Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos Belén Corbacho Martín José Luis Pinto Prades 2 Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 1 2012/2 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos Las opiniones y juicios expresados en este documento son responsabilidad exclusiva de los autores del mismo y no representan necesariamente el ideario de la Universidad Pablo de Olavide ni la política de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Este documento puede ser reproducido parcial o totalmente para uso no comercial, siempre que se cite explícitamente su precedencia. Para citar este informe: Corbacho Martín B. & Pinto Prades J. L. (2012). Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos. Documento de trabajo 2012/2. Correspondencia a los autores: jlpinto@upo.es CÁTEDRA DE ECONOMÍA DE LA SALUD DIRECTOR: Dr. D. José Luis Pinto Prades Departamento de Economía, Métodos Cuantitativos e Historia Económica Universidad Pablo de Olavide, Ctra. Sevilla-Utrera, Km. 1. 41013 Sevilla Web: www.upo.es/cades - Email: admon.cades@gmail.com Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 2 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos LA CÁTEDRA DE ECONOMÍA DE LA SALUD La Cátedra de Economía de la Salud, creada por la Universidad Pablo de Olavide y la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, es un proyecto innovador que persigue generar conocimiento compartido y promover la realización y fomento de actividades de investigación, docencia y difusión del conocimiento en el área de la economía de la salud aplicada a la evaluación de tecnologías sanitarias. Las publicaciones realizadas en el marco de la Cátedra se dividen en Documentos de Trabajo y Notas Técnicas, siendo los primeros estudios en profundidad sobre un área determinada y, las segundas, aproximaciones iniciales a temas concretos de interés en el campo de la economía de la salud. LOS AUTORES Belén Corbacho Martín Especialista en economía de la salud, ha trabajado durante siete años en la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA), siendo responsable de la participación en proyectos internacionales. Ha realizado una estancia formativa en el Centre for Health Economics de la Universidad de York y actualmente trabaja en el Department of Health Sciences de la misma universidad. Sus áreas de interés se centran en la evaluación de tecnologías sanitarias y, en especial, en temas relacionados con medicamentos oncológicos y huérfanos. José Luis Pinto Prades Es Doctor en Economía por la Universidad de Murcia y Master en Economía de la Salud por la Universidad de York. En la actualidad es Catedrático en el Departamento de Economía, Métodos Cuantitativos e Historia Económica de la Universidad Pablo de Olavide de Sevilla. Sus líneas de investigación pertenecen al campo de la Economía, la Psicología y la Economía de la Salud. Ha publicado sus trabajos de investigación en importantes revistas internacionales entre las que destacan el Management Science, The Economic Journal o el Journal of Health Economics. En 2010 recibió el premio al mejor artículo de Economía de la Salud, publicado por un autor español, otorgado por la Asociación Española de Economía de la Salud (AES). Es editor asociado de Health Economics. Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 3 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos | Índice Introducción 6 El programa de evaluación de tecnologías del NICE 7 El marco de los criterios para situaciones terminales 10 Revisión de las evaluaciones de medicamentos oncológicos 12 Conclusiones 17 Referencias 20 Anexo A - Gráfico descriptivo de los resultados de la revisión 24 Anexo B - Medicamentos que no cumplieron los criterios para situaciones terminales 25 Anexo C - Medicamentos que cumplieron los criterios EoL 28 Anexo D – Fichas individuales de los medicamentos 32 Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 4 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos Abreviaturas AG: Assessment Group AVAC: Año de vida ajustado por calidad CST: Criterios para situaciones terminales EOL: End of life ERG: Evidence Review Group ICER: Ratio coste efectividad incremental MTA: Multiple Technology Appraisal NHS: National Health Service NICE: National Instute for Clinical Excellence SMC: Scottish Medicines Consortium STA: Single Technology Appraisal TTO: Time trade-off Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 5 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos Introducción El propósito de este trabajo es describir el proceso de evaluación que lleva a cabo el National Institute for Clinical Excellence (NICE) en el Reino Unido para fundamentar sus recomendaciones sobre el uso de fármacos oncológicos, con el fin de dar a conocer a decisores y profesionales del sistema sanitario público qué criterios guían a dicho organismo en la difícil tarea de decidir la aprobación de tratamientos para el cáncer en un marco de restricción presupuestaria y reflexionar sobre si los procedimientos establecidos en el Reino Unido podrían servir para dotar de una mayor transparencia y operatividad al sistema de evaluación de medicamentos realizado en España. Los objetivos planteados en el estudio realizado fueron, en primer lugar, describir criterios utilizados para evaluar los medicamentos oncológicos en el marco situaciones terminales y realizar una valoración de su repercusión en el proceso reembolso en el Reino Unido desde su implantación. Como objetivo secundario, planteó revisar la forma de medición de su impacto en la calidad de vida. los de de se Tras una breve introducción al Technology Appraisal Programme del NICE, donde se describen los principios que rigen la evaluación de tecnologías sanitarias en general, y la de medicamentos oncológicos en particular, en dicho organismo, y de una exposición del marco de los criterios para situaciones terminales (CST), donde se definen los criterios y explican las causas e implicaciones de su implementación, se muestran los resultados obtenidos de la revisión de las evaluaciones llevadas a cabo por el NICE en el período comprendido entre enero de 2009 y abril de 2011, haciendo una especial mención a los medicamentos que no cumplieron los criterios y las causas que impidieron su recomendación positiva por parte del NICE. En un anexo se incluyen fichas de cada uno de los 24 medicamentos oncológicos revisados, mostrando la dinámica del sistema de evaluación para tratamientos al final de la vida puesto en marcha por el NICE. Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 6 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos El programa de evaluación de tecnologías del NICE El National Institute for Health and Clinical Excellence es el organismo de referencia en Inglaterra y Gales para la evaluación de tecnologías sanitarias y ayuda a la toma de decisiones, que ofrece recomendaciones al National Health Service (NHS), el sistema público de salud británico, sobre qué tecnologías suponen un uso eficiente de los recursos. El Scottish Medicines Consortium (SMC) ofrece el mismo tipo de asesoramiento para el NHS en Escocia. Aunque el NICE y el SMC son instituciones que persiguen el mismo objetivo, sus procedimientos son diferentes, sobre todo porque el organismo escocés toma sus decisiones basándose exclusivamente en la evidencia presentada por el fabricante. El programa de evaluación de tecnologías del NICE se conoce como Technology Appraisal Programme (NICE, 2008a), que consta de dos posibles abordajes, el Single Technology Appraisal (STA) y el Multiple Technology Appraisal (MTA). El primero (NICE, 2009e) está especialmente diseñado para evaluar una tecnología para una única indicación, permitiendo que el NICE pueda hacer su recomendación justo después de que la tecnología haya sido introducida en el Reino Unido. El segundo (NICE, 2009d) está diseñado para evaluar tecnologías individuales o múltiples con una o más indicaciones. El NICE desarrolló los STA para agilizar el proceso de evaluación y reducir el tiempo requerido por el instituto para hacer sus recomendaciones. No obstante, los principios que rigen la toma de decisiones y los métodos de evaluación son idénticos en ambos casos. El proceso de evaluación de tecnologías sanitarias del NICE (tanto si se trata de un STA o de un MTA) implica tres fases. La primera implica determinar el alcance de la evaluación. Es decir, el NICE define los aspectos de interés para cada evaluación como, por ejemplo, la población objetivo, los comparadores más relevantes o el análisis de subgrupos y, al mismo tiempo, especifica las preguntas más relevantes a las que el informe debería dar respuesta. Este primer paso es imprescindible para entender el contexto en el que se va a investigar la tecnología, teniendo en cuenta la práctica clínica habitual y cualquier tecnología alternativa que pueda ser utilizada para dicha indicación. El proveedor de la tecnología presenta su propuesta adaptada al alcance definido por el NICE, incluyendo evidencia sobre la efectividad y el coste-efectividad. La segunda fase, correspondiente al proceso de evaluación, supone la evaluación sistemática de toda la evidencia relevante que esté disponible sobre la tecnología, con el objeto de disponer de una estimación de la efectividad y el coste-efectividad de la tecnología para la indicación Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 7 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos especificada. Por último, se lleva a cabo una valoración crítica del informe de evaluación elaborado en la segunda fase. El proceso de evaluación siempre incluye la revisión de la evidencia por parte de un grupo académico independiente designado por el NICE. En el caso del STA el fabricante presenta la evidencia principal, y el denominado Evidence Review Group (ERG) la revisa y critica. En cuanto al MTA, es el Assessment Group (AG) quien lleva a cabo la evaluación de la tecnología, y el fabricante proporciona posteriormente la evidencia adicional que considere relevante. La evidencia clínica permite establecer los beneficios sobre la salud que proporciona la tecnología, e incluye el impacto que tiene la misma en términos de mortalidad y calidad de vida (alivio del dolor, efectos adversos y discapacidad). El NICE también considera los costes que supondría la adopción de la tecnología para el sistema sanitario y los servicios sociales. Además de la evidencia principal presentada por el fabricante, y de la información adicional que puedan presentar clínicos, profesionales del NHS y grupos de pacientes, el NICE tiene en cuenta también aspectos relacionados con la equidad y la calidad. Las recomendaciones se presentan en forma de documento de consulta, ofreciendo al público la posibilidad de comentar dicho documento. El comité de evaluación considera los comentarios recibidos y presenta su recomendación final al NICE. Es precisamente el documento que contiene la recomendación el que constituye la base del proceso de orientación que el NICE proporciona al NHS. El NICE basa sus recomendaciones en el coste-efectividad de las tecnologías, determinando si suponen o no un uso eficiente de los recursos, es decir, teniendo en cuenta el beneficio que proporcionan en relación a lo que cuestan al NHS, y utiliza como medida de beneficio los Años de Vida Ajustados por Calidad (AVACs). La ventaja del AVAC como medida de resultado descansa en que permite captar simultáneamente las ganancias en calidad y cantidad de vida que proporciona una tecnología. Un AVAC representa un año de vida con salud perfecta de una persona. El coste de generar un AVAC adicional se utiliza para evaluar la relación coste-beneficio que ofrece la nueva tecnología comparada con la tecnología habitualmente utilizada. La principal ventaja del modelo AVAC es que permite comparar entre sí distintos tipos de intervenciones, sin las complicaciones derivadas de unidades de resultado distintas. El enfoque coste efectividad utilizado por el NICE compara el ratio coste efectividad incremental (ICER) de la nueva tecnología con un umbral de referencia, que varía entre 20.000£ y 30.000£ por AVAC. Este umbral representa la disponibilidad máxima a pagar del sistema sanitario y es una estimación del coste de oportunidad de los AVACs que se dejarían de generar en el sistema al desplazar la financiación a la nueva tecnología. Cuando el ICER de esta se encuentra por debajo de las 20.000£ por AVAC, la decisión Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 8 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos para recomendar la tecnología se basa normalmente en dicho ratio y la tecnología es aceptada al suponer un uso eficiente de los recursos del NHS. Cuando el ICER se encuentra por encima de las 20.000£ por AVAC, el NICE presta especial atención a: (1) el nivel de incertidumbre asociado con la estimación (cuanto mayor es el grado de incertidumbre asociado al ICER más cauteloso se muestra el comité de evaluación); (2) si la evaluación capta correctamente los cambios en calidad de vida proporcionados por la nueva tecnología; (3) la naturaleza innovadora de la tecnología. A medida que el ICER se va acercando a las 30.000£ por AVAC, es habitual que el NICE haga referencias explicitas a los tres aspectos mencionados anteriormente. Cuando se encuentra por encima de las 30.000£ por AVACs, el comité de evaluación no suele alegar razones que justifiquen su utilización y, simplemente, no lo considera un uso eficiente de los recursos para el NHS y la probabilidad de recomendar la tecnología se reduce. La recomendación positiva de una tecnología por parte del NICE implica que el NHS tiene que garantizar el acceso a la misma en un plazo de tres meses. En el caso de que la recomendación sea negativa, las autoridades sanitarias locales pueden decidir si desean o no financiarla con fondos locales. Asimismo, el NICE pone a disposición de todos los profesionales del sistema una amplia gama de herramientas desarrolladas específicamente para asistir el proceso de introducción (http://www.nice.org.uk/usingguidance/implementationtools/implementation_tools.jsp). La utilización de AVACs no está exenta de polémica. Así, se critica la falta de sustento metodológico del umbral coste-efectividad utilizado por el NICE (Baker et al., 2010) y también, el que todos los AVACs ganados tengan el mismo valor independientemente de las características de quienes los obtengan como, por ejemplo, la edad o la gravedad del estado de salud (Rodríguez-Míguez & Pinto-Prades, 2002). Además, las tecnologías sanitarias también pueden proporcionar otros beneficios sociales que van mas allá del puro beneficio terapéutico o de calidad de vida y que el modelo AVAC no permite captar (Cleemput et al., 2011). Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 9 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos El marco de los criterios para situaciones terminales El Reino Unido es el país europeo que gasta una mayor proporción de su presupuesto sanitario en medicamentos para el tratamiento del cáncer, un 10.6% (OFT, 2007). La financiación de este tipo de medicamentos es un asunto muy controvertido que viene provocando un vivo debate en este país, debido a que el coste de las novedades terapéuticas suele ser muy elevado, por distintas razones. Entre ellas, que se aprueban para grupos reducidos de pacientes en etapas avanzadas donde el resto de tratamientos ya han fallado, que se trata de un terreno donde los tratamientos alternativos son muy limitados y, por tanto, las compañías farmacéuticas pueden tener más capacidad de negociación con la Administración Sanitaria, y que existe una lógica presión por parte de los pacientes para acceder a los nuevos fármacos tan pronto estén disponibles, independientemente de su coste. El papel del NICE es el de decidir en qué casos los nuevos medicamentos oncológicos constituyen un uso eficiente de los recursos. Normalmente el ICER de estos medicamentos supera el umbral máximo por AVAC ganado formalmente considerado por el NICE y, por tanto, la probabilidad de que estos reciban una recomendación positiva sería menor que en otras áreas. Es una situación compleja que con frecuencia termina con el NICE como protagonista en los medios de comunicación, censurado por no aprobar nuevos tratamientos para pacientes en situación terminal aunque, curiosamente, una revisión recientemente publicada sobre las decisiones de reembolso del NICE acerca de fármacos oncológicos sugiere que la mayoría de las recomendaciones hechas por el NICE han sido positivas (Drummond & Mason, 2007). Para dar respuesta a esta situación, en enero de 2009 el NICE puso en práctica una serie de medidas, conocidas como “criterios para situaciones terminales” (CST), encaminadas a dar una mayor relevancia a este tipo de tratamientos y flexibilizar el proceso de evaluación de este tipo de medicamentos (NICE, 2008b). El ICER que el NICE acepta ahora para los tratamientos para el este tipo de situaciones es superior al del resto de tecnologías: de 40.000£ a 50.000£ por AVAC ganado. Los criterios CST pueden aplicarse siempre que la esperanza de vida de los pacientes a tratar sea inferior a 24 meses; cuando el beneficio que ofrezca sea considerado como “sustancial” (lo que en la práctica significa que el medicamento ofrezca un aumento de la supervivencia superior a los 3 meses); cuando el tratamiento este indicado para un grupo de pacientes relativamente reducido (normalmente que no excedan los 7.000 pacientes nuevos por año); y cuando presente un ICER por encima de los 30.000£ por AVAC ganado. Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 10 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos Paralelamente a las medidas adoptadas por el NICE, el actual gobierno del Reino Unido también se ha comprometido a establecer un fondo complementario de 200 millones de libras anuales, denominado Cancer Drugs Fund, dirigido a la financiación específica de medicamentos oncológicos. El fondo está operativo desde abril de 2011 y se pretende mantener hasta abril de 2014, fecha en la que un nuevo sistema de fijación de precios para nuevos medicamentos (denominado Value Based Pricing, o de fijación de precios basado en el valor, en español) entrará en vigor (Department of Health, 2008; Department of Health, 2011; Claxton et al., 2011). Aunque estas medidas han sido en general aplaudidas, aún existen algunos aspectos relacionados con la interpretación de los criterios que deberían ser considerados en profundidad para entender mejor la aplicación de los mismos en la práctica y, también, ver cómo afectan al proceso de reembolso de medicamentos actualmente establecido por el NICE. Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 11 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos Revisión de las evaluaciones de medicamentos oncológicos Se revisaron las evaluaciones de medicamentos oncológicos llevadas a cabo por el NICE desde la fecha de implantación de los criterios para situaciones terminales, en enero de 2009, hasta abril de 2011. Al tratarse de medicamentos recientemente lanzados al mercado y estar dirigidos a pacientes oncológicos en estado terminal, el NICE utiliza el procedimiento STA para agilizar sus recomendaciones. Además de los informes STA, se revisaron los informes del grupo de expertos (ERG) y la evidencia presentada por la industria cuando se consideró conveniente. Igualmente, se revisaron las medidas de utilidad utilizadas por la industria en sus modelos, así como los comentarios que el ERG o grupo de expertos realizaron al respecto en cada uno de los informes de evaluación. En total se revisaron 24 evaluaciones relacionadas con nuevos tratamientos para enfermos con cáncer avanzado. El anexo A incluye un diagrama descriptivo del resultado de la revisión. El anexo B incluye información detallada del proceso de decisión del comité para el caso de los fármacos que no cumplieron los criterios para situaciones terminales, mientras que en el anexo C se detalla el proceso para los fármacos que los cumplieron. Igualmente, se puede encontrar una ficha individual de cada una de las 24 evaluaciones revisadas en el anexo D. La aplicación de los criterios para situaciones terminales se sustenta en una dinámica de evaluación que se resume brevemente a continuación. El ratio coste efectividad de la nueva tecnología supone la base para la toma de decisiones del comité encargado de la evaluación. Teniendo en cuenta el resultado del modelo económico presentado por la compañía farmacéutica y el análisis crítico del mismo llevado a cabo por un grupo académico independiente, el NICE establece cual es el ratio coste efectividad incremental más probable para el nuevo medicamento. El comité sólo se plantea aplicar los criterios para situaciones terminales como guía complementaria a la decisión cuando dicho ratio se encuentra por encima de las 30.000£ por AVAC. Una vez que el comité se asegura de que se trata de un tratamiento situaciones terminales, evalúa si el beneficio, en términos de supervivencia global que ofrece el nuevo tratamiento es superior a los 3 meses, y que la evidencia que lo sustenta es robusta. Por último, el comité confirma que esté indicado para un número reducido de pacientes (en la práctica, inferior a 7.000) aunque, normalmente, si el fármaco está dirigido también a otras indicaciones diferentes a la evaluada, el comité no considera este criterio. En caso de que el comité considere que se trata de un tratamiento para el final de la vida, que proporciona una supervivencia superior a los 3 meses, y que no está prescrito para otras indicaciones Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 12 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos además de la evaluada, se considera que el medicamento cumple los criterios y se pasan a valorar dos últimos aspectos. En primer lugar, se estima cuál sería el peso adicional que habría que dar a los AVACs ganados por este tipo de pacientes para que el ICER del fármaco disminuya hasta el umbral considerado coste efectivo por el NICE. Por último, se reflexiona sobre la magnitud de dicho peso adicional. Si el comité decide que dicho peso es de una magnitud razonable, recomendará positivamente el fármaco. De las 24 evaluaciones consideradas, 3 recibieron una recomendación negativa por falta de evidencia, es decir, no se aportó ningún tipo de estudio de efectividad o coste efectividad que el NICE pudiese evaluar que, por tanto, no pudo recomendar su uso en el NHS. Fue el caso de los siguientes medicamentos: Bendamustine para el tratamiento del linfoma no Hodgkin de bajo grado refractario al rituximab (NICE, 2010a). Temsirolimus para el tratamiento de la recaída del linfoma de células del manto (NICE, 2010j) Gefitinib como segunda línea de tratamiento para el cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado (NICE, 2009c) De las 21 evaluaciones restantes, 8 no fueron discutidas en el marco de los criterios para situaciones terminales debido a diferentes motivos: 1. Por no ser consideradas tecnologías End of Life (EoL), es decir, porque la esperanza de vida de los pacientes susceptibles de recibir el tratamiento no es inferior a los 24 meses (1 medicamento): Imatinib para el tratamiento tumores del estroma gastrointestinal avanzado no operable (NICE, 2010e) 2. Por tener ICERs por debajo del umbral de los 30.000£ por AVAC del NICE, por lo que fueron considerados coste efectivos de manera inmediata (6 medicamentos): Bendamustine para el tratamiento de la leucemia linfocítica crónica (NICE, 2011a) Gefitinib como primera línea de tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado (NICE, 2010c) Rituximab para el tratamiento de la recaída de la leucemia linfocítica crónica (NICE, 2010i) Topotecan para el tratamiento del carcinoma de cérvix recurrente, en mujeres con cáncer cervical recurrente o en estadio IVB que no han recibido tratamiento previo con cisplatino (NICE, 2009h) Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 13 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos Pemetrexed como primera línea de tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (NICE, 2009g) Cetuximab como tratamiento de primera línea del cáncer colorrectal metastásico (NICE, 2009b) 3. Por suponer un ahorro de costes para el NHS (1 medicamento): Capecitabina para el tratamiento gástrico avanzado (NICE, 2007) Las 13 evaluaciones restantes fueron discutidas en el marco de los criterios para situaciones terminales, considerando el comité que 6 no cumplían los requisitos para ser considerados como tratamientos para el final de la vida. A continuación se indican los criterios que no se cumplían en cada caso. Como puede apreciarse, en todos los casos evaluados el comité alegó como causa del rechazo la falta de evidencia robusta que avalase el beneficio en supervivencia requerido. Bevacizumab en combinación con oxaliplatino y/o fluorouracil más acido fólico para el tratamiento del cáncer colorrectal metastásico (NICE, 2010b) Rechazado por falta de evidencia robusta que avale que el fármaco proporciona una supervivencia superior a los 3 meses; por no considerarse una terapia novel en el tratamiento de esta enfermedad, y por estar dirigida a pacientes en otras indicaciones además de la considerada en la evaluación. Bevacizumab en combinación con un taxano como primera línea de tratamiento del cáncer de mama metastásico (NICE, 2011b) Rechazado por falta de evidencia robusta que avale que el fármaco proporciona una supervivencia superior a los 3 meses y por estar dirigida a pacientes en otras indicaciones además de la considerada en la evaluación. Imatinib (a dosis de 600 o 800 mg) para el tratamiento del tumor de estroma gastrointestinal avanzado y/o inoperable (NICE, 2010f) Rechazado por falta de evidencia robusta que avale que proporcione una supervivencia superior a los 3 meses y por no considerarse una terapia novel en el tratamiento de esta enfermedad. Cetuximab para el tratamiento del carcinoma de células escamosas de cuello y cabeza avanzado y/o recurrente (NICE, 2009a) Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 14 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos Rechazado por falta de evidencia robusta que avale que el medicamento proporciona una supervivencia superior a los 3 meses y por estar dirigida a pacientes en otras indicaciones además de la considerada en la evaluación. Trabectedin para el tratamiento de la recaída del cáncer de ovario (NICE, 2011e) Rechazado por falta de evidencia robusta que avale que el medicamento proporciona una supervivencia superior a los 3 meses. Ofatumumab para el tratamiento de la leucemia crónica linfocítica refractaria a la fludarabine y el alemtuzumab (NICE, 2010g) Rechazado por falta de evidencia robusta que avale que proporcione una supervivencia superior a los 3 meses. El comité de evaluación consideró que los 7 medicamentos restantes cumplían los criterios para ser considerados tratamientos para el final de la vida (end of life treatments), que proporcionan una supervivencia superior a los 3 meses (life extending treatments), y que no están prescritos para otras indicaciones además de la evaluada: Everolimus para el tratamiento en segunda línea del carcinoma renal avanzado (NICE, 2011c) El ICER más probable se encuentra por encima de las 50.000£ por AVAC. Lenalidomide para el tratamiento del melanoma múltiple en pacientes que han recibido al menos un tratamiento previo. (NICE, 2009f) El ICER se encuentra entre las 41.000£ y 44.000£ por AVAC. Pazopanib como tratamiento en primera línea del carcinoma de células renales avanzado (NICE, 2011d). El ICER más probable se encuentra entre las 35.000£ y 50.000£ por AVAC. Trastuzumab para el tratamiento del cáncer gástrico metastásico HER2positivo (NICE, 2010k). ICER entre las 45.000£ y 50.000£ por AVAC. Pemetrexed como tratamiento de mantenimiento en cáncer de células de pulmón no pequeñas avanzado (NICE, 2010h). ICER inferior a las 50.000£ por AVAC. Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 15 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos Sorafenib como tratamiento de primera línea del carcinoma hepatocelular avanzado y metastásico (NICE, 2010d) El ICER está muy por encima de las 50.000£ por AVAC. Sutinib para el tratamiento del tumor de estroma gastrointestinal (NICE, 2009i). ICER de 33.800£ por AVAC. Por último, el comité reflexionó sobre el peso adicional que habría que dar a los AVACs obtenidos por estos pacientes en situaciones terminales. De los 7 medicamentos que cumplen los criterios EoL, el comité de evaluación recomendó negativamente el uso de que tres de ellos (Everolimus, Trastuzumab y Sorafenib). La reflexión final del comité fue que incluso considerándolos a la luz de los criterios EoL, la magnitud del peso que habría que dar a los AVACS para conseguir que sus ICERs entrasen en el rango considerado como coste efectivo por el NICE sería demasiado alto y, por tanto, no podía recomendar su prescripción en el NHS. Sin embargo, los cuatro fármacos restantes (Lenalidomide, Pazopanib, Pemetrexed y Sutinib) tenían unos ICERs más cercanos al rango considerado como coste efectivo por el NICE y, por tanto, la magnitud del peso que habría que dar a los AVACs obtenidos por este tipo de pacientes sería razonable, por lo que el NICE optó por recomendar su prescripción en el NHS. Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 16 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos Conclusiones Esta revisión permite entender mejor como afrontan otros sistemas sanitarios el tratamiento de la incertidumbre que rodea el proceso de decisiones sanitarias: ¿qué puede hacerse cuando la evidencia disponible es limitada, o no es robusta, o no es la más apropiada? ¿cómo decidir qué tratamientos oncológicos financiar cuando los presupuestos son limitados? ¿a qué pacientes priorizar? ¿qué tratamientos se dejan de prescribir para financiar los nuevos?. El NICE toma sus decisiones con base en la efectividad y el coste efectividad de las tecnologías. Como se ha descrito, se trata de un sistema vinculante, transparente y formalmente establecido que expresamente: contextualiza el problema de decisión para adaptarlo a las necesidades específicas del sistema sanitario y de su población (o subgrupos relevantes), define los principios que rigen la toma de decisiones y los métodos de evaluación, así como también la metodología que debe sustentar dicho proceso, y basa sus decisiones no sólo en la evidencia presentada por la industria farmacéutica (que debe además ajustarse al caso base y las metodologías exigidas por el NICE), sino también con base en la evidencia mostrada por un grupo académico de expertos independientes. Los criterios para situaciones terminales propuestos por el NICE parecen flexibilizar el proceso de evaluación de tecnologías del NICE, sobre todo cuando se trata de evaluar medicamentos oncológicos que presentan ratios coste efectividad superiores al resto de tecnologías sanitarias. Su aplicación por parte del comité fue relativamente sencilla cuando el nuevo medicamento es realmente innovador y su uso contribuye claramente a una mejora en el tratamiento de la enfermedad. Aunque precisamente probar esto fue lo más complicado para el comité, el criterio relacionado con la innovación fue de hecho el menos discutido, según se ha podido comprobar en las 24 evaluaciones revisadas. El comité también encontró complicado determinar si el beneficio en términos extensión de esperanza de vida que ofrece el fármaco es superior a los 3 meses, tal como exige el criterio, y si la evidencia presentada por la industria era la más apropiada y robusta. En este sentido, la revisión crítica del grupo académico independiente fue de gran ayuda para que el comité pudiese tomar su decisión final al respecto. También se revisaron las utilidades utilizadas en los modelos presentados por la industria, teniendo siempre en cuenta el análisis crítico del grupo de expertos en relación Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 17 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos a este parámetro. El llamado “caso de referencia” del NICE determina el conjunto de metodologías esenciales que deberían ser utilizadas por los promotores de las tecnologías cuando presenten sus propuestas al instituto. En el caso de las utilidades, las guías metodológicas del NICE estipulan que (a) el AVAC es la medida recomendada para medir los beneficios de la intervención; (b) el Euroqol es el instrumento elegido para medir las utilidades; (c) las preferencias sobre los estados de salud deben ser tomadas de pacientes; (d) las utilidades se toman a partir muestras que sean representativas de la población inglesa y utilizando técnicas de time trade off (TTO); (e) cuando no existan datos disponibles del EQ-5D, se utilizaran técnicas de mapping para predecir las respuestas. En la mayoría de los casos el impacto de las utilidades en los resultados de los modelos es decisivo. Utilizar diferentes valores a los propuestos por la industria puede hacer aumentar los ICERs considerablemente, y los informes del ERG así lo advierten. En general, los datos proporcionados por la industria sobre los métodos utilizados para estimar las utilidades son vagos y no siempre coinciden con el “caso de referencia” marcado por el NICE. El NICE es bastante riguroso a la hora de exigir que los beneficios en supervivencia se estimen atendiendo a las reglas establecidas en el caso de referencia, aunque es poco exigente en cuanto a los métodos que deben regir la incorporación de las utilidades para determinar el impacto que tienen los nuevos fármacos oncológicos sobre la calidad de vida de los pacientes. Los medicamentos oncológicos son un ejemplo de tecnología de gran impacto sanitario, social y económico. Durante las últimas dos décadas, el NICE se ha consolidado como un organismo de referencia a nivel internacional en la evaluación de tecnologías sanitarias y la toma de decisiones. En este sentido, entender mejor los procedimientos que este organismo sigue para decidir sobre el reembolso de medicamentos para el cáncer y conocer su experiencia, puede ser de gran valor para los profesionales sanitarios de sistema sanitario público español que tengan que enfrentarse a la difícil tarea de decidir que fármacos financiar y cuales rechazar, especialmente en estos momentos en que tanto debate se está produciendo en torno a la sostenibilidad del sistema sanitario. Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 18 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos presupuest Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 19 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos Referencias Baker R, Bateman I, Donaldson C, Jones-Lee M, Lancsar E, Loomes G, et al. (2010). 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Gefitinib for the first-line treatment of locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer. Recuperado de www.nice.org.uk/guidance/TA192 Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 21 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos National Institute for Health and Clinical Excellence. (2010d). Hepatocellular carcinoma (advanced and metastatic) sorafenib (first line). Recuperado de www.nice.org.uk/guidance/TA189 National Institute for Health and Clinical Excellence. (2010e). Imatinib for the adjuvant treatment of gastrointestinal stromal tumours. Recuperado de www.nice.org.uk/guidance/TA196 National Institute for Health and Clinical Excellence. (2010f). Imatinib for the treatment of unresectable and/or metastatic gastrointestinal stromal tumours. Part review of NICE technology appraisal guidance 86. Recuperado de www.nice.org.uk/guidance/TA209 National Institute for Health and Clinical Excellence. (2010g). 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Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 23 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos Anexo A - Gráfico descriptivo de los resultados de la revisión Evaluaciones consideradas Enero 2009 a Abril 2011 (24) Recomendación negativa por falta de evidencia (3) Evaluaciones restantes (21) No discutidas según criterios EoL Discutidas según criterios EoL (13) (8) Satisfacen criterios No satisfacen criterios (7) (6) Peso adicional de AVACs aceptable Peso adicional de AVACs demasiado alto (4) (3) RECOMENDADOS NO RECOMENDADOS Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 24 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos Anexo B - Medicamentos que no cumplieron los criterios para situaciones terminales Bevacizumab en combinación con oxaliplatino y/o fluorouracil mas acido fólico para el tratamiento del cáncer colorrectal metastático Los ICERs del modelo económico presentado por la industria oscilaban entre 105.000£/AVAC para B-XELOX y 108.000£/AVAC para B-FOLFOX-6 (sin tener en cuenta los descuentos propuestos por la empresa) y entre 68.100£/AVAC para B-XELOX y 70.500£/AVAC para BFOLFOX-6 (con los descuentos aplicados). Sin embargo, el comité consideró que estos ratios (tanto los que incluyen el descuento como los que no) están asociados con un nivel de incertidumbre bastante alto y que aspectos como la duración del tratamiento con XELOX y FOLFOX, la duración del tratamiento con bevacizumab o las utilidades utilizadas en el modelo podrían incluso aumentar estas estimaciones. El tratamiento con XELOX o FOLFOX no asegura una esperanza de vida superior a los 20 meses (si se dan en primera línea) o a los 11 meses (si se dan en segunda línea). La empresa no presentó evidencia de la efectividad clínica del bevacizumab como segunda línea de tratamiento. Aunque se trata de una terapia novel, no supone una innovación importante en el tratamiento del cáncer colorrectal. Finalmente, el número de pacientes susceptibles de recibir tratamiento serían aproximadamente 16.000, ya que el bevacizumab está autorizado también para otro tipo de indicaciones. La compañía farmacéutica no presentó evidencia sobre bevacizumab como tratamiento en segunda línea. El comité determinó que el tratamiento con bevacizumab no es coste efectivo como primera línea de tratamiento. Cuando se considera como segunda línea de tratamiento el ICER es de 103.000£/AVAC. El Comité consideró que este ratio se encuentra sustancialmente por encima del umbral utilizado por el NICE como frontera coste efectiva del uso de recursos, y por tanto, no recomendó su uso en el NHS. En cualquier caso la industria no presentó evidencia sobre la efectividad del fármaco en segunda línea y por tanto, no se puedo determinar la esperanza de vida que ofrecería su utilización. Bevacizumab en combinación con un taxano como primera línea de tratamiento del cáncer de mama metastásico El ICER más probable para el bevacizumab más paclitaxel comparado con paclitaxel se encuentra entre 110.000£ y 259.000£ por AVAC. El ICER para bevacizumab más paclitaxel comparado con docetaxel (el taxano más caro) se encuentra por encima de los 115.000£ por AVAC. En ambos análisis el ratio se encuentra muy por encima del umbral de 30.000£ por AVAC considerado como coste efectivo por el NICE. Los datos del ensayo presentado por la industria indican una esperanza de vida mediana en el grupo paclitaxel de 24.8 meses, justo por encima del límite de 24 meses que marca el criterio. La mediana de supervivencia global es de 1.7 meses para el tratamiento de bevacizumab más paclitaxel comparado con paclitaxel solamente, también inferior a los 3 meses que determina el criterio. Bevacizumab está autorizado para una población relativamente amplia, que incluye pacientes con cáncer colorrectal, cáncer de pulmón y carcinoma renal. El grupo de expertos informó al comité de sus dudas acerca de la selección y calidad de los estudios elegidos por la industria como fuentes de efectividad, tanto para el análisis principal como para el de subgrupos. También subrayó importantes limitaciones metodológicas de la comparación indirecta y del análisis por pares llevada a cabo por la compañía (ya que lo correcto es efectuar un análisis incremental que permita la comparación entre sí de todos los tratamientos alternativos posibles). El comité concluyó que la evidencia presentada por la industria no era suficientemente robusta. El bevacizumab en combinación con un taxano como primera línea de tratamiento Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 25 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos para el cáncer de mama metastático no representa un uso coste eficiente de los recursos del sistema, ni siquiera considerando los criterios para situaciones terminales. Imatinib (a dosis de 600 o 800 mg) para el tratamiento del tumor de estroma gastrointestinal avanzado y/o inoperable La empresa farmacéutica no presentó ningún modelo coste efectividad, fue el ERG quien específicamente realizó un análisis coste efectividad del Imatinib (600 o 800 mg/día) comparándolo con cuidados paliativos o sunitinib. El ICER del imatinib 600 mg/día (400 mg/día tras progresión de la enfermedad) comparado con sunitinib fue de 27.300£/AVAC. Sin embargo, existe una gran incertidumbre en los parámetros utilizados en el modelo y, por tanto, los resultados deben de ser interpretados con cautela. El Comité consideró que si se tienen en cuenta todos los factores que pueden afectar a los inputs del modelo las estimaciones del ICER superarían con gran seguridad el límite de los 30.000£/AVAC establecido por el NICE. La esperanza de vida para pacientes que no reciben tratamiento adicional es normalmente inferior a los 2 años. La supervivencia tras recibir imatinib 800 mg/día comparada con el tratamiento paliativo es de 4,2 meses. El Comité consideró que la evidencia disponible sobre imatinib no es suficientemente robusta y, por tanto, existe incertidumbre sobre los beneficios clínicos ofrecidos para las nuevas dosis de este fármaco. Aunque se trata de un fármaco con un ratio coste efectividad dentro del rango considerado como coste efectivo para tratamientos terminales, el comité considero que no existen datos de calidad que aseguren una ganancia en supervivencia para dosis superiores de imatinib, y por tanto, que este fármaco no cumple los criterios para situaciones terminales o EoL establecidos por el NICE. Cetuximab para el tratamiento del carcinoma de células escamosas de cuello y cabeza avanzado y/o recurrente El modelo que presentó la compañía estimó un coste por AVAC de 121.367£ por AVAC. La empresa también presento un análisis de subgrupos con un coste por AVAC que oscilaba entre las 54.791£ y 562.849£. El grupo de expertos reviso el modelo utilizando parámetros y asunciones alternativas. Aun así, el Comité consideró que la incertidumbre sobre los resultados del modelo era considerable y que es muy probable que el coste efectividad del cetuximab fuese incluso superior al ratio presentado por la compañía. La esperanza de vida para estos pacientes es de 7 a 24 meses. Los datos del ensayo determinan que el tratamiento con cetuximab consigue un aumento de la supervivencia de 2.7 meses (2,2 meses según el modelo económico). Sin embargo, el Comité consideró que la incertidumbre asociada al resultado era considerable (debido al amplio intervalo de confianza). En cualquier caso la ganancia en supervivencia no es suficiente como para justificar dicho criterio. Cetuximab es un tratamiento que podría ser objeto de otras indicaciones, y en este sentido, para un grupo de población mayor al requerido por el criterio. El coste efectividad del cetuximab se encuentra muy por encima del umbral establecido por el NICE como uso eficiente de los recursos del sistema. Tampoco cumple los criterios para situaciones terminales o EoL y, en este sentido, el peso adicional que habría que dar a los AVACs obtenidos por este tipo de pacientes tendría que ser demasiado alto como para ser considerado equitativo. Por todo ello, la recomendación del comité sobre el cetuximab fue negativa. Trabectedin para el tratamiento de la recaída del cáncer de ovario El modelo que presentó la compañía estimó un coste por AVAC de 70.076£. El análisis de sensibilidad probabilístico mostro un nivel considerable de incertidumbre: para un umbral de 30.000£ la probabilidad de que trabectedin fuese coste efectivo era del 23%, y aumentando el ratio a 70.000£ la probabilidad era del 50%. Después de las revisiones externas (ERG), el umbral de referencia del NICE fue de 91.000£ por AVAC (68.000£ teniendo en cuenta el Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 26 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos Patient Access Scheme). Dado que es superior al umbral habitualmente usado por el NICE (30.000£ por AVAC) se procedió a estudiar la posibilidad de estudiar los criterios específicos de los tratamientos terminales. El Comité consideró el Trabectecin como una tecnología EoL, ya que la esperanza de vida para estos pacientes es menor a 24 meses (17,1 meses para el “partially group” y de 24,3 para el “entire Group”). La compañía presentó unos resultados de aumento de la supervivencia en 5,9 meses. Además, los criterios 3 y 4 también se cumplen. A pesar de ser un tratamiento indicado para un grupo pequeño de pacientes con una esperanza de vida inferior a los 24 meses, no existe evidencia robusta de que el medicamento suponga un aumento sustancial de la esperanza de vida. El ICER supera el umbral coste efectividad establecido por el NICE y, por tanto, trabectedin no es considerado como coste efectivo. Ofatumumab para el tratamiento de la leucemia crónica linfocitica refaractaria a la fludarabine y el alemtuzumab El modelo de la compañía presentó un ratio coste efectividad para el fármaco de 38.400£ por AVAC (incluyendo el descuento en precios acordado con la farmacéutica). La incertidumbre asociada al modelo era muy alta. El análisis del grupo de expertos exploró el impacto que tendría en el ICER el considerar diferentes valores para los parámetros considerados por la compañía. Así, variando el efecto considerado para el tratamiento, las utilidades o el coste del tratamiento hicieron aumentar el ICER hasta 81.500£ por AVAC. El comité considero que el ICER más probable para esta tecnología se encontraría entre las 60.000£ y 80.000£ por AVAC. La esperanza de vida para estos pacientes es inferior a 24 meses. Aunque el tratamiento con ofatumumab permitiría un aumento de la supervivencia superior a los 3 meses, el comité consideró que la evidencia disponible no es suficientemente robusta como para considerar este beneficio creíble. El tratamiento estaría indicado para un grupo de población reducido. El coste efectividad del ofatumumab se encuentra muy por encima del umbral establecido por el NICE como uso eficiente de los recursos del sistema. Tampoco cumple los criterios EoL, y en cualquier caso, el peso adicional que habría que dar a los AVACs obtenidos por este tipo de pacientes tendría que ser demasiado alto como para ser considerado equitativo. Por todo lo anterior, la recomendación del comité sobre el ofatumumab fue negativa. Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 27 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos Anexo C - Medicamentos que cumplieron los criterios EoL Everolimus para el tratamiento en segunda línea del carcinoma renal avanzado La empresa presentó un modelo determinístico que estima un ICER de 49.300£ por AVAC para el everolimus cuando se compara con cuidados paliativos. Sin embargo, el ERG cuestionó el método utilizado por la compañía para estimar la supervivencia global. El resultado del modelo probabilístico llevado a cabo por el grupo de expertos incremento el ICER a 51.700£ por AVAC, con una incertidumbre bastante alta en relación a este resultado (probabilidad del 24% de de ser coste efectivo para un umbral de 30.000£) La esperanza de vida para pacientes que solo reciben cuidados paliativos no es superior a 24 meses (normalmente 5 meses). El tratamiento con everolimus consigue aumentar la supervivencia en más de 3 meses en relación al tratamiento alternativo (cuidados paliativos). El número de pacientes en Inglaterra y Gales susceptibles de recibir everolimus es inferior a 4.000 personas. El Comité consideró que el ensayo clínico que presentó la compañía era de buena calidad metodológica y por tanto, sus resultados robustos para ser considerados como base del análisis coste-efectividad. El resultado del análisis determinístico se encuentra dentro del rango considerado como aceptable para tratamientos terminales. El resultado del análisis probabilístico se encuentra sin embargo por encima de las 50.000£ por AVACs consideradas como limite por el NICE. Dada la alta incertidumbre que rodea estos resultados, el comité considero que el ICER es demasiado alto (incluso interpretado a la luz de los criterios para situaciones terminales o End of Life) como para ser considerado un uso eficiente de los recursos. El comité concluyó que el peso adicional que habría que dar a los AVACs obtenidos por estos pacientes terminales (para que el ICER volviese a un límite considerado como coste efectivo) es demasiado alto, y por tanto, no recomienda el uso de everolimus en el NHS. Lenalidomide para el tratamiento del melanoma múltiple en pacientes que han recibido al menos un tratamiento previo El modelo económico que presentó el laboratorio diferenció dos subgrupos de pacientes: los que habían recibido un tratamiento previamente y los que habían recibido más de dos. Lenalonide no resultó coste efectivo para el primer subgrupo cuando se comparaba con bortezomib, y presento un ratio de 46.865£ por AVAC cuando se comparaba con dexamethasone. Para pacientes que recibieron dos o más tratamientos previamente el ICER fue de 24.584£ por AVAC. Para el subgrupo de pacientes que habían recibido previamente tratamiento con talidomide el ratio era de 38.861£ por AVAC si habían recibido solo un tratamiento y de 22.589£ por AVAC si habían recibido dos o más. Tras considerar el análisis llevado a cabo por el grupo de expertos, el comité concluyó que era muy probable que el coste por AVAC del lenalidomide fuese superior al calculado por la industria, y decidió considerar que los ICERs mas relevantes para tomar su decisión serian de 43.800£ por AVAC para el subgrupo de pacientes que hubiesen recibido 2 o más tratamientos con anterioridad y de 41.300£ por AVAC si el tratamiento previo fue talidomide. La esperanza de vida para estos pacientes (sin tratamiento con lenalidomide) varia entre 9 y 24 meses. La evidencia estima que el tratamiento con este fármaco proporciona un aumento de la supervivencia superior a los 3 meses. La población susceptible de recibir tratamiento seria aproximadamente de 2.100 pacientes. El umbral coste efectividad del nuevo tratamiento esta por debajo del límite máximo aceptado por el NICE para los tratamientos terminales (50.000£ por AVAC). Se cumplen los criterios EoL, y además, el comité considero que el peso adicional que habría que dar a los AVACs para que el umbral volviese a los límites aceptados por el NICE es razonable, por lo tanto, la Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 28 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos decisión final del comité fue recomendar positivamente el uso de lenaidomide para el tratamiento del melanoma avanzado. Pazopanib como tratamiento en primera línea del carcinoma de células renales avanzado El pazopanib presenta un coste efectividad de 38.000£ por AVAC cuando se compara con interferon-α, 33.000£ por AVAC cuando se compara con cuidados paliativos y 1.790£ por AVAC cuando se compara con sutinib. El análisis de incertidumbre llevado a cabo por el ERG determino que el papozanib es la opción más coste efectiva para umbrales coste efectividad entre los 35.000£ y 50.000£ por AVAC. La esperanza de vida para pacientes con carcinoma renal avanzado que reciben cuidados paliativos es en la mayoría de los casos inferior a 5 meses, y con toda seguridad inferior a 24 meses. El tratamiento con pazopanib (comparado con placebo) aumenta la supervivencia global en 8 meses. Cuando pazopabib es comparado indirectamente con interferon-α, el aumento en supervivencia también es superior a 3 meses. No existen muchas alternativas de tratamiento para este tipo de pacientes, siendo sunitinib el tratamiento de primera línea actualmente recomendado por el NICE. La población susceptible de tratamiento es inferior a 4.000 personas. El Comité concluyó que la evidencia presentada es suficientemente robusta como para concluir que el pazopanib aumenta la supervivencia libre de enfermedad, y en consecuencia, la supervivencia global. Aunque el ICER ese encuentra por encima del umbral habitual, dado que se cumplen los criterios EoL, y que todavía no hay evidencia directa disponible que lo compare con sutinib, el Comité consideró que pazopanib es una alternativa coste efectiva para este tipo de pacientes. El comité concluyó que el peso que habría que dar a los AVACs para que el ICER volviese al límite de 30.000£ sería razonable, y por tanto, la recomendación final fue positiva. Trastuzumab para el tratamiento del cáncer gástrico metastásico HER2-positivo La compañía presentó dos modelos para esta tecnología. El primero estimado para la población aprobada para este fármaco, y el segundo para el subgrupo de pacientes IHC3 positivos. El Comité estimo que el coste efectividad del trastazumab más cisplatino y capecitabina se encontraría entre las 63.100£ (según el modelo determinista del ERG) y 71.500£ por AVAC (según el modelo probabilístico). Es decir, muy superior a lo que sería considerado normalmente como coste efectivo. El Comité considero que aunque el nuevo fármaco cumple los criterios exigidos para los tratamientos EoL, el peso adicional que habría que dar a los AVACs para que el umbral bajase a un límite aceptable sería demasiado alto, y por tanto, su recomendación en este grupo fue negativa. El coste efectividad en el subgrupo de pacientes IHC3 positivos se encontraría entre las 45.000£ y 50.000£ por AVAC. Teniendo en cuenta que el fármaco cumple los criterios EoL y que el peso adicional que habría que dar a los AVACs sería en este caso razonable la recomendación del comité fue positiva en este subgrupo de pacientes. Trastuzumab cumple los criterios EoL: se trata de una tecnología EoL (esperanza de vida de estos pacientes es inferior a 24 meses), añadir trastuzumab a la quimioterapia permitiría un beneficio en supervivencia superior a 3 meses y estaría indicado para un grupo reducido de pacientes. El Comité no discutió el tercer criterio EoL. El coste efectividad del trastuzumab en combinación con cisplatino y capecitabina es considerado como uso eficiente de los recursos sólo para el subgrupo de pacientes IHC3 positivos, ya que para este subgrupo se cumplen los criterios EoL, y además, el peso adicional que habría que dar a los AVACs obtenidos por este tipo de pacientes estaría considerado como razonable. Por todo lo anterior, la recomendación del comité fue positiva para este grupo de pacientes. Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 29 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos Pemetrexed como tratamiento de mantenimiento en cáncer de células de pulmón no pequeñas avanzado El laboratorio realizó una evaluación económica utilizando los datos de del ensayo clínico JMEN (excepto para las utilidades, que se obtuvieron de la literatura). El ratio coste efectividad incremental para el pemetrexed cuando se compara con cuidados paliativos fue de 33.732£ por AVAC para el grupo de pacientes con cáncer de células no escamosas y de 39.364£ para pacientes con adenocarcinoma. La supervivencia para estos pacientes (si no reciben tratamiento) está entre 7 y 10 meses. La mediana de supervivencia calculada a partir de los datos del ensayo permitió estimar un beneficio de 5.2 meses a favor de pemetrexed (versus placebo). Actualmente este fármaco está autorizado para una población muy pequeña. El Comité consideró que los datos del ensayo eran suficientemente robustos como para interpretar que el tratamiento con pemetrexed permite aumentar la supervivencia global en más de 3 meses. El Comité consideró que el ICER más probable para el pemetrexed (cuando se compara con cuidados paliativos) seria aproximadamente de 47.000£ por AVAC, en cualquier caso por debajo de las 50.000£ por AVAC. Teniendo en cuenta que los criterios EoL se cumplen para esta tecnología, el Comité decidió que el peso adicional que habría que dar a los AVACs obtenidos por este tipo de pacientes sería razonable y, por tanto, recomienda el uso de pemetrexed. Sorafenib como tratamiento de primera linea del carcinoma hepatocelular avanzado y metastasico La empresa farmacéutica elaboró un modelo comparando los beneficios y los costes de Sorafenib en relación a cuidados. El coste efectividad incremental del nuevo tratamiento fue de 64.754£ por AVAC. El análisis probabilístico estimó un resultado muy parecido. El análisis de subgrupos obtuvo unos ratios que oscilaron entre las 32.701£ y las 76.592£ por AVAC. La esperanza de vida sin sorafenib es poco probable que sea superior a los 24 meses (siendo incluso inferior a 7,9 meses). La evidencia sugiere que la mediana de supervivencia es de 2,8 meses (en comparación con placebo). El modelo económico estimó una supervivencia global de 6,1 meses (la diferencia se debe al método de extrapolación utilizado). El comité consideró que este criterio se cumple para el caso del sorafenib. La evidencia presentada está respaldada por un análisis robusto y de calidad. El ICER para el sorfenib está por encima del umbral considerado como coste efectivo por el NICE, y por lo tanto, el comité consideró la decisión teniendo en cuenta los criterios EoL. Aunque se cumplen dichos criterios, el comité estimó que el peso adicional que habría que dar a los AVACs ganados (para que el ICER bajase a un nivel aceptable por el NICE) sería demasiado alto y, por tanto, no considera que el sorefibib sea coste efectivo para el sistema. Sutinib para el tratamiento del tumor de estroma gastrointestinal El modelo presentado por la empresa compara sunitinib con cuidados paliativos y estima un ICER para el nuevo tratamiento de 27.365£ por AVAC. El análisis de sensibilidad demostró que el ICER es especialmente sensible a la supervivencia global estimada para el grupo de cuidados paliativos. El análisis de incertidumbre sugiere que para un umbral de 30.000£ por AVAC el sunitinib tiene un 50% de probabilidades de ser coste efectivo cuando se compara con cuidados paliativos. Tras la revisión del grupo de expertos (ERG), el comité estimó que el ICER más probable para el sunitinib seria de 31.800£ por AVAC y que tendría aproximadamente un 42% de probabilidades de ser coste efectivo. La esperanza de vida para pacientes con GIST metastásico no operable es de 9 a 24 meses. La evidencia del ensayo sugiere que sunitinib proporciona una supervivencia superior a los 3 meses en comparación a cuidados paliativos. El número total de personas susceptibles de tratamiento en Inglaterra y Gales se encontraría entre 90 y 150. Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 30 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos El Comité consideró que la evidencia presentada por la industria es suficientemente robusta como para considerar al sunitinib como tecnología EoL. Dado que el ICER más probable se encontraría alrededor de las 31.800£ por AVAC, el Comité decidió que el peso adicional que habría que asignar a los AVACs ganados por este tipo de pacientes (para que el ICER bajase al nivel considerado como coste efectivo por el NICE) sería razonable y por tanto recomendó su uso en el sistema. Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 31 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos Anexo D – Fichas individuales de los medicamentos NICE technology appraisal guidance 219 Recomendación Everolimus como tratamiento de segunda línea del carcinoma de células renales avanzado Abril 2011 NICE no recomienda el uso de Everolimus como tratamiento de segunda línea del carcinoma de células renales avanzado La tecnología Se trata de un fármaco de molécula pequeña que se une a una proteína llamada inmunofilina FKBP-12 y forma un complejo que a su vez se une a la cinasa mTOR y la inhibe. Evaluación de la empresa farmacéutica y evaluación de expertos (ERG group) Evaluación del Appraisal Committee (AC) El laboratorio presentó un modelo determinístico que estima un ICER de £49,300 por AVAC para el everolimus cuando se compara con cuidados paliativos. Sin embargo, el ERG cuestionó el método utilizado por la compañía para estimar la supervivencia global. El resultado del modelo probabilístico llevado a cabo por el grupo de expertos incremento el ICER a £51,700 por QALY, con una incertidumbre bastante alta en relación a este resultado (probabilidad del 24% de de ser coste efectivo para un umbral de £30,000) Criterios “end of life” El criterio 1 es decisivo, si este no se cumple los criterios 2,3 y 4 no se aplican Criterio 1 Esperanza vida (EV) pacientes <24 meses Criterio 2 EV que ofrece el tratamiento >3 meses Criterio 3 Inexistencia de tratamientos alternativos Criterio 4 Grupos reducidos de pacientes Criterio 1: la esperanza de vida para pacientes que solo reciben cuidados paliativos no es superior a 24 meses (normalmente 5 meses). Criterio 2: everolimus consigue aumentar la supervivencia en más de 3 meses en relación al tratamiento alternativo (cuidados paliativos) Criterio 4: El número de pacientes en Inglaterra y Gales susceptibles de recibir everolimus es inferior a 4.000 personas. El Comité no discutió el tercer criterio EoL. ¿Consideró el NICE que la evidencia presentada por la industria era suficientemente robusta? SI. El Comité consideró que el ensayo clínico que presentó la compañía era de buena calidad metodológica y por tanto, sus resultados robustos para ser considerados como base del análisis coste-efectividad. El resultado del análisis determinístico se encuentra dentro del rango considerado como aceptable para tratamientos terminales. El resultado del análisis probabilístico se encuentra sin embargo por encima de los £50.000 por QALYs considerados como limite por el NICE. Dada la alta incertidumbre que rodea estos resultados, el comité consideró que el ICER es demasiado alto (incluso interpretado a la luz de los criterios End of Life) como para ser considerado un uso eficiente de los recursos. El comité concluyó que el peso adicional que habría que dar a los AVACs obtenidos por estos pacientes terminales (para que el ICER volviese a un límite considerado como coste efectivo) es demasiado alto, y por tanto, no recomienda el uso de everolimus en el NHS. www.nice.org.uk/guidance/TA219 Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 32 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos NICE technology appraisal guidance 222 Recomendación La tecnología Evaluación de la empresa farmacéutica y evaluación de expertos (ERG group) Evaluación del Appraisal Committee (AC) Criterios “end of life” El criterio 1 es decisivo, si este no se cumple los criterios 2,3 y 4 no se aplican Criterio 1 Esperanza vida (EV) pacientes <24 meses Criterio 2 EV que ofrece el tratamiento >3 meses Criterio 3 Inexistencia de tratamientos alternativos Criterio 4 Grupos reducidos de pacientes TRABECTEDIN para el tratamiento de la recaída de cáncer de ovario Abril 2011 NICE no recomienda el uso de trabectedin en combinación con DLP para el tratamiento de mujeres con cáncer de ovario recurrente platino-sensible. Se trata de una agente antitumoral de origen marino aprobado para el tratamiento del cáncer de ovario recurrente platino-sensible El modelo que presentó la compañía estimó un coste por AVAC de £70,076. El análisis de sensibilidad probabilístico mostró un nivel considerable de incertidumbre: para un umbral de £30.000 la probabilidad de que trabectedin fuese coste efectivo era del 23%, y para un umbral de £70,000 la probabilidad era del 50%. Después de las revisiones externas (ERG) el umbral de referencia del NICE fue de £91.000 por AVAC (£68,000 teniendo en cuenta el Patient Access Scheme). Dado que es superior al umbral habitualmente usado por el NICE (£30.000 por AVAC) se procedió a estudiar la posibilidad de aplicar los criterios específicos de los tratamientos terminales. Criterio 1: El AC consideró Trabectecin como una tecnología EOL, ya que la esperanza de vida para estos pacientes es menor a 24 meses (17.1 meses para el “partially Group” y de 24.3 para el “entire Group”). Criterio 2: La compañía presentó unos resultados de aumento de la supervivencia en 5.9 meses. Los criterios 3 y 4 también se cumplen. ¿Considero el NICE que la evidencia presentada por la industria era suficientemente robusta? No A pesar de ser un tratamiento indicado para un grupo pequeño de pacientes con una esperanza de vida inferior a los 24 meses, no existe evidencia robusta de que el medicamento suponga un aumento sustancial de la esperanza de vida. El ICER supera el umbral coste efectividad establecido por el NICE y por tanto trabectedin no es considerado como coste efectivo. www.nice.org.uk/guidance/TA222 Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 33 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos NICE technology appraisal guidance 215 Recomendación La tecnología Evaluación de la empresa farmacéutica y evaluación de expertos (ERG group) Evaluación del Appraisal Committee (AC) Criterios “end of life” El criterio 1 es decisivo, si este no se cumple los criterios 2,3 y 4 no se aplican Criterio 1 Esperanza vida (EV) pacientes <24 meses Criterio 2 EV que ofrece el tratamiento >3 meses Criterio 3 Inexistencia de tratamientos alternativos Criterio 4 Grupos reducidos de pacientes Pazopanib for the first-line treatment of advanced renal cell carcinoma Febrero 2011 NICE recomienda el uso de Pazopanib como primera línea de tratamiento para pacientes con carcinoma renal avanzado que no han recibido previamente tratamiento con cytokine y presentan un nivel de 0 o 1 en la escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group. La empresa farmacéutica debe aceptar un 12.5% de descuento en el precio para que el NICE acepte su prescripcion. Se trata de un inhibidor de la tirosina quinasa de administración oral. Pazopanib tiene una autorización condicional para esta indicación, ya que el NICE está pendiente de los resultados de un ensayo head-to-head que compara pazopanib con sunitinib (tratamiento actualmente disponible para estos pacientes). El pazopanib presenta un coste efectividad de £38.000 por QALY cuando se compara con interferon-α, £33.000 por QALY cuando se compara con cuidados paliativos y £1.790 por QALY cuando se compara con sutinib. El análisis de incertidumbre llevado a cabo por el ERG determinó que el papozanib es la opción más coste efectiva para umbrales coste efectividad entre los £35,000 y £50,000 por AVAC . Criterio 1: La esperanza de vida para pacientes con carcinoma renal avanzado que reciben cuidados paliativos es en la mayoría de los casos inferior a 5 meses, y con toda seguridad inferior a 24 meses. Criterio 2: el tratamiento con pazopanib (comparado con placebo) aumenta la supervivencia global en 8 meses. Cuando pazopabib es comparado indirectamente con interferon-α el aumento en supervivencia también es superior a 3 meses. Criterio 3: no existen muchas alternativas de tratamiento para este tipo de pacientes, siendo sunitinib el tratamiento de primera línea actualmente recomendado por el NICE. Criterio 4: la población susceptible de tratamiento es inferior a 4.000 personas. ¿Consideró el NICE que la evidencia presentada por la industria era suficientemente robusta? Si. El Comité concluyó que la evidencia presentada es suficientemente robusta como para concluir que el pazopanib aumenta la supervivencia libre de enfermedad, y en consecuencia, la supervivencia global. Aunque el ICER ese encuentra por encima del umbral habitual, dado que se cumplen los criterios “End of life” y que todavía no hay evidencia directa disponible que lo compare con sutinib, el Comité considera que pazopanib es una alternativa coste efectiva para este tipo de pacientes. El comité concluyó que el peso que habría que dar a los QALYs para que el ICER volviese al límite de £30.000 seria razonable, y por tanto, la recomendación final fue positiva. www.nice.org.uk/guidance/TA215 Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 34 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos NICE technology appraisal guidance 216 Bendamustina como primera línea de tratamiento para la leucemia linfocitica crónica. Febrero 2011 Recomendación El NICE recomienda Bendemustina como primera línea de tratamiento de la leucemia linfocitica crónica (estadios Binet B o C) para aquellos pacientes en los que la quimioterapia con fludarabina haya fracasado La tecnología Agente antitumoral alquilantes que está autorizado en Reino Unido como primera línea de tratamiento de la leucemia linfocítica crónica (para aquellos pacientes en los que la quimioterapia con fludarabina haya fracasado). Evaluación de la empresa farmacéutica evaluación de expertos (ERG group) Evaluación del Appraisal Committee (AC) El modelo coste-efectividad presentado por la industria estimó un ratio coste efectividad de £11,960 por QALY, siendo el tratamiento con bendamustina más caro pero también más efectivo. También presentó diferentes análisis de subgrupos, y en todos ellos el ratio coste efectividad fue inferior a los £15.000 por QALY. La probabilidad de ser coste-efectivo para un umbral de £30.000 es del 98%, es decir, existe poca incertidumbre acerca del coste-efectividad de esta tecnología. Criterios “end of life” El criterio 1 es decisivo, si este no se cumple los criterios 2,3 y 4 no se aplican Criterio 1 Esperanza vida (EV) pacientes <24 meses Criterio 2 EV que ofrece el tratamiento >3 meses Criterio 3 Inexistencia de tratamientos alternativos Criterio 4 Grupos reducidos de pacientes Bendamustina presenta un ICER inferior al umbral de £30.000, su financiación supone un uso coste efectivo de los recursos y, en consecuencia, no fue necesario discutir los criterios “End of Life” para esta tecnología. Criterios “End Of Life”: no fue necesario tenerlos en consideración. www.nice.org.uk/guidance/TA216 Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 35 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos NICE technology appraisal guidance 214 Bevacizumab en combinación con un taxano como primera línea de tratamiento para el cáncer de mama metastásico. Febrero 2011 Recomendación Bevacizumab en combinación con un taxano no se recomienda como primera línea de tratamiento del cáncer de mama metastásico. La tecnología Evaluación de la empresa farmacéutica evaluación de expertos (ERG group) Evaluación del Appraisal Committee (AC) Criterios “end of life” El criterio 1 es decisivo, si este no se cumple los criterios 2,3 y 4 no se aplican Criterio 1 Esperanza vida (EV) pacientes <24 meses Criterio 2 EV que ofrece el tratamiento >3 meses Criterio 3 Inexistencia de tratamientos alternativos Criterio 4 Grupos reducidos de pacientes Se trata de un anticuerpo monoclonal contra el factor de crecimiento endotelial vascular que se une al factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV) y puede prevenir la formación de vasos sanguíneos nuevos que los tumores necesitan para crecer. El ICER más probable para el bevacizumab más paclitaxel comparado con paclitaxel se encuentra entre £110,000 y £259,000 por QALY. El ICER para bevacizumab mas paclitaxel comparado con docetaxel (el taxano más caro) se encuentra por encima de los £115,000 por QALY. En ambos análisis el ratio se encuentra muy por encima del umbral de £30.000 por QALY considerado como coste efectivo por el NICE. Criterio 1: los datos del ensayo presentado por la industria indican una esperanza de vida mediana en el grupo paclitaxel de 24.8 meses, justo por encima del límite de 24 meses que marca el criterio. Criterio 2: la mediana de supervivencia global es de 1.7 meses para el tratamiento de bevacizumab más paclitaxel comparado con paclitaxel solamente, también inferior a los 3 meses que determina el criterio. Criterio 4: no se cumple, ya que bevacizumab está autorizado para una poblacion relativamente amplia, que incluye pacientes con cáncer colorectal, cáncer de pulmón y carcinoma renal. El Comité no discutió el tercer criterio EoL. ¿Consideró el NICE que la evidencia presentada por la industria era suficientemente robusta? No. El grupo de expertos informó al comité de sus dudas acerca de la selección y calidad de los estudios elegidos por la industria como fuentes de efectividad, tanto para el análisis principal como para el de subgrupos. También subrayó importantes limitaciones metodológicas de la comparación indirecta y del análisis por pares llevada a cabo por la compañía (ya que lo correcto es efectuar un análisis incremental que permita la comparación entre sí de todos los tratamientos alternativos posibles). El comité concluyó que el bevacizumab en combinación con un taxano como primera línea de tratamiento para el cáncer de mama metastásico no representa un uso coste eficiente de los recursos del sistema, ni siquiera considerando los criterios “End Of life”. www.nice.org.uk/guidance/TA214 Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 36 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos NICE technology appraisal guidance 212 Recomendación La tecnología Evaluación de la empresa farmacéutica y evaluación de expertos (ERG group) Evaluación del Appraisal Committee (AC) Criterios “end of life” El criterio 1 es decisivo, si este no se cumple los criterios 2,3 y 4 no se aplican Criterio 1 Esperanza vida (EV) pacientes <24 meses Criterio 2 EV que ofrece el tratamiento >3 meses Criterio 3 Inexistencia de tratamientos alternativos Criterio 4 Grupos reducidos de pacientes Bevacizumab en combinación con oxaliplatino más ácido folínico o más capacetabina para el tratamiento del cáncer colorectal metastásico Diciembre 2010 NICE no recomienda el uso de Bevacizumab en combinación con oxaliplatino y/o fluorouracil más acido folico o capecitabina como tratamiento del cáncer colorectal metastásico. Se trata de un anticuerpo monoclonal contra el factor de crecimiento endotelial vascular que se une al factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV) y puede prevenir la formación de vasos sanguíneos nuevos que los tumores necesitan para crecer. Los ICERs del modelo económico presentado por la industria oscilaban entre £105,000/QALY para B-XELOX y £108,000/QALY para B-FOLFOX6 (sin tener en cuenta los descuentos propuestos por la empresa) y entre £68,100/QALY para B-XELOX y £70,500/QALY para B-FOLFOX-6 (con los descuentos aplicados). Sin embargo, el comité consideró que estos ratios (tanto los que incluyen el descuento como los que no) están asociados con un nivel de incertidumbre bastante alto y que aspectos como la duración del tratamiento con XELOX y FOLFOX, la duración del tratamiento con bevacizumab o las utilidades utilizadas en el modelo podrían incluso aumentar estas estimaciones. Criterio 1: El tratamiento con XELOX o FOLFOX no aseguran una esperanza de vida superior a los 20 meses (si se dan en primera línea) o a los 11 meses (si se dan en segunda línea). Criterio 2: La empresa no presentó evidencia de la efectividad clínica del bevacizumab como segunda línea de tratamiento. Criterio 3: Aunque se trata de una terapia novel, no supone una innovación importante en el tratamiento del cáncer colorectal. Criterio 4: aunque el número de pacientes no superaría los 16.000, el bevacizumab está autorizado también para otro tipo de indicaciones, y por tanto, este criterio no se cumpliría. ¿Consideró el NICE que la evidencia presentada por la industria era suficientemente robusta? No. La compañía farmacéutica no presentó evidencia sobre bevacizumab como tratamiento en segunda línea. El comité determinó que el tratamiento con bevacizumab no es coste efectivo como primera línea de tratamiento. Cuando se considera como segunda línea de tratamiento el ICER es de £103,000/QALY. El Comité consideró que este ratio se encuentra sustancialmente por encima del umbral utilizado por el NICE como frontera coste efectiva del uso de recursos y, por tanto, no recomendó su uso en el NHS. En cualquier caso la industria no presentó evidencia sobre la efectividad del fármaco en segunda línea y por tanto, no se puede determinar la esperanza de vida que ofrecería su utilización. Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 37 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos NICE technology appraisal guidance 209 Recomendación La tecnología Evaluación de la empresa farmacéutica y evaluación de expertos (ERG group) Evaluación del Appraisal Committee (AC) Criterios “end of life” El criterio 1 es decisivo, si este no se cumple los criterios 2,3 y 4 no se aplican Criterio 1 Esperanza vida (EV) pacientes <24 meses Criterio 2 EV que ofrece el tratamiento >3 meses Criterio 3 Inexistencia de tratamientos alternativos Criterio 4 Grupos reducidos de pacientes Imatinib como tratamiento del tumor gastrointestinal no operable o metastasico (“unresectable and/or metastatic gastrointestinal stromal tumours”) Noviembre 2010 No se recomienda el uso de Imatinib (en dosis de 600 u 800 mg/dia) en pacientes con tumor gastrointestinal no operable o metastásicos en los que la dosis de 400 mg/dia haya fracasado previamente. Se trata de un citostático que inhibe selectivamente la proliferación e induce la apoptosis en líneas celulares Bcr-Abl + así como en las células leucémicas nuevas en leucemia mieloide crónica cromosoma Filadelfia + y leucemia linfoblástica aguda. La empresa farmacéutica no presentó ningún modelo coste efectividad, fue el ERG quien específicamente realizó un análisis coste efectividad del imatinib (600 o 800 mg/dia) comparándolo con cuidados paliativos o sunitinib. El ICER del imatinib 600 mg/dia (400 mg/día tras progresión de la enfermedad) comparado con sunitinib fue de £27,300/QALY. Sin embargo, existe una gran incertidumbre en los parámetros utilizados en el modelo y, por tanto, los resultados deben de ser interpretados con cautela. El Comité considero que si se tienen en cuenta todos los factores que pueden afectar a los inputs del modelo las estimaciones del ICER superarían con gran seguridad el límite de las £30,000/QALY establecido por el NICE. Criterio 1: la esperanza de vida para pacientes que no reciben tratamiento adicional es normalmente inferior a los 2 años. Criterio 2: la supervivencia tras recibir imatinib 800 mg/día comparada con el tratamiento paliativo es de 4.2 meses. Criterios 3 y 4: no fueron discutidos por el Comité. ¿Considero el NICE que la evidencia presentada por la industria era suficientemente robusta? No. El Comité consideró que la evidencia disponible sobre imatinib no es suficientemente robusta y, por tanto, existe incertidumbre sobre los beneficios clínicos ofrecidos para las nuevas dosis de este fármaco. Aunque se trata de un fármaco con un ratio coste efectividad dentro del rango considerado como coste efectivo para tratamientos terminales, el comité considero que no existen datos de calidad que aseguren una ganancia en supervivencia para dosis superiores de imatinib y, por tanto, que este fármaco no cumple los criterios “End of Life” establecidos por el NICE. www.nice.org.uk/guidance/TA209 Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 38 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos NICE technology appraisal guidance 196 Recomendación La tecnología Evaluación de la empresa farmacéutica y evaluación de expertos (ERG group) Evaluación del Appraisal Committee (AC) Criterios “end of life” El criterio 1 es decisivo, si este no se cumple los criterios 2,3 y 4 no se aplican Criterio 1 Esperanza vida (EV) pacientes <24 meses Criterio 2 EV que ofrece el tratamiento >3 meses Criterio 3 Inexistencia de tratamientos alternativos Criterio 4 Grupos reducidos de pacientes Imatinib como terapia adyuvante en el tratamiento del tumor gastrointestinal avanzado. Agosto 2010 NICE no recomienda el uso de imatinib como tratamiento adyuvante para pacientes que han sido tratados quirúrgicamente por un GIST (tumor gastrointestinal) El Imatinib es un derivado que funciona como un inhibidor específico de una cantidad de enzimas tirosin quinasa, incluyendo el receptor cKIT que se expresa en los tumores gastrointestinales (GISTs). El modelo coste efectividad determinístico estimó un ratio incremental (para imatinib en comparación con no tratamiento) de £22,937 por QALY. El análisis de sensibilidad probabilístico estimó un ICER ligeramente superior (£23,601 por QALY) y el análisis por subgrupos produjo ratios entre £18,761 y £23,356 por QALY. El análisis de sensibilidad probabilístico estimó que para umbrales de £20,000 y £30,000 por QALY el imatinib tiene una probabilidad de ser costeefectivo del 40.9%/74.0% respectivamente para el grupo con riesgo moderado y de 58.4%/92.6% para el grupo riesgo alto. El Comité no consideró apropiadas las asunciones que sustentan el modelo y, por ello, tras las revisiones del grupo de expertos, el NICE decidió tomar como referencia un ICER de £91.000 por QALY (£68,000 si se tiene en cuenta el Patient Access Scheme). Criterio 1: la esperanza de vida para estos pacientes es superior a los 24 meses. Criterio 2: tras eliminar quirúrgicamente un GIST la supervivencia media de los pacientes es del 88% a 1 año y del 54% a 5 años. Criterio 4: entre 200 y 2000 pacientes al año serian susceptibles de recibir tratamiento, aunque el número seria mayor porque este fármaco también se utiliza en otras indicaciones. El Comité no discutió el tercer criterio EoL. ¿Consideró el NICE que la evidencia presentada por la industria era suficientemente robusta? No, el comité consideró que no existe evidencia robusta que garantice que el tratamiento adyuvante con imatinib permita aumentar la supervivencia global para estos pacientes. El Comité llegó a la conclusión de que la evidencia actual sobre este fármaco es insuficiente como para recomendar su uso en el NHS. El umbral coste efectividad es demasiado alto y además no cumple los criterios “End Of Life”. El NICE va a esperar a que estén disponibles los resultados de un ensayo clínico sobre imatinib en pacientes con GIST sometidos a tratamiento quirúrgico para determinar si su uso es suficientemente efectivo como para justificar su coste. Mientras tanto la recomendación del NICE es negativa. www.nice.org.uk/guidance/TA196 Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 39 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos NICE technology appraisal guidance 207 Recomendación Evaluación Temsirolimus para el tratamiento de la recaída del linfoma de células del manto. Octubre 2010 NICE no recomienda el uso de temsirolimus como tratamiento de la recaída del linfoma de células del manto, debido a que el fabricante no presentó evidencia sobre el fármaco para la indicación autorizada. En noviembre del 2009 el fabricante de temsirolimus fue invitado por el NICE a presentar evidencia sobre este fármaco para ser evaluado. En enero del 2010 el fabricante informó al NICE de que no se presentaría al proceso de evaluación, volviendo a ratificar su decisión en agosto del 2010. El fabricante consideró que dado que se trata de una enfermedad rara y su tratamiento clínicamente complejo (existen múltiples tratamientos alternativos), la evaluación de la efectividad y del coste efectividad de esta tecnología no resulta posible. www.nice.org.uk/guidance/TA207 Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 40 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos NICE technology appraisal guidance 206 Recomendación Evaluación Bendamustine para el tratamiento del linfoma no Hodgkin refractario a rituximab Octubre 2010 NICE no recomienda el uso del bendamustine como tratamiento linfoma no Hodgkin refractario a rituximab debido a que el fabricante no presentó evidencia sobre el fármaco para la indicación autorizada. En mayo del 2010 el fabricante de bendamustine fue invitado por el NICE a presentar evidencia sobre este fármaco para ser evaluado. En junio del 2010 el fabricante informo al NICE de que no se presentaría al proceso de evaluación, debido a que no fue posible identificar evidencia clínica relevante que le permitiese evaluar el coste efectividad del fármaco. El fabricante indicó que ya se había puesto en marcha un ensayo clínico sobre el fármaco pero que sus resultados no están todavía disponibles. www.nice.org.uk/guidance/TA2076 Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 41 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos NICE technology appraisal guidance 192 Recomendación La tecnología Evaluación de la empresa farmacéutica y evaluación de expertos (ERG group) Evaluación del Appraisal Committee (AC) Criterios “end of life” El criterio 1 es decisivo, si este no se cumple los criterios 2,3 y 4 no se aplican. Criterio 1 Esperanza vida (EV) pacientes <24 meses Criterio 2 EV que ofrece el tratamiento >3 meses Criterio 3 Inexistencia de tratamientos alternativos Criterio 4 Grupos reducidos de pacientes Gefitinib en primera línea de tratamiento para el cáncer de pulmón (células no pequeñas) avanzado. Julio 2010 Se recomienda Gefitinib como primera línea de tratamiento para pacientes con cáncer de pulmón avanzado (NSCLC) que presenten una mutación en el factor de crecimiento Tirosin Quinasa (EGFRTK). El precio del gefitinib debe de ajustarse al fijado por la compañía en su acuerdo “patient access scheme”. El gefitinib pertenece a una clase de medicamentos para tratar el cáncer llamado inhibidores del receptor tirosino kinasa del factor de crecimiento epidermal (EGFR por su sigla en inglés). Funciona al bloquear la acción de ciertas sustancias que se producen naturalmente y que pueden ser necesarias para ayudar a las células cancerígenas a crecer y multiplicarse. Gefitinib es el primer tratamiento oral para el tratamiento del NSCLC. Esto supone una gran ventaja para los pacientes, quienes pueden administrarse personalmente el tratamiento en casa y continuar con su actividad diaria. El ICER del modelo presentado por la empresa farmacéutica oscilaba entre los £19,400 and £36,000 por QALY (dependiendo del comparador seleccionado). El análisis posterior del grupo de expertos (variando el método utilizado por la empresa para extrapolar la supervivencia global) no hizo cambiar de opinión al Comité, quien concluyó (incluso teniendo en cuenta la incertidumbre asociada a los parámetros del modelo) que gefitinib (junto con permetrex y cilplatino) supone en general un tratamiento coste efectivo para el sistema. Crietrios EoL: dado que el ICER para el gefitinib se encuentra por debajo del umbral considerado como limite por el NICE, el comité no consideró necesario discutir el coste efectividad de esta tecnología en base a estos criterios. El Comité determinó que la efectividad clínica del gefitinib está sustentada por una evidencia robusta y de gran calidad. Al ser una tecnología coste efectiva (ICER inferior al límite máximo establecido por el NICE para los tratamientos terminales) el comité recomendó su uso en el NHS, siempre y cuando el precio del fármaco se ajuste al fijado previamente entre la compañía y el gobierno (dentro del marco del “patient access scheme”). www.nice.org.uk/guidance/TA192 Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 42 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos NICE technology appraisal guidance 193 Recomendación La tecnología Evaluación de la empresa farmacéutica y evaluación de expertos (ERG group) Evaluación del Appraisal Committee (AC) Criterios “end of life” El criterio 1 es decisivo, si este no se cumple los criterios 2,3 y 4 no se aplican. Criterio 1 Esperanza vida (EV) pacientes <24 meses Criterio 2 EV que ofrece el tratamiento >3 meses Criterio 3 Inexistencia de tratamientos alternativos Criterio 4 Grupos reducidos de pacientes Rituximab para el tratamiento de la recaída de leucemia linfocítica crónica. Julio 2010 Se recomienda el tratamiento con rituximab (en combinación con fludarabina y ciclofosfamida) para pacientes en recaída de leucemia linfocítica crónica EXCEPTO para pacientes resistentes a la fludarabina o pacientes que hayan sido previamente tratados con rituximab. Anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD 20, una fosfoproteína transmembrana no-glucosilada, expresada en los linfocitos pre-B y B maduros y células tumorales. El modelo presentado por la empresa farmacéutica compara la combinación rituximab más fludarabin/ciclofosfamida con fludarabin/ciclofosfamida exclusivamente. El ICER inicial del rituximab era de £15,600. El análisis de sensibilidad probabilístico estimó que rituximab más fludarabin/ciclofosfamida tenia un 75% de probabilidades de ser coste efectivo, cuando el limite de la disposición a pagar es de £20.000, y del 94% cuando el limite aumenta hasta £30.000. El grupo de expertos demostró que la reducción de la supervivencia global estimada en el modelo hacia aumentar el ICER hasta £41,000 por QALY. En consecuencia, el comité consideró que el ICER más probable para el rituximab se situaría en el límite superior del rango de £20,000 a £30,000 por QALY establecido por el NICE. Criterios EoL: el coste efectividad del rituximab se encuentra en el límite del umbral considerado como coste efectivo por el NICE, por ello el comité no consideró la necesidad de tener en cuenta estos criterios. El comité consideró que la combinación de rituximab más fludarabin/ciclofosfamida es coste efectiva y, por tanto, la recomienda como tratamiento para pacientes que no han recibido previamente tratamiento con rituximab o fludarabina, y para aquellos cuya enfermedad no sea resistente a la fludarabina. El uso de rituximab junto con otros citostáticos sólo se aprueba en el contexto de investigación. www.nice.org.uk/guidance/TA193 Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 43 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos NICE technology appraisal guidance 191 Recomendación La tecnología Evaluación de la empresa farmacéutica y evaluación de expertos (ERG group) Evaluación del Appraisal Committee (AC) Criterios “end of life” El criterio 1 es decisivo, si este no se cumple los criterios 2,3 y 4 no se aplican. Criterio 1 Esperanza vida (EV) pacientes <24 meses Criterio 2 EV que ofrece el tratamiento >3 meses Criterio 3 Inexistencia de tratamientos alternativos Criterio 4 Grupos reducidos de pacientes Capecitabina como tratamiento del cáncer gástrico avanzado Julio 2010 Se recomienda el uso de capecitabina (en combinación con régimen platino) como primera línea de tratamiento del cáncer gástrico avanzado no operable. La capecitabina es un carbamato de fluropirimidina no citotóxica que, administrado por vía oral, actúa como un precursor del citotóxico 5fluorouracil, que conduce a la inhibición del ARN y síntesis proteica. Dado que tanto el ADN como el ARN son esenciales para la división y el crecimiento celular, el efecto de 5-FU puede crear una deficiencia de timidina que provoca un crecimiento no equilibrado y la muerte celular. Los efectos de la privación del ADN y el ARN se acentúan en las células que proliferan más rápidamente y que metabolizan 5-FU con mayor velocidad. Dado que la evidencia que compara los regímenes de capecitabina con fluorocacil determina que ambos tratamientos son similares en términos de seguridad y efectividad clínica, la compañía farmacéutica presentó un análisis de minimización de costes para comparar en términos monetarios ambas alternativas. El análisis mostró que los regimenes de capecitabina siempre resultan más baratos. Tanto el análisis de sensibilidad del fabricante como el análisis exploratorio del grupo de expertos (ERG) confirmaron estos resultados: en todos los análisis la capecitabina (cuando se compara con el fluorocacil) consigue ahorrar costes al sistema. NICE recomienda el uso de capacitabina (en combinación con regimenes de platino) como primera línea de tratamiento para el cáncer gástrico avanzado no operable. Dado que el ICER más probable para esta tecnología es inferior a los £30.000 por QALY, los criterios CoL no fueron relevantes desde el punto de vista de la toma de decisiones. www.nice.org.uk/guidance/TA191 Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 44 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos NICE technology appraisal guidance 190 Recomendación La tecnología Pemetrexed como tratamiento de mantenimiento del cáncer de pulmón avanzado no microcítico Junio 2010 Se recomienda el uso de Pemetrexed para el tratamiento del cáncer de pulmón avanzado no microcítico si la enfermedad no ha progresado inmediatamente tras quimioterapia con platino (en combinación con gemcitabina, pavclitaxel o docetaxel). Pertenece a una clase de medicamentos llamados agentes antineoplásicos antifolatos. Funciona al bloquear la acción de ciertas sustancias en el cuerpo que pueden ayudar a las células del cáncer a multiplicarse. Evaluación de la empresa farmacéutica y evaluación de expertos (ERG group) Evaluación del Appraisal Committee (AC) La empresa realizó una evaluación económica utilizando los datos de del ensayo clínico JMEN (excepto para las utilidades, que se obtuvieron de la literatura). El ratio coste efectividad incremental para el permetrex cuando se compara con cuidados paliativos es de £33,732 por QALY para el grupo de pacientes con cáncer de células no escamosas y de £39,364 para pacientes con adenocarcinoma. Criterios “End of Life” El criterio 1 es decisivo, si este no se cumple los criterios 2,3 y 4 no se aplican. Criterio 1 Esperanza vida (EV) pacientes <24 meses Criterio 2 EV que ofrece el tratamiento >3 meses Criterio 3 Inexistencia de tratamientos alternativos Criterio 4 Grupos reducidos de pacientes Criterio 2: la mediana de supervivencia calculada a partir de los datos del ensayo se estimó en un beneficio de 5.2 meses a favor de permetrex (versus placebo). Criterio 1: la supervivencia para estos pacientes (si no reciben tratamiento) está entre 7 y 10 meses. Criterio 4: actualmente permetrex esta autorizado para una población muy pequeña. El Comité no discutió el tercer criterio EoL. ¿Considero el NICE que la evidencia presentada por la industria era suficientemente robusta? SI. El comite consideró que los datos del ensayo eran suficientemente robustos como para interpretar que el tratamiento con permetrex permite aumentar la supervivencia global en más de 3 meses. El comité consideró que el ICER mas probable para el permetrex (cuando se compara con cuidados paliativos) seria aproximadamente de £47,000 por QALY, en cualquier caso por debajo de los £50,000 por QALY. Teniendo en cuenta que los criterios EoL se cumplen para esta tecnología, el comité decidió que el peso adicional que habría que dar a los QALYs obtenidos por este tipo de paciente seria razonable y, por tanto, recomienda el uso de pemetrexed www.nice.org.uk/guidance/T9190 Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 45 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos NICE technology appraisal guidance 189 Recomendación La tecnología SORAFENIB (primera línea) para el tratamiento del carcinoma hepatocelular avanzado. Mayo 2010 No se recomienda el uso de Sorafenib como tratamiento del carcinoma hepatocelular avanzado en pacientes en los que haya fracasado previamente el tratamiento quirúrgico o locoregional. Se trata de un agente que inhibe el desarrollo de tejidos vasculares tumorales y la proliferación de células cancerígenas. Evaluación de la empresa farmacéutica y evaluación de expertos (ERG group) Evaluación del Appraisal Committee (AC) La empresa farmacéutica elaboró un modelo comparando los beneficios y los costes de Sorafenib en relación a cuidados. El coste efectividad incremental del nuevo tratamiento es de £64,754 por QALY. El análisis probabilístico estimo un resultado muy parecido. El análisis de subgrupos obtuvo unos ratios que oscilaron entre las £32,701 y las £76,592 por QALY. Criterios “EoL” El criterio 1 es decisivo, si este no se cumple los criterios 2,3 y 4 no se aplican. Criterio 1 Esperanza vida (EV) pacientes <24 meses Criterio 2 EV que ofrece el tratamiento >3 meses Criterio 3 Inexistencia de tratamientos alternativos Criterio 4 Grupos reducidos de pacientes Criterio 2: la evidencia sugiere que la mediana de supervivencia es de 2.8 meses (en comparación con placebo); el modelo económico estimó una supervivencia global de 6.1 meses (la diferencia se debe al método de extrapolación utilizado). Criterio 1: la esperanza de vida sin sorafenib es poco probable que sea superior a los 24 meses (siendo incluso inferior a 7.9 meses). Criterio 4: el comité consideró que este criterio se cumple para el caso del sorafenib. El Comité no discutió el tercer criterio EoL. ¿Considero el NICE que la evidencia presentada por la industria era suficientemente robusta? SI. La evidencia presentada está respaldada por un análisis robusto y de calidad. El ICER para el sorafenib está por encima del umbral considerado como coste efectivo por el NICE y, por lo tanto, el comité consideró la decisión teniendo en cuenta los criterios EoL. Aunque los criterios se cumplen, el comité estimó que el peso adicional que habría que dar a los QALYs ganados (para que el ICER bajase a un nivel aceptable por el NICE) sería demasiado alto, y por tanto, no considera que el sorefibib sea coste efectivo para el sistema. www.nice.org.uk/guidance/TA189 Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 46 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos NICE technology appraisal guidance 183 Recomendación La tecnología Evaluación de la empresa farmacéutica y evaluación de expertos (ERG group) Evaluación del Appraisal Committee (AC) Criterios “End of Life” El criterio 1 es decisivo, si este no se cumple los criterios 2,3 y 4 no se aplican. Criterio 1 Esperanza vida (EV) pacientes <24 meses Criterio 2 EV que ofrece el tratamiento >3 meses Criterio 3 Inexistencia de tratamientos alternativos Criterio 4 Grupos reducidos de pacientes Topotecan como tratamiento del carcinoma de cérvix recurrente. Octubre 2009 Se recomienda el uso del topotecan (en combinación con cisplatino) como tratamiento del cáncer de cérvix recurrente o estadio IVB en mujeres que no han recibido previamente tratamiento con cisplatino. Previene la replicaicón del AND en células cancerígenas mediente la inhibición de la enzima topoisomerasa. La empresa farmacéutica presentó dos estudios coste efectividad y un análisis económico a partir de los datos de un ensayo clínico. El grupo de expertos no pudo validar el análisis del ensayo y el Comité decidió basar su decisión en el modelo. El ICER del topotecan más cisplatino comparado con cisplatino fue de £59,000 por QALY. El ICER del topotecan más cisplatino comparado con paclitaxel más cisplatino fue de £117,000. Criterio 1: la esperanza de vida de este tipo de pacientes es inferior a 24 meses. Criterio 2: topotecan más cisplatino comparado con los tratamientos alternativos disponibles en el NHS no proporciona un beneficio adicional superior a los 3 meses. Criterio 4: topotecan está autorizado para más de una indicación, y por tanto, el grupo de población para el que estaría prescrito seria mayor al establecido por este criterio. El Comité no discutió el tercer criterio EoL. Al tratarse de ICERs muy superiores al umbral establecido por el NICE, el comité pasó a considerar su decisión a la luz de los criterios EoL. Al no cumplirse los criterios la recomendación final del NICE fue negativa. El comité consideró a continuación el subgrupo de mujeres que no habían recibido previamente cisplatino y decidió que la evidencia presentada por la industria sugiere que el topotecan más cisplatino podría ser coste efectivo en este subgrupo, y por lo tanto recomendó topotecan mas cisplatino como un uso coste efectivo de los recursos en mujeres que no han recibido previamente cisplatino. www.nice.org.uk/guidance/TA183 Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 47 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos NICE technology appraisal guidance 181 Recomendación La tecnología Evaluación de la empresa farmacéutica y evaluación de expertos (ERG group) Evaluación del Appraisal Committee (AC) Criterios “End of Life” El criterio 1 es decisivo, si este no se cumple los criterios 2,3 y 4 no se aplican. Criterio 1 Esperanza vida (EV) pacientes <24 meses Criterio 2 EV que ofrece el tratamiento >3 meses Criterio 3 Inexistencia de tratamientos alternativos Criterio 4 Grupos reducidos de pacientes Pemetrexed (en primera línea) para el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico Septiembre 2009 Se recomienda el uso de Pemetrexed) en combinación con cisplatino) como primera línea de tratamiento del cáncer de pulmón avanzado no muicrocítico (NSCLC) solo si la histología del tumor ha sido confirmada como adenocarcinoma o carcinoma de células grandes. Pemetrexed es un agente antifolato que actúa interrumpiendo procesos metabólicos que son esenciales para la replicación y supervivencia de células cancerígenas. El comité consideró tanto la evidencia presentada por la empresa como el análisis del grupo de expertos (ERG). La principal fuente de evidencia presentada por la empresa fue el ensayo clínico JMDB. El modelo original presentado no replicaba los resultados del ensayo clínico y por tanto, tras la revisión del ERG la empresa aportó un modelo revisado. Los ratios coste efectividad presentados se encontraban todos por debajo de los £30,000 por QALY (con independencia de la población examinada para seis ciclos de quimioterapia). El comité observó que cuando el número de ciclos se reducía a cuatro y se incluían los datos de efectividad propuestos por el grupo de expertos (reduciendo la efectividad del pemetrexed) los ICERS se situaban entre £20,000 y £30,000 por QALY para el cancer de células no escamosas NSCLC y entre £17,000 y £25,000 por QALY para el adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes. El comité decidió que con base en la evidencia disponible permetrexed supone un uso coste efectivo de los recursos del sistema (ICERs inferiores al límite de £30,000 por QALY) y, por tanto, recomendó su prescripción en el NHS. No fue necesario revisar los criterios EoL para esta tecnología. www.nice.org.uk/guidance/TA181 Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 48 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos NICE technology appraisal guidance 179 Recomendación La tecnología Evaluación de la empresa farmacéutica y evaluación de expertos (ERG group) Evaluación del Appraisal Committee (AC) Criterios “End of Life” El criterio 1 es decisivo, si este no se cumple los criterios 2,3 y 4 no se aplican. Criterio 1 Esperanza vida (EV) pacientes <24 meses Criterio 2 EV que ofrece el tratamiento >3 meses. Criterio 3 Inexistencia de tratamientos alternativo. Criterio 4 Grupos reducidos de pacientes Sunitinib para el tratamiento de tumores del estroma gastrointestinal Septiembre 2009 Se recomienda el uso de Sunitinib como opción de tratamiento para personas con tumores gastrointestinales no operables o metastáticos siempre que el tratamiento previo con imatinib haya fracasado (o exista intolerancia). El NICE exige como condición necesaria para una recomendación que la empresa farmacéutica financie el primer ciclo de tratamiento para cada paciente. El Sunitinib inhibe las señales celulares por unión a múltiples receptores de tirosina quinasa (RTKs). Estos incluyen todos los receptores de factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF-Rs) y receptores del factor de crecimiento endotelial (VEGFRs), los cuales juegan un papel en la angiogénesis y en la proliferación de células tumorales. La inhibición simultánea de estos receptores genera una fuerte disminución de la neovascularización tumoral y de esta manera lleva a la reducción del tumor. El modelo que presentó la empresa compara sunitinib con cuidados paliativos y estima un ICER para el nuevo tratamiento de £27,365 por QALY. El análisis de sensibilidad demostró que el ICER es especialmente sensible a la supervivencia global estimada para el grupo de cuidados paliativos. El análisis de incertidumbre sugiere que para un umbral de £30,000 por QALY el sunitinib tiene un 50% de probabilidades de ser coste efectivo cuando se compara con cuidados paliativos. Tras la revisión del grupo de expertos (ERG) el comité estimó que el ICER más probable para el sunitinib seria de 31,800 por QALY y que tendría aproximadamente un 42% de probabilidades de ser coste efectivo. Criterio 1: la esperanza de vida para pacientes con GIST metastático no operable es de 9 a 24 meses. Criterio 2: la evidencia del ensayo sugiere que sunitinib proporciona un supervivencia superior a los 3 meses en comparación a cuidados paliativos. Criterio 3: no fue discutido. Criterio 4: el número total de personas susceptibles de tratamiento en Inglaterra y Gales se encontraría entre 90 y 150. ¿Consideró el NICE que la evidencia presentada por la industria era suficientemente robusta? SI El Comité consideró que la evidencia presentada por la industria es suficientemente robusta como para considerar al sunitinib como tecnología EoL. Dado que el ICER más probable se encontraría alrededor de los £31,800 por QALY el Comité decidió que el peso adicional que habría que asignar a los QALYs ganados por este tipo de pacientes (para que el ICER bajase al nivel considerado como coste efectivo por el NICE) seria razonable y recomendó su uso. www.nice.org.uk/guidance/TA179 Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 49 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos NICE technology appraisal guidance 176 Recomendación Cetuximab como primera línea de tratamiento del cancel colorrectal avanzado. Agosto 2009 Se recomienda el uso de Cetuximab en combinación con 5fluorouracil (5-FU), acido folínico y oxaliplatino (FOLFOX), como primera línea de tratamiento del cáncer colorrectal siempre que los siguientes criterios se cumplan: el tumor sea inoperable, la metástasis se haya extendido al hígado y sea inoperable, el paciente se encuentre suficientemente fuerte como para someterse a cirugía tras tratamiento con cetuximab en caso de que la metástasis se convierta en operable y que la compañía farmacéutica financie el 16% del tratamiento con cetuximab prescrito a cada paciente. La tecnología Anticuerpo monoclonal que bloquea el factor de crecimiento epidérmico (EGFR) e inhibe la proliferación de células que dependen de la activación de dicho factor. Evaluación de la empresa farmacéutica El análisis económico presentado por el fabricante considera dos estrategias: cetuximab en combinación con FOLFIRI versus FOLFIRI, y cetuximab en combinación con FOLFOX versus FOLFOX. Criterios “End of Life” El criterio 1 es decisivo, si este no se cumple los criterios 2,3 y 4 no se aplican El Comité consideró que el ICER mas probable para cetuximab en combinación con FOLFOX se encontraría entre £26,700 por QALY (según la estimación del fabricante) y £33,300 por QALY (según la estimación del grupo de expertos). Además, concluyó que el tratamiento con cetuximab solo es apropiado para pacientes cuyo primer tumor fue operable o si ese no fuese el caso, cuando el primer tumor es potencialmente operable y el paciente se encuentra en buen estado físico como para superar el tratamiento. Criterio 1 Esperanza vida (EV) pacientes <24 meses Criterio 2 EV que ofrece el tratamiento >3 meses Criterio 3 Inexistencia de tratamientos alternativos Criterio 4 Grupos reducidos de pacientes El comité aceptó que el ICER para el cetuximab se encuentra en un rango considerado como coste efectivo por el NICE y en consecuencia, sin necesidad de discutir los criterios EoL, recomendó su prescripción en el sistema. www.nice.org.uk/guidance/TA176 Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 50 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos NICE technology appraisal guidance 175 Gefitinib para el tratamiento del cáncer de pulmón Julio 2009 Recomendación NICE no recomienda el uso del gefitinib como segunda línea de tratamiento para el cáncer de pulmón no microcítico avanzado debido a que el fabricante no presentó evidencia sobre el fármaco para la indicación autorizada. Evaluación El fabricante de gefitinib fue invitado a presentar evidencia sobre gefitinib para su evaluación por el NICE en marzo del 2009. En abril del 2009 el fabricante informó al NICE sobre su decisión de no presentarse a dicha evaluación. La autorización original de este fármaco era para el tratamiento (en segunda línea) del cáncer de pulmónno microcítico avanzado. Sin embargo, durante el proceso regulatorio, el comité de Medicinal Products for Human Use pidió a la compañía que presentase mas evidencia sobre el fármaco, autorizando el tratamiento con gefitinib en adultos con cáncer de pulmón no microcítico avanzado que presenta mutaciones de EGFR-TK. Con el objetivo de asegurar un mejor uso global de los recursos y al mismo tiempo, conseguir mejorar el tratamiento de este tipo de pacientes, el laboratorio informó al NICE de que centraría sus esfuerzos de investigación en gefitinib como tratamiento de primera línea en pacientes con mutaciones EGFR-TK positivas, y por tanto, que no se presentaría a este llamamiento para la evaluación del fármaco en primera línea. www.nice.org.uk/guidance/TA175 Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 51 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos NICE technology appraisal guidance 172 Cetuximab como tratamiento del carcinoma recurrente de células escamosas de cabeza y cuello. Junio 2009 Recomendación No se recomienda el uso de Cetuximab (en combinación con régimen de platino) como tratamiento del carcinoma de cabeza y cuello recurrente de células escamosas. Anticuerpo monoclonal que bloquea el factor de crecimiento epidérmico (EGFR) e inhibe la proliferación de células que dependen de la activación de dicho factor. La tecnologia Evaluación de la empresa farmacéutica y evaluación de expertos (ERG group) Evaluación del Appraisal Committee (AC) Criterios “end of life” El criterio 1 es decisivo, si este no se cumple los criterios 2,3 y 4 no se aplican Criterio 1 Esperanza vida (EV) pacientes <24 meses Criterio 2 EV que ofrece el tratamiento >3 meses Criterio 3 Inexistencia de tratamientos alternativos Criterio 4 Grupos reducidos de pacientes El modelo que presentó la compañía estimó un coste por AVAC de £121,367. Asimismo, la empresa también presentó un análisis de subgrupos con un coste por AVAC que oscilaba entre los £54,791 y £562,849. El grupo de expertos revisó el modelo utilizando parámetros y asunciones alternativas. Aun así, el Comité consideró que la incertidumbre sobre los resultados del modelo era considerable, y que es muy probable que el coste efectividad del cetuximab fuese incluso superior al ratio presentado por la compañía. Criterio 1: la esperanza de vida para estos pacientes es de 7 a 24 meses. Criterio 2: Los datos del ensayo determinan que el tratamiento con cetuximab consigue un aumento de la supervivencia de 2.7 meses (2.2 meses según el modelo económico). Sin embargo el Comité consideró que la incertidumbre asociada al resultado era considerable (debido al amplio intervalo de confianza). En cualquier caso la ganancia en supervivencia no es suficiente como para justificar dicho criterio. Criterio 4: cetuximab es un tratamiento que podría ser objeto de otras indicaciones, y en este sentido, para un grupo de población mayor al requerido por el criterio. El Comité no discutió el tercer criterio EoL. El coste efectividad del cetuximab se encuentra muy por encima del umbral establecido por el NICE como uso eficiente de los recursos del sistema. Tampoco cumple los criterios “End of Life”, y en este sentido, el peso adicional que habría que dar a los AVACs obtenidos por este tipo de pacientes tendría que ser demasiado alto como para ser considerado equitativo. Por todo lo anterior, la recomendación del comité sobre el cetuximab fue negativa. www.nice.org.uk/guidance/TA172 Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 52 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos NICE technology appraisal guidance 171 Recomendación La tecnología Evaluación de la empresa farmacéutica y evaluación de expertos (ERG group) Evaluación del Appraisal Committee (AC) Criterios “end of life” El criterio 1 es decisivo, si este no se cumple los criterios 2,3 y 4 no se aplican Criterio 1 Esperanza vida (EV) pacientes <24 meses Criterio 2 EV que ofrece el tratamiento >3 meses Criterio 3 Inexistencia de tratamientos alternativos Criterio 4 Grupos reducidos de pacientes Lenalidomide como tratamiento del melanoma múltiple en pacientes que han recibido al menos una terapia alternativa previa. Junio 2009 Se recomienda el tratamiento con lenalidomide (más dexamethasone) para el tratamiento del melanoma múltiple para aquellos pacientes que hayan fracasado previamente a dos o más tratamientos. El NHS solo se compromete a pagar 26 ciclos por paciente, el resto de ciclos deben ser financiados por la compañía. Se trata de un agente inmunomodulador. No se conoce su mecanismo exacto de acción pero tiene propiedades antineoplásicas, antiogiogénicas y pro-eritropoyéticas. El modelo económico que presentó la empresa diferenció dos subgrupos de pacientes: los que habían recibido un tratamiento previamente y los que habían recibido más de dos. Lenalidomide no resultó coste efectivo para el primer subgrupo cuando se comparaba con bortezomib, y presentó un ratio de £46,865 por AVAC cuando se comparaba con dexamethasone. Para pacientes que recibieron dos o más tratamientos previamente el ICER es de £24,584 por AVAC. Para el subgrupo de pacientes que habían recibido previamente tratamiento con talidomide el ratio era de £38,861 por AVAC si habían recibido solo un tratamiento y de £22,589 por AVAC si habían recibido dos o más Tras considerar el análisis llevado a cabo por el grupo de expertos, el comité concluyó que era muy probable que el coste por AVAC del lenalidomide fuese superior al calculado por la industria, y decidió considerar que los ICERs mas relevantes para tomar su decisión serian de £43,800 por AVAC para el subgrupo de pacientes que hubiesen recibido 2 o mas tratamientos con anterioridad y de £41,300 por AVAC si el tratamiento previo fue talidomide. Criterio 1: la esperanza de vida para estos pacientes (sin tratamiento con lenalidomide) varía entre 9 y 24 meses. Criterio 2: la evidencia estima que el tratamiento con este fármaco proporciona un aumento de la supervivencia superior a los 3 meses. Criterio 4: la población susceptible de recibir tratamiento sería aproximadamente de 2100 pacientes. El Comité no discutió el tercer criterio EoL. El umbral coste efectividad del nuevo tratamiento está por debajo del limite máximo aceptado por el NICE para los tratamientos terminales (£50.000 por AVAC). Se cumplen los criterios EoL y, además, el comité consideró que el peso adicional que habría que dar a los QALYs para que el umbral volviese a los limites aceptados por el NICE es razonable, por lo tanto, la decisión final del comité fue recomendar positivamente el uso de lenalidomide para el tratamiento del melanoma avanzado. www.nice.org.uk/guidance/TA171 Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 53 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos NICE technology appraisal guidance 208 Recomendación La tecnología Evaluación de la empresa farmacéutica y evaluación de expertos (ERG group) Evaluación del Appraisal Committee (AC) Criterios “end of life” El criterio 1 es decisivo, si este no se cumple los criterios 2,3 y 4 no se aplican Criterio 1 Esperanza vida (EV) pacientes <24 meses Criterio 2 EV que ofrece el tratamiento >3 meses Criterio 3 Inexistencia de tratamientos alternativos Criterio 4 Grupos reducidos de pacientes Trastuzumab para el tratamiento del cáncer gástrico metastásico HER2 positivo Noviembre 2010 Trastuzumab, en combinación con cisplatino y capecitabina o 5fluroracil, es recomendado por el NICE como una posible opción de tratamiento para pacientes HER2-positivos con adenocarcinoma de estomago avanzado siempre que no hayan recibido tratamiento previo y que expresen un alto nivel de HER2 y un IHC3 positivo Anticuerpo monoclonal humanizado que se une selectivamente a un antígeno llamado factor 2 de crecimiento epidérmico humano (HER2). El HER2 se encuentra en grandes cantidades en la superficie de algunas células cancerosas y estimula el crecimiento de éstas células. Cuando el trastuzumab se une al HER2, se detiene el crecimiento de éstas células. La compañía presentó dos modelos para esta tecnología. El primero estimado para la población aprobada para este fármaco, y el segundo, estimado para el subgrupo de pacientes IHC3 positivos. Modelo 1. El Comité estimo que el coste efectividad del trastuzumab más cisplatino y capecitabina se encontraría entre las £63,100 (según el modelo determinista del ERG) y £71,500 por QALY (según el modelo probabilístico). Es decir, muy superior a los que seria considerado normalmente como coste efectivo. El Comité consideró que aunque el nuevo fármaco cumple los criterios exigidos para los tratamientos EoL, el peso adicional que habría que dar a los QALYs para que el umbral bajase a un limite aceptable seria demasiado alto, y por tanto, su recomendación en este grupo fue negativa. Modelo 2. El coste efectividad en el subgrupo de pacientes IHC3 positivos se encontraría entre las £45.000 y £50.000 por QALY. Teniendo en cuenta que el fármaco cumple los criterios EoL y que el peso adicional que habría que dar a los QALYs seria en este caso razonable la recomendación del comité fue positiva en este subgrupo de pacientes. Trastuzumab cumple los criterios EoL: se trata de una tecnología EoL (esperanza de vida de estos pacientes es inferior a 24 meses), añadir trastuzumab a la quimioterapia permitiría un beneficio en supervivencia superior a 3 meses y estaría indicado para un grupo reducido de pacientes. El Comité no discutió el tercer criterio EoL. El coste efectividad del trastuzumab en combinación con cisplatino y capecitabina se solo es considerado como uso eficiente de los recursos para el subgrupo de pacientes IHC3 positivos, ya que para este subgrupo se cumplen los criterios End of Life, y además, el peso adicional que habría que dar a los QALYs obtenidos por este tipo de pacientes estaría considerado como razonable. Por todo lo anterior, la recomendación del comité solo fue positiva para este grupo de pacientes. www.nice.org.uk/guidance/TA208 Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 54 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos NICE technology appraisal guidance 202 Recomendación La tecnología Evaluación de la empresa farmacéutica y evaluación de expertos (ERG group) Evaluación del Appraisal Committee (AC) Criterios “end of life” El criterio 1 es decisivo, si este no se cumple los criterios 2,3 y 4 no se aplican Criterio 1 Esperanza vida (EV) pacientes <24 meses Criterio 2 EV que ofrece el tratamiento >3 meses Criterio 3 Inexistencia de tratamientos alternativos Criterio 4 Grupos reducidos de pacientes Ofatumumab como tratamiento de la leucemia linfocítica crónica refractaria a la fludarabina y lemtuzumab. Octubre 2010 No se recomienda el uso de Ofatumumab como tratamiento de la leucemia linfocítica crónica refractaria al tratamiento con fludarabina y lemtuzumab. Anticuerpo monoclonal (IgG1) humanizado que inhibe en su fase inicial la activación de linfocitos B y favorece la apoptosis de las células cancerígenas. El modelo de la compañía presentó un ratio coste efectividad para el fármaco de £38,400 por QALY (incluyendo el descuento en precios acordado con la farmacéutica). La incertidumbre asociada la modelo era muy alta. El análisis del grupo de expertos exploró el impacto que tendría en el ICER el considerar diferentes valores para los parámetros considerados por la compañía. Así, variando el efecto considerado para el tratamiento, las utilidades o el coste del tratamiento hicieron aumentar el ICER hasta £ 81.500 por QALY. El comité consideró que el ICER más probable para esta tecnología se encontraría entre los £60.000 y £80.000 por QALY. Criterio 1: la esperanza de vida para estos pacientes es inferior a 24 meses. Criterio 2: aunque el tratamiento con ofatumumab permitiría un aumento de la supervivencia superior a los 3 meses, el comité considero que la evidencia disponible no es suficientemente robusta como para considerar este beneficio creíble. Criterio 4: el tratamiento estaría indicado para un grupo de población reducido. El Comité no discutió el tercer criterio EoL. El coste efectividad del ofatumumab se encuentra muy por encima del umbral establecido por el NICE como uso eficiente de los recursos del sistema. Tampoco cumple los criterios “End of Life”, y en cualquier caso, el peso adicional que habría que dar a los AVACs obtenidos por este tipo de pacientes tendría que ser demasiado alto como para ser considerado equitativo. Por todo lo anterior, la recomendación del comité sobre el ofatumumab fue negativa. www.nice.org.uk/guidance/TA202 Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 55 Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos Cátedra de Economía de la Salud 2012 / 2 | 56