Capítulo 1. Procesos respiratorios

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◆
UNIDAD I
◆
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◆
1
Procesos respiratorios
◆
JOSÉ MIGUEL MORALES ASENCIO
LUIS TORRES PÉREZ
Introducción
técnicas a veces muy complejos, pero fundamentales en el mantenimiento de la seguridad del paciente.
Cuidar a una persona con alteraciones respiratorias en la UCI es una de las primeras situaciones a
las que se enfrenta una enfermera cuando inicia su
ejercicio clínico en este entorno. La necesidad de
instauración de ventilación mecánica fue el desencadenante histórico del inicio de las UCI en los
años 50 y es uno de sus signos de identidad.
Anatomía y fisiología respiratorias
Estructuras anatómicas
El abordaje de las múltiples situaciones derivadas
requiere un excelente conocimiento de la fisiología
pulmonar y del intercambio de gases pero, además,
el impacto que genera en la persona y sus familiares la utilización de la ventilación mecánica obliga
a la enfermera a poseer una competencia adecuada
en el manejo de respuestas humanas, causantes de
altas dosis de sufrimiento en estos pacientes, a la
vez que ha de dominar el manejo de dispositivos y
Vía aérea
La vía aérea es el nexo de unión permanente entre
el entorno y el ser humano, concretamente con su
sistema respiratorio e, indirectamente, con el aparato circulatorio, lo que la convierte en el puente que
permite a lo largo de una vida de 75 años el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono más de
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
la humedad del aire exhalado. Por otra parte, la vía
aérea superior es una sublime centinela de la permeabilidad del tracto respiratorio y, mediante
estructuras como la epiglotis, los cornetes nasales,
las células ciliadas de la mucosa, o bien, con mecanismos tan poderosos como la tos o el estornudo,
queda garantizada la permanente accesibilidad del
aire al resto del espacio aéreo distal.
500 millones de veces, a la vez que proporciona el
soporte funcional a la comunicación humana.
Para esta función tan importante existen una serie
de estructuras anatómicas y mecanismos fisiológicos que permanentemente mantienen las condiciones idóneas, pese a las adversidades que en el exterior puedan acontecer o a las deficiencias que el aire
pueda presentar (Ver Imagen 1).
La vía aérea inferior comprende el tramo que va
desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta
los bronquiolos distales y constituye una red de conducción a lo largo del entramado de segmentos bronquiales cuya finalidad es acercar el aire al tramo más
noble del parénquima pulmonar: la unidad alveolocapilar. Todo este recorrido es conocido como espacio muerto anatómico, ya que no participa en el
intercambio gaseoso y supone alrededor de 150 ml.
La vía aérea se divide en dos grandes segmentos: la
superior y la inferior, divididas por el cartílago cricoides como frontera entre ambas. La primera, en
orden descendente, contiene la rinofaringe, orofaringe e hipofaringe y tiene como función principal
filtrar, humidificar y calentar el aire que va de camino hacia los alveolos, a la vez que retiene el calor y
Cuando la vía aérea superior es suprimida por una
vía artificial (intubación orotraqueal, traqueostomía)
los gases que se inspiran deben ser acondicionados
para preservar la integridad de la mucosa respiratoria. En condiciones normales, el aire pasa a través de
las vías superiores, calentándose a 37º C y adquiriendo una humedad relativa del 100%. En la espiración,
las vías aéreas conservan este calor y humedad, por lo
que las pérdidas son mínimas. El punto de las vías
aéreas superiores en que el aire alcanza estas condiciones óptimas de calor y humedad es denominado
límite de saturación isotérmica y se encuentra justo
debajo de la carina traqueal (Shelly, 1992), aunque
puede variar según las condiciones del aire inspirado,
IOT, volumen, etc. Por encima del límite de saturación isotérmico, la vía aérea actúa como intercambiador de calor y humedad; por debajo, temperatura y
humedad permanecen constantes.
Faringe
Glotis
Cuerdas vocales
Laringe
Glándula tiroides
Las vías aéreas superiores pueden adaptar sus mecanismos de humidificación y calentamiento a condiciones extremas, desde ambientes extremadamente húmedos a climas secos o con temperaturas
muy bajas, así como demandas adicionales por ejercicio físico.
Imagen 1. Vía aérea
9
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Procesos respiratorios
esta tendencia natural de los pulmones, emergen el
diafragma y resto de musculatura respiratoria, así
como la envoltura pleural. La elasticidad pulmonar
(compliance) resulta, pues, de poner en relación el
volumen pulmonar (ml) y la presión en cada
momento (cm H2O). Como resultado de todo ello,
el aire atmosférico tiende a penetrar en la vía aérea
y expandirse hasta los alveolos. Posteriormente,
durante la espiración el proceso es inverso, aunque
con mayor pasividad y menor demanda muscular.
Del volumen total que entra en la vía aérea en cada
inspiración (aproximadamente unos 500 ml), hay
una fracción que no llega a los alveolos porque se
queda en el espacio muerto anatómico (unos 150
ml) (Ver Imagen 2).
Caja torácica y pleura
La caja torácica está limitada por la columna vertebral en la parte posterior, el esternón en su zona
anterior y los arcos costales que envuelven lateralmente toda la estructura visceral interna. En ella se
alberga toda la estructura muscular respiratoria
constituida fundamentalmente por el diafragma y
los músculos intercostales. El diafragma moviliza
aproximadamente entre el 70% y el 75% del total de
aire y cumple, además, función de émbolo en la
prensa abdominal (defecación, parto, tos…). La
musculatura intercostal interviene principalmente
en la espiración, produciendo una activa junto con
algunos grupos musculares abdominales.
La pleura es una membrana serosa dividida en dos
capas, una parietal unida a la caja torácica y otra visceral que recubre el parénquima pulmonar. Entre
ambas capas se alberga un espacio virtual. La función pleural es fundamentalmente actuar de mecanismo transmisor de presión negativa al parénquima pulmonar para permitir la insuflación pulmonar, así como lubrificar toda la estructura en el proceso ventilatorio, lo cual facilita el juego y deslizamiento pulmonar entre las costillas y el diafragma.
Intercambio gaseoso
El intercambio gaseoso es el proceso que tiene lugar
a nivel de la membrana alveolo-capilar mediante
gradiente de presiones a través de la misma. Se
denomina difusión al paso de gases a través de la
membrana alveolo-capilar desde las zonas de
Pleura
Procesos fisiológicos respiratorios clave
Aire
exterior
Ventilación
La ventilación consiste en el proceso mecánico que
permite hacer llegar aire desde el exterior a los
alveolos pulmonares. En este proceso juegan un
papel crucial toda la estructura muscular respiratoria, la vía aérea y el control neurológico central por
parte del centro respiratorio. El aire penetra en la
caja torácica como consecuencia de la diferencia de
presiones entre el exterior y los pulmones, que continuamente tienen una tendencia al colapso (debido a la tensión superficial alveolar –contrarrestada
por el surfactante– y a la estructura elástica del
parénquima pulmonar). Como fuerzas opositoras a
Diafragma
-------PRESIÓN+++++
Imagen 2. Gradiente de presiones en la ventilación durante la
fase inspiratoria
10
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
presiones finales a ambos lados de la membrana
alveolo-capilar serán las que se muestran en la
Imagen 3.
mayor concentración de gases a la de menor. En
condiciones normales, esta membrana es tan delgada que no es obstáculo para el intercambio, los eritrocitos hacen su paso por la zona del capilar en
contacto con el alveolo de uno en uno debido a la
extrema delgadez del capilar y antes de que haya
sobrepasado el primer tercio de este territorio ya se
ha realizado perfectamente el intercambio gaseoso,
pero en algunas enfermedades pulmonares como el
síndrome de distrés respiratorio agudo del adulto
(SDRA), enfermedad aguda pulmonar (EAP), etc.,
esta membrana se altera y entorpece, en distinto
grado, el paso de gases, por tanto, los trastornos de
la difusión es una de las causas de hipoxemia.
Con motivo de la variabilidad que se produce a lo
largo del territorio vascular, la presión de O2 y CO2
en el lecho arterial oscilará en torno a estos valores:
PaO2: 85-100 mmHg
PCO2: 35-45 mmHg
Para garantizar un intercambio gaseoso adecuado, es
necesario asegurar un flujo sanguíneo apropiado al
territorio alveolar. El término perfusión se refiere al
riego sanguíneo pulmonar. La circulación pulmonar
se inicia en el ventrículo derecho, donde nace la arteria pulmonar. Esta arteria se divide en dos ramas
pulmonares, cada una de ellas se dirige hacia un pulmón. Estas ramas pulmonares se van dividiendo a su
vez en ramas más pequeñas para formar finalmente
el lecho capilar que rodea a los alveolos, siendo éste
en su comienzo arterial y luego venoso. Del lecho
venoso parte la circulación venosa que termina en
las cuatro venas pulmonares, las cuales desembocan
en la aurícula izquierda. Hay que hacer una salvedad:
el sistema no es un dispositivo hermético y totalmente eficiente, parte de la sangre es derivada a terri-
El aire que llega a los alveolos contiene O2, argón,
nitrógeno, etc., cuya presión total suma 760 mmHg
a nivel del mar. Para alcanzar este valor de presión,
cada gas ejerce su presión parcial correspondiente: la
fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2), que supone
un 21% del total del aire, genera una presión de 149
mmHg, descontado el efecto de la saturación de
vapor de agua procedente de la mucosa respiratoria.
El CO2 contenido en los alveolos pulmonares procedente de los capilares ejerce una presión de 40
mmHg; por tanto, la presión final alveolar de oxígeno será de unos 109 mmHg, ya que el resto se intercambia por la presión ejercida por el CO2. Así, las
PO2 =0,21 x 760 mmHg = 159,6 mmHg
149
mmHg
40 mmHg
109 mmHg
Imagen 3. Gradientes de presiones desde el exterior hasta el capilar pulmonar
11
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Procesos respiratorios
torios capilares que no se ponen en contacto con los
alveolos –el grupo de venas bronquiales profundas
que se drenan en las venas pulmonares, junto con las
venas de Tebesio–. Esto hace que la sangre pase
directamente con las mismas presiones con las que
llegó al pulmón hasta el ventrículo izquierdo, donde
se mezclará toda la sangre, aquélla que ha podido ser
bien oxigenada y aquélla otra que por múltiples
razones no se ha enriquecido adecuadamente de O2.
A este porcentaje de sangre no oxigenada se le denomina shunt fisiológico o anatómico.
nivel del mar, que corresponde a una saturación de
oxígeno aproximadamente del 75%. La PvO2 es una
determinación valiosa, por cuanto es directamente
proporcional a la entrega de oxígeno e inversamente proporcional a la demanda o consumo metabólico, ya que disminuirá también ante situaciones de
elevado consumo metabólico.
La relación ventilación/perfusión (V/Q) da una clara información sobre el funcionamiento general del
sistema. Como ejemplo se pueden referir valores
estándares: un adulto sano de talla media presenta
unos valores de en torno a 4,2 ml/min de ventilación
y entre 4 y 5 l/min de flujo pulmonar, por lo que sus
valores medios de V/Q oscilarán entre 0,8 y 1.
Esta relación nunca es perfecta, ya que la ventilación es heterogénea en distintas zonas de los pulmones, siendo su valor habitual en situación de
normalidad de 0,8. En caso de unidades alveolares
poco ventiladas, se produciría una situación de
shunt, con paso de sangre no oxigenada al territorio
arterial. Del mismo modo, unidades a las que no
llega la perfusión suficiente se convierten en espacio muerto fisiológico, ya que se pierde su capacidad intercambiadora de gases.
La combinación de las posibles situaciones de ventilación y perfusión es lo que se conoce como relación V/Q y se representa en la Imagen 4.
Si el gasto cardiaco se hace insuficiente -es decir, cae
Q-, los tejidos suplen la menor entrega con una
mayor extracción de oxígeno de la sangre arterial
que les llega. Esta situación se refleja en una disminución de la tensión o presión parcial de oxígeno
de la sangre venosa que retorna a los pulmones
(PvO2); la PvO2 aparecerá entonces disminuida y
por debajo de sus valores normales de 40 mmHg a
El gradiente alveolo-arterial de O2 (AapO2) mide la
diferencia existente entre los valores de pO2 alveolar (PAO2) y arterial (PaO2) y permite obtener una
aproximación del estado de ventilación-perfusión.
Valores alterados sugieren una variación del parén-
Alveolo
Alveolo
Capilar
Capilar
Capilar
Normal:
V/Q ⯝ 0,8-1
Espacio
muerto:
V/Q > 1
Shunt: V/Q < 1
Imagen 4. Relación V/Q
12
Alveolo
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
quima pulmonar; por el contrario, valores normales de AapO2 en presencia de hipoxia e hipercapnia
son compatibles con hipoventilacion alveolar. Su
cálculo se establece mediante la ecuación del gas
alveolar:
SO2
Disociación
arterial
PAO2 = PiO2 – [PaCO2 (F1O2 + [(1 – FiO2)/R] ) ]
Disociación
venosa
PiO2: pO2 inspirada
PO2 (mmHg)
FiO2: fracción inspiratoria de O2 (aire ambiente: 0,21)
R: VCO2/VO2
Imagen 5. Curva de disociación de la hemoglobina
El sistema de transporte sanguíneo de gases está
determinado por la presión del O2 disuelto en plasma (pO2), por la capacidad de transporte de la
hemoglobina y por la presión arterial de CO2. La
pO2 representa una fracción mínima del oxígeno en
sangre (un 2% o 3% aproximadamente), yendo la
mayor parte del mismo ligada a los grupos HEM de
la hemoglobina, saturando el hematíe hasta un
máximo de 1,34 ml de O2 (saturación de oxígeno
del 100%). La cantidad total de oxígeno en sangre
(CaO2) corresponde a la suma de O2 transportado
en sangre (pO2) y el O2 unido a Hb (SO2):
valor de SatO2 del 50%, a 37° C, y una pCO2 de 40
mmHg y pH de 7.4. En adultos sanos ronda los 26-28
mmHg. Si los valores de SO2% se sitúan en la porción
plana (valores superiores al 85%) pueden producirse
notables cambios en la pO2 sin que apenas varíe el
correspondiente valor de SO2%.
Esta curva puede desplazarse hacia arriba en presencia de hipotermia, hipocapnia, alcalosis o disminución del 2-3 DPG; por el contrario, se desplaza
hacia abajo (mayor disociación O2-Hb) en situaciones de hipertermia, hipercapnia, acidosis o alcalosis
y aumento de 2-3 DPG (Ver Imagen 5).
CaO2 = (SatO2 x 1,34 x Hb) + (0,003 x pO2)
El resultado final de todos los procesos descritos
puede resumirse en el esquema que se representa en
la Imagen 6.
Se expresa en volúmenes por cien (vols%) y en sujetos sanos su valor es de 20 vols%.
Existe una relación entre la pO2 y la SatO2, establecida mediante la curva de disociación de la hemoglobina, la cual representa la capacidad de la unión de la
hemoglobina al oxígeno. En los tramos superiores, la
hemoglobina tiene una gran afinidad por la captación de oxígeno, debido a la elevación de la pO2, y es
la que se presenta en el lecho arterial. En los tramos
inferiores de la curva, la hemoglobina pierde afinidad
por el oxígeno, lo que facilita la captación de éste por
parte de los tejidos, gracias a la baja pO2. Habitualmente se utiliza el parámetro denominado p50
para referenciar la cifra de pO2 que corresponde a un
Equilibrio ácido-base
Gracias a la ecuación de Henderson-Hasselbalch se
puede determinar cómo influye el mecanismo tampón de amortiguación en situaciones de alteración
del equilibrio ácido-base. Así, mediante un proceso
reversible, el exceso de hidrogeniones se amortigua
mediante la acción del bicarbonato (proceso regulado por el riñón), ya que se transforma en dióxido
de carbono (que puede ser eliminado mediante la
espiración pulmonar) y agua:
13
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Procesos respiratorios
Vías aéreas
Sensores
PO2: 100 mmHg
PCO: 40 mmHg
Alveolo
PO2: 40 mmHg
PCO: 46 mmHg
Músculos
respiratorios
PO2: 40 mmHg
PCO: 46 mmHg
AP
Capilares
pulmonares
VD
AD
VC
VP
PO2: 96 mmHg
PCO: 40 mmHg
AI
Capilares
sistémicos
VI
Ao
PO2: 96 mmHg
PCO: 40 mmHg
Control
Imagen 6. Presiones de los gases a distintos niveles y circuito de perfusión
La combinación de estos parámetros y los mecanismos de compensación producen situaciones como
las que se representan en la Tabla 1 e Imagen 7.
(H+) + HCO3- ↔ H2CO3 ↔ CO2 + H2O
La relación entre el pH, bicarbonato y dióxido de
carbono sería:
Se debe resaltar la importancia de una obtención y
manipulación adecuadas de la muestra de sangre
arterial, ya que los valores se alteran rápidamente.
El tiempo transcurrido entre la extracción de la
muestra y su procesamiento en laboratorio no debe
ser superior a 10 o 15 minutos ya que, pasado dicho
tiempo, el metabolismo eritrocitario consume O2 y
produce CO2, con lo cual se alteran las presiones de
ambos gases en la muestra (Rodríguez-Roisín et al,
1998). En caso de prolongarse este tiempo, es necesario almacenar la muestra en hielo triturado para
frenar este proceso (Liss y Payne, 1993), aunque no
debiera alargarse por encima de treinta minutos
(Mesa Pérez, 2001). Algunos estudios han demostrado que no es recomendable esta práctica en
jeringas de polipropileno (las habitualmente em-
pH = pK + log (HCO3- /PaCO2)
Mediante la medición de gases en una muestra
de sangre arterial pueden interpretarse muchos valores de los mencionados, así como un análisis de la
situación de regulación del pH corporal. Los valores normales son:
◆
◆
◆
◆
◆
pH: 7,35-7,45.
pO2: 80-100 mmHg.
pCO2: 35-45 mmHg.
HCO3-: 22-26 mmHg.
Eb: -3/+3.
14
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
TABLA 1
◆
Mecanismos de compensación
pCO2
pH
HCO3-
Alcalosis respiratoria
↓↓↓
↑↑↑
↓↓↓
Acidosis respiratoria
↑↑↑
↓↓↓
↑↑↑
Alcalosis metabólica
↑↑↑
↑↑↑
↑↑↑
Acidosis metabólica
↓↓↓
↓↓↓
↓↓↓
los datos básicos del inicio de la atención (patrón respiratorio, vía aérea, etc.) hasta aquéllos que requieren
el establecimiento de una relación terapéutica eficaz
entre la enfermera y el paciente (afrontamiento, rol,
etc.) para poder ser abordados de forma integral.
pleadas en el medio hospitalario) por la influencia
que tiene en la pO2 (Guevara et al, 2002).
Valoración
Por las características de los pacientes críticos, a
veces los datos de valoración al ingreso se modifican radicalmente en cuestión de poco tiempo, lo
que obliga a una actualización dinámica de los mismos. No obstante, pese a que este hecho pueda ocurrir con cierta frecuencia, es imprescindible la constatación del estado de las necesidades en el momento del ingreso, de modo que sirva como punto inicial de referencia a todos los juicios posteriores que
el equipo asistencial pueda emitir.
Aunque la valoración del paciente crítico debe realizarse sobre todas las necesidades de forma genérica, en el paciente con problemas respiratorios hay
algunas clave que han de ser foco de atención de la
enfermera de forma permanente.
Por otra parte, la valoración tiene que efectuarse
desde el momento del ingreso del paciente aunque,
por las características de la atención en UCI, la recopilación de los datos se produce en espiral: paulatinamente la enfermera va recabando información, desde
✔ pH > 7,45 Alcalosis metabólica,
compensación respiratoria
✔ pH < 7,35 Acidosis respiratoria,
compensación metabólica
35
45
◆
22
PCO2
26
✔ pH > 7,45 Alcalosis mixta
En la Tabla 2 se exponen los aspectos clave que
deben ser abordados en cada una de las necesidades
en el caso de pacientes con alteraciones respiratorias, bien sean primarias o secundarias a otros procesos. La escala MRC de valoración de la disnea se
recoge en la Tabla 3. Algunos otros parámetros utilizados en la valoración son:
✔ pH > 7,35 Acidosis metabólica,
compensación respiratoria
✔ pH < 7,45 Alcalosis respiratoria,
✔ pH > 7,35 Acidosis mixta
compensación metabólica
◆
HCO3
◆
Imagen 7. Equilibrio ácido-base y mecanismos de compensación
renal y pulmonar
15
Volumen corriente (Vt): volumen de gas movilizado en cada respiración.
Volumen de reserva inspiratorio (VRI): máximo
volumen de gas que puede ser inspirado a partir
del volumen corriente.
Volumen de reserva espiratorio (VRE): máximo
volumen de gas que puede ser espirado a partir
del volumen corriente.
ELIMINACIÓN
ALIMENTARSE E
HIDRATARSE
Patrón respiratorio:
frecuencia respiratoria,
volumen, musculatura
utilizada, movimientos y
simetría torácica
RESPIRAR
16
Vías de eliminación
urinaria, intestinal y
artificiales (drenajes)
Características de las
heces: aspecto, cantidad,
olor, color, frecuencia
Características de la orina:
aspecto, frecuencia,
cantidad, olor, color,
concentración
Influencia de la obesidad
en el patrón respiratorio
Obesidad/delgadez
Capacidad de autocuidado
para la alimentación
Aspecto de dientes y
cavidad oral, aspecto de
piel y faneras
Vía aérea: permeabilidad,
tos, acceso, secreciones
coloración piel y mucosas
Ver
Necesidad
Peristaltismo
Peristaltismo
Auscultación:
murmullo
vesicular, ruidos
adventicios
Oír
TABLA 2
◆
Ascitis
Matidez
Timpanismo
BUN, creatinina,
ionograma
TA-FC-PVC-PCP
Balance
hidroelectrolítico
Proteinograma
Matidez
Ascitis
Índice de Quetelet
Capacidad vital
Escala de
valoración de la
disnea –MRC–
GSA, SpO2
Volumen tidal,
volumen min.,
Paw, FR espont.
Otros
Timpanismo
Palpación:
crepitación,
continuidad
costal,
frémito
Sentir
Valoración del paciente crítico
Factores de influencia:
- Físicos: edad, tipo de dieta, medicación capaz
de alterar el hábito, dolores o molestias
- Psicológicos: intimidad, hábitos asociados,
dependencia psicológica de los laxantes
- Socioculturales: valores relativos a la higiene,
limpieza de lugares públicos, intimidad
- Espirituales: valor religioso, abluciones
Antecedentes: hábito urinario e intestinal
◆
◆
Factores de influencia:
- Físicos: capacidad de masticar o deglutir,
modo de alimentación y habilidades
necesarias, molestias o dolores asociados
- Psicológicos: inapetencia, hábitos y gustos
- Socioculturales: hábitos culturales, situación
económica, limitaciones o prescripciones
- Espirituales: preceptos religiosos
Antecedentes: hábitos alimenticios y estilos de
vida
◆
◆
Factores de influencia:
- Físicos: edad, estado físico, interacciones
medicamentosas, tabaquismo u otros hábitos
- Psicológicos: emociones, ansiedad/estrés
- Socioculturales: estilo de vida, entorno,
condiciones de trabajo o exposición a
contaminantes, entorno físico de la
comunidad (clima, contaminación, altitud...)
- Espirituales: meditación, disciplina personal
Antecedentes: satisfacción habitual de
necesidad de respirar y existencia de
enfermedades previas
◆
◆
Entrevista y factores de influencia
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Procesos respiratorios
17
MANTENER
UNA
TEMPERATURA
ADECUADA
MOVERSE Y
MANTENER
UNA POSTURA
ADECUADA
Conductas de riesgo
(intentos de
autoextubación,
movimientos violentos…)
EVITAR
PELIGROS
Signos de síndrome de
desuso
Fuerza y tono muscular
Tolerancia a la actividad y
las movilizaciones
Estabilidad cognitiva
Ver
Necesidad
Oír
TABLA 2
◆
Sentir
Tª corporal
Escalas de
funcionalidad
(Barthel o Katz)
TA, SpO2, FC
Evitación de riesgos
Escala de riesgo
de caídas
Factores de influencia:
- Físicos: deterioro de la movilidad física,
debilidad
- Psicológicos: participación, sedentarismo
- Socioculturales: condiciones de trabajo
◆
Hábitos de abrigo y mantenimiento de la
temperatura corporal
Factores de influencia:
- Físicos: limitaciones sensoriales, dolor,
infección, alteración de los mecanismos
inmunitarios, ideas autodestructivas, consumo
de medicamentos
- Psicológicos: autoestima previa,
incumplimiento de tratamiento, adicciones
- Socioculturales: control ambiental de la
seguridad (trabajo/domicilio), contagio,
condiciones de la red de apoyo
- Espirituales: valores relacionados con la
enfermedad, el sufrimiento y la muerte
◆
Esperanza
Dolor y/o fuentes de sufrimiento
Emociones (ira, angustia…)
Inmunizaciones
Capacidad de solicitar ayuda
Capacidad de reconocer síntomas y signos
adversos
Afrontamiento (aceptación, percepción de control,
recursos percibidos…)
Entrevista y factores de influencia
Fórmula
leucocitaria
Otros
Valoración del paciente crítico (continuación)
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
18
DORMIR Y
DESCANSAR
COMUNICARSE
VESTIRSE Y
ARREGLARSE
HIGIENE E
INTEGRIDAD
DE LA PIEL
Necesidad
Dificultades
idiomáticas
Comunicación no verbal
Patrón respiratorio
durante el sueño
Ronquidos
Somnolencia
Bostezos o signos de
cansancio físico
Temblor muscular
Movimiento y caída de
párpados
Pupilas
Nivel de consciencia
Patrón respiratorio
Capacidad de
mantener habla
coherente
Presencia de lesiones o
dispositivos que impiden
la comunicación
Signos de síndrome de
desuso
Fuerza y tono
muscular
Capacidad funcional
motora
Nivel de
sensopercepción
corporal
Pliegue
cutáneo
Edemas
Turgencia
Color, turgencia y
temperatura de la piel
Sentir
SpO2
Capacidad de
establecer
códigos de
comunicación
alternativa
CGS
Escalas de
funcionalidad
(Barthel)
Escala de
Braden/Norton
Otros
◆
Antecedentes: patrón de reposo y sueño que
sigue habitualmente
◆
Factores de influencia:
- Físicos: dolor (escala EVA), falta de confort
–dispositivos para el cuidado, la cama...–,
ritmos biológicos
Uso de fármacos para dormir
Factores de influencia:
- Físicos: limitaciones sensoriales
- Psicológicos: deterioro neurológico, empleo
de mecanismos de defensa, trastornos del
pensamiento, inteligencia y personalidad
- Socioculturales: apoyo emocional y familiar
- Espirituales: valores que faciliten la apertura a
los demás
Factores de influencia:
- Físicos: déficit neurológico, convulsiones,
debilidad
- Psicológicos: participación, depresión
- Socioculturales: falta de apoyo social
◆
◆
Factores de influencia:
- Físicos: dolores, debilidad, intolerancia a la
actividad, tratamientos
- Psicológicos: deterioro neurológico, pérdida
de autonomía en el plano cognitivo, propia
imagen, estado depresivo, apatía
- Socioculturales: valor que se le concede a la
higiene, situación socioeconómica, ambiente
sociolaboral
Entrevista y factores de influencia
◆
Valoración del paciente crítico (continuación)
Temperatura
de la piel
Oír
◆
Aspecto de la piel y de aseo
personal
Ver
TABLA 2
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Procesos respiratorios
TRABAJAR Y
REALIZARSE
CREENCIAS Y
VALORES
Necesidad
Objetos personales de alto
valor simbólico
Ver
Oír
TABLA 2
◆
Sentir
Otros
Entrevista y factores de influencia
19
Antecedentes: actividad que desarrolla en la
vida diaria: rol social, laboral, familiar, sexual,
etc.
◆
◆
Factores de influencia:
- Físicos: daño cerebral, inmadurez, debilidad,
senilidad
- Psicológicos: disminución de la capacidad
crítica, deterioro de la autoestima, fase de
adaptación a la enfermedad
- Socioculturales: libertad, prejuicios
- Espirituales: perspectiva religiosa propia
◆
Factores de influencia:
- Físicos: daño, debilidad, deterioro físico y
neurológico, dolor, limitaciones
- Psicológicos: voluntad de autonomía, deseo
de realizarse, trastorno del pensamiento
- Socioculturales: rol del enfermo, del
profesional y parental, limitaciones
socioeconómicas, educación, jubilación,
desempleo
- Espirituales: filosofía de vida y la persona
Autoestima previa
Imagen corporal: imagen real, percibida y
presentada
Antecedentes: creencias erróneas sobre salud y
su proceso
◆
- Psicológicos: emociones, ausencia o
hiperestimulación, pensamientos angustiosos,
bienestar reportado
- Socioculturales: cambios en la rutina,
intimidad, polución de ruido
Valoración del paciente crítico (continuación)
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 19
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
APRENDER
ACTIVIDADES
RECREATIVAS
Necesidad
Ver
Oír
TABLA 2
◆
Sentir
Otros
Entrevista y factores de influencia
Factores de influencia:
- Físicos: inmovilidad, debilidad, daño
neurológico
- Psicológicos: duelo, estado depresivo,
sedentarismo
- Socioculturales: pertenencia a un grupo,
soledad
Antecedentes: debe prestarse especial atención
a antecedentes o pautas indicativas de manejo
inefectivo del régimen terapéutico,
hiperfrecuentadores, poblaciones vulnerables,
con problemas de soporte familiar o cuidadores
informales, personas con EPOC que cuidan a
otros o que siguen trabajando, fumadores
pertinaces e incumplidores de tratamiento
Factores de influencia:
- Físicos: daño cerebral
- Psicológicos: problema de atención y
memoria, falta de motivación
- Socioculturales: apoyo a la familia, nivel de
educación, pertenencia cultural y grupal
- Espirituales: actitud ante el conocimiento y la
modificación de actitudes o valores
◆
◆
Manejo del régimen terapéutico
Recursos percibidos
Interés por su proceso
Capacidad cognitiva
◆
Actividades de ocio mantenidas habitualmente y
actividades que ha tenido que dejar de realizar
Valoración del paciente crítico (continuación)
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 20
Procesos respiratorios
20
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 21
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
TABLA 3
GRADO
◆
◆
Escala MRC de valoración de la disnea
ACTIVIDAD
GRADO I
“Sólo aparece ante un esfuerzo importante”
GRADO II
“Cuando se apresura o sube una cuesta”
GRADO III
“Anda más lento que los demás, la disnea le obliga a pararse”
GRADO IV
“Tiene que parar cada 100 m o cada 5 min”
GRADO V
“Se ahoga en cuanto sale de la casa o cuando desarrolla AVD”
de compromiso severo de la función respiratoria, de
las que la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es
la responsable del 56% de los casos (Vincent et al,
2002), y que provocan un considerable alargamiento de las estancias y de la mortalidad. Los factores
de riesgo con mayor asociación al desarrollo de una
IRA son la infección desarrollada en la UCI (OR:
7.59; IC al 95%: 5.08-11.33) o en el momento del
ingreso (OR: 2.3; IC al 95%: 1.68-3.16), la presencia
de alteraciones neurológicas al ingreso (OR: 2.73;
IC al 95%: 1.90-3.91) y la edad avanzada (OR: 1.70;
IC al 95%: 1.30-2.22).
Capacidad vital: es el volumen de aire expulsado
durante la maniobra de espiración forzada, tras
una inspiración máxima. Es un indicador de
capacidad pulmonar de fácil manejo y verificación. Es la suma del Vt + VRI + VRE.
Procesos más frecuentes
Los problemas respiratorios constituyen hoy en día
una parte importante de trastornos que generan
mayor demanda de ingreso en UCI. No hay que
olvidar que las alteraciones respiratorias suponen la
tercera causa de alta hospitalaria (94.084, un 2,7%
del total de altas en España en el año 2004), habiéndose incrementado paulatinamente desde el año
1992 en más de un 2%. Esta distribución tiene cierta inclinación positiva hacia los varones (12,4% de
las altas) frente a las mujeres (7%) (INE, 2000). El
impacto en la mortalidad es también elevado y sólo
las muertes por enfermedades respiratorias crónicas supusieron una tasa de mortalidad en 2003 de
104,28/1.000.
Insuficiencia respiratoria aguda
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) consiste
en una situación en la que el aparato respiratorio es
incapaz de cumplir su función intercambiadora de
gases con la solvencia necesaria como para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo.
Sus criterios diagnósticos son pO2 menor de 60
mmHg o PCO2 mayor de 45 mmHg de forma brusca, en situación de reposo, sin suplementos de oxígeno ni presencia de alcalosis metabólica.
Pero no sólo como causa primaria de ingreso en
la UCI, sino como complicación asociada a otros
múltiples trastornos (35% de los ingresos), se estima que la mayoría de pacientes críticos adultos presenta en algún momento de su estancia situaciones
En cuanto a sus causas, se pueden dividir en las que
afectan a la ventilación y las que lo hacen con respecto a la perfusión y oxigenación, ambas recogidas
en la Tabla 4.
21
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 22
Procesos respiratorios
Clínica
◆
◆
◆
◆
No obstante, el SDRA ha sido descrito con mayor
profundidad en cuanto a características diferenciadoras (Ware y Matthay, 2000).
Disnea y alteración generalizada del patrón respiratorio, taquipnea, tiraje, aleteo nasal, etc.
Signos de hipoxia-hipercapnia: cianosis.
Ansiedad.
Alteraciones del nivel de consciencia: desde irritabilidad a somnolencia hipercápnica.
Síndrome de distrés respiratorio del adulto
Se define como una forma específica de injuria pulmonar, de etiología diversa, caracterizada por un
daño alveolar difuso acompañado de edema alveolointersticial e incluso zonas de hemorragia.
La IRA puede ser antesala de otras situaciones aún
más amenazantes para la integridad del sujeto,
como es la lesión pulmonar aguda (LPA) o el síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA)
(Bernard et al, 1994), cuyas características principales se detallan en la Tabla 5.
TABLA 4
◆
Se trata de un trastorno frecuente en las UCI europeas, afecta al 7,1% de los pacientes ingresados. El
30% presenta una LPA moderada (200 < relación
Causas de la IRA en función del mecanismo de producción
Causas que afectan a la ventilación (V)
Causas que afectan a la perfusión y oxigenación (Q)
Alteraciones neurológicas periféricas y de la placa
neuromuscular
Edema pulmonar cardiogénico/SDRA
Alteraciones neurológicas centrales
TEP
Alteraciones de la pared torácica y pleurales/cirugía
torácica
Hemorragias pulmonares
Alteraciones obstructivas reversibles o no al flujo
aéreo
Hipoperfusión y shock de cualquier etiología
Alteraciones metabólicas y/o ingesta de tóxicos
Intoxicación por CO
Obesidad y/o aumento del volumen abdominal/
cirugía abdominal
Neumonías
Obstrucción de la vía aérea
Sepsis
TABLA 5
◆
Criterios de la LPA y el SDRA
LPA
SDRA
Insuficiencia respiratoria de comienzo agudo
Insuficiencia respiratoria de comienzo agudo
Relación pO2a/FiO2 = < 300, independientemente del
nivel de PEEP aplicada
Relación pO2a/FiO2 = < 200, independientemente del nivel
de PEEP aplicada
Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax
Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax
PCP = < 18 mmHg
PCP = < 18 mmHg
22
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 23
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
PaO2/FiO2 < 300), de los que la mitad evolucionan
con rapidez a SDRA. La mortalidad del SDRA oscila
entre el 35% y el 60% de los casos; por el contrario,
la LPA ronda niveles que oscilan entre el 23% y el
50% (Brun-Buisson et al, 2004). La mortalidad atribuible al SDRA no parece haber disminuido en los
últimos años, sin embargo, la relacionada con LPA sí
ha descendido de forma relevante y ha puesto de
relieve la diferencia evolutiva de los dos síndromes.
La mayor parte de los pacientes que sobreviven recuperan su funcionalidad entre los seis y los doce meses
tras el alta. Si bien es verdad que este restablecimiento positivo se relaciona con la ausencia de tratamiento con corticoides, infecciones nosocomiales en UCI,
resolución rápida de la lesión pulmonar y la afectación multiorgánica (Herridge et al, 2003).
ción/perfusión y en la respuesta al tratamiento con
oxígeno inhalado:
◆
◆
◆
La progresión del cuadro determina cambios histopatológicos en la membrana alveolar –migración
celular, persistencia del edema intersticial y la proliferación de tejido conectivo– que condicionan la
reorganización de ésta. Paralelamente el lecho vascular subyacente está profundamente afectado con
zonas de obstrucción –parcial o total– y deterioro
de su membrana basal.
La necesidad de identificación y clasificación de este
síndrome generó el desarrollo de dos instrumentos
de validez y fiabilidad equivalente: el NAECC desarrollado por el North American-European Consensus
Committee –uso más generalizado– y el LISS (Lung
Injury Severity Score) (Bernard et al, 1994) (Ver
Tabla 6).
Los eventos fisiopatológicos desencadenados provocan profundas alteraciones en la relación ventilaTABLA 6
◆
Mecanismo de la hipoxemia: el principal componente es, en estos pacientes, el desequilibrio V/Q
a causa de un incremento del shunt intrapulmonar, que llega incluso al 20% del gasto cardiaco.
Esto se complica con el desvío parcial de parte
del flujo pulmonar a zonas escasamente ventiladas.
Respuesta a la administración de oxígeno: el tratamiento con altas dosis de O2 (100%) eleva el
shunt, por lo que la hipoxemia se torna refractaria a su administración.
Efectos de la PEEP (Tobin, 1994): contribuye a la
evolución positiva del cuadro, con la expansión
de áreas para la ventilación (reclutamiento) y
sobre todo por la disminución del shunt, merced
a la redistribución del flujo pulmonar y a la
moderación del gasto cardiaco.
Criterios de la NAECC y LISS
NAECC
LISS
Insuficiencia respiratoria de comienzo agudo
Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax
Relación pO2a/FiO2 < 200, independientemente del
nivel de PEEP aplicada
Relación pO2a/FiO2 < 200, independientemente del nivel
de PEEP aplicada
Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax
Cálculo de compliance (distensibilidad pulmonar)
PCP = < 18 mmHg o en ausencia de PCP ausencia de
clínica de fallo cardiaco
Nivel de PEEP
Puntaje de 0 a 4 en cada uno de los índices. La suma
de la puntuaciones se divide por el número de índices
contemplado
> 2,5 SDRA
Fuente: Murray et al, 1988
23
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 24
Procesos respiratorios
Clínica
Respuestas humanas
Desde el punto de vista clínico se distinguen cuatro
fases:
◆
◆
◆
◆
Injuria aguda: de etiología diversa (infección o
contusión pulmonar, agresiones químicas o físicas, sepsis, trauma, intoxicaciones, edema pulmonar neurogénico).
Periodo de latencia: hiperventilación, alcalosis
respiratoria, pO2 normal, radiografía de tórax en
la que se aprecian algunos infiltrados.
Periodo de insuficiencia respiratoria: taquipnea,
hipoxemia refractaria, inflitrado difuso bilateral
en la radiografía torácica.
Periodo de anormalidades fisiológicas graves: fibrosis pulmonar, limitaciones funcionales transitorias.
Alteraciones fisiológicas
Tecnología
Imagen 8. Eje del cuidado en pacientes respiratorios
◆
◆
◆
La evidencia disponible no avala de manera determinante ninguno de los tratamientos específicos
para el SDRA. Sólo los modos de ventilación
“protectora” (volúmenes corrientes bajos, con diferentes grados de hipercapnia permisiva y estrategias
de reclutamiento de alveolos no funcionantes
–PEEP elevada intermitente, ciclos de expansión–)
(Richard et al, 2001) han demostrado capacidad
para reducir la mortalidad en estos casos (Cheng y
Matthay, 2003; Eisner et al, 2001).
Problemas de colaboración.
Problemas de autonomía.
Diagnósticos enfermeros.
Problemas de colaboración
En la Tabla 7 se describen todas las posibles situaciones que se pueden dar, con sus respectivas intervenciones, sin que ello signifique que todas hayan
de aplicarse simultáneamente. Así mismo, muchas
de ellas, por su alta frecuencia, pueden estandarizarse y actualizarse periódicamente en las distintas
unidades. En relación con la fisioterapia torácica,
hay que señalar que está desaconsejada en las agudizaciones de EPOC por el riesgo que comporta al
paciente al disminuirle el FEV1 (Snow et al, 2002).
No existen estudios con la suficiente calidad, por
ahora, para poder establecer una recomendación
que indique o desaconseje el uso de fisioterapia
torácica en la EPOC, en sus modalidades de percusión, drenaje postural o terapia física.
Planificación de cuidados en pacientes
críticos con problemas respiratorios
El cuidado de pacientes con problemas respiratorios
ofrece una compleja mezcla de alteraciones fisiológicas, respuestas humanas y tecnología sanitaria,
íntimamente relacionadas entre sí, que exige un
esfuerzo en la interpretación y razonamiento clínico, a veces, en cuestión de minutos (Ver Imagen 8).
La actuación, por tanto, en los problemas de colaboración se centrará en la monitorización de los
signos vitales como precursores de cambios
importantes en el estado general del paciente, así
como en la monitorización estrecha del patrón
respiratorio, la vía aérea y la tolerancia a la actividad. Como consecuencia del problema respirato-
La planificación de cuidados en el paciente con problemas respiratorios debe realizarse en torno a tres
ejes:
24
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 25
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
TABLA 7
◆
Problemas de colaboración e intervenciones
Problema de colaboración
Intervención
3350 Monitorización respiratoria
3320 Oxigenoterapia
3390 Ayuda en la ventilación
1910 Manejo del equilibrio ácido-base
3140 Manejo de la vía aérea
3120 Intubación y estabilización de las vías
aéreas
3300 Ventilación mecánica
3. Intolerancia a la actividad (secundaria al deterioro de la
oxigenación y del gasto cardiaco)
1800 Ayuda a los autocuidados
0180 Manejo de la energía
4. Retención de secreciones, obstrucción de la vía aérea,
atelectasias
3250 Mejora de la tos
3230 Fisioterapia torácica
3160 Aspiración de las vías aéreas
5. Riesgo de aspiración (secundario a la presencia de vías
aéreas artificiales, disminución del reflejo tusígeno y
nauseoso, sobredistensión abdominal, hipofunción
epiglotidea, etc.)
3200 Precauciones para evitar la
aspiración
0840 Cambio de posición
1570 Manejo del vómito
6. Riesgo de infección nosocomial
6550 Protección contra las infecciones
7. Eliminación:
◆ Oligoanuria (secundaria a las alteraciones
hemodinámicas)
◆ Estreñimiento (secundario a la disminución de
peristaltismo, distensión abdominal, decúbito,
sedación, relajación, etc.)
0590 Manejo de la eliminación urinaria
0580 Sondaje vesical
1876 Cuidados del catéter urinario
0450 Manejo del estreñimiento
8. Deterioro de la mucosa oral (secundario a la
administración de oxígeno, intubación, etc.)
1710 Mantenimiento de la salud bucal
3180 Manejo de las vías aéreas artificiales
6680 Monitorización de signos vitales
1. Alteraciones en el patrón respiratorio (secundarias a
insuficiencia respiratoria aguda de cualquier causa)
2. Alteraciones hemodinámicas
Problemas de autonomía
rio, es frecuente la aparición de complicaciones
como infecciones o alteraciones en la eliminación
urinaria, intestinal y de las mucosas, que requieren
una intervención específica de la enfermera de
UCI. Hay 23 intervenciones decisivas de la enfermera para detectar estos problemas, prevenirlos o
iniciar acciones que minimicen las complicaciones, que abarcan desde la monitorización respiratoria o el equilibrio ácido-base hasta la protección
contra las infecciones, pasando por el manejo de la
vía aérea, prevención de la aspiración, etc. (Ver
Imagen 9).
Estas situaciones, así como las intervenciones enfermeras más adecuadas, se recogen en la Tabla 8.
Las respuestas humanas en la persona críticamente
enferma con alteraciones en la función respiratoria
están marcadas por la alta percepción de amenaza
que generan, por una parte, el ingreso en UCI y, por
otra, la sensación de falta de aire derivada en la
mayoría de ocasiones. Un factor adicional que agrava la percepción de amenaza es el empleo de tecno25
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 26
Signos vitales
Procesos respiratorios
Eliminación
Patrón
respiratorio
Integridad
vía aérea
Infección
Mucosas
Monitorización de
signos vitales
Tolerancia
a la
actividad
→ Monitorización
→ Protección contra las infecciones
respiratoria
→ Oxigenoterapia
→ Ayuda en la ventilación
→ Manejo del equilibrio
ácido-base
→ Manejo de la vía aérea
→ Intubación y estabilización de
las vías aéreas
→ Ventilación mecánica
→ Fisioterapia torácica
→ Aspiración de las vías aéreas
→ Precauciones para evitar la aspiración
→ Cambio de posición
→ Manejo del vómito
→ Ayuda a los autocuidados
→ Manejo de la energía
→ Mejora de la tos
→ Manejo de la
eliminación
urinaria
→ Sondaje vesical
→ Cuidados del
catéter urinario
→ Manejo del
estreñimiento
→ Mantenimiento de
la salud bucal
→ Manejo de las vías
aéreas artificiales
Imagen 9. Ejes de la intervención enfermera en los problemas de colaboración del paciente con problemas respiratorios
TABLA 8
◆
Problemas de autonomía
Suplencia para:
Intervención
1801 Ayuda en los autocuidados:
baño/higiene
MOVILIZACIÓN
0740 Cuidados del paciente encamado
ALIMENTACIÓN
1803 Ayuda en los autocuidados:
alimentación
MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL
3540 Prevención de las úlceras por presión
3590 Vigilancia de la piel
3500 Manejo de presiones
0590 Manejo de la eliminación urinaria
ELIMINACIÓN
1804 Ayuda en los autocuidados: WC
26
7110 Fomento de la implicación familiar
MANTENIMIENTO DE LA HIGIENE
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 27
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
ansiedad del paciente crítico, con poco esfuerzo por
parte del paciente (McKinley et al, 2003).
logía, como la ventilación mecánica, a lo que se
añade la pérdida brusca de sistemas de soporte
(familia, amigos, rol…). Este denominador común
convierte la vivencia del proceso en una secuencia
de fases en las que, en función de la capacidad y
estilos de afrontamiento de la persona, los recursos
percibidos y el uso de los mismos, el conocimiento
y evaluación en cada momento, así como la percepción de control, la persona va transitando por una
cadena de respuestas humanas que en sus estadíos
iniciales se manifiesta como ansiedad y va evolucionando, en caso de progresión fatal, hacia la impotencia y desesperanza como respuestas finales. El
objetivo general que debe guiar la intervención
enfermera es la conservación de la percepción de
control por parte de la persona, ofreciendo distintos modos de intervención según el tipo de respuesta (Ver Tablas 9 y 10).
La percepción de control incide directamente en la
creencia de que las propias decisiones controlan los
resultados sobre la salud. Es un binomio clave en la
prevención de respuestas de afrontamiento inefectivo y de impotencia. Acciones tales como implicar
al paciente en la decisión sobre los horarios de realización de la higiene personal, de los periodos de
sedestación, de la necesidad de aspiraciones, de presencia familiar, etc., generan una alta percepción en
la persona de que hay factores que puede controlar.
La habilidad clínica de la enfermera para individualizar en cada caso qué acciones son más adecuadas
y el establecimiento de una relación terapéutica de
confianza y toma compartida de decisiones son los
pilares que garantizan las bases del éxito en el logro
de este objetivo. No debe restringirse esta intervención a pacientes que puedan comunicarse verbalmente, ya que los márgenes de intervención en
pacientes intubados o traqueostomizados se mantienen igualmente abiertos, aunque adaptándolos a
códigos de comunicación pertinentes.
Diagnósticos enfermeros
La mayoría de las veces las enfermeras emplean
estrategias de manejo de la ansiedad en pacientes
críticos fundamentadas en el uso de fármacos
ansiolíticos o sedación, así como control de la
información y estrategias de comunicación, pese a
que no siempre son efectivas (Frazier et al, 2003).
No obstante, la evidencia en el manejo no farmacológico de la ansiedad en pacientes con alteraciones
respiratorias es bastante escasa y no prevalece ninguna intervención sobre otras en estos momentos
(Rose et al, 2002), aunque hay indicios sólidos procedentes de revisiones sistemáticas y ensayos clínicos de que la musicoterapia ofrece posibilidades de
reducción de la ansiedad en pacientes hospitalizados (Hamel, 2001). No obstante, se requieren más
estudios en poblaciones concretas como los pacientes críticos con problemas respiratorios para elucidar el efecto de esta intervención con mayor precisión.
En este sentido, las técnicas de lenguaje aumentativo ofrecen posibilidades prometedoras al mejorar el
bienestar de los pacientes, minimizar las ocasiones
en que no son entendidos y abrir el elenco de alternativas a las enfermeras y familiares que cuidan de
estos pacientes (Roig et al, 1999).
Vivencias en pacientes y familiares
El abordaje fenomenológico de la vivencia de la
estancia en UCI proporciona información a veces
desconocida o inimaginada por los profesionales,
ya que los datos cualitativos oportunamente recabados ayudan a comprender la extraordinaria experiencia que supone sufrir un proceso crítico y el
ingreso en una UCI (Morales Asencio, 1998).
La recientemente desarrollada Faces Anxiety Scale se
muestra bastante operativa en la valoración de la
27
28
FACTORES RELACIONADOS
MANIFESTACIONES
Expresión de preocupaciones debidas
a cambios en acontecimientos vitales
0902 Capacidad de comunicación
Deterioro de la comunicación verbal
170406 Gravedad percibida de la
enfermedad o lesión
Amenaza de muerte
140203 Disminuye los estímulos
ambientales cuando está ansioso
Amenaza de cambio en el entorno
140204 Busca información para reducir
la ansiedad
Amenaza de cambio en el estado de
salud
Ansiedad*
Estrechamiento
perceptivo
sensorial,
desatención
selectiva, fijación
de la atención en
detalles,
incapacidad para
razonar, actitud
defensiva, etc.
14040 Control del
miedo
Entorno de cuidados de la
salud
Prolongación de la
percepción de falta de
control
Alto grado de amenaza
Falta de oportunidades
para prepararse para los
agentes estresantes
Percepción de un nivel
inadecuado de control
Cambio en los patrones
habituales de
comunicación
Mensajes no verbales
sobre falta de control de la
situación
Disminución de la
respuesta a los estímulos
Aceptación pasiva de los
cuidados
Falta de implicación en sus
cuidados
170207 Voluntad para
seguir viviendo
Pérdida de la fe en los
valores trascendentales o
Dios
Recursos personales
inadecuados
130210 Adopta conductas
para reducir el estrés
120111 Establecimiento de
objetivos
Declive o deterioro del
estado fisiológico
Estrés de larga duración
Prolongada restricción de la
actividad que crea
aislamiento
Desesperanza
130203 Verbaliza
sensación de control
170409 Percepción de que
el trastorno puede ser de
larga duración
Impotencia
Afrontamiento inefectivo
Intervención enfermera según el tipo de respuesta
Temor
◆
Desencadenantes
fisiológicos
Falta de
familiaridad con
la experiencia
Separación del
sistema de
soporte en una
situación
potencialmente
estresante
TABLA 9
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 28
Procesos respiratorios
29
1606 Participación en
decisiones sobre el
cuidado de la salud
Frustración por la
incapacidad para realizar
tareas
170412 Impacto percibido
sobre el estado funcional
130202 Identifica patrones
de afrontamiento
ineficaces
Expresión de incapacidad
para afrontar la situación o
para pedir ayuda
Asunción de riesgos
130215 Busca ayuda
profesional de forma
apropiada
Inquietud
Signos físicos de ansiedad
140215 Refiere ausencia de
manifestaciones físicas de ansiedad
14040 Control del
miedo
Trastornos del sueño
140214 Refiere dormir de forma
adecuada
No participación en los
cuidados o toma de
decisiones cuando existe la
oportunidad de hacerlo
Conducta destructiva hacia
sí mismo o los demás
Impotencia
170204 Creencia de que las
propias decisiones
controlan los resultados
sobre la salud
Afrontamiento inefectivo
0902 Capacidad de
comunicación
Temor
Intervención enfermera según el tipo de respuesta (continuación)
140204 Busca información para reducir
la ansiedad
Ansiedad*
◆
*Se descartan todas las situaciones de ansiedad derivadas de la hipoxia, que deben ser abordadas desde un punto de vista multidisciplinar
MANIFESTACIONES
TABLA 9
140909 Refiere mejoría del
estado de ánimo
Disminución de la
respuesta a los estímulos
Aceptación pasiva de los
cuidados
Falta de implicación en sus
cuidados
Desesperanza
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 29
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 30
Procesos respiratorios
TABLA 10
Ansiedad
◆
Diagnósticos enfermeros
Objetivo/criterio de resultado
Amenaza de cambio en el estado de
salud
140204 Busca información para reducir
la ansiedad
Amenaza de cambio en el entorno
140203 Disminuye los estímulos
ambientales cuando está ansioso
Amenaza de muerte
170406 Gravedad percibida de la
enfermedad o lesión
Deterioro de la comunicación verbal
0902 Capacidad de comunicación
Expresión de preocupaciones debidas
a cambios en acontecimientos vitales
140204 Busca información para reducir
la ansiedad
Trastornos del sueño
140214 Refiere dormir de forma
adecuada
Inquietud
Signos físicos de ansiedad
140215 Refiere ausencia de
manifestaciones físicas de ansiedad
Temor
Desencadenantes fisiológicos
Falta de familiaridad con la
experiencia
Separación del sistema de soporte en
una situación potencialmente
estresante
Objetivo/criterio de resultado
4976 Fomento de la
comunicación: déficit del
habla
Intervenciones
5380 Potenciación de la
seguridad
14040 Control del miedo
6610 Intervención en caso
de crisis
Objetivo/criterio de resultado
Alto grado de amenaza
Falta de oportunidades para prepararse
para los agentes estresantes
Percepción de un nivel inadecuado de
control
130203 Verbaliza sensación de control
Recursos personales inadecuados
130210 Adopta conductas para reducir el
estrés
Cambio en los patrones habituales de
comunicación
5820 Disminución de la
ansiedad
5580 Información sensorial
preparatoria
Estrechamiento perceptivo sensorial,
desatención selectiva, fijación de la
atención en detalles, incapacidad para
razonar, actitud defensiva, etc.
Afrontamiento inefectivo
Intervenciones
Intervenciones
5230 Aumentar el
afrontamiento
0902 Capacidad de comunicación
30
7110 Fomento de la
implicación familiar
5440 Aumentar los sistemas
de apoyo
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 31
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
TABLA 10
Afrontamiento inefectivo
Conducta destructiva hacia sí mismo o
los demás
Expresión de incapacidad para
afrontar la situación o para pedir
ayuda
Asunción de riesgos
Impotencia
◆
Diagnósticos enfermeros (continuación)
Objetivo/criterio de resultado
Intervenciones
130202 Identifica patrones de
afrontamiento ineficaces
130215 Busca ayuda profesional de
forma apropiada
Objetivo/criterio de resultado
5540 Potenciación de la
disposición de aprendizaje
Intervenciones
Entorno de cuidados de la salud
Prolongación de la percepción de falta
de control
170409 Percepción de que el trastorno
puede ser de larga duración
4700 Reestructuración
cognitiva
Mensajes no verbales sobre falta de
control de la situación
170204 Creencia de que las propias
decisiones controlan los resultados sobre
la salud
5340 Presencia
No participación en los cuidados o
toma de decisiones cuando existe la
oportunidad de hacerlo
1606 Participación en decisiones sobre
el cuidado de la salud
Frustración por la incapacidad para
realizar tareas
Frustración por la incapacidad para
realizar tareas
Desesperanza
Objetivo/criterio de resultado
Declive o deterioro del estado
fisiológico
Estrés de larga duración
Prolongada restricción de la actividad
que crea aislamiento
120111 Establecimiento de objetivos
Pérdida de la fe en los valores
trascendentales o Dios
170207 Voluntad para seguir viviendo
Disminución de la respuesta a los
estímulos
Aceptación pasiva de los cuidados
Falta de implicación en sus cuidados
140909 Refiere mejoría del estado de
ánimo
4480 Facilitar la
responsabilidad propia
Intervenciones
5440 Facilitar los sistemas
de apoyo
5310 Dar esperanza
5426 Facilitación del
crecimiento espiritual
conexión al ventilador, distinguiendo perfectamente
entre los modos de ventilación asistidos y los no asistidos, lo cual debe hacer pensar en la importancia de
una correcta programación de la sensibilidad de los
ventiladores de cara a la comodidad del paciente.
Los estudios sobre la vivencia de un proceso respiratorio en UCI están muy vinculados a la experiencia
de haber sido sometido a ventilación mecánica. En
general, los pacientes hacen especial énfasis en la
vivencia de “reajustar” su patrón respiratorio tras la
31
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 32
Procesos respiratorios
traqueales y nasogástricos, el dolor y las técnicas
que se les realizaban, llegando cinco de ellos a evocar perfectamente, tras seis meses de alta de la UCI,
las pesadillas que sufrieron (Ver Imagen 10). Otros
estudios han confirmado estos recuerdos mediante
entrevistas a pacientes, resaltando también la presencia de tubos en nariz y boca como máximos
agentes estresentes (Chochran y Ganong, 1989),
junto con el dolor y la deprivación de sueño
(Novaes et al, 1999).
Los pacientes recomiendan a los profesionales que
ofrezcan más explicaciones sobre la máquina que
les ventila, qué sensaciones les esperan, así como
estrategias de afrontamiento de la situación
(Jablonski, 1994; Cook et al, 2001).
Las personas que han estado sometidas a ventilación mecánica suelen informar de aspectos clave en
la vivencia del proceso, de forma muy concreta y
bien definida, como la incomodidad física, los cuidados enfermeros, la alteración del yo o el “trabajo”
que les implicaba la ventilación mecánica (Jenny y
Logan, 1996). Sawdon et al (1995) recogieron opiniones de ex-pacientes de UCI en las que manifestaban como recuerdos más penosos los tubos endo-
© J. López
Hay factores que los pacientes identifican como
negativos a la hora de enfrentarse al destete: la fatiga, la falta de comprensión de la situación, el dolor,
los niveles de conciencia alterados, el déficit de
Imagen 10. Los tubos endotraqueales y nasogástricos utilizados en pacientes críticos suponen uno de los peores recuerdos para estos
enfermos
32
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 33
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
la ayuda a decidir sobre la intubación en caso de
requerir ventilación mecánica, destinada a pacientes con EPOC, creada por el Instituto de Investigación en Servicios de Salud de Ottawa, en la que
se ayuda al paciente a interpretar los datos relevantes de cara a tomar su decisión en caso de presentarse la ocasión, presentando los pros y contras de
cada opción y su impacto en la calidad de vida.
conocimientos y el deterioro de la comunicación
verbal (Logan y Jenny, 1997).
Pese a todo, una mayoría de pacientes, entrevistados tras el alta, volverían a escoger la aplicación de
ventilación mecánica si se encontrasen en la misma
situación, aunque los mayores de 65 años y los
pacientes más graves bajan en esta preferencia
(Mendelsohn y Chelluri, 2003).
Respecto a los familiares de pacientes encamados
en UCI, algunos estudios han hallado un factor
importante de sobrecarga como es la necesidad de
atender obligaciones domésticas y el cambio de responsabilidades, además de la presencia física en la
UCI (Foster y Chaboyer, 2003; Hupcey y Penrod,
2000). Otro resultado relevante de estas investigaciones es la mayor tendencia a la sobrecarga en el
caso de los hombres, aunque las estrategias de
afrontamiento entre familiares son muy diversas en
función de experiencias previas, factores sociales y
la interpretación de la situación (Johansson et al,
2002). En un estudio multicéntrico realizado en
Francia, Pochard et al (2001) encontraron una prevalencia de síntomas depresivos o de ansiedad del
72,7% entre los miembros de la familia, subiendo al
84% en el caso de las esposas y destacando como
uno de los factores relacionados la ausencia de contactos continuados y periódicos con el médico y la
enfermera de la UCI.
En la actualidad, se está produciendo un giro
importante en la relación de agencia que siempre
ha caracterizado la atención sanitaria derivada de la
diferencia de información entre profesionales y
pacientes. Desde hace algunos años se viene introduciendo una poderosa corriente en el campo de la
asimetría de información, como son los instrumentos para la ayuda a la toma de decisiones en materia
de salud (O´Connor et al, 1999). Estas herramientas
intentan describir los riesgos y beneficios de cada
intervención mediante el uso de probabilidades,
adaptadas al perfil clínico del paciente, y tienen en
cuenta los valores de la persona en su decisión.
Ejemplos de la fuerza que está adquiriendo esta
nueva concepción de la gestión de la información
en el mercado sanitario son iniciativas como la llevada a cabo por el Darthmouth-Hitchcock Medical
Center, a través del Center for Shared Decision
Making (http://www.dhmc.org/shared_decision
_making.cfm), brindando a los usuarios información sobre investigaciones en revistas médicas, instrumentos para la ayuda a la toma de decisiones,
glosarios de términos, etc.; el Institute for Clinical
Evaluative Sciences (ICES) canadiense (http://www.
ices.on.ca/), el Informed Health Online de la colaboración Cochrane (http://www.informedhealthonline.org/item.aspx) o el proyecto DISCERN del
Reino Unido, llevado a cabo por la British Library y
el National Health Service (NHS), que han desarrollado una serie de criterios de ayuda para decidir
sobre la calidad de la información que reciben
los pacientes sobre las opciones de tratamiento
(Charnock et al, 1999). Un ejemplo claro de esta
nueva orientación la constituye el instrumento para
Tecnología de soporte y procedimientos
específicos
Aspiración de secreciones
Pese a ser una técnica de elevado uso en la UCI,
existen controversias importantes en cuanto a
cómo realizarla y cómo prevenir sus complicaciones. Thompson (2000), en una revisión sistemática,
trató de despejar áreas de incertidumbre tales como
33
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 34
Procesos respiratorios
qué método de aspiración es el que minimiza las
lesiones de la mucosa traqueal y aporta mayor efecto en la retirada de secreciones, o qué técnica es la
más efectiva para reducir la hipoxia derivada o las
complicaciones hemodinámicas o pulmonares asociadas a la aspiración de secreciones.
pacientes con vía aérea artificial, la pauta recomendada sería:
Fase 1: preparación del paciente
◆
Este autor encontró que la mayoría de estudios eran
de carácter descriptivo o con poca calidad metodológica. Aspectos como qué técnicas producen
menor trauma tisular o aumentan la eficacia del
aspirado quedan sin despejar por esta causa. No
existe evidencia suficiente sobre la indicación de
técnica estéril para la aspiración aunque, como precaución universal, se recomienda en la mayoría de
guías que se haga de esta forma. Asimismo, la instilación de suero fisiológico ofrece resultados muy
contradictorios en cuanto a su capacidad de
aumentar la retirada de secreciones.
◆
◆
◆
Con un nivel de evidencia B se desprende de esta
revisión que la hiperventilación puede tener efectos
adversos, por lo que se recomienda una valoración
individual de cada paciente antes de la aspiración.
En pacientes con elevación de la presión intracraneal (PIC) y en el postoperatorio de cirugía vascular o cardiaca, o con gran inestabilidad hemodinámica, las implicaciones clínicas pueden ser importantes.
◆
Hiperoxigenar al paciente con oxígeno al 100%
treinta segundos antes de la técnica (Brooks et al,
2001).
La hiperventilación debe considerarse de forma
individualizada y en casos específicos, con especial atención a pacientes con elevación de la PIC,
postoperados de cirugía cardiaca o vascular o
gran inestabilidad hemodinámica.
Los sistemas de aspiración cerrados tienen indicaciones muy concretas y por ahora no ofrecen
mayor efectividad que los abiertos en lo que a
prevención de neumonía asociada a ventilación
mecánica se refiere (Cook et al, 1998).
El uso de instilación de suero salino para ayudar
a la expulsión de secreciones es controvertido y
su empleo se reserva con carácter discrecional.
El paciente debe tener las condiciones mínimas
de monitorización cardiovascular, así como pulsioximetría.
Fase 2: aspiración
Introducir el catéter de aspiración por la vía aérea
artificial sin aspirar. Una vez llegado al lugar de
aspiración, realizar aspiraciones de forma intermitente a la vez y retirar el catéter. Este proceso no
debería durar más de 10 o 15 segundos y con la
menor presión negativa posible (en la actualidad no
hay referencias sólidas de cuál es la presión ideal).
La hiperventilación e hiperoxigenación combinadas durante la aspiración pueden tener consecuencias hemodinámicas adversas y deberían limitarse a
pacientes en los que es estrictamente necesario su
uso. Algunos investigadores recomiendan que los
episodios de hiperinsuflación-aspiración se limiten
a dos por sesión.
Fase 3: cuidados postaspiración
Procedimiento
◆
Teniendo en cuenta estas premisas y a partir de las
recomendaciones que la AARC (1993) establece en
el procedimiento de aspiración de secreciones en
◆
34
Volver a hiperoxigenar al paciente con O2 al
100% durante un minuto o hasta que se recupere la normosaturación.
Monitorizar la aparición de reacciones adversas
tras la aspiración.
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 35
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Evaluación de resultados
◆
◆
◆
◆
◆
Disminución de ruidos adventicios.
Disminución de la presión inspiratoria pico.
Aumento del volumen tidal (en modos regulados
por presión).
Mejora de la saturación arterial de oxígeno.
◆
◆
◆
◆
◆
Recursos y material necesario
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Fuente de vacío con regulador de presión.
Frasco recolector.
Medena.
Guantes estériles.
Catéter de aspiración que no exceda más del 50%
del diámetro interno del tubo endotraqueal o la
traqueostomía.
Solución estéril de lavado del catéter.
Dispositivos de precaución universal si están
indicados (mascarillas, batas…).
Bolsa de resucitación con conexión a oxígeno y
reservorio.
Fonendoscopio.
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Sonidos respiratorios adventicios sugerentes de
presencia de secreciones.
Aumento de la presión inspiratoria pico en modos volumétricos o disminución del volumen
tidal en modos manométricos.
Ausencia de tos espontánea.
Presencia visible de secreciones en la vía aérea.
Cambios en las curvas de flujo y presión.
Sospecha de aspiración de contenido gástrico.
Aumento del trabajo respiratorio.
Deterioro gasométrico.
Confirmación radiológica de presencia acumulada de secreciones.
Necesidad de recolectar muestra de moco para
cultivo o citología.
Limpieza ineficaz de la vía aérea.
Necesidad de estimular la tos.
Presencia de consolidaciones o atelectasias atribuibles a las secreciones.
Contraindicaciones
Es una técnica indicada en pacientes con vía aérea
artificial y no existen contraindicaciones absolutas,
ya que las consecuencias podrían ser letales. Sí existen situaciones de especial vigilancia como son:
hipoxia severa, lesión traqueal, arritmias cardiacas,
hiperreactividad bronquial, hemorragia pulmonar,
hipertensión arterial, hipertensión craneal.
Monitorización
Sonidos respiratorios, SpO2, color de piel y mucosas, patrón respiratorio, parámetros hemodinámicos, características del esputo (color, volumen, consistencia, olor…) esfuerzo tusígeno, PIC, parámetros ventilatorios (Paw, Ppico aw, FiO2…).
Aspiración subglótica
Algunos ensayos clínicos han ofrecido buenos
resultados de esta técnica para prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica (RR 0.46, IC al
95%: 0.23-0.93, NNT: 7). Su realización se lleva a
cabo de forma continua mediante tubos endotraqueales diseñados a tal efecto.
Frecuencia
La frecuencia de la aspiración endotraqueal debe
ser determinada cuando esté clínicamente indicada,
teniendo en cuenta los posibles efectos adversos del
procedimiento y siempre que la permeabilidad de la
vía aérea esté garantizada.
Pulsioximetría
Indicaciones
La pulsioximetría constituye un método no invasivo
que pretende evaluar el valor de saturación arterial
Presencia de:
35
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 36
Procesos respiratorios
de oxihemoglobina. La medición se produce por
espectrofotometría, cuantificando el haz de luz que
es absorbido por la oxihemoglobina. Las lecturas del
sensor en el dedo han dado mejores resultados que
en la nariz o el oído externo (Jensen et al, 1998).
metro de mayor utilidad que se evalúa en la capnometría es el CO2 exhalado al final del volumen tidal
(PetCO2), en el cual se acumula la mayor concentración de CO2 justo antes del inicio de la inspiración (McArthur, 2003). Si la medición se muestra
en una interfaz o en un registro continuo, a la técnica se le denomina capnografía.
Indicaciones
◆
◆
Necesidad de monitorizar la saturación arterial
de oxihemoglobina.
Necesidad de evaluar la respuesta de la saturación arterial de oxihemoglobina a distintas intervenciones.
Indicaciones
Es necesario evaluar individualizadamente qué
pacientes necesitan capnometría, destacando las
siguientes indicaciones (AARC Clinical Practice
Guideline, 2003):
Contraindicaciones y complicaciones
◆
La pulsioximetría está considerada un procedimiento bastante seguro, pero se deben guardar precauciones especiales en situaciones de posible falsa
lectura: factores como la ictericia, presencia de carboxi o metahemoglobina, pigmentación de la piel,
frialdad de extremidades o hipoperfusión distal,
movilizaciones, contrastes intravasculares, exposición de la sonda de medición a la luz ambiental
durante la medición o esmalte de uñas (AARC
Guidelines, 1991). La hiperbilirrubinemia hace bastantes años que se ha demostrado que no afecta a la
validez de las lecturas de SpO2 (Chelluri et al, 1991;
Veyckemans et al, 1989).
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Pueden aparecer alteraciones en la piel del lugar
donde se realiza la medición (úlceras, enrojecimiento…) debido a una mala manipulación y cuidados inapropiados.
Monitorización de la gravedad de una enfermedad pulmonar.
Evaluación de la respuesta a los parámetros ventilatorios programados, en especial cuando se
pretende mejorar el espacio muerto y la relación
V/Q.
Descartar la penetración del tubo endotraqueal
en la vía digestiva en caso de duda.
Monitorización continua de la integridad del circuito ventilatorio.
Evaluación de la efectividad de la VM mediante
el análisis de la diferencia entre CO2 exhalado y
CO2 en plasma.
Monitorización del flujo sanguíneo pulmonar,
sistémico y coronario.
Evaluación de la tasa metabólica del paciente y/o
la ventilación alveolar.
No constituye en ninguna instancia un sustituto de
la gasometría arterial y su fiabilidad se puede ver
alterada en situaciones como:
Capnometría/capnografía
◆
Consiste en la monitorización de la concentración
de dióxido de carbono en los gases exhalados por
un paciente sometido a VM. El análisis puede ser
dentro de la misma vía aérea (inserto en el circuito
de gases) o se pueden extraer muestras periódicas y
analizarlas en dispositivos aparte del VM. El pará-
◆
◆
◆
36
Presencia de concentraciones muy elevadas de
oxígeno u óxido nítrico.
En presencia de helio, los valores de concentración
de CO2 pueden aparecer falsamente elevados.
Los modos de ventilación de alta frecuencia.
El freón contenido en algunos dosificadores
inhalados.
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 37
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
◆
◆
◆
La presencia de secreciones, un tubo endotraqueal excesivamente largo.
El uso de filtros entre la vía aérea y la cámara de
recogida de muestras de gas.
Fugas de gas en el circuito.
que se reduce la duración de la ventilación mecánica en una semana de promedio (Pelosi et al, 2002).
Real y Enrique (2002) describen el procedimiento
del siguiente modo:
◆
Su uso requiere una adecuada calibración del capnómetro, así como el mantenimiento correcto de la
integridad del mismo, sobre todo en los insertados
en el circuito respiratorio, ya que pueden dar lecturas erróneas por condensación de agua (fallo del
calentador del capnógrafo), impregnación de secreciones o fugas en el circuito de gases.
◆
En la actualidad no está claro su uso indiferenciado
para cualquier paciente sometido a ventilación
mecánica, aunque sí parece clara su indicación
como método de comprobación de la intubación,
siendo, por ejemplo, un estándar en las recomendaciones de las guías de anestesia para su uso intraoperatorio (American Society of Anesthesiologists,
1998) o de más reciente aparición en urgencias
como método de verificación de la ubicación del
tubo endotraqueal (American College of Emergency
Physicians, 2002; Guidelines 2000 for Cardiopulmonary resucitation, 2000).
◆
◆
◆
◆
Decúbito prono
Esta técnica, de reciente implantación, tiene como
objetivos:
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Mejorar la oxigenación.
Mejorar la mecánica respiratoria.
Homogeneizar el gradiente de presión pleural, el
insuflado alveolar y la distribución de la ventilación.
Aumentar el volumen pulmonar y reducir las
atelectasias.
Facilitar el drenaje de secreciones.
Reducir las lesiones asociadas a la ventilación
mecánica.
◆
◆
La oxigenación mejora aproximadamente entre el
70% y el 80% de los pacientes con SDRA, a la vez
◆
37
Explicar la técnica al paciente en caso de que sea
posible o bien a la familia, informando de las
complicaciones previsibles, como la deformidad
facial.
Suspender la nutrición enteral, comprobar la
permeabilidad de la sonda nasogástrica, confirmar que no hay contenido en el estómago y
conectar la sonda nasogástrica a bolsa para forzar
el vaciado gástrico y evitar el reflujo.
Realizar la higiene del paciente por la cara ventral
y colocar la cama en posición horizontal.
Realizar las curas de heridas situadas en la parte
ventral incluyendo el cambio de apósitos de los
drenajes y su vaciado, también los apósitos de los
accesos vasculares, comprobando su fijación y
valorando la colocación de alargaderas en los
catéteres vasculares o de bolsas colectoras en drenajes o heridas muy exudativos.
Limpiar, lubrificar y ocluir con apósitos ambos
ojos.
Decidir hacia qué lado se girará al paciente. Se
elegirá girarle hacia donde se encuentra el ventilador, o bien hacia el lado contrario donde se
encuentra el acceso venoso, de tal manera que al
girar la mayor parte de las tubuladuras y equipos
queden por encima del paciente.
Recolocar las bombas de perfusión endovenosas
en el lado de la cama donde vaya a quedar situado después el acceso venoso, previendo la maniobra para que los equipos de infusión endovenosos no obstaculicen el giro.
Colocar la bolsa de orina pinzada y los drenajes
torácicos a los pies de la cama, de manera que
queden entre las piernas y no entorpezcan el giro.
Comprobar la fijación del tubo endotraqueal y la
holgura suficiente de las tubuladuras del ventilador.
Aspirar secreciones bronquiales y la cavidad bucal.
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Procesos respiratorios
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
mico, valorando la realización de nuevas calibraciones.
Revisar la situación del tubo endotraqueal y el
funcionamiento de accesos vasculares y drenajes.
Colocar la cabeza y los brazos en posición fisiológica y la cama en posición anti-Trendelemburg
(10 a 15º de inclinación) para evitar el reflujo
gastroesofágico y disminuir el edema facial.
Situar la bolsa de orina en un lateral de la cama
pasando la tubuladura por debajo de la pierna y
manteniendo la sonda urinaria entre las piernas,
despinzarla.
Reanudar la nutrición enteral y recolocar aparatos si fuese preciso.
Registrar el procedimiento y las incidencias
durante el mismo.
El tiempo de permanencia en decúbito prono es
muy variable en los estudios analizados, ya que
oscila entre los 30 minutos y las 42 horas. La mejora de la oxigenación ocurrió en el 69% de los
pacientes de la revisión de Curley (1999), siendo los
beneficios de carácter acumulativo. Las yatrogenias
fueron escasas y el edema facial fue la complicación
más frecuente, junto con las úlceras por presión, en
los estudios que mayor tiempo tuvieron a los
pacientes en decúbito prono (Curley, 1999). Pese a
todos estos resultados positivos, la técnica del decúbito prono aún no ha conseguido disminuir la mortalidad de los pacientes críticos (Gattinoni et al,
2001).
© J. López
◆
Valorar junto al médico la necesidad de sedo-analgesia y de aumentar la FiO2 durante la ejecución.
Retirar los electrodos del monitor y desconectar
todos los cables de medición que no sean imprescindibles; puede ser suficiente el mantener una
pulsioximetría transcutánea durante el giro.
Durante toda la maniobra, la enfermera responsable del paciente debe sujetar el tubo endotraqueal, la sonda nasogástrica y la vía venosa, dirigiendo la operación desde la cabecera de la cama.
A los lados de la cama se situarán uno o dos celadores, según la corpulencia del paciente, y una
auxiliar de enfermería para apoyar la maniobra.
Desplazar al paciente hasta el extremo de la cama
contrario al sentido del giro.
Situar el brazo que queda en el centro de la cama
con la palma de la mano hacia arriba y debajo del
glúteo para evitar luxaciones de hombro y girar
al paciente hasta dejarlo en posición decúbito
lateral en el centro de la cama (Ver Imagen 11).
Colocar las almohadas en la cama junto al
paciente a la altura de las escápulas, de la cadera
y de los tobillos. A la altura de la cabeza se situará un empapador para la saliva y debajo de él un
rodete o una toalla.
Girar al paciente sobre las almohadas en decúbito prono.
Centrar al paciente en la cama comprobando la
correcta alineación corporal (Ver Imagen 12).
Volver a monitorizar las constantes, comprobando la correcta ventilación y el estado hemodiná-
© J. López
◆
Imagen 12. Centrado del paciente en cama con correcta
alineación corporal
Imagen 11. Girar al paciente hasta dejarle en posición
de decúbito lateral
38
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 39
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Contraindicaciones
Está contraindicada en:
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Son raras, siendo por lo general situaciones graves
como la hipertensión intracraneal, la isquemia
coronaria aguda o la lesión medular inestable. En el
caso de la tos asistida, en presencia de patología
abdominal, no se realizará (aneurisma aórtico
abdominal, hernia de hiato, hemorragia digestiva
alta (HDA), así como en el embarazo, presencia de
osteoporosis o neumotórax).
Fracturas vertebrales inestables con tracción
esquelética.
Presión intracraneal elevada.
Situación hemodinámica inestable.
Grandes quemados.
Heridas abiertas en la zona ventral o en la cara.
Fracturas pélvicas.
Rehabilitación respiratoria
No existen datos sobre qué frecuencia es la más indicada para la tos asistida, se recomienda por tanto
aplicarla a demanda, individualizando en cada caso
y siempre en conjunción con otras medidas.
Tos asistida
Consiste en una maniobra intencional indicada en
situaciones de limpieza ineficaz de la vía aérea que
intenta imitar las características de una tos efectiva.
Comprende fundamentalmente dos maniobras: la
técnica de espiración forzada (TEF) y la tos asistida
(AARC Clinical Practice Guideline, 1993). La primera implica la realización de espiraciones forzadas
de volumen bajo-medio, con la glotis abierta, seguidas de un periodo de reposo, con respiración diafragmática. Este ciclo se repite hasta que se consigue
la eliminación de secreciones de la vía aérea. La tos
asistida es la aplicación de presión externa en la
región epigástrica o en la caja torácica de forma sincronizada con la espiración.
Drenaje postural
Consiste en la movilización de secreciones desde los
segmentos bronquiales mediante posiciones corporales que puede ir acompañado o no de percusión
y/o vibración torácica. Además, favorece la dinámica
de la ventilación-perfusión en determinadas situaciones y mejora la capacidad funcional residual
(Stiller et al, 1990).
El procedimiento suele indicarse en situaciones de
limpieza ineficaz de la vía aérea o en situaciones
más graves de atelectasia o, incluso, cavitación pulmonar. Se ha constatado que muchas veces la técnica se aplica por rutina y está sustentada en pocas
evidencias, siendo utilizada en muchas ocasiones
sin estar indicada (Eid et al,1991).
Indicaciones
◆
◆
◆
◆
◆
Todas aquéllas que comportan limpieza ineficaz
de la vía aérea y sus consecuencias (atelectasia,
por ejemplo).
Profilaxis de complicaciones respiratorias postoperatorias.
Higiene bronquial rutinaria de pacientes con
fibrosis quística, bronquiectasias, EPOC, lesión
medular.
Como parte de otras técnicas, tales como el drenaje postural o el inspirómetro incentivador.
Obtención de muestras de esputo.
La base de la técnica consiste en situar el segmento
que se quiere drenar por encima de la carina traqueal correspondiente, de manera que la gravedad
pueda actuar sobre las secreciones acumuladas en
ese lugar. No hay consenso sobre el tiempo de permanencia en las distintas posiciones, aunque
muchos autores recomiendan intervalos de entre
cuatro y seis horas, si bien deberá valorarse permanentemente la tolerancia del paciente.
39
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 40
Procesos respiratorios
Indicaciones
◆
◆
◆
◆
◆
craneal habrá que vigilar la presión de este espacio
durante la técnica.
Deterioro de la movilidad en cama.
Atelectasias.
Presencia de vía aérea artificial.
Limpieza ineficaz de la vía aérea.
Enfermedades tipo fibrosis quística, bronquiectasia o cavitación pulmonar –su indicación en
estos casos actualmente resulta controvertida
(Van der Schans et al, 2006)–.
Percusión-vibración torácica
Consiste en la aplicación de energía cinética directa
sobre la pared torácica y el parénquima pulmonar
(indirectamente). Se puede llevar a cabo mediante
palmadas con las manos huecas o con dispositivos
mecánicos vibratorios, sin que haya evidencia de
unos sobre otros en la actualidad.
Contraindicaciones
La vibración se aplica siempre sobre el área que se
pretende drenar, evitando prominencias óseas y la
presión directa sobre vísceras.
Esta intervención puede producir hemorragias,
aumento de la presión intracraneal, hipoxia, dolor
costal, vómitos y aspiración, broncoespasmos y
arritmias. Por tanto, debe evitarse en las siguientes
situaciones, pudiéndose dar estas contraindicaciones como absolutas y relativas:
Contraindicaciones
◆
◆
◆
Absolutas:
◆
- Lesión craneal o cervical inestable.
- Hemorragia activa con inestabilidad hemodinámica.
◆
◆
◆
◆
◆
Relativas:
◆
◆
-
Hipertensión intracraneal > 20 mmHg.
Lesión o cirugía espinal reciente.
Hemoptisis.
Empiema.
Fístula bronco-pleural.
Derrame pleural.
Embolismo pulmonar.
Confusión aguda.
Intolerancia postural.
Fractura costal.
Algunas heridas quirúrgicas.
◆
◆
Enfisema subcutáneo.
Anestesia epidural reciente.
Injerto cutáneo reciente en el tórax.
Quemaduras o heridas abiertas en el tórax.
Inserción reciente de marcapasos.
TBC pulmonar.
Contusión pulmonar.
Osteoporosis/osteomielitis.
Coagulopatía.
Broncoespasmo.
Manifestaciones del paciente de dolor torácico.
Espirómetro incentivador
Técnica encaminada a imitar el suspiro o el bostezo
mediante la estimulación del paciente a realizar profundas inspiraciones de carácter prolongado, mediante el uso de un dispositivo que le proporciona
información retroalimentada de la efectividad de su
maniobra (AARC Clinical Practice Guideline, 1991).
Durante su realización se deberá observar estrechamente el patrón hemodinámico del paciente, así
como el respiratorio, mediante monitorización y
auscultación. En pacientes con hipertensión intra-
El objetivo es incrementar el volumen inspiratorio, la
funcionalidad de la musculatura respiratoria y restablecer el patrón normal de insuflación pulmonar.
40
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 41
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Indicaciones
tivador y la disminución de complicaciones pulmonares en pacientes sometidos a cirugía cardiaca
o abdominal superior (Overend et al, 2001). No
existen datos tan contundentes en otro tipo de
pacientes.
Presencia de situaciones que predisponen a la formación de atelectasias:
◆
◆
◆
◆
Cirugía abdominal y torácica.
Cirugía en pacientes con EPOC.
Presencia constatada de atelectasias.
Presencia de problemas pulmonares de carácter
restrictivo.
Ventilación mecánica
Constituye la técnica de soporte respiratorio más
empleada en las UCI, aunque hay una proliferación
de indicaciones, usos y modos de ventilación que
hace difícil categorizar tipos de ventilación y patrones de utilización. Esteban et al (2000) han realizado un importante estudio en el que a lo largo de 412
UCI de todo el mundo han detectado de forma
transversal un 39% de prevalencia de uso de esta
técnica en los pacientes ingresados en cuidados
intensivos, más frecuentemente aplicada en hombres y con una edad media de 61 años y una duración media de la técnica de siete días.
Contraindicaciones
No colaboración del paciente, deterioro cognitivo,
disnea franca, estoma traqueal (contraindicación
relativa).
Complicaciones
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Mal uso del dispositivo y desconocimiento de la
técnica.
Hiperventilación.
Barotrauma.
Dolor refractario.
Hipoxia por retirada de la mascarilla de O2 para
hacer el ejercicio.
Broncoespasmo.
Fatiga.
Es una medida de soporte que se instaura para sustituir o complementar la función respiratoria, para
lo cual se precisa de un dispositivo electro-neumático denominado ventilador mecánico (VM) (American Association of Respiratory Care, 1992). Es muy
importante recalcar que sólo consiste en una medida de soporte, no en un procedimiento terapéutico
y que suple a la ventilación, pero no realiza intercambio de gases, de ahí la incorrección del uso del
término “respirador”.
Se deberá educar al paciente en su uso y presenciar
cómo realiza las sesiones hasta comprobar que las
hace correctamente. Posteriormente, habrá que
constatar la frecuencia de las sesiones, así como la
duración de las mismas y una evaluación periódica
de los volúmenes inspiratorios alcanzados. Hay
autores que recomiendan de cinco a diez respiraciones por sesión, como mínimo, cada hora, en
horario diurno.
Objetivos
En la conferencia de consenso de 1994, se establecieron los siguientes (Slutsky, 1994):
Fisiológicos
◆
Pese a ser una intervención de uso extendido, una
revisión sistemática reciente no ha hallado ninguna asociación entre el uso del inspirómetro incen41
Mantener o manipular el intercambio gaseoso:
ventilación alveolar (pCO2, pH), oxigenación
arterial (pO2, SatO2, CaO2).
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 42
Procesos respiratorios
◆
◆
Incrementar el volumen pulmonar: capacidad
residual funcional, insuflación pulmonar al final
de espiración.
Reducir o modificar el trabajo respiratorio (reposo de la musculatura respiratoria).
P=V/C+FxR
P: presión, V: volumen, C: compliance, F: frecuencia, R:
resistencia
En una respiración espontánea, la musculatura respiratoria genera una presión suficiente como para
crear un flujo de aire que penetra en la vía aérea
para expandir el volumen pulmonar.
Clínicos
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Revertir la hipoxia y el consumo de oxígeno.
Revertir acidosis respiratoria (pH bajo y pCO2
alta).
Aliviar el deterioro respiratorio consecuente a
determinadas patologías, en tanto que ésta revierte.
Prevenir o revertir atelectasias.
Permitir sedación y/o bloqueo neuromuscular.
Reducir presión intracraneal.
Estabilizar la pared torácica (en la pérdida de la
integridad de ésta).
Partiendo de esta ecuación y asumiendo resistencia
y compliance como constantes, se podrán clasificar
los VM según qué variable de la ecuación (V, F, P)
permanece dependiente o independiente. De este
modo, si la variable independiente es:
◆
◆
◆
Indicaciones clínicas de ventilación mecánica
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
La presión, se tendrá un VM controlado por presión.
El volumen, el VM será controlado por volumen.
El flujo, será un VM controlado por flujo.
Si ninguna de las tres es independiente, el ventilador es controlado por tiempo.
SDRA.
Fístula bronco-pleural.
Traumatismo craneoencefálico.
Enfermedad neuromuscular.
Isquemia miocárdica y fallo de bomba.
EPOC/asma/enfisema.
Postoperatorio.
Enfermedad pulmonar unilateral (rara).
Post-RCP sin recuperación de respiración.
Anestesia general.
¿En qué momento del ciclo respiratorio se ejerce ese
control? Si se divide el ciclo ventilatorio en cuatro
fases:
CAMBIO DE ESPIRACIÓN A INSPIRACIÓN → INSPIRACIÓN →
CAMBIO DE INSPIRACIÓN A ESPIRACIÓN → ESPIRACIÓN
De aquí surge la denominación variable de fase, que
es una cualidad física (presión, volumen, flujo o
tiempo) ajustada, medida y/o usada para manipular alguna fase del ciclo ventilatorio. Se distinguen
cuatro fases básicas (Ver Imagen 13):
Clasificación de los ventiladores mecánicos
Una clasificación de los VM debe describir, en términos generales, cómo funciona cada ventilador,
para poder hacer distinciones entre ellos. Por otra
parte, con una clasificación sólida es posible aprender y valorar las nuevas incorporaciones tecnológicas. La Asociación Americana de Cuidados Respiratorios (AARC) propuso una clasificación basada en la ecuación de la dinámica respiratoria:
◆
◆
42
Trigger: inicio de la ventilación (esfuerzo inspiratorio detectado mediante caída de presión, volumen o flujo).
Límite: valor prefijado para la presión, volumen
o flujo que no puede ser sobrepasado en la inspiración.
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 43
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Presión
Límite
INSPIRACIÓN
ESPIRACIÓN
Límite
Durante la inspiración, presión, volumen y flujo
van aumentando por encima de la línea basal espiratoria, hasta llegar a un límite prefijado. Cada tipo
de VM puede limitar el valor de una o más variables
a una cifra prefijada (por ejemplo: límite de volumen de 650 ml y presión y flujo variables o bien
límite de presión de 35 cm de H2O, volumen y flujo
variables, etc).
Ciclado
Línea basal
Trigger
Tiempo
Imagen 13. Fases del ciclo ventilatorio
Ciclado
◆
◆
Supone el fin de la inspiración y el cambio a espiración. Muchas veces, si no hay una pausa inspiratoria, este punto coincide con el límite prefijado, pero
no siempre es así; de hecho, la confusión de ambas
variables está muy generalizada. En la práctica, la
clasificación de los VM se hace con referencia al
tipo de variable que permanece independiente
durante el ciclado (Ver Imagen 14).
Ciclado: finalización de la inspiración y cambio a
espiración.
Línea basal: valor inicial de la variable medida.
Trigger
La mayoría de los VM funcionan sensando un
esfuerzo inspiratorio mínimo del paciente. Este
esfuerzo es detectado por los VM, habitualmente,
como una caída de presión o una unidad de tiempo
transcurrido. Así, la inspiración se inicia cuando la
presión alcanza el valor predeterminado en el ventilador (siempre menor de 0) o ha pasado el tiempo
prefijado.
Así pues, en resumen, los VM se clasifican según
qué variable (presión, flujo, volumen o tiempo)
permanece independiente (manipulable) durante
las distintas fases, pudiendo establecerse la clasificación que figura en la Tabla 11.
Presión
Flujo y volumen tan sólo son usados para sensar en
ventiladores más modernos. El flujo es mucho más
sensible al esfuerzo inspiratorio del paciente que la
presión, con lo cual, se disminuye ostensiblemente
el trabajo respiratorio que debe realizar el enfermo
para disparar el VM. Como contrapartida, esta sensibilidad tan elevada conlleva la detección de artefactos (movimientos del circuito respiratorio)
como “falsos esfuerzos inspiratorios” del paciente.
El sensado de volumen es menos susceptible de
captar tales artefactos. Este parámetro tiene elevado
valor por su implicación en el esfuerzo muscular
que debe realizar el paciente para adaptarse al ventilador.
INSPIRACIÓN
Límite Ciclado
ESPIRACIÓN
Línea basal
Trigger
Tiempo
Imagen 14. Fases del ciclo ventilatorio sin pausa inspiratoria
(coincidencia de límite y ciclado)
43
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 44
Procesos respiratorios
TABLA 11
◆
Clasificación de ventiladores mecánicos
Trigger
Límite
Ciclado
PRESIÓN
VM sensado por presión
VM limitado por presión
VM ciclado por presión
VOLUMEN
VM sensado por volumen
VM limitado por volumen
VM ciclado por volumen
FLUJO
VM sensado por flujo
VM limitado por flujo
VM ciclado por flujo
TIEMPO
VM sensado por tiempo
VM limitado por tiempo
VM ciclado por tiempo
asistencial, dada la gran cantidad de información
que proporcionan.
Por último, existe un tipo de variables denominadas
condicionales, que son aquellas que el “control inteligente” del ventilador examina antes de entregar
una respiración. El tipo de variable condicional
determina una de las opciones de patrones respiratorios disponibles. Así, en modo SIMV, el ventilador
escoge entre la opción mandatoria o espontánea, en
función de las demandas del paciente; en modo
MMV, el VM analiza si el volumen minuto producido por el enfermo es suficiente o requiere ayuda
mecánica; en modo CMV + SUSPIRO, el VM distingue cada cierto número de respiraciones entre el
volumen tidal y el volumen suspiro.
Circuito de gases y válvulas (Ver Imagen 15)
© J. López
Los VM precisan una fuente eléctrica, otra de oxígeno y otra de aire comprimido para su funciona-
Funcionamiento de un ventilador mecánico
El funcionamiento del ventilador corre a cargo del
circuito de control. Los VM de última generación
contienen unidades con microprocesadores que
emplean un software prefijado para dirigir su funcionamiento. Así, continuamente obtienen información del rendimiento de cualquier punto del circuito respiratorio, activando los mecanismos necesarios para mantener el patrón ventilatorio establecido si se produce alguna variación, o bien, disparando los sistemas de alarma si la situación desborda estos mecanismos. Como consecuencia, se ha
logrado una mejora de la seguridad y del tiempo de
vigilancia del enfermo conectado a ventilación
mecánica pero, por otro lado, ello exige una monitorización más exhaustiva por parte del personal
Imagen 15. Circuito de gases, válvulas y sensores
44
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 45
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
miento (INPUT). Los gases penetran en el VM y se
almacenan en un fuelle o bolsa reservorio, a una
presión constante (denominada presión de trabajo
en algunos modelos). Desde el fuelle se va enviando
un flujo de gas, según las necesidades y programación establecidas, hacia la rama inspiratoria (procesado), controlándose este flujo a través de un transductor y una válvula inspiratoria, la cual se abre en
el momento de la inspiración (OUTPUT). Una vez
finalizada ésta, el paciente exhala el aire y es recogido en la rama espiratoria, siendo analizados, también, presión y flujo espiratorios. El control espiratorio se realiza a través de una válvula espiratoria
que se abre para permitir el paso del aire y se cierra
en la inspiración. El aire espirado sale a ambiente a
través de una válvula sin retorno (Bernard et al,
1994). Se desprende, por tanto, la trascendencia del
correcto funcionamiento de las válvulas inspiratoria y espiratoria (Ver Imagen 16).
El panel de control alberga todos los mandos que permiten la programación de los parámetros que se
desean entregar en cada ventilación y determina todo
el procesado del input. El panel de alarmas dispone
habitualmente de mandos para vigilar desviaciones
de los parámetros programados, los cuales pueden ser
vigilados a través del panel de monitorización. En
cada ventilador y según qué fabricantes, estos mandos pueden estar dispuestos de un modo u otro, pero
siempre con la misma finalidad (Ver Imagen 17).
Mandos más frecuentes del panel de control
◆
◆
◆
Mandos del ventilador
◆
Independientemente de la marca o casa comercial
distribuidora, todos lo VM incorporan una serie de
mandos externos indispensables para manipular el
circuito de control, las variables de fase, las fuentes
del input, etc. Por lo general, se agrupan del modo
que se recoge en la Tabla 12.
◆
Frecuencia: regula el número de respiraciones
mecánicas en un minuto. En algunos modelos se
desdobla la regulación de la frecuencia, dedicando uno específicamente al modo SIMV.
Volumen tidal: fija el volumen (en ml) que se
entrega en cada inspiración.
FiO2: fracción de oxígeno inspirado. Desde el
21% al 100%.
Relacion I:E: ajusta la duración de la inspiración
y la espiración, la cual puede expresarse en porcentajes o en fracción. Con el mando pausa o plateau se añade un intervalo de retención de la inspiración (Ver Tabla 13).
Trigger/sensibilidad: delimita el nivel de presión
negativa que tiene que generar el paciente para
INPUT
Aire
comprimido
O2
Válvula inspiratoria
PROCESADO
OUTPUT
Ventilador
mecánico
Válvula inspiratoria
Imagen 16. Flujo de gases en ventilación mecánica
45
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 46
Procesos respiratorios
TABLA 12
◆
Mandos del ventilador
PANEL DE ALARMAS
Alarma de volumen minuto (superior e inferior)
Alarma de oxígeno (superior e inferior)
Alarma de presión (superior e inferior)
Alarma de frecuencia respiratiria
Alarma de fluido electro-neumático
Alarma de apnea
Silenciador de alarma (2 min)
PANEL DE MONITORIZACIÓN
Volumen minuto (inspirado y espirado)
Presión en vía aérea: pico, media y meseta
Nivel de oxígeno
Nivel de PEEP/CPACP/presión en vía aérea
Frecuencia espontánea/mecánica
Relación I:E
Volumen inspirado/espirado
Curvas de ventilación
© J. López
PANEL DE CONTROL
Modo de ventilación
Frecuencia respiratoria
Volumen tidad
FiO2
Relación I:E/pausa inspiratoria
Trigger
PEEP/CPACP
Selector de flujo
Nivel de presión inspiración
Funciones especiales
Imagen 17. Ejemplo de mandos de un ventilador (vista parcial de mandos de control, monitorización y alarma)
46
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 47
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
TABLA 13
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Distintos ratios de I/E y su correspondencia en porcentajes
Inspiración %
Pausa %
Espiración %
I:E
20
0
80
1:4
25
10
65
1:3
33
10
56
1:1.3
33
0
66
1:2
Mandos del panel de alarmas
iniciar la inspiración. Puede regular, en algunos
modelos, el nivel de flujo o volumen que debe
generar el paciente para iniciarla.
Nivel de PEEP/CPACP: establece el nivel de presión positiva al final de la espiración. Cuando se
está en modo espontáneo, con este mando se fija
el nivel de presión positiva continua en la vía
aérea (CPACP).
Presion de soporte/paid/nivel de presión INSP:
cualquiera de las tres denominaciones hace referencia al mando que modula el grado de ayuda o
soporte, en forma de flujo, durante la inspiración
en los modos SIMV+PS, PSV. En el modelo
Servo 900 C, también sirve para fijar el límite en
el modo “Presión Controlada”.
Modo de ventilacion: selecciona el patrón ventilatorio: CMA, CMVa, SIMV, PC, PSV, MMV, etc.
Selectores de flujo: permite escoger el patrón de
flujo: cuadrado, acelerante, decelerante, sinusoidal, etc.
Reguladores de flujo: en algunos modelos es
posible regular el caudal de flujo en la vía aérea
en l/m.
Funciones especiales: abarca variantes como el
sensado por flujo, la función HOLD (se detiene
el ciclo en la inspiración o espiración al pulsar
este mando, según necesidades de medición de
autoPEEP, compliance, resistencia, radiografías
torácicas, canalización de la vena subclavia,
nebulizadores, respiraciones mandatorias adicionales, intercambio rápido de gases, autocalibrado, etc.).
El propósito de las alarmas de un VM no es otro
que prevenir sucesos, entendiendo éstos como cambios en el estado del paciente, detectables por el
VM, pudiendo ser de origen mecánico o clínico
(Chatbburn, 1992). En principio, cualquier variable
puede ser monitorizada con alarmas, pero lo más
racional es la vigilancia continua de:
◆
◆
◆
Función electroneumática.
Variables de control y de fase.
Oxígeno inhalado/CO2 exhalado.
Lo habitual es que los ventiladores dispongan de
alarmas de input (suministro de gases y electricidad), alarmas de procesado (generación de flujo,
volumen y presión a la frecuencia necesaria) y de
output (entrega del gas en la vía aérea del paciente).
Toda alarma ha de cumplir unos requisitos mínimos:
◆
◆
◆
◆
Fijar las condiciones que la activan.
Tener respuesta acústica y visual.
Indicar cuándo es necesaria la reprogramación
de la alarma.
Poseer la capacidad de generar una respuesta del
VM a situaciones de urgencia.
Las situaciones de alarma que se pueden generar se
presentan en las Imágenes 18 y 19 y las actuaciones
a desarrollar en la Imágenes 20, 21 y 22.
47
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 48
Procesos respiratorios
¿Alarma?
¿Aire comprimido?
¿Oxígeno?
¿Electricidad?
1º Revisar fuente
2º Comprobar suministro central, gases y/o eléctrica
3º Cambiar el VM
Imagen 18. Algoritmo de actuación ante alarmas de input
Superior
¿Alarma?
Inferior
Célula O2
Programación alarma
Comprobar
Imagen 19. Algoritmo de actuación ante alarma de output: oxígeno
Superior
PRESIÓN: ¿alarma?
¿Tos?
¿Vía aérea obstruida?
Observar
Permeabilizar vía aérea
¿Causa clínica?
¿Programación correcta?
Reconectar
¿Desconexión?
Corregir
¿Fuga?
Valorar
Cambiar ventilador
Imagen 20. Algoritmo de actuación ante alarma de output: presión
48
Inferior
¿Causa clínica?
¿Programación correcta?
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 49
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Superior
VOLUMEN: ¿alarma?
¿Taquipnea?
Valorar
(especial atención en
modos espontáneos)
Observar
¿Vía aérea obstruida?
Permeabilizar vía aérea
¿Causa clínica?
Inferior
¿Bradipnea?
Corregir
¿Fuga?
Valorar
¿Programación correcta?
¿Causa clínica?
Cambiar ventilador
¿Programación correcta?
Imagen 21. Algoritmo de actuación ante alarma de output: volumen o flujo
¿Alarma?
¡Ciclado incorrecto!
¿Presión?
¿Volumen?
¿Causa explicable por output?
Sí
Sí
No
Actuar según algoritmo
correspondiente
Actuar según algoritmo
correspondiente
1º Comprobar válvulas
2º Comprobar calibración
3º Si persiste cambiar el VM
Imagen 22. Algoritmo de actuación ante alarma de procesado
Panel de monitorización
Accesorios del ventilador mecánico
Es el elemento donde los fabricantes suelen presentar más diversidad por razones lógicas de competitividad en el mercado. La variedad es amplia pero,
por lo general, hay elementos básicos de monitorización que resultan indispensables desde el punto
de vista de la seguridad del paciente (Ver Imagen
23).
Son elementos externos que ayudan a la realización
de la ventilación mecánica:
◆
◆
◆
◆
Monitor de presión en la vía aérea (pico, media,
final…).
Monitor de flujo (volumen/minuto).
Monitor de volumen (inspirado, espirado…).
49
Tubos corrugados: son tubos de longitud variable (no conviene que sea excesiva), uno inspiratorio y otro espiratorio, que conducen el gas
desde la máquina al paciente y viceversa. Se unen
en el extremo proximal al paciente. Estos tubos
deben ser reemplazados entre cada uso y, hasta
ahora, el CDC recomendaba su cambio cada 48
horas en el mismo paciente (Centers for Disease
Control and Prevention, 1997), pero Cook et al,
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 50
© J. López
Procesos respiratorios
Imagen 23. Ejemplo de paneles de monitorización
◆
◆
◆
◆
un año más tarde, no hallaron diferencias en su
revisión sistemática, entre los cambios cada 48
horas, una semana o durante el tiempo de duración de la ventilación mecánica, hecho corroborado por otros autores (Stamm, 1998).
Pieza en “Y”: dispositivo que une los extremos
proximales al paciente, de los tubos coarrugados.
Brazos de sujeción.
Conectores: son giratorios y unen la vía aérea
artificial a la pieza en Y o al humidificador (suelen ser de tipo Swivel).
Humidificadores: ver apartado siguiente.
◆
◆
◆
◆
Tras diez minutos de ventilación con gases secos,
ocurren las primeras alteraciones morfofuncionales. El daño aumenta proporcionalmente al tiempo de exposición al gas. La recuperación de las
capas superficiales puede llevar dos o tres días, en
tanto que la regeneración de lesiones de mayor
alcance puede necesitar dos o tres semanas. Por
otra parte, la humidificación excesiva también
ocasiona deterioros de la mucosa respiratoria
(Shelly et al, 1988).
Humidificación del gas inspirado
Las consecuencias de una humidificación inadecuada de gases son:
◆
Caída de la temperatura corporal como consecuencia de la pérdida de calor por la evaporación
del agua que contiene el aire espirado, sobre todo
en pacientes de riesgo: niños, adolescentes y
adultos con trastornos de termorregulación.
Cambios histológicos de la vía aérea, con deshidratación de la mucosa y pérdida del “barrido”
de las células mucociliares.
Retención de esputo y atelectasia.
Trastornos del surfactante.
Desplazamiento inferior del límite de saturación
isotérmico, con los consiguientes cambios en
compliance y resistencias pulmonares.
50
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 51
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Posteriormente, se ha incidido mucho en la efectividad del cambio diario de los intercambiadores de
calor-humedad, habiéndose comprobado en varios
ensayos clínicos que la efectividad en el mantenimiento de la temperatura y humedad del gas permanece si se cambian incluso hasta cada dos o tres días
(Daumal et al, 1999; Boyer et al, 2003) y, en algunos
estudios, hasta una semana (Ricard et al, 2000).
El nivel óptimo de humidificación está establecido en
una humedad absoluta de 30 mg de agua/ml de aire
(la AARC recomienda entre 25 y 35 mg/ml) y una
temperatura en la carina traqueal de 30º C a 32º C
(Slutsky, 1994).
Su principio de funcionamiento es tremendamente
sencillo: conservan el calor y la humedad de la espiración y la retornan al gas inspirado, de modo análogo al de las vías aéreas superiores.
Modos de ventilación mecánica
La humidificación del gas puede conseguirse mediante:
◆
◆
◆
La ventilación mecánica, al ser una medida de soporte, debe sustituir completa o parcialmente el patrón
respiratorio del paciente. Actualmente, todos los
modos de ventilación permiten, en última instancia,
alguna participación del paciente en el ciclo ventilatorio, ya sea iniciando la inspiración (triggering) o
estableciendo él mismo el ciclado, la frecuencia, etc.
Cubeta con agua por la que se hace pasar el gas
(como en los dispositivos convencionales de oxigenoterapia, que únicamente lo humidifican,
pero no lo calientan).
Cubetas de agua con dispositivo de calentamiento.
Intercambiadores de calor y humedad (ICH).
Si se combinan las fases de la ventilación mecánica
con las variables de la ecuación de la dinámica respiratoria, se obtienen los fundamentos de cualquier
modo de ventilación mecánica. Con arreglo a esto,
se podría establecer un continuum entre ventilación
“mandataria”, en la que el inicio, límite y ciclado
son gobernados por el ventilador, y la ventilación
espontánea, en la que todas las fases están regidas
por la persona (Ver Imagen 24).
En lo que concierne a la prevención de la neumonía
asociada a ventilación mecánica, los ICH agua en la
revisión de Cook (1998) mostraron mayor efectividad que las cubetas de agua con calentador (RR
0,41; IC al 95%: 0,20-0,86), aunque sólo en uno de
los cinco ensayos clínicos evaluados. Otra revisión
sistemática posterior ha confirmado estos resultados (Bench, 2003). No obstante, se ha evidenciado
el aumento de espacio muerto y del trabajo respiratorio que suponen, lo que dificulta la retirada de la
ventilación en fase de destete (Girault et al, 2003).
De acuerdo con este esquema clasificatorio, los distintos modos de ventilación más importantes son
Trigger
Límite
Trigger
Ciclado
MANDATORIA
Límite
Ciclado
ESPONTÁNEA
Imagen 24. Continuum entre modos de ventilación
51
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 52
Procesos respiratorios
los que se recogen en la Tabla 14. No obstante, existen múltiples variantes en función de cómo se combinen las variables del ciclo ventilatorio y de las
opciones escogidas por los fabricantes de los distintos dispositivos de ventilación existentes en el mercado, aunque la disponibilidad de estudios controlados y aleatorizados que demuestren una clara superioridad de unos sobre otros es escasa.
será fijo y lo que variará será la presión en la vía
aérea) y de acuerdo con el intervalo de tiempo que
proporcione la frecuencia respiratoria programada
(por ejemplo, si la frecuencia programada es de 12
rpm, se entregará una respiración cada cinco segundos). Si el paciente es capaz de generar el
trigger programado, puede “disparar” el ventilador
cuantas veces lo genere (por ejemplo, si la frecuencia
programada es de 12 rpm y el trigger es de -3 cm
H2O, si el paciente genera un trigger de -4 cm H2O
seis veces, la frecuencia total será de 18 rpm, aunque
el volumen de las respiraciones disparadas por el
paciente será el programado) (Ver Imagen 25).
Asistida/controlada (A/C)
También denominada CMV o IPPV. Cada respiración está realizada por el ventilador: volumen, frecuencia y duración I/E. El ciclado se produce cuando
se ha entregado el volumen programado (siempre
TABLA 14
Modo
◆
En el estudio de Esteban et al (2000) encontraron
una prevalencia de uso de este modo del 47%.
Modos de ventilación
Mandatoria
Inicio
Espontánea
Límite
Ciclado
Inicio
Límite
Ciclado
CMVa (ventilación controlada por
volumen) o A/C (asistida-controlada)
Pac o Vent
(según trigger)
V
V/T
—
—
—
SIMV (ventilación mandatoria
sincronizada intermitente)
Pac
o Vent
V
V/T
Pac
P
P
—
—
Pac
P
F
P
T
—
—
—
PSV (ventilación con presión de
soporte)
PCV (ventilación controlada por
presión)
—
Pac
o Vent
(según trigger)
Sin PEEP y sin pausa inspiratoria
Sin PEEP, con pausa inspiratoria
Imagen 25. Curva de presión-tiempo en modo CMV
52
Con PEEP y pausa inspiratoria
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 53
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Ventilación mandatoria intermitente
sincronizada (SIMV)
la vía aérea (el volumen variará según la capacidad
de distensibilidad pulmonar y la permeabilidad de
la vía aérea) y cada 4,2 segundos se producirá una
respiración. Su inconveniente principal es que el
volumen entregado es variable e, incluso, insuficiente en casos de presiones elevadas en la vía aérea
(hipersecreción traqueal, etc.). Si el paciente genera el trigger programado, la frecuencia, al igual que
en la A/C, es igual a la programada más aquellas
veces que el paciente dispare el ventilador (Ver
Imagen 27).
En este modo se alternan respiraciones programadas (al igual que en la A/C) con respiraciones
espontáneas del paciente, de manera que permite
una ventilación mucho más cómoda para él. Se
emplea para ir disminuyendo progresivamente la
frecuencia programada de cara a la retirada o “destete” de la ventilación mecánica. Su principal inconveniente es que los pacientes con incapacidad para
generar ventilación espontánea no pueden ser ventilados en este modo. La frecuencia total será la programada más la generada por el paciente. El ciclado
en las respiraciones programadas se produce igual
que en la A/C, mientras que en las espontáneas lo
fija el paciente (Ver Imagen 26).
Ventilación con presión de soporte (PSV)
Este es un modo espontáneo en el que la máquina
genera un flujo de gas hacia la vía aérea del paciente, cuando éste inicia la inspiración, finalizando
este flujo cuando se alcanza una presión prefijada
en la vía aérea. El ciclado se produce cuando decrece el flujo hasta un 20% o 25% del inicial. En este
modo, la frecuencia la decide el paciente, así como
el volumen. Al igual que en el SIMV, si el paciente
no tiene capacidad de generar ventilación espontánea, no se puede recurrir a este modo. Su empleo
fundamental es en aquellos pacientes en fase de
retirada de la ventilación mecánica y requiere una
adecuada vigilancia de la capacidad de ventilación
espontánea (programación segura de alarmas de
volumen-frecuencia).
En el estudio de Esteban et al (2000) encontraron
una prevalencia de uso de este modo del 46%.
Ventilación con presión controlada (PCVa)
Este modo es igual que la A/C en cuanto a control
de la máquina del ciclo respiratorio, sólo que el
ciclado se produce por tiempo y el límite no es el
volumen prefijado, sino una presión determinada
en la vía aérea. Así, en PCV de 30 cm H2O, con Fr
de 14 rpm, el ventilador cambiará de Inspiración a
espiración cuando se alcancen 30 cm. de presión en
Sin PEEP y sin pausa inspiratoria
Sin PEEP, con pausa inspiratoria
Periodos espontáneos
Imagen 26. Curva de presión-tiempo en modo SIMV
53
Con PEEP y pausa inspiratoria
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 54
Procesos respiratorios
Sin PEEP
Con PEEP
Imagen 27. Curva de volumen-tiempo en modo PCV
Ventilación mecánica no invasiva (VMNI)
Una de las claves del éxito de la VMNI reside en la
interfase entre la máquina y la persona, es decir, los
dispositivos de adaptación al paciente, que son
variados y deben individualizarse a las características de éste y su tolerancia. De hecho, se han descrito complicaciones asociadas a estos dispositivos
tales como úlceras nasales (hasta en un 18% de
casos) (Kramer et al, 1995), eritema facial, fugas,
claustrofobia (Leger et al, 1994) o conjuntivitis en
un 16% de pacientes (Foglio et al, 1992).
Se denomina así a cualquier modo de ventilación
mecánica provista sin insertar una vía aérea artificial de tipo endotraqueal. En la actualidad hay suficiente evidencia para recomendar este modo como
primera línea de intervención en los pacientes con
fallo respiratorio secundario a exacerbación de
EPOC, encaminada a evitar la intubación endotraqueal, ya que reduce la mortalidad y el fracaso terapéutico (Ram et al, 2003; Fernández et al, 2003;
Elliot, 2002; Lightowler et al, 2003).
Los dispositivos más utilizados son los de mascarilla nasal, mascarilla facial, pillow nasal y, más
recientemente, la mascarilla facial total y el dispositivo de casco o helmet (Díaz y Mayoralas, 2003).
En general, las mascarillas tienen que ofrecer altas
prestaciones en cuanto a estanqueidad, poca resistencia al flujo y generar poco espacio muerto. La
fijación de ésta a la cabeza ha de ser poco compleja, estable y de retirada fácil (sobre todo en situaciones de posible broncoaspiración). Así mismo, el
almohadillado debe ser efectivo en todas las zonas
de contacto de la mascarilla. Suelen estar dotadas
de una almohadilla siliconada o de gel, aunque
pueden utilizarse dispositivos asociados, estando
bastante diseminado el empleo de apósitos hidrocoloides en las zonas de máxima presión
(Callaghan y Trapp, 1998). Recientemente se han
publicado resultados prometedores con el sellado
de agua para la prevención de úlceras por presión
(Lloys et al, 2003).
Los modos de ventilación no invasiva más usados
son generalmente limitados por presión: la CPAP,
ventilación con presión positiva en dos niveles (bilevel PAP), ventilación proporcional asistida (PAV) y
adiciones, como el uso de la mezcla helio-oxígeno.
En la Conferencia de Consenso sobre Ventilación
Mecánica no Invasiva se decidió incluir como fallo
respiratorio agudo a pacientes con lesión pulmonar
aguda y SDRA, agudizaciones de la obstrucción crónica del flujo aéreo (asma, EPOC), descompensaciones agudas de pacientes con síndrome de hipoventilación por obesidad y edema pulmonar cardiogénico, pacientes que desarrollan fallo respiratorio en el
periodo perioperatorio y cualquier paciente con
dificultad para la retirada de la ventilación mecánica o en los que la intubación endotraqueal no está
indicada (International Consensus Conferences in
Intensive Care Medicine, 2001).
54
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 55
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Respecto al sistema helmet, consiste en un “casco”
envolvente que se adhiere al cuello de forma estanca y permite al paciente de forma cómoda realizar
actividades como leer, ver y relacionarse con el
medio (Antonelli et al, 2002).
- Alto riesgo de aspiración.
- Deterioro del estado mental.
- Imposibilidad para usar mascarillas nasales o
faciales.
- Hipoxia refractaria de riesgo vital (PaO2 > 60
mmHg con FiO2 al 100%).
Hillberg y Johnson (1997) definen los siguientes
criterios DE (decisión estándar) para el inicio de la
VMNI:
◆
Cuidado del paciente sometido a VMNI
El éxito de la VMNI depende en gran medida de
la colaboración del paciente. En personas con
ansiedad intensa, que no cooperan o que luchan
permanentemente contra el respirador, puede llegar a ser difícil instaurar este modo de ventilación.
Criterios de inclusión:
- Fallo respiratorio agudo a crónico.
- Edema pulmonar y agudo.
- Insuficiencia cardiaca congestiva con trastornos del sueño relacionados.
◆
El objetivo del plan de cuidados es detectar las
fuentes de dificultad del paciente ante su situación
para poder intervenir de manera focalizada, lo que
favorece la participación de éste en su propio proceso (Subirana et al, 1998) (Ver Tabla 15).
Contraindicaciones relativas:
- Fracaso en intentos previos de VMNI.
- Inestabilidad hemodinámica o arritmias con
peligro vital.
TABLA 15
Posibles respuestas humanas
◆
Esquema de plan de cuidados
Fuentes de dificultad
Criterio de resultado
Intervenciones sugeridas
Información sensorial
preparatoria
Control de la ansiedad ≥ 3
en las 6 primeras horas
Conocimiento
Educación:
procedimiento/tratamiento
Disminución de la ansiedad
Ansiedad, temor...
r/c
conocimientos deficientes,
percepción de cambios bruscos
en la situación de salud, falta de
familiaridad con la experiencia,
separación del sistema de
soporte en un entorno agresivo...
Control del miedo ≥ 3 en
las primeras 12 horas
Voluntad
Nivel de comodidad = 3
en las primeras 12 horas
Abordaje
interdependiente:
estabilización en las
primeras horas
Fuerza
55
Potenciación de la
seguridad
Facilitar la responsabilidad
propia
Intervención en caso de
crisis
Ayuda en la ventilación
Monitorización respiratoria
Manejo de la energía
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 56
Procesos respiratorios
Subirana et al (1998) comprobaron que el control de
las fuentes de dificultad relativas a la fuerza sitúa al
paciente en condiciones óptimas para trabajar las
fuentes de dificultad de conocimiento y voluntad. Por
tanto, la preparación del paciente al inicio resulta
decisiva para el éxito, sobre todo la información sensorial preparatoria; en situaciones no urgentes, las
primeras tentativas deben ir encaminadas a que el
paciente “pruebe” la mascarilla y experimente sensaciones con la ventilación, intentado, en la medida de
lo posible, que sea él el que marque la pauta de progreso en la instauración de la técnica. Esto aporta elevadas dosis de control y reduce al mínimo el fracaso
por ansiedad o temor descontrolados.
anteriores, conviene analizar con detenimiento el
diagnóstico de respuesta disfuncional a la retirada de
la ventilación mecánica, por su especificidad y características peculiares que exigen de la enfermera un
adecuado manejo clínico que garantice el éxito.
Logan y Jenny, a través de estudios cualitativos, describieron en 1990 un conjunto de respuestas fisiológicas y conductuales que se presentaban en el curso
de la retirada de la ventilación mecánica, incluyéndose en la NANDA como respuesta disfuncional a la
retirada de la ventilación mecánica (Logan y Jenny,
1990). Este diagnóstico ofrece tres niveles: leve,
moderado y grave, en función de la intensidad de las
manifestaciones (Ver Tablas 16 y 17). Es importante
señalar que, aunque se presentan los factores relacionados en función de la fuente de dificultad, no siempre es posible intervenir sobre ellas y, por tanto,
requerirán un abordaje desde el punto de vista de la
suplencia o de colaboración con otros profesionales.
Las claves para el diagnóstico se centran en la valoración de:
La monitorización del nivel de confort, tanto físico
como psicológico, ha de guiar la atención de la
enfermera en las primeras horas.
La potenciación de la seguridad en el paciente y la
permanencia de la sensación de control se afianzan
si la enfermera busca anticipadamente signos de:
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Asincronías paciente-respirador.
Intolerancia a la mascarilla.
Fugas de aire.
Distensión gástrica.
Sequedad o irritación conjuntival.
Lesiones en la piel facial.
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Si se usan dispositivos que toleran alguna fuga, no
es preciso afianzar estrictamente la mascarilla, lo
cual aporta mayor comodidad al paciente.
◆
◆
Ante la aparición de inestabilidad hemodinámica,
deterioro del estado mental, aumento del trabajo
respiratorio o de la acidosis respiratoria, descenso
de la saturación de oxígeno o dificultades en la permeabilidad de la vía aérea, debe considerarse la pertinencia de la VMNI.
Frecuencia respiratoria y auscultación.
Patrón respiratorio y musculatura empleada.
Presión arterial.
Frecuencia cardiaca.
Coloración y perfusión de piel y mucosas.
Parámetros gasométricos y/o pulsioximétricos.
Nivel de consciencia.
Conducta del paciente: aprensión, hiperatención,
preguntas sobre el proceso, etc.
Se ha comprobado que la respuesta disfuncional a
la retirada de la ventilación mecánica (RDRVM) es
más grave cuando se presenta en las fases iniciales
del proceso de destete. Giménez et al (2003) comprobaron en un estudio multicéntrico en España
cómo la ansiedad es el factor relacionado que más
prevalece en este diagnóstico, siguiéndole, a continuación, la limpieza ineficaz de la vía aérea, el trastorno del patrón de sueño y el dolor, así como la
falta de confianza en la enfermera que lleva a cabo
el proceso. Por tanto, en fases iniciales del proceso
Respuestas humanas específicas en la
ventilación mecánica
Aunque ya se ha abordado el plan de cuidados para
pacientes con problemas respiratorios en epígrafes
56
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 57
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
TABLA 16
GRAVE
MODERADA
LEVE
◆
Características definitorias
◆
Deterioro de la GSA respecto a los valores de referencia
◆
Aumento de la frecuencia cardiaca > 20 lpm respecto a los valores de
referencia
◆
Aumento de la presión arterial > 20 mmHg respecto a los valores de
referencia
◆
Aumento significativo de la frecuencia respiratoria respecto a los
valores de referencia
◆
Agitación
◆
Diaforesis intensa
◆
Uso de musculatura accesoria
◆
Respiración abdominal paradójica
◆
Disminución del nivel de consciencia
◆
Sonidos respiratorios adventicios
◆
Cianosis
◆
Respiración superficial anhelante
◆
Aumento de la frecuencia cardiaca < 20 lpm respecto a los valores de
referencia
◆
Aumento de la presión arterial < 20 mmHg respecto a los valores de
referencia
◆
Aumento de la frecuencia respiratoria < 5 rpm respecto a los valores
de referencia
◆
Disminución de murmullo vesicular
◆
Uso discreto de la musculatura accesoria
◆
Diaforesis
◆
Hipervigilancia de las actividades
◆
Incapaz de responder a instrucciones
◆
Aprensión
◆
Ojos desorbitados
◆
Ligero aumento de la frecuencia respiratoria (< 5 rpm)
◆
Expresión de necesidad creciente de oxígeno
◆
Malestar al respirar
◆
Fatiga
◆
Calor
◆
Preguntas sobre el posible mal funcionamiento del respirador
◆
Concentración creciente en la respiración
57
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 58
Procesos respiratorios
TABLA 17
◆
Factores relacionados en función de fuentes de dificultad (según Henderson)
FUERZA
CONOCIMIENTO/VOLUNTAD
DEPENDENCIA DEL ENTORNO
ANTECEDENTES
◆
Falta de control sobre las demandas episódicas de energía
◆
Limpieza ineficaz de la vía aérea
◆
Desequilibrio nutricional
◆
Deterioro del patrón de sueño
◆
Dolor
◆
Déficit de conocimientos
◆
Percepción subjetiva del enfermo de ineficacia en el proceso de
destete
◆
Ansiedad
◆
Temor
◆
Disminución de la motivación
◆
Baja autoestima
◆
Impotencia
◆
Desesperanza
◆
Falta de confianza en la enfermera
◆
Entorno adverso
◆
Ritmo inapropiado de la reducción de la ventilación
◆
Soporte social inadecuado
◆
Antecedentes de dependencia de más de cuatro días
◆
Antecedentes de múltiples fracasos de destete
de “destete” será fundamental garantizar el control
de estos factores relacionados, de cara a evitar la
aparición de la disfunción en la retirada.
puede implicar al paciente en su monitorización, lo
cual le otorga mayor sensación de control.
El dolor y el deterioro del patrón de sueño son
aspectos que obedecen muchas veces a escasa coordinación del equipo multidisciplinar o a una deficiente implantación de intervenciones de efectividad probada en la valoración y manejo del dolor.
Hay que resaltar, respecto de la ansiedad, que a
veces es difícil en estos pacientes establecer si es un
efecto de la inadecuada oxigenación o es una manifestación de la aprensión que sienten al tener que
afrontar el proceso de la retirada. Por ello, en
pacientes con antecedentes de afrontamiento inefectivo, o bien ansiedad o temor diagnosticados
previamente por la enfermera, debe guardarse especial celo en el control de estas respuestas si se quiere asegurar el éxito (véase el epígrafe correspondiente del plan de cuidados).
Por último, la falta de confianza en la enfermera
puede ser generada por motivos organizacionales
(asignación enfermera-paciente variable en función
del turno, organización del trabajo por tareas, etc.),
de la enfermera (falta de pericia técnica en el manejo ventilatorio, falta de conocimientos en el manejo
de respuestas humanas, carencia de habilidades en
la relación de ayuda…) o del propio paciente (situaciones de afrontamiento defensivo, escaso so-
En cuanto a la limpieza ineficaz de la vía aérea, es
un factor fácilmente evitable y en el que, además, se
58
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 59
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
porte social…) y conviene que sean adecuadamente detectadas para evitar fracasos atribuibles a otros
factores.
Aunque existen otros, en la práctica se suele atender
más a criterios clínicos del paciente para la tolerancia al destete (Ver Tabla 18).
A pesar de la capacidad descriptiva de este diagnóstico, el estudio de Giménez et al (2003) detectó cómo
las enfermeras tienden a subestimar algunas de sus
características definitorias, probablemente por una
habituación a la presencia de muchas de ellas.
La Asociación Americana de Cuidados Respiratorios establece, con nivel B de evidencia, criterios
de retirada que deben ser individualizados (AARC
Evidence-based guidelines for weaning and discontinuation of ventilatory support, 2001) los cuales se
muestran en la Tabla 19.
Retirada de la ventilación mecánica
Es importante resaltar la frecuente ausencia de criterios basados en las respuestas humanas del
paciente y su familia a la hora de valorar las posibilidades de éxito en la retirada de la VM (Pierson,
1995). Como resultado de todo esto, el valor predictivo negativo de la mayoría de test y pruebas
para pronosticar el éxito de la retirada es bastante
bajo (Ely et al, 1999; Chatila et al, 1996).
El momento adecuado para la retirada de la VM es
de suma importancia a la hora de prevenir fracasos
en la misma que tienen un efecto deletéreo en el
afrontamiento del paciente y su percepción de control de la situación.
Existen una serie de índices predoctores que intentan, con mayor o menor acierto, delimitar la probabilidad de éxito de esta maniobra.
Respecto al método más eficaz de retirada, no hay
unanimidad en cuál es el más efectivo (Butler et al,
1999), ya que los resultados son heterogéneos. En
retiradas graduales, la PSV (Brochard et al, 1994) y
la alternancia de periodos de respiración espontánea en T (Vitacca et al, 2001) parecen ofrecer buenos desenlaces frente a la SIMV (AHRQ, 2000).
También se presentan como alternativas cada vez
más sólidas la extubación precoz (Hawkes et al,
2003) y la VMNI (Burns et al, 2003; Ferrer et al,
2003). No obstante, se corrobora sólidamente la
influencia de la coordinación de los miembros del
equipo asistencial como factor clave en el éxito de
la retirada de la ventilación mecánica (Henneman
et al, 2001), con una incipiente evidencia, aunque
aún insuficiente, del efecto de la intervención
enfermera en el proceso (Thorens et al, 1995; Price,
2001).
El índice CROP (C: compliance, R: rate, O: oxigenation, P: pressure) combina estas cuatro variables con
un valor predictivo positivo y negativo de alrededor
del 70%, teniendo un punto de corte de 13 ml/rpm
(la interpretación del VPP implica que de los pacientes que tienen un CROP significativo, el 70% desarrollará un proceso de retirada de VM adecuado. El
VPN indica justo el concepto opuesto. No obstante,
deben manejarse estos indicadores con prudencia ya
que son altamente influenciables por la prevalencia
del evento que miden, siendo más recomendables
otros como la razón de verosimilitud).
Ic=
Cx x Pimáx x Pa/PAO2
Fr
Knebel et al (1994) establecieron un modelo conceptual del proceso de retirada de la ventilación
mecánica que inicialmente distinguía tres periodos
críticos: prerretirada, retirada y resultado de la retirada de la ventilación (Ver Imagen 28).
Cx: compliance dinámica
Pimáx: presión inspiratoria máxima
Pa/PAO2: diferencia alveolo-arterial de O2
Fr: Frecuencia respiratoria
59
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Procesos respiratorios
TABLA 18
◆
Criterios de retirada de la ventilación mecánica
◆
PEEP ≤ 5
◆
PaO2/FiO2 ≥ 200
◆
f/VT ≤ 105
◆
Reflejo tusígeno conservado
◆
Reflejo nauseoso conservado
◆
Ausencia de drogas vasoactivas o sedación (criterio más laxo ya que algunas cantidades de dopamina o sedación a
bajas dosis no son contraindicación absoluta de destete)
TABLA 19
◆
Criterios de la AARC para el destete ventilatorio
1. Evidencia de remisión de alguna de las causas del fallo respiratorio
2. Mejora de la oxigenación: PaO2/FiO2 > 150-200; con PEEP ≤ 5-8 cm H2O y FiO2 ≤ 0,4-0,5 y pH ≥ 7,25
3. Estabilidad hemodinámica (ausencia de isquemia miocárdica activa e hipotensión importante (ausencia de drogas
vasoactivas en perfusión o, como máximo, drogas vasoactivas a bajas dosis: dopamina o dobutamina < 5 microgramos/kg/min)
4. Capacidad de realizar un esfuerzo inspiratorio
Entorno
Requerimiento Ve
Nutrición y electrolitos
Estado musculatura respiratoria
Drive ventilatorio
Proceso de
la retirada
Resultado de
la retirada
Pronóstico psicológico
Función miocárdica
y oxigenación
Proceso finalizado:
Pre-retirada
✔ Ventilación espontánea
durante 24-48 horas
Proceso sin completar:
✔ Soporte parcial noche-día
✔ Soporte prolongado a largo plazo
Inicio de la retirada
Registro de evolución:
Retirada terminal
Detención de la retirada
✔ % Tiempo libre de VMec
✔ Requerimientos de Ve con
soporte ventilatorio
Decisiones
Decisiones
Decisiones
Valorar si está preparado
Criterios de interrupción:
Abordaje del proceso
✔ Disnea
✔ Respiracion rápida y
superficial
✔ Expresiones faciales
✔ Musculatura accesoria
✔ Frecuencia cardiaca
✔ Presión arterial
Modo que se empleará
Fuente: Knebel et al, 1994
Determinación de
tratamientos facilitadores
Imagen 28. Modelo sobre el proceso de retirada de la ventilación mecánica
60
Valoración de los límites a
los progresos alcanzados
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Según este modelo, se realzaba notablemente el celo
que debe guardarse en la fase de prerretirada, en la
que factores críticos como la valoración de si el
paciente está preparado para iniciar el proceso,
cómo se abordará y el modo que se empleará, juegan un papel clave. Asimismo, se representaba el
periodo de destete como un proceso con altibajos
irregulares que fluctúan en función de componentes como el drive respiratorio, la función muscular
respiratoria y miocárdica, el estado psicológico, etc.
Otra importante aportación de este modelo es
enfocar el último periodo como resultado del proceso, con tres posibilidades: proceso finalizado, proceso sin completar y proceso terminal, recomendando explícitamente que se deje de emplear el término “fallo en la retirada”, ya que genera una visión
pesimista no sólo en el paciente, sino también en el
equipo que le atiende.
dose en etapas más que fases y situando un umbral
mínimo de preparación del paciente para el inicio.
Además, se modificaron los posibles resultados de
la retirada, delimitando únicamente dos posibilidades: retirada completa e incompleta, distinguiendo
en esta última dos modalidades (soporte parcial o
soporte total) (Knebel et al, 1998) (Ver Imagen 29).
Como complemento operativo de este marco conceptual, Wesley et al (2001) han desarrollado una
Guía de Práctica Clínica para la retirada de la ventilación mecánica para uso del personal no facultativo, en la que se establecen las siguientes recomendaciones:
◆
Este modelo ha sido refinado posteriormente,
incorporando una mejor definición de sus fases y
conceptos. Así, se le denomina Modelo Continuo
de la Retirada de la Ventilación Mecánica, dividién-
◆
El personal clínico no facultativo tendría que ser
incluido en el desarrollo y utilización de protocolos relacionados con la retirada de la ventilación mecánica (Grado A).
El personal clínico de las UCI debería basar sus
prácticas de retirada de ventilación en protocolos
que garanticen un proceso seguro y que reduzcan
al mínimo el tiempo de ventilación (Grado A).
Resultado de la retirada
Retirada completa
Etapa de proceso de la retirada
Retirada incompleta
Soporte parcial
Etapa de pre-retirada
Soporte total
Umbral mínimo de preparación
para la retirada de la VM
Imagen 29. Modelo de Knebel (1998) modificado
61
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 62
Procesos respiratorios
◆
◆
◆
◆
◆
El personal clínico de las UCI debería realizar al
menos una determinación diaria de la capacidad
del paciente para respirar espontáneamente y así
establecer qué pacientes están preparados para
iniciar el destete (Grado A).
Cuando el paciente no es capaz de respirar espontáneamente en una de estas valoraciones, el personal clínico de la UCI tendría que valorar posibles
causas abordables (exceso de secreciones, broncoespasmo, alteraciones electrolíticas, desnutrición,
posición inadecuada del paciente) y garantizar
que se elige un modo de VM confortable y seguro
para el paciente, la elevación de la cabecera de la
cama a 30º o 45º, la valoración diaria de la capacidad de respirar espontáneamente y, en presencia
de fracasos repetidos, considerar la realización de
una traqueostomía o la derivación a un centro de
cuidados de larga duración (Grado A).
Cuando los pacientes superan la valoración de la
capacidad de respirar espontáneamente, el personal clínico considerará firmemente iniciar la
extubación precoz (Grado A).
En presencia de drogas psicoactivas, el personal
clínico de UCI necesitaría tener en cuenta el uso
de protocolos que incluyan la retirada diaria de la
ventilación mecánica y objetivos de sedación fijados previamente para reducir la duración de la
ventilación y la estancia en la UCI (Grado A).
Para una implementación efectiva de estas recomendaciones para la retirada de la ventilación
mecánica se sugiere el empleo de las siguientes
estrategias: desarrollo de objetivos utilizando un
enfoque basado en la evidencia, mediante un
equipo multidisciplinar, combinadas con estrategias efectivas de modificación de conductas profesionales tales como educación interactiva, líderes de opinión, recordatorios escritos, auditorías
y retroalimentación a los profesionales con los
resultados.
guidelines for weaning and discontinuing ventilatory
support, 2002):
◆
◆
◆
◆
La valoración de la posibilidad de retirada en los
pacientes que reciben VM debería realizarse
durante periodos de respiración espontánea. Un
periodo breve inicial de respiración espontánea
puede ser suficiente para evaluar la capacidad de
continuar con un intento de retirar la VM. Los criterios a evaluar para el seguimiento son: patrón
respiratorio, intercambio gaseoso, estabilidad
hemodinámica y sensación subjetiva de bienestar.
Si la tolerancia a la respiración espontánea supera
entre 30 y 120 minutos, habría que plantearse la
retirada permanente del ventilador (Nivel A).
Los pacientes con VM que no tienen éxito en un
intento de inicio de ventilación espontánea autónoma tendrían que ser evaluados para detectar la
causa exacta que originó esta situación. Una vez
que las causas son revertidas, y si el paciente
reúne los criterios establecidos por la AARC,
habría que realizar un intento de retirada cada 24
horas (Nivel A).
En los pacientes postquirúrgicos se ha de adoptar
un enfoque de manejo de la sedación y del ventilador encaminado a la retirada precoz de los mismos, para proceder a la extubación temprana
(Nivel A).
Los protocolos de retirada de VM diseñados para
ser aplicados por personal no facultativo deberían ser desarrollados e implementados en las
UCI (Nivel A).
Complicaciones de la ventilación mecánica
◆
Derivadas de la IOT/traqueostomía:
-
Neumonía nosocomial.
Ventilación selectiva.
Autoextubación.
Lesión glótica (edema, estenosis, disfunción
postextubación).
- Traqueomalacia.
Así mismo, la AARC dispone de una guía de práctica clínica para la retirada de la ventilación mecánica, en la que destacan las siguientes recomendaciones con nivel A de evidencia (AARC Evidence-based
62
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 63
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
- Fístula traqueal.
- Enfisema subcutáneo.
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
enfermera), así como ponderar los riesgos a los beneficios de la prueba diagnóstica o terapéutica.
Barotrauma (autoPEEP).
Toxicidad por oxígeno.
Disminución del gasto cardiaco, hipotensión,
aumento de la PVC, etc.
Desacople respiratorio.
Efectos adversos de la sedorrelajación.
Ansiedad/estrés.
Distensión abdominal, estreñimiento.
Broncoaspiración.
Aumento de la presión intracraneal.
Neumonía asociada a ventilación mecánica. Debe
sospecharse en pacientes con dos o más de los
siguientes hallazgos clínicos: temperatura superior
a 38º C o inferior a 36º C, leucopenia o leucocitosis, secreciones bronquiales purulentas e hipoxia
(ACCP, 2000).
Material necesario
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Todo paciente ventilado de forma mecánica será
acompañado por una enfermera y un médico durante la totalidad del transporte, teniendo al menos uno
de ellos suficiente competencia para el manejo de la
vía aérea en caso de extubación accidental.
Transporte del paciente con ventilación
mecánica
Drenaje torácico
Es una situación que entraña cierto riesgo para el
paciente y debe garantizarse el nivel adecuado de
seguridad en la oxigenación, la ventilación y la monitorización durante la movilización del mismo
(Chang, 2002). Antes de su realización, ha de hacerse un balance entre riesgos y beneficios del transporte, sobre todo en situaciones de extrema gravedad.
Es un evento ligado a la práctica habitual de los cuidados en las unidades de cuidados críticos. La comprensión de todos los aspectos relacionados con el
cuidado de pacientes que lo requieren pasan de
manera obligatoria por el conocimiento de la técnica y el manejo de los sistemas de drenaje, apoyado
en la evidencia disponible recogida en guías o protocolos. Sin embargo, recientes estudios han puesto
de relieve la variabilidad y aleatoriedad de aspectos
capitales de este tema (Yeoh et al, 2000). Las decisiones, con elevada frecuencia, se basan en opiniones individuales y en costumbres establecidas (Tang
et al, 1999), por encima de ciencia y excelencia.
Contraindicaciones
◆
◆
Material de manejo de la vía aérea, revisado.
Fuente de oxígeno transportable, con volumen
suficiente para el tiempo previsto.
Resucitador manual con mascarilla y reservorio.
Ventilador de traslado, revisado.
Pulsioxímetro con batería suficiente para el traslado.
Medicación de urgencia y sedación.
Monitorización ECG portátil.
Fonendoscopio.
Incapacidad para proveer una oxigenación y ventilación adecuada durante el transporte.
Incapacidad de mantener un manejo hemodinámico, monitorización cardiopulmonar y control
de la vía aérea adecuados durante el transporte.
Indicaciones
Valoración de la necesidad
El drenaje torácico se usa comúnmente para aire o
fluidos de la cavidad pleural. La urgencia y el manejo del drenaje varía según la indicación:
La necesidad y seguridad del transporte se deben valorar por los miembros del equipo asistencial (médico y
63
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Procesos respiratorios
◆
Neumotórax espontáneo:
◆
◆
- Primario: ruptura no traumática de la pleura
en la que el paciente no sufre patología respiratoria previa (Light, 1993).
- Secundario: ruptura no traumática en un paciente con antecedentes de patología respiratoria, primordialmente EPOC.
Inserción del drenaje
La elección del punto de inserción es determinante
para obtener los resultados esperados. En la actualidad la mejora en las técnicas de imagen ha permitido dirigir el drenaje de forma exacta, minimizando las complicaciones y optimizando los resultados.
Así pues, en numerosas ocasiones no es necesaria la
utilización de drenajes permanentes y se puede
vaciar la pleura de forma eficaz. No obstante, en
otras ocasiones se precisa la colocación de estos
drenajes de larga duración con miras no sólo a evacuar el fluido, sino a controlar la evolución pleural
y la reexpansión torácica.
El manejo en ambos casos está ligado a la evolución clínica debido a la diversidad de cuadros
implicados. Las situaciones en las que el neumotórax es de pequeño tamaño y no afecta a la estabilidad del paciente se recomienda una actitud
conservadora: drenaje con aguja y control de
evolución. La colocación de un drenaje torácico
se reserva para los neumotórax de volumen
importante que se acompañan de deterioro clínico (Baumann et al, 2001).
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Empiema.
Otras causas: quilotórax, ruptura esofágica, cirugía del tórax.
La elección de la zona de inserción es capital para la
reducción de las complicaciones inherentes a la técnica de punción. El área más segura y donde se
obtienen, de manera general, mejores rendimientos
es la que se denomina “triángulo de seguridad’,
espacio definido por la línea medioaxilar posterior,
línea inferomamilar y el borde lateral del pectoral
mayor anterior.
Neumotórax a tensión: este evento es una emergencia, la descompresión ha de ser inmediata
mediante una cánula –convertir neumotórax
cerrado en abierto– de grueso calibre (14 G)
insertada usualmente en la intersección de la
línea hemiclavicular con el segundo espacio
intercostal del lado afecto. El diagnóstico etiológico y la inserción del drenaje queda postergado
hasta la apertura del neumotórax.
Neumotórax traumático: la inestabilidad inherente a los pacientes politraumatizados aconseja
que si se identifica el cuadro, se instale un drenaje torácico –el calibre es una cuestión secundaria– para prevenir una posible evolución hacia el
neumotórax a tensión (Tang, 2002).
Neumotórax en paciente que requiere ventilación a presión positiva: para prevenir el atrapamiento aéreo en este espacio, sobre todo con
patrones ventilatorios agresivos.
Neumotórax bilateral.
Hemotórax: el drenaje debe ser inmediato para
prevenir complicaciones como el empiema o
fibrotórax. Además permite controlar el volumen
de la hemorragia.
Durante la inserción es fundamental mantener el
bienestar del paciente mediante una anestesia adecuada verificada por él mismo, la valoración constante de la necesidad de analgesia y el control postural.
Equipamiento
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Guantes, batas, gorros, mascarillas y paños estériles.
Antiséptico.
Jeringas y agujas IM/IV.
Anestésico local.
Bisturí (hoja nº 11).
Gasas y apósitos estériles.
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
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Separadores.
Clamp o pinzas de hemostasia.
Sistema de drenaje.
Tubo torácico.
Sutura y tijeras.
de interrumpir el flujo durante una o dos horas.
Tras la implantación del catéter es preceptiva una
radiografía torácica para verificar la ubicación y la
eventual reexpansión pulmonar.
Complicaciones
Preparación
La incidencia de complicaciones oscila entre el 9%
y el 30% de los procedimientos.
Exploración previa y control analítico, sobre todo
del estudio de la coagulación. Es crucial la elección
del calibre del catéter:
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Para evacuar aire, sobre todo en neumotórax de
pequeña entidad, son suficientes catéteres de
pequeño calibre: 20-24 Fr.
Para evacuar hemotórax o colecciones intrapleurales de líquido estéril se requieren catéteres de
mayor calibre: 28-32 Fr.
Para la evacuación de empiemas o la debridación
de la cavidad pueden emplearse catéteres de
hasta 36 Fr.
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Perforación traumática del pulmón.
Lesión del paquete neurovascular costal. Con la
aparición de neuralgia costal y hemorragia.
Perforación de prótesis mamaria de silicona.
Edema postreexpansión torácica. Muy rara gracias al control estrecho del volumen de drenaje.
Infección pleural secundaria a una técnica séptica. Pese a los últimos estudios no existe evidencia
sobre el uso de antibióticos empíricos.
Cuidados: control y valoración
En cuanto a la posición del paciente, en la mayoría
de los casos y siempre que lo tolere, se le colocará en
decúbito supino o semilateral –ofreciendo la zona
afecta–, con el brazo ipsilateral elevado sobre la
cabeza.
Manejo habitual y seguridad
◆
Procedimiento
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La técnica de inserción y la instrumentación quirúrgica han sido profusamente descritas y en ellas
no existen grandes variaciones. Si bien la evidencia
actual ha precisado ciertas intervenciones, el uso de
la sutura “en bolsa de tabaco”, para el cierre del
acceso del catéter, se desaconseja por el pobre resultado estético y el riesgo de infección y necrosis que
conlleva la técnica, amén de no aportar seguridad
añadida a la hora de sellar los bordes de la herida.
La evacuación masiva del derrame pleural puede
ocasionar serias complicaciones –conocidas desde
tiempos hipocráticos–, entre las que destaca el
edema pulmonar. Tras el drenaje de 1.500 ml, se ha
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Controlar el nivel de agua: la evaporación puede
reducir el nivel que siempre debe ajustarse al
recomendado para asegurar la estanqueidad del
sistema.
El tubo no ha de estar ocluido, acodado ni presentar bucles que obstaculicen el drenaje, ya que
la columna de fluido drenado puede obturarlo, lo
que posibilitaría el desarrollo de un neumotórax
cerrado.
El dispositivo recolector no se colocará por encima del nivel de inserción del tubo.
Se desaconseja el pinzado habitual del sistema.
Sólo se justifica durante le cambio de sistema
colector, traslado o movilización del paciente o
para la valoración –radiológica– previa a su retirada. En los casos de cirugía torácica, ante una
hemorragia masiva, es posible que la oclusión del
drenaje ayude a la hemostasia transitoria del cua-
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Procesos respiratorios
dro, ante la posibilidad de exanguinación inminente.
inmediatas al drenaje, así como en el torso y el
cuello, con inflamación generalizada, que incluye
los ojos. Las causas pueden ser:
Succión
- Drenaje mal ubicado o fuera de sitio.
- Drenaje obturado.
- Drenaje que no puede evacuar el fluido producido (evento muy raro).
La mayoría de los pacientes no requieren succión
para el logro de resultados clínicos. Sin embargo, en
situaciones en las que es necesario evacuar un volumen importante, la succión a baja presión contribuye a la reexpansión pulmonar y a la eliminación
del fluido que inunda la pleura. El rango de presión
recomendada oscila entre los 3 kPa y los 5 kPa, aunque en algunos casos se puede elevar hasta los 15
kPa.
El riesgo principal es que tras el enfisema se oculte una fístula bronco-pleural que requiere acción
inminente por la competencia inmediata que
ejerce con la vía aérea natural. La situación clínica tiene que indicar la posibilidad de esta peligrosa complicación (Fox et al, 1999).
Valoración diaria
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Retirada del catéter
El volumen y las características del drenaje deben
ser controlados, la frecuencia será dictada por la
evolución clínica del paciente.
La presencia de burbujeo en la cámara del sello,
lo que se denomina habitualmente como “fuga”,
determina la evolución en numerosas ocasiones.
Si la fuga sólo ocurre cuando el paciente tose
–pico de presión intratorácica– se considera leve.
Su gravedad aumenta conforme la fuga comienza a extenderse a la fase espiratoria y, eventualmente, a la fase inspiratoria. La masiva fuga de
aire produce un burbujeo constante en la cámara. Esta situación es revertida transitoriamente
por la PEEP en los pacientes que reciben ventilación mecánica (Liss et al, 1993).
La radiología del tórax es el mejor control. Ha de
ser, al menos, diario.
Cuando la fuga se mantiene durante más de dos
días o empeora, sin evidencia de otras causas,
falta de estanqueidad en el sistema, fístula pleurocutánea, etc., determina la necesidad de una
reevaluación por el especialista.
Aparición de enfisema subcutáneo. Ésta se detecta con la aparición de crepitación en las zonas
Cuándo retirar
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A las 24 horas de que haya cesado la fuga y se
haya verificado la reexpansión pulmonar. Antes
de la retirada, si existen dudas acerca de la indicación, se puede pinzar el drenaje durante cuatro
o seis horas, tras las cuales se realizará una radiografía para determinar la ausencia de neumotórax o acumulación de líquido.
Cuando el débito diario sea inferior a 200 ml.
Cómo retirar
La mejor manera de hacerlo es con dos operadores,
uno retira el tubo y el otro practica una sutura para
cerrar herméticamente la herida. Para evitar la
entrada de aire se explicará al paciente la necesidad
de que durante la retirada realice una inspiración
forzada y que idealmente intente la maniobra de
Valsalva a la vez que el tubo es retirado. Esta presión
positiva intratorácica minimizará la entrada de aire
por la herida (Schmidt et al, 1999). ◆
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Resumen
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En el capítulo se han abordado los elementos sobre los que se sostiene la atención a personas con procesos respiratorios en
estado crítico. Partiendo de los pilares anatómicos y fisiológicos que tienen una importancia crucial en la mayoría de intervenciones, se describen los principales procesos patológicos que provocan un grave riesgo vital, con especial atención a la
insuficiencia respiratoria y al distrés respiratorio del adulto.
Se hace un recorrido por las distintas tecnologías de soporte existentes en la actualidad, revisando en profundidad la ventilación mecánica en todas sus modalidades y con una pormenorizada descripción de sus principios de funcionamiento.
Así mismo, se revisan las técnicas más frecuentes como la pulsioximetría y capnografía o las técnicas de fisioterapia respiratoria.
Para todo ello es necesario el despliegue de un complejo plan de cuidados que abarque las numerosas respuestas que genera
la vivencia de esta situación, todas de carácter evolutivo que hacen pasar al paciente por diversos estadios y que la enfermera
ha de reconocer para actuar con cuidados preventivos que ralenticen una evolución a respuestas de más difícil manejo.
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