Lesiones del ligamento cruzado posterior: descripción de los

Lesiones del ligamento cruzado posterior: descripción de
los hallazgos en RM y correlación artroscópica.
Poster no.:
S-1188
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
1
M. Baeva Trunina , A. Alcalá-Galiano Rubio , M. J. Argüeso
1
1
2 1
Chamorro , J. Pimentel Eusebio , R. Blanco Hernández ; Madrid/
2
ES, Zamora/ES
Palabras clave:
Músculo esquelético tejidos blandos, RM, Lesiones deportivas
DOI:
10.1594/seram2012/S-1188
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Objetivo docente
OBJETIVOS
1.
2.
3.
Describir la apariencia en resonancia magnética (RM) de las lesiones del
ligamento cruzado posterior (LCP) comprobadas mediante artroscopia, con
especial énfasis en los distintos planos (sagitales, axiales y coronales) en
secuencias potenciadas en T2 y DP.
Revisar tanto las lesiones aisladas del LCP como las asociadas a otras
lesiones ligamentosas o avulsiones óseas, en relación a los diferentes
mecanismos de producción.
Evaluar la capacidad de la RM para diferenciar el grado de extensión de
las lesiones, parcial o completa, en correlación con los resultados de la
artroscopia.
INTRODUCCIÓN
Las lesiones del LCP son mucho menos frecuentes que el resto de lesiones ligamentosas
de la rodilla, puesto que el LCP es el doble de fuerte y resistente que el ligamento cruzado
anterior (LCA). Su incidencia es difícil de precisar ya que muchas de estas lesiones pasan
inadvertidas en el momento agudo. Suponen un 5-20% de las lesiones ligamentosas de
la rodilla según las diferentes series (1,2).
Al contrario de lo que ocurre con el LCA, las descripciones de las lesiones del LCP en
la literatura radiológica son escasas, pero no su importancia para la estabilidad de la
rodilla; una rotura de LCP no reparada puede conducir a inestabilidad crónica y artrosis
precoz (3).
Además, el diagnóstico clínico en la fase aguda de estas lesiones puede resultar
difícil por la presencia de hemartros, dolor, inflamación, y eventualmente otras lesiones
asociadas (5,6). No es raro que la exploración física sea normal tras una rotura aguda de
LCP, y los pacientes no suelen referir el chasquido característico de las roturas de LCA
(4). Por tanto, el diagnóstico de estas lesiones queda a menudo en manos del radiólogo.
Describiremos los hallazgos en RM de las lesiones del LCP, tanto intersticiales
como parciales o completas, y daremos unas breves pinceladas de los hallazgos en
artroscopia.
El LCP puede resultar difícil de evaluar artroscópicamente mediante el habitual abordaje
anterior, ya que aparece cubierto por el LCA (a menos que este último también esté
roto). De ahí que sea crucial disponer de un diagnóstico prequirúrgico de estas roturas,
para la adecuada planificación de un abordaje posterior en el que resulta más accesible.
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Revisión del tema
El LCP normal es una banda fibrosa de orientación oblicua que transcurre desde la
vertiente lateral del cóndilo femoral interno hasta su inserción distal en el margen
posterior de la tibia, aproximadamente 1 cm por debajo de la superficie articular (1). Es
más grueso y fuerte que el LCA, y su papel en la estabilidad de la rodilla es mayor (8).
Su apariencia normal en RM es de una estructura fibrilar bien delimitada de baja
intensidad de señal en todas las secuencias en el intercóndilo posterior. Se le ha
comparado con un stick de hockey en los planos sagitales y con un disco de hockey en
los planos coronales (Fig. 1) (2).
Los ligamentos menisco-femorales de Humphry y Wrisberg transcurren adyacentes al
LCP desde el cóndilo medial femoral al cuerno posterior del menisco externo, anterior
y posterior al LCP respectivamente.
Los MECANISMOS DE PRODUCCIÓN más frecuentes de las lesiones del LCP son:
- Desplazamiento posterior forzado de la tibia con la rodilla flexionada: este
mecanismo es frecuente en accidentes de tráfico, al chocar la rodilla con el salpicadero
(la llamada "lesión del salpicadero"), o en caídas sobre la rodilla flexionada. La tibia es
empujada posteriormente, chocando su margen anterior con el fémur, frecuentemente
en el cóndilo lateral; de ahí la asociación con focos contusivos o fracturas en estas
localizaciones (Fig. 2). También se pueden asociar desgarros capsulares posteriores.
- Hiperextensión: puede producir arrancamiento de la inserción tibial del LCP, con o sin
avulsión ósea de la espina tibial posterior (Fig. 3). En este caso las contusiones óseas
muestran una distribución en espejo ("kissing fractures"), localizándose en el margen
anterior de la tibia anterior y de los cóndilos femorales.
- Torsión / rotación, en asociación con fuerzas de aducción o abducción (luxación de
rodilla): en este caso se suelen producir lesiones multiligamentarias, con afectación de
los ligamentos colaterales y de ambos ligamentos cruzados (Fig. 4).
CLASIFICACIÓN:
Las roturas del LCP se clasifican en función de su extensión en intersticiales, parciales
o completas.
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- Las roturas intersticiales o intrasustancia se corresponden con un esguince grado I,
con desgarro intraligamentoso sin solución de continuidad de la superficie del ligamento.
No suelen asociarse a inestabilidad.
- Las roturas parciales (esguince grado II) suponen una rotura de algunas fibras con
integridad de otras. En este caso el grado de inestabilidad es variable en función de la
extensión y de la competencia del resto de estructuras ligamentosas.
- Las roturas completas o grado III se traducen en un defecto de espesor completo de
todo el ligamento, con o sin avulsión ósea. Al igual que con el LCA, en función del tiempo
de evolución puede observarse horizontalización de los cabos.
HALLAZGOS EN RM:
El primer signo de rotura del LCP en RM es el engrosamiento difuso del trayecto
ligamentoso en el plano sagital, midiendo 7 mm o más de espesor (3).
En las roturas intersticiales se aprecia además aumento de la señal intrasustancia, sin
clara solución de continuidad de las fibras (Fig. 5).
En las roturas parciales se observa pérdida de la estructura fibrilar, que aparece
heterogénea, con focos de alta intensidad de señal en su interior, manteniéndose
conservadas algunos trayectos fibrilares (Fig. 6).
En las roturas completas podemos ver desde un defecto focal que abarca todo el
espesor ligamentoso (Figs. 7 y 8), hasta la ausencia completa de visualización del LCP;
su teórica localización se encuentra ocupada por una masa amorfa de alta intensidad
de señal en secuencias potenciadas en T2 y DP.
Se puede asociar desplazamiento posterior del eje longitudinal tibial respecto al femoral,
hallazgo que a menudo se correlaciona con evidencia clínica de inestabilidad, con test
del cajón posterior positivo (Fig. 9).
El tercio medio se visualiza mejor en los planos sagitales, mientras que las porciones
horizontal y vertical se estudian bien en los planos coronales y axiales; por lo tanto
debemos seguir el trayecto ligamentoso en todos los planos para asegurarnos de
identificar el defecto.
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Durante la CIRUGÍA ARTROSCÓPICA la visualización del LCP puede resultar dificultosa
mediante el habitual abordaje anterior, ya que su inserción inferior se encuentra cubierta
por el LCA. Con abordaje posterior, no obstante, se pueden identificar claramente los
dos fascículos (antero-lateral y postero-medial) (Figs. 10 y 11). En las roturas parciales a
menudo es preciso ayudarse de la exploración física, realizando el test del cajón posterior
intraoperatorio, para comprobar la existencia de inestabilidad que confirme la rotura del
LCP.
El TRATAMIENTO de las roturas del LCP depende del grado y de la presencia o no
de otras lesiones ligamentosas asociadas. Clásicamente se ha propuesto el tratamiento
conservador para las lesiones aisladas (8), aún vigente para muchas lesiones parciales,
pero cada vez son más frecuentes las ligamentoplastias aisladas del LCP (ver nuestro
póster Valoración por imagen de la reconstrucción del LCP: apariencia postquirúrgica
normal y complicaciones. A. Alcalá-Galiano Rubio, M. Baeva Trunina, F. Buendía
Gómez, M. J. Argüeso Chamorro).
Images for this section:
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Fig. 1: Apariencia normal en RM del LCP.
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Fig. 2: Lesión del salpicadero: Rotura de espesor completo del fascículo postero-medial
del LCP. Patrón característico de contusiones óseas en la vertiente anterior de la tibia
y de ambos cóndilos femorales.
Fig. 3: Avulsión ósea de la espina tibial posterior coincidiendo con la inserción distal del
LCP.
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Fig. 4: Lesión multiligamentaria severa en paciente con luxación de rodilla.
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Fig. 5: Rotura intersticial o intrasustancia del LCP.
Fig. 6: Rotura parcial del LCP con integridad del fascículo posterior.
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Fig. 7: Rotura completa aislada del LCP.
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Fig. 8: Rotura de espesor completo del LCP con defecto focal de espesor completo en
el tercio distal.
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Fig. 9: Desplazamiento posterior del eje longitudinal tibial respecto al femoral como signo
indirecto de inestabilidad.
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Fig. 10: Hallazgos en artroscopia: apariencia normal (A) y rotura de ambos fascículos
(B).
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Fig. 11: Hallazgos en artroscopia: roturas completas del LCP.
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Conclusiones
CONCLUSIONES
Es importante identificar las lesiones del LCP en los estudios de RM, ya que a menudo
pasan desapercibidas en la evaluación diagnóstica inicial, dada la dificultad de la
valoración clínica sobre todo de las lesiones aisladas en fase aguda.
La RM proporciona una adecuada visualización del LCP utilizando los protocolos
habituales de estudio de rodilla. Permite demostrar la presencia de lesiones aisladas así
como asociadas a otras lesiones ligamentosas, meniscales y contusiones o avulsiones
óseas, así como diferenciar adecuadamente entre lesiones intersticiales, parciales o
completas.
Es una herramienta clave para la valoración de estas lesiones, y el diagnóstico
radiológico es fundamental para la planificación del tratamiento quirúrgico o conservador.
BIBLIOGRAFÍA
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