La laparotomie horizontale courte selon Pfannenstiel

ARTICLE
ORIGINAL
Progrès en Urologie (2000), 10, 1169-1172
La laparotomie horizontale courte selon Pfannenstiel
dans la prostatectomie radicale rétropubienne
Michel SOULIÉ (1), Nicolas VAZZOLER (1), Philippe SEGUIN (1), Fouad ATTALAH (2),
Francis PONTONNIER (1), Pierre PLANTE (1)
(2) Service
(1) Service de Chirurgie Urologique et d’Andrologie,
d’Anesthésie et de Réanimation, CHU de Rangueil, Toulouse, France
RESUME
Objectif : Evaluer l a faisabi lité de la l aparotomie horizontale courte selon
Pfannnestiel pour réaliser la prostatectomie radicale rétropubienne et ses conséquences sur la consommation d’antalgiques post-opératoires.
Matériels et Méthodes : De décembre 1998 à février 2000, 62 prostatectomies radicales
ont été réalisées par une voie d’abord horizontale sus-pubienne courte. L’incision
dans le pli inférieur de l’abdomen avait une longueur moyenne de 10,2 cm (8 à 14
cm). La durée moyenne de la prostatectomie radicale était de 130 minutes (90 – 210).
Un double drainage (prévésical et sous-aponévrotique) a été systématique pendant 48
heures en moyenne. La consommation post-opératoire d’antalgiques morphiniques,
les modalités et la durée de prescription ont été comparées entre 30 patients opérés
avec cette technique et 30 patients opérés préalablement avec une incision médiane
sous-ombilicale.
Résultats : La durée d’ouverture et de fermeture de la paroi abdominale était d’environ 20 minutes. L’intervention a toujours été réalisée par cette voie autorisant une
excellente exposition des aires lymphonodales et de la prostate. Les complications
post-opératoires liées à cette incision se résument à un hématome sous-aponévrotique
qui n’a pas été drainé. La consommation moyenne d’antalgiques post-opératoires a
diminué de 44% en durée et en posologie par rapport au groupe de référence. Le
contrôle post-opératoire de la paroi a montré une quasi-disparition de la cicatrice à
3 mois et l’absence de déhiscence pariétale secondaire.
Conclusion : La laparotomie horizontale courte selon Pfannenstiel est une technique
simple et reproductible applicable à la prostatectomie radicale rétropubienne. Cette
étude de faisabilité s’accompagne d’une diminution de la consommation d’antalgiques postopératoires dans le groupe étudié.
Mots clés : Cancer de la prostate, prostatectomie radicale rétropubienne, technique chirurgicale.
La prostatectomie radicale est l’un des deux traitements de référence du cancer localisé de la prostate.
Depuis 15 ans, des améliorations notables de la technique chirurgicale ont été apportées essentiellement sur
les principes de dissection de l’urètre, de l’apex et des
bandelettes neurovasculaires [1, 7, 8]. Les objectifs
étaient d’améliorer la qualité du geste carcinologique et
les résultats fonctionnels sur la continence et l’érection
[6]. Peu d’études se sont intéressées aux voies d’abord
moins "invasives" pour la prostatectomie radicale
rétropubienne [3]. Les complications de l’incision
pariétale sont peu documentées et leur fréquence est
estimée entre 0,9 et 6% dans le rapport de l’ANAES
[4]. Cette étude a pour objectif d’évaluer la faisabilité
d’une laparotomie horizontale courte dérivée de la
technique de Pfannenstiel dans la prostatectomie radicale rétropubienne et d’en évaluer les conséquences sur
la consommation post-opératoire d’antalgiques [5].
Cette voie d’abord "minimal invasive" est intéressante
à la période où éclôt la laparoscopie dans ce domaine
Manuscrit reçu : mai 2000, accepté : septembre 2000.
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Adresse pour correspondance : Dr. M. Soulié, Service de Chirurgie Urologique,
CHU de Rangueil, 31044 Toulouse Cedex.
e-mail : soulie.m@chu-toulouse.fr
M. Soulié et coll., Progrès en Urologie (2000), 10, 1169-1172
carcinologique [2]. Dans la prostatectomie radicale par
chirurgie ouverte, l’amélioration de la tolérance de l’intervention est toujours d’actualité mais elle se conçoit
seulement si la qualité de l’exérèse carcinologique
n’est pas pénalisée.
MATERIEL ET METHODES
De décembre 1998 à février 2000, 62 prostatectomies
radicales par voie rétropubienne ont été réalisées dans
not re service en utilisant la voie d’abord de
Pfannenstiel [5]. Les interventions ont été réalisées par
deux opérateurs (MS et PP).
L’âge moyen des patients était de 61,7 ans (52–71). Ils
présentaient un adénocarcinome prostatique de stade
T1c (21 patients) ou de stade T2 (41 patients) avec un
PSA médian de 7,9 ng/ml (1,1-17). Le poids des
patients variait de 61 à 108 kg (moyenne 81 kg) et le
morphot ype brévili gne était dominant. Dix-huit
patients avaient eu une laparotomie préalable (11
appendicectomies par incision de McBURNEY , 7 cures
de hernies inguinales sans plaque synthétique).
Technique chirurgicale
Seule la description de la voie d’abord de Pfannenstiel
est ici présentée.
Tous les patients étaient placés en hyperlordose pelvienne pendant la phase de dissection de l’apex. L’incision a
été faite horizontalement dans le pli inférieur de l’abdomen, au ras de la symphyse pubienne. Selon l’anatomie
du patient, la longueur de l’incision cutanée a été de 8 à
14 cm avec une moyenne de 10,2 cm. L’aponévrose musculaire a été ouverte sur la même longueur dans le sens
horizontal. Les muscles droits de l’abdomen et les pyramidaux ont été respectés et simplement écartés de la
ligne médiane dans le sens vertical sur une dizaine de cm.
L’aponévrose ombilico-prévésicale ouverte verticalement a permis d’accéder à l’espace prévésical de Retzius.
Les cordons spermatiques ont été libérés, le repère supéro-latéral du muscle psoas a toujours été identifié même
chez les patients déjà opérés. Un fil de Vicryl ® 0 éversant
le bas de l’incision prépubienne a été suturé sur la peau
du pubis afin d’améliorer l’exposition sous le pubis.
L’écarteur de Gosset a été utilisé avec une valve refoulant
la vessie après la libération antérieure de l’urètre et de
l’apex prostatique. La prostatectomie radicale a été faite
après curage lymphonodal bilatéral systématique et l’obtention d’un résultat négatif de l’examen extemporané,
lorsque le PSA était supérieur à 10 ng/ml ou le score de
Gleason des biopsies supérieur à six. La fermeture de la
paroi abdominale a consisté en un surjet en "U" de fil
Vicryl ® 0 sur les muscles droits et à un surjet de Vicryl®
1 sur l’aponévrose des muscles droits et larges. Un drainage aspiratif de l’espace prévésical de Retzius et sous
aponévrotique a été systématique par deux drains de
Redon n° 12 et 14. Les drains ont été positionnés légèrement au dessus de l’incision pour éviter de blesser le nerf
fémoro-cutané. Un plan sous-cutané a été systématique
pour affronter les berges du fascia superficialis et un surjet intradermique de fil résorbable a complété la fermeture pariétale. Un pansement compressif a été laissé pendant le temps de passage en salle de réveil.
Critères d’appréciation de la technique
Les opérateurs devaient mesurer le temps opératoire
imparti à la voie d’abord (ouverture, fermeture) et qualifier leur impression après chaque opération ("satisfait" ou "non satisfait") selon la visualisation des structures et la qualité du geste chirurgical réalisé. Les antécédents chirurgicaux abdominaux et le morphotype
des patients étaient notés en cas de difficulté rencontrée. Les pertes sanguines per-opératoires et la durée
totale de l’intervention ont été rapportées à titre indicatif.
Période post-opératoire
Les patients ont été surveillés en Unité de Soins
Intensifs pendant 48 heures en moyenne afin d’utiliser
des systèmes de perfusion d’antalgiques à la demande
(PCA). Nous avons analysé la consommation et les
posologies des antalgiques (sulfate de morphine IV et
sous-cutané, antalgiques oraux non opiacés) d’un groupe de 30 patients opérés avec l’incision de Pfannenstiel
et d’un groupe comparatif de 30 patients opérés avec
une incision médiane sous-ombilicale qui avaient eu le
même protocole antalgique de morphine avec le système PCA, en 1998. Le nombre de patients étudiés a été
limité à 30 par la durée de mise en place du protocole
au sein de l’équipe d’anesthésie. L’analyse statistique a
utilisé le test t de Student pour la comparaison des
moyennes et le test du chi2 pour la comparaison des
pourcentages observés dans les deux groupes.
RESULTATS
Phase opératoire
Les 62 interventions ont été réalisées par cette voie
sans nécessité d’ouverture supplémentaire ou de
contre-incisions, même chez les patients déjà opérés.
La durée opératoire a été de 130 min. en moyenne (90210) avec un temps opératoire imparti à l’ouverture et
à la fermeture de la paroi ne dépassant pas 20 minutes
(10-20). Les pertes sanguines ont été de 350 ml en
moyenne (100-800).
Critères d’appréciation de la technique
L’exposition des aires lymphonodales, de la prostate et
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des vésicules séminales a été jugée "satisfaisante" par
les deux opérateurs dans les 62 interventions. De
même, la dissection de l’apex et des vésicules séminales n’a jamais été gênée par cette voie d’abord. Les
cicatrices abdominales, le morphotype bréviligne ou
l’obésité des patients n’ont pas été rapportés comme
obstacles de la technique.
Période post-opératoire
Une diminuti on de 33% de la consommation moyenne de sulfat e de morphine administré par pompe PCA
a été constatée au cours des premières 24 heures dans
le groupe "Pfannenstiel" (28,4 mg/j. contre 37,8
mg/ j). La consommation moyenne global e des morphiniques intra-veineux et sous-cutanés a diminué de
44% dans le groupe "Pfannenstiel" (44,7 mg contre
64,5 mg). On notait une diminution de la durée d’utilisation de la P CA de 20% dans le groupe
"Pfannenst iel" (moyenne d’util isati on 37 heures
contre 44,4 heures). Un relais par antalgiques oraux
non opiacés, durant 2 à 3 jours, a été pris dans 30%
des cas dans le groupe "Pfannnestiel" alors qu’il était
de 80% dans le groupe comparatif. La comparaison
statistique des groupes ne mont rait pas de différence
significative.
Sur le plan chirurgical, les drains ont été enlevés en
moyenne 2 jours après l’intervention (1 à 4 jours). La
mobilisation des patients a toujours été possible le lendemain de l’intervention avec une reprise de la marche
dès la 48ème heure. La durée d’hospitalisation de 9
jours en moyenne (4-12) a été conditionnée par le
maintien de la sonde vésicale pendant 7 jours, la plupart des patients ne souhaitant pas sortir avec la sonde
en place. Le taux de marges positives des 62 prostatectomies radicales a été de 15%.
Complications pariétales
Une seule complication a été rapportée. Il s’agissait
d’un hématome sous-aponévrotique de 40 mm x 30 mm
apparu dans les 3 jours post-opératoires mais il n’a pas
nécessité de drainage percutané ou chirurgical. Une
simple surveillance a été faite jusqu’à résolution complète après 2 mois.
Résultats à distance
Les visites de contrôle ont eu lieu à 6 semaines et à 6
mois post-opératoires. Il n’y a pas eu d’éventration
secondaire ou de douleurs résiduelles notamment sur
les orifices de Redon. Après 3 mois, la disparition de la
cicatrice dans le pli abdominal a été notée chez la plupart des patients revus secondairement. Il n’a pas été
noté de cicatrice chéloïde, même chez deux patients
noirs.
DISCUSSION
Cette étude de faisabilité montre que la voie d’abord
horizontale courte selon Pfannenstiel a permis de réaliser une prostatectomie radicale rétropubienne chez 62
patients dans des conditions satisfaisantes d’exposition
et de gestuelle chirurgicale. Le temps opératoire consacré à l’ouverture et à la fermeture de l’incision n’a pas
dépassé 20 minutes avec une durée opératoire totale de
130 minutes en moyenne. Cette incision permet un
accès direct sur l’espace de Retzius et les aires iliaques.
L’exposition du plexus veineux pré-urétral permet sa
ligature aisée et un abord de l’urètre facilité. Les pertes
sanguines en moyenne de 350 ml rendent compte d’un
geste d’exérèse prostatique peu hémorragique et toujours contrôlé par la bonne visualisation de l’opérateur.
L’amélioration de la morbidité de la prostatectomie
radicale reste une préoccupation même si le principal
critère d’efficacité doit rester le traitement curatif de la
maladie. La technique de la prostatectomie radicale
s’est surtout améliorée dans la dissection de l’apex, de
l’urètre et des bandelettes neurovasculaires grâce aux
travaux de WALSH , permettant de diminuer les pertes
sanguines opératoires et de limiter les risques d’incontinence et d’impuissance définitive [7, 8]. Peu d’auteurs se sont intéressés à la voie d’abord et à ses conséquences sur la tolérance de l’incision. MARSHALL a rapporté l’intérêt d’une mini-laparotomie par incision verticale de 7 à 8 cm en utilisant un écarteur muni d’un
rétracteur pour la vessie [3].
Dans cette série, les complications liées à l’incision se
limitent à un hématome sous-aponévrotique (1,6%) sur
les 62 interventions. L’imputabilité des anticoagulants
prescrits systématiquement à dose prophylactique en
post-opératoire est probable. Dans la littérature, les
complications pariétales sont diversement appréciées
et varient de 0,9 à 6% dans les séries revues par
l’ANAES [4]. Ces complications peu fréquentes
regroupent les hématomes, les infections et les éventrations, mais la tolérance de l’incision médiane sousombilicale n’est jamais évoquée. Or, la consommation
d’antalgiques et la douleur dans la phase post-opératoire, où intervient le type de voie d’abord, sont des paramètres à considérer dans la qualité de vie de l’opéré
(6). Dans cette série, la consommation moyenne globale d’antalgiques morphiniques et non opiacés a diminué de 44% par rapport au groupe de référence opéré
avec une incision médiane sous-ombilicale. Cette différence n’était pas statistiquement significative mais
l’effectif de 30 patients dans les deux groupes explique
le défaut de puissance de cette étude préliminaire. La
douleur post-opératoire des patients n’a pas été quantifiée par un questionnaire analytique, aussi il n’est pas
possible de conclure à un impact réel de la technique
sur ce critère.
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M. Soulié et coll., Progrès en Urologie (2000), 10, 1169-1172
7. WALSH P., DONKER P.J. Anatomical radical retropubic prostatectomy; In: Campbell’s Urology, 7th ed., P.C. Walsh, A. B. Retik, E.D.
Vaughan, Jr. and J. Wein. Philadelphia, W.B. Saunders, Co., 1998,
vol. 3, chapt. 86, pp. 2565-2588.
Au total, il apparaît que l’incision de Pfannenstiel permet la réalisation de la prostatectomie radicale dans le
respect des règles carcinologiques avec une morbidité
acceptable. Cette voie d’abord a amélioré la consommation post-opératoire d’antalgiques des patients de
l’étude, mais une analyse documentée de la douleur
post-opératoire s’avère nécessaire pour renforcer ce
critère.
8. WALSH P. Anatomical radical prostatectomy: evolution of the surgical technique. J. Urol. 1998, 160: 2418-2424.
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SUMMARY
Pfannenstiel short horizontal laparotomy in retropubic radical prostatectomy
CONCLUSION
La mini-laparotomie horizontale permet de réaliser la
prostatectomie radicale rétropubienne dans de bonnes
conditions d’exposition du champ opératoire. Cette
incision semble bien tolérée dans la phase post-opératoire au vu de la consommation d’antalgiques. Ces
résultats nous incitent à poursuivre cette technique et à
évaluer de manière prospective l’impact réel sur la douleur post-opératoire et la reprise d’activité physique.
REFERENCES
1. ALSIKAFI N.D., BRENDLER C.B. Surgical modifications of radical
retropubic prostatectomy to decrease incidence of positive surgical
margins. J. Urol., 1998, 159: 1281-1285.
2. GUILLONEAU B., CATHELINEAU X., BARRET E., ROZET F.,
VALLANCIEN G. Laparoscopic radical prostatectomy: technical
and early oncological assessment of 40 operations. Eur. Urol., 1999,
36: 14-20.
3. MARSHALL F.F., CHAN D., PARTIN A.W., GURAGNUS R., HORTOPAN S.C. Minilaparotomy radical retropubic prostatectomy:
technique and results. J. Urol., 1998, 160: 2440-2445.
4. Opportunité d’un dépistage systématique du cancer de la prostate par
PSA. Paris, Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en
Santé, 1998, p. 31.
5. RACINET C., BOUZID F. Césariennes. Editions techniques EMC.
Techniques Chirurgicales Urologie et Gynécologie, 1994, 41-900.
6. WALSH P., PARTIN A., EPSTEIN J.I. Cancer control and quality of
life following anatomical radical retropubic prostatectomy: results at
10 years. J. Urol., 1994, 152: 1831-1836.
Objective: To evaluate the feasibility of the Pfannenstiel short hori zontal laparotomy to perform retropubic radical prostatectomy and
its consequences on postoperative analgesic consumption.
Materials and Methods: From December 1998 to February
2000, 62 radical prostatectomies were performed via a short
horizontal suprapubic incision. The mean length of the incision
in the lower abdominal fold was 10.2 cm (range: 8 to 14 cm).
The mean duration of radical prostatectomy was 130 minutes
(range: 90 to 210 min). Double drainage (retropubic and sub aponeurotic) was systematically maintained for an average of
48 hours. Postoperative narcotic analgesic consumption, and
the modalities and duration of prescription were compared bet ween 30 patients operated by this technique and 30 patients pre viously operated via a midline infraumbilical incision.
Results: The abdominal wall opening and closing time was
about 20 minutes. The operation was always performed via this
incision, allowing excellent exposure of lymph node areas and
the prostate. Postoperative complications related to this incision
consisted of a single subaponeurotic haematoma, which was not
drained. The mean dosage and duration of postoperative anal gesic consumption decreased by 44% compared to the reference
group. Postoperative assessment of the abdominal wall showed
almost complete disappearance of the scar at 3 months and no
secondary wound dehiscence.
Conclusion: The Pfannenstiel short horizontal laparotomy is a
simple and reproducible technique for retropubic radical pros tatectomy. This feasibility study was accompanied by a reduc tion of postoperative analgesic consumption in the study group.
Key-Words: Prostate cancer, retropubic radical prostatectomy,
surgical technique.
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