Diagnóstico de la Trombosis Venosa Cortical Aislada (TVCA): Importancia de la secuencia T2 eco de gradiente Poster no.: S-0752 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 C. M. Vega Vigo , C. Fernandez- Crehuet Serrano , M. J. 2 2 2 González Caballero , C. Rodríguez Pavón , R. Aguilar Cuevas ; 1 2 MáLaga/ES, Málaga/ES Palabras clave: Embolismo / Trombosis, Secuencias de imagen, RM-Difusión/ Perfusión, RM, Neurorradiología cerebro DOI: 10.1594/seram2012/S-0752 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. 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Es una patología de difícil diagnóstico clínicoradiológico, urgente y potencialmente grave, por lo que requiere un alto grado de sospecha. Conocer sus manifestaciones por imagen (Tc y RM principalmente) con el fin de realizar un diagnóstico y tratamiento precoces es crucial. Revisión del tema La trombosis venosa intracraneal (TVI) es una patología infrecuente que afecta principalmente a neonatos y adultos jóvenes (alrededor de la tercera década). Existen incontables factores predisponentes, que podemos englobar enla Triada de Virchow: estados de hipercoagulabilidad, daño de la pared vascular y alteración del flujo venoso. En cuanto a su presentación clínica, esta es muy variable, siendo la cefalea el síntoma más frecuente (75-95%) y que, normalmente, precede a otras alteraciones neurológicas que puedan implantarse, que dependerá de la extensión y localización de la trombosis. Puede afectar tanto a los senos venosos durales (SVD) como a las venas cerebrales corticales (VC). Hasta en un 90% de los casos, la localización de la trombosis compromete a más de un seno, siendo la trombosis venosa cortical aislada (TVCA) extremadamente inusual. La trombosis venosa cortical aisalada (TVCA) es, por este motivo, por su amplia variabilidad de presentación clínica y de características por imagen, un diagnóstico infrecuente. Se necesita un alto grado de sospecha clínica de la misma, siendo los métodos de imagen esenciales para un diagnóstico precoz. DIAGNÓSTICO DE LA TVCA El Tc sin contraste al diagnóstico es habitualmente normal; siendo la RM la prueba más rentable para el diagnóstico de la TVCA en fase aguda, con especial atención a la secuencia T2 eco de gradiente. Página 2 de 21 La visualización del vaso trombosado en la RM y la ausencia del mismo en la RMvenográfica es, hoy día, la mejor herramienta diagnóstica. Los hallazgos de imagen de la TVCA los podemos clasificar en: • • • Signos de oclusión venosa Alteraciones parenquimatosas cerebrales Signos de recanalización SIGNOS DE OCLUSIÓN VENOSA 1- Signo de la cuerda: el trombo se retrae, disminuyendo su concentración de agua y aumentando la de hemoglobina, apareciendo hiperdenso en el Tc sin contraste, hallazgo que se normaliza en 1-2 semanas. (Figura 1). 2- Ausencia del "vacío de flujo" y signo de la vena hiperintensa en RM: (Figuras 2 y 3) en la RM sin contraste, los vasos son hipointensos en todas las secuencias debido al flujo. Cuando el flujo se altera (flujo lento o turbulento, trombosis), se altera la señal de los vasos al desaparecer este "fenómeno de flujo". La intensidad de señal del trombo dependerá del tiempo de evolución, según los productos de degradación de la hemoglobina. 1. 2. 3. Estado agudo (0-5 días): la deoxihemoglobina es hipointensa en T2 e isointensa en T1, pudiendo pasar desapercibido en estas secuencias. Estado subagudo (6-15 días): la metahemoglobina es hiperintensa en T1 y T2. Estado crónico: la hemosiderina es iso o hiperintensa en T2 e isointenso en T1. 3- Artefacto de susceptibilidad magnética: propio de la secuencia eco de gradiente potenciada en T2 (T2*). (Figuras 4, 5, 6 y 7). Esta secuencia es altamente sensible a los productos de degradación de la hemoglobina (deoxihemoglobina, metahemoglobina y hemosiderina). Debido a sus propiedades paramagnéticas se produce un artefacto de susceptibilidad y los mismos aparecen marcadamente hipointensos. Ésto se ve acentuado por el "efecto Blooming", que produce una magnificación del área real de depósito. La secuencia T2 eco de gradiente (T2*) es, por tanto, especialmente útil para el diagnóstico agudo de la TVCA, al mostrar una marcada hipointensidad del trombo, que además, aparece magnificado (facilitando la apreciación de trombos pequeños). Página 3 de 21 No obstante, dicha secuencia T2* es insuficiente para valorar el estadío del trombo (ya que todos los productos de degradación se muestran hipointensos) y para evaluar las alteraciones parenquimatosas asociadas. Para ello se necesita de otras secuencias (especialmente T1, T2, FLAIR y difusión). 4- Defecto de llenado: en estudios con contraste podemos observar un defecto de repleción a nivel de la vena trombosada, a veces difícil, dada la amplia variabilidad en número, tamaño y distribución de las venas corticales. Para ello usamos el Tc con contraste, RM venográfica o angiografía en fase venosa (siendo esta última una prueba más invasiva y reservándose para casos dudosos). ALTERACIONES DEL PARÉNQUIMA CEREBRAL Entre el 50-57% en RM. La obstrucción del drenaje venoso produce un aumento de la presión venosa, éstasis sanguíneo y cuando las colaterales son insuficientes, aparecen alteraciones en el parénquima: • Secundarias al edema vasogénico: en Tc observamos áreas hipodensas con tendencia a respetar la corteza cerebral con discreto efecto de masa, de aspecto hiperintenso en las imágenes T2 y FLAIR en RM. En Tc pueden apreciarse áreas hiperdensas corticales que corresponden a las venas corticales dilatadas, que a veces se pueden confundir con focos de hemorragia subaracnoidea. (Figuras 8, 9, 10, 11 y 12). • Secundarias al edema citotóxico (restricción a la difusión): disminución de la perfusión arterial secundaria, llamado "isquemia venosa" o mal llamado "infarto venoso" dado que no refleja el carácter potencialmente reversible de la isquemia. De no tratarse de forma precoz, el infarto puede establecerse. Observamos signos de edema en el Tc: áreas hipodensas o pérdida de la diferenciación sustancia gris-blanca; hiperintensidad en T2 y FLAIR y restricción en las secuencias de difusión. (Figuras 13 y 14). • Manifestaciones hemorrágicas: podemos ver hematomas intraparenquimatosos o focos de hemorragia subaracnoidea. Para su diagnóstico es útil el Tc sin contraste y la secuencia T2 eco de gradiente (T2*), por su artefacto de susceptibilidad magnética y el efecto blooming (anteriormente descritos). SIGNOS DE RECANALIZACIÓN Para su valoración disponemos de los estudios venográficos por RM. (Figura 15). Página 4 de 21 Ocure entre los 3 y 6 meses, aunque hay que tener en cuenta que para la recuperación clínica no es necesaria la recanalización completa. Images for this section: Fig. 1: Signo de la cuerda. Tc sin contraste, axial. Imagen nodular hiperdensa que corresponde a la vena cortical trombosada (flecha roja). Página 5 de 21 Fig. 2: Signo de la vena hiperintensa. Sagital T1 sin contraste. Imagen nodular hiperintensa en T1 que corresponde a una vena cortical trombosada en estadío subagudo (flecha roja). NOTA: mismo paciente que en la Figura 1. Página 6 de 21 Fig. 3: Signo de la vena hiperintensa. Sagital T1 sin contraste. Imagen lineal hiperintensa en T1 que corresponde a la vena cortical trombosada en fase subaguda(flecha roja). Página 7 de 21 Página 8 de 21 Fig. 4: Artefacto de susceptibilidad magnética en la secuencia T2*. Axial T2 eco de gradiente. Imagen nodular hipointensa compatible con la vena cortical trombosada (flecha roja). NOTA: mismo paciente que en las Figuras 1 y 2. Página 9 de 21 Página 10 de 21 Fig. 5: Artefacto de susceptibilidad magnética en la secuencia T2*. Axial T2 eco de gradiente. Imagen lineal marcadamente hipointensa (flecha roja), correspondiente a una vena cortical trombosada. Fig. 6: Artefacto de susceptibilidad magnética en la secuencia T2*. Axial T2 eco de gradiente. Imagen lineal hipointensa en el vértex parietal derecho compatible con vena cortical trombosada en fase aguda(flecha roja). El estudio por RM no reflejaba otras alteraciones en el resto de las secuencias ni en el Tc sin contraste. Página 11 de 21 Fig. 7: Artefacto de susceptibilidad magnética en la secuencia T2*. Axial T2 eco de gradiente. Se observan varias pequeñas imágenes lineales hipointensas en la Página 12 de 21 encrucijada temporo-occipital derecha, compatibles con trombosis venosas corticales en fase crónica (flechas rojas). Fig. 8: Pseudo-HSA. Tc sin contraste, axial. Áreas corticales hiperdensas (flechas rojas) que corresponden a venas corticales dilatadas y pérdida de los surcos por el efecto masa provocado por el edema vasogénico en una TVCA; hallazgos que pueden ser confundidos con una hemorragia subaracnoidea. Página 13 de 21 Fig. 9: Pseudo-HSA. Tc sin contraste, axial. Imagen lineal hiperdensa (flecha roja) que parece ocupar un surco por lo que puede malinterpretarse como una hemorragia subaracnoidea. Corresponde a la cortical cerebral hiperdensa en una TVCA. NOTA: ver anotación de la Figura 8. Página 14 de 21 Página 15 de 21 Fig. 10: Cambios parenquimatosos en TVCA. Flair axial. Áreas corticales hiperintensas (flecha roja) debido al edema vasogénico en una TVCA. NOTA: mismo paciente que en la Figura 9. Fig. 11: Cambios parenquimatosos en una TVCA. Flair axial (imagen de la izquierda) y T2 axial (imagen de la derecha). Áreas de predominio cortical hiperintensas en Flair y T2, con discreto efecto de masa (estrellas azules); debidas al edema vasogénico en una TVCA. Página 16 de 21 Fig. 12: Cambios parenquimatosos en la TVCA. Coronal T2 (imagen de la izquierda) y axial T2 (imagen de la derecha)de un mismo paciente. Hiperintensidad de predominio cortical en el lóbulo temporal derecho (estrellas azules) con leve efecto de masa (pérdida de los surcos), debido al edema vasogénico en una TVCA . Página 17 de 21 Fig. 13: Isquemia venosa. Difusión (B1000). Restricción a la difusión a nivel de la cortical temporo-occipital derecha (flechas rojas), compatibles con áreas de isquemia venosa en una TVCA. El término "infarto venoso" es incorrecto ya que no refleja el carácter reversible de la lesión. Página 18 de 21 Fig. 14: Isquemia venosa. Difusión (B1000). Áreas córtico-subcorticales y para ventriculares derechas (estrellas azules) con restricción a la difusión, indicando áreas de isquemia venosa en una TCVA. Página 19 de 21 Fig. 15: Signos de recanalización. Rm venográfica con contraste, reconstrucción MIP. Numerosas colaterales venosas témporo-occipitales derechas (estrella azul) en una TVCA crónica. NOTA: mismo paciente que en la figura 7. Página 20 de 21 Conclusiones La trombosis venosa cortical aislada (TVCA) es una entidad que requiere de los métodos de imagen para su pronto diagnóstico y por lo tanto, tratamiento. Aunque el estudio mediante tomografía computarizada (Tc) sigue siendo hoy día, por lo general, el primer método diagnóstico; la resonancia magnética (RM) es el examen de elección en esta patología, por lo que el conocimientos de sus hallazgos radiológicos es esencial; siendo la secuencia T2 eco de gradiente (T2*) especialmente útil para el diagnóstico en la fase aguda, debido al artefacto de susceptibilidad magnética de los productos de degradación de la hemoglobina presentes en el trombo. Página 21 de 21