Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Alteraciones de la comunicación y del lenguaje en la lesión cerebral: afasia C . ECH ÁVARRI PÉREZ Unidad de Rehabilitación. Fundación H ospital Alcorcón. Alcorcón (M adrid). Resumen.—La alteración del lenguaje secundaria a una lesión cerebral (afasia) ha sido considerada como el principal determinante de la calidad de vida del individuo. En la actualidad se reconoce la necesidad de evaluar y tratar a los pacientes con afasia tras un accidente cerebrovascular. La valoración clínica informal puede completarse con pruebas estándar. La valoración de la capacidad funcional de comunicación está adquiriendo cada vez mayor relevancia. El conocimiento de los factores pronósticos puede ayudar a los médicos a determinar el curso evolutivo de la afasia y a ofrecer una expectativa individual de recuperación. Con respecto al tratamiento se han de establecer los objetivos del mismo, las normas de actuación para las personas cercanas al enfermo y orientar en las técnicas específicas de rehabilitación. Se consideran tres abordajes diferenciados de tratamiento: a) estrategias basadas en síndromes; b) estrategias compensatorias basadas en la discapacidad funcional antes que en los síndromes; y c) métodos de comunicación alternativa y aumentativa. La investigación ha de implicarse en el estudio de la eficacia e indicación clara de las diferentes técnicas de tratamiento. El papel de la farmacoterapia en el tratamiento de la afasia es aún incierto. Palabras claves: Afasia. Disfasia. Accidente cerebrovascular. Evaluación. Pronóstico. Terapia del habla. Terapia del lenguaje. Rehabilitación. CO MMU N ICAT IO N AN D LAN GUAGE IMPAIRMEN T S IN CEREBRAL IN JU RY: APH ASIA Summary.—Language alteration secondary to a cerebral lesion (aphasia) has been considered as the principal determinant of the quality of life of the individual. At present, the need to evaluate and treat patients with aphasia after a cerebrovascular accident has been recognized. The informal clinical evaluation can be completed with standard tests. Assessment of the functional capacity of communication is acquiring greater importance. Knowledge of the prognostic factors can help the physicians to determine the evolutive course of aphasia and to offer an individual expectation for recovery. Regarding treatment, its objectives, action standards for the persons close to the patient and orientation in Rehabilitación (Madr) 2000;34(6):483-491 specific techniques of rehabilitation need to be established. Three differentiated approaches to treatment have been considered: a) strategies based on syndromes; b) using compensatory strategies that are based more on functional incapacity than on syndromes; and c) methods of alternative and augmentative communication. The investigation should enter into the study of the efficacy and clear indication of the different techniques of treatment. The role of pharmacotherapy in the treatment of aphasia is still uncertain. Key words: Aphasia. Dysphasia. Cerebrovascular accident. Evaluation. Prognosis. Speech therapy. Language therapy. Rehabilitation. IN T RODU CCIÓN D efinimos la afasia como las alteraciones del habla y del lenguaje asociadas a lesión cerebral. Afasia y disfasia son términos sinónimos. Los accidentes cerebrovasculares (ACV) son la primera causa de afasia. Aproximadamente el 30% de las personas que sobreviven a un ACV presentan afasia (1). La alteración del lenguaje secundaria a una lesión cerebral ha sido considerada como el principal determinante de la calidad de vida del individuo (2). En la actualidad se asume que cualquier persona que presente alteraciones de la comunicación después de un ACV: 1) debe ser evaluada en su discapacidad de lenguaje y de comunicación; 2) si se identifican metas factibles y se demuestra un progreso continuado, se debe ofrecer tratamiento apropiado, con supervisión de sus progresos; 3) ante un paciente con dificultades de comunicación, el equipo y sus familiares deben de estar informados de las técnicas de comunicación específicas para dicha alteración (3). El terapeuta del lenguaje, por tanto, ha de formar parte del equipo de rehabilitación. Los objetivos de este artículo son exponer las bases para la valoración del paciente con afasia, y plantear el Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 484 ECH ÁVARRI PÉREZ , C .— ALTERACIO N ES D E LA CO MUN IC ACIÓ N Y D EL LEN GUAJE EN LA LESIÓ N CEREBRAL: AFASIA TABLA 1. Razones para evaluar la habilidad para la comunicación de las personas con afasia. — Identificar síndromes clínicos y su posible causa principal. — Encontrar un camino a través del cual el afásico exprese sus sentimientos y dé a conocer sus necesidades, sobre todo con respecto a su cuidado (ej. continencia de esfínteres). — Averiguar el grado de capacidad de entendimiento del paciente y poder adecuar la información que se le dé. — Encontrar un medio de comunicación útil para las personas cercanas al enfermo (familiares y terapeutas). — Evaluar el pronóstico del paciente y poder establecer objetivos razonables de rehabilitación. — Protección del afásico ante la pérdida de control de sus propios asuntos (ej. firma de documentos complejos). abordaje terapéutico tanto en las normas de actuación general como en las terapias específicas de rehabilitación. Por último se hará referencia a la utilidad de la medicación en la afasia. TABLA 2. Valoración por personal no especialista en lenguaje. Asegurarse, en caso de necesidad, que el paciente tiene correctamente conectado su audífono y que sus gafas están limpias. • Comprensión: • Preguntas simples al paciente: • — ¿Cuál es su nombre y dirección? • — ¿Cuál es o ha sido su trabajo? Explicar en qué consiste o ha consistido. • — ¿D e dónde es usted? • — Preguntas con sí/no como respuesta. • Solicitud de acciones sencillas: • — D ar órdenes verbales (sin gestos) de una, dos o tres etapas. Se pueden utilizar objetos comunes (manipular tres lápices de colores), o comandos motores simples (ej. «con su mano derecha tóquese la nariz») y sucesivamente más complicados («con su mano derecha tóquese la nariz y después la oreja izquierda»). • H abla espontánea: • Considerar la emisión de lenguaje (si es fluente o no fluente) y si utiliza o no las palabras correctas (palabras incorrectas: parafasia; palabras sin sentido: jergafasia). • Repetición: VALORACIÓN DE LA AFASIA En las personas que han sufrido un ACV y presentan afasia hay muchas razones que justifican la evaluación de sus habilidades para la comunicación (tabla 1) (4). Aunque parezca una obviedad la primera actuación ante una alteración del lenguaje debe ser la demostración de que realmente nos encontramos ante una afasia. Para ello hay que descartar otros síndromes asociados a lesiones cerebrales que pueden simularla, tales como estados de confusión, disartria, apraxia del habla y alteraciones intelectuales, auditivas o del aparato bucofaríngeo (2). Cuando la afasia esté clínicamente confirmada podrá ser valorada de dos maneras: 1) Valoración clínica informal y 2) Valoración estándar clásica y funcional del lenguaje. • Pedir al paciente que repita una frase sencilla, para luego ir incrementando la complejidad de las frases. • D enominación: • Pedirle que nombre objetos familiares que tenga a mano (ej. reloj, sortija, corbata o botones). En caso de agnosia visual utilizar presentaciones táctiles o auditivas (ej. un manojo de llaves). • Lectoescritura: • Solicitar al paciente que: • — Lea una frase. • — O bedezca un comando escrito simple (ej. cierre los ojos). • — Escriba una frase, si no existen alteraciones motoras que lo impidan. • Articulación: — p/p/p/p (test particular para el orbicular de la boca). — t/t/t/t (test particular para la región anterior de la lengua). — k/k/k/k (test particular para la región posterior de la lengua y el paladar). Valoración clínica informal La valoración clínica informal es una valoración simple que es posible realizar a los pies de la cama del enfermo o de forma rápida en la consulta. Se trata de explorar las características básicas del lenguaje afásico incluyendo: la comprensión, el lenguaje espontáneo, la capacidad para encontrar palabras, la denominación, la repetición, la lectura y la escritura. La valoración simple que realizan W arlow (5) y Fuller (6) nos parece un ejemplo de sencillez y funcionalidad y por su utilidad práctica las exponemos con Rehabilitación (Madr) 2000;34(6):483-491 más detalle (tabla 2). D espués de aplicar esta valoración, es posible llegar, a través de un sencillo algoritmo diagnóstico, a una clasificación clínica simple que nos permite «etiquetar» el tipo de afasia que presenta el enfermo (Fig. 1) (6). N o debemos olvidar que la afasia, al ser una expresión de una lesión cerebral, puede evolucionar y cambiar ; por ejemplo, de una afasia de Broca inicial a una de conducción y de ésta a una anómica. Esto nos recuerda la importancia de explorar a los pacientes afásicos periódicamente (2). Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ECH ÁVARRI PÉREZ , C .— ALTERACIO N ES D E LA CO MUN IC ACIÓ N Y D EL LEN GUAJE EN LA LESIÓ N CEREBRAL: AFASIA 485 No ¿Puede oír? Sí Sordo ¿Entiende? No No ¿H abla con fluidez? Sí Afasia Global Sí No ¿Puede repetir? Sí Afasia de W ernicke Afasia Transcortical Sensitiva ¿H abla con fluidez y utiliza palabras correctas? No ¿Puede repetir? No Afasia de Broca Sí Sí Afasia Transcortical Motora ¿Puede repetir? No Afasia de Conducción No Afasia N ominal Sí ¿Puede nombrar objetos? Sí H abla N ominal Fig. 1 .— Algoritmo de síndromes de afasia, basado en una valoración clínica informal. Valoración estándar mediante test específicos de afasias La valoración estándar consiste en exploraciones regladas mediante baterías de pruebas que buscan diagnosticar de forma objetiva los distintos tipos de afasia, cuantificar el grado de afectación en cada una de las áreas del lenguaje, y mostrar los cambios en dichas áreas de forma espontánea o después de un tratamiento (2, 7). Las pruebas y escalas específicas diseñadas para valorar las afasias se diferencian en pruebas clásicas y pruebas de comunicación funcional (tabla 3). Rehabilitación (Madr) 2000;34(6):483-491 Las pruebas de valoración estándar clásicas están específicamente diseñadas para objetivar los diferentes síndromes de afasia. D istinguimos las grandes baterías de pruebas y los test de despistaje (tabla 3). Las grandes baterías de pruebas son las más estandarizadas, tienen una buena construcción teórica y hasta la fecha han sido las más utilizadas; sin embargo requieren un tiempo prolongado de administración y un entrenamiento especial del administrador de la prueba (2, 7-10). Las pruebas de despistaje son test breves y aplicables por personal poco entrenado, proporcionan una información limitada pero de utilidad, siendo una Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 486 ECH ÁVARRI PÉREZ , C .— ALTERACIO N ES D E LA CO MUN IC ACIÓ N Y D EL LEN GUAJE EN LA LESIÓ N CEREBRAL: AFASIA TABLA 3. Valoración sindrómica y funcional de la afasia mediante pruebas estándar. Pruebas D escripción de la valoración 1 ) Pruebas clásicas de valoración sindrómica 1 .1 ) Grandes baterías de pruebas: Test de Boston para Fluencia, denominación, riqueza de vocabulario, repetición, el D iagnóstico de la Afasia * ** PIC A (Porch Index of Communicate Ability) * comprensión auditiva, lectura, escritura. El examinador juzga el gramatismo, la sintaxis, frecuencia de parafasias y articulación. H abla espontánea, repetición, comprensión, denominación, lectura, escritura, praxias constructivas y matrices progresivas de colores de Raven. Comprensión auditiva, comprensión visual, expresión escrita, expresión verbal y pantomima. 1 .2 ) Pruebas de despistaje: Frenchay Aphasia screening test Comprensión oral, expresión oral, comprensión de la lectura y escritura. Batería de Afasia W estern * 2 ) Pruebas de comunicación funcional ASH A-FACS (American Speech Language H earing Association-Functional Assessment of Communication Skills for Adults) ** Índice Efectividad Comunicativa Tiempo de administración 1-4 horas 1-4 horas 1/2 - 2 horas 5 - 10 min del lenguaje Escala de 43 ítems de habilidades de comunicación funcional: comunicación social, de las necesidades diarias, lectura, escritura, conceptos numéricos, y planificación diaria. Test de 16 preguntas con contestación sobre escala analógica visual que valoran el grado de comunicación del paciente en situaciones comunes. 15 min 5 - 10 min En español, las pruebas traducidas disponibles comercialmente. * Pruebas recomendadas en la guía de práctica clínica de rehabilitación del ictus de la AH CPR. ** Pruebas recomendadas en la AH A- Stroke outcome classification (1). herramienta aceptable para sistematizar una valoración clínica (2, 7). Las pruebas de comunicación funcional del lenguaje están adquiriendo cada vez mayor importancia (tabla 3). Surgen para solventar los problemas de las «evaluaciones de laboratorio» típicas de las pruebas clásicas, con el espíritu de qué «la comunicación va más halla del lenguaje». Valoran la utilidad de la comunicación del paciente con su medio, a través de diferentes métodos (2, 8-10). Pueden ser aplicados también a los familiares o cuidadores del paciente como indicador de la capacidad de los afásicos para hacer frente a los problemas reales del mundo (2, 7-9). Una de las ventajas de estas pruebas es valorar el grado de comunicación del paciente en situaciones comunes y depende poco de pruebas lingüísticas (2, 7). el paciente como para sus allegados, de manera que conocer el pronóstico de recuperación general y el específico para cada individuo, serán factores fundamentales tanto para planificar la rehabilitación como para informar a la persona afásica y a su familia (11-13). En la tabla 4 se resume una selección de los factores pronósticos que influyen en la recuperación de los pacientes afásicos (8, 11-15). El conocimiento que se tiene sobre la relativa influencia de los factores aislados en el perfil de recuperación, es mucho mayor que el que existe sobre la influencia de las combinaciones de estos factores entre sí. Esto abre un mundo de posibilidades que aún quedan por estudiar y explorar. Por otro lado, si el resultado del tratamiento parece depender de la naturaleza de la causa, los síntomas y la gravedad individual de la lesión cerebral, no debemos olvidar que el éxito del tratamiento también dependerá de las características de cada paciente antes de la lesión (9, 11). CU RSO EVOLU T IVO Y FACTORES PRON ÓST ICOS EN LA AFASIA T RATAMIEN TO DE REH ABILITACIÓN La afasia es un síntoma común en el ACV. Es considerada como una de los mayores problemas, tanto para Los objetivos del tratamiento de la afasia son: 1) reintegrar o remediar la habilidad del paciente afásico Rehabilitación (Madr) 2000;34(6):483-491 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ECH ÁVARRI PÉREZ , C .— ALTERACIO N ES D E LA CO MUN IC ACIÓ N Y D EL LEN GUAJE EN LA LESIÓ N CEREBRAL: AFASIA TABLA 4. Factores pronósticos en la recuperación de la afasia. — Gravedad inicial: D e forma aislada es el factor predictivo más fiable. — Localización y tamaño de la lesión en pruebas de neuroimagen: Menor probabilidad de recuperación en lesiones de áreas corticales (ej. Broca o W ernicke) y subcorticales correspondientes a los núcleos (tálamo, caudado y putamen), y cuanto más amplia sea la lesión. — Etiología: Las lesiones traumáticas tienen mejor pronóstico que las afasias de origen vascular. N o claramente definida la diferencia entre las lesiones isquémicas y las hemorrágicas. — Tipo de afasia: La global es la de peor pronóstico. Las afasias de Broca y W ernicke muestran pronósticos variables. Las recuperaciones completas, con o sin tratamiento, se producen con más frecuencia, en las afasias anómicas, de conducción y las trans-corticales. — Situación previa a la lesión: El pronóstico empeora en personas que previamente presentaban pobre habilidad lingüística, alteraciones emocionales (depresión, ansiedad...), apoyo familiar inestable y presentaban defectos perceptivos (visual, auditivo...) y/o cognitivos (atención, memoria, agnosias...). — Tiempo transcurrido para el inicio de tratamiento: Es un factor importante. Una temprana intervención mejora el pronóstico de recuperación. — Otros factores: La edad no es relevante en la recuperación de la afasia. Las mujeres podrían presentar una mejor recuperación en la expresión oral y en la comprensión auditiva. Existen algunas evidencias parciales de que los pacientes zurdos y los ambidiestros pueden tener un mejor pronóstico de recuperación. para el habla, la comprensión, la lectura y la escritura; 2) ayudar al paciente a desarrollar estrategias que compensen o minimicen los problemas del lenguaje; 3) localizar los problemas psicológicos asociados que comprometen la calidad de vida de la persona afásica y de sus familiares; 4) ayudar a la familia y a los allegados a involucrarse en la comunicación con el paciente (16). N ormas generales ante personas con alteraciones de la comunicación Es preciso que las personas cercanas al enfermo, tanto familiares como personal de rehabilitación conozcan ciertas normas básicas de acercamiento al paciente con afasia. Q ue una persona no pueda hablar y ser comprendida (o escuchar y comprender) no significa que no pueda comunicarse. Es un error aislar a la persona afásica ya que mucha de la comunicación diaria puede realizarse sin hablar (8, 17); a veces, el habla puede, incluso, interferir con la comunicación Rehabilitación (Madr) 2000;34(6):483-491 487 (17). En otros casos, en los que no se espera una recuperación del habla por parte del afásico, es una buena estrategia comunicarse por medio de gestos o de pantomima (8). La clave para empezar a entender la comunicación con una persona afásica comienza por flexibilizar nuestro concepto de lo que es la «comunicación». Se impone un cambio en el modo de actuación de las personas cercanas al paciente y creemos que las sugerencias dadas por la American H eart Association (17) pueden servir de ayuda (tabla 5). T écnicas específicas de rehabilitación de la afasia El tratamiento ha de ajustarse de manera particular a cada tipo de paciente y debe sustentarse en el resultado de: 1) una cuidada evaluación de las alteraciones del lenguaje y de la comunicación (2, 7-9); 2) una valoración del grado cognitivo del paciente; 3) la evaluación de las habilidades de comunicación de la familia y allegados. El tratamiento ha de administrarse por personal especializado (terapeutas) que haya demostrado su capacidad para ajustar tratamientos específicos de forma individual y basándose en la combinación de estos factores (8). La duración ideal de la terapia varía considerablemente. En algunos centros, en los que las decisiones de tratamiento las realiza el clínico, sin consideraciones de costos, cada paciente se trata diariamente durante seis meses, siendo prioritaria la eficacia para el paciente sobre cualquier otro tipo de decisión. Si se demuestra una progresión, el tratamiento puede continuar en bloques de tres meses, hasta que se alcance una estabilización del progreso. En otros centros, después de una cuidadosa selección de los pacientes, se realizan tratamientos en grupo de nueve sesiones semanales durante seis a ocho semanas. En los Estados Unidos las decisiones sobre el tratamiento no se hacen sin haber considerado los costes, consecuentemente la duración de los tratamientos es mucho menor (8). Existen numerosos métodos específicos de tratamiento. H emos elegido algunos de los más conocidos y utilizados, clasificándolos según su estrategia de actuación. Estrategias basadas en síndromes Se trata de métodos específicamente diseñados para el tratamiento de subtipos de afasias. Recordemos que la afasia, en el ACV, es causada por una lesión en las áreas corticales del lenguaje. La afasia expresiva afecta al lenguaje oral o verbal (área de Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 488 ECH ÁVARRI PÉREZ , C .— ALTERACIO N ES D E LA CO MUN IC ACIÓ N Y D EL LEN GUAJE EN LA LESIÓ N CEREBRAL: AFASIA TABLA 5. N ormas útiles de actuación para las personas cercanas al enfermo. • Las personas afásicas no tienen necesariamente menor capacidad para pensar claramente. Es probable que comprendan más de lo que expresan. N o decir cualquier cosa delante del enfermo como si no nos oyera. N o aislarlo de las decisiones familiares, sobre todo aquellas que le conciernan. • Preparar el área de la conversación. Un ambiente adecuado ha de ser tranquilo, silencioso y con pocas distracciones. • H ablar directamente a la persona afásica. La posición del interlocutor debe estar dentro de la línea de visión del afásico, sobre todo si éste tiene una hemianopsia u otros problemas de visión. • Simplificar la comunicación. Utilizar frases cortas y concisas. Usar palabras familiares. H acer pausas entre las frases. • N o asumir que el paciente tiene un problema de audición. N o gritar al hablar con la persona afásica. Si se tienen dudas, se pueden resolver a través de un test de audición. • D ar un tiempo de respuesta a la persona afásica. Puede que tenga que emplear 30 segundos o más para asimilar lo que se le ha dicho y luego repetirlo. H ay que tener paciencia. • N o ser condescendiente. N o caer en la tentación de usar «voces especiales», hable en el mismo tono que utilizaría con cualquier persona adulta no afásica. Tratar de escoger temas que le interesen. • Enriquecer la experiencia de la comunicación. Puede utilizar dibujos, fotos, gestos y sonidos para suplir los esfuerzos de comunicación con él. Si el ictus no le ha afectado la capacidad de leer se puede intentar utilizar material escrito. • Tener paciencia y darles ánimo. Es frecuente que la persona afásica presente períodos de enfado en el proceso de readiestramiento de la comunicación. N o crea que es nada personal. Si es posible, intentar identificar las causas específicas de su frustración para poder manejarlas. • Ser honesto si no se les llega a entender. Es adecuado decirle a la persona afásica que no se le entiende. Evitar decírselo de manera crítica, animándole a intentarlo de nuevo. • Utilizar otras alternativas de comunicación. La gesticulación, señalando, escribiendo, usando tableros con palabras y por otros medios. Un especialista en habla y lenguaje puede determinar las alternativas más eficaces. • N o instarle a que utilice la palabra «correcta». Puede ser útil si utiliza una palabra inventada de forma consecuente con un significado. Broca), mientras que la afasia receptiva afecta a la interpretación del lenguaje y a la memoria (área de W ernicke). La afasia global, o total, es la consecuencia de una amplia lesión en el área peri-silviana extendiéndose con profundidad hacia la sustancia blanca subyacente. La afasia transcortical motora es causada por una lesión en las áreas alrededor del área de Broca, excepto algunos fascículos arqueados del área Rehabilitación (Madr) 2000;34(6):483-491 de W ernicke. La afasia transcortical sensitiva resulta de la lesión de las áreas corticales que rodean el área de W ernicke, salvo algunos fascículos arqueados del área de Broca (18). El Boston Aphasia Center ha desarrollado distintas estrategias de tratamiento basadas en síndromes y en la evaluación de los pacientes afásicos a través de test de Boston para el diagnóstico de la afasia (2, 7-9). El Método de entonación melódica ( M elodic Intonation Therapy — MIT— ), tiene su indicación principal en el tratamiento de la afasia de Broca no fluente. El MIT es un método de terapia del lenguaje aprobado por la American Academy of N eurology, desarrollado por Albert, Sparks y H elm en 1973 (9). Fundamenta su utilización en el hecho de que muchas de las afasias ocurren por una lesión en la región peri-silviana izquierda de la corteza cerebral, región que es la primera responsable de la entonación y de los aspectos melódicos del lenguaje y de los aspectos musicales. Básicamente consiste en hablar con una simplificada y exagerada prosodia, es decir, emitir una frase exagerando su melodía, ritmo y acento (9, 16, 18, 19). La mayoría de los autores reconocen mayor efectividad si es administrada por terapeutas del lenguaje que tengan experiencia en las técnicas de MIT. Es mejor aplicarla en periodos breves de tiempo (30 minutos por sesión de tratamiento) a inter valos cortos, no más allá de tres a seis semanas (16-18). H a demostrado su efectividad solamente en pacientes con afasia de Broca y con una precisa selección de criterios: 1) no tener evidencia de daño cerebral bilateral; 2) buena comprensión auditiva; 3) producción verbal no fluente con disminución de la agilidad articulatoria, habla entrecortada, dificultad para el inicio del habla con relativa pérdida de inflexión en los morfemas; 4) repetición pobre (incluso en palabras simples) y 5) pacientes con buena motivación y emocionalmente estables (8-9, 16, 18, 19). H a demostrado beneficios cualitativos (con una calidad de evidencia tipo III) pero únicamente a corto plazo, ya que no se han repetido estudios a largo plazo (19). El Visual Action Therapy (VAT), es una terapia basada en la comunicación gestual e indicada en las formas más severas de afasia, en las que están alterados tanto los sistemas de compresión como de expresión del lenguaje, afasias globales (9, 16, 20). Los autores del VAT basan el diseño de esta técnica, en cuatro fundamentos: 1) la independencia del gesto para la vocalización; 2) la escasa necesidad de control fino motor ; 3) la relativa unilateralidad cerebral para controlar el gesto; y 4) su capacidad para ser monitorizado visualmente. El método enseña al paciente asociar gestos manuales con objetos físicos y, por último, a ser capaz de usar estos gestos comunicativamente, cuando los objetos no están presentes (8, 9, 16, 20). Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ECH ÁVARRI PÉREZ , C .— ALTERACIO N ES D E LA CO MUN IC ACIÓ N Y D EL LEN GUAJE EN LA LESIÓ N CEREBRAL: AFASIA 489 Estrategias compensatorias basadas en la discapacidad funcional M étodos de comunicación aumentativa y alternativa (CAA) Son técnicas de tratamiento indicadas en todo tipo de pacientes afásicos, tanto agudos como crónicos, independientemente de la etiología, localización de la lesión o síndrome de afasia (8). Basan su diseño en mejorar la efectividad de la comunicación usando estrategias que compensen las discapacidades funcionales de los afásicos (21, 22). Los afásicos son evaluados a través de test de comunicación funcional del lenguaje (2, 7-9) que mide las habilidades de la comunicación. Son muchos los autores que han abogado por el uso del término habilidad de la comunicación, más que habilidad del lenguaje. El objetivo de este movimiento de comunicación funcional, se centra en la práctica de aspectos de interacción entre las personas (21-22). Son estrategias y opciones de comunicación distintas al «habla natural». Surgen para proporcionar un medio que cubra las necesidades diarias de comunicación de las personas con alteraciones severas. N ormalmente, las estrategias de C AA siguen un proceso en cuatro fases: 1) se realiza un cuidadoso análisis de las necesidades de comunicación con la participación del paciente, sus cuidadores y allegados; 2) se selecciona el sistema de C AA; 3) se adiestra al paciente en la utilización eficiente del sistema C AA elegido; y 4) se realiza un seguimiento para modificar el sistema según las necesidades de comunicación del paciente o cambios en sus capacidades (24). D entro de las opciones de C AA se encuentran los llamados «tableros alfabéticos» que pueden ser utilizados para deletrear, de forma básica (letra por letra) o como suplementos del habla utilizando iconos y símbolos. N ormalmente se requiere un mínimo entrenamiento para el clínico o las personas que utilicen el tablero como sistema. D escribimos a continuación algunas de las modalidades de C AA en pacientes afásicos. El Promoting Aphasics Communicative Effectiveness (PAC E) es un método que busca mejorar la «efectividad de la comunicación» (8, 16, 22), poniendo al paciente afásico en situaciones de comunicación reales con otras personas, en vez de limitarse al entorno de paciente-terapeuta. D esarrollado por D avis y W ilcox (21) este método otorga gran impor tancia a los aspectos «pragmáticos» de las habilidades lingüísticas (tomar la palabra, sostener la mirada, formulación de preguntas per tinentes). El «pragmatismo» se define como el estudio de las conexiones entre el lenguaje y el contexto en el que este lenguaje es utilizado (8). El PAC E es un ejemplo de técnica de tratamiento funcional en la que se enfatiza más en el contexto del lenguaje que en el contenido del mismo (8, 16, 21-23). U tiliza diferentes modos de estímulo, objetos, dibujos, preguntas, conversación... permitiendo plantear diferentes estrategias según las necesidades del paciente, estimulándole para que ponga en práctica todas sus habilidades, a auto-corregirse y a ensayar otros modos de comunicación (gestos, si la verbalización del mensaje pretendido es imposible). El PAC E, más que inventar un intercambio de información, intenta una forma de terapia con una estructura de conversación natural en la que los pacientes estén satisfechos al emitir y recibir mensajes prácticos con acier to (21, 23). Este método puede ser combinado con otras técnicas de tratamiento y ha demostrado su utilidad en pacientes con procesos degenerativos focales que afectan al lóbulo temporal izquierdo y a la ínsula, así como en pacientes con ictus y con Alzheimer (23). Es un método que está adquiriendo gran popularidad (22) y está siendo comúnmente utilizado en todo el mundo para el tratamiento funcional de la comunicación en afásicos (8). Rehabilitación (Madr) 2000;34(6):483-491 El Visual Communication (ViC) es un sistema de iconos que se ha utilizado, de manera experimental, en protocolos de tratamiento en afasias globales severas, en los que se ha demostrado su beneficio para la comunicación (8). El ViC , utiliza una lista de tarjetas que contienen diferentes tipos de figuras representativas. Consiste en seleccionar las tarjetas de manera apropiada (siguiendo cierta combinación de reglas según la «gramática ViC») para crear una expresión con iconos. A pesar de que este método no ha tenido mucha utilización en el ámbito clínico, un sistema informatizado basado en ViC , llamado Computerized-Visual Communication (C-ViC), ha liderado la comercialización de los productos informáticos de comunicación con iconos (8, 16). H ay muchas razones para creer que la tecnología informática va a tener un importante papel, tanto en el tratamiento de la afasia, como en los métodos de comunicación aumentativa (8, 16). La principal característica de estos métodos es el fácil acceso y la gran variedad de tareas posibles con un ordenador. Se puede utilizar desde la simple lectura y respuesta a una tarea (con el ánimo de reacondicionar el lenguaje en los pacientes) hasta la creación de sistemas imaginativos de comunicación como es el C-ViC que ofrece, en pacientes con afasia severa, un sistema informatizado de símbolos como alternativa al lenguaje hablado (25). El sistema se basa en la noción de que, a pesar del deterioro en la memoria verbal y del procesamiento de símbolos verbales, muchos pacientes con afasia han mantenido la habilidad para poder procesar Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 490 ECH ÁVARRI PÉREZ , C .— ALTERACIO N ES D E LA CO MUN IC ACIÓ N Y D EL LEN GUAJE EN LA LESIÓ N CEREBRAL: AFASIA imágenes visuales (8). Los pacientes son capaces de comprender el programa informático y de utilizar el sistema para producir expresiones con vocabulario de iconos y con la gramática de C-ViC . (8). H an aparecido adaptaciones del sistema C-ViC , el programa CSpeak Aphasia, que se ha diseñado como una ayuda de comunicación aumentativa para adultos con afasia no fluente. Los primeros resultados de investigación con este programa se muestran prometedores (26). Evaluación de la eficacia del tratamiento en la afasia D os meta-análisis (27, 28) concluyen que la terapia del lenguaje en personas afásicas es eficaz, y que la recuperación es superior en los que reciben tratamiento administrado por un logoterapeuta. Sin embargo, ambos meta-análisis (27, 28) incluyen una mayoría de estudios observacionales, por lo que bien pudiera ser que la recuperación espontánea de la lesión cerebral tras ACV fuera la responsable, en gran medida, de la mejora de la función del lenguaje. Recientemente se ha publicado una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados sobre la eficacia del tratamiento formal por logoterapeutas respecto del apoyo o asistencia informal efectuado por no profesionales (voluntarios, familiares) en los afásicos (29). En esta revisión únicamente se pudieron seleccionar doce ensayos y todos ellos con defectos metodológicos, por lo que concluyen que no se puede identificar la superioridad de una forma de tratamiento sobre la otra. Actualmente se admite que algún tipo de terapia en personas con afasia es más eficaz que la ausencia de tratamiento (12). D e hecho, parece éticamente reprobable la inclusión en ensayos clínicos de grupos control con personas afásicas que no reciban ningún tratamiento. La investigación, mediante ensayos metodológicamente rigurosos, tiene un campo abierto en el estudio de la eficacia de las diversas terapias de lenguaje (12, 29). Es necesario comparar la terapia formal respecto de la asistencia informal. Si se demuestra que la evolución de los pacientes es mejor con la terapia formal, sería oportuno comparar las diferentes técnicas de terapia formal entre sí, o su realización individual o en grupos, o el tratamiento con asistencia de ordenador respecto del clásico «cara a cara», etcétera Además es preciso recoger más información sobre los tipos de pacientes que pueden beneficiarse de las diferentes técnicas o formas de tratamiento. FARMACOT ERAPIA Se han utilizado diversas drogas para mejorar la función del lenguaje en personas con ACV. N o obstante Rehabilitación (Madr) 2000;34(6):483-491 el papel de la farmacoterapia es incierto (30, 31). Experimentos con animales con ictus corticales mostraban un descenso en los niveles de catecolaminas, y su recuperación tras ictus era más rápida al aumentar los niveles de norepinefrina y dopamina cerebral (32). Este supuesto teórico ha sido la base para administrar LD opa o bromocriptina (agentes dopaminérgicos) a pacientes afásicos. Los ensayos clínicos con estas sustancias no objetivaron beneficios (3). Recientemente se ha desarrollado un mayor interés por la utilización del piracetam, sustancia neurotrópica que podría mejorar las funciones de integración cerebral. Algunos estudios sugieren que el piracetam a dosis de 4,8 g/día reduce los niveles de afasia (33) y es superior al placebo (34); si bien los ensayos son demasiado pequeños para llegar a conclusiones firmes (3). En la actualidad está en curso un protocolo de revisión sistemática de ensayos clínicos sobre el tratamiento farmacológico de la afasia tras ACV, cuyos objetivos son valorar la eficacia del tratamiento farmacológico por sí mismo y en comparación con la logoterapia (35). Actualmente no se justifica la indicación de medicación específica para mejorar el lenguaje y el rendimiento cognitivo de los pacientes con ictus excepto en el contexto de ensayos clínicos (3). La farmacoterapia no debe usarse como un sustituto de la terapia del habla. (32). CON CLU SIÓN Existen aún muchas preguntas en el aire respecto a la eficacia de la terapia en personas afásicas tras un ACV. N o obstante se ha de involucrar en los Servicios de Rehabilitación a personal especializado del habla y de la comunicación en el cuidado de los afásicos. Los terapeutas pueden completar la evaluación de los problemas de comunicación del paciente, así como idear estrategias a seguir para afrontar la comunicación alterada, utilizar otras vías alternativas de comunicación y ofrecer diferentes tipos de ayudas. BIBLIOGRAFÍA 1. Kelly-H ayes M, Robertson JT, Broderick JP, D uncan PW, H ershey LA, Roth EJ. The American H eart Association Stroke O utcome Classification. Stroke 1998;29:127480. 2. Bea Muñoz M. Pruebas y escalas de valoración en afasias. Rehabilitación (Madr) 1994;28:416-22. 3. Rudd AG, W ade D, Irwin P. The N ational Clinical Guidelines for Stroke. J R Coll Phys Lond 2000;34:131-3. http://www.rcplondon.ac.uk 4. W arlow CP. A problem-based approach to general management. En: W arlow CP, D ennis MS, Van Gijn J, H ankey GJ, Sandercock PAG, Bamford JM, et al, eds. Stro- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ECH ÁVARRI PÉREZ , C .— ALTERACIO N ES D E LA CO MUN IC ACIÓ N Y D EL LEN GUAJE EN LA LESIÓ N CEREBRAL: AFASIA 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. ke: a practical guide to management. Edinburgo: Blackwell Science; 1996. p. 477-544. W arlow CP. W here is the lesion? En: W arlow CP, D ennis MS, Van Gijn J, H ankey GJ, Sandercock PAG, Bamford JM, et al, eds. Stroke: a practical guide to management. Edinburgo: Blackwell Science; 1996. p. 80-145. Fuller G. N eurological examination made easy. Edinburgo: Churchill Livingstone; 1993. Bea Muñoz M. D iagnóstico y tratamiento de las afasias por el médico rehabilitador. Rehabilitación (Madr) 1995; 29:267-73. Small SL. Aphasia Rehabilitation. En: Lazar RB, ed. Principles of N eurologic Rehabilitation. N ueva York: McGraw-H ill; 1997. p. 517-51. Moreno Carretero M. Afasia: revisión. Rev Log Fon Audiol 1997;17:259-76. Peña-Casanova J. Problemas planteados por la «medición» del lenguaje en las afasias. Rev Log Fon Audiol 1993;13:191-200. D amasio AR. Aphasia. N Engl J Med 1992;326:531-9. O range JB, Kertesz A. Efficacy of language therapy for aphasia. Phys Med Rehabil: State Art Rev 1998;12:50114. Pedersen PM, Jörgensen H S, N akayama H , Raaschou H O, O lsen TS. Aphasia in acute stroke: incidence, determinants and recovery. Ann N eurol 1995;38:659-66. Kertesz A. Prognostic factors and recovery in aphasia. Ann Réadap Méd Phys 1992;35:81-8. Kumar R, Masih A, Pardo J. Global aphasia due to thalamic hemorrahage: a case report and review of the literature. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:1312-5. Gresham GE, D uncan PW, Stason W B, et al. Post-stroke rehabilitation. Clinical Practice Guideline, N o. 16. Rockville, MD : U.S. D epartment of H ealth and H uman Services. Public H ealth Service, Agency for H ealth Care Policy and Research. AH CPR Publication N o. 950662. 1995. Caplan LR, D yken ML, D onald J. American H earth Association family guide to stroke treatment, recovery and prevention. N ueva York: Times Book; 1994. Coverage Policy Bulletin. Melodic intonation therapy for persistent aphasia. http://www.aetnausnc.com/cpb/ data/CPBA0284.htm. Última visita 8/2000. Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of American Academy of N eurology. Assessment: melodic intonation therapy. N eurology 1994;44:566-8. H elm-Estabrooks N , Fitzpatrick PM, Barressi B. Visual action therapy for global aphasia. J Speech H ear D is 1982;47:385-9. D avis GA, W ilcox MJ. Incorporating parameters of natural conversation in aphasia treatment. En: R. Chapey, ed. Language intervention strategies in adult aphasia. Baltimore: W illiams & W ilkins; 1981. p. 169-94. Rehabilitación (Madr) 2000;34(6):483-491 491 22. Albert ML. Treatment of aphasia. Arch N eurol 1998;55: 1417-9. 23. Spears K. Pragmatic language treatment in an individual with Alzheimer disease. Southeastern Louisiana University. http://www.selu.edu/ Última visita: 8/2000. 24. Beukelman D R, Lasker J. Augmentative and alternative communication options for persons whit neurologic impairment. En: Lazar RB, ed. Principles of N eurologyc Rehabilitation. N ueva York: McGraw-H ill; 1997. p. 483-9. 25. Albert ML, Velez AJ. Aphasia therapy research update. N ational Aphasia Association N ewsletter 1999; 11. http://www.aphasia.org/N AAresearch.html Última visita: 8/2000. 26. Albert ML, Velez AJ. Aphasia therapy research - Annual update. N ational Aphasia Association N ewsletter. 2000; 12. http://www.aphasia.org/N AAresearch.html Última visita: 8/2000. 27. W hurr R, Lorch M, N ye C A. Meta-analysis of studies carried out between 1946 and 1988 concerned whit the efficacy of speech and language therapy treatment for aphasic patients. Eur J D is Comm 1992;27:1-18. 28. Robey RR. The efficacy of treatment for aphasic persons: a meta-analysis. Brain Lang 1994;47:582-608. 29. Greener J, Enderby P, W hurr R. Speech and language therapy for aphasia following stroke (Cochrane Review). En: the Cochrane Library, Issue 3, 2000. O xford: Update Software. 30. Bachman D L, Albert ML. The pharmacotherapy of aphasia: historical perspectives. Aphasiology 1990;4:407-13. 31. Jeffery D R, Good D C . Rehabilitation of the stroke patient. Curr O pin N eurol 1995;8:62-8. 32. Small SL. Pharmacotherapy of Aphasia: a critical review. Stroke 1994;25:1282-9. 33. Enderby P, Broeckx J, H ospers W, Schildermans F, D eberdt W. Effect of piracetam on recovery and rehabilitation after stroke: a double-blind, placebo-controlled study. Clin N europhar 1994;17:320-31. 34. H uber W, W illmes K, Poeck K, Van Vleymen B, D eberdt W. Piracetam as an adjuvant to language therapy for aphasia: a randomised double-blind placebo-controlled pilot study. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:245-50. 35. Greener J, Enderby P, W hurr R. Pharmacological treatment for aphasia following stroke (Protocol for a Cochrane Review). En: the Cochrane Library, Issue 3, 2000. O xford: Update Software. Correspondencia: Carmen Echávarri C/ Sangenjo, 14-13 D 28034 Madrid E-mail: cechavarri@ fhalcorcon.es