introduccion introduccion

INTRODUCCION
En este trabajo se presenta la bioquímica de las porfirinas y de los pigmentos
biliares. Estos tópicos se relacionan estrechamente, debido a que el HEM es sintetizado a
partir de porfirinas así como de hierro y los productos de su degradación son los
pigmentos biliares y el hierro.
El conocimiento de la bioquímica de las porfirinas y el HEM, es básico para la
comprensión de las diversas funciones de las hemoproteinas en el organismo. Las
porfirinas son un grupo de enfermedades causadas por anormalidades en la ruta
biosintética de varias porfirinas. Una manifestación clínica más común es la ictericia,
ocasionada por la elevación de la bilirrubina en el plasma. Esta elevación se debe a una
producción excesiva de este pigmento o a una deficiencia en su excreción y se observa en
numerosas enfermedades, que van desde la hepatitis viral hasta cáncer de páncreas.
La degradación de las proteínas que contienen el anillo HEM varía según las
distintas especies de vertebrados. Los reptiles y la mayoría de los pájaros eliminan como
catabolito final la biliverdina. Los mamíferos dan un paso más en el metabolismo del
grupo HEM y degradan la biliverdina a bilirrubina.
Las posibles ventajas biológicas de este último paso del metabolismo que poseen
los mamíferos son posiblemente dos:
la bilirrubina no conjugada, pero no la biliverdina, puede ser eliminada
de la circulación fetal gracias a la placenta. Probablemente si se
acumularan los metabolitos del grupo HEM en el feto esos podrían ser
tóxicos para el cerebro u otros órganos.
La bilirrubina es un potente antioxidante que, aunque todavía no se ha
demostrado su posible efecto beneficioso en el periodo neonatal, quizás
lo tenga protegiendo de los daños ocasionados por los radicales libres,
que cada ves se apuntan mas como causantes de patologías neonatales.
La bilirrubina normal del adulto y del niño mayor es menor de 1mg/dl. La
ictericia en los adultos aparece con valores de bilirrubina mayores de 2mg/dl. Para que un
recién nacido este ictérico la bilirrubina debe ser mayor de 7mg/dl. Más del 50% de todos
los recién nacidos y un porcentaje mas alto de prematuros desarrollan una ictericia. Mas
del 5% de los recién nacidos a termino normales presentan valores de bilirrubina mayores
de 13mg/dl.
GENERALIDADES
Las Porfirinas son compuestos cíclicos formados por la unión de cuatro anillos
pirrólicos enlazados por puentes metenilo (-HC=). Ejemplo son las ferroporfirinas tales
como el HEM el cual se encuentra conjugado a las proteínas formando las
Hemoproteinas para formar muchos compuestos importantes en los procesos biológicos.
Entre ellas están las Hemoglobinas, Mioglobinas, Citocromos, Catalasas, Triptofano
pirrolasa.
Hemoglobina:
Es una ferroporfirina unida a la proteína globina. Esta proteína conjugada posee la
propiedad de combinarse de manera reversible con el oxigeno. Sirve como medio de
transporte del oxigeno en la sangre.
Mioglobina:
Es un pigmento respiratorio que existe en las células musculares de los
vertebrados e invertebrados. Una molécula de mioglobina es semejante a una subunidad
de hemoglobina.
Citocromos:
Son compuestos que actúan como agentes de transferencia de electrones en las
reacciones oxidorreducción.
Catalasa:
Enzima con porfirina férrica que degrada al peroxido de hidrógeno.
Triptofano pirrolasa:
Esta enzima cataliza la oxidación del triptofano a formil quinurenina.
CATABOLISMO DEL HEM
En condiciones funcionales, en el adulto humano se destruye 1 a 2*108 eritrocitos
cada hora. Cuando la hemoglobina es destruida en el cuerpo, la porción proteínica
globina puede ser usada de nuevo como tal o bajo la forma de sus aminoácidos
constituyentes, y el hierro del HEM entra a la fuente común de hierro para ser reutilizado
también. Sin embargo, la porción porfirinica es degradada.
Al envejecer los sistemas metabólicos de los hematíes se hacen menos activos y
más frágiles, en este momento la célula se rompe, al pasar a través de un punto estrecho
de la circulación, lo que ocurre principalmente en el bazo, y la hemoglobina liberada es
fagocitada casi de inmediato por los macrófagos en muchas partes del organismo,
especialmente en las células de kupffer hepáticas, en el bazo y medula ósea.
La HEM oxigenasa actúa sobre la hemoglobina formando cantidades equimolares
de monóxido de carbono hierro y biliverdina. El hierro resultante es liberado a la sangre,
para que sea transportado por la transferrina a la medula ósea para la producción de
nuevos hematíes, o al hígado y otros tejidos para él almacenarlo en forma de ferretina. El
otro resultado de la desintegración de la hemoglobina es la biliverdina la cual es
convertida en bilirrubina no conjugada gracias a la enzima biliverdina reductasa.
Se calcula que 1g de hemoglobina rinde 35mg de bilirrubina. La formación diaria
de bilirrubina en el ser humano adulto es aproximadamente de 250-350mg.
Esquema del Catabolismo del HEM
HEM (Bazo, Medula Ósea e Hígado)
Biliverdina
Bilirrubina
Hígado
Bilirrubina Directa o Conjugada
Intestinos
Urobilinogeno o Esterconbilinogeno
Urobilina o Estercobilina
Heces
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
La razón biológica de la existencia de la bilirrubina obedece fundamentalmente a
una necesidad del organismo de excretar el grupo HEM después de que este ha sufrido
una serie de transformaciones bioquímicas absolutamente esenciales para su excreción. Si
no existiera la bilirrubina y sus vías metabólicas, la síntesis del grupo HEM y como
consecuencia la síntesis de otras moléculas esenciales tales como la hemoglobina,
mioglobina, citocromos, etc., no seria posible, ya que dicho grupo HEM al acumularse
ejerce un control inhibitorio de la síntesis de sus precursores.
La bilirrubina es el producto final del grupo HEM aproximadamente el 80% de la
bilirrubina proviene de la destrucción diaria de los glóbulos rojos, el otro 20% proviene
de una eritropoyesis inefectiva de la medula ósea y en el hígado de las enzimas
microsómicas P-450 y citocromo B-5.
En el metabolismo de la Bilirrubina interviene varios procesos:
1) Transporte de la bilirrubina.
La bilirrubina no conjugada (BNC) circula en el plasma unida a la albúmina.
Normalmente en estas condiciones no atraviesa la barrera hematoencefálica. Puede
aparecer BNC libre (no unida a la albúmina) en condiciones en que la cantidad de
bilirrubina supera la capacidad de unión de la albúmina. Esto puede ocurrir porque hay
cifras muy altas de bilirrubina, hipoalbuminemia o presencia de substancias y factores
que desplazan o debilitan la unión de la bilirrubina con la albúmina. La presencia de BNC
libre es siempre anormal y resulta el paso de esta al SNC y eventual daño del cerebro
Una vez formada la bilirrubina indirecta es captada por la albúmina para poder
circular en el plasma. Cada molécula de albúmina puede captar dos moléculas de
bilirrubina, la primera molécula se une fuertemente a la albúmina pero la segunda unión
es muy lábil y puede afectarse en presencia de deshidratación, acidosis, hipoxia, etc. La
afinidad de los tejidos influye también en la facilidad con que la bilirrubina se desprenda
de la molécula de albúmina.
2) Captación de la bilirrubina por las células del parénquima hepático.
La Bilirrubina es poco soluble en plasma y agua, pero en el plasma esta ligada a
proteínas como Albúmina y Globulinas. Dicha sustancia es transportada a través de dos
centros de fijación; uno de alta afinidad y otra de baja afinidad. La bilirrubina es captada
por receptores específicos del polo sinusoidal del hepatocito. Ya en la célula hepática, el
hepatocito toma la bilirrubina y la une a unas enzimas (ligandinas & proteínas y-z), para
ser transportada al retículo endoplasmático.
3) Conjugación de la bilirrubina en el retículo endoplasmático liso.
La conjugación es el proceso en el cual se aumenta la solubilidad en agua o
polaridad de la Bilirrubina Aquí es conjugada con ácido glucurónico por acción de la
enzima UDP- glucuronil transferasa. Se obtiene así la llamada bilirrubina conjugada
(BC) que se caracteriza por ser soluble en agua y no difundir a través de las membranas
celulares. Bajo condiciones fisiológicas toda la Bilirrubina secretada en la Bilis se
encuentra conjugada. La actividad de la UDP-glucuronil transferasa es mas baja en los
primeros días de vida El principal estímulo para aumentar su actividad son los niveles
séricos de Bilirrubina. También puede ser estimulada con fenobarbital. Se forma
monoglucoronido de bilirrubina (80%) y sulfato de bilirrubina (20%).
Existen defectos congénitos en la captación y conjugación de la bilirrubina de los
cuales el más frecuente es el síndrome de Gilbert y en los recién nacidos el Síndrome de
Crigler-Najjar I y II.
4) Excreción y recirculación de la Bilirrubina:
La Bilirrubina directa tomada por los lisosomas y el aparato de Golgi es sacada
activamente hacia los canículos biliares, de los canículos para la vesícula biliar y luego al
intestino delgado en donde se transforma en urobilinógeno por la acción de las bacterias
intestinales. En el neonato debido a la ausencia de un flora bacteriana normal en los
primeros días de vida parte de la Bilirrubina es desconjudada por medio de la enzima ßglucoromidasa de la pared intestinal. El producto final de ésta desconjugación es
Bilirrubina indirecta la cual es absorbida por el intestino y unida a la albúmina, es llevada
a través de la circulación antineopática hacia el hígado, para su nueva captación y
conjugación.
5) Circulación enterohepática de la bilirrubina:
La Bilirrubina Conjugada que llega al duodeno es en parte eliminada por las
deposiciones, previa transformación en urobilinógeno y similares, por la acción de las
bacterias y en parte reabsorbida en la mucosa intestinal pasando nuevamente a la
circulación, la otra porción se vuelve a excretar de nuevo por el hígado al intestino, pero
un 10% la excretan los riñones a la orina.
La acumulación de Bilirrubina en sangre (por hemólisis excesiva u obstrucción de
las vías biliares) da lugar al síndrome llamado Ictericia, en el cual la piel y las mucosas
adquieren un color amarillo por el deposito de Bilirrubina en ellos.
Representación esquemática de los tres procesos principales: Captación, Conjugación
y Secreción que intervienen en la transferencia de Bilirrubina desde la sangre a la bilis
SANGRE
Bilirrubina-Albúmina
1)Captación
HEPATOCITO
Bilirrubina
2)Conjugación
Ictericia neonatal
Ictericia Toxica
Síndrome de Crigler-Najjar
Enfermedad de Gilbert
Diglucurónido de Bilirrubina
3)Secreción
Síndrome de Dubin-Johnson
Síndrome de Rotor
DUCTULO BILIAR
Diglucurónido de Bilirrubina
ALTERACIONES
EN
EL
METABOLISMO
DE
LOS
PIGMENTOS BILIARES.
HIPERBILIRRUBINEMIA
Cuando la cifra de Bilirrubina en la sangre excede de 1mg/dl, existe
hiperbilirrubinemia. La Bilirrubina se acumula en sangre, y cuando alcanza una cierta
concentración se difunde dentro de los tejidos, los cuales adquieren color amarillo. Este
trastorno se denomina Ictericia.
La hiperbilirrubinemia puede darse a la producción de más de Bilirrubina de la
que el hígado normal puede excretar o puede resultar de la insuficiencia de un hígado
dañado para excretar la Bilirrubina producida en cantidades normales. La obstrucción de
conductos excretorios del hígado, también causara hiperbilirrubinemia.
Dependiendo del tipo de Bilirrubina presente en el plasma, es decir, no conjugada
o conjugada, la hiperbilirrubinemia puede clasificarse como:
- Hiperbilirrubinemia de retención:
Es cuando la Bilirrubina no conjugada atraviesa la barrera hemoencefálica hasta
el sistema nervioso central produciendo una encefalopatía.
- Hiperbilirrubinemia de regurgitación
Es cuando aparece Bilirrubina conjugada en la orina produciendo la ictericia
colúrica.
Causas de la hiperbilirrubinemia no conjugada.
La hemólisis, es la causa más común del exceso de Bilirrubina indirecta. Si existe
dificultad en la captación de la Bilirrubina plasmática por el hígado, entonces se
producirá una hiperbilirrubinemia no conjugada./
- Ictericia fisiológica neonatal:
Esta hiperbilirrubinemia resulta de una hemólisis acelerada y de un sistema
hepático inmaduro para la captación, conjugación y secreción de la Bilirrubina. Debido a
que esta elevada la Bilirrubina no conjugada, esta puede penetrar la barrera
hemoencefálica. Esto puede resultar en un querníctero (encefalopatía toxica
hiperbilirrubinémica).
-
Síndrome de Crigler-Najjar:
Se caracteriza por ictericia congénita grave debida a la ausencia hereditaria de
actividad de Bilirrubina UDP-glucuroniltransferasa en los tejidos hepáticos.
- Enfermedad de Gilbert:
Es una enfermedad heterocigótica. Parece haber un trastorno en la depuración
hepática de la Bilirrubina, posiblemente por un defecto en su absorción por las células
parenquimatosas del hígado. Sin embargo, la Bilirrubina UDP-glucuroniltransferasa tiene
actividad reducida en el hígado de estos enfermos.
-
Hiperbilirrubinemia toxica:
La bilirrubina normalmente no pasa al sistema nervioso central. Esto ocurre en
dos situaciones:
•
•
Cuando aparece BNC libre en el plasma, no unido a la albúmina.
Cuando hay aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica
permitiendo el paso del complejo BNC-albúmina. Esto puede ocurrir por efectos
de administración de soluciones hipertónicas, infecciones, asfixia e hipercapnia.
El paso de BNC al cerebro, especialmente en el caso de la Bilirrubina libre,
produce degeneración celular y necrosis. Su mecanismo de acción no es aún bien
comprendido. Los estudios de autopsia demuestran que la Bilirrubina impregna
especialmente los ganglios basales, hipocampo, y algunos núcleos en el tronco cerebral.
Causas de la hiperbilirrubinemia conjugada:
Se debe al fallo para excretar la Bilirrubina desde el hepatocito al duodeno. Se
diagnostica por valores de bilirrubina directa mayores de 2mg/dl o por una Bilirrubina
directa mayor del 15% de la Bilirrubina total. Es siempre patológica y su manejo y
estudio no difiere mucho del que se debe realizar en otras etapa de la infancia.
- Síndrome de Dubin-Johnson (icterícia idiopática crônica):
Se presenta en la niñez o durante la edad adulta. Es provocada aparentemente por
un defecto en la secreción hepática de la Bilirrubina conjugada en la bilis. También
incluye la secreción de estrógenos conjugados y compuestos como el colorante
sulfobromoftaleina.
- Síndrome de Rotor:
Es una variante del Síndrome de Dubin-Johnson del que se distingue únicamente por la
falta de pigmento hepático.
- Obstrucción del árbol biliar:
Resulta del bloqueo de los conductos hepáticos o del colédoco. El pigmento biliar
pasa de la sangre al interior de los hepatocitos como lo hace en forma habitual, pero no se
excreta. Como consecuencia de esto, la Bilirrubina conjugada es absorbida al interior de
las venas hepáticas y de los vasos linfáticos.
Ictericia por leche materna
No se conoce como ictericia fisiológica pero no se puede encuadrar tampoco
dentro de las ictericias patológicas. La ictericia por leche de madre es de comienzo tardío.
Aproximadamente al 4to día, en vez de disminuir los niveles de Bilirrubina continúan
aumentando y pueden alcanzar valores de 20-30mg/dl a los 14 días de edad. Si la
lactancia continua, los niveles pueden permanecer elevado y comienza a descender a
partir de las dos semana, alcanzando valores normales entre la 4ta y 12va semana. Si se
suspende la lactancia, los niveles de Bilirrubina descienden en 48 horas. Si la lactancia se
reinicia la Bilirrubina suele ascender de nuevo pero no alcanza los valores previos.
Estos niños ganan peso adecuada mente, la función hepática es normal y no tienen
evidencia de hemólisis. Se ha demostrado que la leche de las madres de los niños
afectados contiene un inhibidor de la Glucuronil Transferasa hepática, que se presume
sea 3 alfa 20 pregnandiol.
VALORES DE REFERENCIA
Adultos
Bi Conjugada (Directa):
0-0.2mg/dl.
Bi No Conjugada (Indirecta): 0.2-0.8mg/dl.
Bi Total:
0.2-1.0mg/dl.
Lactantes
Bi Conjugada (Directa):
0-0.3mg/dl.
Bi No Conjugada (Indirecta): 0.1-0.4mg/dl.
Bi Total:
0.1-0.7mg/dl.
TIPOS DE ICTERICIAS
ICTERICIAS
El aumento de la Bilirrubina sérica puede ocurrir por cuatro mecanismos:
sobreproducción, disminución de captación hepática, disminución en la conjugación y
disminución en la excreción de la bilis (intra o extrahepática) esto ha ayudado a clasificar
las ictericias en: Hemolíticas, Hepotocelulares y Obstructivas o colestáticas.
1) Ictericia hemolítica (prehepática):
Existe un aumento de la producción de Bilirrubina por una destrucción excesiva
de los eritrocitos. Predomina la bilirrubina indirecta o no conjugada y las pruebas de
función hepática son normales.
Las causas más frecuentes de Ictericia Pre-hepática son: 1) hemólisis por
reacción transfucional, 2) desordenes hereditarios de glóbulos rojos: incluyen los
siguientes fenómenos: a) anemia de células falciformes {más frecuente en la raza negra},
b) talasemia, c) esferocitosis: fragilidad de la pared del glóbulo rojo por deficiencias
enzimáticas. 3) Desordenes hemolíticos adquiridos: como en el paludismo, la enfermedad
hemolítica del recién nacido por incompatibilidad de los Rh madre-hijo, 4) Enfermedades
hemolíticas del Sistema Reticuloendotelial y 5) Anemia hemolítica autoinmune.
Estos ícteros presentan coloración oscura de las heces fecales por acumulo de
estercobilinógeno. En estos ícteros existe un aumento de la Bilirrubina en sangre, a
expensas de su forma no conjugada y no existe coluria.
2) Ictericia hepatocelular (hepática):
Generalmente hay fatiga y síntomas constitucionales.
Las causas de la Ictericia Hepática son: 1) disminución de la captación de
bilirrubina por el hígado {poco frecuentes, son desordenes genéticos}, 2) Enfermedad de
Gilbert {enfermedad congénita caracterizada por hiperbilirrubinemia no conjugada
debido a la deficiencia de la enzima glucuronosil transferasa}, 3) disminución de la
conjugación de bilirrubina, 4) daño hepatocelular {muy frecuentes}: a) hepatitis, b)
cirrosis, c) cáncer del hígado. 5) Colestasis Inducida por Drogas {medicamentos que
producen daño hepático}.
3) Ictericia obstructiva (post-hepática)
Se caracteriza porque la bilis no llega al duodeno.
Las causas de la Ictericia Post-Hepática son: 1) desordenes estructurales del
tracto biliar, 2) colelitiasis {cálculos en la vesícula}: el cálculo obstruye el paso de la bilis
causando coliuria y acolia, 3) atresia congénita de las vías biliares extrahepáticas y 4)
obstrucción biliar por tumores: principalmente causados tumores en la cabeza del
páncreas y en la ampolla de Vater. Generalmente los pacientes con ictericia obstructiva
{post-hepática} tienen una coloración amarillo-verdosa., además hay prurito debido a
que la bilirrubina se fija en la grasa de los tejidos.
ENFERMEDADES QUE PUEDEN PROCUDIR ICTERICIA
-
Anemia de Células Falciformes
La anemia falciforme es una enfermedad hereditaria de los glóbulos rojos. Se
caracteriza por episodios de dolor, anemia (falta de glóbulos rojos), infecciones serias y
daño en órganos vitales.
-
Anemia Hemolítica por incompatibilidad de grupos sanguíneos.
La anemia hemolítica se presenta cuando la médula ósea es incapaz de compensar
la destrucción prematura de los glóbulos rojos por medio del aumento en su producción.
Existen varios tipos de anemia hemolítica que se clasifican según el sitio en que se ubica
el defecto, el cual puede estar dentro del glóbulo rojo sanguíneo (factor intrínseco) o
fuera de éste (factor extrínseco). Algunos tipos de anemia hemolítica extrínseca son
temporales y se curan a lo largo de varios meses. Otros tipos pueden hacerse crónicos con
períodos de remisiones y recurrencia
-
Deficiencia de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenada
Esta deficiencia tiene carácter congénito. En la mayor parte de los casos se
requiere la presencia de un agente desencadenante para que la hemólisis se presente.
-
Hepatitis Viral
Son alteraciones primarias y difusas del hígado de origen viral. El hígado puede
sufrir inflamación como resultado de la acción de tóxicos, medicamentos o de
infecciones. Entre las infecciones por virus, se destacan aquellas resultado de la infección
por virus conocidos como A, B, que tienen como común denominador el producir
hepatitis o inflamación del órgano y algunos síntomas como ictericia o coloración
amarillenta de la piel, resultado de la retención de pigmento biliar.
Las diferentes hepatitis difieren o son adquiridas de diversas maneras y su pronóstico es
variable
-
Cirrosis Hepática
La cirrosis es el resultado de una enfermedad del hígado crónica que causa
cicatrización del hígado (fibrosis, regeneración nodular) y disfunción hepática. Esto con
frecuencia ocasiona muchas complicaciones, entre las que se pueden mencionar:
acumulación de líquido en el abdomen (ascitis), trastornos en el sangrado (coagulopatía),
aumento en la presión de los vasos sanguíneos (hipertensión portal), así como confusión
o cambio en el nivel de conciencia (encefalopatía hepática).
•
•
Ictericias Hepatocelulares Congénitas
En el síndrome de Gilbert y de Crigler-Najjar aparece un aumento de la
Bilirrubina total por elevación de la forma no conjugada. No existe coluria.
En los síndromes de Rotor y Dubin-Johnson existe disminución de la excreción de
la Bilirrubina conjugada y esta aumenta en sangre. Aparece coluria.
-
Obstrucción de las Vías Biliares por Cálculos
Es la presencia de un cálculo biliar en el conducto biliar común. Dicho cálculo
puede consistir en pigmentos biliares y/o sales de calcio y colesterol que se forman en el
tracto biliar. Una obstrucción persistente total del conducto biliar común puede ocasionar
colangitis, una infección del árbol biliar potencialmente mortal que es una emergencia
médica. Asimismo, una obstrucción en el conducto biliar común puede conducir a una
obstrucción en el conducto pancreático que puede causar pancreatitis.
-
Obstrucción de las Vías Biliares por Compresión
Las tumoraciones y otras causas comprensivas pueden provocar una ictericia
obstructiva. Entre ellas el cáncer de la cabeza del páncreas y el de las vías biliares.
INVESTIGACIONES CLINICAS EN EL SINDROME ICTERICO.
Determinación de las actividades de las enzimas Transaminasa glutámico-pirúvica
(GPT) y Transaminasa glutámico-oxalacética (GOT.
Valores de referencia
AST o GOT
ALT o GPT
4 a 20 ui/l
2 a18 ui/l
Determinación de la concentración de Hemoglobina
Valores de referencia
Hombres
Mujeres
Recién nacidos
Niños pequeños
14-18g/dl
12-16g/dl
19-23g/dl
12-16g/dl
Determinación de la concentración de Amoniaco en sangre (amonemia)
Valores de referencia
7-42umol/L
Determinación de la concentración de Urea
Valores de referencia
20-40mg/dl
Electroforesis de Proteínas
Valores de referencia
Albúmina
305-408g/dl
Determinación de la actividad de la enzima fosfatasa alcalina en suero
Valores de referencia
Adultos
Niños (3-15años)
13-50U/L
38-138U/L
Determinación de la actividad de la Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenada en Eritrocitos
Valores de referencia
10.0-14.2ui/gHb
Determinación de la concentración de la Glucosa en Plasma
Valores de referencia
70-110mg/dl
CONCLUSIONES
1) Desórdenes del metabolismo de la bilirrubina.
Están relacionadas con las siguientes etapas de su metabolismo:
- La mayor parte de la bilirrubina proviene de las proteínas del grupo hem (la más
importante es la hemoglobina; proveniente de glóbulos rojos senescentes mediante una
reacción que se lleva a cabo fundamentalmente en el bazo.
- El catabolismo del HEM es iniciado por la enzima hem oxigenasa
- La bilirrubina circula unida a la albúmina y se separa de la misma para entrar en la
célula hepática.
- La Biliverdina es un producto inicial del catabolismo y su reducción genera
Bilirrubina. Esta se transporta por la albúmina desde tejidos periféricos al hígado, donde
penetra a los hepatocitos. El hierro del HEM y los aminoácidos de la globina se
conservan y utilizan de nuevo. En el hígado, la Bilirrubina se vuelve hidrosoluble por
conjugación con dos moléculas de acido glucurónico y es secretada en la bilis.
- De los dos tipos de bilirrubina presentes en el suero un tipo corresponde a la bilirrubina
llamada directa, que corresponde a la fracción conjugada, y es normalmente mayor. La
otra variedad es la bilirrubina indirecta corresponde a la bilirrubina no conjugada. La
bilirrubina conjugada se transporta en la bilis desde el hígado, por los canales biliares,
hasta el intestino.
- La ictericia se debe a la elevación de la concentración sanguínea de la Bilirrubina. Las
causas de la ictericia pueden clasificarse como prehepática (anemias hemólicas),
hepática (hepatitis) y posthepática (obstrucción del conducto biliar común).
- Las mediciones de Bilirrubina total y no conjugada de urobilinogeno urinario y de
ciertas enzimas plasmáticas ayuda a distinguir entre las causa de estas.
2) Desórdenes asociados con cambios del metabolismo de la bilirrubina no
conjugada.
- Acortamiento de la vida del glóbulo rojo, por mayor destrucción del mismo, como se
observa en las anemias llamadas hemolíticas. La función del hígado está conservada.
- La causa más común de hiperbilirrubinemia (niveles en sangre mayores al normal) no
conjugada es la ictericia del recién nacido.
- Afecciones asociadas con una deficiencia de la conjugación de la bilirrubina
(disminución de la enzima UGT).
- La ausencia total de actividad de la enzima gluronosiltransferasa es sumamente raro,
fue descrito por Crigler y Najjar en 1952.
- La forma más benigna y común de hiperbilirrubinemia no conjugada, por disminución
de la actividad enzimática de la UGT, es el llamado síndrome de Gilbert. La
hiperbilirrubinemia aumenta en la enfermedad de Gilbert después de un ayuno de 48
horas.
3) Desórdenes asociados con cambios del metabolismo de la bilirrubina
conjugada y no relacionados con la actividad de la UGT.
- El síndrome descrito por Dubin y Johnson en 1954 que se caracteriza por moderada
hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada en un hígado con coloración negruzca
por la acumulación de un pigmento del tipo de la melanina. La afección es inocua.
- Síndrome descrito por Rotor en 1948. Se asemeja al Dubin Johnson, salvo en que la
coloración del hígado es normal. También es de tipo hereditario y la anormalidad parece
estar en la captación y almacenamiento de la bilirrubina en el hígado Al igual que el caso
anterior es inocuo.
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BIBLIOGRAFIA
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