CHILDREN`S VISUAL FUNCTION QUESTIONNAIRE Spanish

CHILDREN’S VISUAL FUNCTION QUESTIONNAIRE
Spanish version for children age 3 years and older
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CVFQ (Age 3 years and older) v.3; 2004©J. Felius & E. Birch, Retina Foundation of the Southwest
Por favor responda estas preguntas sobre la salud y visión de su niño:
1. En general, es la salud de su niño sobre todo:
 Excelente  Muy Buena
 Buena
 Justa
 Pobre
2. En este momento, la vista de su niño cuando usa ambos ojos es:
 Excelente
 Buena Justa
 Pobre
 Muy Pobre
Ciego
3. Si su niño tiene un problema de la vista de solo un ojo, la visión de su niño en el ojo afectdo es:
 Excelente  Buena
 No aplica a mi niño
 Justa
 Mal
 Muy Mal
 Ciego
4. Se preocupa por la vista de su niño?
 Nunca
 De vez en cuando  A veces
 A menudo  Siempre
5. ¿Cuánto tiempo se lleva con los cuidados de la visión de su niño (como en citas con el oculista,
parchando, gotas para los ojos, la terapia)?
 Una vez por mes o menos (o nunca)  Una vez por semana  Una vez al día
cuantas horas cada día  La mayor parte del día
 Unas
6. El tiempo que gasta en cosas de la visión de su niño (citas con el oculista, parchando, poniendole
gotas en los ojos, la terapia) hacen que acorte el tiempo que le gustaría pasar con sus otros hijos o
marido / esposa?
 Nunca
 De vez en cuando  A veces
 A menudo  Siempre
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CVFQ (Age 3 years and older) v.3; 2004©J. Felius & E. Birch, Retina Foundation of the Southwest
Nos gustaría saber cómo se siente usted sobre la visión de su niño.
Por favor demuestre cuánto coincide usted con cada una de las siguientes declaraciones.
No
No
Conviene
Conviene
Totalmente
No
Seguro
Concuerdo
De Acuerdo No Aplica
Totalmente a mi Niño
7. Me molesta cuando otras
personas hacen
comentarios sobre la
visión o los ojos de mi
niño cuando lo llevo a
una tienda o centro
commercial.
8. Mi niño se siente
diferente a los otros
niños.
9. Mi niño es feliz la mayor
parte del tiempo.
10. Noto otros niños
mirando a mi niño.
11. Mi niño es molestado
debido a sus problemas
de visión.
12. Mi niño hace nuevos
amigos fácilmente.
13. Mi niño es afectuoso.
14. Mi niño se lleva bien
con nuestros otros niños
y amigos.
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CVFQ (Age 3 years and older) v.3; 2004©J. Felius & E. Birch, Retina Foundation of the Southwest
¿Cómo afecta la vista de su niño a sus actividades?
Por favor demuestre cuánta dificultad tiene su niño con las siguientes actividades debido a su
condición de la visión.
Ninguna Un poco de Dificultad Dificultad
dificultad dificultad moderada extrema
debido a la debido a debido a la debido a
vista
la vista
vista
la vista
No puede
hacer esto
en
absoluto
debido a
la vista
Mi niño es
demasiado
pequeño
para
intentar esto
15. Mi niño puede reconocer
caras (amigos, parientes)
al otro lado de una
habitación.
16. Mi niño puede vestirse
solo.
17. Mi niño puede cepillarse
sus dientes.
18. Mi niño puede lavarse su
cara.
19. Mi niño puede ir en una
bicicleta.
20. Mi niño puede jugar a un
deporte o partido activo
(por ejemplo, juegos de
niños).
21. Mi niño puede verter
líquido en una taza o
vaso.
22. Mi niño puede marcar un
teléfono.
23. Mi niño ayuda con las
tareas de casa.
24. Mi niño puede decir qué
hora es.
25. Mi niño puede identificar
monedas.
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CVFQ (Age 3 years and older) v.3; 2004©J. Felius & E. Birch, Retina Foundation of the Southwest
¿Cómo afecta la vista de su niño a sus actividades? (Continuó.)
Por favor demuestre cuánto coincide con cada una de las siguientes declaraciones.
No
Conviene
Totalmente
No
Conviene
No
Seguro
Concuerdo
De Acuerdo No Aplica a
Totalmente
mi Niño
26. Mi niño disfruta mirar
libros.
27. La vista de mi niño lo
hace difícil aprender a
caminar, corer, saltar, o
brincar.
28. La visión de mi niño
interfiere con su
aprendizaje.
29. Mi niño disfruta mirar la
television, videos, o
jugar a videojuegos.
30. A mi niño le gusta viajar
en las vacaciones de
familia.
31. Mi niño disfruta jugar
con otros (hermanas y
hermanos o amigos).
32. Mi niño disfruta
dibujando, pintando o
otras actividades de arte.
33. La vista de mi niño lo
hace difícil encontrar algo
sobre un estante lleno o
en un ropero.
Por favor demuestre cuán a menudo ocurre esto:
Nunca
De vez
en
cuando
A veces
A
menudo
Siempre
Mi niño es
demasiado
pequeño
para
intentar esto
34. Mi niño se tropieza sobre
bordos o escalones.
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Preguntas sobre el tratamiento de la condición de los ojos de su niño.
35. ¿Su niño está siendo tratado actualmente por su condición de los ojos? (El trato incluye lentes,
lentes de contacto, lentes intraoculares, parches, gotas de los ojos, o otro trato).
Circule la respuesta:
SI
/
NO
Si su respuesta fue NO a la pregunta número 35, siga a la próxima página.
Si su respuesta fue SI a la pregunta número 35, por favor responda las siguientes preguntas:
Nunca
De vez
en
cuando
A veces
A
menudo
Siempre
36. Tengo dificultad aplicando el
tratamiento (por ejemplo, poniendole
un parche o anteojos, dandole las
gotas para los ojos o otros
medicamentos).
37. Mi niño se siente incómodo cuando
recibe tratamiento (por ejemplo
cuando lleva un parche o anteojos o
cuando le aplico las gotas de los
ojos).
38. Mi niño es menos activo cuando se le
aplica tratamiento (por ejemplo,
cuando lleva un parche o anteojos, o
cuando le aplicanlas gotas de los ojos
o medicamentos).
39. Me preocupo cuando mi niño rechaza
el tratamiento (por ejemplo, se jala el
parche o los anteojos, o cierra los ojos
cuando le aplico las gotas de los
ojos).
40. A veces se me olvida darle
tratamiento a mi niño.
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