DATOS INSTITUCIONALES DEL ESTUDIANTE NIVEL EDUCATIVO: SALA/GRADO/CURSO: TURNO MAÑANA TARDE PASE EDUCATIVO: ¿EL ESTUDIANTE POSEE PASE DE OTRA ESCUELA? SI NO NOMBRE DE LA ESCUELA DE LA QUE PROVIENE: CAUSAL DEL PASE EDUCATIVO INTEGRACION: EL ESTUDIANTE HA SIDO INTEGRADO EN LA ESCUELA ANTERIOR? SI NO ¿EL ESTUDIANTE NECESITARÁ INTEGRADOR, Y/O ADECUACIONES DE ACCESO Y/O SIGNIFICATIVAS PARA EL CURSADO DEL/ DE LA SALA/GRADO/CURSO?____________________________________________________________ DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE APELLIDOS Y NOMBRES (en letras mayúsculas de imprenta) APELLIDO/S NOMBRE/S SEXO: FEMENINO MASCULINO DOCUMENTO: TIPO Nº FECHA DE NACIMIENTO: _______/________/________ LUGAR DE NACIMIENTO PROVINCIA PAIS NACIONALIDAD DOMICILIO PISO LOCALIDAD TELÉFONOS CALLE DPTO. Nº BARRIO/ PARAJE C. P. LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA PRESENTE REVISTEN EL CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA. EN CASO DE CONSTATAR LA INEXACTITUD Y/O FALSEDAD EN CUALQUIERA DE LOS MISMOS, LA RESERVA DE VACANTE QUEDARÁ SIN EFECTO SIN DERECHO A DEVOLUCIÓN DEL MONTO ABONADO EN TAL CONCEPTO. FIRMA Y ACLARACIÓN DATOS PERSONALES DE LOS TUTORES APELLIDOS Y NOMBRES DE LA MADRE/TUTORA DNI TELÉFONO PERSONAL OCUPACIÓN APELLIDOS Y NOMBRES DEL PADRE/TUTOR DNI TELÉFONO PERSONAL OCUPACIÓN En caso de separación legal o de hecho de los progenitores especifique el apellido y nombre de quién detenta la tenencia del menor. * En caso de separación legal, adjuntar resolución judicial correspondiente. En caso de separación de hecho adjuntar declaración ante la policía con la firma de dos testigos que acrediten la convivencia del menor con el progenitor declarante. Al igual que en caso de adopción o guarda judicial. DESEMPEÑO ESCOLAR DEL ESTUDIANTE Repitencia o abandono escolar El estudiante ha repetido o abandonado algún grado / curso? SI NO SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA INDICAR QUE GRADO/CURSO Y CANTIDAD DE VECES______________ _____________________________________________________________________________________________ Causa de repitencia o abandono escolar En caso de respuesta afirmativa indicar causa principal – marcar hasta 3 (tres). Deberá adjuntar la documentación correspondiente S4 S5 1º 2º 3º 4º 5º 6º Dificultad en el aprendizaje Problemas de salud del estudiante o grupo fliar. Actividad laboral Dificultades de convivencia escolar Cambio de domicilio LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA PRESENTE REVISTEN EL CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA. EN CASO DE CONSTATAR LA INEXACTITUD Y/O FALSEDAD EN CUALQUIERA DE LOS MISMOS, LA RESERVA DE VACANTE QUEDARÁ SIN EFECTO SIN DERECHO A DEVOLUCIÓN DEL MONTO ABONADO EN TAL CONCEPTO. FIRMA ADULTO RESPONSABLE: ___________________________________________________ ACLARACIÓN: APELLIDO Y NOMBRE: _____________________________________________________________