Capitulo XLV

Elisabete Pinto
1. DOENÇA BENIGNA DA MAMA
Esta entidade inclui um espectro de doenças
benignas da mama mediadas por hormonas,
antes e após a menopausa. As causas de alterações benignas da mama dependem do
balanço hormonal e da interacção de várias
substâncias (estrogénio, progesterona, prolactina, tiroxina e insulina), as quais desencadeiam dois importantes mecanismos: secreção induzida por hormonas (retenção da
substância segregada) e desenvolvimento de
ectasias ductais e quistos; proliferação do epitélio ductal e lobular, estimulada por mecanismos endócrinos, com desenvolvimento de
vários tipos e graus de hiperplasia, na forma
de adenose, epiteliose ou hiperplasia atípica.
As lesões benignas só podem ser classificadas histologicamente. A palpação, a mamografia (alteração estrutural, radiodensidade,
microcalcificações) ou a ecografia (tecido
glandular hiperecogénico, com ou sem quistos ou estruturas ductais dilatadas) podem
ser sugestivos de doença benigna da mama,
mas não podem afirmá-lo.
O diagnóstico histopatológico das alterações
benignas da mama envolve os seguintes
componentes: quistos; adenose ductal; adenose esclerosante; adenose microglandular;
cicatriz radiária; fibrose focal, e hiperplasia
epitelial (ductal e lobular) simples ou atípica.
1.1. MAMOGRAFIA
Na mamografia podem observar-se alterações
estruturais e/ou aumento da densidade, bem
como microcalcificações. Estas alterações podem ocorrer isoladamente ou associadas.
1.1.1. ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS
E/OU AUMENTO DA DENSIDADE
Incluem:
— Opacidades nodulares grosseiras, relativamente uniformes.
— Áreas de aumento da densidade ou aumento global da densidade mamária.
— Opacidades irregulares nos casos de fibrose e/ou processos inflamatórios associados. (Estas alterações são habitualmente generalizadas e simétricas).
— Distorção arquitectural ou lesão focal
(nodular, irregular ou espiculada).
A cicatriz radiária apresenta-se como uma
distorção arquitectural em forma de estrela
com um centro de pequenas dimensões, o
qual pode ser denso ou radiolucente (diagnóstico diferencial com carcinoma).
1.1.2. MICROCALCIFICAÇÕES (Fig. 1)
As microcalcificações podem ser classificadas como típicas. Nestas circunstâncias
apresentam-se de forma isolada, geralmente
redonda, pontuadas dispersas, geralmente
simétricas, em «leite de cálcio» nos microquistos, ou ainda em agrupamentos de microcalcificações com um padrão lobular (1-5
mm) ou com um padrão em mórula, podem
ocorrer isoladas ou multifocais.
Para além destas calcificações típicas, podem
aparecer calcificações indeterminadas e oca-
399
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010
45 (Parte 1) Imagiologia da mama
– Patologia benigna
Figura 2. Ecografia: quistos mamários simples.
Figura 1. Mamografia: microcalcificações benignas.
1.2. ECOGRAFIA
No exame ecográfico a glândula mamária
apresenta-se hiperecogénica de modo homogéneo. Podem ocorrer quistos (Fig. 2), ocasionalmente ectasias ductais e estruturas hipoecogénicas regulares geralmente tubulares e
menos frequentemente lobulares. Raramente
mama é globalmente hipoecogénica, podendo ou não associar-se a cones de sombra. Estas
últimas alterações estão relacionadas com fibrose, adenose esclerosante e cicatriz radiária.
Numa mulher com idade inferior a 35 anos
a ecografia deve ser o estudo imagiológico inicial no caso de um nódulo palpável.
Se se confirmar que o nódulo é um quisto
simples não se efectuam mais investigações. Se o quisto é doloroso deve-se efectuar o esvaziamento deste, para alívio dos
sintomas.
Em idades superiores aos 35-40 anos, deve
associar-se a mamografia, dado que nesta
idade já há maior risco de aparecimento de
um carcinoma.
O quisto simples é caracterizado por uma
parede fina e lisa, ausência de ecos internos
e reforço posterior (Fig. 3). Podem identificar-se finas sombras acústicas que se estendem das paredes laterais (Fig. 4).
2. QUISTOS MAMÁRIOS
São de longe a causa mais frequente da identificação de um nódulo na mama feminina. Aproximadamente, metade de todas as mulheres,
entre os 30-40 anos e mesmo em idades superiores, desenvolve alterações fibroquísticas na
mama, que se manifestam por quistos únicos
ou múltiplos, de dimensões variáveis.
A ecografia é o método de escolha para o
diagnóstico dos quistos.
400
Figura 3. Ecografia: quisto simples com parede fina e lisa.
Capítulo 45
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010
sionalmente calcificações suspeitas. Nestas
circunstâncias a biopsia é obrigatória.
Figura 4. Ecografia: quisto simples onde se identificam finas sombras acústicas que se estendem das
paredes laterais.
Se o conteúdo do quisto não for completamente econegativo, ou se não se identificar
adequado reforço de parede posterior, não
estão reunidos os critérios de quisto simples, devendo ser considerados os seguintes
diagnósticos diferenciais:
— Quistos com elevado conteúdo proteico;
quistos inflamatórios ou quistos hemorrágicos.
— Papilomas intraquísticos (Fig. 5), ou processo maligno, que preenchem parcialmente
ou completamente o interior do quisto.
— Tumores muito hipoecogénicos, como fibroadenoma.
— Alguns tumores malignos, particularmente o carcinoma medular, o qual pode ser
muito hipoecogénico.
Figura 5. Ecografia: papilomas intraquísticos.
(Parte 1) - Imagiologia da mama – Patologia benigna
O esvaziamento de quistos é a etapa seguinte, se a ecografia não revelar os aspectos típicos, ou se for necessária a aspiração para
alívio de sintomatologia dolorosa.
Se ecograficamente se identificar a extremidade da agulha no interior da lesão e a aspiração é mal sucedida, deve suspeitar-se da
presença de um tumor sólido.
Os quistos podem conter líquido transparente ou de cor amarelada, esverdeada,
acastanhada ou mesmo preta, muitas vezes
com elevado conteúdo proteico ou com produtos de degradação da hemoglobina.
Se a aspiração do quisto revelar sangue,
deve ser considerada a possibilidade de
papiloma intraquístico, carcinoma ou lesão
iatrogénica, estando indicada a biopsia nas
duas primeiras hipóteses.
A citologia habitual de um quisto simples revela uma metaplasia apócrina.
Quando se identifica uma lesão sólida no
interior de um quisto, ou quando há sugestão que a lesão quística corresponde a uma
massa necrótica, deve ser efectuada biopsia
ecoguiada.
Quando se suspeita de um papiloma intraquisto o procedimento seguinte deverá ser a
excisão cirúrgica.
2.2. MAMOGRAFIA
O aspecto radiológico dos quistos em mamas lipomatosas é o de massas de contornos
bem definidos, redondas ou ovais. Quando
envolvidos parcial ou completamente pelo
parênquima mamário, os quistos podem
aparecer como massas não específicas com
um contorno bem definido ou por uma massa parcialmente visível. Podem igualmente
não ser identificados quando completamente rodeados de parênquima denso.
Devido à compressão da gordura adjacente
pelos quistos, estes podem apresentar um
halo completo ou incompleto hipertransparente (Fig. 6).
401
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010
2.1. ASPIRAÇÃO DE QUISTO
Na mamografia podem ainda visualizar-se
as calcificações da parede dos quistos ou à
periferia destes.
3. GALACTOCELOS E LIPOCELOS
2.3. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
É um quisto de retenção de leite, simples ou
multiloculado. Desenvolve-se durante a gravidez ou lactação, em recém-nascidos e crianças devido a distúrbios da absorção do chamado leite de bruxa (galactocelos infantis).
O diagnóstico ou exclusão de quistos não
é uma indicação para ressonância magnética (RM).
Na sequência ponderada em T1, antes da
administração de contraste endovenoso, os
quistos apresentam um contorno regular e
são hipointensos. Se o quisto contém produtos sanguíneos (especialmente metahemoglobina) pode apresentar hipersinal e nível
líquido. Pós-contraste, se a lesão realça, não
é compatível com um quisto e representa
uma massa sólida.
O realce parietal sem espessamento é sugestivo de inflamação.
Os papilomas e carcinomas parietais geralmente apresentam uma irregularidade do
contorno, com moderado a intenso realce
após administração de contraste.
402
3.1. GALACTOCELO
3.1.1. MAMOGRAFIA
Os galactocelos podem ser obscurecidos
por tecido glandular denso, ou podem ser
identificados como massas ovais ou redondas (semelhante aos quistos) (Fig. 7). Um sinal típico mas pouco frequente é um nível
líquido/gordura numa incidência a 90°.
3.1.2. ECOGRAFIA
Tal como os quistos podem os galactocelos
ser simples ou multiloculados, facilmente
compressíveis. Dependendo da consistência
Capítulo 45
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010
Figura 6. Mamografia evidenciando quistos que apresentam um halo hipertransparente.
Figura 7. Mamografia: galactocelos.
do leite no galactocelo o conteúdo pode ser
econegativo ou hipoecogénico.
3.2. LIPOCELOS (CITOESTEATONECROSE)
Trata-se de uma massa quística que contem
material necrótico oleoso. Estão associados
a cirurgia ou traumatismo prévio. Alguns
galactocelos podem transformar-se em lipocelos.
3.2.1. MAMOGRAFIA
Os lipocelos identificam-se como massas
radiotransparentes, com contorno interno
regular (Fig. 8). A massa é rodeada por uma
cápsula, bem definida, mas pode ser espessa
e tornar-se obscurecida pelo tecido envolvente. Pode desenvolver-se a típica calcificação em «casca de ovo» (Fig. 9).
3.2.2. ECOGRAFIA
Os lipocelos aparecem, na ecografia, como
lesões hipoecogénicas bem definidas. Raramente como lesões ecogénicas. Por vezes,
(Parte 1) - Imagiologia da mama – Patologia benigna
Figura 9. Mamografia: lipocelo com calcificação em
«casca de ovo».
podem conter material ecogénico (material
necrótico e fibrina) imitando um tumor intraquístico.
A transmissão distal dos ultra-sons pode estar inalterada, aumentada ou atenuada. Uma
sombra acústica posterior pode ser causada
por conteúdo necrótico ou por calcificações
parietais (Fig. 10).
403
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010
Figura 8. Mamografia: lipocelo.
4. TUMORES BENIGNOS
Figura 11. Mamografia: hamartoma.
4.1. HAMARTOMA
O hamartoma mamário é também designado fibroadenolipoma, lipofibroadenoma, ou
adenolipoma. É uma lesão pseudotumoral,
bem circunscrita, constituída por lóbulos
glandulares e canais galactóforos habitualmente normais, separados por ilhotas de
tecido adiposo ou fibroso. É envolvido por
uma pseudocápsula.
4.1.1. MAMOGRAFIA
A maioria dos hamartomas é diagnosticada
pela mamografia. Correspondem a nódulos
bem delimitados, circundados por um halo radiotransparente, de dimensões variáveis, com
densidade mista, apresentando áreas com
densidade idêntica ao tecido fibroglandular
alternando com áreas de tecido adiposo. Dependendo da quantidade de tecido fibroglandular e de tecido adiposo que contenham, os
hamartomas podem ter aspecto de nódulos
densos ou até radiotransparentes (Fig. 11).
Na ecografia o hamartoma corresponde a
um nódulo que pode ser hipoecogénico,
heterogéneo com áreas hipo e Hiperecogénicas, sendo geralmente bem delimitado. Pode ver-se, em alguns casos,
fina cápsula ao redor do nódulo (Fig. 12).
Alguns hamartomas são irreconhecíveis
ecograficamente, apesar do aspecto típico
mamográfico e da localização topográfica
evidenciada.
O diagnóstico diferencial faz-se com nódulos mamários benignos (fibroadenoma, lipomas, alterações fibroquísticas da mama e
tumor filóide) ou malignos (carcinoma).
4.1.2. ECOGRAFIA
Se os aspectos forem característicos na mamografia não são necessários outros estudos, designadamente a ecografia.
404
Figura 12. Ecografia: hamartoma.
Capítulo 45
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010
Figura 10. Ecografia: lipocelo com sombra acústica
posterior.
O fibroadenoma é de longe o tumor benigno
mais frequente da mama. Pode ocorrer em
todas as idades, mas predominantemente em
mulheres jovens mesmo na puberdade e adolescência, com maior incidência entre as idades
de 25-35 anos. São tumores hormonodependentes do tecido conectivo lobular.
É um tumor benigno fibroepitelial misto,
rodeado por um pseudocápsula e apresentando uma forma oval, arredondada ou
lobulada. Podem ser únicos ou múltiplos. Só
raramente (0,1-0,3%) são carcinomas, predominantemente in situ, localizados no interior do fibroadenoma.
Dividem-se em fibroadenoma adulto e fibroadenoma juvenil. Por sua vez, os fibroadenomas adultos, que surgem em mulheres
jovens e cujas dimensões variam entre 1-3
cm, repartem-se em fibroadenomas «jovens»,
com estroma edematoso e sob estimulação
hormonal em fase de crescimento, e fibroadenomas «velhos», com esclerose focal ou total, podendo desenvolver-se calcificações «em
pipoca» à periferia da lesão, podendo mesmo
a massa ser substituída por densa calcificação.
Estes fibroadenomas «velhos» são predominantemente diagnosticados em pacientes
mais idosas antes ou após a menopausa.
Quanto ao fibroadenoma juvenil (fibroadenoma gigante), surge na puberdade e
adolescência antes dos 20 anos (Fig. 13). Têm
dimensões de 8 cm ou mais, com tendência
ao crescimento rápido, sendo importante o
diagnóstico diferencial com o tumor filóide.
A relevância do diagnóstico de fibroadenoma apoia-se em diferencia-los de tumores
malignos de contorno bem definido.
Figura 13. Ecografia: fibroadenoma «juvenil».
Densidade de tecidos moles
O tumor apresenta-se como uma massa de
tecidos moles bem circunscrita, oval, lobulada ou arredondada (Fig. 14).
4.2.1. MAMOGRAFIA
Nas imagens mamográficas dos fibroadenomas deve considerar-se a densidade
dos tecidos moles e as calcificações.
(Parte 1) - Imagiologia da mama – Patologia benigna
Figura 14. Mamografia: fibroadenoma.
405
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010
4.2. TUMORES FIBROEPITELIAIS MISTOS:
FIBROADENOMA, FIBROADENOMA
JUVENIL OU FIBROADENOMA GIGANTE
Calcificações
Os fibroadenoma «velhos» podem calcificar
parcialmente.
Os seguintes tipos de calcificações dismórficas podem ser observadas em fibroadenomas:
— Calcificação a ocupar completa ou incompletamente um fibroadenoma. É patognomónica (Fig. 15).
— Calcificações grosseiras, «em pipoca»,
são também patognomónicas.
— Calcificações indeterminadas que incluem: calcificações ponteadas (fibroadenoma intracanalicular); calcificações
lineares (fibroadenoma pericanalicular);
calcificações granulares e pleomórficas
inferiores a 2 mm. Só se este último tipo
de calcificações se encontrar num nódulo bem circunscrito, se pode afirmar que
se trata de um fibroadenoma.
406
Figura 15. Mamografia: fibroadenoma calcificado.
4.2.2. ECOGRAFIA
A ecografia está indicada na avaliação diagnóstica de um presumível fibroadenoma.
Os seguintes aspectos ecográficos são característicos de um fibroadenoma:
— Nódulo oval, cujo maior eixo está orientado paralelamente à sonda e em que o
diâmetro horizontal excede o diâmetro
vertical numa razão de pelo menos 1,5
(Fig. 16).
— Contorno completamente regular do nódulo.
— Ecos internos uniformes.
— Boa mobilidade.
— Fina cápsula hiperecogénica.
Além dos aspectos referenciados na situação de um fibroadenoma, um bom reforço
acústico posterior é outro sinal importante,
mas não indispensável, para o diagnóstico.
Capítulo 45
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010
Caracteristicamente, o fibroadenoma demarca-se das estruturas envolventes ou
acompanha-se de um halo. O halo é uma
margem radiotransparente que se observa
em lesões com contornos lisos.
Um nódulo é chamado de bem «circunscrito» se é bem definido e mais de 75% da
sua circunferência não é obscurecida pelo
tecido isodenso fibroglandular adjacente. Se um nódulo redondo ou oval é bem
circunscrito, com ou sem halo, pode-se
presumir, com uma probabilidade de 98%,
que se trata de um tumor benigno, geralmente um fibroadenoma.
Contudo, nem todos os fibroadenomas são
bem definidos. Se o fibroadenoma está parcialmente rodeado ou obscurecido por parênquima denso, a sua presença só é sugerida por uma densidade semiconvexa. Se um
fibroadenoma está completamente rodeado
de parênquima denso ele pode ser totalmente inaparente na mamografia. Por outro
lado, os fibroadenomas «velhos» podem tornar-se irregulares, causando dificuldades no
diagnóstico mamográfico.
Todos estes sinais encontram-se principalmente em fibroadenomas «jovens».
Dois terços dos fibroadenomas mostram as
variações como: contorno macrolobulado
(Fig. 17); morfologia redonda (fibroadenomas de pequenas dimensões); fibroadenomas indetectáveis (isoecogénicos com o tecido envolvente).
Figura 18. Ecografia: fibroadenoma com irregularidade
de contorno.
A ecografia também permite a detecção de
calcificações de maiores dimensões, manifestando-se estas como cones de sombra.
Se estiverem presentes os sinais característicos descritos de fibroadenoma (20-30%
dos casos), está recomendado seguimento
com intervalos de 6 meses (em idades < 35
anos). Qualquer alteração (dimensional ou
morfológica) deverá ser avaliada por citologia/biopsia ecoguiada.
4.2.3. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Figura 17. Ecografia: fibroadenoma com contorno macrolobulado.
Podem ainda ser observados os seguintes
aspectos em fibroadenomas com componente de fibrose predominante: irregularidade do contorno (Fig. 18); heterogeneidade
interna; formação completa ou incompleta
de sombra acústica posterior. Estes sinais
põem problemas de diagnóstico diferencial
com tumores malignos.
(Parte 1) - Imagiologia da mama – Patologia benigna
Os aspectos em RM dependem da composição do fibroadenoma: os fibroadenomas
esclerosados não realçam ou realçam minimamente, após administração de gadolínio
(Gd-DTPA). Um nódulo bem definido com
intensidade de sinal baixa, na sequência
ponderada em T2, pode excluir com grande
grau de probabilidade a hipótese de malignidade e presume-se que se trata de um
fibroadenoma.
O fibroadenoma «juvenil» edematoso e hipercelular mostra acentuado e por vezes rápido realce, após administração de Gd-DTPA.
Os únicos aspectos que parecem permitir um
diagnóstico seguro são os contornos bem
definidos, morfologia ovalar combinando
407
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010
Figura 16. Ecografia: fibroadenoma.
4.3. PAPILOMA
O papiloma é um tumor benigno fibroepitelial, representando 1-1,5% dos tumores da
mama.
São classificados histologicamente em:
— Papilomas intraductais subareolares solitários (0,5-3,5 cm).
— Pequenos papilomas intraductais periféricos.
— Adenoma papilar do mamilo.
— Papilomatose juvenil.
Uma vez que a maioria dos papilomas é detectada pela sua actividade secretora (corrimento mamilar), as respostas às questões do
diagnóstico são: confirmação da lesão papilar;
localização e extensão (únicos ou múltiplos).
4.3.1. MAMOGRAFIA
Figura 19. Galactografia: papiloma.
Em mamas densas a mamografia não permite o diagnóstico de pequenos papilomas.
Com uma clínica sugestiva e utilizando incidências com compressão e magnificação,
pode-se suspeitar de um papiloma na região
subareolar, como uma massa de tecidos moles ou como uma dilatação ductal isolada.
Em mamas lipomatosas podem identificarse como massas nodulares redondas ou
ovais de pequenas dimensões, até 2-3 cm de
diâmetro, apresentando estas um contorno
menos definido que os fibroadenomas.
Alguns papilomas sofrem transformação fibrótica e podem calcificar.
4.3.2. GALACTOGRAFIA
Os papilomas manifestam-se como defeitos
de preenchimento ou ductos amputados (Fig.
19). Deve estabelecer-se o diagnóstico diferencial com coágulos, detritos ou bolhas de ar.
408
A galactografia confirma a presença de uma
lesão intraductal e determina a sua localização e extensão exactas. A galactografia não
permite, no entanto, diferenciar entre lesão
benigna ou maligna intraductal.
4.3.3. ECOGRAFIA
Os papilomas intraductais podem ocasionalmente ser identificados no interior de
ductos dilatados. Visualizam-se como lesões
hipoecogénicas rodeadas por líquido econegativo. Se o papiloma ocupa o ducto na sua
totalidade, ou se o líquido se mostra ecogénico por hemorragia, não é possível distinguir o papiloma de outras lesões sólidas.
Também, tal como a galactografia, a ecografia não permite o diagnóstico diferencial entre lesões benignas e malignas.
Capítulo 45
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010
visualização de septação interna com hiposinal. O diagnóstico diferencial deve ser feito
com tumores malignos de crescimento relativamente lento, como o carcinoma papilar e
carcinoma ductal in situ.
A RM não é recomendada como primeiro método de avaliação no corrimento mamilar.
As características dos papilomas em RM são
idênticas às dos fibroadenomas.
como uma massa oval, redonda ou lobulada.
Pode ser bem definida, com ou sem halo hipertransparente. Pode apresentar algumas
irregularidades do contorno. Raramente
apresenta calcificações grosseiras, idênticas
às dos fibroadenomas.
4.3.5. BIOPSIA PERCUTÂNEA
4.5.2. ECOGRAFIA
O diagnóstico diferencial entre papiloma e
carcinoma papilar é difícil, e muitos anatomopatologistas têm dificuldade, em biopsia percutânea, estabelecer a diferenciação.
Portanto, se se suspeitar de um papiloma, é
desejável a realização de biopsia excisional.
Os tumores filóides apresentam-se como
massas ovais, redondas ou lobuladas, com
reforço acústico e contorno regular, idênticas aos fibroadenomas.
Alguns aspectos ecográficos são característicos e sugerem o diagnóstico: contorno mal
definido e heterogeneidade da ecoestrutura
interna; espaços quísticos no interior de um
tumor sólido.
4.4. LIPOMA
Os lipomas são tumores benignos compostos
de gordura, rodeados por uma fina cápsula.
São tumores facilmente diagnosticados na
mamografia, e não são necessários outros
estudos, designadamente ecografia, RM ou
biopsia se estiverem reunidos os aspectos
patognomónicos.
4.4.1. MAMOGRAFIA
Patognomónico é a densidade de gordura do nódulo, o qual pode apresentar finos
septos densos de tecido conjuntivo. Existe
uma fina cápsula densa de tecido conjuntivo, que pode ser identificada completa ou
parcialmente.
4.5. TUMOR FILÓIDE
O tumor filóide é um tumor fibroepitelial
raro (cerca de 0,5% de todos os tumores da
mama). Identifica-se três tipos histológicos:
tumor filóide benigno (60-70%); tumor filóide
maligno (25-30%) e tumor filóide borderline.
4.5.1. MAMOGRAFIA
Mamograficamente, o tumor filóide é semelhante ao fibroadenoma, apresentando-se
(Parte 1) - Imagiologia da mama – Patologia benigna
4.5.3. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Sofre efeito de realce intenso e precoce. Não
permite o diagnóstico diferencial entre fibroadenomas hipercelulares e tumores malignos bem definidos.
4.6. OUTROS TUMORES
BENIGNOS RAROS
Entre os outros tumores benignos raros citamse o leiomioma, o neurofibroma, o neurilemoma, o condroma, o osteoma e o angioma.
Devido à aparência inespecífica (similar aos
fibroadenomas) o diagnóstico final não pode
ser assegurado pela imagiologia. O diagnóstico só é possível histologicamente.
5. FIBROSES BENIGNAS
5.1. MASTOPATIA DIABÉTICA
A mastopatia diabética é relativamente rara
(em cerca de 13% de pacientes insulinodependentes com idades < 40 anos).
Na mamografia aparecem como massas
indeterminadas, assimetrias e nódulos mal
409
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010
4.3.4. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
5.2. FIBROSE FOCAL
A fibrose focal encontra-se na mulher jovem
(25-40 anos). Trata-se de uma proliferação fibrosa do estroma mamário associada a atrofia do parênquima envolvente. As dimensões
não excedem os 3 cm.
Na mamografia mostra-se como um nódulo
bem definido, ou como uma massa de contornos irregulares sem microcalcificações.
Na ecografia identifica-se uma massa irregular com cone de sombra.
Na RM não evidencia realce, permitindo assim a RM efectuar diagnóstico diferencial
com carcinoma.
da densidade e edema mais acentuado justareolar e massas mal definidas quando há
formação de abcessos.
Estes aspectos não são específicos, podendo
ser observados no carcinoma inflamatório,
contudo neste são aparentes frequentemente microcalcificações.
Mastite subaguda e crónica
A mastite subaguda ou crónica caracterizase por espessamento da pele, opacidades reticulares na região subcutânea ou pré-peitoral, aumento unilateral difuso ou localizado
da densidade, formação de cicatriz e trajectos fistulosos, microcalcificações intraductais
e periductais, acentuação linear ou reticular
do tecido lipomatoso (cordões fibrosos reactivos na mastite crónica), retracção do parênquima (espessamento e encurtamento dos
ligamentos de Cooper na mastite crónica) e
retracção do mamilo.
Se se identificar uma massa ou distorção arquitectural deve ser efectuada biopsia para
excluir malignidade.
6.1.3. ECOGRAFIA
6. PATOLOGIA
INFLAMATÓRIA
A patologia inflamatória inclui as mastites,
os abcessos e fístulas, e as alterações granulomatosas.
6.1. MASTITES
A mastite aguda puerperal ocorre durante a
gravidez e lactação. Se o tratamento for inadequado pode originar mastite subaguda e
crónica, causando abcessos ou fístulas.
6.1.2. MAMOGRAFIA
Mastite aguda
Na mastite aguda verifica-se espessamento
da pele, o qual é mais pronunciado nas regiões sub e periareolares, aumento difuso
410
Mastite aguda
Na mastite aguda verifica-se espessamento da pele, aumento da ecogenicidade do
tecido subcutâneo, diminuição da ecogenicidade do parênquima, atenuação (sombra
acústica) do parênquima, ectasia ductal
cujo conteúdo se apresenta frequentemente hipoecogénico (exsudado inflamatório)
e colecções confluentes hipoecogénicas
(abcessos).
Mastite subaguda e crónica
Na mastite subaguda e crónica podem observar-se ectasias ductais, colecções hipoecogénicas ou econegativas confluentes (abcessos e fístulas), sombras acústicas (fibrose)
e espessamento cutâneo (menos acentuado
do que na mastite aguda).
A ecografia também não permite o diagnóstico diferencial com malignidade.
Capítulo 45
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010
definidos com espiculação, sendo impossível a diferenciação com carcinoma.
Na ecografia observa-se uma área com sombra acústica posterior densa.
Na RM observa-se realce intenso e precoce
numa área de contorno irregular. O realce
precoce sugere processo inflamatório associado, não permitindo estes aspectos diagnóstico diferencial com o carcinoma.
As alterações inflamatórias mostram (dependendo da actividade) realce após contraste:
— Moderado a acentuado, mas por vezes
rápido ou tardio (durante a fase aguda).
— Sobretudo moderado e tardio (fase subaguda e crónica).
— Mínimo ou negligenciável (estádio crónico com actividade mínima).
— Abcessos: colecções com realce apenas
parietal.
— Realce difuso de todo o parênquima na
mastite difusa, mais pronunciado na região periareolar.
O diagnóstico diferencial deve ser efectuado
com carcinoma inflamatório, uma vez que
o realce nestes é semelhante aos processos
inflamatórios.
6.2. ABCESSOS E FÍSTULAS
Os abcessos e fístulas mamárias formam-se
durante o decurso de uma mastite aguda ou
crónica, ou pós-galactoforite.
6.2.1. ECOGRAFIA
A ecografia é o método de escolha para avaliar a extensão e morfologia dos abcessos e
fístulas e monitorizar a resposta à terapêutica. Está também indicada como guia de drenagem percutânea.
Os aspectos mais característicos da ecografia são:
— Lesão hipoecogénica, geralmente redonda ou oval.
— Contorno externo bem definido ou irregular.
— Bom a moderado reforço acústico posterior.
— Os ecos internos num abcesso maduro
são habitualmente homogéneos, mas
pode observar-se sedimento ou septações. Por vezes, identificam-se também
ecos reflectivos, móveis, sugestivos de
bolhas de gás.
(Parte 1) - Imagiologia da mama – Patologia benigna
— A maioria dos abcessos está rodeada por
tecido edematoso hipoecogénico.
— Os trajectos fistulosos identificam-se
como estruturas tubulares serpentiformes hipoecogénicas.
6.2.2. MAMOGRAFIA
Os abcessos manifestam-se como:
— Lesão ocupando espaço, geralmente redondo, de contorno irregular.
— Lesão com uma demarcação mal definida com o tecido mamário, devido ao
edema envolvente.
— Em glândulas mamárias densas, um abcesso pode apenas ser detectado devido
ao aumento da densidade, ou pode ser
imperceptível.
— Aumento das marcas reticulares e espessamento cutâneo.
— Por vezes colecções gasosas ou nível hidroaéreo.
6.2.3. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Cavidades redondas sem realce interno, após
administração de contraste e realce intenso
e precoce da cápsula. No tecido edematoso
inflamatório envolvente pode haver retenção de contraste.
6.3. DOENÇAS GRANULOMATOSAS
As doenças granulomatosas são manifestações adicionais de processos inflamatórios
e podem ser observadas em múltiplas doenças: mastite granulomatosa crónica; granulomas a corpos estranhos (depósitos de
silicone); tuberculose; infecções fúngicas;
sarcoidose; doenças auto-imunes e infestações parasitárias (cisticercose).
6.3.1. MAMOGRAFIA
Os granulomas em cicatrizes são identificados como lesões nodulares mais ou menos
bem definidas. Podem desenvolver-se calci-
411
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010
6.1.4. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
6.3.2. ECOGRAFIA
Nos granulomas em cicatrizes observamse nódulos hipoecogénicos irregulares de
pequenas dimensões com ou sem sombra
acústica posterior.
412
Nos granulomas de silicone identificam-se
massas hipoecogénicas com marcada sombra acústica posterior. Caracteristicamente, a sombra acústica, no interior e distal à
lesão, contem ecos que diminuem com o
aumento da distância da sonda (padrão em
tempestade de neve).
Bibliografia
1. Diagnostic Breast Imaging. Sylvia H.Heywang-Kobrunner, D.David Dershaw, Ingrid Schreer. Thieme. Stuttgart. New York, 2001
2. Breast Imaging: The Requisits. Debra M. Ikeda. Elsevier
Mosby..2nd edition, Philadelphia,2004
Capítulo 45
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010
ficações distróficas ou as características calcificações «em concha» ao redor de depósitos de silicone.
Nos granulomas inflamatórios, por exemplo
causados por doenças auto-imunes, observam-se densidades focais mais ou menos
bem delimitadas, aumento difuso da densidade, massas redondas ou ovais (adenopatias) e espessamento da pele. Raramente se
identificam calcificações.