Las múltiples apariencias de la necrosis grasa en la RM de mama Poster no.: S-0478 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 3 V. Martinez de Vega , S. Linares Gonzalez , M. Recio Rodríguez , 2 2 2 1 L. Herraiz Hidalgo , C. Carreira Gómez , M. Chiva ; Madrid/ES, 2 3 Pozuelo de Alarcón/ES, Pozuelo de Alarcon/ES Palabras clave: RM, Mama DOI: 10.1594/seram2012/S-0478 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. 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Página 1 de 17 Objetivo docente 1.- Mostrar las diferentes características de la necrosis grasa de mama en RM: señal, captación de contraste, morfología. 2.- Destacar la importancia de la detección de grasa como signo de benignidad. Revisión del tema Proceso secundario a muerte de adipocitos con reacción inflamatoria concomitante. La grasa muerta promueve la reacción inflamatoria crónica a cuerpo extraño con fibrosis y depósito cálcico. Puede existir una cápsula fibrosa alrededor del área de necrosis. (Fig. 1 on page 5) La necrosis grasa localizada en la mama no es una lesión infrecuente, especialmente tras cirugía o traumatismo. Su forma de presentación clínica, a veces como masa palpable, o su apariencia variable en RM de mama, especialmente cuando aparece como lesión de márgenes irregulares con captación en anillo, puede hacer que se confunda con una lesión maligna. En muchos casos, mediante RM, es posible detectar la existencia de tejido graso dentro de la lesión lo que es de gran ayuda para su correcta caracterización. ETIOLOGÍA Frecuente tras cirugía o traumatismo. (Fig. 2 on page 6) También posible tras isquemia - Vasculitis postradiación - Tras reconstrucciones mamarias con tejido autólogo (TRAM, DIEP) - Mastopatía diabética Sin historia de trauma o cirugía en el 35-50% de los casos CLÍNICA Página 2 de 17 Asintomática Masa palpable (Fig. 3 on page 7) En ocasiones retracción cutánea No potencial maligno Pronóstico excelente Tamaño variable desde pocos milímetros a varios centímetros La necrosis grasa suele reducirse con el tiempo y en ocasiones la existencia de calcio puede ser la única lesión residual visible. RM EN LA NECROSIS GRASA Los hallazgos en imagen dependen de: Grado de reacción inflamatoria Cantidad y estado de la grasa (sólida vs líquida) Señal (Fig. 4 on page 8) • Las secuencias mas importantes para caracterizar el tejido graso son las secuencias potenciadas en T1 sin y con supresión grasa. • La necrosis grasa típicamente muestra señal hiperintensa con secuencias potenciadas en T1 sin supression grasa como SE T1. En ocasiones la señal es menos intensa que la de la grasa normal de la mama lo que puede ser debido a la existencia de contenido hemorrágico y cambios inflamatorios. • Con secuencias potenciadas en T1 con supresión grasa, la señal de la grasa es hipointensa. A veces la pérdida de señal es más importante y la señal de la necrosis grasa es menor que la del tejido graso normal de la mama, lo que puede ser debido a su contenido hemorrágico o a la presencia de grasa líquida. Página 3 de 17 • La necrosis grasa puede estar rodeada por tejido fibroso, especialmente en casos secundarios a cirugía. A veces existe retracción cutánea. • En lesiones pequeñas a veces no es posible detectar la señal del tejido graso Captación de contraste (Fig. 5 on page 9) • El grado y apariencia del realce de contraste en RM parece estar relacionado con el grado de maduración de la necrosis grasa y el grado de inflamación • La necrosis grasa puede captar contraste de forma muy variable. En fases precoces generalmente muestra captación intensa debido a los fenómenos inflamatorios. El estudio cinético de captación muestra habitualmente curva tipo 1 o tipo 2. La existencia de curva tipo 3 es menos frecuente. En fase crónica el realce suele desaparecer. • La morfología de la captación depende del tamaño de la necrosis. Si es pequeña suele presentarse como captación nodular con margen irregular. Cuando la necrosis grasa es mas extensa generalmente aparece como una masa con captación en anillo y márgenes irregulares. • Una masa con captación en anillo y márgenes irregulares puede ser interpretada como una lesión maligna. La presencia de señal grasa en el centro de la masa es la clave para diferenciar necrosis grasa de cáncer. • En lesiones de pequeño tamaño el realce puede ser nodular y la cantidad de tejido graso es tan pequeña que puede no ser detectada con secuencias potenciadas en T1. (Fig. 6 on page 10) • Generalmente la captación de contraste se reduce con el tiempo y suele desaparecer. No obstante la necrosis grasa puede captar contraste debido a cronificación de los cambios inflamatorios incluso durante varios años. (Fig. 7 on page 11) MASTOPATÍA DIABÉTICA Forma poco frecuente de fibrosis del estroma con infiltración linfocítica y necrosis secundaria a isquemia por microangiopatía diabética. Página 4 de 17 Por lo general se produce en mujeres premenopáusicas con diabetes tipo I de larga duración Las pacientes presentan masa palpable única o múltiple. En RM aparecen como masas de márgenes irregulares, de tamaño variable, con captación de contraste. (Fig. 8 on page 12). Suelen requerir biopsia percutánea para establecer el diagnóstico QUISTE OLEOSO Lesión quística que contiene grasa en estado líquido, rodeada por una cápsula de tejido fibroso. En RM suele presentarse como una masa redonda u ovalada con comportamiento hiperintenso en secuencias SET1, aunque generalmente la señal es algo menos intensa que la del resto del tejido graso normal. Co secuencias potenciadas en T2 la señal es variable aunque generalmente hipointensa. Con secuencias potenciadas en T1 con supresión grasa, la señal del quiste oleoso es marcadamente hipointensa, en mayor medida que la del tejido graso normal. (Fig. 9 on page 13). En ocasiones puede existir un nivel líquido dentro del quiste oleoso. Tras contraste el quiste no realza y en ocasiones puede existir un leve realce en la cápsula del mismo. (Fig. 10 on page 14) La correlación con la mamografía es útil pues su apariencia es característica (radiotransparente con calcificación periférica variable) CÁNCER CON TEJIDO GRASO EN SU INTERIOR En raras ocasiones el cáncer de mama puede atrapar y englobar un área de tejido graso lo que puede confundirse con necrosis grasa. Generalmente la grasa atrapada tiene una localización periférica dentro del tumor. (Fig. 11 on page 15). Por otro lado este tipo de cáncer es agresivo y muestra márgenes espiculados y realce precoz e intenso con curvas tipo 2 ó 3. Images for this section: Página 5 de 17 Fig. 1: Necrosis grasa. Hallazgos histológicos: restos de tejido graso asociado a depósitos de tejido fibroso y cambios inflamatorios con presencia de neutrófilos, linfocitos e histiocitos. Página 6 de 17 Fig. 2: Etiología. La cirugía de mama y el traumatismo con el cinturón de seguridad de los automóviles son causas frecuentes de necrosis grasa. La necrosis grasa es especialmente frecuente tras la cirugía reconstructiva que utiliza colgajos de tejido graso tipo TRAM. Página 7 de 17 Fig. 3: Hallazgos clínicos. Paciente de 60 años de edad con historia de cirugía conservadora por cáncer de mama derecha hace 2 años. Actualmente presenta un bulto palpable después de hacer ejercicio intenso. A) Sagital SE T1 y B) Secuencia sagital 3D supresión grasa sin contraste revelan la presencia de una seudo masa formada por grasa y leve cantidad de tejido glandular. C) y D) Secuencias potenciadas en T1 supresión grasa tras contraste. (sagital y axial) muestran realce periférico de la lesión. Página 8 de 17 Fig. 4: Paciente de 45 años de edad con antecedentes de cirugía de cáncer de mama hace 2 años. A) SE T1 sagital. Tejido fibroso cicatricial con retracción de la piel. Presencia de señal hiperintensa en el centro de la cicatriz (flecha) que corresponde a tejido graso B) Secuencia sagital 3D potenciada en T1 con supresión grasa. La zona central aparece hipointensa con secuencia supresión grasa lo que confirma la presencia de tejido graso. Página 9 de 17 Fig. 5: Mujer de 48 años de edad con antecedentes de cirugía de fibroadenoma hace seis meses. A) Estudio dinámico con secuencia 3D potenciada en T1 con supresión de grasa tras contraste: nódulo con captación periférica y margen irregular. B) SET1 sagital. El nódulo muestra señal hiperintensa central. C) Con secuencia 3D potenciada en T1 con supresión grasa la porción central del nódulo aparece hipointensa confirmando que se trata de tejido graso. Página 10 de 17 Fig. 6: Paciente de 56 años de edad con antecedente de cirugía por cáncer de mama izquierda. A) Imagen sagital SE T1. Pequeño nódulo isointenso. No se aprecia claramente la señal hiperintensa característica de la grasa. B) Estudio dinámico con secuencia 3D potenciada en T1 con supresión grasa sin contraste. El centro de la masa muestra baja intensidad de señal. C) Estudio dinámico con supresión grasa tras contraste. El nódulo muestra realce en anillo y márgenes irregulares. D) Curva de captación tipo 2. E) Histología: necrosis grasa reciente con presencia de células inflamatorias, macrófagos cargados de lípidos, histiocitos y hemorragia. Página 11 de 17 Fig. 7: Paciente con mastectomía derecha y reconstrucción tipo TRAM. Evolución de necrosis grasa. A)2 años tras cirugía. Axial supresión grasa tras contraste. Necrosis grasa y cambios inflamatorios. B)3 años tras cirugía. Axial supresión grasa tras contraste. Necrosis grasa y cambios inflamatorios que se han reducido discretamente. C)4 años tras cirugía. Axial supresión grasa tras contraste. Desaparición de la necrosis grasa y zona residual de fibrosis sin captación de contraste Página 12 de 17 Fig. 8: Paciente de 65 años de edad, diabética con una masa palpable en el cuadrante superoexterno de mama izquierda. A) La mamografía muestra nódulos de márgenes imprecisos. B) Imagen de sustracción tras contraste. Reconstrucciones 3D MIP sagital y axial. Presencia de varios pequeños nódulos hipercaptantes con márgenes irregulares. C) Estudio histológico tras biopsia con vacío (BAV) guiada por RM. Página 13 de 17 Fig. 9: Quiste oleoso en una mujer de 62 años de edad con antecedentes de cirugía conservadora por cáncer de mama y reconstrucción con prótesis de mama izquierda. A) Con secuencia SET1 se aprecia una lesión levemente hiperintensa en cuadrante superoexterno de la mama izquierda. La señal es claramente menos hiperintensa que la del tejido graso normal. B) Con secuencia dinámica 3D potenciada en T1 con supresión grasa sin contraste el nódulo muestra una marcada hiposeñal, claramente mas baja que la del tejido graso normal. C) Secuencia dinámica tras contraste sagital y axial. No existe captación. D) La mamografía muestra la apariencia típica de quiste oleoso con presencia de nódulo radiotransparente con calcificación en su pared. Página 14 de 17 Fig. 10: Paciente con mastectomía izquierda. Necrosis grasa con nivel líquido-grasa A)Imagen sagital SE T1. Lesión quística con nivel líquido-líquido. El componente posterior es hiperintenso. B)Imagen sagital FSE T2. C)Estudio dinámico 3D potenciado en T1 con supresión grasa sin contraste. El componente posterior es hipointenso traduciendo que se trata de grasa. D)Estudio dinámico 3D potenciado en T1 con supresión grasa tras contraste. Discreto realce periférico en la cápsula de la lesión. E)Estudio axial supresión grasa tras contraste. Nivel líquido-grasa. Página 15 de 17 Fig. 11: Mujer de 36 años de edad con masa palpable en la mama derecha. A) La imagen sagital SET1 muestra una masa espiculada con presencia de un área de hiperseñal central correspondiente a tejido graso (flecha). B) La secuencia dinámica 3D potenciada en T1 con supresión de grasa sin contraste muestra supresión de la señal del tejido graso (flecha). C) Tras contraste, el tumor capta y muestra márgenes espiculados. La grasa no capta contraste. D) curva de captación tipo 2 E) Imagen axial post contraste en fase tardía con secuencia 3D potenciada en T1 supresión grasa. Se identifica la grasa atrapada por el tumor en situación excéntrica periférica (flecha) Página 16 de 17 Conclusiones • • • • • La existencia de grasa dentro de una lesión mamaria es un signo de benignidad que puede aparecer en lipomas, hamartomas, ganglios linfáticos intramamarios y necrosis grasa. La necrosis grasa puede presentarse clínicamente como masa palpable y en RM puede mostrar captación de contraste en anillo y margen irregular, simulando una lesión maligna. La RM puede detectar la presencia de tejido graso mediante la utilización de secuencias potenciadas en T1 como SET1 y secuencias dinámicas con supresión grasa, lo que permite su correcta caracterización. En ocasiones no se detecta señal de tejido graso con RM, especialmente en lesiones de pequeño tamaño. La captación de contraste en RM en la necrosis grasa puede persistir largo tiempo, incluso varios años Página 17 de 17