Fecha: de de 20 FIRMA DEL INTERESADO/A SELLO DE LA

FORMULARIO PARA LA INSCRIPCION EN AEMME
CONSENTIMIENTO INEQUIVOCO
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DOMICILIO
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POBLACION
PROVINCIA
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ACTIVIDAD
INSCRIPCIÓN
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Fecha:
CUOTA MENSUAL
10 euros ANUAL
Semestral
Trimestral
de
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con
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Multisectorial
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Multisectorial
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Embajadores, 187. 4ª Planta.
28045
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por
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(Ley 15/1999 13 Diciembre)
FIRMA DEL INTERESADO/A
SELLO DE LA EMPRESA
A cumplimentar por el acreedor
Referencia de la orden de domiciliación:
___________________________________________________________
Identificador del acreedor :
___________________________________________________________
Nombre del acreedor
___________________________________________________________
Dirección
País
_________________________________________________ ESPAÑA __
Código
postal
Población
Provincia
___________________________________________________________
Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza (A) al acreedor a enviar instrucciones a la entidad del
deudor para adeudar su cuenta y (B) a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del
acreedor. Como parte de sus derechos, el deudor está legitimado al reembolso por su entidad en los términos y condiciones del
contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de
adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera.
A cumplimentar por el deudor
C/ Embajadores, 187. 4ª Planta. 28045 MADRID www.asociacionmicroempresas.com
Tlf. 91 530 56 77 Fax. 91 539 61 42 Mov. 650291524 info@asociacionmicroempresas.com
Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA B2B
Nombre del deudor/es (titular/es de la cuenta de cargo)
__________________________________________________________
Dirección del deudor
___________________________________________________________
Código
postal
Población
Provincia
___________________________________________________________
País del deudor
___________________________________________________________
Swift BIC (puede contener 8 u 11 posiciones)
Número de cuenta - IBAN
Tipo de pago:
Pago recurrente o
Pago único
Fecha – Localidad:
___________________________________________________________
Firma del deudor:
___________________________________________________________
TODOS LOS CAMPOS HAN DE SER CUMPLIMENTADOS OBLIGATORIAMENTE.
UNA VEZ FIRMADA ESTA ORDEN DE
DOMICILIACIÓN DEBE SER ENVIADA AL ACREEDOR PARA SU CUSTODIA. LA ENTIDAD DE DEUDOR REQUIERE
AUTORIZACIÓN DE ÉSTE PREVIA AL CARGO EN CUENTA DE LOS ADEUDOS DIRECTOS B2B. EL DEUDOR PODRÁ
GESTIONAR DICHA AUTORIZACIÓN CON LOS MEDIOS QUE SU ENTIDAD PONGA A SU DISPOSICIÓN