DR J EXPRESS CARE REGISTRO DE PACIENTES

DR J EXPRESS CARE REGISTRO DE PACIENTES
Información del garante/titular del seguro
Completar solo si el paciente NO es el garante
Información del paciente
Nombre completo del paciente:
□ Paciente Nuevo
□ Paciente Existente
Nombre completo del garante:
Fecha de nacimiento del garante:
Razón de la visita:
Fecha de nacimiento:
Sexo: □ Masculino □ Femenino
Relación del garante con el paciente:
Núm. de la Seg. Social:
Dirección local:
Ciudad:
Núm. de la Seg. Social del garante:
Núm. de depto:
Estado:
Código postal:
Dirección permanente del garante:
Ciudad:
Estado:
Teléfono principal:
□ Casa □ Celular □ Trabajo
Teléfono principal del garante:
Teléfono secundario:
□ Casa □ Celular □ Trabajo
Teléfono secundario del garante:
Proporcionando su dirección de
Dirección de
correo electrónico, usted acepta
correo electrónico:
nuestra política de privacidad
¿Cómo se enteró de nosotros?: □ Paciente Existente □ Alguien nos recomendó □Radio
□ Vio los carteles del lugar □ Búsqueda en Internet □ Publicidad impresa □ Guía telefónica
□ Escuela/guardería: ________________________ □ Empleador: _____________________
□ Evento comunitario: _______________________ □ Hotel: __________________________
□ Referencia del médico: _____________________ □ Farmacia:_______________________
□ Complejo de departamentos: ________________ □ Seguro: ________________________
Médico de atención primaria:
□ Casa □ Celular □ Trabajo
Empleador del garante:
Complete detalles de seguros
Compañía de seguros:
Tipo: □ HMO / PPO □ Medicare □ Medicaid/AHCCCS □ Tricare □ Otro
Núm. ID/póliza:
Núm. de grupo:
Fecha de entrada en vigor:
¿Seguro secundario? □ Sí □ No Nombre:
Dirección permanente (si no es local):
Estado:
Código postal:
Estado civil: □ Dependiente □ Soltero/a □ Casado/a □ Divorciado/a □ Viudo/a □ Separado/a
Firma
Nombre del paciente/Tutor:
Firma:
Nombre complete del cónyuge:
Solo menores de edad y adultos discapacitados
Nombre completo del tutor:
Fecha de nacimiento del tutor:
Código postal:
□ Casa □ Celular □ Trabajo
Cantidad del copago:
Empleador:
Ciudad:
Núm. de depto:
Número de contacto del tutor: ______________
Fecha:
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Relación del tutor con el paciente: ________________________________________________
Updated: 03/10/15