Planned Parenthood of Southern New Jersey

Planned Parenthood of Southern New Jersey
FEMALE REGISTRATION FORM
Today’s date:
Chart Number:
PATIENT INFORMATION (PLEASE PRINT)
Patient’s last name:
First:
Race:  Am Indian/AK native  Asian
 Black  White  Pac Is/HI native
 Other  Unknown
Hispanic Origin:
 Yes
Middle:
 No
Street address:
Marital status:  Single  Married  Divorced
 Separated  Widowed
 Living With Partner
Preferred Language:
Birth date:
/
City/State:
)
Age:
Sex:
M
/
F
ZIP Code:
Apt. #:
Home Phone (
County:
May we identify ourselves as Planned Parenthood if we call/write?
 Yes
 No
Cell Phone (
)
Social Sec No.:
How were you referred to this clinic (please check one box):  Family  Friend  Close to home/work  Yellow Pages  Dr.  Other
How many times have you been pregnant?
Total number of Births:_______
Miscarriages:_______
Abortions:_______
INCOME/INSURANCE INFORMATION
(Please give your insurance card to the receptionist.)
What is your household income? $
Is this income?  Weekly  Bi-Weekly  Monthly  Yearly
Number of people who depend on this income?
How will you pay for today’s visit?
Health Insurance Medicaid Self-Pay
Number of Children?
Are you currently a student?  Yes  No
Highest grade you have completed?________
If so, what type?  Jr High  High School
 College
 Grad School  Other
IN CASE OF EMERGENCY (REQUIRED)
Name/Address of local friend or relative:
Relationship to you:
Home phone no.:
Work phone no.:
(
(
)
)
SIGNATURE (REQUIRED)
The above information is true to the best of my knowledge. I authorize my insurance benefits be paid directly to PPSNJ. I understand that I am financially
responsible for any balance. I also authorize PPSNJ or insurance company to release any information required to process my claims.
Patient/Guardian signature
PPSNJ Staff Signature
Date
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Date
Date
M:\Medical Center Forms\Medical Record Forms\Registration and Intake Forms Eng/Sp
Imp. 6/10 Rev 2/13
Planned Parenthood of Southern New Jersey
FORMA DE REGISTRO FEMENINA
Fecha:
Número de carta:
INFORMACIÓN DE PACIENTE (POR FAVOR IMPRIMA)
Segundo
Estado Civil:  Soltero  Casado  Divorciado
Nombre:
Nombre:
 Separado  Viudo
 En Pareja con Alguien
Apellido:
Etnicidad:  Indio/Indígeno  Asiático
 Negro  Blanco  Isla Pacifica
 Otro  No Conocido
De Origen Hispana:
 Si
 No
Dirección:
Apartamento:
Feche de
Nacimiento:
Idioma Preferido:
/
Ciudad/Estado:
Número de teléfono de casa: (
)
Edad:
/
Sexo:
M
F
Zona Postal:
Número de teléfono cellular: (
)
¿Podemos identificarnos como la Planned Parenthood si
Número de Seguro Social:
llamamos/escribimos?
 Si  No
¿Como fue mandado Usted a nuestra clínica? (marquee solamente una caja):  Familia  Amigo/a  Muy próximo a su casa/trabajo
 Páginas amarillas  Médico  Otro
Condado:
¿Cuantas veces ha estado usted embarazada?
Numero de partos:______ Abortos espontaneos:_____ Abortos inducidos:_____
INFORMACIÓN DE INGRESOS/SEGURO
(Favor de mostrar su tarjeta de seguro a la recepcionista.)
¿Qué es sus ingresos de la casa? $
¿Es estos ingresos?
¿El número de la gente que depende de estos ingresos?
¿Número de hijos?
¿Cómo pagará usted para la visita de hoy?
Seguro de salud Medicaid Por si mismo
¿Usted es actualmente un
estudiante?
 Si  No
 Semanario  Cada dos semanas  Mensualmente  Cada aῆo
¿De ser así, qué tipo?  Primaria
 Secundaria  Universitaria
 Post-universitaria  Otra
¿El grado más alto usted ha completado?
EN CASO DE EMERGENCIA (REQUERIDA)
Nombre/Dirección de un(a) amigo/a o familia:
Como esta relacionado?
Número de teléfono de casa:
(
)
FIRMA (REQUERIDA)
La susodicha información es verdadera al mejor de mi conocimiento. Autorizo mis ventajas de seguros para ser pagadas directamente a PPSNJ. Entiendo que soy
económicamenta responsable de cualquier equilibrio. También autorizo PPSNJ o la compaῆía de seguros para liberar cualquier informacion requerida tartar mis
reclamaciones.
Firma de Paciente/Guarda:
Feche:
Firma de Empleado de PPSNJ:
Feche:
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