Investigación en Fuerza Extraoral
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Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología ULACIT Postgrado en Ortodoncia y Ortopedia Funcional Portafolio de Casos Clínicos Evaluación de los Resultados Obtenidos Con La Utilización de la Fuerza Extraoral Modificada con Kahn Spur en Pacientes en Dentición Mixta con Ortodoncia Residente Dra. Ingrid Miranda Garro Tutor Dra. Ana Lilia Dobles Jiménez I Trimestre Año 2010 TABLA DE CONTENIDO TABLA DE CONTENIDO................................................................................................. 2 CAPÍTULO I ...................................................................................................................... 3 INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 3 ANTECEDENTES ........................................................................................................... 4 CAPÍTULO II ..................................................................................................................... 7 OBJETIVOS .................................................................................................................... 7 OBJETIVO GENERAL: ............................................................................................. 7 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: .................................................................................... 7 CAPÍTULO III .................................................................................................................... 8 MARCO TEÓRICO .......................................................................................................... 8 DESARROLLO Y CRECIMIENTO DE LA MAXILA ............................................ 9 FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL DESARROLLO DE LA MAXILA .. 11 LA MALOCLUSIÓN DE CLASE II ....................................................................... 15 VARIACIONES OCLUSALES EN LA CLASE II ................................................. 16 ANALISIS EXTRAORAL DEL PACIENTE CLASE II ......................................... 18 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y RADIOGRÁFICO DE LA MALOCLUSIÓN DE CII CON EXCESO DE CRECIMIENTO VERTICAL .................................................. 19 PLAN DE TRATAMIENTO DE LAS CLASES II ................................................. 23 FUERZA EXTRAORAL .......................................................................................... 24 FUERZA EXTRAORAL CON KAHN SPUR ......................................................... 27 CAPÍTULO IV.................................................................................................................. 28 CASO #1 ................................................................................................................... 29 CASO #2 ................................................................................................................... 36 CASO #3 ................................................................................................................... 44 CONCLUSIONES ......................................................................................................... 51 CAPITULO v .................................................................................................................... 52 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 52 2 CAPITULO I INTRODUCCIÓN En la actualidad el uso de aparatos funcionales para la corrección de las maloclusiones de clase II genera incertidumbre y polémica. Por esta razón muchas veces se dejan de lado estas alternativas de tratamiento y se opta por otras de tipo quirúrgico. Es importante hacer conciencia en el clínico de los resultados que con los aparatos funcionales se pueden lograr, para así no negarle la oportunidad a los pacientes con potencial de crecimiento, de optar por un tratamiento ortopédico menos invasivo, con el que se puedan obtener resultados satisfactorios. Debido a que en diferentes textos, se menciona que en pacientes jóvenes o en desarrollo, se pueden estimular los centros de crecimiento y controlar o eliminar una discrepancia ósea por medio de una modificación natológica, es que se decidió utilizar la Fuerza Extraoral modificada con Kahn Spur a lo largo del tratamiento, para evidenciar la viabilidad de este tipo de procedimientos. La actual investigación pretende valorar la eficacia del tratamiento ortopédico y cuantificar los resultados obtenidos con el uso de una Fuerza Extraoral modificada en pacientes de la Clínica de Ortodoncia de la Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología. Los pacientes que forman parte del estudio se encuentran en dentición mixta, y presentan una maloclusión de clase II o una distoclusión. Estos pacientes se encuentran en edades entre los 6 y 10 años, con un potencial de crecimiento adecuado para la utilización de este aparato funcional. 3 ANTECEDENTES El postulado que formula el método funcional viene de los principios de la evolución, y este propone que las variaciones en la función cambian la forma y crean el órgano (Lamark y Le Dante). Basándonos en este y en muchos otros criterios, será de suma importancia para el clínico, conocer acerca del alcance de la ortopedia funcional para la corrección de una distoclusión, ya que muchas veces se prefieren tratamientos menos conservadores como la cirugía máxilofacial, en lugar de un tratamiento con aparatos funcionales. La naturaleza de la ortopedia funcional según el Dr. Gonzalo Alonso Uribe, consiste en la exploración práctica de la Teoría de Adaptación Funcional Dentofacial, descrita anteriormente también por Lamark y Le Dante en Francia y W. Roux en Alemania. “La actividad de un órgano estimula la formación de tejidos, estimula su adaptación y como consecuencia final condiciona su morfología”. La distoclusión constituye una de las formas más comunes de maloclusión. Su variabilidad es muy extensa e incluye diferentes tipos de anomalías, con diferentes grados de severidad, según las características individuales de cada paciente en determinado momento de su crecimiento. (Canut, 2001). En 1870 Calvin Case recomienda el uso del anclaje occipital no sólo para retruir e intruir los incisivos superiores sino también para distalar los segmentos laterales, consiguiendo así mejorar la condición de una distoclusión. En 1885 Norman Kingsley desarrolla un aparato de apoyo occipital con la finalidad de retruir e intruir incisivos superiores: La Fuerza Extraoral Occipital. Desde entonces, la aparatología extraoral ha sufrido una serie de modificaciones y adaptaciones en cuanto a su diseño y la aplicación de las fuerzas. Su uso ha 4 estado en relación directa a las corrientes y modas terapéuticas. Es así como posteriormente con la aplicación de los elásticos intermaxilares propuestos por el Dr. Angle, este tipo de aparatología entró en desuso por muchos años. Posteriormente con el desarrollo de la cefalometría se comprobó que los cambios producidos con fuerzas intraorales no eran benéficos como se pensaba, cosa que seguimos observando con muchos aparatos propuestos recientemente, como el Aparato de Péndulo, resortes de distalización y otros. Con los que si bien es cierto conseguimos la distalización de los molares, también producimos en mayor o menor grado el volcamiento de los incisivos. En 1930 Albin Oppenheim, en Viena, retoma el uso de la Fuerza Extraoral y redacta su trabajo titulado: “ Reacciones Tisulares en Respuesta a Presiones Ortodóncicas” en donde explica la utilización y ventajas de la Fuerza Extraoral. Utiliza un arco extraoral apoyado sobre los primeros molares superiores e indica que su uso deberá ser sólo nocturno. Describe un desplazamiento en masa de las piezas superiores sin peligro para los molares que están en distal. La Fuerza Extraoral modificada combina la utilización de una Fuerza Extraoral Occipital, en cuyo arco oral se coloca un aditamento soldado. Esto produce la intrusión del segmento anterior y reduce la sobremordida vertical en pacientes que presentan una clase II asociada a un exceso de crecimiento de la maxila. En pacientes con potencial de crecimiento, resulta una muy buena opción de tratamiento ya que permite mejorar la relación intermaxilar, en el plano anteroposterior y vertical, produciendo mejorías faciales y funcionales en el paciente joven. La Fuerza Extraoral de tracción occipital, o de tracción alta, tiene su punto de apoyo en el cráneo y produce un efecto de intrusión y distalización sobre las 5 molares. Esto favorece la rotación anterosuperior de la mandíbula y en el maxilar puede restringir su crecimiento hacia abajo y adelante. El uso combinado de la Fuerza Extraoral y este aditamento, puede favorecer a los pacientes con características de clase II esquelética y a aquellos que además presenten, un exceso de crecimiento vertical del maxilar. 6 CAPÍTULO II OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: - Evaluar los resultados obtenidos en pacientes tratados con una Fuerza Extraoral Occipital modificada con Kahn Spur. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1. Describir el desarrollo y crecimiento del maxilar. 2. Mencionar las características clínicas generales que presentan los pacientes clase II. 3. Conocer acerca del uso de la Fuerza Extraoral Occipital con Kahn Spur, como alternativa en el tratamiento de una clase II, con un exceso de crecimiento vertical del maxilar. 4. Cuantificar mediante el uso de radiografías cefalométricas, los resultados obtenidos con la Fuerza Extraoral y Kahn Spur, en los planos anteroposterior y vertical. 5. Evaluar mediante el análisis de fotografías el impacto logrado sobre los tejidos blandos con la utilización de ambas modificaciones. 7 CAPÍTULO III MARCO TEÓRICO Las piezas dentales, como estructuras implantadas sobre los maxilares, están sujetas a los cambios dimensionales y posicionales de los huesos faciales. El crecimiento individual de la maxila o de la mandíbula desplaza la arcada dentaria en los tres planos del espacio y la oclusión se afecta secundariamente por el desarrollo y crecimiento de los huesos de la cara y el cráneo. Desde un punto de vista terapéutico es importante que el clínico conozca los fundamentos del crecimiento postnatal para poder interpretar las características clínicas del paciente de acuerdo a lo que haya podido ocurrir en todas las etapas del crecimiento. Se puede influir en el crecimiento de los maxilares cuantitativamente y cualitativamente en un individuo joven, tratando no sólo la dentición, sino también en muchos casos, la intensidad y dirección del desarrollo de los maxilares. El crecimiento de las distintas sincondrosis de la base craneal, en especial la esfeno-occipital influye en la posición sagital de ambos maxilares. El descenso y adelantamiento de toda la zona nasomaxilar, la maxila y toda la arcada dentaria superior, se ve desplazado hacia delante y abajo por el crecimiento del tabique nasal. El crecimiento de la cabeza condílea aumenta el tamaño del propio hueso y provoca que la mandíbula igualmente se desplace hacia delante y abajo siguiendo la misma pauta de la maxila. El desarrollo facial se realiza mediante la integración de la reabsorción ósea en unas áreas con la aposición ósea de otras zonas vecinas. Cada hueso facial constituye, así considerado, como un mosaico de distintos campos o zonas de crecimiento. (Canut, 2001). 8 En la maxila, hay zonas de aposición ósea a nivel de la bóveda palatina, la tuberosidad posterior, apófisis frontal y cigomática. La cara anterior del cuerpo y la base de la apófisis malar constituyen zonas de reabsorción. En la mandíbula, se da aposición ósea a nivel de la apófisis alveolar, en la sínfisis y en el cóndilo mandibular. Las áreas de reabsorción están en el borde anterior de la rama de la mandíbula, y la cara posteroinferior del cuerpo mandibular. No todas las zonas tienen la misma intensidad cuantitativa de crecimiento y crecen a distinto ritmo en diferentes momentos del desarrollo, pero todas las áreas participan en el proceso, aunque haya algunas que muestren una singular y continua actividad, como es el cóndilo mandibular. (Canut, 2001) Todos los huesos craneofaciales sufren remodelamiento total a lo largo del desarrollo y cada una de sus partes cambia de forma mientras aumenta el tamaño. De igual manera, cada hueso muestra con el crecimiento, un desplazamiento primario porque es el crecimiento del propio hueso el que le obliga a desplazarse en el espacio; y un desplazamiento secundario provocado por el crecimiento y desplazamiento de los huesos vecinos. DESARROLLO Y CRECIMIENTO DE LA MAXILA Con excepción de los procesos paranasales de la cápsula nasal y de las zonas cartilaginosas del borde alveolar de la apófisis cigomática, el maxilar es esencialmente un hueso membranoso. Esto es importante clínicamente, por la diferencia de reacción de los huesos membranosos y endocondrales a la presión. No existe una clara línea divisoria entre los gradientes de crecimiento del cráneo y de los maxilares. Indudablemente, la posición del maxilar superior depende del crecimiento de la sincondrosis esfeno-occipital y esfenoidal. Por lo tanto, estamos tratando dos problemas: 1) el desplazamiento del complejo maxilar y el 2) el agrandamiento del mismo complejo. (Graber, T. 1974) 9 Mientras que el crecimiento de la base del cráneo se debe esencialmente a la osificación endocondral, con hueso reemplazando al cartílago en proliferación, el crecimiento del maxilar es intramembranoso, similar al de la bóveda del cráneo. Las proliferaciones de tejido conectivo sutural, osificación, aposición superficial, resorción y translación son los mecanismos para el crecimiento de la maxila. Es muy posible que el crecimiento endocondral de la base del cráneo y el crecimiento del tabique nasal puedan dominar la reacción de los huesos membranosos y estimular el crecimiento hacia abajo y hacia delante del complejo maxilar. El tamaño de la cara aumenta por una serie de movimientos de crecimiento específicos en diversas partes, que van aumentando las dimensiones del maxilar superior en varias direcciones. El crecimiento cartilaginoso del tabique nasal, participa en el descenso del maxilar y en el adelantamiento de la maxila y la nariz. La maxila está unida parcialmente al cráneo por la sutura frontomaxilar, la sutura cigomáticomaxilar, cigomáticotemporal y pterigopalatina. Estas suturas según Graber son todas oblicuas y paralelas entre sí. De esta forma, el crecimiento en esta zona sirve para desplazar la maxila hacia abajo y hacia delante. El crecimiento sutural está presente en las suturas que unen la maxila con las suturas retrofaciales y en las que unen los huesos retrofaciales con la base del cráneo. La sutura palatina media facilita el ensanchamiento transversal del maxilar superior. La zona premaxilar crece hacia abajo. Esto se produce por la resorción del lado del periostio de la corteza labial, que se orienta en dirección opuesta a la dirección del crecimiento. Se ha sugerido que los diversos movimientos de la maxila en crecimiento contribuyen a la base funcional para la migración de los dientes. Los ajustes en la posición de los dientes que han hecho erupción y de los que aún no lo han hecho, parecen ser necesarios debido al crecimiento y movimientos de remodelado del hueso portador de las piezas dentales. 10 FACTORES QUE INTERVIENEN EN MAXILA EL DESARROLLO DE LA La maxila y mandíbula, pueden presentar alteraciones en su crecimiento normal durante el desarrollo, lo que trae como consecuencia problemas como: una inadecuada posición de los dientes, alteraciones en la función masticatoria o en la mordida y alteraciones en la estética facial. Los cambios que suceden en la maxila son quizá afectados por factores epigenéticos, como un estímulo neurotrópico desarrollado de la matrices funcionales, crecimiento de los espacios funcionales, etc. También podemos encontrar alteraciones asociadas a traumatismos que no fueron tratados durante la infancia, malos hábitos como succión del dedo hasta edades tardías, accidentes, y más frecuentemente, por el factor hereditario. Entre las alteraciones que podemos citar, se encuentra el exceso de crecimiento vertical del maxilar, que produce varios rasgos característicos en el paciente. Entre los signos que se pueden presentar clínicamente están: - Cara alargada debida a un componente de crecimiento vertical del maxilar o de la mandíbula. • Perfil de la sínfisis alargada con un pogonion de poca proyección. • Incompetencia labial. • Espacio interlabial aumentado en reposo. • Mordida abierta anterior, con interposición lingual en reposo o durante la deglución. • Sonrisa gingival. • Aumento de overjet y proinclinación de los incisivos superiores. • Maxilar superior estrecho con paladar ojival. • Curva de Spee invertida. • Altura de los procesos alveolares superior e inferior aumentada. 11 • Aumento de altura de proceso alveolar superior acompañada de disminución de altura del proceso alveolar inferior. • Escotadura antegonial marcada. • Cóndilos finos. Bajo la influencia de la genética, las funciones y el componente ambiental, estas características pueden mantenerse, mejorarse o agravarse durante el crecimiento del paciente. La etiología del exceso de crecimiento vertical es de tipo multifactorial, en donde factores hereditarios, biofísicos, bioquímicos, biomecánicos, presencia de hábitos, función muscular, desarmonías dentomaxilares, mecanismos compensatorios y trastornos de la ATM son algunos de los factores que están asociados a la presencia de este tipo de crecimiento. A continuación se detallan las causan más comunes: 1. Factores Hereditarios La forma primitiva de la cara queda determinada genéticamente durante la morfogénesis en los primeros tres meses después de la concepción. La forma de la bóveda craneal es determinada por el tamaño y forma del cerebro. La base del cráneo influencia mucho la estructura, dimensiones, ángulos y ubicación de muchas partes de la cara, afectando el patrón facial. Los tejidos blandos y los espacios funcionales como vías aéreas también influyen en la formación del esqueleto facial y esto se determina genéticamente. Los cartílagos de la base del cráneo, septum nasal y cápsula nasal crecen por factores hereditarios, independientes de todo factor mecánico vecino. El crecimiento 12 del septum nasal arrastra la maxila hacia abajo y adelante y provoca el crecimiento a nivel de las suturas: fronto-maxilar, maxilo-palatina, pterigo-palatina e incisivocanina. 2. Hábitos Respiración bucal: La respiración bucal es un problema funcional que produce numerosos cambios en la musculatura. Los labios dejan de estar en reposo, la parte posterior de la lengua se sitúa más posterior en inferior, separándose así del paladar blando y es acompañada por un descenso en la posición mandibular. Esto da como resultado un aumento de la porción infranasal de la cara. Encontramos en estos pacientes generalmente maloclusiones de clase II, con paladares poco desarrollados transversalmente. Los problemas obstructivos que generan falta de permeabilidad de las vías aéreas superiores son: 1- Hipertrofia de la amígdalas. 2- Hipertrofia de adenoides. 3- Hipertrofia de cornetes nasales 4- Reacciones de tipo alérgico. 5- Sinusitis 6- Desvío del septum nasal. La relación de causa - efecto entre la respiración bucal y el exceso de crecimiento vertical no es total, pero la obstrucción produce mayores consecuencias en los dolicofaciales que en los braquifaciales. 13 Succión de dedo: El síndrome de mordida abierta iniciado por interposición digital produce en muchos casos mordida abierta y compresión transversal del maxilar acompañado generalmente de protrusión superior. Deglución atípica: En esta condición el cierre anterior de la cavidad bucal es realizado por el contacto directo de la lengua con el labio inferior. El estímulo lingual durante la deglución estimula la sutura media palatina de la cual depende el crecimiento transversal de la maxila. 3. Mecanismos compensatorios dentoalveolares: La relación oclusal actúa como el comparador periférico controlando la tasa, cantidad y dirección del crecimiento de los maxilares. Si el proceso eruptivo se altera por la presencia de una mordida abierta (ocasionada por la respiración bucal por ejemplo), los incisivos anteriores superiores no encontrarán su guía y su tope adecuadamente. De esta forma se producen compensaciones en donde la zona premaxilar deberá crecer verticalmente más allá de la norma, para lograr el contacto incisal. Esto provoca características como la sonrisa gingival, que se presenta en los pacientes con este tipo de crecimiento. 14 LA MALOCLUSIÓN DE CLASE II El término maloclusión es genérico y debe aplicarse, sobre todo, a aquellas situaciones que exigen intervención ortodóncica más que a cualquier desviación de la oclusión ideal. La calificación de normal o anormal es una cuestión de grados, que debe ser matizada individualmente en cada paciente. (Canut, 2001). Angle en 1899, dividió las maloclusiones en tres grupos: Clase I, Clase II y Clase III. Las maloclusiones de clase II o distoclusiones (cuyo tratamiento en ciertos pacientes jóvenes está muy relacionado con el uso de la Fuerza Extraoral) están caracterizadas por la relación distal de la arcada inferior con respecto a la superior (tomando como referencia la cúspide mesiovestibular del primer molar maxilar, el surco del primer molar mandibular está situado por distal. Dentro de las clases II, Angle distingue la división 1 y la división 2 en función de la relación incisiva. En la división 1 tenemos un aumento en la sobremordida horizontal y una proinclinación de los incisivos superiores. En la división 2, la sobremordida horizontal está reducida y la corona de los incisivos centrales superiores se encuentra retroinclinada. La variabilidad de las clases II es muy extensa, incluye diferentes tipos de anomalías con diferentes grados. Para su entendimiento Canut en su libro, las divide en variaciones oclusales, esqueléticas y funcionales. La mayoría de las maloclusiones sagitales responden a una discrepancia en el crecimiento de las estructuras que soportan los arcos dentarios: el complejo nasomaxilar y la mandíbula. (Canut, 2001). Cuando por alguna razón en el crecimiento se altera la coordinación recíproca entre este complejo nasomaxilar y la mandíbula, surge la displasia esquelética que determina la relación sagital o vertical anómala entre ambas arcadas. 15 VARIACIONES OCLUSALES EN LA CLASE II En este tipo encontramos relaciones caninas y molares de clase II. La clase II puede ser completa o incompleta según la intensidad de la anomalía. En la clase II completa de caninos el vértice cuspídeo superior ocluye a nivel del punto de contacto entre el canino y el lateral inferior. En cuanto al resalte incisal, éste está aumentado en la clase II división 1. La inclinación de los incisivos en las distintas clases II varía en cada paciente, en intensidad e inclinación. Sin embargo, en la mayoría de los casos, los incisivos superiores se encuentran proinclinados, mientras que los inferiores suelen mostrar una tendencia a la lingualización. En otros casos, estos incisivos inferiores pueden estar en protrusión o en una posición normal. Podemos encontrar también relaciones verticales con un amplio rango de variabilidad, en las clases II, desde mordidas profundas a mordidas abiertas. VARIACIONES DENTOESQUELÉTICAS Clases II Dentarias: caracterizada por una distoclusión molar y/o canina debida a la migración mesial de los segmentos bucales maxilares. La arcada inferior se encuentra normalmente alineada, así como el lado contralateral, donde los molares están correctamente ocluidos. Su etiología está relacionada con migraciones unilaterales por caries de los dientes temporales, por lo que no hay aumento del resalte, ni inclinación retroinclinación de los incisivos centrales superiores. 16 Clases II dentoalveolares: La maxila y mandíbula están bien relacionados entre sí. El origen de la maloclusión es la posición adelantada o retrasada de la arcada dentaria en su conjunto, con respecto a las bases óseas apicales. Puede darse entonces por: protrusión dentoalveolar superior, por retrusión dentoalveolar inferior o por protrusión superior y retrusión inferior. Clases II Esqueléticas: La posición del hueso de la maxila o mandíbula es el origen de la anomalía. Desde una vista sagital, la maxila sobresale anteriormente más que la mandíbula, condicionando la relación sagital de clase II de las arcadas dentarias. VARIACIONES NEUROMUSCULARES Asociadas a las relaciones esqueléticas están presentes una serie de variaciones en la forma y función del sistema neuromuscular. Hay una interdependencia entre la posición y relación de las bases óseas y la musculatura por estar los músculos insertados sobre unos maxilares de tamaño o posición anómala. También los tejidos blandos están implicados en la etiopatogenia de la clase II influyendo en el desarrollo óseo y la erupción dentaria. (Canut, 2001). Los músculos de los labios y la lengua, controlan la posición e inclinación de los incisivos y determinan la sobremordida vertical y horizontal en el individuo. Si los labios son cortos la tendencia de la dentición será a la proinclinación, mientras si son largos, mantendrán las piezas en posición. La lengua mostrará grandes variaciones en su adaptación a la relación incisal provocando un aumento en la sobremordida horizontal o manteniéndose en el interior de la cavidad oral. 17 ANÁLISIS EXTRAORAL DEL PACIENTE CLASE II La cara del paciente con maloclusión clase II suele presentar signos morfológicos que caracterizan la condición. La displasia esquelética deforma el tercio facial inferior. Sin embargo, no es posible hablar de una facies típica de clase II, porque la variación es muy amplia. Las clases II dentarias no alteran el perfil y sólo las de origen esquelético pueden afectar el equilibrio facial. El prognatismo maxilar más o menos dominante, en combinación con un retrognatismo mandibular imponen una tendencia a un perfil convexo. En el tercio inferior sobresale más el labio superior que el inferior. Para analizar el perfil se toma como referencia el plano estético de Ricketts. Este plano se extiende desde el punto más prominente de la nariz al punto más anterior del mentón. La norma para este plano es de 4 mm para el labio superior y 2 mm para el inferior. En los pacientes con esta maloclusión se encuentra alterada esta norma de manera que el labio superior esta más cerca del plano estético que el inferior. En la exploración directa es necesario analizar las proporciones de la cara y el patrón morfogenético del paciente. Se debe establecer el índice facial del paciente, en donde se toma como referencia el plano superciliar y el punto gnation, la distancia vertical entre ambos representa la altura facial. En la proyección lateral el tipo de cara se determina comparando la altura del tercio medio con la altura del tercio inferior. Y finalmente, otra forma visual de exploración es comparar la altura facial anterior (nariz- mentón) con la altura facial posterior (pabellón auricular- base mandibular), para determinar el grado de divergencia de la mandíbula. 18 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y RADIOGRÁFICO DE LA MALOCLUSIÓN DE CII CON EXCESO DE CRECIMIENTO VERTICAL Para entender cómo el crecimiento influye en la evolución de la clase II, con las consecuencias clínicas correspondientes, se deben analizar ciertos aspectos que la cefalometría brinda y aporta. El análisis cefalométrico de las clases II es de suma importancia ya que tiene por objetivos: identificar la displasia esquelética, si existe y diferenciarla de la clase II dentaria, reconocer el patrón facial del niño en crecimiento y determinar la posición dentaria con respecto a las bases óseas maxilares. (Canut , 2001). Valores cefalométricos que evidencian una relación intermaxilar de clase II: 1. El ángulo ANB: Señala la relación entre ambas bases maxilares y en las clases II está aumentado por encima de 5 grados. 2. Convexidad facial: La distancia del punto A al plano facial (Nasion – Pogonion), medida en milímetros. Se utiliza para valorar la posición anteroposterior de los maxilares. Lo normal es que el punto A esté 2 mm por delante del plano facial. 3. Ángulo SNA y SNB: El ángulo SNA sitúa el maxilar superior con respecto al cráneo y mide 82 grados. El ángulo SNB tiene una norma de 80 grados y ubica la mandíbula con respecto a la base craneal. 4. Profundidad facial: El ángulo que forma el plano facial (nasion-pogonion) con el plano de Frankfurt define la posición sagital de la mandíbula. La norma para este ángulo es de 87 grados. Valores más bajos muestran una posición retruída de la mandíbula. 19 Parámetros cefalométricos para crecimiento del maxilar superior: determinar el grado de Cefalograma de Rickets. La norma es para 8 ½ años, se utiliza en dentición mixta. Calculando el valor de 5 factores se obtiene el coeficiente de variación biotipológica (Vert). Los valores que analizamos para evaluar el aumento vertical son: Altura maxilar : norma 53 grados. Cuando el ángulo está disminuído con inclinación del plano palatino hacia arriba, el aumento de la altura facial inferior se debe a la maxila. Eje facial: norma 90 grados. En estos pacientes este ángulo se encuentra disminuído con respecto a la norma. Altura facial inferior: norma 47 grados. Se encuentra aumentado. Plano mandibular: norma 26 grados. Se encuentra aumentado Cono facial: Norma 68 grados. Valor disminuído. Altura facial posterior: Norma 55 mm. Generalmente disminuído. Arco mandibular: Norma 26 grados. Nos indica las características musculares del paciente. Cuando disminuye indica musculatura débil y patrones dolicofaciales. 20 Análisis cefalométrico de Björk – Jarabak. Se utiliza para el diagnostico en dentición primaria y mixta. Este análisis nos ayuda a determinar la dirección y potencial de crecimiento en dentición mixta. Teniendo en cuenta que el paciente mesofacial totalmente equilibrado no existe, siempre hay una tendencia oculta. El análisis de Björk – Jarabak nos ayuda a definir el biotipo. En el crecimiento vertical analizamos las siguientes mediciones angulares: - Ángulo de la silla – (Norma 122°) Puede estar aumentado o no, pero aumenta con más frecuencia en el crecimiento dólico. - Ángulo articular – (Norma 143°) Valor aumentado. Nos indica la posición de la rama y la posibilidad de extrusión de las piezas posteriores en patrones musculares débiles. También varía cuando hay cambios en la posición del cóndilo durante el tratamiento (distracción condilar) - Ángulo goníaco - (Norma 130°) Valor aumentado. La medida total nos indica la forma de la mandíbula. - Ángulo goníaco superior – (Norma 52°/55°) Valor normal o disminuido. Describe la oblicuidad de la rama y el potencial de crecimiento de la rama. - Ángulo goníaco inferior (Norma 72°/75°) Valor siempre aumentado en el crecimiento vertical. Los ángulos goníacos nos dan una predicción de crecimiento a distancia. Cuando el ángulo goníaco superior y el inferior se encuentran aumentados puede haber crecimiento vertical con características de Clase III. Todos los ángulos en su conjunto evidencian los mecanismos compensatorios en el crecimiento del cráneo. 21 Si las compensaciones no son suficientes y hay ángulos “dominantes” se obtiene una resultante en la dirección de crecimiento. La norma de la sumatoria es: 396° (± 6°). Si es mayor el crecimiento aumentara en sentido vertical (con menor avance del mentón). Mediciones lineales. Las que más nos definen el crecimiento vertical son: - La relación existente entre la medida de la base craneal posterior y la altura de la rama: Relación 3 a 4. Si las medidas de ambas son menores expresan un menor crecimiento de la altura posterior de la cara. En el crecimiento vertical generalmente la altura de la rama es corta y la relación habitual que encontramos es 3 a 3. - El porcentaje de alturas faciales nos indica según Björk la tendencia de crecimiento. A- En sentido contrario a las agujas del reloj (64% a 80%). B- En el sentido de las agujas del reloj (54% a 58%) C- Directo hacia abajo (59% a 63%). El paciente dolicofacial tiene tendencia rotacional posterior (54% a 58%). Análisis de Mc. Namara Son medidas lineales que consideran la relación sagital intermaxilar y las alteraciones en sentido vertical. Nos sirven para evaluar la relación esqueletal del paciente en crecimiento en sentido sagital y vertical. En el crecimiento vertical analizamos las siguientes medidas: 22 - Distancia de Pg (Pogonion) a la Vertical perpendicular a FH que pasa por Nasión, muchas veces aumentada por la retrusión mandibular debida al aumento de altura facial. - Altura facial anteroinferior (ENA-ME) Este valor se encuentra siempre aumentado. Hay una relación entre la altura y la posición del mentón, a medida que aumenta la altura se produce retrusión mandibular en una proporción de 1 a 1. Análisis de vía aérea de Mc. Namara - Diámetro faríngeo superior: es la menor distancia entre la pared posterior de la faringe y la mitad anterior del velo del paladar (norma en adultos 17,4 mm DS ± 4). Esta medida nos orienta en la etapa de crecimiento. El otorrinolaringólogo deberá hacer un diagnóstico más preciso. - Diámetro faríngeo inferior: se mide sobre el plano mandibular desde el perfil de la pared anterior (base de la lengua) a la pared posterior de la faringe (norma 11.3 mm en mujeres y 13,5 mm en varones. DS ± 4). Este espacio aumenta por una posición adelantada de la lengua y se reduce por el agrandamiento de las amigdalas. Por lo general se asocia a la respiración bucal y crecimiento vertical. PLAN DE TRATAMIENTO DE LAS CLASES II La clase II es una maloclusión grave común. Una vasta literatura sobre el diagnóstico y tratamiento de la maloclusión de clase II presenta muchas técnicas de tratamiento, numerosos aparatos y opiniones muy distintas sobre la misma. (Moyers, 1992). 23 Una limitación principal en el tratamiento es la edad de desarrollo del paciente. Según Moyers en su libro, ciertas estrategias son apropiadas a ciertas edades y menos útiles o hasta contraindicadas en otras. El objetivo del tratamiento de las distoclusiones es corregir la relación anormal de los segmentos bucales, es decir, la clase II de molares y caninos, rasgo diferencial de estas maloclusiones sagitales. (Canut, 2001). El control vertical es uno de los objetivos primarios para los ortodoncistas cuando se están tratando pacientes con crecimiento hiperdivergente. Una de las formas de tratamiento que se desarrollaran a continuación en este trabajo, es el uso del aparato ortopédico funcional tipo Kahn Spur en combinación con la utilización de una Fuerza Extraoral de Tiro Alto u Occipital. Para mejorar las relaciones intermaxilares en el plano vertical y anteroposterior de los pacientes. Uno de los objetivos de este trabajo es brindar más información acerca de la maloclusión de clase II. La etiología y características clínicas del paciente a tratar. Se deben tomar en cuenta, el tipo de dentición del paciente, la edad del paciente, el tipo de crecimiento de los maxilares y todos aquellos factores que nos ayuden a formular un diagnóstico y plan de tratamiento acertado para cada paciente en particular. A continuación se detalla el tratamiento de la clase II por medio del aparato funcional tipo Fuerza Extraoral Occipital , sus características y diseño… FUERZA EXTRAORAL La tracción extraoral se define como un conjunto de aparatos que al apoyarse en elementos anatómicos fuera de la cavidad oral, ejercen su fuerza sobre los maxilares o las piezas dentales. Su clasificación se basa en relación a la zona de sujeción o apoyo, la cual también influirá en la dirección de la fuerza. 24 a) Aparatos de tracción cervical, o de tracción baja, con un el punto de apoyo en el cuello. Esto puede producir extrusión y distalización de las molares. En el maxilar, se puede restringir y redireccionar el crecimiento; y el plano palatino puede sufrir una rotación anterosuperior. Por consiguiente, este tipo de tracción estará recomendada en pacientes mesofaciales o braquifaciales y está contraindicada en pacientes dolicofaciales. b) Aparatos de tracción occipital, o de tracción alta, tienen su punto de apoyo en el cráneo, producen en general un efecto de intrusión y distalización sobre las molares. En el maxilar se puede restringir su crecimiento hacia abajo. Y se puede conseguir una rotación anterosuperior de la mandíbula con rotación posteroinferior del plano palatino. Está indicado en pacientes con una tendencia de crecimiento vertical o dolicofaciales. c) Aparato de tracción media: consiste en la combinación de la tracción cervical y occipital, utilizada en pacientes con crecimiento de predominio vertical, donde sea necesario un efecto ortopédico rotacional sobre los maxilares y además deseemos controlar la extrusión de las molares durante su distalización. Dentro de las múltiples acciones del arco extraoral, podemos resumir las siguientes: a) Sirve como medio para reforzar el anclaje. b) Puede emplearse para distalar molares. c) Puede distalar en masa el maxilar superior o "detener" su crecimiento. d) Es un medio de retención activa. 25 e) Actúa en sentido transversal. f) Tiene importantes acciones en el plano vertical que debemos buscar o evitar. Según Nanda existe una secuencia de siete pasos que deben seguirse para la instalación de la aparatología extraoral: 1. Determinar el centro de resistencia del cuerpo al cual se aplica la fuerza extraoral, ya sea un diente, un segmento, un arco o un maxilar. En el maxilar superior el centro de resistencia estaría situado según Graber en un lugar del área posterior de la sutura zigomático maxilar. Ricketts lo ubica cerca de la porción superior de la fisura Pterigomaxilar. En el caso de la molar superior el eje se encuentra próximo a la zona de trifurcación de sus raíces. 2. Definir el sistema de fuerzas que pasan a través del centro de resistencia y que producirán los cambios deseados. Este sistema de fuerzas se representa por medio de un vector, que será el resultado de la descomposición de la dirección de la fuerza, el cuerpo que la recibe y la línea de acción. Pudiendo medirse el largo de este vector y consecuentemente la magnitud de la fuerza. 3. Marcar mentalmente el centro de resistencia en la mejilla del paciente. 4. Selección del tipo de tracción: tracción alta; tracción cervical; combinación de las dos anteriores. 5. Curvar la longitud del arco externo y ajustar su longitud para que entregue la línea de acción deseada sobre el tubo de la molar, quienes serán las que reciban la fuerza, trasmitiéndola al maxilar. Existen básicamente dos formas de alterar esta relación: a) Se puede cambiar la orientación del arco externo doblándolo hacia arriba o hacia abajo; b) Se puede cambiar la longitud del arco externo, en forma simétrica o asimétricamente. 26 6. Seleccionar la magnitud de la fuerza extraoral, lo cual dependerá si la fuerza extraoral generará un momento de fuerza grande o pequeño, nosotros la determinaremos en gramos. Si deseamos obtener cambios ortopédicos sus niveles serán por encima de 400 grs. por lado, teniendo un rango de 200 a 500 grs de fuerza como mínimo y máximo aplicado al paciente. 7. Monitorear al paciente para detectar modificaciones a medida que progresa el tratamiento, ajustando la línea de acción y la magnitud de la fuerza según su necesidad. FUERZA EXTRAORAL CON KAHN SPUR Indicada también para pacientes clase II en crecimiento, con un exceso de desarrollo vertical del maxilar y sonrisa gingival. El Kahn Spur fue introducido por el Dr. Kenneth Kahn de Seatle y consiste en un pequeño segmento de arco soldado a la porción anterior del arco intraoral del una Fuerza Extraoral. El Kahn Spur en combinación con la Fuerza Extraoral Occipital aplica una fuerza hacia arriba y hacia atrás en el segmento anterior de la maxila, disminuyendo así la sonrisa gingival, como resultado de la rotación anterosuperior del plano oclusal. Esta fuerza además mejora la eficiencia del torque proporcionado por el arco ortodóncico en las piezas dentales anteriores. 27 CAPÍTULO IV PORTAFOLIO DE CASOS 28 CASO #1 Paciente: Brattmier Mora Borbón Edad: 9/5 meses Motivo de consulta: dificultad para respirar por no cerrar la boca, imperfección en el hueso. APP: Hiperactivo. Medicamentos: Ritalina EXAMEN CLÍNICO FACIAL CON FOTOGRAFÍA FRONTAL Nariz pequeña y alineada. Deficiente de pómulos. Patrón dolicofacial Incompetencia labial Muestra 50% de estructura dental superior en reposo 29 EXAMEN CLÍNICO FACIAL CON FOTOGRAFÍA LATERAL Perfil convexo. Deficiente de pómulos. Ángulo naso labial recto. Labio superior protruído. Labio inferior protruído, evertido e interpuesto. Surco mento labial acusado. Contracción de musculatura perioral. Distancia cuello mentón regular. ARCO SUPERIOR Forma oval. Incisivos proinclinados. 1.4 en erupción. Temporales: 5.5, 5.3, 6.3. DIM 45mm. DIC 38mm. DAD: -6.8. Inflamación gingival. ARCO INFERIOR Forma ovoide LMDI 2 mm derecha Apiñamiento moderado anterior Temporales: 7.3, 7.4, 7.5, 8.3, 8.4 DIM 46mm DIC 32mm DAD: - 7.5 mm 30 PLANO TRANSVERSAL Línea media superior coincidente con la facial Línea media inferior 2mm a la derecha PLANO VERTICAL SV 50% RELACIONES SAGITALES Lateral Derecha RMD CII bis bis RCD CII completa SH 9.5mm Lateral izquierda RMI CII completa RCI CII de ½ cúspide 31 ANÁLISIS RADIOGRÁFICO PANORÁMICO Piezas con risoclasia de acuerdo a periodo de erupción normal Segundas molares superiores e inferiores en evolución intraósea No se observa germen dentario de terceras molares. DIAGNÓSTICO CEFALOMÉTRICO Paciente Masculino, Clase II, con patrón de crecimiento hiperdivergente, con maxila protruída y mandíbula retruída. Posee relación incisial superior e inferior proinclinados. Paciente posee sobremordida horizontal y vertical aumentadas, labio superior e inferior protruídos. DIAGNÓSTICO GENERAL Paciente CII esquelética con crecimiento vertical excesivo del maxilar. 32 PRONÓSTICO: El pronóstico es bueno si el paciente se compromete a utilizar el aparato según las indicaciones (14 horas diarias). OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Guiar el crecimiento maxilar Mejorar perfil Mejorar relación de los labios Eliminar el DAD superior e inferior. Obtener CI molar y canina Mejorar SV y SH INTERACCIONES Respirador bucal por hipofunción nasal, debido a la incompetencia labial TRATAMIENTO Fase I Maxilar 1. FEO de tiro occipital. 2. Sostener las molares con arco transpalatino no es necesario. 3. Exodoncia de 5.3, 6.3, 1.4 y 2.4. Mandíbula Intentaremos hacerlo sin extracciones. Corte en tajada de la 7.3 para ubicar correctamente los incisivos y alinear líneas medias. Extraer restos y arco lingual para que la banda de la 4.6 no atrape a la 4.5 Intentando que nos quede CI canina y CII molar. Exodoncia de 7.3, 8.3 Revalorar para determinar el paso siguiente del tratamiento. 33 Avances Finales 34 Resultados cefalométricos con el uso del Kahn Spur: Medidas Iniciales Medidas Finales SNA 85 80.5 SNB 76.5 78 ANB 8.5 2.5 Go- Gn- SN 38 37 OP – SN 21 13 Incisivo Sup – PP 120 118 SN - PP 6 10 Interpretación de los resultados cefalométricos: Se observó un retroceso del punto A de 4.5 grados. Avance del punto B de 1.5 grados Disminución del ángulo ANB de 6 grados, como consecuencia del retroceso del punto A y del adelantamiento del punto B. Se disminuyó la rotación posteroinferior de la mandíbula en 1 grado. Rotación anterosuperior del plano oclusal (diferencia de 8 grados con respecto a la medida inicial). El incisivo superior se retroinclinó 2 grados. El plano palatino rotó posteroinferiormente 4 grados con respecto al valor inicial. 35 CASO #2 Paciente: Denilson Vargas Ruiz Paciente: Masculino Edad: 10 años. Antecedentes patológicos personales: problemas con las amígdalas. Antecedentes familiares: No presenta. Alergia al hierro. EXAMEN FUNCIONAL Función de la ATM dentro de los límites de lo normal. No hay discrepancia de RC y OC No presenta guía canina derecha. EXAMEN DE TEJIDOS BLANDOS Y DUROS Dentro de los límites de lo normal Encía adherida gruesa en superior y en inferior. 36 EXAMEN CLÍNICO FACIAL CON FOTOGRAFÍA FRONTAL Asimetría: Mandibula hacia la izquierda Biotipo: Dolicofacial Patrón de Crecimiento: Leve Convexo Ángulo Naso Labial: Obtuso Pomulos: Deficientes Nariz: Alineada Tercio Facial Inferior: Deficiente EXAMEN CLÍNICO FACIAL CON FOTOGRAFÍA LATERAL Pómulos deficientes Ángulo nasolabial: recto. Labio superior: corto. Labio inferior: protruído. Surco mentolabial: plano. Distancia cuello-mentón: disminuida. Proyección de pogonion: poca proyección. Tercio facial inferior: aumentado. Perfil convexo. PLANO TRANSVERSAL Línea media superior coincidente. Línea media inferior coincidentes. PLANO VERTICAL 37 SV: 50%. ARCO SUPERIOR Forma de Arco: Ovoide. Incisivos proinclinados. Anchura de Arco: Ancho. DAD: +8 mm. ARCO INFERIOR Forma de Arco: Ovoide Incisivos promedio ó leve retruído. Anchura de Arco: Normal DAD: +3 mm. RELACIONES SAGITALES RMD : CI RMI : Súper CI RCD: CII leve. RCI: CII leve. SH : 5 mm. 38 ANÁLISIS RADIOGRÁFICO PANORÁMICO Raíz dental: apicoformación generalizada, no hay reabsorción radicular. Terceros molares: 18- 28- 38- 48 en cripta ósea, 3.7 y 4.7 en evolución intraósea Trabeculádo Óseo: Dentro de los límites de lo normal. Vías aéreas: obstrucción por cornetes nasales hipertróficos. Senos maxilares: dentro de los límites de lo normal. Otros: Presencia de un crecimiento vertical aumentado de la mandibula, en la región anterior. DIAGNÓSTICO CEFALOMÉTRICO Paciente Masculino, Clase II esquelética de perfil Convexo, de crecimiento vertical e hiperdivergente, con maxila ortognática y mandíbula retruída. Posee leve disminución de la dimensión vertical. Incisivos proinclinados. 39 Labio superior e inferior protruídos. Sobremordida vertical y horizontal aumentadas. DIAGNÓSTICO GENERAL: Paciente CII esquelética con exceso de crecimiento vertical del maxilar y sonrisa gingival. PRONÓSTICO El pronóstico se considera bueno, siempre y cuando el paciente siga las indicaciones en cuanto a la utilización del aparato. De no ser así, el pronóstico y/o éxito del tratamiento se tornarán reservados. La utilización debe ser durante 14 horas. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Mejorar perfil Disminuir el crecimiento maxilar excesivo y la sonrisa gingival. Cerrar espacios superior e inferior. Lograr una correcta relación interincisal. Lograr una relación canina CI bilateral. Mejorar la SH y la SV. TRATAMIENTO Alternativa 1 Fase I 40 TX. I Fuerza extraoral occipital con Kahn Spur. Valorar los resultados obtenidos con el aparato. Alternativa 2 Iniciar sin exodoncias. Terminar de realizar el bonding superior inferior. Mantener el uso de la fuerza. Alineado y nivelado. Cierre de espacios. Intrusión de los incisivos inferiores. Engranaje. Acabado. Retención. Avances 41 Avances Finales 42 Resultados cefalométricos con el uso del Kahn Spur: Medidas Iniciales Medidas Finales SNA 83 81 SNB 74 75 ANB 9 6 Go- Gn- SN 45 44 OP – SN 26 19 Incisivo Sup – PP 114 106 SN – PP 5 6 Interpretación de los resultados cefalométricos: Retroceso del punto A en 2 grados. Adelantamiento del punto B en 1 grado. Disminución del ángulo ANB por retroceso en el punto A y adelantamiento del punto B. Disminución de la rotación posteroinferior en 1 grado. Rotación anterosuperior del plano oclusal (variación de 7 grados con respecto al valor inicial) Retroinclinación del incisivo superior de 8 grados con respecto al valor inicial. Rotación posteroinferior del plano palatino de 1 grado con respecto al inicial. 43 CASO #3 Paciente: Juan Carlos Solano Nombre: J.C.S Edad: 12 años y 6 meses. Motivo de la consulta: “los dientes los tiene hacia afuera” EXAMEN FUNCIONAL Función de la ATM dentro de los límites de lo normal. No hay discrepancia de RC y OC No presenta guía canina derecha. EXAMEN DE TEJIDOS BLANDOS Y DUROS Dentro de los límites de lo normal Encía adherida gruesa en superior y en inferior. 44 PLANO FRONTAL Dólicofacial Tercio inferior aumentado Incompetencia labial severa Labio superior corto Labio inferior evertido. Hipertonicidad mentoniana al sellado. Muestra 100% de estructura dental en reposo 3-4 mm de exposición gingival. PLANO LATERAL Perfil: convexo Proyección Malar: deficiente Angulo Nasolabial: recto Labio superior: protruído Labio inferior: protruído y evertido Surco Mentolabial: plano Distancia Cuello-Mentón: leve corta Proyección de pogonion: deficiente. PLANO VERTICAL SMV: 60% Curva de Spee: 4.5mm PLANO TRANSVERSAL Línea media superior 1.5 mm a la izquierda Línea media inferior coincidente. 45 RELACIONES SAGITALES SMH: 6 mm Relación Canina: derecha clase I; izq. Clase II leve Relación Molar: súper clase I bilateral. ARCO SUPERIOR Forma de arco: ovalada estrecha Incisivos protruídos Dientes ausente: 2.7 (clínicamente, presente en radiografía) DAD:+6mm Distancia intercanina: 34.5mm Distancia intermolar: 48.5mm Restauraciones de amalgama en 3.6, 3.5 y 4.6. Caries en 4.5. Restauraciones de amalgama en 1.6, 1.4, 2.4 y 2.6. Caries en 1.5 y 2.5. 1.2 y 2.2 pequeños Espacios desde distal de caninos a distal de incisivos centrales. Presencia de cálculo en palatino de incisivos anterior. 46 ARCO INFERIOR Forma de arco: ovalado estrecho Incisivos protruídos DAD: -1mm Distancia intercanina: 27 mm Distancia intermolar: 34.5 mm ANALISIS PANORÁMICO 1.8, 2.8, 3.8 y 4.8 en evolución intraósea Restauraciones radiopacas en 1.7, 1.4, 2.4, 2.6, 3.6, 3.5 y 4.6. Paralelismo radicular inadecuado: 1.1, 2.1, 2.3, 2.4, 2.5, 3.3, 3.4, 4.3, 4.4, 4.5. Radiopacidad a nivel apical mesial de 4.7. 47 ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO Paciente masculino, Clase II esqueletal por retrusión mandibular. Perfil convexo, con rotación del plano palatino y rotación posterior del ángulo mandíbula. Posee incisivos superiores e inferiores proinclinados, con deficiencia de pogonion. DIAGNÓSTICO GENERAL Paciente CII Esqueletica, con exceso de crecimiento vertical de la maxila. PRONÓSTICO: Bueno, siempre y cuando el paciente utilice el aparato durante las 14 horas indicadas. OBJETIVOS Mejorar perfil. Eliminar DAD superior e inferior. Mantener relación canina CI derecha, establecer CI izquierda. Mejorar posición de incisivos superiores e inferiores. Mejorar SMH y SMV. Establecer relaciones molares de clase I. Alinear línea superior, mantener inferior. Aplanar curva de Spee. Mejorar estética de 1.2 y 2.2. 48 PLAN DE TRATAMIENTO Colocación de Kanh Spur Exodoncia de primeras premolares superiores, segundas premolares inferiores. Colocación de aparatos fijos. Alineado y nivelado (secuencia de arcos) Colocación de plano de mordida. Cierre de espacios (arcos de cierre, cadenas) Engranaje (elásticos) Retención (fundas) Avances 49 Resultados cefalométricos obtenidos: Medidas Iniciales Medidas Finales SNA 83.5 81 SNB 77 78 ANB 6.5 3.5 Go- Gn- SN 41 40 OP – SN 21 16 Incisivo Sup – PP 115.5 110 SN - PP 4 8 Interpretación de los resultados cefalométricos: Retroceso del punto A en 2.5 grados. Adelantamiento del punto B en 1 grado. Disminución del ángulo ANB por retroceso en el punto A y adelantamiento del punto B. Disminución de la rotación posteroinferior en 1 grado. Rotación anterosuperior del plano oclusal (variación de 5 grados con respecto al valor inicial) Retroinclinación del incisivo superior de 5.5 grados con respecto al valor inicial. Rotación posteroinferior del plano palatino de 4 grados con respecto al inicial. 50 CONCLUSIONES Después de la elaboración del presente trabajo y el análisis de los valores cefalométricos de los pacientes citados, se puede concluir que la utilización de la Fuerza Extraoral modificada con Kahn Spur, es una buena alternativa para el manejo de pacientes CII con exceso vertical de la maxila, en pacientes en crecimiento. El uso de la Fuerza Extraoral modificada como parte del tratamiento proporciona resultados favorables para la corrección de la sonrisa gingival en pacientes que se encuentran en crecimiento porque favorece la rotación anterosuperior del plano oclusal. En promedio se observó un cambio de 6 grados en la rotación anterosuperior del plano oclusal, con respecto a los valores iniciales. Los pacientes tratados con este tipo de aparato experimentaron una mejoría en su estética facial y en su relación intermaxilar de CII, ya que hubo un adelantamiento de la mandíbula y un retroceso en el crecimiento anteroposterior de la maxila, evidenciado por medio de los valores referentes al punto A y el punto B. En general se observó, un adelantamiento promedio del punto A de tres grados y un adelantamiento en el punto B de 1 grado. El éxito de este tipo de tratamientos depende de la cooperación del paciente. Por lo que la motivación que le pueda transmitir el Ortodoncista es vital para la obtención de buenos resultados. Se reafirma la efectividad de los tratamientos alternativos ortopédicos, cuando son aplicados en el período de crecimiento de un paciente. Esta mecánica se utiliza con ortodoncia parcial fija (cuatro por dos), que es una alternativa importante para aquellos pacientes, en los que se necesita colocar el mínimo de aparatos removibles posible, debido a su comportamiento. 51 CAPITULO V BIBLIOGRAFÍA Bishara S. (2003). Ortodoncia. México. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. Canut, J.A. (2001). Ortodoncia Clínica y Terapéutica. España. Editorial Masson S.A. C. Doruk. (2005) The role of psycho-social factors in headgear compliance. EJO Recuperado el 20 de mayo del 2010 de www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15947226 Graber T, Vanarsdall R. (2006). Ortodoncia. Principios y Técnicas Actuales. España. Editorial Elsevier. E. Gottlied et al. (2004) Early Treatment, Part 1. JCO. Recuperado el 15 de noviembre del 2009 de www.drted.com/index.html.bak2/JCOFeb04Roundtable.pdf J. Cole. (2008) Bodily Retraction Of Maxillary Incisors in Extracion Cases. J. Colque (2010) Control del anclaje en Ortodoncia. 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