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03 Ate urg 6840 intoxica 72 7/3/08 14:03 Página 1 Atención urgente Intoxicación digitálica aguda Emilia Civeira Murillo Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza. España. Actuación inmediata Las primeras medidas van dirigidas hacia una evaluación clínica general, a conocer la existencia de factores de riesgo, a medir las constantes clínicas y a obtener un trazado electrocardiográfico, ionograma, equilibrio ácido-base y digoxinemia. La potencial gravedad requiere siempre una observación prolongada y un control electrocardiográfico continuo y, si se confirma la gravedad, prever el ingreso en la UCI. men de distribución de 4-7 l/kg). Se acumula en el corazón, en el riñón y en el hígado, donde alcanza concentraciones 10-50 veces superiores a las plasmáticas. La semivida de eliminación es de 35-45 h, por lo que sus acciones persisten hasta 4-6 días después de suspender el tratamiento. Se elimina mayoritariamente por vía renal, el 80% de forma inalterada, y de forma proporcional al filtrado glomerular. La digoxina es un inhibidor de la ATPasa de la membrana celular e impide el mantenimiento de la diferencia del potencial transmembrana. Al no realizarse el transporte activo de los cationes Na+ y K+, se crea un desequilibrio iónico que provoca arritmias de difícil manejo. La mayor concentración de Na+ intracelular dificulta la salida de Ca++, que también aumenta. En consecuencia, el automatismo disminuye, el período refractario se prolonga y la conducción nodal se reduce. Además del efecto directo sobre el corazón, la digoxina es vagotónica y antiadrenérgica. Dosis tóxicas de digoxina ¿Qué son los digitálicos? Los glucósidos digitálicos son sustancias naturales que se encuentran en diversas plantas, como Digitalis lanata, Digitalis purpurea, Nerium oleander, Convallaria majalis y otras, y también en la piel de algunos sapos (bufadienólidos), que los liberan como mecanismo de defensa contra los depredadores. La digoxina es el único glucósido que se utiliza en la actualidad, con indicaciones cada vez más restringidas, en el tratamiento de los trastornos del ritmo y de la insuficiencia cardíaca. La dosis tóxica por vía oral para un adulto que no está en tratamiento con este fármaco es de unos 10 mg, mientras que si ya tomaba habitualmente el fármaco, la dosis tóxica es de unos 2 mg, y una dosis de 10 mg podría ser mortal. En los niños, la dosis tóxica es de 0,1 mg/kg. Algunas condiciones clínicas previas que ya han alterado la función cardíaca (isquemia, miocardiopatía dilatada, insuficiencia cardíaca o renal y algunos fármacos), la edad avanzada y los trastornos metabólicos alteran la farmacocinética y la farmacodinámica de la digoxina, aumentando la toxicidad. Los niños –y en general los corazones sanos– toleran mejor las dosis elevadas de digoxina. Frecuencia de la intoxicación digitálica Manifestaciones de la intoxicación digitálica La intoxicación digitálica aguda no es frecuente, pero es potencialmente muy grave. Puede producirse tras la ingesta accidental de pastillas en un niño, por tentativa de suicidio en un adulto o de forma iatrogénica al indicar una digitalización rápida por vía intravenosa a un paciente atendido en un hospital. La intoxicación crónica por digoxina es mucho más frecuente. Incide en personas de edad avanzada, que suelen llevar largo tiempo en tratamiento con digoxina y en las que un deterioro de la función renal reduce su excreción e induce su acumulación. Características farmacocinéticas y actuación de la digoxina La digoxina se absorbe bien por vía oral, con una biodisponibilidad del 70-80%. Se une poco a las proteínas plasmáticas (25%) y de distribuye ampliamente por el organismo (volu28 JANO 14-20 DE MARZO 2008. N.º 1.686 . www.jano.es Las manifestaciones clínicas más frecuentes de una intoxicación aguda son las náuseas, los vómitos y la bradicardia. En los casos graves aparecen mareos e inestabilidad por descenso del gasto cardíaco. Algunos pacientes pueden referir visión coloreada. Respecto a las alteraciones electrocardiográficas de una intoxicación digitálica, la más frecuente es una bradicardia sinusal simple con frecuencias habitualmente inferiores a 60 latidos/min y, en casos graves, los bloqueos de conducción (auriculoventricular completo, fibrilación auricular con respuesta ventricular muy baja, bloqueos fasciculares) y las arritmias ventriculares. Es característico observar la “cubeta digitálica” o infradesnivelación de ST en forma de cubeta, de predominio en precordiales izquierdas (fig. 1), pero también pueden existir arritmias rápidas (fig. 2) y trastornos del ritmo ventricular, ya que al disminuir el automatismo aumenta la excitabilidad 03 Ate urg 6840 intoxica 72 7/3/08 14:03 Página 2 miocárdica (fig. 3). La hiperpotasemia puede contribuir también a los trastornos electrocardiográficos. La alteración más frecuente en el curso de una intoxicación digitálica es la hiperpotasemia, que constituye al mismo tiempo un factor pronóstico de gravedad. La determinación cuantitativa de digoxina está disponible con carácter de urgencia en la mayoría de hospitales, y se consideran tóxicas las concentraciones superiores a 2 ng/ml, pero los valores de digoxina no siempre muestran una buena correlación con las manifestaciones clínicas y electrocardiográficas, que son las que confieren realmente la gravedad a la intoxicación. En el contexto de una posible intoxicación digitálica, la concentración de digoxina se valorará de esta forma: Si es < 1 ng/ml se excluye la intoxicación; si está entre 1-2,5 ng/ml es probablemente una intoxicación digitálica, y si es > 2,5 ng/ml es una intoxicación digitálica. Diagnóstico de la intoxicación digitálica La combinación de manifestaciones clínicas, electrocardiográficas y analíticas constituyen el trípode diagnóstico de la intoxicación digitálica. La intoxicación puede ser grave, por lo que se requiere siempre un diagnóstico precoz, para poder aplicar de inmediato una terapéutica sintomática o antidótica, de la que puede depender la vida del paciente. Factores que empeoran el pronóstico de una intoxicación digitálica La edad superior a 70 años, la insuficiencia renal (que prolonga la semivida de eliminación y que puede acompañarse de Figura 1. Cubeta digitálica visible en las derivaciones precordiales (V3-V6) de una paciente con intoxicación digitálica y una concentración plasmática de digoxina de 2,7 ng/ml. trastornos electrolíticos o del equilibrio ácido-base), las miocardiopatías, el estar bajo tratamiento habitual con este fármaco, la digoxinemia > 15 ng/ml y la potasemia > 6 mEq/l. Tratamiento de la intoxicación digitálica Las primeras medidas van dirigidas hacia una evaluación clínica general, a conocer la existencia de factores de riesgo, a medir las constantes clínicas y a obtener un trazado electrocardiográfico, ionograma, equilibrio ácido-base y digoxinemia. La potencial gravedad requiere siempre una observación prolongada y un control electrocardiográfico continuo, y si se confirma la gravedad, prever el ingreso en la UCI. La hiperpotasemia debe corregirse con las medidas habituales (glucosa/insulina, bicarbonato, salbutamol). La hipopotasemia, poco frecuente en las intoxicaciones agudas, será corregida con mucha precaución. Las sales de calcio están contraindicadas, pero no las de magnesio. Las bradiarritmias requieren atropina intravenosa o isoproterenol en perfusión continua. En casos refractarios o con repercusión hemodinámica, un marcapasos podría requerir umbrales muy altos para estimular, lo que, junto a la hiperexcitabilidad miocárdica, lo convierte en arritmogénico, por lo que debe ser evitado y sustituido por la utilización del antídoto. Las taquiarritmias supraventriculares pueden responder a la administración de fenitoína. La cardioversión podría generar arritmias malignas, y está contraindicada a menos que previamente se coloque un marcapasos, con los riesgos ya descritos. Las arritmias ventriculares pueden controlarse con lidocaína y corrigiendo los trastornos iónicos, pero su presencia es también una indicación del antídoto. Figura 2. Taquicardia auricular con bloqueo auriculoventricular 2:1 en una intoxicación digitálica Figura 3. Taquicardia ventricular autolimitada en una intoxicación digitálica con una concentración sérica de digoxina de 8,4 ng/ml. JANO 14-20 DE MARZO 2008. N.º 1.686 . www.jano.es 29 03 Ate urg 6840 intoxica 72 7/3/08 Atención urgente 14:03 Página 3 Intoxicación digitálica aguda E. Civeira Murillo La hipotensión arterial es frecuente. Habitualmente se debe a un bajo gasto cardíaco por la bradicardia extrema, por lo que se corrige al solventar ésta. También puede ser hipovolémica, por los frecuentes vómitos y diarreas que acompañan a la intoxicación, por lo que se solventa con expansores plasmáticos. En otros casos puede deberse a miocardiopatía primaria o secundaria a la intoxicación, y suele responder al aporte de dopamina. Si se utiliza isoproterenol, al activar sólo los receptores betaadrenérgicos podría aparecer hipotensión por vasodilatación vascular. La ingesta reciente requiere medidas para prevenir la absorción. Pueden utilizarse los eméticos, pero el paciente probablemente esté vomitando espontáneamente, por lo que no son de primera elección. Por ello, es mejor recurrir al lavado gástrico y/o a la utilización del carbón activado. No es necesario utilizar catárticos. Las medidas de depuración renal (diuresis forzada) o extrarrenal (hemodiálisis, hemoperfusión) se han mostrado ineficaces, porque la digoxina tiene un amplio volumen de distribución. Sólo la insuficiencia renal o una acentuada hiperpotasemia justificarían la práctica de hemodiálisis. • Como la semivida de eliminación de la digoxina es muy prolongada, las intoxicaciones graves requieren varios días de control y tratamiento. • Se dispone de un inmunoantídoto de coste elevado, pero muy eficaz. Errores habituales • Valorar la intoxicación digitálica sólo por la concentración plasmática de digoxina. • Olvidar que la semivida de eliminación de la digoxina depende directamente del filtrado glomerular. • Retrasar la administración del tratamiento antidótico ¿Existe antídoto para la intoxicación digitálica? Se dispone de un antídoto: los anticuerpos antidigital, obtenidos a partir del suero de ovejas inmunizadas. Son fragmentos Fab antidigital que se unen a la digitálicos circulante creando un complejo Fab antigital-digital, que origina un gradiente de concentración que fuerza la salida de la digital de los tejidos. Este complejo es inactivo, atóxico y excretable por el riñón. Pero la posibilidad de que estos anticuerpos generen reacciones alérgicas, así como su elevado coste, obligan a limitar sus indicaciones a los casos graves de intoxicación digitálica (por digoxina u otros glucósidos digitálicos) con arritmias que no se controlan con las medidas sintomáticas ya citadas, hiperpotasemia refractaria (> 6 mEq/l), shock cardiogénico refractario o digoxinemia > 15 ng/m. Los anticuerpos antidigital pueden obtenerse como medicamento de importación en forma de viales, cada uno con 40 mg de anticuerpos. La dosis del antídoto puede calcularse a partir de la concentración plasmática de digoxina (administrar 80 mg de anticuerpo por cada ng/ml de digoxina) o de la dosis ingerida (administrar 40 mg de anticuerpo por cada mg de digoxina). Si no se conocen estos datos, se administra una dosis única de 480 mg de anticuerpos. La respuesta inicial se obtiene en un tiempo medio de 20 min, y la completa, en unos 90 min. Si no hay respuesta inmediata no debe repetirse la dosis, pero puede hacerse si la respuesta inicial es buena pero hay reiteración del mismo trastorno que motivó su indicación. J A tener en cuenta • La intoxicación digitálica es potencialmente mortal. • Las repercusiones más importantes de la intoxicación digitálica son sobre el aparato cardiocirculatorio, en forma de bradicardia sinusal, bloqueos de conducción y arritmias supraventriculares y ventriculares, que pueden condicionar bajo gasto cardíaco e hipotensión arterial. 30 JANO 14-20 DE MARZO 2008. N.º 1.686 . www.jano.es con anticuerpos antidigital, cuando su uso está justificado por criterios analíticos, electrocardiográficos y hemodinámicos. Bibliografía comentada Antman EM, Wenger TL, Butler VP, Haber E, Smith TW. Treatment of 150 cases of life-threatening digitalis intoxication with digoxin-specific Fab antibody fragments. Final Report of a multicenter study. Circulation. 1990;81:1744-52. La serie más amplia publicada sobre pacientes que han recibido tratamiento antidótico para la intoxicación digitálica con anticuerpos antidigital, y en la que se demuestra la eficacia de este tratamiento. Chen JY, Liu PY, Chen JH, Lin LJ. Safety of transvenous temporary cardiac pacing in npatients with accidental digoxin overdose and symptomatic bradycardia. Cardiology. 2004;102:152-5. Estudio retrospectivo que incide sobre la seguridad del marcapasos intravenoso en la intoxicación digitálica con bradicardia sintomática. Los autores concluyen que el marcapasos es seguro en la intoxicación crónica (no estudian la aguda). González -Andrés VL. Revisión sistemática sobre la efectividad e indicaciones de los anticuerpos antidigoxina en la intoxicación digitálica. Rev Esp Cardiol. 2000;53:49-58. Revisión de 252 artículos sobre el uso de los anticuerpos antidigital, en la que el autor no encuentra ningún estudio controlado ni aleatorizado que demuestre la efectividad del medicamento, ni ningún esquema de tratamiento validado. El artículo está disponible libremente en: http://www.revespcardiol.org/ cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.pdf?pident=9382 Mahdyoon H, Battilana G, Rosman H, Goldstein S, Gheorgiade M. The evolving pattern of digoxine intoxication: observations at a large urban hospital from 1980 to1988. American Heart Journal. 1990;120:1189-93. Revisión de 219 pacientes atendidos en un hospital general por intoxicación digitálica.
