Puntos dolorosos miofasciales

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CLÍNICAS
ANESTESIOLÓGICAS
Anesthesiology Clin N Am
25 (2007) 841 – 851
SAUNDERS
DE NORTEAMÉRICA
Puntos dolorosos miofasciales
Elizabeth Demers Lavelle, MDa; William Lavelle, MDb,*,
y Howard S. Smith, MD, FACPa
aDepartment
of Anesthesiology, Albany Medical Center,
43 New Scotland Avenue, Albany, NY 12208, USA
bDepartment of Orthopaedic Surgery, 1367 Washington Avenue,
Albany Medical Center, Albany, NY 12206, USA
Un punto doloroso miofascial es un punto hiperirritable en el músculo esquelético que
se asocia con un nódulo palpable hipersensible [1]. Aproximadamente 23 millones de
norteamericanos padecen trastornos crónicos del sistema músculoesquelético [2]. Los
procesos dolorosos de este sistema, como el síndrome de dolor miofascial, constituyen
algunos de los problemas crónicos más importantes a los que nos podemos enfrentar en
nuestra práctica clínica diaria.
Definiciones
El síndrome de dolor miofascial se define por una serie de síntomas sensitivos, motores
y autónomos que están causados por puntos dolorosos miofasciales o «puntos gatillo».
Los trastornos sensitivos consisten en disestesias, hiperalgesia y dolor referido. Entre las
manifestaciones autónomas del dolor miofascial están la coriza, el lagrimeo, la salivación, los cambios en la temperatura de la piel, la sudoración, la piloerección, los trastornos propioceptivos y el eritema de la piel que recubre la zona.
Travell y Simons [1] definieron el punto doloroso miofascial como «una zona hiperirritable, que normalmente duele al comprimirla y que puede suscitar la aparición de un
dolor referido característico, disfunción motora y fenómenos autónomos» [1]. Cuando
se presiona este punto «gatillo» se genera dolor, produciendo efectos en una diana, la
zona de referencia o referida [3,4]. Esta zona de dolor referido es el rasgo que distingue
el síndrome de dolor miofascial de la fibromialgia. Este dolor puede reproducirse de un
modo fiable al palpar el punto «gatillo», a pesar del hecho de situarse a cierta distancia
de su origen. Este dolor referido rara vez coincide con distribuciones dermatológicas o
neuronales, pero sigue un patrón coherente [5].
Una versión de este artículo apareció originalmente en el volumen 91:2 de Clínicas Médicas de Norteamérica.
*Autor para la correspondencia.
Dirección electrónica: lavellwf@yahoo.com (W. Lavelle).
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Etiología
Los puntos dolorosos pueden desarrollarse después de una lesión inicial inflingida a las
fibras musculares. Esta lesión puede consistir en un incidente traumático o en microtraumatismos repetitivos de los músculos. El punto «gatillo» provoca dolor y estrés en
el músculo o en las fibras musculares. A medida que aumenta el estrés, los músculos se
van fatigando y se vuelven más susceptibles a la activación de otros puntos «gatillo» adicionales. La activación de uno de estos puntos dolorosos se produce cuando se combina
una serie de factores predisponentes con un incidente desencadenante. Esta teoría se
conoce como «teoría de la asociación lesiva» [1].
Fisiopatología
No existe ninguna prueba analítica o anatomopatológica que sirva para identificar los
puntos dolorosos. Por tanto, gran parte de las investigaciones anatomofisiológicas se han
dirigido a verificar las teorías habituales de su formación. En la figura 1 se proporciona
un ejemplo de la teoría que intenta explicar la formación de los puntos dolorosos miofasciales.
La respuesta de fasciculación local (RFL) se ha descrito como una respuesta característica de los puntos dolorosos miofasciales. Consiste en una contracción viva de las
fibras musculares en y alrededor de una banda tensa que se desencadena mediante golpecitos o mediante la inserción rápida de una aguja en el punto gatillo miofascial [6]. El
foco sensible en el que se localiza la RFL ha recibido el nombre de «núcleo sensible».
Se propuso un modelo con varios núcleos sensibles en una región de puntos dolorosos
Banda tensa
Núcleo sensible
Placa motora normal
Núcleo activo
Placa motora
Núcleo del punto doloroso
Fig. 1. Núcleos de puntos dolorosos miofasciales.
Punto
doloroso
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basándose en las observaciones recabadas durante las infiltraciones satisfactorias de los
puntos dolorosos [6]. En un estudio histológico reciente, los núcleos sensibles guardaban relación con los receptores sensitivos [7,8].
En un estudio de Hubbard y Berkoff se demostraba la existencia de actividad eléctrica espontánea en focos en una región de un punto gatillo, mientras que no se apreciaba una actividad similar en focos insensibles adyacentes [6]. El foco en el que se
registraba la actividad eléctrica espontánea se denominaba «núcleo activo». Para desencadenar y registrar una actividad eléctrica espontánea deben emplearse registros de alta
sensibilidad, además de utilizar una técnica de inserción suave en el punto doloroso [6].
Las ondas de la actividad eléctrica espontánea guardan una relación estrecha con
los informes publicados previamente del ruido de la placa motora [9,10]. Por tanto,
es probable que la actividad eléctrica espontánea sea un tipo de potencial de la placa motora, y los núcleos activos probablemente estén relacionados íntimamente con
las placas motoras.
Se planteó la hipótesis de que el núcleo del punto doloroso miofascial se formase
cuando coincidiesen un núcleo sensible, el nociceptor, y un núcleo activo, la placa motora. Es posible que los núcleos sensibles se distribuyan ampliamente por la totalidad del
músculo, si bien se concentran en la región del punto gatillo. Esto explica el hecho de
que se evoque un dolor referido cuando se inserta una aguja o cuando se aplica una presión elevada sobre un tejido muscular «normal» (fig. 2).
Diagnóstico
La mejor manera de establecer el diagnóstico de dolor miofascial es mediante un análisis cuidadoso de la historia del dolor junto con una exploración física coherente [11].
Según Simons et al [12], el diagnóstico del síndrome de dolor miofascial se fundamenta en ocho características clínicas (cuadro 1). La identificación de la distribución del
dolor es uno de los elementos más cruciales para distinguir y tratar un dolor miofascial.
El médico debería solicitar al paciente que le indicase la zona de dolor más intensa señalándola a punta de dedo. Existe también un patrón de dolor referido característico y
coherente asociado al palpar este punto doloroso. Con frecuencia, el dolor no se localiza en la proximidad del punto gatillo, si bien se encuentra con frecuencia en forma de
patrones predecibles. Estos patrones están descritos claramente en el Myofascial Pain
and Dysfunction: The Trigger Point Manual de Travell y Simons [12]. El dolor puede
proyectarse en un patrón referido periférico, un patrón referido central o un patrón de
dolor local (fig. 3). Una vez que se identifica una zona de dolor hiperintenso, hay que
distinguir su zona de dolor referido [4].
La presencia de una banda palpable se considera crucial para identificar el punto
gatillo. Se han identificado tres métodos para palpar los puntos dolorosos: la palpación
uniforme, la palpación con pinza y la palpación profunda. La palpación uniforme se
refiere al deslizamiento de las puntas de los dedos a través de las fibras musculares del
grupo muscular afectado. La piel se presiona hacia un lado y el dedo se arrastra a través
de las fibras musculares. Este proceso se repite presionando la piel hacia el lado contrario. El médico puede percibir bajo su dedo la presencia de una banda tensa. La palpación
mediante golpecitos, parecida al punteo de un violín, se emplea para identificar el punto
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Estrés crónico
Genética
Mediadores químicos
Factores mecánicos
Terminaciones
nerviosas sensibles
Placas motoras
disfuncionantes
Liberación de calcio
desde el sarcolema
Desmielinización focal
Núcleos
sensibles
Focos generadores de impulso
Núcleos activos
Impulsos nociceptivos ectópicos
Acortamiento prolongado
del sarcómero
Disminución del flujo sanguíneo
AEE
SNC desensibilizado
RFL
Núcleos de
los puntos dolorosos
miofasciales
Disminución del aporte de oxígeno
Aumento de
la liberación
de Ach
Punto doloroso
latente
Disminución de ATP
Crisis energética
Banda tensa
en el músculo
Punto doloroso
activo
Fig. 2. Fisiopatología de los puntos dolorosos miofasciales. Ach: acetilcolina; AEE: actividad eléctrica espontánea;
RFL: respuesta de fasciculación lenta; SNC: sistema nervioso central.
Cuadro 1. Características clínicas del síndrome de dolor miofascial
Descripción del inicio y de la causa inmediata del dolor
Patrón de distribución del dolor
Limitación de la movilidad con hipersensibilidad al estiramiento
Debilidad muscular secundaria al dolor sin atrofia muscular
La compresión desencadena un dolor similar a la molestia principal del
paciente
Banda tensa y palpable de músculo que se correlaciona con el punto
doloroso del paciente
RFL evocada al golpear ligeramente o al insertar una aguja rápidamente
Reproducción del dolor referido con la estimulación mecánica del
punto doloroso
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Proyección periférica
del dolor
Proyección central
del dolor
Dolor local
Fig. 3. Puntos dolorosos y sus zonas de referencia.
gatillo específico. La palpación con pinza es un método que consiste en sujetar con firmeza el músculo entre los dedos pulgar e índice. Las fibras se presionan entre los dedos
a modo de un rodillo mientras se intenta localizar la presencia de una banda tensa. La
palpación profunda se puede aplicar para localizar un punto gatillo oscurecido por el
tejido superficial. La yema del dedo se coloca sobre la inserción muscular de la zona
sospechosa de albergar el punto gatillo. Se puede presumir la existencia de un punto
doloroso localizado cuando los síntomas del paciente se reproducen al presionar en una
dirección específica [2].
Se han desarrollado diversos dispositivos para ayudar a localizar los puntos dolorosos miofasciales. Fisher [13] desarrolló un calibrador para medir el umbral de presión para ayudar a diagnosticar y localizar los puntos dolorosos miofasciales. Consiste en un dispositivo portátil calibrado en kg/cm2. La presión se incrementa de forma
gradual y uniforme hasta que el paciente refiere malestar. A continuación, se registra
la presión medida. Se toman los valores de presión contralaterales para establecer la
sensibilidad relativa del punto en cuestión; una diferencia de 2 kg/cm2 se considera
una lectura anormal [14]. Un electromiograma (EMG) también puede ayudar al diagnóstico de un punto doloroso [15,16]. Cuando se accede a un núcleo activo, las amplitudes máximas a menudo están fuera de la escala del monitor de EMG. Aunque este
método puede parecer de gran ayuda científica, no se han observado resultados clínicos significativos.
Técnicas de tratamiento incruentas
Rociado (congelamiento) y estiramiento
Travell y Simons [1] aconsejaron que el estiramiento pasivo del músculo afectado
después de aplicar un vapor refrigerante pulverizado era la «modalidad monoterapéutica más eficaz» para el dolor de los puntos gatillo. La técnica correcta depende
de la formación, la cooperación, el cumplimiento terapéutico y la preparación del
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paciente. El paciente debe colocarse cómodamente, asegurándose de que la zona del
punto doloroso está bien apoyada y con una tensión mínima. La posición debe lograr
que el extremo del músculo con la zona del punto gatillo esté bien sujeta. Después de
diagnosticar cuidadosamente la región del punto doloroso, se marcará ésta, al igual
que la zona de referencia. La piel que recubre el punto doloroso debe anestesiarse con
un refrigerante vaporizado (cloruro de etilo o diclorodifluorometano-tricloromonofluorometano) en la totalidad del músculo [12]. Este vaporizador debe aplicarse
desde el punto doloroso hacia la zona de referencia, hasta que se haya recubierto toda
la longitud del músculo. El vapor refrigerante debe aplicarse manteniendo un ángulo
de 30º con respecto a la piel. Inmediatamente después de la primera pasada con el
vapor, se debería aplicar una presión pasiva sobre el otro extremo del músculo, con
lo que se conseguiría estirarlo. Mientras se mantiene el estiramiento pasivo del músculo, se dan varias pasadas con el vaporizador abarcando toda la anchura del músculo.
Este procedimiento se repite hasta que se logra una movilidad completa del grupo
muscular, con un máximo de tres repeticiones antes de recalentar la zona con calor
húmedo. No se debe realizar una exposición prolongada al refrigerante, y hay que
asegurarse de que cada pasada con el vaporizador dura menos de 6 segundos. A los
pacientes se les debe advertir que no estiren al máximo sus músculos después de la
sesión de terapia.
Fisioterapia
La identificación de los factores que perpetúan el dolor forma parte de las mejores medidas
para calmar un dolor miofascial cíclico. Los fisioterapeutas ayudan a los pacientes a determinar cuáles son las actividades desencadenantes. Mediante el seguimiento suelen ser capaces de corregir elementos como posturas y mecánicas corporales defectuosas [1].
Electroestimulación transcutánea
La electroestimulación transcutánea (TENS) se emplea habitualmente como tratamiento complementario para el dolor agudo y crónico. La colocación del electrodo de TENS
es un proceso empírico que puede suponer su colocación en focos de puntos dolorosos
o a lo largo de zonas de dolor referido [17].
Ultrasonidos
Los ultrasonidos pueden utilizarse como modalidades terapéuticas complementarias. Los ultrasonidos transmiten energía vibratoria a nivel molecular; aproximadamente un 50% alcanza una profundidad de 5 mm.
Masajes
Simons et al [12] recomendaron los masajes. Su técnica se describió como masaje
«abrasivo» o de «caricias profundas». El paciente se coloca cómodamente, de modo que
el grupo muscular que vaya a tratarse esté lo más alargado y relajado posible.
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Terapia de compresión isquémica
El término «terapia de compresión isquémica» hace referencia a la creencia de que la
aplicación de presión en un punto doloroso desencadena una isquemia que elimina dicho
punto. Se aplica presión en el punto doloroso con una resistencia creciente y mantenida
hasta que el especialista percibe que se alivia la tensión. El paciente puede sentir molestias leves, pero no debería experimentar un dolor intenso. El proceso se repite en cada
banda tensa de músculo que se encuentre [12].
Técnicas de tratamiento cruentas
La infiltración de los puntos dolorosos sigue siendo el tratamiento de elección con el respaldo científico y de investigación más sólido. Se aconseja habitualmente para puntos
dolorosos en los que hayan fallado modalidades terapéuticas incruentas. Las infiltraciones dependen, en gran medida, de la habilidad del médico para localizar el punto doloroso activo con una aguja fina.
Se ha investigado la infiltración de diferentes sustancias. Entre ellas están los anestésicos locales, la toxina botulínica, el agua estéril, el suero salino estéril y la acupuntura. Un dato común a estas técnicas es que, por lo menos puntualmente, la duración del
alivio del dolor después del procedimiento es mayor que la duración de acción de la
medicación inyectada.
Técnica universal de infiltración
El paciente debe estar acostado para evitar que se maree, para relajarse al máximo y para
disminuir la tensión muscular. El punto doloroso debe identificarse con la mayor precisión posible. La banda tensa palpable se considera crucial para su identificación. Esto se
puede llevar a cabo mediante cualquiera de los tres métodos anteriormente descritos. El
punto gatillo debe marcarse claramente. A continuación, se prepara la piel de forma estéril. Cada especialista puede llevar a cabo preparaciones diferentes de la piel para poner
en práctica sus procedimientos locales. Una técnica de preparación habitual de la piel
consiste en limpiarla con una solución alcohólica tópica seguida de una preparación con
povidona yodada [12]. Para los puntos dolorosos más superficiales se recomienda una
aguja del calibre 22G de 4 cm de largo. A los músculos más profundos se puede llegar
con una aguja del calibre 21G de 5 a 6,5 cm de largo. La aguja no debe insertarse nunca
hasta el cono, ya que ésta es la zona más débil de la aguja [18].
Una vez preparada la piel e identificado el punto doloroso, se sujeta la piel que lo
recubre entre los dedos pulgar e índice o entre los dedos índice y medio. La aguja se
inserta aproximadamente a una distancia de 1 a 1,5 cm del punto doloroso para facilitar
su avance hacia el punto gatillo con un ángulo de 30º. Los dedos que sujetan la piel aíslan la banda tensa y evitan que ruede, saliéndose de la trayectoria de la aguja. Para evocar una RFL debe emplearse una técnica de «entrada y salida rápidas». Se confirmó que
esta fasciculación local predecía la eficacia de la infiltración del punto doloroso [19].
Después de acceder al punto gatillo, hay que aspirar a través de la aguja para asegurarse
que no se ha violado la luz de un vaso sanguíneo local. Si el médico ha elegido una sus-
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tancia para inyectarla, en este momento debe administrar un volumen pequeño. La
aguja puede retirarse hasta la altura de la piel sin sacarla, redireccionándola hacia el
punto doloroso y repitiendo el proceso. El proceso de acceder al punto gatillo y evocar
la RFL debería proseguir, intentando contactar con el mayor número de núcleos sensibles posible (fig. 4).
Una parte integral de la terapia del punto doloroso es el estiramiento pospunción.
Después de la infiltración del punto gatillo, el grupo muscular en el que se practicó la
infiltración debe someterse a un estiramiento activo completo.
Fig. 4. Técnica para infiltración. El punto doloroso se sitúa entre dos dedos para evitar que se deslice durante la infiltración. Los dedos presionan hacia abajo y hacia fuera para mantener la presión y garantizar la hemostasia.
Complicaciones de las infiltraciones de los puntos dolorosos
El riesgo de infección cutánea o de partes blandas es una posibilidad, al igual que sucede con la introducción de un cuerpo extraño a través de la piel. La infiltración sobre una
zona de piel infectada está contraindicada. El médico nunca debe dirigir la aguja hacia
un espacio intercostal para evitar así complicaciones de neumotórax. La formación de
hematomas después de la infiltración de un punto doloroso puede minimizarse aplicando una técnica de inyección correcta y manteniendo la presión sobre las partes blandas
adyacentes después de retirar la aguja [12,20].
Medicación para la infiltración
Anestésicos locales
Los anestésicos locales son las sustancias sobre las que se ha investigado más a menudo
para el tratamiento de los puntos dolorosos miofasciales. Se demostró que las infiltraciones de anestésicos locales mejoraban los índices de la escala del dolor, del arco de
movilidad y de los umbrales de presión de algometría. También se ha investigado el
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volumen de anestésicos locales inyectados, considerándose que los volúmenes pequeños son los más eficaces. Clásicamente, debería inyectarse menos de 1 ml del anestésico local, de forma sumamente controlada. La aplicación principal de los anestésicos
locales es prevenir las mialgias locales. A menudo se selecciona la procaína, ya que es
selectiva para las fibras amielínicas pequeñas que controlan la percepción del dolor, más
que el control motor. La lidocaína es un sustituto común para la procaína, pero no existen comparativas experimentales en la bibliografía [12,21].
Corticoides
Las infiltraciones de corticoides locales ofrecen la ventaja potencial de controlar la
respuesta inflamatoria local; sin embargo, la teoría de que un punto doloroso se debe
a una crisis energética local no respalda su aplicación clínica. Los corticoides son
empledos frecuentemente por los cirujanos ortopédicos y los reumatólogos para tratar procesos locales, como dedos en resorte o codos de tenista. Comportan los riesgos añadidos de toxicidad local, lesiones del tejido subcutáneo y decoloración de la
piel [12].
Toxina botulínica
La infiltración localizada de una pequeña cantidad de toxina botulínica A preparada comercialmente relaja un músculo hiperactivo bloqueando la liberación de acetilcolina. Con ello, se denerva esencialmente al músculo hasta que puedan establecerse nuevos contactos sinápticos. Al inyectar la toxina botulínica, el médico debe
recordar que la toxina no discrimina entre puntos dolorosos y placas motoras normales, El médico debe localizar con cuidado el punto doloroso antes de la infiltración [22,23].
Acupuntura
La acupuntura o las punciones secas consisten en realizar avances múltiples de la
aguja hacia el interior del músculo en la región del punto doloroso. Como en la técnica de la infiltración, el médico debe intentar evocar una RFL, reproducir la sintomatología del paciente y calmar la tensión muscular [7,24].
Resumen
Los síndromes de dolor miofascial constituyen un fenómeno ampliamente reconocido
entre los médicos, y representan un trastorno doloroso frecuente entre la población norteamericana. Un punto doloroso miofascial es «una zona hiperirritable, normalmente en
el interior de una banda tensa de músculo esquelético o en una fascia muscular. La zona
duele al comprimirla y puede dar lugar a un dolor referido, a disfunción motora y a fenómenos autónomos característicos» [1]. Para tratar los puntos dolorosos miofasciales
existen numerosas estrategias terapéuticas, tanto conservadoras como cruentas.
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