Información Médica Del Paciente Obstétrica Fecha de completar formulario _______________ Nombre del Paciente ____________________________________ Dirección _________________________________ Ciudad____________________ Código postal _______________ Teléfono en casa _______________Teléfono de día ___________ Ocupación_____________________________________________ Edad de paciente ___________Fecha de Nacimiento __________ El estado civil de paciente ________________________________ Numero de Seguridad Social ______________________________ Compañía de Seguranza__________________________________ El Hospital para el parto __________________ Pediatra _______________________________ Obstetra __________Seno ______ Botella____ Último Periodo Menstrual __________________ Nombre del padre de bebe _______Edad _____ Ocupación______________________________ Teléfono de Trabajo______________________ Fondo Racial de Ud.______________________ Fondo Racial del Padre de bebe ____________ Historia Médica Obstétrica Para la oficina utiliza sólo: Vitals Weight _________ Height ________ Pre-OB Wt ________ BP ____/_____ Historia Personal De La Salud 1. ¿Tiene alergia a alguna medicina? Si No Favor de hacer una lista___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Favor de indicar cualquiera condición que Ud. tiene o ha tenido en el pasado: Epilepsia Alta Presión Depresión Enfermedad del corazón Infecciones recurrentes del sistema urinario Hepatitis Enfermedad del riñón Viruelas Locas, Varicela Herpes Dolor de Cabeza Asma Migrañas Enfermedad del sangre Diabetes Enfermedad de Trastorno de Tiroideo Artritis o lupus intestino 2. Favor de indicar cualquiera cirugía que ha tenido: ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 3. Favor de describir cual quiera problema de la salud o síntomas que tiene Ud. ahora mismo ____________________ ______________________________________________________________________________________________ Exposiciones Afectando La Salud: 1. ¿Fuma Ud. cigarrillos? Si No ¿Cuántos paquetes por día? ____________________________________ 2. ¿Toma bebidas alcohólicas? Si No ¿De cual frecuencia? _____________________________________ ¿Cuáles tipos de bebidas? ________________________________________________________________________ 3. Favor de hacer una lista de todas las medicinas que ha tomado desde su última regla: _________________________ ______________________________________________________________________________________________ 4. Favor de hacer una lista de todas las drogas ilícitas (por ejemplo: cocaína, marihuana, etc.) que ha tomado desde su ultima regla _____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 5. ¿Tiene Ud. historia de transfusiones de la sangre, uso de drogas intravenosas, múltiples compañeros sexuales o exposición a un hombre homosexual o bisexual o a un compañero que posiblemente ha tenido múltiples relaciones sexuales? _____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 6. Favor de indicar cual quiera fuente exposición química o de radiación que se encuentra Ud.: ____________________ _____________________________________________________________________________________________ 7. Si Ud. está a dieta restringida, favor de describirla: __________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Nombre de paciente _________________________________ Historia Ginecológica De Salud: 1. ¿Cuándo se hizo su última prueba de Papanicolaou? ___________________________________________________ ¿Ha tenido una Papanicolaou anormal? Si No ¿Cuándo y adónde recibió tratamiento? ______________________________________________________________ ¿Qué era la diagnosis? ___________________________________________________________________________ 2. ¿Ha tenido gonorrea, clamidia o enfermedad de inflamación pélvica? Si No ¿Cuándo y adónde recibió tratamiento? ______________________________________________________________ 3. ¿Ha tenido herpes? Si No 4. ¿Ha usado un dispositivo intrauterino para el anticoncepcionismo? Si No ¿Cuándo? _____________ ¿Tenía problemas con el dispositivo intrauterino? Si No Favor de describir: _______________________________________________________________________________ 5. ¿Tiene Ud. historia de infertilidad? Si No Favor de decir cuando y el tipo de tratamiento recibido: _________________________________________________ 6. Favor de hacer una lista de todas otras preocupaciones que tiene en relación a su historia de salud: ______________ ______________________________________________________________________________________________ 7. ¿Tiene Ud. algún inconveniente religioso en que reciba alguna forma de tratamiento medico que nosotros sepamos (Ejemplo: Rechaza transfusiones de la sangre.) ________________________________________________________ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Historia Familiar y Estudio Genético: ¿Ha tenido Ud. o el padre del bebe un niño nacido con un defecto de nacimiento? Si ______ No _______ Favor de describir: _______________________________________________________________________________ ¿Tuvo Ud. o el padre del bebe un defecto del nacimiento? Si ______ No _______ Favor de describir:_______________________________________________________________________________ Favor de describir cualquiera anormalidades que han ocurrido en niños de su familia o en la familia del padre del bebe: (Por ejemplo, un niño retrasado, defectos de nacimiento, deformidades o enfermedades heredadas como hemofilia, distrofia muscular o fibrosis dística) _________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ¿Cómo esta emparentado el bebe/niño a Ud.? _________________________________________________________ ¿Tiene Ud. o el padre del bebe historia de embarazados perdidos (aborto o nacido muerto)? Si _____ No _______ ¿Ha tenido cualquiera de Uds. Consejo genético? Si _____ No _______ ¿Ha tenido cualquiera de Uds. estudios de cromosomas? Si _____ No _______ ¿Dónde y resultados?____________________________________________________________________________ Algunos problemas genéticos ocurren más en parejas de ciertos antecedentes ancestrales. Favor de marcar si Ud. o el padre del bebe tiene alguno de estos antecedentes: ¿Ascendencia judía? Si No ¿Ha tenido estudio de Tay Sachs? Si _____ No ______ Fecha de estudio _________ Resultado _______________ ¿Raza Negra? Si No ¿Ha tenido estudios Depranocito? Si _____ No _______ Fecha de estudio ___________ Resultado ______________ Favor de indicar si alguien en su familia o la familia del padre del bebe tiene: Diabetes: Si _____ No _____ ¿Cómo esta emparentado está persona a Ud.?__________________ Trastorno de sangre: Si _____ No _____ ¿Cómo está emparentado esta persona a Ud.? __________________ Alta presión: Si _____ No _____ ¿Cómo está emparentado esta persona a Ud.? __________________ Cáncer: Si_____ No _____ ¿Cómo está emparentado esta persona a Ud.? __________________ Favor de hacer una lista de otras preocupaciones que tiene Ud. sobre defectos de nacimiento o trastornos heredados: ______________________________________________________________________________________________ ¿Tendrá Ud. 35 anos o mas cuando nazca el bebe? Si _____ No _____ ¿Y el padre tiene 50 anos o más? Si _____ No _____ ____________________________ ________________________________ ___________________ Firma de Paciente Nombre Imprentado Fecha