Estudio de imagen del segmento anterior del globo ocular.

Estudio de imagen del segmento anterior del globo ocular.
Poster no.:
S-0533
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
A. Andrés Paz, E. Marco de Lucas; Santander/ES
Palabras clave:
Patología, Ultrasonidos, TC, RM, Ojos
DOI:
10.1594/seram2012/S-0533
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Objetivo docente
•
Revisar la anatomía del globo ocular, prestando especial atención al
segmento anterior. Fig. 1 on page 2
•
Explicar la utilidad de diferentes técnicas de imagen (ecografía Fig. 2
on page 2 , TC Fig. 3 on page 3 , RM Fig. 4 on page 4 y
OCT Fig. 5 on page 5 ) en la valoración de la patología de la cámara
anterior.
•
Revisar la patología de la cámara anterior.
•
Analizar los posibles diagnósticos diferenciales, así como los probables
errores diagnósticos.
Images for this section:
Fig. 1: Esquema de la anatomía del globo ocular.
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Fig. 2: Ecografía ocular mediante un transductor lineal de 18 Hz. Anatomía del globo
ocular: segmento anterior (1), cristalino (2), vítreo (3), córnea (4), iris (5), ángulo irido
corneal (6), esclera (7), párpado (8).
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Fig. 3: TC sin contraste. Anatomía del globo ocular: córnea (1), cámara anterior (2),
cristalino (3) y vítreo (4).
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Fig. 4: RM de la órbita (T1WI y T2WI supresión grasa). Anatomía del globo ocular:
cristalino (1), cuerpo ciliar (2), vítreo (3), córnea (4), mácula (5), nervio óptico (6), iris
(7), cámara anterior (8), cámara posterior (9) y segmento anterior (comprendido entre
el 3 y 4)
Fig. 5: OCT (Optical coherence tomography). Anatomía: córnea (1), iris (2) y ángulo
iridocorneal (#).
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Revisión del tema
Anatomía del globo ocular:Fig. 1 on page 13
Segmento anterior:
Cámara anterior:
•
•
•
Límite anterior: córnea
Límite posterior: iris y pupila
Contenido: humor acuoso.
Cámara posterior:
•
•
•
Límite anterior: iris y pupila
Límite posterior: cuerpo ciliar y cristalino.
Contenido: humor acuoso.
Segmento posterior:
Cuerpo vítreo:
•
•
•
Límite anterior: cara posterior del cristalino
Límite externo: superficie interna de la retina
Contenido: humor vítreo.
Capas del globo ocular
•
Retina: en contacto con la cara interna de la coroides y con el humor vítreo.
En su superficie se pueden ver distintas estructuras:
- Papila o disco óptico
- Fóvea
- Ora serrata: límite anterior de la retina
•
Coroides: se encuentra entre la retina y la esclerótica.
- En su parte posterior está perforada por el nervio óptico.
- Se continúa anteriormente con el cuerpo ciliar.
•
Esclerótica:
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- Capa más externa del globo ocular.
- Perforada posteriormente por el nervio óptico.
- Límite anterior: limbo esclerocorneal.
- En su parte anterior está cubierta por la conjuntiva.
Técnicas:
Ecografía: Modo B, Doppler Color y Doppler pulsado Fig. 2 on page 14
Indicaciones:
•
•
•
•
Presencia de extrema miosis o medio ocular opaco que impide la
visualización oftalmoscópica de las estructuras oculares
Masa detectada en el examen oftalmoscópico
Sospecha de masa subyacente a un desprendimiento de retina
Traumatismo ocular con o sin cuerpo extraño
- Alteraciones vasculares:
- Oclusión de la arteria central de la retina
- Oclusión de la vena central de la retina
- Isquemia orbitaria
- Neuropatía isquémica del nervio óptico
- Varices orbitarias
- Fístulas carótido-cavernosas y caverno-durales.
•
Enfermedades infecciosas e inflamatorias:
- Evaluar las complicaciones vasculares
# trombosis de la vena oftálmica superior
# flebitis del seno cavernoso)
- Valoración y seguimiento de colecciones líquidas en el ojo.
•
Diagnóstico diferencial de la leucocoria:
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- Causas tumorales (retinoblastoma),
- congénitas
# enfermedad de Coats
# persistencia de la vasculatura fetal
- adquiridas
# retinopatía del prematuro,
# infección por Toxocara canis.
TC: Fig. 3 on page 15
Método de elección para:
•
•
•
Patología urgente
Sospecha de fracturas
Evaluación de cambios en el hueso y calcificaciones
Características:
•
•
Contraste intrínseco: los distintos tejidos orbitarios presentan una diferente
absorción de los rayos X.
Puede diferenciar
- El cristalino
- Los cuerpos filiares
- La cámara anterior y el cuerpo vítreo
- No permite valorar la cámara posterior
TC con contraste:
•
•
Limitar su uso a las sospechas de lesiones vasculares.
El diagnóstico diferencial se realiza fundamentalmente mediante los
cambios morfológicos
El cristalino es sensible a la radiación ionizante:
•
Dosis absorbida entre 0.5-2 Gy pueden causar opacidades detectables y
consecuentemente cataratas.
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Protocolo de imagen:
•
•
•
•
Serie helicoidal
El plano axial ha de ser paralelo a la línea infraorbitomeatal para visuar el
nervio óptico y los músculos recto medial y lateral en la misma imagen.
Grosor de corte: 1-2 mm
Ventana:
- Anchura: 350-400 UH
- Nivel: 80-100 UH
- Cambios en el hueso: anchura de ventana > 1000UH
RM: Fig. 4 on page 16
Ventajas:
•
•
La imagen no está afectada por artefactos del hueso
Alta resolución para imágenes de:
- Córnea
- Fluido de las cámaras anterior y posterior
- Iris
- Cristalino y su cápsula
- Cuerpo vírtreo
- Componentes del tracto uveal
RM con gadolinio:
•
La túnica vascular (coroides, cuerpo ciliar, iris y mácula) es una estructura
que se realza intensamente con el contraste.
Antenas de superficie:
•
•
Optimizan la resolución de la imagen
Colocarlas oblicuamente sobre las dos órbitas en dirección al ápex orbitario.
Limitaciones:
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•
•
Movimientos involuntarios del ojo
Valoración de la órbita
OCT (Tomografía de coherencia óptica) Fig. 5 on page 17
•
•
Herramienta importante para valorar el ángulo de la cámara anterior y
detectar la disminución de dicho ángulo.
Imágenes de alta velocidad que permiten la evaluación de los 360º del
ángulo iridocorneal
Patología de la cámara anterior:
•
•
•
•
Glaucoma de ángulo cerrado: primario y secundario
Traumatismos
Infecciones
Neoplasias
Glaucoma de ángulo cerrado
Causa principal de ceguera irreversible
Factores de riesgo:
•
•
Cámara anterior poco profunda
Estrechamiento del ángulo de la cámara anterior
Técnicas para la valoración del ángulo:
•
•
Técnicas establecidas:
•
Biomicroscopía mediante la lámpara de hendidura Fig. 6 on page
17
•
Gonioscopia convencional
OCT: Optical coherence tomography.
Glaucoma primario de ángulo cerrado: Fig. 7 on page 18
•
•
Los pacientes están anatómicamente predispuestos a este tipo de
glaucoma
No se identifica una causa secundaria
Glaucoma secundario de ángulo cerrado:
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•
•
Existe una causa responsable de la disminución de la cámara anterior o del
ángulo cerrado de la cámara anterior
Ejemplo: glaucoma neovascular, masa o hemorragia en el segmento
posterior.
Vítreo primario hiperplásico persitente Fig. 8 on page 19 Fig. 9 on page 19
•
•
•
•
Anomalía congénita que condiciona glaucoma secundario de ángulo
cerrado.
Consiste en la persistencia del estroma primitivo fibrovascular fetal (sistema
hialoide) del ojo.
Características clínicas:
•
Leucocoria y microftalmia
•
Normalmente aislado y unilateral
•
Riesgo de glaucoma secundario
•
Diagnóstico diferencial
•
Retinoblastoma
•
Enfermedad de Coats
•
Retinopatía del prematuro
•
Toxocariasis
Hallazgos en la imagen:
•
Tejido vascularizado con forma triangular localizado por detrás del
cristalino
•
Tejido de partes blandas con forma de "vaso de Martini" (TC, RM)
•
Frecuente desprendimiento de retina que se extiende desde el nervio
óptico hasta la masa retrocristalina.
•
La afectación anterior incluye un cristalino pequeño y displásico , con
una cámara anterior poco profunda.
Traumatismos
Laceración corneal: Fig. 10 on page 20
•
•
•
Causa: normalmente por un trauma penetrante
Hallazgos en TC: disminución del diámetro antero-posterior de la cámara
anterior comparado con el globo ocular normal
Errores diagnósticos: subluzación anterior del cristalino.
Catarata traumática: Fig. 11 on page 21
•
•
Hallazgos en TC: disminución de la densidad del cristalino respecto al
contralateral.
Errores diagnósticos: catarata congénita o degenerativa.
Infecciones:
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Endoftalmitis: Fig. 12 on page 22 Fig. 13 on page 23 Fig. 14 on page 24
•
•
Diagnóstico clínico
Ecografía para descartar:
- Desprendimiento de retina
- Desprendimiento de vítreo posterior
- Desprendimiento de coroides
Neoplasias de la cámara anterior:
Se trata de patologías muy infrecuentes.
Diagnóstico diferencial:
•
•
•
•
•
•
•
Nevus benigno de iris Fig. 15 on page 25
Melanoma del cuerpo ciliar
Melanoma de iris
Metástasis corioretinianas
Quiste primario de iris Fig. 16 on page 26 Fig. 16 on page 26
Adenoma del epitelio pigmentado del iris
Leiomioma
Melanoma:
Incidencia:
•
•
•
Primera enfermedad maligna intraocular en los adultos
6
5,2-7,5/10 habitantes/año
Media de edad 53 años.
Incluye:
•
•
•
Melanoma coroideo (85%): masa periférica en el segmento posterior.
Melanoma del cuerpo ciliar (10%): Localizada detrás de la cámara posterior.
Iris de melanoma (5%): localizada en la cámara anterior.
Factores de mal pronóstico:
•
•
•
> 60 años
Diámetro > 15mm y grosor >3 mm
Localización del tumor en la úvea anterior o en el cuerpo ciliar
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•
•
Células epitelioides
Extensión extraocular
Metástasis:
•
Hígado, pulmón, hueso, riñón y cerebro
Morfología:
•
•
•
•
•
•
Tumor bien circunscrito
Morfología ovoide o en cúpula
Amplia base de implantación coroidea
Forma de champiñón cuando rompe la membrana de Bruch
Típicamente sólido
Variante cavitada (cuando aparecen quistes).
•
•
Masa hiperdensa y claramente circunscrita
Realce difuso
•
•
Permite definir la extensión retrobulbar/extraocular del tumor
T1WI: Mediana-gran hiperintensidad
TC:
RM
+/- desprendimiento de retina
•
•
•
Morfología en v con el ápex en el disco óptico
Morfología lentiforme
Los pliegues se ven mejor en las imágenes coronales
Images for this section:
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Fig. 1: Esquema de la anatomía del globo ocular.
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Fig. 2: Ecografía ocular mediante un transductor lineal de 18 Hz. Anatomía del globo
ocular: segmento anterior (1), cristalino (2), vítreo (3), córnea (4), iris (5), ángulo irido
corneal (6), esclera (7), párpado (8).
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Fig. 3: TC sin contraste. Anatomía del globo ocular: córnea (1), cámara anterior (2),
cristalino (3) y vítreo (4).
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Fig. 4: RM de la órbita (T1WI y T2WI supresión grasa). Anatomía del globo ocular:
cristalino (1), cuerpo ciliar (2), vítreo (3), córnea (4), mácula (5), nervio óptico (6), iris
(7), cámara anterior (8), cámara posterior (9) y segmento anterior (comprendido entre
el 3 y 4)
Fig. 5: OCT (Optical coherence tomography). Anatomía: córnea (1), iris (2) y ángulo
iridocorneal (#).
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Fig. 6: Valoración del glaucoma de ángulo cerrado mediante lámpara de hendidura.
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Fig. 7: A)Paciente varón de 68 años que refiere dolor intenso OI y náuseas tras la
instilación de colirio midriático. El examen mediante lámpara de hendidura y gonioscopio
mostró una presión intraocular de 49 y un glaucoma de ángulo cerrado grado 0-1
(clasificación de Staffer). El ángulo iridocorneal estimado mediante la OCT: 9,4°.
B)Mismo paciente tras tratamiento (colirios hipotensores, pilocarpina iridotomía láser,
facoemulsificación e implantación de lente intraocular). En el examen mediante lámpara
de hendidura se objetivó una disminución de la presión intraocular (PIO: 16). La OCT
mostró un aumento del ángulo de la cámara anterior (35°).
Fig. 8: Paciente de 9 meses con leucocoria y sospecha de vítreo primario hiperplásico
persistente en ojo derecho(OD). A) Ecografía ocular OD: desplazamiento anterior del
cristalino, masa retrocristalina y engrosamiento hilaoideo (doble línea en la pars plana).
B) RM sagital T2WI (OD): disminución de la cámara anterior y alteración del cristalino.
C) RM sagital T2WI (OI): sin hallazgos.
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Fig. 9: Paciente de 9 meses con leucocoria y sospecha de vítreo primario hiperplásico
persistente en ojo derecho (OD). D) RM axial T2WI. E) RM axial T2WI saturación grasa.
Se observa un OD más pequeño, con una disminución de la cámara anterior y con una
alteración de la señal y la morfología del cristalino. No se evidencia desprendimiento de
retina.
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Fig. 10: Paciente de 25 años con antecedente de trauma penetrante. A) TC sin contraste.
B) Reconstrucción en el plano sagital (OD). C)Reconstrucción en el plano sagital (OI).
Se objetiva una disminución del diámetro antero-posterior de la cámara anterior (OD)
respecto al contralateral; en relación con laceración corneal.
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Fig. 11: Paciente de 30 años con antecedente de trauma orbitario derecho. A) TC sin
contraste. B) Reconstrucción en el plano sagital (OD). C) Reconstrucción en el plano
sagital (OI). Se objetiva una disminución de la radiodensidad del cristalino derecho, en
relación con catarata traumática.
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Fig. 12: Paciente de 76 años sin antecedentes quirúrgicos ni traumáticos oculares, con
sospecha clínica de endoftalmitis. A) TC sin contraste. B) TC con contraste e.v. En el
OD se objetiva un exoftalmos, un aumento del diámetro antero-posterior de la cámara
anterior (en la exploración física mediante lámpara de hendidura se evidenció hipopion)
y un aumento de las partes blandas palpebrales con intenso realce tras la administración
de contraste.
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Fig. 13: Paciente de 76 años sin antecedentes quirúrgicos ni traumáticos oculares, con
sospecha clínica de endoftalmitis. Ecografía ocular con sonda 18 Hz. A) OD: aumento de
la ecogenicidad y del diámetro antero posterior de la cámara anterior (en la exploración
física mediante lámpara de hendidura se evidenció hipopion) y catarata. B) OD: diámetro
antero-posterior de la cámara anterior 0,27 cm. C) OI: diámetro antero-posterior de la
cámara anterior 0,20 cm.
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Fig. 14: Paciente de 76 años sin antecedentes quirúrgicos ni traumáticos oculares, con
sospecha clínica de endoftalmitis. Ecografía ocular OD con sonda 18 Hz en modo B
y Doppler-color. A) Aumento de la cámara anterior, catarata, aumento de las partes
blandas palpebrales, membranas vítreas y ecos de intensidad media-alta en el vítreo.
B) Intenso Doppler-color en las partes blandas palpebrales. C) Ausencia de Dopplercolor en el vítreo, que junto con los hallazgos descritos en A y el contexto clínico, son
compatibles con vitritis.
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Fig. 15: Paciente asintomática de 55 años que en un examen rutinario del ojo presentó
una masa nodular hiperpigmentada. A) RM axial T2WI: lesión redondeada hipointensa
en la región nasal del segmento anterior del OD (flecha). B) RM axial T1WI: lesión
redondeada hiperintensa en la región nasal del segmento anterior del OD (flecha). Nevus
benigno de iris.
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Fig. 16: Paciente de 17 años con anisocoria progresiva. Ecografía ocular (18Hz) y RM
T2-WI: muestran un quiste en el borde inferior pupilar que aplana la cámara anterior y
disminuye el ángulo iridocorneal. Quiste primario de iris.
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Conclusiones
•
En primer lugar, a la hora de valorar el globo ocular y en especial el
segmento anterior, es imprescindible tener un buen conocimiento de su
anatomía.
•
En segundo lugar, es necesario conocer la utilidad y las limitaciones de las
técnicas de imagen.
•
Por último, es importante estar familiarizados con la patología más
frecuente para ayudar al oftalmólogo en la valoración del segmento anterior.
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