Valoración de perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda

Valoración de perforantes de la arteria epigástrica inferior
profunda mediante angio-TC previa a reconstrucción
mamaria. Técnica, recuerdo anatómico y datos básicos para
el cirujano.
Poster no.:
S-0859
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
J. A. Herrero Lara, C. Caparrós Escudero, D. Martins-Romêo, R.
M. Lepe Vázquez; Sevilla/ES
Palabras clave:
TC-Angiografía, Vascular, Anatomía, Abdomen
DOI:
10.1594/seram2012/S-0859
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Objetivo docente
Breve recuerdo de los tipos de reconstrucción mamaria, precisando las particularidades
del denominado colgajo dermograso DIEP.
Definir los parámetros técnicos del estudio de angio-TC para la obtención óptima de
imágenes.
Características de un postprocesado adecuado para un diagnóstico preciso.
Determinar las propiedades de una perforante ideal para ser usada como base para el
colgajo.
Revisión del tema
1) Introducción.
La mastectomía es un procedimiento quirúrgico que conlleva déficits funcionales, como
la imposibilidad posterior para la lactancia y la pérdida de sensibilidad de la piel de la
zona. Además se acompaña de efectos psicosociales, que constituyen probablemente
las consecuencias más importantes para la mujer tras el procedimiento, como son la
ansiedad, la depresión y los efectos negativos en su percepción corporal y sexualidad
derivados de la deformidad corporal y estética.
Diversos estudios sugieren que la reconstrucción mamaria recupera la normal
percepción corporal, mejorando la vitalidad, la feminidad y la sexualidad de la paciente,
y repercute satisfactoriamente en su bienestar y calidad de vida.
La reconstrucción mamaria se divide en dos etapas: restauración del volumen mamario,
y reconstrucción del complejo areola-pezón.
La restauración del volumen mamario se puede conseguir mediante implantes o tejido
autólogo. Entre las ventajas de la segunda opción se enumeran la durabilidad y el mejor
resultado cosmético a largo plazo. Múltiples factores influyen en la elección de la técnica,
como el tamaño y el contorno de la mama nativa, la localización y el tipo de tumor, la
viabilidad de los tejidos cercanos a la mama y en otras localizaciones (posibles áreas
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donantes), la edad de la paciente, los posibles factores de riesgo y el tipo de terapia
adyuvante. En cualquier caso se valora en la medida de lo posible como un factor
decisivo la elección de la paciente.
La restauración del volumen mamario usando tejido de la propia paciente incluye varias
localizaciones como base para el colgajo donante, como el abdomen, la espalda, las
nalgas y los muslos. En todos los casos se utiliza piel, grasa y en ocasiones músculo, y
se trasfieren incluyendo un pedículo vascular o como un tejido libre sobre el que habrá
que realizar una anastomosis microvascular.
El colgajo pediculado miocutáneo tradicionalmente más empleado es el del recto
abdominal, colgajo TRAM (transverse rectus abdominis myocutaneous), perfundido por
los vasos epigástricos superiores.
Dentro de los colgajos libres, o sin pedículo, se usa frecuentemente tejido miocutáneo
incluyendo el recto abdominal infraumbilical, en el territorio subsidiario de los vasos
epigástricos inferiores (colgajo TRAM libre). Un procedimiento en auge emplea también
esta localización como área donante, pero utilizando únicamente piel y grasa irrigadas
por ramas perforantes de los vasos epigástricos inferiores que atraviesan el músculo
recto abdominal, es el denominado colgajo DIEP (deep inferior epigastric perforator).
El colgajo dermograso DIEP no emplea tejido muscular, y se asocia a un menor número
de complicaciones en la pared abdominal (incluyendo hernias, protrusiones o debilidad),
menor estancia hospitalaria y reduce el coste total del tratamiento.
Sería aún menos lesivo emplear tejido irrigado por la arteria epigástrica inferior
superficial, que no requeriría abrir la vaina de los rectos lo que disminuiría la morbilidad
en el área donante. Sin embargo estos vasos son inconstantes, y cuando están
presentes su calibre es insuficiente en muchas ocasiones.
El patrón de bifurcación de la arteria epigástrica inferior profunda (AEIP) y la localización
de sus perforantes son muy variables, siendo la anatomía de cada individuo la que dicta
los vasos en los que se va a basar el tejido donante.
Se ha empleado la ecografía Doppler como técnica preoperatoria para definir el patrón de
ramificación de la AEIP, aunque la identificación de las perforantes ideales únicamente
ha sido posible tras completar con la disección quirúrgica.
Hay evidencias de que un colgajo basado en pocas ramas perforantes tiene un riesgo
menor de necrosis grasa, por lo tanto se necesita la identificación de una rama perforante
de características óptimas previa a la elección del tejido.
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La angio-TC de la pared abdominal es una técnica capaz de caracterizar las perforantes,
con una sensibilidad y especificidad de 96-100% y 95-100% respectivamente, datos
basados en estudios clínicos y en autopsias. Adicionalmente esta técnica también define
el patrón de ramificación de la AEIP. En definitiva, aporta una información que ayuda
a optimizar y disminuir la duración del acto quirúrgico, mejorando el pronóstico de la
reconstrucción mamaria.
2) Recuerdo anatómico.
2.1. Patrón de ramificación.
La arteria epigástrica inferior profunda se origina en el margen medial de la arteria ilíaca
externa distal, y su trayecto adopta un sentido craneal atravesando la hoja posterior de la
vaina de los rectos justo por debajo de la línea arcuata. Posteriormente se ubica entre la
hoja posterior de la vaina de los rectos y el propio músculo recto abdominal. No obstante,
no es infrecuente que una o ambas arterias epigástricas inferiores profundas penetren
y presenten un curso intramuscular en algún segmento de su recorrido.
El patrón de ramificación de la arteria epigástrica inferior profunda descrito por primera
vez por Moon y Taylor ha sido ampliamente aceptado e incluye tres tipos principales.
Tanto el tipo I (tronco único) como el tipo II (bifurcación en dos troncos) son más
frecuentes que el tipo III (división en más de dos troncos) (figura 1). Además de estos
tipos de ramificación principales existen ramas púbicas, musculares y umbilicales.
2.2. Anatomía segmentaria de las ramas perforantes de la AEIP.
El trayecto de las perforantes desde su salida en la AEIP hasta el tejido celular
subcutáneo y la piel se puede dividir en varios segmentos (figura 2).
Como hemos comentado la AEIP se sitúa entre la hoja posterior de la vaina de los
rectos y el margen posterior del músculo recto abdominal, de esta localización parten
las perforantes atravesando el margen posterior del músculo y adoptando un trayecto
inicial intramuscular. Este segmento intramuscular puede estar ausente si la salida de la
rama perforante coincide con una intersección musculotendinosa.
Tras atravesar el margen anterior del recto abdominal habitualmente la rama perforante
se sitúa entre éste y la hoja anterior de la vaina de los rectos, trayecto conocido como
segmento subfascial. En ocasiones este segmento esta ausente ya que el trayecto de
la rama perforante cruza simultáneamente el borde anterior muscular y la hoja anterior
de la vaina rectal.
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Tras atravesar la vaina rectal en su margen anterior la rama se encuentra en su segmento
subcutáneo, variable en su extensión y en el que existen varias anastomosis con ramas
de la arteria inferior epigástrica superficial.
Las ramas perforantes originadas de una AEIP con ramificación tipo II o III se pueden
denominar como ramas mediales y laterales.
Las ramas perforantes cuyo trayecto subfascial/subcutáneo se origina en las
proximidades del ombligo se denominan por algunos autores como ramas perforantes
paraumbilicales o paramedianas.
2.3. Características de las perforantes de utilidad para el cirujano (Figura 3).
Los datos de la anatomía de las ramas perforantes obtenidos mediante angio-TC se
usan para determinar la elección de la perforante adecuada (aquella que servirá de base
para el colgajo), e influyen en el diseño de la cirugía.
Hay evidencias de que un colgajo basado en pocas ramas perforantes tiene un riesgo
menor de necrosis grasa. Una rama perforante con un segmento subcutáneo largo y con
un calibre #1 mm. de diámetro irriga a un volumen considerable de piel y tejido celular
subcutáneo.
Hay que indicar cuando una perforante posee largos trayectos subfascial o
intramuscular, ya que ambos requerirían una disección cuidadosa y amplia, que no es
deseable ya que aumenta la morbilidad de la pared abdominal.
Las perforantes con un segmento subcutáneo cuyo origen coincide con una intersección
musculotendinosa son preferidas por muchos cirujanos porque habitualmente poseen
segmentos intramusculares o subfasciales cortos o incluso ausentes.
Las ramificaciones tipo I y II, además de ser más frecuentes, como ya hemos comentado,
poseen perforantes con un trayecto intramuscular más corto que aquellas que se originan
de un patrón de ramificación tipo III.
Como hemos comentado las ramas perforantes que provienen de una AEIP con un
patrón de bifurcación tipo II o III se pueden clasificar por su ubicación como mediales y
laterales. Si tenemos en cuenta que la musculatura recta abdominal recibe su inervación
lateralmente, es fácil comprender que cuanto más medial se localice la perforante menos
riesgo de denervación habrá en su disección. La denervación es una complicación
importante, ya que abortaría la ventaja fundamental de la técnica de colgajo DIEP, no
preservando la musculatura. Se pueden usar las ramas mediales pero estas ramas
laterales deben ser respetadas.
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3) Selección de pacientes.
La mayoría de las pacientes que han sufrido una mastectomía por padecer cáncer de
mama son posibles candidatas para una reconstrucción con colgajo DIEP.
Adicionalmente esta técnica se puede emplear en pacientes con defectos mamarios
congénitos o postquirúrgicos o en cirugías de aumento de pecho.
Dentro de las contraindicaciones absolutas se incluyen la abdominoplastia previa,
antecedentes de liposucción o el tabaquismo activo (dentro del último mes previo a la
cirugía).
Se consideran contraindicaciones relativas la existencia de grandes incisiones previas
transversas u oblicuas, con especial cuidado en casos de cicatriz postapendicectomía,
ya que se han descrito casos de afectación del pedículo de la AEIP.
Es preferible que la paciente haya completado cualquier tratamiento de radioterapia
previamente a la cirugía. Aunque el colgajo DIEP puede tolerar los efectos de
la radioterapia existen mejores resultados a largo plazo en cirugías realizadas
posteriormente.
Si nos referimos específicamente a las indicaciones de la angio-TC se considera una
contraindicación absoluta el antecedente de una reacción anafiláctica previa al material
de contraste yodado intravenoso.
La existencia de nefropatías con afectación de la función renal puede excluir el uso de
contrastes yodados.
4) Angio-TC de pared abdominal. Técnicas de adquisición.
Como cualquier examen de TC en el que se administra contraste yodado intravenoso,
debe realizarse una determinación de creatinina sérica previamente, el paciente debe
acudir en ayunas de al menos 4 horas y tras leer y firmar el consentimiento informado
para la administración del mismo.
No debe realizarse preparación con contraste oral.
El paciente se coloca en decúbito supino en la mesa de tomografía y debemos comprobar
que no viste prendas que deforman el contorno de la pared abdominal.
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El límite superior del volumen de adquisición se establece en unos 3-4 cms. por encima
del ombligo, con límite inferior que debe permitir incluir la salida de la arteria epigástrica
inferior superficial desde la arteria femoral común, usando el trocánter menor del fémur
como referencia anatómica.
Se utilizan unos 100 ml. de contraste yodado intravenoso, hipoosmolar y no iónico, a
alta concentración (350-370 mg/ml), seguido de unos 50 ml. de suero salino fisiológico,
ambos a una velocidad de administración de unos 4 ml/sg.
La elección de una concentración elevada (>350 ml/sg.) permite identificar pequeñas
ramas perforantes y mejorar la evaluación de los segmentos intramusculares (basado
en estudios de pequeños vasos de aporte del cerebro, corazón, páncreas, hígado y
pulmones). Como alternativa se puede usar contraste yodado con una concentración de
300 mg/ml a una velocidad de administración de 5 ml/sg.
Otros autores emplean una única inyección de 150 ml. de contraste yodado a una
concentración de unos 270 mg/ml a 4 cm/sg., sin suero salino fisiológico, alternativa útil
sobre todo si no se dispone de un sistema de inyección de doble cabezal.
Para optimizar el realce arterial con el tiempo de adquisición se usa la técnica de bolus
tracking con el ROI (region of interest) en la arteria femoral común, debido al recorrido
caudocraneal de los vasos evaluados, lo que condiciona igualmente que la adquisición
se realice también en sentido caudocraneal. El momento del comienzo de adquisición
se puede programar de manera automática (por encima de 100 U.H.) o manualmente.
Los equipos de TC multidetector son ideales para estudios de angio-TC debido a que
permiten la adquisición de datos contiguos isométricos con una estrecha colimación.
Se deben ajustar los parámetros para obtener imágenes de buena calidad que permitan
un diagnóstico certero con la menor radiación posible, siguiendo el principio ALARA (as
low as reasonably achievable).
Como datos orientativos y dependiendo del equipo, para un dispositivo de 64 detectores
se puede emplear una colimación de 0.6 con un pitch de 0.9, y grosor de corte e intervalo
de reconstrucción de 0.75 y 0.4 respectivamente.
Utilizando 120 KV y 180-200 mAs se obtienen imágenes de alta calidad y dosis efectivas
estimadas en un rango aceptable para el limitado rango de estudio.
La dosis efectiva asciende a unos 6 mSv para un paciente de tamaño promedio, con un
rango de adquisición de unos 30 cms.
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5) Angio-TC de pared abdominal. Técnicas de postprocesado de imágenes.
En primer lugar se puede usar la reconstrucción MIP (maximun intensity projection)
en plano axial para demostrar los segmentos intramusculares y subcutáneos de las
perforantes. De esta manera, se eligen los vasos perforantes con mejores características
siguiendo los criterios ya comentados: mayor calibre, menor trayecto intramuscular y
localización preferente medial/periumbilical (figura 2).
Dentro de la evaluación del segmento subfascial se estudian las anastomosis con ramas
de la arteria epigástrica inferior superficial.
Deben examinarse igualmente la existencia de infiltración grasa muscular o de posibles
diástasis o hernias.
Posteriormente mediante la utilización de una reconstrucción MIP en plano coronal se
determina el patrón de ramificación de ambas AEIP. Debemos ajustar en la estación
de trabajo el espesor de la reconstrucción para eliminar estructuras anteriores (piel) o
posteriores (arterias mesentéricas y omentales y resto de estructuras realzadas, como
por ejemplo las paredes intestinales) que podrían encubrir el área de interés (figura
4). Además, para confirmar el patrón de ramificación y distinguir las ramificaciones de
las arterias perforantes prominentes nos ayudaremos de los planos axiales y sagitales
(figura 5).
Considerando el ombligo como una posición de referencia central, la localización exacta
y el curso de las ramas arteriales perforantes y el punto en el que se origina el segmento
subcutáneo se señalan en la superficie cutánea de una reconstrucción 3D VR (volume
rendering) (figura 6), para lo que puede ser de ayuda superponer una rejilla milimetrada
(figura 7). Estas reconstrucciones deben almacenarse en el PACS y adjuntarse junto
con el resto del estudio para su utilización por el cirujano.
Adicionalmente a estas técnicas comentadas puede utilizarse en el postprocesado
mediante VR un sistema de asignación de color a imágenes en escala de grises según
su intensidad de señal, denominado como color look-up table (CLUT), con la finalidad
de discriminar distintas áreas más fácilmente, basándonos en que un cambio de color
brusco es más llamativo que un cambio de intensidad. Para ello se fija arbitrariamente
un color fijo para una determinada intensidad en una imagen inicialmente monocroma.
Otra posibilidad de postprocesado que puede ser de utilidad consiste en aportar la
localización simultánea de cada perforante en los planos axial, coronal y sagital,
mediante reconstrucciones multiplanares (MPR) usando un sistema de coordenadas con
un cursor, así como en una reconstrucción VR coronal en la que previamente se ha
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marcado el ombligo (figura 8). Así obtendremos una localización exacta en todos los
planos, con una información descriptiva para el cirujano, aportando adicionalmente en
cada caso las características de la perforante localizada.
Images for this section:
Fig. 1: Reconstrucción MIP coronal. AEIP con patrón de ramificación I (derecha) y II
(izquierda).
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Fig. 2
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Fig. 3: Características relevantes para el cirujano, tabla resumen. Modificado de: Phillips
TJ, Stella DL, Rozen WM, Ashton M, Taylor GI. Abdominal Wall CT Angiography: A
Detailed Account of a Newly Established Preoperative Imaging Technique. Radiology.
2008;249(1):32-44.
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Fig. 4: Reconstrucción MIP coronal. Realce de las paredes intestinales y de sus vasos
de aporte (flecha negra) que provocan una peor definición del patrón de ramificación de
la AEIP derecha (tipo II) respecto a la contralateral (tipo I).
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Fig. 5
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Fig. 6: Reconstrucción VR. Las flechas señalan el punto donde se origina el segmento
subcutáneo de las distintas perforantes de ambas AEIP.
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Fig. 7: Reconstrucción VR similar a la figura 7, sobre la que se ha superpuesto una rejilla
milimetrada. Tomando como punto central de referencia el ombligo se puede calcular la
distancia entre éste y el origen del segmento subcutáneo de cada perforante.
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Fig. 8: Reconstrucciones VR y en planos axial, sagital y coronal, a las que se ha
superpuesto un sistema de coordenadas milimetrado centrado en el origen del segmento
subcutáneo de la perforante elegida.
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Conclusiones
La angio-TC de la pared abdominal constituye una prueba útil en el examen prequirúrgico
de reconstrucción mamaria con colgajo DIEP debido a su capacidad para definir
la anatomía de la arteria epigástrica inferior profunda y de sus ramas perforantes,
aportando información que optimiza el plan quirúrgico y mejora el pronóstico.
Su correcta realización requiere de una técnica de adquisición y postprocesado
específicos.
Existen una serie de datos sobre las características de las ramas perforantes de especial
relevancia para el cirujano, que hay que conocer y detallar en el informe radiológico.
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