le pari que, dans de telles conditions, il sera possible de repartir de zéro sur le plan institutionnel 2 , ont incité les partisans de la nouvelle gestion publique à insister pour que la contractualisation soit adoptée sans préparation, même sur les terrains les plus difficiles comme en Afghanistan et au Sud-Soudan. Dans ces pays pourtant, bien que les ONG puissent assurer des services de santé efficaces, la capacité actuelle des nouveaux pouvoirs publics à jouer correctement leur rôle d’acheteur de services (préparation des contrats de service, gestion et surveillance des prestataires) est extrêmement limitée (voir plus loin). Avantages et inconvénients de la contractualisation Selon la théorie économique classique : • la contractualisation stimule la concurrence. Les prestataires sont donc contraints d’adopter des techniques innovantes et d’ajuster leurs prix pour s’adapter à la demande et aux besoins des acheteurs ; Annexe 7 • l’instauration de relations contractuelles devrait accroître la sensibilisation aux coûts et rendre les négociations plus transparentes, deux facteurs d’amélioration de l’efficience • la contractualisation irait dans le sens d’une décentralisation des responsabilités de gestion, ce qui permettrait une efficience supérieure à celle des structures administratives extrêmement centralisées de l’ancien système ; • la contractualisation peut attirer l’attention des gestionnaires sur les résultats mesurables. 2 Les détracteurs de cette thèse font valoir que, même dans les pays où l’État est presque complètement déliquescent, certaines institutions, structures traditionnelles et capacités administratives résiduelles sont préservées. Annexe 7 Contractualisation des services de santé • 225 après un conflit (le développement des soins de santé est alors généralement une priorité), la contractualisation est considérée comme une formule garantissant une meilleure coordination des prestataires et un recentrage plus rationnel des services autour d’un programme commun, ce qui devrait ensuite se traduire par un essor rapide des services de santé. • Deuxièmement, la concurrence entre prestataires est souvent limitée, en particulier dans les zones reculées et difficiles d’accès où prévalent généralement des arrangements de gré à gré, c’est-à-dire non contractuels et non concurrentiels mais simplement fondés sur la confiance. Les contrats de longue durée (qui ont parfois la préférence car ils entraînent des coûts de transaction moins importants) « verrouillent » les fonds publics pour un usage spécifique, ce qui limite les possibilités de réaffecter les ressources de manière à régler les problèmes d’efficience ou d’équité. Par exemple, pour une ONG présente depuis longtemps dans une région dotée de ressources pléthoriques, il serait difficile et onéreux de transférer ses activités dans une zone non desservie. L’un des risques réside dans l’opportunisme de prestataires qui pourraient, par exemple, pratiquer une antisélection de leurs patients ou se sentir moins tenus par l’objectif d’efficience : pour réduire ces risques, il faut des mécanismes de surveillance idoines et des incitations directement liées aux résultats. Le caractère limité de la concurrence est un phénomène flagrant dans les pays en développement et plus encore dans ceux où la situation est chaotique et où les principaux financeurs et la plupart des prestataires sont respectivement des organismes d’aide et des ONG, c’est-à-dire deux types d’agents économiques particuliers. Avant le recours à la contractualisation, les organismes d’aide finançaient les activités des ONG via des subventions, dont l’attribution n’impliquait pas de concurrence ouverte. Avec cette formule, en outre, le rôle décisionnel des autorités sanitaires concernées est nettement plus important. • Troisièmement, la capacité d’un opérateur à se faire une place sur le marché de la santé et à en sortir est limitée. Le coût des actifs (hôpitaux, équipements) dont il faut disposer pour fournir les services de santé (la plupart des actifs étant irrécouvrables donc perdus), le niveau de qualification très élevé qui doit être celui des professionnels de santé, le temps nécessaire à bâtir une réputation et les règles de délivrance des agréments sont autant de barrières à l’entrée de nouveaux acteurs sur le marché des soins de santé et à leur sortie ensuite. 3 D’après une source, les coûts de gestion du ministère afghan de la Santé publique sont minimes par rapport aux aides non remboursables (Fritsche, information obtenue à titre privé). Annexe 7 Les opposants à la contractualisation des services de santé avancent plusieurs arguments. • Premièrement, elle peut, dans un premier temps, induire des coûts de transaction élevés liés à la rédaction et la négociation des accords, ainsi qu’au suivi des contrats et au règlement des litiges ; une fois le système en place, les coûts tendent à baisser 3. L’asymétrie de l’information entre les prestataires et les acheteurs de soins explique pourquoi ces derniers, à savoir les États, manquent souvent d’informations sur le coût et la qualité des prestataires publics et privés, et ont rarement les compétences juridiques et techniques requises pour rédiger des contrats détaillés et veiller efficacement à l’exécution des dispositions contractuelles. L’asymétrie d’information s’explique notamment par la grande complexité technique des soins de santé et les incertitudes concernant la charge de travail ; ces deux facteurs font qu’il est difficile de définir précisément le produit objet du contrat (en l’occurrence les services à fournir) qui, contrairement aux autres produits marchands, ne peut pas être marchandisé, mais aussi de définir les conditions financières. 226 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes • Quatrièmement, d’aucuns ont souligné que mettre trop fortement l’accent sur l’efficience pouvait conduire à négliger d’autres aspects tout aussi importants, tels que l’équité ou la qualité des soins. C’est la raison pour laquelle certaines expériences de contractualisation des services de santé, comme celle conduite au Rwanda, incluaient la qualité des soins dans le suivi des résultats obtenus par les prestataires 4 . • Cinquièmement, la plupart des pays en situation d’urgence sont très dépendants de l’aide extérieure : ce sont les donateurs et non le ministère de la Santé qui achètent les services de santé et, en raison des conditions dont l’aide est assortie, ils préfèrent souvent des contractants internationaux (ONG, par exemple) à des prestataires locaux. • Enfin, déléguer la tâche d’achat des soins peut entraîner des surcoûts. Ainsi, du fait des sommes tout à fait considérables qui sont en jeu, les centrales d’achat de médicaments négocient souvent des prix plus intéressants que des acheteurs isolés comme les ONG. Ces difficultés sont accentuées en période de crise, quand les capacités institutionnelles (fonctionnaires compétents en matière de rédaction de contrats, de gestion, d’administration et de surveillance) sont réduites et que les marchés de la santé sont généralement sousdéveloppés. Le risque d’aggraver la fragmentation du système de santé en multipliant le nombre de prestataires ne peut pas être négligé. Toutes ces raisons expliquent que, par le passé, les contrats de services liés aux soins de santé se limitaient aux services annexes (restauration, nettoyage, etc.), pour lesquels le cahier des charges est plus simple et les services eux-mêmes sont bien moins complexes ; la contractualisation n’a concerné les services cliniques qu’à partir des années 1990. Expériences nationales Annexe 7 Plusieurs facteurs expliquent que l’on dispose d’encore assez peu d’éléments probants sur l’efficacité de la sous-traitance des services de santé dans les pays en crise et que ces divers éléments manquent de cohérence : adoption fragmentée de cette approche, portée de la contractualisation (de simples programmes spéciaux à des services complets de SSP), objectifs différents poursuivis selon les contextes, difficulté à évaluer les coûts et les avantages, importance du contexte (le modèle qui fonctionne le mieux dans un cadre donné n’est pas forcément transposable ailleurs), caractère « déviant » des incitations de marché dans un contexte où les sources de financement et les prestataires se combinent de manière complexe (secteur public, donateurs, secteur privé à but lucratif, secteur privé à but non lucratif), essor progressif du secteur privé dans de nombreux secteurs de la santé. Néanmoins, au terme d’une décennie très riche en expérimentations, un certain nombre d’enseignements empiriques commencent à se dégager. Globalement, des effets bénéfiques ont été constatés sur le plan de l’accès aux services de santé et de l’équité en matière de soins ; en revanche, les éléments indiquant une amélioration de la qualité et de l’efficience des services sont peu nombreux. Des observateurs ont suggéré que les améliorations observées pour certains aspects pouvaient se produire au détriment d’autres aspects (voir Liu, Hotchkiss et Bose, 2007). Deux modèles pilotes de contractualisation (externe et interne) ont été expérimentés au Cambodge à la fin des années 1990 et évalués par rapport à des districts de référence. Les enquêtes réalisées avant et après les interventions ont montré que la couverture par les SSP avait davantage progressé dans les districts où les services avaient été contractualisés que dans les districts de référence sous l’effet, principalement, d’une utilisation accrue par les ménages les plus pauvres (Bhushan, Keller et Schwartz, 2002). Toutefois, les différences entre les flux de ressources convergeant vers les districts étudiés pourraient expliquer cette variation. La quasi-absence de prestations publiques offertes au Cambodge doit être prise en compte lorsqu’on évalue ces résultats positifs (Palmer et Mills, 2006). Sur ce point, des avis divergents se sont exprimés (Loevinsohn et Harding, 2005). 4 Fritsche, information obtenue à titre privé. Annexe 7 Contractualisation des services de santé 227 Une étude concernant plusieurs pays de la Région OMS de la Méditerranée orientale (Siddiqi, Masud et Sabri, 2006) montre que la contractualisation, sous réserve que les conditions préalables soient réunies et que les capacités existent, peut contribuer à améliorer les résultats du système de santé. Cependant, la liste des conditions préalables est si longue qu’il est préférable de s’interroger sur la faisabilité de la formule avant de l’appliquer dans des zones difficiles émergeant d’un conflit. L’exemple du Rwanda (Soeters, Habineza et Peerenboom, 2006) atteste de l’amélioration sensible de plusieurs indicateurs après l’instauration d’une contractualisation fondée sur les résultats. Malgré son succès, la mise en place du système au niveau institutionnel a été complexe et les auteurs évoquent plusieurs questions qui devront être réglées avant toute extension du programme, en particulier l’intégration de la contractualisation dans le système réformé de financement de la santé qui a été adopté par le pays. En outre, les coûts de transaction ont été estimés à 25 % du coût total de la contractualisation, ce qui n’est pas négligeable. L’étude de Loevinsohn et Harding (2005) déjà mentionnée, qui s’appuie sur l’expérience de contractualisation tentée dans 10 pays, montre que les résultats ont été positifs, avec des effets impressionnants obtenus au Cambodge (Haïti étant le seul pays de l’échantillon aux prises avec une crise prolongée). Les auteurs soulignent que des questions clés, qui se posent tout particulièrement dans les situations d’urgence, doivent encore être réglées ; il s’agit des conséquences de la contractualisation sur l’équité et de son rapport coût-efficacité par rapport aux aides non remboursables aux ONG (un mode de financement des services auquel il est fréquent de recourir dans ce type de contexte). Parmi les pays connaissant une situation de crise prolongée et où la contractualisation des services de santé est effective, l’Afghanistan fait figure d’exception à de nombreux égards. Au terme de plus de vingt années de conflit, le système de santé afghan était exsangue. Le secteur privé à but non lucratif jouait un rôle prépondérant, 80 % des établissements de soins « publics » étant gérés par des ONG. Les prestataires privés à but lucratif détenaient probablement la part la plus importante du marché des soins de santé. L’insécurité qui régnait dans le pays constituait un obstacle majeur : le fait que de vastes zones étaient inaccessibles ne faisait qu’aggraver le problème des capacités déjà limitées des autorités sanitaires. Dans le chaos qui a suivi la chute du régime taliban, les donateurs, sous la houlette de la Banque mondiale, ont été les fers de lance d’une évolution de la politique de santé visant à faire des ONG les principaux prestataires d’un programme de services de base. Le changement s’est amorcé très rapidement, malgré une certaine réticence des ONG à devenir des sous-traitants et en dépit des craintes initialement exprimées par le ministère de la Santé publique. Aucun projet pilote comparable à l’expérience cambodgienne n’a été tenté. Trois mécanismes et contenus contractuels différents ont été financés respectivement par la Banque mondiale, USAID et la Commission européenne, en collaboration avec le ministère. L’organisation internationale Management Sciences for Health a estimé que les dépenses récurrentes à engager pour fournir un paquet de services de soins essentiels s’élevaient à US $4,55 par habitant et par an. Ce chiffre, qui est devenu la référence pour la tarification des contrats utilisés par les trois bailleurs de fonds, est contesté par plusieurs observateurs, qui le jugent trop bas et fondé sur une étude peu fiable (Strong, Wali et Sondorp, 2005). Une conférence organisée en 2007 sur ce thème a conclu que « la fourniture d’un paquet minimum, sans même parler d’un paquet plus complet, pour un coût compris entre US $5 et 10 se révélera sans doute être une utopie » (Carlson, 2007). Le but était de couvrir tout le territoire afghan rapidement, au moyen d’arrangements contractuels progressivement étendus aux 34 provinces du pays. Si l’on se base sur la population d’un district ou d’une province comptant un organisme sous contrat, le taux de couverture par le programme de base était estimé à 82 % en 2006, ce qui apparaît comme un progrès très significatif sur une courte période. Toutefois, une enquête de portée nationale conduite auprès des ménages ruraux fait ressortir des niveaux de couverture nettement Annexe 7 Le cas de l’Afghanistan 228 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes moins importants : seulement 19 % des accouchements étaient assistés par des soignants qualifiés et la couverture du DTC3 était de 35 % (ministère de la Santé publique, 2007). Les tendances sont encourageantes, même si les améliorations sont lentes et toujours fragiles en raison de l’insécurité ambiante. Les autorités sanitaires ont donc fait en sorte de mieux gérer et de mieux surveiller le respect des contrats et les résultats des ONG. Par ailleurs, les experts internationaux ont participé de manière significative à la mise en œuvre de la contractualisation. Un temps relativement court s’est écoulé depuis l’introduction de ce dispositif et les principales questions soulevées par les autres expériences nationales restent ouvertes, notamment celles concernant la durabilité, l’équité et le suivi de la qualité des services. En outre, les évaluations des effets de la contractualisation négligent souvent un aspect crucial : le facteur décisif de la période postérieure à la chute des Talibans a été l’augmentation spectaculaire des niveaux de financement, qui a permis le développement des services de santé. L’aide en faveur de ces services est passée de US $2-3 par habitant et par an en 2002 à un montant moyen de US $22 au cours de la période 2004-2006 (OCDE, base de données en ligne du CAD). Les utilisateurs afghans des services de santé ont complété les apports de fonds des donateurs à hauteur d’environ US $14 par habitant et par an (ministère afghan de la Santé publique, 2007). Il est possible que la contractualisation ait accentué cette remarquable progression des niveaux de ressources et elle a très certainement permis une régulation de la croissance des services après le conflit. Toutefois, sans augmentation substantielle des moyens affectés à l’offre de soins, il ne fallait guère s’attendre à des progrès significatifs dans ce domaine. Conclusions Annexe 7 Globalement, les éléments accumulés sont encourageants et donnent à penser que la contractualisation des services de santé pourrait contribuer à améliorer les prestations. Néanmoins, il faut être prudent avant de généraliser les résultats actuellement disponibles : aucune des différentes expériences nationales n’a débouché sur des succès incontestables. Les décideurs et les responsables des politiques qui tentent de remettre sur pied un système de santé délabré doivent donc garder à l’esprit les obstacles qui devront être surmontés. Les secteurs de la santé défaillants semblent se prêter tout particulièrement mal aux réformes inspirées du concept de nouvelle gestion publique. « Un État incapable de fournir des services sociaux de qualité en raison de capacités administratives largement insuffisantes a peu de chances d’être en mesure de sous-traiter efficacement ses services cliniques ou autres » (Bennett et Mills, 1998). Il ne faut donc pas voir dans la contractualisation une panacée ou un moyen commode de pallier l’inefficience de l’État ou l’absence de capacités administratives et de gestion. C’est pour cette raison que l’externalisation des services de santé devrait être envisagée avec beaucoup de prudence dans les zones où la désorganisation qui règne amplifie la majorité des problèmes évoqués ci-dessus. Dans les secteurs de santé ébranlés par la guerre, il est souvent impossible d’évaluer si les prestataires de soins respectent leur contrat ; en outre, les raisons pour lesquelles la contractualisation peut échouer sont légion (progression de l’insécurité, par exemple) et l’évolution du contexte peut rapidement avoir pour effet de rendre obsolètes les objectifs initialement fixés. Dans plusieurs secteurs publics très affaiblis, les relations entre le ministère de la Santé et les prestataires privés qui sont censées être le pivot de tout dispositif de contractualisation, peuvent être tout à fait superficielles. Les organismes donateurs demeurent aux manettes et imposent différentes conditions aux prestataires de soins, comme en Afghanistan. L’établissement de relations contractuelles durables est une question qui s’applique aux zones non exposées à une crise. D’après Palmer et Mills (2006), « on ne sait pas encore exactement ce qui se produirait dans l’hypothèse où ce soutien serait retiré aux États, si les gouvernements concernés pourraient continuer à contractualiser les services et si cela se révélerait d’un bon rapport coût-efficacité pour eux ». Dans les pays en proie à une crise prolongée et souvent très dépendants de l’aide étrangère, la question de la durabilité des relations peut ne plus être pertinente. Annexe 7 Contractualisation des services de santé 229 Dans le même temps, la privatisation non planifiée et non encadrée de l’offre de services de santé que l’on observe dans de nombreux secteurs de la santé désorganisés peut, dans une certaine mesure, être irréversible. Quand le secteur a été profondément ébranlé par la guerre et que la prestation des services de santé est dominée par les ONG, il peut être très tentant de recourir à la contractualisation dans un but tactique, pour réglementer des relations mal définies et opaques et redonner du pouvoir aux autorités sanitaires. La contractualisation devrait être considérée comme l’une des formules pouvant permettre de restructurer des secteurs de la santé perturbés par un conflit. Toutefois, son adoption implique une reconfiguration de l’offre de services de santé, un aspect essentiel pourtant souvent négligé. Les carences fondamentales du secteur de la santé n’ont guère de chances d’être palliées par le seul recours à la contractualisation, laquelle devrait plutôt être perçue comme l’une des composantes d’un programme de réformes cohérentes embrassant tout le secteur. Les décideurs envisageant de contractualiser les services de santé devraient être conscients des difficultés brièvement évoquées plus haut ou, pour reprendre la formulation élégante de Hsiao (1994) : « La magie de la marchandisation incite souvent les gouvernements à franchir le pas sans procéder à une analyse critique préalable des conditions à remplir pour que les marchés soient efficients et sans chercher à se référer à des expériences probantes. Le marché de la santé présente des carences importantes, qui peuvent produire des résultats contraires à ceux escomptés. Mais les corriger peut se révéler impossible ou coûteux. » Conseils de lecture Annexe 7 England R. Experience of contracting with the private sector. A selective review. Londres, DFID Health Systems Resource Centre, 2004. Disponible en ligne à l’adresse suivante : http://www.dfidhealthrc.org/publications/health_service_delivery/ England.pdf, consulté le 10 janvier 2011. Palmer N. et Mills A. Contracting-out health service provision in resourceand information-poor settings. In Jones A.M., ed. The Elgar Companion to Health Economics. Cheltenham, Edward Elgar, 2006. Perrot J. La diversité du recours à la contractualisation dans les systèmes de santé. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé, 84:859-866, 2006. Annexe 7 Références bibliographiques Bennett S. et Mills A. Government capacity to contract: health sector experience and lessons. Public Administration and Development, 18:307-326, 1998. Bhushan I., Keller S., Schwartz B. Achieving the twin objectives of efficiency and equity: contracting health services in Cambodia. (ERD Policy Brief Series n° 6) Manille, Banque asiatique de développement, 2002. Carlson C. (Rapporteur). Conférence : « Health service delivery in fragile states for US$ 5 per person per year: myth or reality? » 24 25 octobre 2007. Londres, Merlin and London School of Hygiene and Tropical Medicine, 2007. Eldridge C. et Palmer N. Performance-based payment: some reflections on the discourse, evidence and unanswered questions. Health Policy and Planning. 1-7. 2009. doi:10.1093 / heapol/czp002. Annexe 7 Strong L., Wali A. et Sondorp E. Health policy in Afghanistan: two years of rapid change. A review of the process from 2001 to 2003. London School of Hygiene and Tropical Medicine, 2005. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.dfid.gov.uk/r4d/PDF/Outputs/EC-PREP/ ContractHealthServicesAfghanCaseStudy.pdf, consulté le 10 janvier 2011. 230 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Global Health Watch 2005-2006: an alternative world health report. Londres, Zed Books. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.ghwatch.org, consulté le 10 janvier 2011. Green A. An introduction to health planning for developing health systems. 3e édition. New York, Oxford University Press, 2007. Hsiao W.C. Marketization - the illusory magic pill. Health Economics, 3:351357, 1994. Kinnon C. M., Velasquez G. et Flori Y. A. (Groupe de travail de l’Organisation mondiale de la Santé sur l’économie de la santé) Économie de la Santé. Glossaire. Genève, OMS, 1995. Loevinsohn B. et Harding A. Buying results? Contracting for health service delivery in developing countries. Lancet, 366:676-681, 2005. Liu X., Hotchkiss D. R. et Bose S. The impact of contracting-out on health system performance: a conceptual framework. Health Policy, 82:200-211, 2007. Ministère de la Santé publique. Afghanistan health survey 2006: estimates of priority health indicators for rural Afghanistan (en coopération avec la Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health et l’Indian Institute of Health Management Research), 2007. Newbrander W., Yoder R. et Debevoise A. B. Rebuilding health systems in postconflict countries: estimating the costs of basic services. International Journal of Health Planning and Management, 22:319-336, 2007. Organisation de Coopération et de Développement économiques, base de données en ligne du CAD. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.oecd.org/ dataoecd/20/29/31753872.htm, consulté le 10 janvier 2011. Palmer N. et al. Contracting out health services in fragile states. British Medical Journal, 332:718-721, 2006. Siddiqi S., Masud T.I. et Sabri B. Externaliser, mais avec prudence : expérience acquise dans le domaine des prestations de santé dans certains pays de la Région Méditerranée orientale. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé, 84:867875, 2006. Soeters R., Habineza C et, Peerenboom B. Financement en fonction des résultats et modification du système de santé de district : Expérimentation au Rwanda. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé, 84:884-889, 2006. Annexe 7 Module 8 Analyser les systèmes de gestion Module 8 232 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Résumé Ce module étudie l’ensemble des systèmes de gestion à l’œuvre au cours d’une crise prolongée, leur évolution face aux difficultés et leurs interactions mutuelles, parfois conflictuelles. Il insiste sur la nécessité de s’intéresser aussi bien aux établissements informels qu’aux institutions officielles. Il analyse en détail les outils de gestion de l’aide et examine l’étendue de la planification des activités sanitaires et les conditions qu’elle doit remplir pour être efficace dans un contexte dégradé. Il expose rapidement les difficultés de la réglementation des soins de santé en temps de crise et formule quelques remarques tirées des expériences de régénération de systèmes de gestion paralysés. Il se conclut par un examen des capacités et de leur développement dans un secteur de la santé perturbé. L’Annexe 8 analyse la pertinence d’une approche sectorielle (SWAp) et sa faisabilité dans un contexte de crise, et décrit les instruments sectoriels qui permettraient de progresser. Modules connexes : Module 3. Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays Module 5. Comprendre les processus d’élaboration de la politique sanitaire Module 6. Analyser le financement et les dépenses du secteur de la santé Module 9. Étudier le réseau de santé Introduction Une crise prolongée transforme les secteurs de la santé à un point tel qu’elle exclut toute possibilité de retour à la situation d’avant le conflit. Les personnels de santé autochtones sont confrontés (dans leur pays comme à l’étranger) à différentes méthodes de gestion. Dans une économie dollarisée qui oblige les responsables de la santé à revoir les modèles de service public établis, le secteur de la santé s’ouvre. L’effondrement des anciens systèmes encourage l’expérimentation et l’innovation. Toute intervention visant à préserver les systèmes de gestion existants d’un effondrement définitif, ou à rétablir leur fonctionnement élémentaire, doit accepter le fait que des changements sont inévitables. Si certaines des distorsions du secteur de la santé dues à un conflit prolongé peuvent disparaître spontanément, d’autres sont solidement ancrées. Des modèles « culturels », concernant notamment la gestion des crises, les approches verticales et par projet, la vision à court terme, la dépendance vis-à-vis d’initiatives et de ressources extérieures, sont parfois encore visibles des années après la normalisation apparente du secteur. Une fois enracinées dans la pratique courante, ces distorsions ne se corrigent pas d’elles-mêmes mais requièrent une action délibérée. Pour gérer efficacement les changements de grande ampleur qui interviennent au cours d’une crise prolongée, il faut trouver un délicat équilibre entre les préoccupations présentes et les problèmes à venir. Une bonne perception des effets à long terme induits par les décisions prises en toute bonne foi pendant la guerre, par exemple la promotion d’approches verticales de la fourniture de services, permet de limiter leur impact négatif. Mais le plus souvent, on néglige les répercussions futures des mesures dictées par la crise. À l’inverse, des craintes déplacées sur la viabilité à terme des opérations dues à la crise peuvent donner lieu à des interventions inadaptées pour répondre aux problèmes présents. La capacité à tirer des leçons de l’expérience ne semble pas être la qualité première du secteur de l’aide (Berg 2000). L’étude des systèmes de gestion dans un secteur de la santé en crise présente des difficultés particulières liées à leur désorganisation, à leur dispersion et à leur instabilité. La plupart des fonctions de gestion étant assurées par différents organismes (locaux ou étrangers) qui entretiennent des liens distendus et irréguliers, une bonne connaissance des systèmes existants ne peut passer que par des évaluations exhaustives. La cartographie du rôle des différents acteurs dans chaque branche de la gestion peut aider à voir plus clairement comment les tâches sont réellement exécutées et à trouver des solutions pour améliorer la situation. Évaluation de la dégradation des systèmes de gestion La fourniture de soins de santé passe par l’exécution de plusieurs fonctions de gestion: • Collecte et analyse des données • Formulation de politiques, planification et élaboration de programmes • Gestion financière • Gestion du personnel • Gestion des ressources • Approvisionnement • Réglementation • Supervision et contrôle de la qualité • Dans les secteurs de la santé fortement dépendants de l’aide, la coordination de cette aide doit également constituer l’une des composantes essentielles des systèmes de gestion, et englober la plupart des fonctions mentionnées ci-dessus. Pour plus d’informations, voir la section Gestion de l’aide dans le présent module et le Module 6. Dans tous les systèmes, y compris dans les États les plus stables, chaque fonction est plus ou moins performante. En cas de crise, les variations et les extrêmes sont plus prononcés. Certaines fonctions sont soutenues ou relayées par les organismes d’aide, d’autres restent, du moins en théorie, sous l’entière responsabilité des autorités sanitaires locales. Si les capacités de ces autorités sont fortement dégradées, les fonctions qu’elles assument sont interrompues. Les organismes d’aide se montrent extrêmement pointilleux sur les fonctions qu’ils acceptent de soutenir ou d’assurer. Les donateurs évitent généralement de s’engager dans des domaines controversés. Et les autorités bénéficiaires se montrent parfois réticentes à abandonner des fonctions considérées comme essentielles à l’exercice de leur pouvoir. Ainsi, l’approvisionnement peut être généreusement financé, voire pris en charge par des organismes extérieurs, sans qu’une réglementation permette de garantir une utilisation correcte des biens fournis. Les performances du système pâtissent de ces déséquilibres fonctionnels. Lorsque les fonctions de l’État s’effondrent, comme ce fut le cas en Afghanistan et en Iraq, les systèmes de gestion de la santé se délitent et il ne reste plus grand-chose à analyser. Par ailleurs, les fonctions encore debout peuvent être tellement perturbées qu’elles paraissent fondamentalement défectueuses aux observateurs extérieurs, et que toute tentative visant à les relancer semble vouée à l’échec. À cet égard, il faut se garder de toute conclusion hâtive, la désorganisation observée dans les systèmes de gestion de la santé pouvant être due à un choc externe plutôt qu’à un défaut de conception intrinsèque. En d’autres termes, lorsque les fonctions de gestion s’arrêtent, on ne peut émettre que des hypothèses. La solidité d’un système de gestion ne peut être évaluée que lorsque celui-ci est en action. Les études sur le fonctionnement des systèmes de gestion menées avant que ceux-ci ne s’effondrent peuvent fournir des indications utiles. L’examen des documents disponibles (règles et réglementation, anciens rapports et dossiers, description du rôle des responsables, etc.) permet également d’éclairer la question. On peut parfois y repérer des schémas obsolètes ou de graves incohérences entre des composants censés agir les uns sur les autres. Très souvent, il n’existe aucune description écrite des systèmes de gestion, ou ces descriptions sont trop éparses ou fragmentaires pour donner une indication fiable de l’état des systèmes avant la crise. Il faut être très prudent lorsque l’on inspecte les structures ainsi que les règles et la réglementation officielles sur la gestion, car elles n’ont pas forcément grand-chose à voir avec les pratiques effectives. Les constructions théoriques détachées de la réalité sont monnaie courante. Et les informateurs peuvent être influencés par leur attachement aux pratiques en cours avant la crise. Leur diagnostic doit être interprété avec soin. Les systèmes de gestion résultent d’une évolution sur des dizaines d’années, marquée occasionnellement par un changement brusque. Si ce changement ne s’enracine pas, les habitudes antérieures regagnent progressivement du terrain. Les compromis résultant des 233 Module 8 Module 8 Analyser les systèmes de gestion Module 8 234 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes conflits de pouvoir entre différents acteurs sont fréquents. Certaines traditions sont si bien ancrées que les personnes en place sont incapables d’envisager d’autres approches. « Les pratiques administratives élémentaires restent imprimées dans l’esprit des fonctionnaires, anciens et actuels, même lorsque les structures ont cessé de fonctionner et que les documents ont disparu » (Cliffe, 2005). Les traditions administratives peuvent ressurgir avec plus de vigueur encore à la fin d’une crise prolongée, si l’État sinistré (et le groupe au pouvoir) survit. Si la capacité à résister à de grandes difficultés est interprétée comme la preuve d’une bonne organisation, qui se rendra compte qu’un changement radical s’impose ? Des mesures archaïques peuvent alors se maintenir malgré le processus de relèvement. On passe alors à côté de l’occasion de réformer le système offerte par la transition vers la paix. La fonction publique, enhardie par sa propre survie, impose son esprit conservateur. Le relèvement de l’Angola, dynamisé par d’abondants revenus pétroliers, est fortement marqué par ce phénomène. Structures de gestion Dans de nombreux pays, le secteur de la santé reproduit la structure administrative de l’État, avec un niveau central (national), des niveaux intermédiaires (provinces, régions ou États) et des niveaux périphériques (districts ou circonscriptions). Ces unités administratives peuvent être très anciennes et, pour cette raison, avoir acquis une grande importance aux yeux des populations locales. Certains pays qui adoptent une structure décentralisée ont auparavant éliminé le niveau intermédiaire ou en ont réduit les attributions. Dans certaines régions, les limites administratives ont été établies selon des critères ethniques. La superficie et la population d’une unité administrative varient selon le pays et à l’intérieur même du pays. La population d’un district est généralement comprise entre 10 000 et 500 000 habitants. Les principaux paramètres à prendre en compte pour la gestion des services sanitaires sont la taille de la population à desservir, la zone à couvrir et les infrastructures de communication locales. Le découpage administratif théorique doit être rapproché des conditions et des contraintes réelles. Parfois, les autorités du district n’existent que sur le papier ou ont fui la zone qu’elles sont censées administrer. Et des mouvements de population importants peuvent vider de leur sens les données démographiques disponibles. En 2001, en République démocratique du Congo, le nombre d’unités administratives sanitaires est passé de 308 à 515. Cette restructuration ne s’étant accompagnée d’aucune allocation de ressources ou de capacités, de nombreuses « zones de santé » en sont restées au stade de constructions virtuelles. Alors que les populations couvertes par un secteur administratif sont très différentes, les ministres de la Santé ont tendance à répartir la plupart des ressources importantes, qu’il s’agisse d’établissements de santé, de personnel, de fonds ou d’équipements, par unité administrative. De toute évidence, d’autres critères s’imposent. Un classement des districts selon la taille de la population permettrait d’appliquer des règles d’allocation des ressources différentes. On pourrait aussi rattacher les différentes ressources à d’autres indicateurs spécifiques. Mais cette approche rationnelle suppose l’existence d’une base d’informations à jour et fiable et la capacité de traiter ces informations. Deux conditions rarement remplies dans un contexte d’instabilité. Dans certains cas, plutôt que de s’appuyer sur des critères officiels, les gestionnaires allouent les ressources en fonction des besoins sur le terrain. Dans certains arrangements informels, plusieurs districts se regroupent autour d’un hôpital de premier recours qui reçoit une grande part des ressources, parfois par le biais d’une ONG. Si ces solutions constituent une réponse au problème, elles sont par essence précaires, en particulier en cas de changement fréquent des gestionnaires. Certaines autorités sanitaires ont tenté de compenser le décalage entre la structure administrative et les problèmes de prestation des soins en regroupant plusieurs districts dans une même unité de gestion des services sanitaires. Dans le Cambodge de l’après-conflit, le Plan national de couverture médicale a créé des districts opérationnels, autrement dit des unités autonomes rassemblant plusieurs districts contigus. Mais cette réforme justifiée n’a pas reçu suffisamment de ressources et s’est heurtée sur plusieurs fronts à une forte résistance. Des années après sa création, le Plan national de couverture médicale n’a été que partiellement mis en œuvre. Pour plus d’informations, voir l’Annexe 12. Dans certains cas, la structure de gestion est calquée sur le réseau de santé. Les hôpitaux occupent une place prépondérante, ils disposent de budgets autonomes et sont officiellement responsables du réseau périphérique. La plupart des hôpitaux s’étant développés de manière organique au fil du temps, leur répartition et leur taille sont rarement adaptées. S’ils servent de modèle à la structure de gestion, celle-ci a peu de chances de répondre aux véritables besoins sanitaires. De plus, les hôpitaux sont par essence mal équipés pour les soins de santé primaires. Le plus souvent, cette conception obsolète entraîne une concentration des ressources et du pouvoir dans les établissements principaux, au détriment des niveaux de services inférieurs. Et risque de perturber le bon fonctionnement et l’efficacité de la prestation des services, comme c’est le cas en Angola. Certaines grandes villes organisent des systèmes de gestion particuliers, en s’appuyant sur l’expertise et les ressources fournies par les donateurs. Ces systèmes ont généralement pour but d’améliorer les performances des services de santé urbains, souvent médiocres malgré une certaine abondance de ressources et de compétences. La relative sécurité dont bénéficient les grandes villes en période de trouble, alliée au gonflement de leur population en raison des déplacements internes, attire les investissements dans les soins de santé urbains, souvent associés à des plans de gestion particuliers. Ces efforts, certes louables, creusent l’écart entre ces zones privilégiées et le reste du pays et parviennent rarement à résoudre les problèmes structurels à l’origine du mauvais fonctionnement des services de santé urbains. La rationalisation de la prestation des soins de santé en ville est toujours une entreprise difficile, semée d’embûches sur le plan organisationnel et politique. Pour approfondir ce sujet, voir le Module 7. Évolution des pratiques de gestion induite par la crise À mesure que la crise devient plus profonde et que l’aide s’accroît, les systèmes de gestion d’origine sont mis de côté ou abandonnés. Des habitudes de travail bien ancrées sont oubliées. La gestion de la crise l’emporte sur tout le reste. Les « bonnes pratiques de gestion » sont négligées et peuvent être remises en cause par les nouveaux venus. La coexistence de pratiques divergentes devient la règle. Des modèles de travail apparaissent, sont adoptés provisoirement puis rapidement remplacés. À mesure que les responsables expérimentés partent et que les décisions sont prises par des collègues plus jeunes et des nouveaux venus, le savoir et la mémoire institutionnels disparaissent. Dans des crises profondes et prolongées, comme en Afghanistan ou en Somalie, la plupart des meilleurs cadres vont rejoindre les rangs de la diaspora. Lorsque la crise se termine, beaucoup restent à l’étranger, travaillent avec des organismes internationaux ou, s’ils reviennent, semblent totalement déphasés par rapport à la nouvelle situation. Avec l’interruption des voies de communication et de contrôle, les fonctions de décision et de pouvoir se dispersent et se fragmentent. On doit désormais rendre des comptes aux organes ou aux personnes qui contrôlent les ressources. Les organismes d’aide internationaux et les ONG gagnent en influence par rapport aux autorités bénéficiaires, comme au Sud-Soudan. Leur diversité et leur autonomie empêchent toute mise en œuvre d’une politique cohérente. Les départements du ministère de la Santé travaillant sur des services ou sur des zones favorisées par les donateurs ont un accès privilégié aux financements et se développent en conséquence. Ils acquièrent un statut spécial au sein du ministère et bénéficient d’une grande autonomie décisionnelle. Sous la pression, les responsabilités des différents services de l’État se brouillent : les tâches, nouvelles ou anciennes, sont attribuées à des organes censés être capables de les exécuter, quelle que soit leur place dans l’architecture de gestion globale. Oubliés par les décideurs et soumis à des exigences toujours plus réduites, les services les moins efficaces stagnent, tout en conservant leur part de ressources et leur statut dans l’organisation, sans doute pour des raisons historiques ou politiques. Cette situation les préserve parfois d’une désintégration méritée. La capacité organisationnelle croît et décroît, essentiellement au gré 235 Module 8 Module 8 Analyser les systèmes de gestion Module 8 236 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes des financements accordés par les donateurs et des mouvements de personnes compétentes qui leur sont associés. Parfois, la politique choisie échoue à cause d’une structure de gestion inadaptée à sa mise en œuvre. En période de crise, la réponse la plus fréquente à l’inadéquation des structures de gestion consiste à mettre en place une nouvelle structure spéciale. Au lieu de remplacer les anciennes structures, on en ajoute de nouvelles. Peu à peu, la plupart des structures de gestion en fonctionnement sont des structures « spéciales », provisoires dans leur conception initiale et leurs objectifs. Mais beaucoup perdureront après la crise pour devenir permanentes. Le « laisser-faire » gagne du terrain chez les autorités bénéficiaires de l’aide. Sans certitude concernant la durée de leur mission et leur avenir, pleinement conscientes des limites de leur pouvoir, les autorités sanitaires centrales et locales tiennent un double langage. Au niveau politique, elles mettent en avant leur vocation à gouverner et déplorent, ou même s’offensent, d’être empêchées de le faire complètement. En même temps, dans leur pratique quotidienne, elles n’exercent pas forcément tout leur pouvoir, acceptant l’une après l’autre la plupart des propositions faites par les donateurs, les banques de développement ou les ONG. Elles peuvent souscrire à des objectifs contradictoires, qualifiés même de « priorités ». Les négociations se transforment en cérémoniaux où les autorités bénéficiaires adoptent une attitude digne mais vide, et où les gestionnaires de l’aide se voient accorder toutes leurs exigences ou presque : leurs propositions sont validées, même si cette approbation repose rarement sur un engagement réel. Et cela n’a rien de surprenant, puisque la plupart des conditions imposées par les organismes d’aide pour la mise en œuvre des programmes proposés ne peuvent être satisfaites par les autorités bénéficiaires. C’est par exemple le cas lorsqu’un bénéficiaire s’engage à prendre à sa charge les dépenses récurrentes et le personnel d’un établissement construit avec l’aide du donateur. Aucun responsable d’un secteur de la santé en crise ne peut raisonnablement être certain de pouvoir tenir une telle promesse. Désireux d’exploiter toutes les ressources disponibles pour répondre aux besoins sanitaires et conscients qu’ils pourront aisément justifier le non-respect de leurs engagements, les représentants des autorités bénéficiaires préfèrent acquiescer à la plupart des propositions des donateurs, même celles qui leur semblent douteuses. Et si une administration publique émet des objections, il s’en trouvera une autre pour approuver sans discussion la proposition. Il en résulte un parti pris général de non-intervention, les représentants de l’État étant réduits au rôle d’observateurs (parfois de participants) des différentes initiatives mises en œuvre dans le domaine sanitaire. Avec l’appui d’organismes d’aide étrangers, les programmes verticaux se multiplient. Les domaines négligés par les organismes d’aide sont très gravement touchés. La fragmentation des projets peut atteindre des degrés extrêmes, comme ce fut le cas dans l’Angola des années 1990, où une trentaine de programmes verticaux (réels dans certains cas, mais plus souvent virtuels) devaient appuyer un large éventail d’actions sanitaires. La création d’un programme spécial, si possible avec les ressources fournies par les donateurs, devient la riposte préférée à tous les problèmes. Dans un contexte de cloisonnement, il arrive alors que plusieurs programmes soient mis en place pour résoudre un même problème sanitaire. De plus, les limitations financières peuvent restreindre le champ de certains systèmes de gestion à une poignée de provinces. La balkanisation est un phénomène courant. En général, les programmes spéciaux instaurent des systèmes de gestion distincts qui se regroupent et s’étendent durant les crises prolongées. Ainsi, un même établissement peut recevoir des médicaments de différentes sources et rendre compte de ses activités à plusieurs autorités. Au Sud-Soudan, le programme pour l’éradication de la poliomyélite s’est appuyé sur un imposant système autonome sans commune mesure avec les services sanitaires généraux. Il avait établi ses propres frontières territoriales, laissant de côté celles observées soit par l’État central, soit par les autorités rebelles. En cas de défaillance de l’État, la prestation des services est entièrement prise en charge par les organismes d’aide. La coopération habituelle entre les autorités nationales et les organismes d’aide donne lieu à des montages particuliers, comme ce fut le cas en République démocratique du Congo, au Libéria, en Somalie et au Sud-Soudan. Les partenaires s’efforcent de créer des mécanismes adaptés pour gérer les services et pour répondre aux exigences de sécurité accrues résultant le plus souvent de la défaillance des États. Les difficultés inhérentes à ces situations ne sont pas suffisamment étudiées. En Somalie, l’Organisme pour la coordination de l’aide en Somalie (SACB) mis en place par la communauté de l’aide constitue une expérience qui mérite un examen attentif (voir l’Étude de cas n° 12). En cas d’effondrement total de l’État ou de création d’une nouvelle administration publique, déléguer la gestion des services de santé à des responsables sans expérience pratique et à des structures de gestion nouvellement créées pose des difficultés particulières. Parfois, les nouvelles autorités sanitaires insistent pour obtenir le contrôle des opérations, sans prendre la mesure des difficultés qui les attendent et des perturbations que peut causer un transfert de responsabilités brutal dans la prestation des soins de santé. Une approche progressive, qui offre d’abord aux responsables autochtones des occasions limitées et ciblées d’acquérir une expérience pratique, peut apporter une solution judicieuse à des problèmes de pouvoir et de légitimité controversés. Il n’est pas rare que des structures de gestion héritées du passé se mêlent à des structures nouvelles issues d’initiatives disparates introduites au fil du temps. En raison des intérêts qui sous-tendent la plupart de ces dispositifs, cette mosaïque est extrêmement difficile à rationaliser. Gestion de l’aide La dispersion de l’aide extérieure entre différents organismes et intermédiaires, en particulier au plus fort d’une situation d’urgence complexe ou en cas de défaillance de l’État, est la norme. Par ailleurs, de nombreux organismes d’aide souffrent d’un morcellement interne important, avec différents niveaux de hiérarchie, de programmes et d’initiatives. Au sein des grandes organisations, les actions sans cohérence ou les instructions contradictoires se multiplient. Le mécontentement dû aux effets secondaires de cette fragmentation a conduit à expérimenter de nouveaux outils de gestion de l’aide, notamment les fonds fiduciaires ou les fonds communs. Lors des périodes de transition de la guerre à la paix, il devient encore plus nécessaire de partager des canaux pour permettre aux ressources externes de circuler en toute transparence. L’urgence de remettre l’État sur pied, les énormes exigences de reconstruction malgré des capacités d’absorption limitées et le nouveau climat de planification favorisent la mise en place d’instruments de financement compatibles avec des systèmes de gestion des finances publiques standard. Ces instruments financiers peuvent être gérés par des institutions comme la Banque mondiale, le PNUD ou l’UNICEF, ou être exploités conjointement par ces organismes et par les autorités bénéficiaires. Dans certains cas, des structures spécialisées sont créées pour les gérer. Les procédures que les organismes internationaux sont contraints d’appliquer aux instruments de gestion de l’aide qu’ils exploitent sont souvent inadaptées au contexte et trop lourdes pour les capacités locales. Au Timor-Leste, « La contrainte la plus importante, lorsqu’on travaille avec la Banque mondiale, tient en un mot : achats. Le premier aspect de ce problème est l’importance attachée aux règles d’achat qui, à certains moments et pour certains membres du personnel de la Banque mondiale, semblent tourner à l’obsession. Si le désir de se protéger de toute corruption et de toute collusion se justifie, la volonté d’éviter tout soupçon d’infraction aux règles de passation des marchés peut mener à une application beaucoup trop rigide de ces règles. » (Tulloch et al., 2003). En période de transition, il convient de ménager un équilibre délicat entre le maintien de multiples options permettant d’assurer les fonctions élémentaires même si certains programmes s’avèrent inopérants, et la correction du morcellement généré au cours de la période d’urgence. L’intégration des mécanismes de financement déjà en place dans des mécanismes plus vastes peut contribuer à rationaliser la gestion de l’aide sans risquer de paralyser les opérations ou d’accaparer trop d’attention. L’expérience montre que les instruments communs de gestion de l’aide exigent un temps de préparation important, entraînent des coûts élevés de mise en œuvre, suscitent des polémiques liées à la modification des relations de pouvoir et progressent de façon irrégulière. 237 Module 8 Module 8 Analyser les systèmes de gestion Module 8 238 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Ces défauts doivent être mis en balance avec leurs résultats potentiellement importants en termes d’efficacité opérationnelle, de transparence et de renforcement des capacités. Seuls les organismes prêts à investir massivement dans des processus à long terme doivent envisager de recourir à ces outils de gestion de l’aide, et uniquement après une évaluation complète du contexte et des conditions favorables à leur instauration. Si les bénéficiaires, désireux de contrôler au moins partiellement les apports des donateurs, peuvent accepter des conditions contraignantes pour l’instauration de ces mécanismes (par exemple, l’ouverture de leurs livres comptables à des vérificateurs indépendants), ils risquent de ne pas se rendre compte de toutes leurs implications. Un temps d’observation réciproque est généralement nécessaire aux bailleurs de fonds et aux bénéficiaires avant qu’ils puissent saisir les aspects essentiels de leur nouveau mode de fonctionnement. Les deux partenaires doivent absolument comprendre que cette restructuration suppose un profond changement dans leurs habitudes de travail et leurs règles de procédure. En raison des limitations de la capacité d’absorption qui pèsent sur le relèvement du secteur à la fin d’un long conflit, l’instauration de nouveaux outils de gestion de l’aide (même s’ils sont d’un montant financier et d’une portée limitées) en période de guerre peut permettre de gagner du temps par la suite. Ainsi, les ressources supplémentaires accordées pour soutenir le relèvement après un accord de paix pourront passer par des instruments qui ont fait leurs preuves, évitant les retards ou les interruptions. Malgré son importance, cet élément est souvent négligé par les représentants des donateurs, qui attendent généralement qu’une avancée politique se matérialise avant d’engager des négociations sur l’instauration de nouveaux instruments de gestion de l’aide. Pour un examen complet des instruments d’aide, voir Leader et Colenso (2005). L’OMS a mené une étude riche d’enseignements sur l’évolution récente de la gestion de l’aide au niveau international dans le domaine de la santé (2008). Fonds fiduciaires multidonateurs Pour gérer les flux d’aide, des fonds fiduciaires multidonateurs (MDTF) ont été créés dans plusieurs pays en transition (Afghanistan, Bosnie-Herzégovine, Iraq, Soudan, Timor-Leste, ainsi que la Cisjordanie et la Bande de Gaza ). Randel, Mowjee et Jacquand définissent les MDTF (2006) comme des « ... mécanismes de financement, spécifiques à chaque pays, qui reçoivent de la part de plusieurs donateurs des contributions qui sont regroupées et versées par un Administrateur à différents bénéficiaires (État, ONU, ONG, selon le type de gouvernance et les objectifs poursuivis) ». Avec le temps et l’expérience, les MDTF ont évolué. Il existe actuellement des MDTF très différents les uns des autres, aucun modèle standard n’ayant encore émergé. Il s’agit généralement de mécanismes extrêmement structurés sur le plan des procédures et des dispositions juridiques. Les MDTF comptent parmi les instruments financiers préférés des organismes de prêt internationaux. Ils séduisent les donateurs pour l’importance des flux financiers qu’ils permettent, y compris dans des pays dont les systèmes internes de gestion des dépenses publiques sont inadaptés. Par ailleurs, les petits donateurs qui ne sont pas présents dans le pays peuvent y participer, pour un coût réduit et sans courir de risques fiduciaires importants. Dans les contextes difficiles tels que celui de l’Iraq, les donateurs choisissent de passer par les MDTF pour éviter une publicité indésirable et les mesures de rétorsion qui pourraient en découler. En outre, l’instauration de ces instruments permet de ménager les sensibilités politiques typiques des processus de transition, notamment celles provoquées par les gouvernements de coalition. Lorsqu’une instance intérimaire remplace le gouvernement national, une part importante des subventions des donateurs peut transiter par des fonds fiduciaires gérés par des organismes internationaux. En l’absence de recettes intérieures, ces fonds représentent souvent l’essentiel des financements à la disposition du secteur public En général, les MDTF couvrent tout un éventail de dépenses du secteur public, des lignes budgétaires courantes aux investissements liés à la reconstruction. Des MDTF avec des destinations différentes et gérés par des organismes distincts peuvent coexister. Tel MDTF prendra en charge les dépenses récurrentes d’un secteur public en reconstruction (ou entièrement recréé), tel autre sera consacré à des projets défendus par des ONG. Les actions humanitaires sont, elles, généralement financées par d’autres mécanismes. De même, les dépenses liées à l’armée, à la police et aux prisons peuvent ne pas entrer dans le mandat de certains MDTF, soit parce que certains donateurs hésitent à s’impliquer dans des activités aussi sensibles ou parce qu’il existe des règlements interdisant expressément à certaines institutions de les financer. Des MDTF ont également été instaurés dans des contextes contestés ou morcelés, comme en Bosnie-Herzégovine, où coexistent plusieurs organismes gouvernementaux et où les donateurs ont des stratégies contradictoires. Dans de tels contextes, les fonds fiduciaires sectoriels ou thématiques ont tendance à prévaloir. Les conditions imposées par les donateurs pour orienter leurs contributions vers tel ou tel MDTF peuvent nuire à la cohérence globale des allocations. Si le fonds fiduciaire représente une amélioration sensible en termes de procédures financières, son profil de dépense peut rester déséquilibré. Les secteurs ou les zones qui ont la faveur de certains donateurs restent parfois hors du champ d’action des MDTF généralistes. Parce que le secteur de la santé bénéficie de mécanismes de financement privilégiés directement négociés entre les donateurs, les ONG et les autorités sanitaires, les responsables sanitaires considèrent souvent les MDTF généralistes comme des solutions de financement de second plan. Les MDTF ont une fonction à la fois fiduciaire et exécutive. En outre, dans de nombreux cas, ils doivent également endosser les fonctions de financement d’un gouvernement embryonnaire. Toutes les fonctions d’un MDTF nécessitent un renforcement des capacités. Naturellement, concilier tous ces éléments dans un système équilibré présente bien des difficultés. « Les MDTF de l’après-crise ne sont pas simplement des mécanismes financiers, ils influent aussi sur les comportements. On observe qu’ils favorisent l’harmonisation entre donateurs et l’alignement des financements sur un plan national, et qu’ils encouragent les gouvernements à s’engager et les exécutants à collaborer. Mais un financement commun n’aboutit pas forcément à une coordination. À ce jour, l’expérience montre que le mode de gestion des fonds peut avoir un impact important sur les changements de comportement qu’il encourage » (Randel, Mowjee et Jacquand, 2006). Lorsque les bonnes pratiques de gestion des dépenses publiques ont été abandonnées depuis longtemps, les MDTF montrent comment les transactions financières devraient se dérouler dans un secteur public normalisé. Les futurs gestionnaires publics, s’ils en ont la possibilité, peuvent se servir de ce terrain d’apprentissage pour acquérir la discipline et les compétences procédurales dont ils auront besoin plus tard pour traiter avec des organes de contrôle tels que le ministère des Finances. Un MDTF est généralement administré par une banque de développement ou une agence des Nations Unies pour le compte des donateurs, réunis dans une sorte de conseil d’administration. L’administrateur dialogue avec l’organisme de gestion de l’aide du gouvernement, qui peut être le ministère de la Planification, des Finances ou de la Coopération, ou être hébergé par l’un de ces ministères. Dans certains pays, comme l’Afghanistan, où l’État s’est effondré, le gouvernement a instauré un organisme de gestion de l’aide, sous la forme d’une instance intérimaire chargée d’assumer les fonctions des tout nouveaux ministères jusqu’à ce que ceux-ci aient acquis les capacités suffisantes. Parfois, certaines fonctions fiduciaires sont confiées à un agent de contrôle extérieur (en général, une société multinationale) qui intervient au nom de l’administrateur et de l’organisme de gestion de l’aide. Ce dispositif particulier facilite les rapports entre les principales parties et désamorce les tensions en cas de difficultés. L’expérience acquise à ce jour indique que la fonction fiduciaire des MDTF est généralement correctement remplie. Dans le chaos qui entoure l’effondrement d’un État, une gestion financière efficace et transparente est de toute évidence une belle réussite. Mais le coût à payer peut être élevé : ralentissement des opérations et entrave à l’émergence d’institutions autochtones. Par ailleurs, les règles de procédure peuvent compliquer la réaction à des événements imprévus. Des problèmes opérationnels urgents peuvent reléguer au second plan 239 Module 8 Module 8 Analyser les systèmes de gestion Module 8 240 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Étude de cas n°12 Coordonner l’aide dans le vide politique de la Somalie Depuis 1991, la Somalie représente pour le système d’aide international un environnement de travail inhabituel : structures publiques affaiblies ou absentes, factions semant le trouble, persistance de réseaux politiques et économiques informels et, dans certaines régions, violence endémique. Pour trouver des solutions stratégiques et opérationnelles viables, les intervenants extérieurs ont été contraints d’expérimenter des méthodes originales. Le renforcement de la coordination de l’aide représentait un enjeu crucial dans un contexte aussi éclaté. Les méthodes utilisées pour y parvenir méritent qu’on s’y arrête. L’Organisme pour la coordination de l’aide en Somalie (SACB), créé à Nairobi en 1994, a constitué une tribune permanente où les problèmes humanitaires et les questions de développement étaient débattues, où les informations étaient collectées et diffusées, où les réactions aux crises étaient planifiées, et où se négociaient des positions et des actions communes. C’est également là que les acteurs intéressés se partageaient les informations relatives à la sécurité, afin d’harmoniser leurs réactions en cas d’incident. Le SACB a recueilli des données de qualité croissante sur les flux d’aide vers la Somalie, éclairant ainsi un sujet d’une grande opacité. La participation se faisait sur la base du volontariat et était ouverte (sur un pied d’égalité) aux donateurs, aux agences de l’ONU et aux ONG. Les décisions y étaient prises par consensus ou, en cas de désaccord, à la majorité. La participation d’intervenants non occidentaux était très limitée. Étant donné le poids des œuvres caritatives islamiques en Somalie, leur absence du SACB était un inconvénient de taille. Le Comité d’orientation sanitaire du SACB se démarquait par son influence et son efficacité. Au fil des ans, il a accumulé de vastes connaissances sur les questions de santé en Somalie, tout en renforçant son réseau de contacts et de collaborateurs. C’est lui qui a encouragé l’élaboration d’un cadre sanitaire stratégique et il a réussi à mobiliser d’importantes ressources de l’Alliance GAVI et du Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme (FMLSTP), prenant de fait la place laissée libre par des autorités sanitaires défaillantes. En cas de catastrophe ou d’épidémie, il était en première ligne. Comme d’autres dispositifs de coordination très en vue, le SACB était sujet à controverse, ses détracteurs et ses partisans s’exprimant avec la même force. Les critiques lui reprochaient son installation à Nairobi, la participation insuffisante des Somaliens, les coûts à la charge des intervenants qui devaient assister à des réunions fréquentes, et l’impact très limité des codes et des directives produits par le SACB. À ces reproches justifiés, il faut ajouter que malgré des années de collaboration, aucun instrument efficace de gestion de l’aide (fonds commun ou fonds fiduciaire) n’a été mis en place. Le Comité d’orientation sanitaire a été accusé de faire pression sur les participants pour qu’ils adhèrent aux initiatives et aux conduites fixées. De toute évidence, certains intervenants n’étaient pas prêts à renoncer à la liberté d’action dont ils bénéficiaient ou à rendre totalement compte des fonds perçus. Dans les réalisations du SACB comme dans les difficultés traversées, des éléments personnels ont joué un rôle prépondérant. Malgré les critiques, le SACB a tenu bon et a conservé un rôle central dans la plupart des transactions, en particulier dans le secteur de la santé. Des partenaires ont continué de le soutenir, ou tout au moins de tolérer son existence. Le SACB était tout bonnement trop utile pour être fermé tant qu’il n’existait pas de meilleur dispositif. La frilosité des donateurs à prendre des engagements fermes dans un contexte troublé et volatil, la faiblesse de l’aide et l’absence d’interlocuteurs autochtones crédibles expliquent en partie les carences imputées au SACB. L’organisation d’une coordination étroite peut être tout simplement impossible dans le contexte politique et les conditions de sécurité de la Somalie. Le SACB a aussi souffert des rivalités au sein du système d’aide. Sa mission de coordination a été remise en cause par des organismes désireux de prendre sa place, du moins dans certains secteurs. Les querelles de ce type sont courantes dans des climats aussi éclatés, obscurs et instables que celui de la Somalie. Elles doivent être prises en compte par tous ceux qui désirent instaurer des mécanismes efficaces de gestion de l’aide dans un pays sinistré. En 2006, le SACB a pris le nom de Coordination of International Support to Somalis (CISS). Le CISS travaille par le biais d’un réseau de comités, dont un qui se consacre au secteur de la santé, avec l’appui du Somali Support Secretariat (SSS). Il n’est pas certain que le changement de nom se soit accompagné d’un changement de fonctions et d’une meilleure efficacité. En fait, les difficultés auxquelles sont confrontés les partenaires sont toujours aussi redoutables. le renforcement durable des capacités. Des occasions d’apprendre peuvent être manquées. Et la réussite même de la fonction fiduciaire d’un fonds peut en prolonger l’existence plus que ne l’exigerait le développement des institutions. « Les organismes de gestion de l’aide sont plus faciles à instaurer qu’à fermer. Dans le pire des cas, elles deviennent un pouvoir au sein du pouvoir, elles participent à l’exécution de tous les projets et s’enlisent dans la corruption. » (Mckechnie, 2003). Les relations entre la Banque mondiale et les Nations Unies créent aussi des problèmes, en raison de leurs impératifs et de leurs habitudes de travail différents, de la diversité des pratiques financières au sein de la famille onusienne, des conflits d’intérêts qui apparaissent lorsque ces agences doivent décider de leur propre financement, et de l’insistance de certains donateurs à affecter leur contribution à un projet particulier. Concilier les impératifs juridiques et administratifs des différents partenaires d’un même mécanisme constitue un défi constant, qui a conduit plusieurs fois à l’élaboration de systèmes bien trop complexes. Par ailleurs, la promesse d’affecter les fonds de façon rationnelle entre les différents postes de dépenses publiques peut rester lettre morte si les plans de relèvement nationaux ne sont qu’un inventaire des demandes d’allocation de fonds, sans aucun ordre de priorité. Il y a des avantages considérables à faire passer une grande partie de l’assistance extérieure par un MDTF. Pour en bénéficier au maximum, plusieurs conditions doivent être remplies. Il convient de suivre des macro-politiques solides, étroitement liées aux stratégies de relèvement sectoriel. Le nouveau gouvernement doit bénéficier d’une certaine crédibilité. Les donateurs doivent apporter une assistance régulière au pays, et mener des actions en cohérence avec la politique générale choisie. De leur côté, les capacités locales doivent être à la hauteur de la tâche. Si cette dernière condition n’est pas remplie, il y a de fortes chances que le fonds fiduciaire joue son rôle de relais beaucoup plus longtemps que prévu. La cohérence de l’allocation des ressources en relation avec les dépenses sectorielles dépend dans une large mesure du niveau de participation des donateurs au(x) MDTF. Si des bailleurs de fonds majeurs choisissent de ne pas passer par un MDTF, ou si les donateurs participants continuent de verser des financements importants sans passer par le MDTF, des distorsions peuvent subsister dans les dépenses. Il est donc essentiel de parvenir à une masse critique de donateurs si l’on veut que les MDTF constituent des instruments de programmation sectoriels efficaces. Pour plus d’informations sur les MDTF, voir Schiavo-Campo (2003) ainsi que Randel, Mowjee et Jacquand (2006). Fonds communs Les fonds communs sont généralement plus restreints et moins structurés que les MDTF. Dans la plupart des cas, ils sont spécialement destinés à un secteur ou à un sous-secteur. Ils sont parfois mis en place pour couvrir les dépenses publiques non prises en charge par les MDTF ou pour apporter une solution financière souple à des besoins urgents ou imprévus. Les partenaires peuvent également opter pour ce type d’instrument pour écarter les donateurs de fonctions stratégiques telles que l’élaboration des politiques publiques. Les systèmes de mise en commun peuvent prendre en charge des lignes budgétaires particulières qui dépendent largement de l’aide et intéressent de nombreux donateurs. Les fonds communs destinés à l’achat de médicaments en constituent l’exemple parfait. La mise en commun peut aussi constituer une première approche pour les donateurs qui souhaitent coopérer avec les autorités mais hésitent à prendre des engagements fermes avant d’avoir fait l’essai d’une collaboration concrète. Au niveau sectoriel, la mise en commun des fonds des donateurs est intéressante à plusieurs égards. Elle simplifie et stabilise les flux d’aide, renforce la transparence des opérations d’assistance, abaisse (ou, mieux, uniformise) les conditions attachées aux contributions des donateurs, unifie les exigences de communication d’informations et favorise la prise de décisions cohérentes. En outre, la mise en commun permet aux bénéficiaires et aux bailleurs de fonds d’acquérir une connaissance mutuelle de leurs objectifs, perceptions et modes opératoires. 241 Module 8 Module 8 Analyser les systèmes de gestion Module 8 242 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Comme les autres formes de coordination, la mise en commun des contributions exige un effort soutenu et durable. Les coûts de transaction peuvent rester élevés. De plus, l’impact de la mise en commun en termes d’appropriation est mitigé. Lorsqu’elles sont chargées de la gestion quotidienne, les autorités bénéficiaires de l’aide jouissent généralement d’une plus grande latitude dans la programmation ; en contrepartie, elles doivent permettre aux donateurs de participer aux choix stratégiques. Les systèmes de mise en commun des contributions sont courants dans les pays où les autorités sont affaiblies, voire absentes, et où les donateurs jouent un rôle qui dépasse celui de simples organismes de financement. L’importance de la reddition des comptes pour les donateurs les amène parfois à se focaliser sur les mécanismes financiers sans clarifier les objectifs ultimes des dépenses prises en charge. Parce qu’ils concentrent trop de ressources sur certains domaines (et pas nécessairement les plus importants) au détriment des autres, les fonds communs consacrés à une ligne budgétaire particulière peuvent entraîner des distorsions dans l’ensemble du secteur. Une étude sur les dépenses sectorielles donne aux partenaires une idée plus globale des flux financiers et peut les encourager à adapter leurs contributions en conséquence. Fonds communs pour l’action humanitaire En 2006, lors de la réforme du système international d’aide humanitaire, des fonds communs ont été mis en place au Soudan et en République démocratique du Congo. En contraignant les agences des Nations Unies et les ONG participantes à négocier des programmes de travail annuels pour l’ensemble du pays, ces fonds ont renforcé la planification et la coordination de l’action humanitaire dans ces deux pays. Toutefois, certains défauts bien connus des opérations d’aide (décaissements imprévisibles, lourdeur des procédures et des exigences des donateurs, coûts de transaction élevés et conflits d’intérêts) n’ont pas trouvé de solution. Certains de ces défauts devraient disparaître quand les systèmes parviendront à maturité, mais d’autres sont sans doute d’ordre structurel. Globalement, les fonds communs, tels qu’ils sont gérés au Soudan et en République démocratique du Congo, sont perçus comme des améliorations notables par rapport aux habituelles procédures d’appel global (Stoddard et al., 2006). Cependant, ces systèmes présentent pour les participants d’énormes difficultés techniques, procédurales et politiques. La plupart des organismes impliqués ont été incapables (ou peu désireux) de revoir leur fonctionnement interne pour s’adapter aux nouveaux instruments financiers. Il n’est pas certain que les fonds communs fassent suffisamment pression sur les donateurs, les agences des Nations Unies et les ONG pour qu’ils modifient leurs procédures internes et leurs habitudes de travail. Dans les grands pays fortement perturbés, l’élaboration d’un programme annuel d’action humanitaire couvrant la plupart des secteurs et des intervenants pose des difficultés insurmontables. En République démocratique du Congo, l’évaluation des besoins qui devait servir de base à la formulation du plan d’action humanitaire a mobilisé une équipe de trente personnes pendant plus de deux mois. Face à une information toujours insuffisante, la répartition des fonds entre différents secteurs, régions et interventions suppose des arbitrages délicats et souvent subjectifs. Mais une fois la décision prise, la cohérence globale s’en trouve remarquablement renforcée. L’autre difficulté tient au besoin de souplesse et de capacité d’adaptation rapide à l’évolution des conditions réelles. Ces impératifs requièrent des capacités de renseignement permanentes et indépendantes, soutenues par des systèmes de gestion solides. Devant les perspectives ouvertes par ces fonds et les résultats encourageants obtenus au cours de leur première année d’existence, il est probable que les donateurs pousseront à la création de fonds similaires dans d’autres pays en crise. Pour de plus amples informations, voir Stoddard et al., 2006. Étude de cas n° 13 Soutien budgétaire aux dépenses récurrentes du secteur provincial de la santé au Mozambique dans les années 1990 Le soutien budgétaire sectoriel a été instauré vers la fin de la guerre (1992) pour combler le déficit de financement et maintenir à flot des services de santé sous-dotés et délabrés. Avec le temps, il a évolué jusqu’à jouer un rôle majeur dans l’expansion des services observée dans la décennie suivante. Au départ, ce programme devait passer par les circuits de gestion financière de l’État, conformément aux procédures de décision du pays. Mais plusieurs obstacles sérieux (délabrement des systèmes de management de l’État, manque de fiabilité de la base d’informations et habitudes discutables en matière d’établissement des priorités) en ont retardé la mise en œuvre et ont imposé de nombreuses révisions de sa conception. Toutefois, la disponibilité d’argent frais non affecté a fortement encouragé les responsables locaux à mettre en ordre leurs systèmes de management. Délibérément lié à la production de services, ce soutien budgétaire sectoriel favorisait l’utilisation des systèmes d’informations existants, qui s’en sont trouvés renforcés. Après quelques années d’efforts soutenus et grâce au solide appui technique fourni par le donateur impliqué, la plupart des provinces ont pu exploiter ces ressources financières, les allouer de façon cohérente et rendre compte des dépenses de façon acceptable pour le bailleur de fonds. Les années suivantes, la couverture des services sanitaires s’est considérablement étendue et les grands déséquilibres dans la prestation se sont réduits. La capacité de décision au niveau des provinces a largement bénéficié d’un canal de financement souple, conçu pour compléter les mécanismes de financement de l’État et en limiter les défauts. En outre, ce programme a contraint les partenaires à examiner toutes les ressources allouées aux provinces et districts, afin d’orienter le soutien budgétaire de façon à combler les lacunes les plus graves. La disponibilité de fonds non affectés a permis de réduire la fragmentation induite par les programmes spéciaux et les opérations ont beaucoup gagné en efficience. Les informations recueillies par le biais des travaux de programmation provinciale ont permis d’analyser les schémas de ressources et de production au niveau national, ce qui, à son tour, a influé sur la structure du budget de l’État et sur les décisions allocatives de certains donateurs. La coordination a pu être renforcée. D’autres donateurs ont rejoint le programme, apportant un modèle opérationnel pour les discussions sur les approches sectorielles (SWAp) qui ont débuté vers la fin des années 1990. En outre, les pratiques de programmation et de comptabilité acquises à l’occasion de la gestion de ce soutien budgétaire sectoriel ont permis au secteur de la santé d’absorber des subventions de l’État de plus en plus importantes. Le processus n’est pas allé sans heurts. Le plus facile a été de surmonter les faiblesses techniques. Mais au sein de l’administration publique, la résistance au changement était forte. L’amélioration des pratiques de gestion a mis en lumière les lacunes techniques et les mauvaises pratiques délibérées de nombreux fonctionnaires. Parmi ces derniers, ceux de l’administration centrale n’ont guère apprécié de perdre la maîtrise des décisions d’allocation provinciale qu’impliquait ce mode de financement. De nombreux donateurs habitués à contrôler de près les fonds attribués se sont montrés sceptiques. Face à une intervention de plus en plus présente et influente, certains organismes donateurs majeurs se sont sentis mis sur la touche. Mais le fait même que le programme ait perduré et soit parvenu à se développer au cours de plus d’une décennie d’existence est bien la preuve de son intérêt intrinsèque pour les partenaires concernés. Finalement, il a été absorbé dans des dispositifs plus vastes de gestion de l’aide. Lorsque le programme a été lancé, la plupart de ses effets à long terme les plus intéressants n’avaient pas été envisagés. Cette initiative presque désespérée, instaurée dans le contexte le moins propice qui soit, a contribué au-delà des espérances au relèvement des services de santé. Plusieurs facteurs expliquent cette réussite, notamment l’intégration du programme aux systèmes autochtones, sa croissance progressive selon les avancées observées, une bonne résistance aux nombreuses crises traversées, l’ouverture à l’innovation et au changement, une excellente connaissance de la situation locale et une certaine dose de prise de risque. 243 Module 8 Module 8 Analyser les systèmes de gestion Module 8 244 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Comparaison des atouts et des faiblesses des prestataires de soins de santé publics et privés La privatisation des soins de santé passe par différents mécanismes, dans certains cas officiels, mais le plus souvent informels. La pratique individuelle privée l’emporte sur les systèmes institutionnels. Les zones d’ombre sont nombreuses, les intervenants étant peu désireux de clarifier les rôles, les responsabilités et les régimes de propriété. Si le discours officiel insiste sur la séparation, voire la concurrence entre les sous-secteurs public et privé, les comportements sur le terrain sont marqués par une grande connivence. Le transfert ou l’utilisation gratuite de moyens publics pour générer des recettes privées sont monnaie courante. Médicaments, équipements, locaux permettent de compenser la faiblesse des salaires dans le secteur public. Dans le secteur privé, la décision d’investir dans des actifs du secteur de la santé tels que des installations, des équipements ou de la formation, est généralement prise isolément. En Somalie, les membres de la diaspora financent ainsi de nouveaux hôpitaux et des services spécialisés, que ces derniers répondent ou non à un besoin. Les hôpitaux caritatifs sont souvent situés près des missions qui en sont propriétaires, même si elles se trouvent loin des centres de population et des routes principales. Les organismes d’aide d’urgence hésitent parfois à négocier avec les autorités locales et avec d’autres acteurs le champ d’action, la taille et l’emplacement de leurs services de santé. Ailleurs, des prestataires privés à but non lucratif seront capables d’attirer une aide extérieure conséquente, et de proposer ainsi des services de santé d’une plus grande technicité. À mesure que la qualité des services est reconnue par la population, la zone de desserte s’étend. Dans les localités où les services de santé se sont effondrés, les ONG bien intentionnées peuvent se trouver dépassées par cette explosion de la demande. Par définition, les prestataires de soins de santé à but lucratif obéissent à des considérations commerciales, souvent en l’absence totale de réglementation. Finalement, le prétendu dosage public-privé peut être tellement irrationnel et déséquilibré qu’il rend impossible toute intégration véritable de ses éléments disparates. L’Étude de cas n° 14 en propose une illustration éloquente. Après des années de privatisation galopante et de marchandisation de la fourniture des soins de santé observées lors des crises les plus graves, on peut raisonnablement considérer que la plupart des agents et des établissements de santé se comportent comme des acteurs privés. L’attrait du profit étant bien présent et bien ancré, inverser cet état de fait sera sans doute impossible. C’est pourquoi il faut résister à la tentation de rétablir un vaste secteur public. L’acceptation du rôle central joué par les acteurs privés dans la prestation des services de santé dans la plupart des pays en proie à la guerre doit pousser les décideurs du secteur public à engager une véritable révolution culturelle. Malheureusement, l’idéologie fausse les débats sur la prestation des services de santé publics et privés. Les généralisations excessives concernant le sous-secteur de la santé privé ne rendent pas compte de son hétérogénéité intrinsèque. Les rares informations pertinentes disponibles se heurtent à des croyances tenaces. Les prestataires privés ont donné lieu à trop peu d’études (et à trop de spéculations) dans la plupart des pays en guerre ou en transition. Une enquête approfondie sur ces prestataires privés s’impose partout où ils occupent une place importante dans le secteur de la santé et où des décisions de politiques publiques vitales doivent être prises, autrement dit dans la plupart des secteurs de la santé qui passent d’un état de guerre à la paix. Il faut étudier la fourniture de soins de santé, formelle ou informelle, par le secteur privé, comprendre les modèles d’entreprise dominants et identifier des incitations efficaces pour les prestataires de soins. Mais une étude de ce type présente de grandes difficultés et nécessite une préparation et une réalisation soigneuses. En outre, l’évaluation des résultats ne doit pas être influencée par des considérations idéologiques. Pour être vraiment utile, une étude de la prestation des soins de santé par le secteur privé doit porter sur les opérateurs formels et informels, ainsi que sur leurs relations avec les autorités sanitaires publiques. Mais il s’agit là d’un point sensible dont l’examen risque de soulever des polémiques. Il n’existe à notre connaissance aucune étude de ce type réalisée dans un pays en crise. La République démocratique du Congo ou la Somalie se prêteraient parfaitement à une telle enquête, si tant est qu’un tel projet soit envisageable dans des contextes aussi délicats. Pratiques de planification dominantes Les secteurs de la santé ont des traditions différentes lorsqu’il s’agit de planification. Dans certains ministères de la Santé, certains services de planification occupent une place prépondérante et exercent une grande influence, alors que dans d’autres, ils ont peu de moyens et sont considérés comme secondaires. Ils se confondent souvent avec les unités d’exécution spéciales financées par les donateurs (voir la description donnée dans l’Étude de cas n° 6). Si la planification centralisée n’est plus en vogue, les ministères de la Santé gardent des réflexes tenaces, en particulier pour tout ce qui concerne la publication des lois, des directives, des instructions et des recommandations. Lors d’une crise profonde, l’horizon de planification se contracte pour rejoindre le cadre temporel des opérations d’urgence. Les investissements à long terme, notamment dans les ressources humaines et l’infrastructure, sont négligés au profit des actions à court terme, dont les bénéfices sont difficiles à évaluer. Les opérations de planification sont totalement interrompues ou se poursuivent en se détachant progressivement de l’évolution des conditions sur le terrain. Des planificateurs impuissants se plaisent à formuler des plans excessivement détaillés et déconnectés de la réalité. Dans d’autres cas, les planificateurs des autorités centrales se focalisent sur des enclaves privilégiées, plus sûres, vers lesquelles s’orientent souvent les gros projets d’investissements. Ils reprennent alors les fonctions des représentants locaux. Les problèmes d’allocation sont remplacés par les questions d’administration et d’exécution. Des carences institutionnelles antérieures à la crise, mais exacerbées par celle-ci, peuvent expliquer la fragmentation de la planification centrale. Ainsi, les dépenses récurrentes et d’équipement sont budgétées séparément par deux services différents, tandis qu’un troisième organisme planifie le développement des ressources humaines. Le financement des dépenses récurrentes est souvent amputé, malgré les apports conséquents des donateurs. Les décisions d’allocation des ressources sont prises au coup par coup, isolément les unes des autres. Les mesures de décentralisation, qui incluent souvent le transfert des services de soins de santé primaires aux autorités locales, ainsi que le maintien des grands hôpitaux sous contrôle de l’État central, sont autant de nouveaux obstacles à une planification rationnelle. Pour ne rien arranger, les plans du pouvoir central portent, dans bien des cas, uniquement sur les décisions d’allocation sous la responsabilité du ministère de la Santé. Les autres ressources, même si elles proviennent d’autres branches du secteur public, ne sont pas toujours intégrées aux plans du ministère. Il arrive aussi que les contributions des donateurs, bien que connues des autorités sanitaires centrales et, dans certains cas, gérées par leurs unités d’exécution spéciales, ne soient pas intégrées aux documents de planification en raison de règles budgétaires contraignantes ou tout simplement par facilité. Naturellement, le résultat des opérations de planification réalisées dans de telles conditions est peu satisfaisant. Malgré l’expertise et les ressources dont ils disposent, les organismes donateurs produisent aussi parfois des plans reposant sur des informations erronées, morcelés et discutables. Les outils de planification préférés des donateurs ne sont pas toujours adaptés à des environnements instables (Gasper, 2000). Les décisions politiques mettent à nu les notions de rationalité et d’objectivité sur lesquels s’appuie généralement la planification (Hill, 2000). Et, dans les situations d’urgence complexes, les choix des donateurs pâtissent d’un manque d’informations qui favorise l’adoption de solutions passe-partout. Certaines initiatives ambitieuses menées à l’échelle mondiale, notamment les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), semblent bien déplacées dans des secteurs de la santé dépourvus de toute base de prestation des soins. Dans les contextes difficiles comme celui du Sud-Soudan, les méthodes de planification axées sur les résultats, qui s’appuient sur des hypothèses discutables, souvent implicites, et qui sont adoptées sans la moindre analyse approfondie des ressources disponibles et des limitations opérationnelles, sont forcément 245 Module 8 Module 8 Analyser les systèmes de gestion Module 8 246 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes hors de propos, quoi qu’en disent les discours officiels. Il existe souvent un décalage flagrant entre les objectifs affichés et les ressources allouées. Au Tchad, par exemple, pour respecter les exigences des OMD concernant la couverture des services, il faudrait des ressources humaines quatre fois supérieures à celles qui devraient être disponibles en 2015 (Kurowski et al., 2004). La poursuite obstinée d’objectifs trop ambitieux conduit souvent à la mise en place de programmes spécialisés particulièrement coûteux. Étant donné la marge de manœuvre dont bénéficient les donateurs lors d’une crise profonde et l’importance des ressources dont ils ont le contrôle, leurs initiatives, si elles sont mal conçues, peuvent infliger aux services de santé des dégâts nettement supérieurs à ceux causés par les choix malencontreux des autorités. L’évaluation des effets cumulés des différentes opérations de planification menées dans le secteur de la santé doit tenir compte de plusieurs éléments : • Les informations pertinentes disponibles pour les décideurs. Sans une bonne connaissance de la situation d’ensemble, les plans sont sous l’influence de rêves illusoires, des modes dominantes, d’hypothèses infondées (généralement présentées comme des faits) et de manœuvres politiques. La première mesure pour remettre en état des fonctions de planification dégradées consiste à rassembler des informations disparates pour obtenir une image complète et cohérente. Diffusée de façon convaincante, celle-ci peut améliorer considérablement les décisions collectives. • La proportion de ressources non affectées circulant dans le système de santé. Lorsque l’essentiel des ressources est alloué à des programmes spéciaux, il ne reste plus de place pour la planification sectorielle. L’instauration d’instruments souples de gestion de l’aide destinés à couvrir les besoins qui ne correspondent à aucun projet bénéficiant de contributions spécifiques peut améliorer sensiblement la cohérence et l’efficacité du secteur. Voir l’Étude de cas n° 13. • Le contexte politique dans lequel s’inscrit la planification sanitaire. Si les autorités sanitaires sont affaiblies, elles risquent de ne pas avoir suffisamment d’influence pour imposer leur vision auprès des autorités centrales et périphériques. De puissants groupes de pression peuvent aussi empêcher toute modification du statu quo. De plus, les organismes de financement peuvent être contraints de soutenir les modèles dominants, qu’ils soient ou non adaptés au contexte et même s’il y a peu d’arguments en leur faveur. Les solutions sont alors d’ordre politique plutôt que technique. • Le calendrier politique, militaire et économique favorable (ou non) à la planification. Les gouvernements relativement stables et reconnus par la communauté internationale peuvent investir dans la planification malgré les difficultés liées au conflit. À l’inverse, si le gouvernement risque d’être rapidement renversé et remplacé par un autre régime politique et que les organismes donateurs s’abstiennent de prendre des engagements fermes, la situation n’est évidemment pas propice à un travail de planification sérieux. • La possibilité d’identifier clairement l’orientation suivie par le secteur de la santé. Des politiques cohérentes, bénéficiant d’un large soutien, peuvent encourager les participants à élaborer des plans compatibles avec les objectifs communs, même en l’absence de mesures exécutoires. Si, par exemple, il existe un écart important dans la fourniture des services entre une région défavorisée et le reste du pays, une information bien pensée peut convaincre les opérateurs autonomes d’investir pour rétablir l’équilibre. Dans un contexte de crise, une planification persuasive peut avoir plus d’effet que sa variante normative. • L’existence d’une culture de la planification, qui s’appuie sur une bonne perception des limites des capacités et des ressources, de la cohérence ou de l’incompatibilité des solutions, de la discipline décisionnelle, des perspectives à long terme et des initiatives volontairement limitées. Des facteurs puissants contribuent à l’érosion de la culture de la planification lors d’une crise prolongée : incertitude quant à l’issue politique, moindre contrôle sur les décisions, abondance des ressources provenant des donateurs, dispersion du pouvoir, volonté d’accélérer les décisions, multiplication des priorités (toutes soutenues avec force par tel ou tel organisme). • L’existence de directives crédibles concernant les décisions d’allocation des ressources, par exemple des critères d’investissement dans les nouvelles structures de santé, les configurations standard y afférentes, l’estimation du coût moyen en vue d’évaluer les surou les sous-financements, les conséquences financières à long terme des plans choisis, les critères d’évaluation de l’efficience et de l’efficacité des activités sanitaires, ainsi que les critères permettant d’analyser la composition des dépenses de santé. En investissant dans l’élaboration de directives solides, un ministre de la Santé en difficulté qui prétend mener le jeu gagne en crédibilité. L’absence de directives ou l’élaboration de directives imparfaites mettra en revanche en évidence la vacuité de ses prétentions. La dissolution des fonctions de planification souvent observée en cas de crise peut être perçue comme inévitable par des intervenants sous pression. Certaines personnes peuvent même considérer la planification comme une activité secondaire qui les écarte de tâches plus essentielles. Néanmoins, les caractéristiques propres à un contexte de crise (rareté des ressources, besoins accrus, activités déconnectées, événements imprévisibles, graves conséquences des échecs, financements extérieurs frais et nouvelles opportunités) nécessitent un renforcement et un élargissement du champ de la planification. L’Étude de cas n°14 décrit l’orientation suivie par les services de santé d’un district sinistré au nord de l’Ouganda, après la disparition des capacités de planification au niveau central comme au niveau périphérique. Étude de cas n° 14 Développement spontané de la prestation des soins de santé dans un district frappé par la guerre Situé dans le nord de l’Ouganda, le district de Gulu a été le théâtre de violences pendant des dizaines d’années. En 2002, sa population était estimée à 470 000 habitants, soit 40 habitants au kilomètre carré. C’était un district d’une grande pauvreté, avec des ménages aux revenus inférieurs à la moyenne nationale. Les indicateurs de l’état de santé y étaient aussi nettement plus mauvais que les chiffres nationaux. Les dépenses de santé annuelles, estimées de manière prudente à 7 à 8 dollars des États-Unis par personne (à l’exclusion des dépenses privées), se situaient dans la moyenne ougandaise. Mais comme ces chiffres n’incluaient pas les données des organismes de secours, il est possible que les chiffres réels aient été nettement plus élevés. Ce district était desservi par quatre hôpitaux et 33 structures de santé primaires. Pour des raisons de sécurité essentiellement, 22 autres structures périphériques avaient été fermées. Les rapports faisaient état d’un taux de une consultation par personne et par an. Seulement 16 % des accouchements avaient lieu dans un centre de santé. La couverture du programme PEV était nettement en deçà de la moyenne nationale. Le faible taux d’utilisation des services de base semblait indiquer que les structures de soins de santé primaires censées être opérationnelles étaient sous-utilisées. Certaines n’existaient peut-être même que sur le papier. À Gulu, les soins de santé étaient essentiellement dispensés par les hôpitaux. Ceux-ci disposaient au total de 950 lits, soit deux lits pour 1000 habitants, contre la moitié (un lit pour 1000 habitants) en moyenne pour l’Ouganda. Deux grands établissements, l’hôpital de Lacor et l’hôpital régional de Gulu, se distinguaient par leur taille, leurs résultats et les ressources absorbées. Lacor, un hôpital privé de 474 lits géré par une organisation chrétienne, avait une histoire et des caractéristiques originales. En quarante ans, ce modeste dispensaire était devenu l’un des plus grands hôpitaux de l’Ouganda. Cette expansion s’expliquait certainement par l’extraordinaire dévouement et les capacités exceptionnelles de ses responsables, personnels et sympathisants croyants. Les dépenses récurrentes de l’hôpital de Lacor représentaient pratiquement la moitié des dépenses totales du district, soit US $1,3 million. Les dons et les aides couvraient 70 % des dépenses d’exploitation. La contribution financière des patients représentait 16 % de ces dépenses, et les subventions de l’État couvraient les 14 % restants. 247 Module 8 Module 8 Analyser les systèmes de gestion Module 8 248 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes L’hôpital régional de Gulu était un établissement public de 300 lits. Le district de Gulu accueillait un autre établissement public de 100 lits ainsi qu’un hôpital privé de 80 lits. Le rôle de ces petits hôpitaux, qui fonctionnaient en deçà de leurs capacités, n’était pas clair. Les deux principaux hôpitaux totalisaient 60 % des consultations dans le district. Tous deux faisaient état d’une importante charge de travail et de taux d’occupation des lits élevés, voire excessifs. Environ la moitié des admissions à l’hôpital de Lacor étaient liées à des affections courantes qui auraient pu, pour beaucoup, être traitées au niveau des structures de soins primaires. Le nombre très faible (moins de 200) d’interventions chirurgicales majeures déclaré par l’hôpital régional de Gulu laissait supposer que la proportion des affections courantes traitées par cet établissement était encore plus importante. Gulu constituait un exemple extrême de dérive par rapport aux normes internationales d’efficacité et d’efficience de la prestation des soins. En fait, dans ce district, la pyramide des soins de santé était inversée. Si l’on applique les coefficients courants du nombre de structures par habitant, le réseau de santé planifié de Gulu aurait dû se composer de 40 ou 50 structures de soins de santé primaires auxquelles se seraient ajoutés un ou deux hôpitaux, pour un total de 200 à 300 lits. Ainsi, en raison du grand nombre de structures fermées, le réseau des soins de santé primaires était loin des normes recommandées. En revanche, la capacité des hôpitaux était trois ou quatre fois supérieure à ce que prévoirait un plan raisonnable. Le tableau que nous venons de brosser s’était dessiné au fil des ans, sous l’effet conjugué de plusieurs facteurs. L’insécurité généralisée avait été l’un des principaux obstacles au développement des services de santé. L’effondrement des fonctions de planification au cours des dizaines d’années de troubles, la prédominance de conceptions obsolètes de l’hôpital, l’incapacité des décideurs à considérer le système de santé du district comme un tout, étaient autant de facteurs, fréquents en situation de crise, qui avaient poussé à réagir sans la moindre cohérence à la pression prolongée subie par les services de santé du district. Avec pour résultat des moyens fonctionnels superflus coexistant avec d’énormes carences. À ce tableau s’ajoute la concurrence entre prestataires de soins de santé publics et privés, qui reposait sur une méfiance mutuelle et se traduisait par un manque total de communication. Une relative abondance de ressources émanant d’organisations caritatives, de dons privés et des autorités centrales, avait entraîné des investissements matériels considérables. D’où le complexe hospitalier décrit, dont le coût de remplacement peut être estimé à 20 à 25 millions de dollars. L’offre généreuse de soins hospitaliers (de qualité, dans le cas de Lacor) face à des services de soins de santé primaires mal en point, avait stimulé la demande des patients, laquelle avait, à son tour, entraîné de nouveaux investissements destinés à accroître la capacité des hôpitaux. C’est ainsi que la population de Gulu avait eu accès à des services curatifs de relativement bonne qualité, concentrés dans quelques établissements, tout en perdant le bénéfice des services de santé de base. Les autres approches permettant d’assurer des soins dans des contextes instables, notamment les services mobiles ou les structures provisoires, ne s’étaient guère développées. Pour ce qui concerne l’état de santé de la population, l’affectation de l’essentiel des ressources aux services hospitaliers pouvait avoir un coût d’opportunité important. Le taux extrêmement élevé (700) de mortalité maternelle semblait appuyer cette conclusion, surtout si l’on considère la facilité d’accès théorique aux services obstétriques d’urgence qui aurait dû être garantie par la présence de quatre hôpitaux. De plus, on pouvait légitimement craindre pour la viabilité d’un réseau hospitalier aussi fourni, dépendant fortement de l’aide extérieure, dans un district appauvri. Le développement organique des soins hospitaliers, s’il n’est pas toujours aussi marqué qu’à Gulu, est un phénomène courant en situation de crise. On peut le voir comme une réaction naturelle à une situation de violence qui perdure. Mais il a un coût immédiat, avec l’abandon des services de base, auquel s’ajoute un fardeau financier qui est appelé à perdurer. Une fois que des investissements importants ont été réalisés dans des équipements de soins de haut niveau et que l’essentiel des ressources est absorbé par les hôpitaux, le développement des services de santé de base est fatalement freiné par les limitations financières présentes et à venir. Le seul remède consiste à prendre conscience des problèmes durables provoqués par les décisions d’expansion en l’absence d’un cadre de développement global. La décision de restructurer la fourniture des soins de santé à Gulu devrait être prise par les autorités sanitaires du district. Les choix techniques à faire semblent évidents. La charge des soins hospitaliers devrait être affectée pour l’essentiel à l’établissement le plus performant (Lacor). Il conviendrait de soustraire d’importantes ressources aux deux hôpitaux publics pour renforcer le réseau de soins de santé primaires. Cette mesure permettrait de filtrer une partie de la charge excédentaire de Lacor, qui pourrait alors jouer pleinement son rôle d’hôpital de recours pour un coût moindre. Les ressources supplémentaires dégagées permettraient de soutenir une nouvelle expansion des services de soins de santé primaires. Cette saine évolution ne sera possible que si les prestataires publics et privés s’entendent sur une stratégie globale, dans une perspective à long terme. Les décideurs qui s’engageront dans cette voie pourtant raisonnable se heurteront à d’importants obstacles politiques, et le contexte délicat d’un district qui sort tout juste d’un conflit prolongé n’arrangera rien. Réglementation Dans certains cas, la capacité de réglementation était déjà insuffisante ou absente avant la crise, notamment dans les pays où la pratique privée avait été interdite. Lorsqu’une situation d’urgence se prolonge, les fonctions de réglementation sont durement touchées ou s’effondrent complètement. Affaiblis, souvent contestés, les pouvoirs publics ne sont pas en mesure de faire appliquer la législation existante. La multiplication des intervenants (étrangers pour la plupart) et des structures hiérarchiques ne fait qu’ajouter aux difficultés. La dispersion du pouvoir, conjuguée à des moyens de communication médiocres, met les prestataires de services hors de portée des organismes de réglementation, si tant est que ceux-ci fonctionnent. Évidemment, les pouvoirs publics préfèrent souvent laisser la question de côté et se concentrer sur la fourniture des services. Dans de nombreux secteurs de la santé, une législation existe, mais les acteurs concernés ne la connaissent pas et personne ne la fait appliquer. Dans certains cas, les lois et les règlements sont formulés en termes si vagues qu’ils en perdent pratiquement toute utilité. La réglementation fixe parfois des niveaux tellement irréalistes que les prestataires n’en tiennent généralement aucun compte. Dans d’autres cas, la législation est valable, mais aucune instance réglementaire n’est présente ou assez solide pour la faire appliquer. Ce manque d’efficacité s’explique le plus souvent par l’absence absolue de ressources, ou par des structures inadaptées aux tâches qui leur sont dévolues. Par exemple, certains organismes réglementaires restent centralisés et ne disposent pas de capacités suffisantes pour remplir leur mission sur le terrain. En outre, les incitations accordées aux autorités de réglementation ne sont pas suffisantes pour que ces autorités acceptent d’accomplir des tâches délicates ou même, dans certains contextes, dangereuses. Dans d’autres cas, l’absence de poids politique constitue le principal handicap. Les prestataires de services de santé résistent parfois aussi à ce qu’ils considèrent comme une ingérence, surtout si la légitimité des autorités publiques est contestée ou leurs compétences douteuses. Le climat général de non-respect de l’état de droit nuit également à la réglementation de la fourniture des soins de santé. Des difficultés particulières apparaissent dans les États défaillants, où les organismes d’aide opèrent dans un vide réglementaire total. Les initiatives visant à instaurer des mesures autoexécutoires ont enregistré un succès limité. Au Libéria, en 1996-1997, tous les efforts des ONG pour formuler une politique commune de fonctionnement, la Joint Policy of Operation, se sont soldés par une adoption partielle du texte (Schowengerdt, Spiegel et Spielberg, 1998). Les pouvoirs publics et les organismes d’aide partenaires qui souhaitent renforcer la capacité réglementaire pourront trouver quelque utilité aux remarques suivantes : • L’élaboration d’une réglementation constitue une activité par essence politique, difficile à pratiquer dans des situations contestées. Des groupes d’intérêt puissants profitent de la crise pour satisfaire leurs membres. Les ministres de la Santé ont du mal à brider les associations professionnelles, à cause de conflits d’intérêts évidents. • Les autorités sanitaires qui réglementent les prestataires privés, à but lucratif ou non, et qui ont aussi d’importantes responsabilités dans la fourniture des soins, sont confrontées à un conflit d’intérêts. Il existe souvent deux poids et deux mesures, les opérateurs privés 249 Module 8 Module 8 Analyser les systèmes de gestion Module 8 250 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes étant tenus de respecter des normes de qualité nettement supérieures à celles auxquelles sont soumis les établissements publics. Pour améliorer l’équité, le recours à une instance de réglementation indépendante chargée de superviser à la fois les opérateurs publics et privés peut être une bonne solution. • Pour être efficace, la réglementation requiert généralement des ressources importantes. Faute de moyens et de ressources suffisants, les organismes de réglementation sont condamnés à perdre toute utilité ou, pire, risquent de s’adonner à des manœuvres frauduleuses susceptibles de perturber la fourniture des services. Dans les cas extrêmes, l’absence de réglementation peut être préférable à une réglementation bancale. • Dans le domaine de la santé, même en temps normal, la législation seule est rarement efficace, essentiellement à cause d’une application inadéquate. Les décideurs auraient tout intérêt à se concentrer sur ce problème plutôt que sur les questions de législation et de procédure. • La réglementation doit être établie en fonction de la situation du secteur de la santé. Elle doit pouvoir être appliquée par la majorité des prestataires et son application contrôlée par les organismes de réglementation. Instaurer des règles idéales strictes constitue le meilleur moyen d’inciter les gens à contourner la loi et d’encourager la corruption. • Dans la plupart des secteurs publics, les dirigeants, habitués aux tâches de direction et de contrôle, connaissent mal les questions de réglementation. Il est parfois difficile de trouver des spécialistes de la question dans les rangs du service public. Ce handicap culturel se traduit souvent par des positions équivoques ou contreproductives, ainsi que par une défiance réciproque entre fonctionnaires et acteurs du privé. Pour être efficace, la réglementation requiert une formation complète et de qualité, des incitations solides et des compétences financières et comptables renforcées. • Les mécanismes de réglementation indirects produisent parfois de meilleurs résultats que les méthodes directes (généralement difficiles à appliquer). Ainsi, il peut être plus efficace d’informer le public sur les bons gestes de soins que de sanctionner les mauvaises pratiques des agents de santé. L’agrément des prestataires les plus performants peut pousser des collègues moins bons à améliorer leur propre niveau. Les incitations à passer d’une zone surpeuplée à une région délaissée sont un autre exemple de réglementation « douce » que des autorités affaiblies peuvent essayer de mettre en place, avec plus de chances de succès que si elles tentaient d’interdire de pratiquer dans les zones surdotées en ressources humaines. • L’aspect le plus difficile à réglementer concerne les prestataires informels, qui ne manquent pas de se multiplier lors des crises prolongées. Il est plus facile de concentrer les efforts sur les prestataires officiels, mais cela risque de ne pas suffire dans les contextes où l’essentiel des soins est fourni par des prestataires informels. Des instruments adaptés, souvent indirects ou informels, peuvent être nécessaires pour réglementer ce soussecteur, avec pour première étape la mise en évidence des activités informelles. Si l’abandon de la mission de réglementation est parfois inévitable en temps de crise, l’expérience montre que la difficulté de faire appliquer les mesures réglementaires est proportionnelle à la durée pendant laquelle elles ont été négligées. De plus, un sous-secteur privé est plus facile à réguler à ses débuts que lorsqu’il est organisé et puissant. En repoussant le règlement de ces questions, on s’expose à des problèmes bien plus graves à l’avenir. Le maintien de fonctions réglementaires élémentaires, voire rudimentaires, au cours d’une crise prolongée, peut par la suite faciliter un relèvement plus équilibré et plus efficace. Et la réintroduction de dispositifs réglementaires de qualité partout où ils sont absents doit être l’une des priorités des décideurs politiques. Il existe très peu de littérature concernant la réglementation de la fourniture des soins de santé lors d’une crise prolongée. Aucun modèle positif n’ayant été proposé, toutes les leçons tirées jusqu’à présent portent sur les pratiques à éviter. Il est vraiment primordial de ne pas négliger cette question, dont les conséquences sont perceptibles dans la plupart des secteurs de la santé. Il est donc important d’aborder ce problème de façon positive et d’examiner s’il est réaliste de vouloir adopter une approche différente de l’habituel principe de « laisser-faire ». Décentralisation dans un secteur de la santé fragile Une crise prolongée perturbe les réseaux de communication et les structures hiérarchiques, entraînant un éclatement naturel de la prise de décision et favorisant l’émergence de nouveaux acteurs autonomes. La réduction des budgets de l’État touche de façon disproportionnée les autorités périphériques et les niveaux de soins inférieurs. Les dépenses de personnel peuvent rester centralisées, notamment pour les cadres supérieurs. Ce sont souvent les instances administratives supérieures, éloignées du champ des opérations qui conservent les compétences de recrutement ou de licenciement. Si les fonctionnaires périphériques gagnent en autonomie par rapport au ministère de la Santé, leur pouvoir de décision peut rester limité. L’essentiel des ressources publiques demeurent sous le contrôle des autorités centrales, alors que les moyens disponibles localement, fournis par les ONG, doivent être négociés avec ces dernières. Faute d’aide ou d’instructions de sa hiérarchie, le responsable sanitaire local se retrouve dans une position inconfortable : s’il jouit d’une certaine latitude par rapport aux ressources contrôlées au niveau local, il ne peut donner son avis (et n’a pas même d’informations) sur les ressources qui seront prochainement allouées à son unité administrative. Cible passive des décisions négociées, loin du point de fourniture des services, entre les donateurs, les ONG et les autorités centrales, le responsable local consacre l’essentiel de son énergie à tenter de comprendre des événements imprévisibles, notamment la fourniture de médicaments ou la disponibilité des véhicules, et de combler les lacunes les plus criantes. Dans de telles conditions, une programmation et une planification raisonnées semblent totalement hors de propos, et, de fait, sont rarement pratiquées. Dans des climats très défavorables, comme en République démocratique du Congo, les autorités sanitaires locales sont obligées d’instaurer des programmes de collecte de fonds pour financer la fourniture des soins de santé. Des mécanismes d’approvisionnement sont également mis en place pour compenser la dislocation des dispositifs centralisés. Il arrive aussi que les autorités locales coupent tout lien avec le pouvoir central, parfois dans une stratégie délibérée d’affirmation de la puissance ou des intérêts locaux. L’inventaire des ressources contrôlées par les autorités sanitaires locales aide à évaluer leur véritable degré d’autonomie. Les résultats sont variables : certains districts disposent de ressources considérables, qui transitent généralement par une ONG, d’autres sont privés de tout, y compris des outils de travail les plus élémentaires. Si ce dénuement s’explique en grande partie par des difficultés logistiques, d’autres facteurs entrent souvent en jeu. Lors d’une crise prolongée, la délégation totale du pouvoir et des ressources a peu de chances de figurer au rang des priorités politiques. L’État affaibli est généralement incapable de mettre en place des autorités locales dignes de ce nom. Après la crise, une période de renforcement des fonctions de l’État central peut être nécessaire avant qu’il soit possible d’amorcer une décentralisation efficace. À la fin d’une crise prolongée, les autorités sanitaires centrales doivent s’attaquer à la revitalisation de toute une série d’activités. Dans certains cas, comme au Sud-Soudan, elles doivent recréer les bases d’un système de santé public. Ailleurs, elles doivent rétablir des fonctions durement touchées. Dans tous les cas, seul un pouvoir central efficace est capable de fournir à l’ensemble du secteur de la santé les procédures de gestion, les dispositions réglementaires, les flux financiers et les recommandations pratiques nécessaires. La décentralisation est parfois considérée par les décideurs comme une avancée incontestable, placée au premier rang des priorités gouvernementales, sans que l’on tienne vraiment compte de ses objectifs, des diverses formes qu’elle peut prendre ou des conséquences de ses différentes variantes. Il peut exister des différences fondamentales entre les types de décentralisation, concernant notamment l’ampleur de la réforme (qui peut porter sur l’ensemble de l’administration d’État ou sur un seul secteur, celui de la santé par exemple), mais aussi sa profondeur, selon le pouvoir et la liberté d’action accordés aux autorités 251 Module 8 Module 8 Analyser les systèmes de gestion Module 8 252 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes sanitaires locales. L’une des principales difficultés tient au degré de détail des dispositions censées régir la réforme et résoudre les litiges à mesure qu’ils apparaissent. Si les dispositions sont trop vagues ou incomplètes, et en l’absence d’instances solides pour les faire appliquer, le processus de décentralisation risque fort de se transformer en une redistribution du pouvoir désordonnée, injuste et inefficace. Dès le début de ce processus, les acteurs de la santé auraient tout intérêt à réaliser une étude approfondie de la question, des objectifs ultimes de l’opération et de l’expérience acquise dans d’autres secteurs de la santé en crise. La décentralisation est parfois proposée pendant la période de transition qui suit un conflit. Si des déséquilibres flagrants touchent le secteur de la santé et que des mesures de redistribution énergiques s’imposent, elles doivent être introduites par le pouvoir central avant que les autorités locales ne se mettent en place. Sinon, les administrations qui ont le plus de moyens défendront obligatoirement leurs privilèges et rendront la redistribution beaucoup plus difficile. Étude de cas n° 15 La décentralisation au Sri Lanka En 1987, dans le cadre d’un accord de paix conclu avec l’Inde afin de mettre un terme à la guerre civile dans le nord-est de leur pays, les autorités sri lankaises ont transféré une large part des pouvoirs législatif et exécutif aux Conseils provinciaux. Cette réforme n’a guère reçu le soutien politique de la population sri lankaise, qui la considérait comme une ingérence étrangère. Les lois complémentaires nécessaires n’ont jamais été adoptées. Par la suite, l’insurrection maoïste a conduit l’île au bord du chaos, avant d’être durement réprimée par l’armée. L’administration publique centrale s’est opposée à la réforme. Les moyens de management à la disposition des Conseils provinciaux sont restés lamentablement insuffisants par rapport à leurs nouvelles responsabilités, et ces conseils n’ont pas pu exercer les pouvoirs autonomes prévus par la loi. La région Nord-Est est celle qui a le moins bénéficié de la décentralisation, car non craignait qu’elle ne fasse sécession. D’après la loi, les Conseils provinciaux avaient toute latitude dans l’utilisation des fonds qui leur étaient alloués, et ils n’avaient à rendre compte ni aux autorités centrales, ni à leurs administrés. Le pouvoir central choisissait arbitrairement le montant de la dotation qui leur était accordée (en 1997, elle représentait 77 % de leurs recettes totales). Mais l’assiette fiscale utilisable par les Conseils provinciaux pour financer les dépenses à leur charge était insuffisante. En 1988-1996, les dépenses de santé représentaient environ 40 % du total de leurs charges. Les informations financières sur les dépenses des provinces sont restées trop opaques et trop insuffisantes pour permettre des décisions d’allocation avisées. Aucun système de vérification efficace n’a été mis en place. Les Conseils provinciaux étaient chargés des services de promotion de la santé, de prévention et de traitement dans tous les établissements à l’exception des hôpitaux de niveau supérieur. L’encadrement des médecins restait sous le contrôle du ministère de la Santé. Les autorités centrales continuaient de gérer directement la prestation des services de santé, pourtant dévolue aux organismes provinciaux. Le ministère négligeait ses principales fonctions (élaboration des politiques, planification et réglementation). Les établissements provinciaux, reclassés en hôpitaux tertiaires, sont passés sous contrôle de l’État, pour la plus grande satisfaction des autorités provinciales débarrassées de ce fardeau financier. Au niveau opérationnel, ce reclassement administratif ne s’est traduit par aucune amélioration. Le développement organique du secteur de la santé s’est opéré au gré des exigences politiques plutôt que des besoins évalués. La réforme radicale, acceptée sans conviction pour des raisons diplomatiques et militaires, n’a en fait jamais réellement pris. Résumé d’après Hsiao, 2000 Rénovation de systèmes de gestion paralysés Depuis des années, la communauté des donateurs s’intéresse aux systèmes de gestion. Leur renforcement, parfois même leur remaniement complet, était considéré comme un élément stratégique indispensable à la rénovation des systèmes de santé affaiblis. Les conseillers en gestion se sont ainsi multipliés dans le monde entier. Malgré les investissements énormes réalisés un peu partout, les résultats sont mitigés, voire médiocres. Les secteurs de la santé qui sortent d’une crise prolongée risquent toujours d’être submergés de propositions et d’initiatives pilotées par les donateurs, visant à réformer les systèmes de gestion. Dans ce domaine, l’expérience a permis de tirer quelques leçons : a. Des réformes de la gestion ont été proposées dans des secteurs de la santé souffrant d’un manque criant de ressources, avec les résultats médiocres que l’on peut imaginer. De même, des secteurs de la santé mieux nantis financièrement ont complètement ignoré ces réformes. L’amélioration des pratiques de gestion et l’augmentation des ressources doivent être simultanées s’il l’on veut parvenir à une amélioration notable des performances du secteur de la santé. Pour de plus amples informations sur l’évaluation de l’enveloppe financière, voir le Module 6. b. En se multipliant, les initiatives tendent à se neutraliser les unes les autres, rendant impossible l’établissement de nouveaux systèmes de gestion. Si l’on a engagé d’emblée des négociations avec les organismes donateurs, afin de convenir d’une stratégie commune de renforcement de ces systèmes, il est possible de freiner la prolifération d’initiatives de gestion sans lien entre elles. La continuité des méthodes et des actions passe également par des mesures destinées à réduire la rotation des fonctionnaires de l’État et des représentants des organismes donateurs. c. Face au manque d’efficacité qui prévaut dans les systèmes de santé en crise, l’amélioration des pratiques de gestion, via un gain d’efficience dans l’exploitation des ressources existantes, peut améliorer notablement les performances des services. Parfois, il suffit de supprimer une règle mal conçue pour déclencher des progrès manifestes. L’augmentation de la production grâce à une meilleure utilisation des ressources disponibles est la preuve d’une bonne capacité de gestion, et suffit parfois à elle seule à drainer des moyens supplémentaires. d. Le recours ponctuel à des spécialistes peut être utile, notamment au démarrage du processus de relèvement. Toutefois, la mise en place de systèmes de gestion efficaces exige la présence permanente de spécialistes en interne et nécessite des efforts soutenus sur la durée. Une dépendance excessive vis-à-vis des conseillers extérieurs est à éviter, car elle distrait généralement les responsables et favorise le report des décisions. e. Les nouveaux consultants risquent fort de proposer des solutions toutes prêtes. Sans une adaptation lente et rigoureuse aux conditions locales, ces solutions ont peu de chances d’être à la hauteur des attentes. f. La technologie est souvent présentée, à tort, comme LA solution définitive aux faiblesses de la gestion. La technologie peut certes décupler les performances globales d’un système solidement conçu, lui-même piloté par des cadres compétents travaillant dans un environnement favorable, mais elle ne peut pas compenser l’absence de ces facteurs. g. On confond souvent renforcement des systèmes de management et formation en management. Si la formation doit faire partie d’un programme d’interventions complet, elle n’est pas suffisante en soi. Les systèmes de santé en phase de relèvement doivent envisager la création (ou la réactivation, si elle existe déjà) d’une formation postuniversitaire en bonne et due forme destinée aux managers de la santé professionnels. h. Le plus souvent, la conception des systèmes de gestion s’intéresse essentiellement aux aspects techniques et procéduraux. En général, on n’est pas assez attentif aux incitations et à leur action sur le comportement aussi bien des responsables que des agents de santé qu’ils encadrent. Or, des incitations bien conçues constituent peut-être l’élément le plus important d’un système de gestion efficace. 253 Module 8 Module 8 Analyser les systèmes de gestion Module 8 254 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes i. La crise est à l’origine d’un pluralisme qui appelle des approches différentes des pratiques de gestion. Contrairement au patron classique qui maîtrise toute la chaîne des opérations, dans un contexte de crise, le manager intervient dans un ensemble de relations, de flux de ressources et de décisions hétérogènes, sans cohérence et sans ligne directrice. Il doit impérativement comprendre cet environnement et diriger les événements dans la direction souhaitée pour réussir, ou tout au moins limiter les dégâts. Pour cela, il doit faire preuve d’un bon esprit d’analyse pour donner un sens à des situations complexes, où se mêlent une foule de partenaires et de concurrents. Des dons de communication lui permettront de se renseigner sur les programmes suivis, les ressources dont disposent d’autres intervenants et les activités qu’ils mènent. Et des talents de négociateur s’imposent s’il veut s’entendre avec d’autres sur les actions à entreprendre. En général, de nombreux intervenants (en particulier les intervenants extérieurs) demandent de tout reprendre à zéro. En instaurant de nouveaux systèmes, on risque de choisir des méthodes inadaptées, de désorienter les participants habitués à d’autres pratiques, de perturber des opérations déjà soumises à des contraintes importantes et de démanteler des éléments de l’ancien système qui ont fait leurs preuves mais qui passent inaperçus dans ce revirement complet. Certes, dans certains cas d’effondrement total, un changement radical semble être la seule solution. D’un autre côté, la naissance d’un nouvel État ou la création d’une nouvelle administration dans un État existant, comme celle mise en place d’un commun accord au Sud-Soudan, donne l’occasion d’instaurer des systèmes de gestion modernes, allégés et réactifs, libérés des règles archaïques de l’administration publique. Mais on risque parfois de laisser passer cette occasion à cause des pressions en faveur de la création d’emplois, courantes vers la fin d’une crise. Dans des contextes moins difficiles, une réactivation provisoire des systèmes de gestion suivant les anciennes orientations, qui permet de faire le bilan de leurs points forts et de leurs points faibles, peut se justifier. On pourra ainsi vérifier si les anciens systèmes sont adaptés au nouveau contexte. Les résultats de cette évaluation serviront de base à la conception de nouveaux systèmes de gestion bien pensés, qui conserveront les éléments valables de l’ancien système, complétés par de nouveaux dispositifs idoines. Il convient d’apporter une attention de tous les instants à ce processus, pour éviter qu’il ne s’interrompe en cours de route, et que les anciens systèmes de gestion soient réactivés tandis que les réformes nécessaires soient reportées, voire annulées. Les premiers effets de la stratégie de relèvement peuvent engendrer un sentiment de satisfaction qui, s’il sert de prétexte à l’interruption du processus, doit être activement combattu. Certains éléments des futurs systèmes de gestion peuvent déjà être en place et il ne reste alors qu’à les identifier. Les crises profondes favorisent l’expérimentation, l’innovation et la sélection naturelle. Après des années de tâtonnement dans des conditions difficiles, on a des chances de voir émerger des systèmes de gestion robustes, même si leur portée et leur taille sont limitées. Une étude approfondie de l’évolution sur le terrain doit aider à identifier les programmes qui pourront être appliqués à grande échelle. L’Étude de cas n° 19 présente le cas de la République démocratique du Congo. Évaluation des capacités existantes Le concept de « capacité », tel qu’il ressort de l’importante littérature qui lui est consacrée, est difficile à définir. L’évaluation des capacités est une véritable gageure dans n’importe quel contexte difficile, à plus forte raison dans un secteur de la santé en crise. Néanmoins, il est faux de penser que, lors d’une crise prolongée, les capacités sont forcément réduites. Chaque niveau de capacité réagit différemment à la crise. La capacité systémique est celle qui risque le plus de souffrir de la crise, car le secteur de la santé se morcelle, perd sa ligne directrice et les sous-systèmes sont désorganisés. En fait, on considère qu’un système de santé est « en crise » lorsque sa capacité globale à remplir son rôle n’atteint plus un niveau acceptable. Le problème tient alors à la dislocation des différents éléments du système, qui, pris séparément, sont parfois plus solides qu’avant la crise. C’est l’incapacité de ces éléments à se coordonner de façon cohérente sur la durée qui réduit spectaculairement l’efficacité générale du système. Le résultat global est inférieur à la somme des différents éléments. Des îlots de capacité organisationnelle émergent ou arrivent de l’étranger. Les organismes les plus solides peuvent bénéficier d’une capacité d’exécution ou de résolution des problèmes importante ou en amélioration, mais comme elle est coûteuse et importée, cette capacité ne peut être viable et durable. Les étrangers, qui occupent des postes d’encadrement dans ces organismes, tirent mieux les leçons de la crise que les locaux, généralement placés à des postes subalternes. Le volume total de capacité personnelle peut augmenter avec l’arrivée massive de cadres étrangers qualifiés. En revanche, la composante locale risque de pâtir de l’émigration. Celle-ci se conjugue à la perte de responsabilité des personnels locaux les plus expérimentés, qui abandonnent leur poste de haut niveau dans des organismes locaux pour prendre des postes de niveau moindre dans des organismes internationaux ou des ONG. De plus, pour survivre, certains cadres qualifiés acceptent des postes sans lien avec leur spécialité. Les rares compétences s’amenuisent encore et les cadres sont souvent moins performants dans des domaines qui leur sont étrangers. Peu utilisées dans un environnement de travail perturbé, les compétences techniques des individus s’amenuisent. Et la gestion des aspects personnels de la crise absorbe une part de l’énergie, du temps et de l’attention qui pourraient être consacrés au développement professionnel des cadres locaux. L’évaluation de la capacité existante peut commencer par un tour d’horizon du secteur, qui permettra d’identifier les pôles (une province, une programme particulier, un domaine fonctionnel précis, une ONG, etc.) qui dégagent les meilleures performances. Il s’agit ensuite d’étudier et de comprendre les raisons de ces bonnes performances, et les conclusions ne sont pas toujours réjouissantes. Un élément donné réussit parfois en drainant les rares cadres compétents disponibles dans d’autres domaines défavorisés. La prédominance de l’un se fait alors aux dépens des performances globales. C’est là un schéma fréquemment observé avec les unités d’exécution spéciales soutenues par les donateurs. Mais dans d’autres cas, la réussite s’appuie sur des facteurs potentiellement reproductibles : incitations adaptées, objectifs et stratégies clairement définis, méthodes de gestion efficaces, etc. Les exemples de réussite semblent démontrer que l’exploitation des capacités sous-utilisées disséminées dans l’ensemble du secteur de la santé peut produire des effets systémiques positifs. Trop souvent, les performances médiocres sont exclusivement imputées au faible niveau des salaires. C’est une explication valable, mais généralement pas suffisante. Bien sûr, une rémunération insuffisante explique dans une large mesure le manque de motivation dont pâtit de toute évidence la prestation des services. Néanmoins, si le personnel est incompétent, il obtiendra des résultats médiocres (au moins sur le plan technique), même avec un salaire correct. Dans tous les cas, une augmentation de salaire n’a pas, à elle seule, d’impact durable sur la motivation : après un certain temps, les performances retrouvent leur niveau de départ. Et, dans les crises prolongées, l’éducation générale et la formation sont généralement d’un faible niveau. Des compétences professionnelles précaires, facilement observables, risquent d’entraver le développement du secteur des années après la fin de la crise. On comprend que les victimes des perturbations qui, pendant des années, ont peiné pour obtenir des qualifications et des diplômes de deuxième ordre, aient du mal à accepter cet état de fait. Malgré cela, il est essentiel d’évaluer la gravité de ce déficit de qualifications pour se faire une idée du volume de capacité personnelle sur lequel le secteur de la santé pourra s’appuyer, et pour élaborer des programmes réalistes de relèvement et de développement du secteur. La capacité dépend largement de contraintes étrangères au secteur de la santé. La rareté des entrepreneurs, fréquente à la fin d’une crise prolongée, peut représenter un obstacle de taille à la reconstruction. L’absence de routes et de moyens de communication ralentit le relèvement tout en gonflant les coûts. Une législation inexistante ou inadaptée est souvent un obstacle majeur à des pratiques de gestion publique saines. Des règles obsolètes concernant la fonction publique nuisent fortement aux performances du secteur de la santé. Toute évaluation de la capacité existante doit rechercher les causes des principaux problèmes. Un examen trop étroitement ciblé sur le secteur de la santé est souvent à l’origine de mesures correctives inadaptées. 255 Module 8 Module 8 Analyser les systèmes de gestion Module 8 256 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes L’évaluation de la capacité existante suppose l’exploration des différentes composantes de la « capacité » : • La connaissance et la mémoire peuvent pâtir de la migration des cadres autochtones et du taux élevé de rotation des expatriés, dus à des conditions difficiles sur le terrain. La mémoire personnelle est généralement plus tenace que la mémoire institutionnelle. Il arrive que, faute d’être identifiés, certains îlots de savoir et de mémoire ne soient pas exploités, ou qu’ils soient marginalisés pour des motifs politiques ou parce qu’on préfère suivre une orientation qu’une bonne compréhension de la situation pourrait remettre en cause. • Information. Une évaluation de l’exhaustivité, de la fiabilité, de l’actualité et de l’accessibilité de l’information existante, ainsi qu’un examen des méthodes d’actualisation, de diffusion, de validation et d’utilisation de l’information dans la prise de décision, donnent une idée de la capacité disponible. La connaissance, par les différents intervenants, des conditions du terrain et des actions en cours ou en projet, constitue un autre indicateur important. L’analyse ne doit pas se cantonner aux systèmes d’information officiels. Lorsque les instruments institutionnels fondés sur la connaissance sont fermés ou désorganisés, ils peuvent être remplacés par de nouveaux moyens, parfois informels, instaurés par les organismes ou émanant de réseaux de personnes bien informées. Si des réseaux de savoir se sont développés, la capacité réelle du système peut être plus importante qu’on ne pourrait le penser de l’extérieur. Ces ressources informelles permettent à des intervenants déterminés, qui les connaissent bien, de prendre des décisions relativement éclairées. • Formulation des politiques. En présence de tout élément prouvant l’existence de discussions donnant lieu à des décisions concertées, on a des raisons de penser qu’une certaine capacité systémique est en place. Les débats incapables de déboucher sur des actions concrètes sont la preuve du contraire. Un programme politique surchargé, qui passe d’une question à l’autre sans aboutir au moindre résultat, confirme les pires inquiétudes quant à la médiocrité de la capacité systémique. • Négociation. Dans le même ordre d’idées, toute indication d’une action concertée découlant de négociations entre les principaux intervenants permet de tabler sur l’existence de capacités. Pour mieux cerner la situation, on vérifiera si les questions sur lesquelles ont porté les efforts étaient pertinentes, si le succès est dû uniquement à l’implication d’un acteur particulièrement charismatique ou énergique ou au contraire à la convergence de vue des différents intervenants, et si les résultats sont à la hauteur des efforts fournis. • Exécution. L’examen des initiatives effectivement lancées dans le secteur de la santé est riche d’enseignements sur les niveaux de capacité actuels, leur localisation, les domaines fonctionnels dans lesquels ils se développent et les groupes qui en ont le contrôle. Dans certains cas, des programmes spéciaux peuvent afficher des performances étonnamment élevées, notamment dans des cadres restreints particulièrement contrôlés. Les exemples positifs peuvent renforcer la confiance dans la capacité du secteur de la santé à développer les activités existantes ou à soutenir de nouvelles initiatives. Mais ces attentes peuvent être déçues. • Il n’est pas rare que les autorités centrales édictent des règles et des recommandations négligeables (et dont les exécutants ne tiennent aucun compte), alors que les organismes de santé locaux souhaiteraient (et pourraient) réagir aux problèmes auxquels ils sont confrontés. En 2005, en République démocratique du Congo, ce contraste entre un pouvoir central insignifiant et des organismes périphériques actifs était frappant. Les grands pays morcelés sont exposés à l’apparition de véritables fossés entre la capitale et ses ministères, et le reste du pays. Apprentissage et évaluation. L’aptitude du système à tirer les leçons de l’expérience constitue un autre indicateur d’une solide capacité. Si, en examinant les vieux documents disponibles, on rencontre des problèmes qui ont été considérés comme majeurs pendant des dizaines d’années sans jamais être corrigés, ou si des initiatives similaires sont constamment relancées sans que le travail déjà réalisé ne soit exploité, on peut légitimement s’inquiéter. • Appropriation de la capacité existante (par les acteurs locaux ou étrangers). Dans les crises particulièrement prolongées notamment, il arrive que certains étrangers aient noué des liens personnels avec le pays, aient acquis des connaissances approfondies à son sujet et soient en quelque sorte dépositaires d’une bonne part de la capacité personnelle disponible. La distinction entre acteurs locaux et étrangers s’estompe lorsque l’on parle de capacité : celle-ci est détenue par l’ensemble des intervenants locaux ou étrangers qui ont travaillé au sein du secteur de la santé dégradé suffisamment longtemps pour en avoir une connaissance intime. À l’inverse, les cadres locaux qui ont émigré ou se sont détachés de l’évolution de leur pays peuvent devenir des outsiders, au même titre que les étrangers fraîchement arrivés. • Ressources humaines. La capacité est le résultat d’un dosage équilibré de ressources matérielles et immatérielles. L’examen des ressources humaines peut révéler certains défauts classiques. Le nombre total d’agents de santé peut être insuffisant pour gérer le réseau sanitaire et desservir l’ensemble de la population. Ce fut par exemple le cas au Cambodge, où les massacres ont beaucoup éclairci les rangs. Le personnel le plus touché étant aussi le plus qualifié, la capacité de formation a fortement diminué, ce qui, après la fin de la crise, a freiné pendant des années le relèvement du secteur. Là où les responsables sont recrutés parmi les professionnels de la santé sans recevoir de formation spécifique, les managers compétents sont rares. Certaines compétences ou certaines catégories de professionnels peuvent être absentes ou sous-représentées. Dans chaque domaine, la capacité peut être particulièrement forte ou faible, selon que les compétences voulues sont disponibles ou non. • Infrastructure. Bureaux, locaux de formation, entrepôts, ateliers, ont tous une incidence sur la capacité du secteur de la santé à produire les résultats escomptés. Alors que l’infrastructure physique se délabre souvent pendant une crise prolongée, les organismes et ONG bâtissent, rénovent ou louent généralement des locaux convenables. Pour les équipements, le décalage peut être important entre les organismes d’aide et les autorités du pays. Même correctement formés, les managers sont moins efficaces dans un environnement de travail inadapté. Les lacunes ou les incohérences patentes dans les chaînes fonctionnelles (par exemple, une formation informatique proposée à des cadres qui n’utilisent pas d’ordinateur) sont le signe d’une capacité médiocre. • Ressources financières. L’insuffisance des financements entrave le bon fonctionnement des secteurs de la santé les plus désorganisés. En dehors de l’absence totale de fonds, les pénuries sont souvent dues à l’incurie des systèmes de gestion des finances publiques. Dans de nombreux cas, la gravité des perturbations provoquées est disproportionnée par rapport aux fonds qui permettraient de régler les problèmes de fourniture des services. Il suffit de peu pour accomplir des merveilles si cet argent sert à résorber des carences critiques. À l’inverse, il arrive qu’un financement conséquent mal ciblé entraîne seulement de nouveaux gaspillages. • Goulets d’étranglement, ou limitations mineures ayant un impact important sur l’ensemble du système. Il arrive que la mise en œuvre des programmes se heurte à des obstacles mineurs que personne n’avait prévus. Ainsi, des programmes de décentralisation ambitieux sont-ils condamnés à l’échec dans les pays où les agences bancaires sont rares, si les autorités sanitaires de district ne reçoivent pas de coffres. La présence de ces goulets d’étranglement est souvent le signe que les décideurs ont une mauvaise connaissance du contexte, défaut souvent à l’origine d’une capacité médiocre. • Processus : règles, réglementation, habitudes, traditions, croyances. S’agit-il d’atouts à renforcer progressivement ou de handicaps à surmonter par le biais d’une réforme radicale ? Certains secteurs de la santé ont fait preuve d’une résistance remarquable face à la crise, supportant une pression prolongée avec un relatif succès. De multiples facteurs contribuent à préserver les fonctions vitales du secteur de la santé : fierté professionnelle s’appuyant sur les réussites passées, habitude de se tirer des difficultés, continuité de 257 Module 8 Module 8 Analyser les systèmes de gestion Module 8 258 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes l’encadrement, présence de personnalités déterminées qui guident leurs collègues vers des objectifs raisonnés… Ces situations privilégiées exigent que l’on aborde la réforme de façon prudente et respectueuse. • À l’opposé, le système de santé peut entrer dans une sorte de transe organisationnelle, où les ressources sont absorbées sans donner de résultats, où les décisions sont repoussées à l’infini, où les ministres et les managers sont remplacés sans que les performances du secteur ne s’en ressentent, et où les actions partent dans tous les sens. Or, les secteurs de la santé même les plus résistants peuvent se retrouver dans un tel état s’ils sont exposés trop longtemps à des difficultés. Dans d’autres cas, la désorganisation du secteur sanitaire peut être le symptôme de la mauvaise santé générale du tissu social. Ces états critiques doivent être traités par des thérapies de choc. Réaction à des crises aiguës. Outre l’aptitude à formuler des stratégies, à élaborer des plans, à mettre en œuvre des actions et à en évaluer les résultats, la réaction systémique à un événement imprévu, par exemple une épidémie ou une catastrophe naturelle, est riche d’enseignements sur les capacités du secteur de la santé. Dans un environnement habitué aux crises aiguës, la capacité de réaction peut atteindre un niveau remarquable. Mais la vigueur des réactions ne doit pas engendrer d’espoirs démesurés concernant la capacité globale du système. En fait, les compétences, les états d’esprit, les cadres temporels, les habitudes de travail requis pour résoudre les crises aiguës ne sont généralement pas ceux qui permettent d’assurer une fourniture régulière des services sur la durée. Pire encore, la gestion réussie d’une crise aiguë peut pousser les responsables à traiter de la même façon la fourniture des services, avec des résultats évidemment médiocres. Renforcement des capacités L’hypothèse, souvent fausse, selon laquelle les secteurs de la santé en crise se heurtent forcément à des limitations de capacités explique la prolifération d’initiatives de renforcement des capacités que l’on observe souvent dans les crises prolongées. L’évaluation de ces actions permet d’identifier plusieurs défauts courants : • Rares sont les initiatives découlant d’une analyse systémique. Comme les incitations (positives et négatives) à l’œuvre dans le système sont rarement prises en compte, les stratégies qui permettraient de les orienter dans la direction souhaitée sont souvent négligées. • La plupart des efforts visent à apporter aux cadres qui, pense-t-on, ne possèdent pas les connaissances suffisantes, des compétences qu’ils devront acquérir dans des ateliers généralement de courte durée. Les compétences pratiques, qui ne peuvent être acquises que sur le terrain, sont traitées en salle de classe, loin du lieu de travail, voire du pays. Pour ne rien arranger, même si ces formations permettent d’engranger des compétences solides, celles-ci, dans un contexte perturbé, restent inutilisées et disparaissent rapidement : même si la capacité est bien présente, elle ne peut être exploitée. • Peu d’initiatives capitalisent vraiment sur le travail déjà réalisé. Au contraire, la plupart reprennent tout à zéro. Une expérience précieuse est gaspillée et l’on reproduit toujours les mêmes choses. Comme on évalue rarement les actions, on ne tire aucune leçon du travail déjà fourni. • La plupart des formations sont de courte durée, dispensées au coup par coup, sans suivi dans le temps. Rares sont les initiatives qui durent suffisamment longtemps pour donner les résultats attendus et les consolider. • Les interventions sont souvent conçues et mises en œuvre par des acteurs extérieurs qui connaissent mal la situation. Des modèles tout prêts sont imposés d’en haut sans être correctement adaptés. Dans certains cas, la langue constitue une barrière difficilement surmontable qui restreint encore davantage l’efficacité des solutions de formation importées. Si la plupart, voire la totalité de ces défauts sont présents, le travail de renforcement des capacités risque de se solder par un énorme gaspillage d’efforts et, en fait, par une destruction de capacités. Conseils de lecture Gasper D. Evaluating the ‘logical framework approach’: towards learningoriented development evaluation. Public Administration and Development, 20:17-28, 2000. Depuis les années 1970, l’approche du cadre logique (« logical framework approach » ou LFA) s’est largement développée dans l’univers de l’assistance, au point de devenir le principal outil de planification, de suivi et d’évaluation. De nombreux donateurs conditionnent l’accès aux financements à la soumission d’un cadre logique correctement formulé. Toutefois, les hommes de terrain savent à quel point les cadres présentés sont loin de la réalité de leur travail quotidien. Cet article édifiant explique les raisons de cette situation. «... les cadres logiques sont forcément simplificateurs et deviennent dangereux s’ils ne sont pas perçus comme tels ; ils peuvent favoriser la réflexion logique, mais pas s’y substituer, car l’application d’un format fixe produit généralement de l’illogisme ; et ils ont tendance à rigidifier les choses, et donc entravent l’adaptation plus qu’ils ne la favorisent. » « Pour conclure, il faut utiliser l’approche du cadre logique avec précaution, et parfois y renoncer. Les cadres logiques peuvent favoriser une réflexion utile sur les objectifs, les hypothèses et les données, mais perdent de leur utilité lorsque l’on passe de la planification au suivi, puis à l’évaluation. Ils peuvent devenir sérieusement restrictifs, lors de l’évaluation, lorsque les effets et les itinéraires non intentionnels sont importants, qu’il existe des interactions complexes entre le programme et le contexte et que l’efficacité des moyens prévus n’est pas bien comprise au préalable, et que les priorités des intervenants sont très différentes, ces situations étant plus souvent la règle que l’exception. » La complexité et l’instabilité caractéristiques des environnements en proie à la violence soulignent encore davantage les limites de l’approche du cadre logique. Il est ahurissant de voir des représentants des donateurs certains de pouvoir maîtriser la programmation de l’aide dans des environnements tels que l’Afghanistan ou la République démocratique du Congo depuis le confort de leur quartier général, par le biais d’instruments comme les cadres logiques. Handy C. Understanding organizations, 4e éd. Londres, Penguin Global, 2005. En un mot, un chef d’œuvre. Handy réussit à donner une analyse instructive, pleine d’esprit et propice à la réflexion d’un domaine notoirement aride. Il examine en détail tout l’éventail d’hypothèses, de modèles, de méthodologies et de cultures qui façonnent les organisations modernes, en invitant constamment le lecteur à tirer ses propres conclusions. La pratique prend le pas sur la théorie, qui est présentée, étudiée et remise en cause à la lumière de l’expérience réelle. Les nombreux encadrés présents dans cet ouvrage sont souvent amusants et toujours intéressants. La réflexion est complétée par un guide foisonnant et motivant pour ceux qui souhaitent approfondir le sujet. Un ouvrage plaisant, destiné aux futurs responsables comme à ceux qui sont déjà à l’œuvre, aux analystes organisationnels et à tous les lecteurs qui s’intéressent au comportement des personnes et des organisations qui les emploient. Leader N. et Colenso P. Aid instruments in fragile states. Londres, DFID (PRDE Working Paper 5), 2005. Une étude des solutions à la disposition des donateurs qui traitent avec des « États fragiles », vaste catégorie qui comprend à la fois les États en proie à la violence, à la faiblesse des institutions, à une gestion médiocre, à une mauvaise direction ou à la contestation. Cet article montre que les donateurs doivent changer la façon dont ils abordent généralement 259 Module 8 Module 8 Analyser les systèmes de gestion Module 8 260 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes les partenariats difficiles, à savoir par l’aide humanitaire, un engagement limité, le recours à des intermédiaires et avec le souci d’éviter les risques. Une meilleure compréhension des risques et des possibilités offertes par ces environnements, qui s’appuierait sur une analyse systémique et une expérimentation cohérente, devrait permettre aux donateurs de faire des choix plus pertinents. Les auteurs étudient les stratégies et les options de programmation à envisager dans les différentes situations. Ils concluent qu’une panoplie d’instruments d’assistance adaptées à chaque contexte et révisées au fil du temps en fonction de l’évolution du pays, a plus de chances d’être efficace qu’un modèle d’aide unique. Un message marqué au coin du bon sens, qui invite à changer radicalement le mode de fonctionnement habituel du secteur de l’assistance, et pas seulement dans le cas des États fragiles. Potter C. et Brough R. Systemic capacity building: a hierarchy of needs. Health Policy and Planning, 19: 336-345, 2004. Une critique intéressante de la conception du renforcement des capacités et de l’exécution des actions qui y sont associées. Cet article affirme que les résultats médiocres des opérations de renforcement des capacités entreprises dans différents contextes sont imputables à de graves défauts de conception. Le résultat ? Des faiblesses secondaires comme l’insuffisance des équipements sont invariablement traitées par le biais de programmes de renforcement des capacités, alors que les lacunes systémiques sont laissées en l’état. De toute évidence, un changement de méthode s’impose. En se plaçant dans une perspective systémique et en classant les problèmes selon l’importance des capacités nécessaires, on peut identifier et mettre en application un ensemble cohérent d’interventions. La capacité (ou l’absence de capacité) liée aux structures, aux systèmes et aux rôles doit être distinguée de la capacité liée au personnel et à l’infrastructure, aux compétences et aux outils. « Le moment est venu, pour les gouvernements des pays qui s’efforcent d’améliorer leurs services de santé et pour les partenaires du développement qui tentent ostensiblement de soutenir leurs efforts, de sortir de la litanie du « manque de capacités » et des fausses solutions sans la moindre efficacité (équipement, formation et construction). Pour les auteurs, en traitant le renforcement des capacités systémiques comme un ensemble d’éléments hiérarchisés parmi lesquels les moins tangibles sont les plus importants, il serait possible d’améliorer sensiblement l’utilisation des ressources d’aide au développement. » Saltman R. B. Regulating incentives: the past and present role of the state in health care systems. Social Science and Medicine, 54: 1677-1684, 2002. Un examen lucide, riche d’enseignements pour les pays pauvres, des changements intervenus dans le secteur de la santé de nombreux pays d’Europe qui ont restructuré leur prestation des services de santé. Après avoir éclairci le sens des termes « réglementation » et « incitations » appliqués aux systèmes de prestation des soins, Saltman montre que le marché planifié instauré par les réformateurs n’a pas amoindri le rôle de l’État. Bien au contraire, ses responsabilités en matière de réglementation se sont étendues. « ...il est beaucoup plus complexe et beaucoup plus coûteux d’exercer une autorité de surveillance que d’opérer un contrôle direct. Négocier et suivre des contrats est plus compliqué et demande plus de personnel que fournir un budget. Concevoir des règlements liés aux résultats est plus difficile que publier des règles et des circulaires. » « ... le passage à un environnement plus entrepreneurial, à l’intérieur comme à l’extérieur du secteur public, suppose non seulement un niveau similaire d’activité de l’État, mais des types et des niveaux d’activité nettement plus sophistiqués. Il faut pour cela du personnel mieux formé et plus motivé, des informations plus fiables, et davantage de connaissances dans le domaine financier et comptable. Tout cela a un coût élevé. Aussi le nouveau rôle de réglementation de l’État risque-t-il d’être au moins aussi onéreux que l’ancien modèle hiérarchique. Ce qui laisse penser que l’adoption d’incitations de type libéral comme dispositif central de gestion d’un système de santé n’est pas une stratégie adaptée à des États pauvres. » Références bibliographiques Berg E. Why aren’t aid organizations better learners? Article de l’Expert Group on Development Issues, 2000). Brinkerhoff D. W. Capacity Development in Fragile States. ECDPM (Centre européen de gestion des politiques de développement) et RTI, 2007. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.ecdpm.org. Cliffe S. Building institutions for core state functions, 2005. Ensor T. et Weinzierl S. A Review of Regulation in the Health Sector in Low and Middle Income Countries. Oxford Policy Management Working Paper, 2006. Grindle M. S. (ed). Getting good government. capacity building in the public sectors of developing countries. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1997. Hill P. S. Planning and change: a Cambodian public health case study. Social Science and Medicine, 51: 1711-1722, 2000. Hsiao W. C. A preliminary assessment of Sri Lanka’s health sector and steps forward. Cambridge, MA, Harvard University, 2000. Kurowski C. et al. Human resources for health: requirements and availability in the context of scaling-up priority interventions in low-income countries. case studies from Tanzania and Chad. Londres, London School of Hygiene and Tropical Medicine (Health Economics and Financing Programme Working Paper, 01/04), 2004. Mckechnie A. J. Building capacity in post-conflict countries. Washington, DC, Banque mondiale (Social Development Notes. Conflict Prevention and Reconstruction No. 14) 2003. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.worldbank.org, consulté le 10 janvier 2011. Organisation mondiale de la Santé. Effective aid, better health: report prepared for the Accra High-level Forum on aid effectiveness). 2-4 septembre 2008. OMS, OCDE, Banque mondiale, 2008. Randel J., Mowjee T. et Jacquand M. Review of trust fund mechanisms for transition financing. Rapports des phases 1 et 2. Development Initiatives for UNDGO, 2006. Phase 1 (version préliminaire) disponible en ligne à l’adresse suivante : www.undg.org, consulté le 10 janvier 2011. Phase 2 disponible en ligne à l’adresse suivante : www.unsudanig.org, consulté le 10 janvier 2011. Schiavo-Campo S. Financing and aid management arrangements in post-conflict situations. Washington, DC, Banque mondiale. (Conflict Prevention and Reconstruction, Working Paper n° 6), 2003. Schowengerdt A., Spiegel P. et Spielberg F. Health interventions in complex emergencies: a case study of Liberia. New Orleans, LA, Complex Emergency Response and Transition Initiative, 1998. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.certi.org, consulté le 10 janvier 2011. Söderlund N. et Tangcharoensathien V. Health sector regulation – understanding the range of responses from government. Health Policy and Planning, 15: 347-348, 2000. Somalia Aid Coordination Body. Strategic framework in support of the health sector in Somalia. Nakuru, Kenya, 2000. Stoddard A. et al. Common funds for humanitarian action in Sudan and the Democratic Republic of Congo: monitoring and evaluation study. New York, Center on International Cooperation, New York University, 2006. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.cic.nyu.edu, consulté le 10 janvier 2011. Tulloch J. et al. Initial steps in rebuilding the health sector in East Timor. Washington, DC, The National Academies Press, 2003. Wiles P., Farah K. H. et Bakard A. A. Review of aid coordination for Somalia: final report, 2004. 261 Module 8 Module 8 Analyser les systèmes de gestion Annexe 8 262 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Annexe 8 Instruments inspirés par les approches sectorielles (SWAp) dans les secteurs de la santé pendant ou après un conflit L’intérêt suscité par les approches sectorielles (SWAp) comme moyen de rationaliser l’assistance extérieure et de renforcer la cohérence des actions sectorielles, et l’introduction de ces approches dans de nombreux secteurs de la santé dans le monde entier, ont placé ce concept au cœur des préoccupations des pays qui se relèvent d’une crise. Les SWAp ont été définies de multiples façons, mais elles présentent généralement certaines grandes caractéristiques, notamment une stratégie sectorielle complète mise en œuvre sur le moyen terme, un programme de dépenses incluant les contributions les plus importantes, la participation de tous les intervenants majeurs et l’adoption de méthodologies communes alignées sur les procédures officielles. Dans les secteurs de la santé confrontés à une cruelle pénurie de ressources et à un manque d’efficacité dramatique, les perspectives de rationalité et d’exhaustivité ouvertes par les SWAp sont évidemment séduisantes. En fait, les milieux touchés par un conflit présentent de nombreuses caractéristiques qui devraient encourager l’adoption d’une approche sectorielle. L’effondrement des anciennes institutions, procédures et habitudes de travail peut favoriser la recherche de nouvelles approches. Le morcellement important de la plupart des secteurs de la santé frappés par un conflit, et leur manque d’efficacité paralysant, exigent des mesures correctives. Pour répondre aux besoins et attirer des ressources extérieures supplémentaires là où l’aide est indispensable, il est primordial d’améliorer l’absorption et l’efficacité de cette aide. L’hétérogénéité de nombreux secteurs de la santé touchés par un conflit favorise l’adoption de méthodes collaboratives. Et un cadre de relèvement est indispensable pour guider chaque participant indépendant dans la transition de la guerre à la paix. Mettre en pratique ces idéaux reste extrêmement difficile. De nombreux problèmes liés à l’environnement politique, aux autorités bénéficiaires et aux partenaires du développement peuvent dissuader d’adopter une approche sectorielle. Environnement politique. Sachant que le cadre politique a souvent disparu, les discussions sont paralysées par une mémoire institutionnelle déficiente et restent confinées à des cercles restreints. Les sensibilités politiques peuvent entraver la tenue de discussions « rationnelles ». La base d’informations sur laquelle doit s’appuyer une démarche de programmation solide est généralement insuffisante. De plus, il est parfois impossible de prévoir la position financière des nouveaux États ou des États qui émergent d’une crise prolongée. La capacité d’absorption est faible. Les systèmes de gestion des finances publiques, les organismes de réglementation, les agences de vérification et même les banques commerciales peuvent ne pas exister ou être affaiblis. Dans un contexte de transition, les choses évoluent si vite qu’il est impossible de prolonger les négociations ou de prendre des engagements fermes, et les partenaires sous pression prennent des décisions hâtives. Autorités bénéficiaires. Le gouvernement ne dirige pas comme il le devrait la formulation des politiques en raison de limitations de capacité, d’un pouvoir limité, d’une légitimité contestée, du manque d’aptitude des fonctionnaires nouvellement nommés ou de l’urgence d’autres tâches. D’un côté, un gouvernement composite et précaire risque d’hésiter à s’engager auprès d’un groupe solidaire d’organismes donateurs. D’un autre côté, les donateurs frileux évitent généralement de traiter directement avec un pouvoir central dont la légitimité est douteuse. Partenaires du développement. Dans la plupart des régions en proie à un conflit, les donateurs ont des objectifs très différents. Les principales agences qui cherchent à renforcer leur influence ne sont pas toujours disposées à négocier ou à accepter des compromis. Il arrive que les organismes de secours et les ONG, qui connaissent mal les SWAp et ne leur trouvent guère d’intérêt, dominent le secteur de la santé, les gros bailleurs de fonds préférant rester en retrait, en particulier si l’issue politique de la crise est incertaine. Faute de limites imposées par les autorités bénéficiaires, des agences très combatives poursuivent leur programme dans leur coin, et justifient leur position par des problèmes d’urgence ou d’absorption. En outre, la prolifération d’intervenants privés (à but lucratif ou non) qui poursuivent chacun des objectifs différents toujours difficiles à concilier dans un cadre politique partagé, limite l’étendue, et donc l’efficacité, du processus SWAp. Tous ces problèmes peuvent expliquer pourquoi le Timor-Leste, jeune pays ayant connu une crise brève et intense et qui a été placé sous administration provisoire de l’ONU, est le seul endroit où une SWAp a été formellement adoptée dans le secteur de la santé (Tulloch et al., 2003). Il existe des arguments très solides contre l’adoption d’une SWAp dans un contexte perturbé. Si une approche sectorielle est prématurée dans la plupart des situations de transition, la réflexion sectorielle, elle, ne l’est pas. En fait, les approches adoptées pendant un processus de relèvement facilitent l’évolution structurelle à venir ou, au contraire, l’entravent. Plusieurs mesures peuvent être considérées comme les pièces maîtresses d’une future SWAp. Ces mesures sont également séduisantes en soi, en raison des gains d’efficacité systémique qu’elles peuvent générer. Alors qu’un alignement total sur les systèmes et les procédures nationaux est généralement impossible, l’alignement officieux des programmes des donateurs sur des instruments concrets semble être le chemin à suivre (OCDE, 2004). L’étude des secteurs de la santé frappés par un conflit montre que de nombreuses expériences sont menées pour résoudre le problème très répandu de la fragmentation. Divers instruments sectoriels ont été mis en place. Certains sont largement utilisés par la communauté de l’aide, d’autres sont le fruit d’initiatives locales destinées à résoudre des problèmes concrets. La plupart de ces instruments sont étudiés en détail dans d’autres sections de ce manuel. Des analyses sectorielles ont été menées afin d’élaborer une stratégie de relèvement de la santé (Mozambique 1990-1992), ou dans le cadre d’opérations plus vastes, notamment les Évaluations des besoins post-conflit (PCNA, voir l’Annexe 3) ou la formulation d’une stratégie de réduction de la pauvreté, comme en République démocratique du Congo et au Libéria. Tous les exemples connus correspondent à des analyses ponctuelles. Aucun secteur de la santé n’a essayé de se doter d’une capacité d’analyse permanente, sous la forme par exemple d’un observatoire des politiques de la santé. Étant donné les avantages qui pourraient en découler, il serait pourtant bon que les responsables qui amorcent une transition durable vers la paix envisagent la création d’un tel outil (voir l’Annexe 5 pour un examen rapide de cette question). Les instruments communs de gestion de l’aide peuvent être polyvalents, comme les fonds fiduciaires multidonateurs (MDTF), ou spécialement destinés au secteur de la santé, comme les « fonds communs » destinés à couvrir les dépenses récurrentes ou l’achat de médicaments (voir le Module 8). Il existe d’autres dispositifs, notamment l’audit indépendant de l’exécution du soutien budgétaire, l’externalisation de la fourniture de services de santé, comme au Cambodge et en Afghanistan (voir l’Annexe 7), et les systèmes d’approvisionnement sectoriels. Le programme novateur d’achat et de distribution de médicaments mis en place en République démocratique du Congo est décrit rapidement dans l’ Étude de cas n° 19 du Module 11. Analyser le secteur pharmaceutique. Les outils de programmation communs incluent des éléments de planification comme l’aménagement normalisé des structures de santé à construire ou à rénover (Cambodge et Mozambique), des paquets de services de santé de base comme ceux mis en place en Afghanistan, en République démocratique du Congo, au Liberia et au Sud-Soudan, une grille commune des salaires pour les cadres nationaux à recruter comme en Afghanistan (voir l’Étude de cas n°9 du Module 5), des listes normalisées de médicaments essentiels et des directives thérapeutiques. Les instruments communs relatifs aux ressources humaines peuvent porter sur la description des postes, les critères de certification, la conception des cours et les supports de formation. Pour plus de détails, voir le Module 10. Analyser les ressources humaines du secteur de la santé. Il existe des forums de coordination dans chaque secteur de la santé perturbé, mais ils sont le plus souvent considérés comme inefficaces, comme nous l’avons vu au Module 5. La mise en place d’une partie des instruments sectoriels décrits précédemment, qui enjoignent 263 Annexe 8 Annexe 8 Instruments inspirés par les approches sectorielles (SWAp) Annexe 8 264 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes les participants à partager les mêmes priorités et à adopter des démarches communes, constitue un excellent moyen d’apporter du contenu et du sens à des mécanismes de coordination vides. Dans de tels contextes, d’autres instruments méritent d’être étudiés, notamment l’instauration d’une politique commune de partage des coûts, l’établissement d’un organisme d’agrément indépendant ou la normalisation des outils de collecte des données. Il y a de nombreuses leçons à tirer des innovations introduites dans les autres secteurs de la santé frappés par la guerre. Mais certains instruments sectoriels sont mal documentés ou mal connus à l’étranger. À l’inverse, les instruments qui ont la faveur du secteur de l’aide, notamment les PCNA et les MDTF, sont encouragés et appliqués dans les environnements les moins propices, avec les résultats que l’on imagine. Pour faire avancer les choses, les possibilités offertes par les situations de transition doivent être exploitées dans une optique de développement, et correctement documentées et évaluées. Il convient d’examiner les mérites de chaque instrument, en s’interrogeant sur la possibilité de l’intégrer aux systèmes locaux remis sur pied. Les chances de réussite sont meilleures si les problèmes à traiter intéressent réellement la plupart des partenaires. Il arrive que, dans un premier temps, seuls participent quelques intervenants désireux de tester de nouvelles méthodes, et qu’ils soient ensuite rejoints par des partenaires plus prudents. La résolution d’un problème particulièrement épineux peut donner aux participants la confiance nécessaire pour s’attaquer à d’autres difficultés. La réflexion sectorielle est indéniablement positive en termes de stratégie, car elle favorise l’identification des problèmes systémiques (souvent négligés) et propose des solutions. Elle encourage l’étude des systèmes complexes en mouvement, et aide à définir une orientation à long terme. Des initiatives menées dans un cadre commun, et non au coup par coup renforcent spectaculairement la cohérence du secteur. En outre, la réflexion sectorielle peut être très bénéfique au niveau opérationnel, si elle permet de gagner en efficacité, d’améliorer la transparence et de vérifier l’authenticité des engagements. Les partenaires apprennent à négocier sur des procédures et des choix concrets, et sélectionnent un petit nombre de priorités réelles parmi des dizaines d’options. Par ailleurs, l’instauration d’instruments d’approche sectorielle offre aux partenaires les plus motivés un terrain d’apprentissage précieux, qui peut s’avérer plus efficace que les formations habituelles de développement des capacités. La diversité des instruments qui émergent dans un secteur de la santé en cours de relèvement offre des solutions de remplacement en cas d’interruption d’un programme majeur ou d’événement imprévu. Elle fournit également aux décideurs des éléments factuels à prendre en compte lorsqu’ils doivent faire un choix entre plusieurs options concurrentes. Sans cette pratique directe des avantages et des inconvénients des différentes approches, ce sont les théories et les arguments à la mode qui risquent de l’emporter. La voie du relèvement sectoriel est semée d’une multitude d’écueils et d’embûches. Ainsi, des programmes trop ambitieux peuvent paralyser les opérations. Des approches intéressantes peuvent être entravées par des limitations de capacité et/ou des considérations politiques. Les revers politiques ou militaires portent atteinte aux engagements et à la confiance, et poussent les partenaires à recourir à des méthodes d’urgence. Le coût d’opportunité de l’instauration d’instruments SWAp peut être supérieur aux bénéfices qui en découlent. Les apôtres des solutions miracles, des gains immédiats et des réformes radicales risquent de faire oublier que l’élimination de distorsions systémiques profondément enracinées ne se fait pas sans effort. Si trop d’acteurs travaillent à l’extérieur d’un cadre sectoriel, ils en réduisent de fait l’intérêt. Les changements dans les programmes, les équipes et les priorités des donateurs peuvent annuler des années de labeur et de réels progrès. Et la liste ne s’arrête pas là. Pour un incrémentalisme stratégique. Le contexte de conflit ou de transition exige que l’on s’éloigne radicalement de l’approche classique de l’aide. Les négociations lentes, patientes, extensives qui mènent à une SWAp dans un secteur de la santé stable n’ont pas leur place dans un secteur instable. La multiplicité des acteurs et des programmes, caractéristique des environnements perturbés, doit se transformer en force, autrement dit en une source 265 d’innovation et de concurrence entre les différents modes de prestation des services de santé. Prise de risque, sincérité, expérimentation, liberté opérationnelle, rapidité et sensibilité aux facteurs politique sont quelques-unes des qualités nécessaires si l’on veut encourager le relèvement systémique d’un secteur de la santé en crise. Références bibliographiques Hill P. S. Change and complexity: the operational district in Cambodia (Version préliminaire). Londres, DFID, 2007. Organisation de Coopération et de Développement économiques. Direction de la coopération pour le développement. Harmonisation and alignment in fragile states. Rapport provisoire. Overseas Development Institute, (ODI) 2004. [DCD (2005)3]. Pavignani E. et Durão J. R. Managing external resources in Mozambique: building new aid relationships on shifting sands? Health Policy and Planning. 14: 243-253, 1999. Tulloch J. et al. Initial steps in rebuilding the health sector in East Timor. Washington, DC, The National Academies Press, 2003. Annexe 8 Annexe 8 Annexe 8 Instruments inspirés par les approches sectorielles (SWAp) Annexe 8 266 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Notes: Module 9 Étudier le réseau de santé 268 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Résumé Module 9 Ce module examine comment les réseaux de santé évoluent sous l’effet des perturbations. Après une présentation générale de la composition, de l’équilibre et de la forme du réseau général, il étudie certains aspects importants tels que la répartition géographique des établissements de santé, leur régime de propriété ou leur état physique et fonctionnel. Il insiste sur la nécessité de distinguer les nouveaux schémas émergeants des distorsions anciennes, parfois accentuées par la crise. Il propose des moyens d’agréger les chiffres disponibles pour les transformer en indicateurs utiles pour l’étude du réseau. Il se concentre particulièrement sur les hôpitaux et les établissements de soins de santé primaires, ainsi que sur les relations qu’ils entretiennent. Il évoque les difficultés liées à la planification du relèvement d’un secteur de la santé en crise ainsi que les moyens de les surmonter. L’Annexe 9 donne des indications pratiques sur l’élaboration d’une base de données sommaire des établissements de santé. Modules connexes : Module 2. Donner un sens (approximatif) à des données (bancales) Module 5. Comprendre les processus d’élaboration de la politique sanitaire Module 8. Analyser les systèmes de gestion Module 10. Analyser les ressources humaines du secteur de la santé Module 12. Formuler des stratégies pour le relèvement d’un secteur de la santé en crise Caractéristiques générales du réseau Dans la plupart des secteurs de la santé, les établissements sont classés par catégorie, selon leur taille et les services fournis. En général, un niveau de soins regroupe plusieurs catégories d’unités médicales. La classification ébauchée ci-après est un modèle autour duquel s’articulent différentes variantes : Établissement de santé par niveau de soins Niveau de soins Description fonctionnelle Remarques Tertiaire Grands hôpitaux universitaires spécialisés, généralement situés dans les principales villes et souvent uniquement dans la capitale. Équipés des technologies les plus avancées, ils se consacrent essentiellement aux soins hospitaliers. Une part importante de leur capacité est généralement absorbée par les services de première ligne. Ce niveau inclut parfois des établissements de soins de niveau inférieur également situés dans la capitale. Dans certains secteurs de la santé, ce niveau est divisé en deux segments de soins : supérieur et inférieur. Il s’agit généralement d’une distinction théorique et sans grande utilité dont on peut, dans la pratique, ne pas tenir compte, en particulier lors de crises prolongées où la capacité de soins supérieurs est souvent affaiblie et où les hôpitaux tertiaires se distinguent davantage par leur taille et par leur coût que par leur niveau technique. Secondaire Établissements de première référence1 situés dans des zones urbaines ou rurales et proposant généralement des services chirurgicaux et d’urgence de base. Dans de nombreux cas, la composante ambulatoire (généralement pour des soins de première ligne) est très importante. Des établissements qualifiés d’hôpitaux mais ne disposant pas des fonctions correspondantes sont souvent inclus dans ce groupe. En milieu urbain, les hôpitaux secondaires sont préconisés comme filtres pour les affections courantes, afin d’éviter un engorgement des établissements de niveau supérieur. Si l’environnement urbain est dégradé et les flux de référence2 des patients désorganisés, l’avantage de ce filtre théorique reste à démontrer. 1 2 Selon la terminologie officielle de l’OMS un établissement de premier recours. Selon la terminologie officielle de l’OMS un système d’orientation. 269 Niveau de soins Description fonctionnelle Remarques C’est ce niveau qui compte la plus grande proportion d’établissements fantômes dans la plupart des secteurs en crise. Primaire Petits établissements fournissant essentiellement des soins ambulatoires de base. Ce groupe comprend souvent des centres rudimentaires qui emploient des agents de santé communautaires. Certains établissements se consacrent exclusivement aux soins intégrés à des programmes spéciaux (maternité sans risque, lutte contre la tuberculose, vaccinations). En théorie, ces établissements servent de base aux actions de prévention et aux activités de proximité. Ces centres de santé sont très souvent sous-exploités, en particulier dans les régions où règne Dans certains réseaux de santé qui ont une tradition de planification centralisée, les établissements, en particulier ceux de niveau primaire, sont aménagés sur un modèle standard. Leur répartition obéit à certains critères, notamment la population à desservir ou la partition administrative du pays. En revanche, si les décisions d’investissement ont été prises de façon plus dispersée, les établissements ont des tailles et des fonctions différentes. Certains ont évolué au fil du temps, se développant au gré des conditions locales. Entre ces deux modèles, le réseau peut mélanger différents styles d’établissements, planifiés chacun dans une optique différente. Ainsi, les hôpitaux de l’époque coloniale coexistent avec des établissements construits dans le cadre de programmes de lutte contre certaines maladies ou par l’armée, par des organismes privés, par des associations caritatives, etc. Évidemment, ils sont très différents par leur structure, leur taille, leurs équipements, leurs fonctions et leur emplacement. Dans certains secteurs de la santé, la structure du réseau officiel peut sembler très élaborée, avec une pyramide fonctionnelle idéale composée de différentes catégories de centres de santé parfaitement organisées. Mais très souvent, la situation sur le terrain diffère nettement des constructions théoriques des planificateurs qui travaillent au niveau central et qui ne disposent d’aucun moyen pour réorganiser un ensemble disparate d’établissements ou pour encourager la mise en place d’un système efficace de référence (ou d’orientation) des patients. Parfois, l’origine de certaines caractéristiques majeures, comme des écarts géographiques importants dans la prestation de services, remontent à une époque antérieure à la crise. Si les différences d’accès aux soins de santé ont souvent pour origine un développement inégal qui ne s’est pas accompagné de politiques de redistribution suffisantes, une mauvaise planification de la santé peut aussi avoir joué un certain rôle. C’est le cas lorsque la planification s’est appuyée avant tout sur la structure administrative du pays et donc sur des critères territoriaux. Les régions administratives faiblement peuplées sont largement favorisées par cette approche, au détriment des zones densément peuplées. En raison de sa simplicité et malgré ses défauts évidents, ce critère de planification est étonnement très répandu. Il est parfois repris sans discernement au cours des périodes de transition ou de reconstruction, lorsque des critères nécessitant davantage d’informations peuvent sembler inapplicables. Malgré les possibilités de changement offertes par la crise, certains schémas profondément ancrés, notamment la domination des hôpitaux, sont généralement extrêmement tenaces. Les acteurs locaux ont tendance à développer une vision idéalisée de la situation avant la crise et conservent un attachement viscéral aux anciens modèles. Les défauts sont facilement (et à tort) justifiés par la crise. N’étant pas reconnus, ils ne sont pas traités avec la détermination voulue. L’un des principaux apports d’une analyse approfondie serait d’aider à distinguer les vieux schémas et tendances de nature stable des schémas et tendances temporaires, provoqués par la crise. Le rapport entre le nombre d’établissements et la population permet de déterminer l’accessibilité aux soins et de la comparer d’une région à l’autre. En raison des déplacements de population observés lors de crises prolongées, ces dénominateurs sont toujours contestables et doivent être pris avec les plus grandes précautions. Le nombre indiqué d’établissements en activité, lui aussi, est souvent sujet à caution. Outre les fréquentes erreurs de comptabilisation, Module 9 Module 9 Étudier le réseau de santé 270 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes Module 9 l’application de critères différents pour classer les établissements explique dans de nombreux cas les écarts importants entre les différents rapports officiels. En dépit de ces imperfections, les normes admises au niveau international permettent d’évaluer la gravité de la situation. Dans les pays pauvres, les hôpitaux de première référence (ou de premier recours) desservent en théorie entre 150 000 et 300 000 personnes, et les centres de santé fournissant un paquet complet de services de santé de base, entre 10 000 et 20 000. Dans les secteurs de la santé en crise, on rencontre fréquemment des taux deux ou même trois fois plus élevés. Lorsque le nombre de lits est connu et relativement fiable, les taux inférieurs à un lit pour mille habitants sont courants. Étant donné que parmi ces lits, beaucoup sont concentrés dans un petit nombre d’hôpitaux tertiaires, l’accès réel aux soins hospitaliers est souvent encore inférieur. En général, ces taux moyens masquent des disparités très importantes dans le pays et à l’intérieur des régions. Lorsqu’un pays est divisé en unités administratives très vastes en particulier, un découpage en sous-unités fonctionnelles permet de faire apparaître des déséquilibres qui, sinon, resteraient cachés. En comparant le chiffre moyen global aux ratios des zones les plus et les moins favorisées, on obtient une image plus juste de la situation. Quelques indicateurs relatifs au réseau de santé, recueillis dans des secteurs sanitaires en crise Année Nombre de lits Nombre de lits pour 1 000 habitants Nombre d’agents de santé qualifiés par lit Rapport hôpital de référence/ établissements de soins primaires Afghanistan 2002 ≈ 8 400 0,4 1,4 1: 8 Angola 1998 ≈ 8 000 0,7 3,1 Cisjordanie et Bande de Gaza 2008 5 000 1,3 2,8 1: 8 Mozambique 1991 12 000 0,8 1,5 1 : 30 Soudan 2000 23 000 0,7 2 1 : 20 Tadjikistan 1998 42 000 6,1 7 Pays/Territoires Note : Étant donné que de nombreux « hôpitaux de référence » sont en deçà des normes en vigueur, le rapport hôpitaux/établissements de soins de santé primaires ne rend pas forcément compte de la gravité de la situation. Les crises prolongées modifient profondément les caractéristiques du réseau existant. Les établissements situés dans des zones en guerre peuvent être détruits, pillés ou simplement abandonnés par un personnel terrifié. Faute d’un entretien régulier, même les établissements en activité sont parfois en ruines. Dans les zones surpeuplées, les centres de santé ont tendance à se multiplier et à s’étendre sous la pression d’une demande croissante, grâce aux fonds des donateurs. De nouveaux centres de santé construits par des ONG peuvent se multiplier dans des zones sans risques et pratiques du point de vue opérationnel. Certaines fonctions élémentaires, notamment les interventions chirurgicales d’urgence, sont parfois mises en place dans des établissements qui n’ont pas été conçus pour les accueillir. Si le réseau de santé s’est contracté sous l’effet de la crise, il n’est pas rare que les établissements encore en activité soient en sureffectif. Les différentes forces en jeu dans la crise risquent de produire au moins une partie des effets suivants : • Le réseau modelé par la crise est en général fragmenté, inefficient et inéquitable. Sa structure évolue rapidement en même temps que la crise, des établissements anciens sont fermés ou abandonnés, de nouveaux établissements sont construits, et les relations de gestion et d’approvisionnement sont modifiées. La venue d’une ONG dotée de moyens Module 9 Étudier le réseau de santé 271 • La situation sur le terrain n’a souvent pas grand-chose à voir avec les données disponibles au niveau national. Les catégories officielles d’établissements sont souvent extrêmement trompeuses et ne sont utilisables qu’après une comparaison minutieuse avec les définitions fonctionnelles. Voici, par exemple, une définition approximative et minimaliste, d’un Centre de santé : « Établissement de soins fournissant des services de santé de base. À cet effet, il doit employer au moins un agent de santé de niveau intermédiaire et une sage-femme qualifiée et disposer d’une capacité de vaccination permanente et d’un laboratoire de base ». Dans une autre situation, la liste des conditions minimales pour être inclus dans cette catégorie peut être élargie. Avant tout, les données qui entrent dans la définition fonctionnelle choisie doivent être disponibles régulièrement ou faciles à obtenir (pour plus d’informations sur ces définitions et sur leur application, voir l’Annexe 9 dans ce module et l’Exercice 9 du Module 15). Étude de cas n° 16 Composition du réseau sanitaire en Afghanistan Pendant plusieurs années, l’OMS Afghanistan, en collaboration avec des informateurs provinciaux et régionaux, a recensé les établissements de santé existants. Parfois, les listes établies présentaient des incohérences frappantes (incohérences internes ou différences par rapport aux listes des années précédentes). En 2002, un projet commun a permis une étude du réseau de santé sur l’ensemble du pays, incluant tous les établissements accessibles aux enquêteurs. Sur l’ensemble des établissements répertoriés dans la base de données de l’OMS, 140 ont été considérés comme inactifs, alors que 210 établissements qui n’étaient pas dans la base des données étaient en fait actifs. Dans l’ensemble, les établissements non recensés ou incorrectement enregistrés représentaient environ le tiers du nombre total réel d’établissements. Les écarts spectaculaires entre les chiffres de routine et les enquêtes sur le terrain sont relativement courants dans les secteurs de la santé fortement perturbés. • Les rapports officiels sous-estiment généralement l’importance des disparités géographiques à l’intérieur du pays, certains établissements étant toujours considérés en activité alors qu’ils ont cessé depuis longtemps de déclarer des opérations et d’être approvisionnés. Les erreurs portent le plus souvent sur les centres de santé situés dans des zones éloignées ou inaccessibles, les agents d’information hésitant à les effacer des rapports officiels. Les chiffres des établissements privés, à but lucratif ou non, sont souvent totalement inexacts. Les premiers se multiplient dans les zones urbaines, où l’offre de soins de santé est souvent nettement supérieure à ce qu’indiquent les autorités centrales. Les seconds, détenus ou gérés par des associations caritatives, sont aussi souvent absents des statistiques officielles. • Le nombre de lits d’hôpital est une source courante d’incohérences : il apparaît souvent comme stable, même si l’état de délabrement du service empêche de prodiguer le moindre soin hospitalier. Lorsque le nombre de lits ne correspond plus à rien, il vaut mieux estimer la taille de l’établissement d’après la surface couverte. • La crise financière qui touche généralement les États paralysés, à laquelle s’ajoutent des contraintes sécuritaires et logistiques, conduit à l’abandon progressif des travaux d’entretien. L’état de nombreuses installations se dégrade rapidement et les équipements tombent en panne. La destruction et le pillage (qu’ils soient le fait des combattants, des personnels de santé ou de la population) s’ajoutent parfois aux dommages dus à la négligence. Il suffit de quelques années de tourmente pour que le réseau se retrouve à l’état de ruine. Parfois, les travaux de maintenance improvisés réalisés avec l’aide d’ONG sont de tellement mauvaise qualité qu’ils en perdent toute utilité. En raison du Module 9 importants à tel endroit peut stimuler la prestation de services, alors qu’ailleurs, l’arrivée à terme d’un projet provoque un recul des services. La prestation de services ne cesse donc de changer et les chiffres correspondants sont très vite obsolètes. 272 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes degré de délabrement atteint lors d’une crise prolongée, la remise en état d’un réseau exige toujours des investissements massifs et sur de longues périodes. Module 9 • Globalement, l
