INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA Dr. F. Paz Dra. A. Puñal Dr. M. Viola. DEFINICIÓN Es la falla o insuficiencia crónica del sistema venoso de los MMII de trasladar sangre desde esa región a la aurícula derecha en condiciones hemodinámicamente fisiológicas. EPIDEMIOLOGÍA 25-30% población mundial. Mayor incidencia en: Sexo femenino 2:1 a 3:1. Países desarrollados. Su prevalencia aumenta con la edad. ANATOMÍA Su conocimiento sólido es fundamental en la toma de decisiones clínicas, diagnósticas y terapéuticas en las enfermedades venosas. ANATOMÍA 3 Sistemas ampliamente comunicados: Sistema venoso superficial: Safena Interna Safena Externa Sistema venoso profundo. Sistema venoso comunicante. ANATOMÍA SVS Sistema venoso superficial (SVS): Vena Safena Interna (VSI): • • La más larga del organismo. - Maléolo interno a desembocadura en cayado en vena femoral. Se relaciona con el nervio safeno interno a nivel de pierna. VSI ANATOMÍA Tributarias importantes en: Muslo: -comunicante intersafena o safena posterior de Cruveilhier. Cayado: -pudendas externas -safena anterior -epigástrica superficial -circunfleja ilíaca superficial. Rodilla: -vena anterior de pierna -arco venoso posterior -venas posteriores ANATOMÍA ANATOMÍA Sistema venoso superficial (SVS): Vena Safena Externa (VSE): Desde maléolo externo hasta vena poplítea. -60%: en hueco poplíteo. • Relación con nervios: -ciático poplíteo interno -safeno externo. S.V.S ANATOMÍA Sistema venoso profundo (SVP): Sistema Axial : - tibial anterior - tibial posterior - tronco tibioperoneo - poplítea - femoral. Sistema muscular : - venas del soleo - gemelares - femoral profunda SVP ANATOMÍA Sistema venoso comunicante (SVC): S.V.C. Venas valvuladas Comunican SVS con SVP. >100 por pierna, solo algunas adquieren relevancia clínica. Se agrupan en perforantes: - directas - indirectas. FISIOLOGÍA Funciones del sistema venoso: 1.- Retorno venoso (RV) de MMII al corazón. 2.- Reservorio de volemia. 3.- Termorregulación. FISIOLOGÍA La sangre capilar venosa debe entregarse a la aurícula derecha con un gradiente de presión mínima. La presión de reposo: 10 mmHg. favorecida por: - Espiración - Los músculos - Válvulas en las venas distales FISIOLOGÍA La estación de pie: - por efecto gravitacional impone un gradiente - sin contracción muscular conduciría a edema por acción hidrostática. La gravedad genera: - reflujo en fase de relajación muscular - vaciado del sistema venoso superficial al profundo. En condiciones normales son mínimos: - la duración del reflujo - el volumen después de la contracción muscular FISIOLOGÍA El retorno venoso resulta del equilibrio entre fuerzas que: Se oponen: Presión hidrostática (ortostatismo) Empujes de PIA. Lo favorecen: Vis a tergo: residuo de la fuerza propulsora del VI. Inspiración Pulsación arterial perivenosa Compresión de almohadilla venosa plantar y venas del soleo en la marcha. Sistema valvular venoso: orienta el flujo sanguíneo al corazón y fragmenta la columna hidrostática evitando la generación de hipertensión distal. FISIOLOGÍA SISTEMA VALVULAR VENOSO Reposo: válvulas abiertas. Marcha: máxima actividad BOMBA MUSCULAR fuerzas propulsoras sistema valvular Contracción : aumenta la presión en el SVP, sus válvulas se cierran y evitan el reflujo e hipertensión retrógrada. Relajación: cae la presión en el SVP y genera un efecto aspirativo del SVS al SVP FISIOPATOLOGÍA Factor hemodinámico característico: Hipertensión Venosa Ambulatoria (H.V.A.) Resulta de un defecto que impide la caída de la presión en el SVP. ETIOPATOGENIA Compleja 2 Mecanismos : Reflujo: por alteración de la función valvular. Obstrucción crónica de la luz. ETIOLOGÍA PRIMITIVAS Debilidad parietal Agenesia valvular Trastornos musculares SECUNDARIAS Post-trombóticas Obstructiva no trombótica: Ligadura venosa Compresión extrínseca Agenesia venosa F.A.V. Congénitas o adquiridas CLÍNICA Motivo de Consulta: Dolor Calambres Edema Várices Trastornos tróficos Varicorragia Varicoflebitis Cianosis Dermatitis Hipodermitis Pigmentación bruna Eccema Induración Supramaleolar Ulceración EXÁMENES PARACLÍNICOS Doppler Pletismografía Flebografía Radioisotópicos Angio-tomografía. Angio-resonancia. DOPPLER Doppler de onda continúa: Rápido Bajo costo Portátil superficial Detecta reflujos profundo. DUPLEX Asocia Doppler a ecografía bidimensional: Permite evaluar los 3 sistemas venosos Mayor resolución Gold standard Sustituye flebografía Reflujos Detecta Obstrucciones DUPLEX COLOR Doppler Ecografía Color S Venoso Mayor precisión S Arterial PLETISMOGRAFÍA Mide cambios de volumen Detecta Insuficiencias valvulares Cuantifica Obstrucciones Experimental PLETISMOGRAFÍA Por impedancia: mide variaciones de impedancia al paso de corriente entre 2 electrodos en pierna. Fotopletismografía: mide cambios de reflexión de luz infrarroja. Neumopletismografía: mide variaciones experimentales de manguito neumático colocado alrededor de la pierna. PLETISMOGRAFÍA FLEBOGRAFÍA Ascendente o convencional: Cateteriza vena dorsal de pie para inyectar contraste. Descendente: Mayor morbilidad. Cateteriza vena femoral o ilíaca. Busca reflujo profundo y lo clasifica. FLEBOGRAFÍA Clasificación de Kistner Reflujo profundo: Grado 0: Grado I: Grado II: Grado III*: Grado IV*: no llega al sistema femoral superficial. llega a femoral superficial. llega a tercio inferior de muslo. llega a venas profundas de pierna. alcanza parte distal de pierna. * Patológicos FLEBOGRAFÍA CLASIFICACIÓN En 1994 durante el American Venous Forum Meeting en Hawaii se establece un nuevo sistema de clasificación: CEAP: Clinical signs. Etiology. Anatomic distribution. Pathophysiologic dysfunction. CEAP Proporciona un marco para realizar comunicaciones adecuadas. Permite documentar y comparar objetivamente los resultados del tratamiento. Aquellos trabajos carentes de esta clasificación se consideran inaceptables. Ha permitido establecer algoritmos de estudio y dirigir tratamientos. CEAP Clase clínica 0.- Sin síntomas ni signos de enfermedad venosa crónica. 1.- Telangiectasias y/o arañas vasculares. 2.- Várices. 3.- Edema. 4.- Cambios cutáneos: - pigmentación - eccema - lipodermatoesclerosis 5.- Cambios cutáneos con úlcera cicatrizada. 6.- Cambios cutáneos con úlcera en actividad. CLASE CLÍNICA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 CLASE CLÍNICA Clase 4 Clase 5 Clase 6 CEAP Clasificación etiológica 1.- Congénita. 2.- Primaria. 3.- Secundaria. * Porter J, Moneta G.. J Vasc Surg 21:635-645, 1995. CEAP Clasificación anatómica Venas superficiales: Venas profundas: 1.- Telangiectasias. 2.- VSI encima de rodilla. 3.- VSI debajo de rodilla. 4.- VSE. 5.- Venas no safenas. 1.- VCI. 2.- Ilíacas comunes. 3.- Ilíacas internas. 4.- Ilíacas superficiales. 5.- Pélvicas. 6.- Femorales comunes. 7.- Femorales profundas. 8.- Femorales superficiales. 9.- Poplíteas. 10.- Tibio-peroneas. 11.- Musculares. Venas comunicantes: 1.- Muslo. 2.- Pantorrilla. CEAP Clasificación fisiopatológica 1.- Reflujo. 2.- Obstrucción. 3.- Combinado. TRATAMIENTO ¿EXISTE UN TRATAMIENTO IDEAL ? TRATAMIENTO No existe el tratamiento ideal. Todos los tratamientos son paliativos, y se le debe informar este aspecto al paciente. Se basan en el conocimiento anatómico y fisiopatológico de la enfermedad. TRATAMIENTO Aliviar síntomas Objetivos Prevenir recurrencias Resultado estético TRATAMIENTO Tratamiento Conservador : -Higiénico dietético -Medicamentoso. Quirúrgico: - Sistema superficial. - Sistema comunicante. - Sistema profundo. TRATAMIENTO Médico Corrección factores : Tabaquismo Obesidad Cuidados locales Evitar largos períodos de pie TRATAMIENTO Fármaco Composición Acciones Permeabilidad capilar Flexib eritocitaria Viscosidad Fibrinólisis Flebotrópicos Diosmina/hesp Bioflavonoide eridina;Dobesi Benceno lato de Ca. Sulfonado. Hemorreológicos Pentoxifilina Profibrinolíticos Vasodilatadores Estanozolol. Esteroide anabólico. Prostaglandina Postaglandina E1. Fibrinólisis Flujo sanguíneo Inflamación Anticuagulantes Heparina. HBPM Fibrinólisis Viscosidad Derivado de la Teobromina Heparinoide Compresión elástica VENDAJE ELASTICO CIRCAID BOTA DE UNNA CIRUGIA SOBRE SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL. Tratamiento quirúrgico del Sistema Superficial Existen diversas opciones: Cayadectomia. Doble ligadura safena. Stripping safeno total o parcial. Obliteración safena endoluminal: Endolaser Radiofrecuencia Resección de colaterales varicosas. CHIVA Escleroterapia STRIPPING SAFENO SIEMPRE? TOTAL? DIRECCIÓN? STRIPPING SAFENO STRIPPING SAFENO SELECTIVO 60-75% de las várices recurren si no se realiza stripping de vena safena en muslo. Disminuye la tasa de neuralgia del safeno. Menor % de disrupción de linfáticos. Preserva el sector venoso competente. Técnica: stripping de ingle a tobillo. *Gloviczki P, Bergan JJ, Harris J. Contemporary Surgery, 54(4):e242-256, 2000. *Bergan JJ, Kumins N, Owens E and Sparks S. J Vasc Interv Radiol, 13(6):563-568,2002. ABLACIÓN SAFENA POR RADIOFRECUENCIA ABLACIÓN SAFENA POR RF Produce destrucción de la íntima y contracción de la pared venosa conduciendo a la fibrosis y obliteración de la vena. Destinado: CEAP 1 y 2 con venas de 2 a 12mm. Excluye pacientes con severas ectasias que dificulten el pasaje del cateter. Harris JE. Sem Vasc Surg 15(1):34-38,2002. Tero T, Jukka M, Heikki T, Tatu S and Kari A. J Vasc Interv Radiol 13:569-575, 2002. ABLACIÓN SAFENA POR RF Procedimiento bien tolerado con menor morbilidad que stripping y ligadura alta. Controla el reflujo safeno con mínimo disconfort y reintegro laboral precoz. Evita estímulo de neovascularización. Harris JE. Sem Vasc Surg 15(1):34-38,2002. Tero T, Jukka M, Heikki T, Tatu S and Kari A. J Vasc Interv Radiol 13:569-575, 2002. ABLACIÓN SAFENA POR RF Recanalización:7.2%-4.9m, 14.3%-6m y 12.7%-12m. Satisfacción del paciente 96%. Ningún estudio evaluó el efecto placebo. Ningún estudio era prospectivo ni controlado. Se sospecha que seguimientos mayores evidenciarán mayores porcentajes de recanalización ya que no se desconecta del SVP. *ChandlerJG, Pichot o, Sessa C, et al.:. Vasc Surg 34: 201-214, 2000. *Merchant RF, DePalma RG, Kabnick LSS:. J Vasc Surg (in press) ABLACIÓN SAFENA POR RF ABLACIÓN SAFENA POR ENDOLASER ENDOLASER VENOSO ESCLEROTERAPIA INDICACIONES: CONTRAINDICACIONES: Venas: Embarazo. Alergia o asma grave. Enfermedad sistémica grave. Arteriopatía severa. Anticoagulados. Venas con reflujo. < 1 mm. 1-3 mm sin reflujo valvular. Complemento de cirugía. ESCLEROTERAPIA COMPLICACIONES: Pigmentación Equímosis Dolor Tromboflebitis Necrosis cutánea Anafilaxis Neovascularización (Matting) TVP Inyección intraarterial CIRUGIA SOBRE SISTEMA COMUNICANTE Tratamiento quirúrgico del Sistema Comunicante Ligadura y sección de comunicantes patológicas Abordajes: Supraponeuróticos Selectivo guiado por Doppler Subaponeuróticos Abiertos: Procedimientos clásicos: Linton, Felder. Video-asistidos. Linton LIGADURA SUBFASCIAL DE COMUNICANTES VIDEOASISTIDA LIGADURA SUBFACIAL LIGADURA SUBFASCIAL DE COMUNICANTES VIDEOASISTIDA Objetivo: Promover cicatrización úlcerosa y disminuir HVA. Indicaciones: IVP-CEAP 4-5-6. Interrumpe las comunicantes insuficientes. Pequeñas entradas alejadas del sitio de ulceración Menor morbilidad que cirugía convencional. CIRUGIA SOBRE SISTEMA PROFUNDO Cirugía del sistema profundo Cirugía para la obstrucción venosa. Cirugía para la incompetencia valvular : Valvuloplastía Interna Transvalvular Supravalvular Externa Técnica de sutura Manguito externo Reparación angioscópica Transposición de una vena valvulada OBSTRUCCIÓN ILÍACOCAVA ANGIOPLASTIA Y STENT OBSTRUCCIÓN ILÍACO-CAVA La introducción de técnicas endovasculares mínimamente invasivas ha revolucionado el manejo de pacientes con lesión obstructiva de venas ilíacas trombóticas o no. Basados en los promisorios resultados clínicos post-tratamiento el rol e importancia de la obstrucción venosa proximal en la IVC deberá ser reevaluado. *Neglen P, Raju S. Proximal lower extremity chronic venous outflow obstruction: recognition and treatment. Semin Vasc Surg, 15(1):57-64, 2002 OBSTRUCCIÓN ILÍACO-CAVA La mayoría son consecuencia de TVP, 33% con componente obstructivo y 55% combinan reflujo y obstrucción. El diagnóstico se basa en alta presunción clínica y evidencia de lesiones en flebografía, USIV(extensión y grado de estenosis). Es imposible detectar obstrucciones borderline. Síntomas de estasis y obstrucción al flujo. *Neglen P, Raju S. Proximal lower extremity chronic venous outflow obstruction: recognition and treatment. Semin Vasc Surg, 15(1):57-64, 2002 OBSTRUCCIÓN ILÍACO-CAVA Tratamiento Dilatación: re-estenosis precoz. Cirugía: recuperación inmediata del calibre. = ANGIOPLASTIA + STENT. OBSTRUCCIÓN ILÍACO-CAVA Resultados Mejoría sintomática sustancial en 72%. Incidencia de cicatrización ulcerosa: 68% Tasa acumulada de supervivencia libre de úlcera a 2 años 62%. Media de severidad en scores de edema y dolor decrecieron significativamente N° de miembros libres de dolor aumentó de 12-47% y libres de cualquier dolor 17-71%. *Hurst DR,Forauer AR, Bloom JR et al. J Vasc Surg 34:106-113, 2001. *Raju S, Owen S Jr,Neglen P. Radiology 200:193-199, 1996. ANGIOPLASTIA ILIACA OBSTRUCCIÓN ILÍACO-CAVA Conclusiones Tratamiento seguro, simple, eficaz y de bajo riesgo. No impide reparación valvular o cirugía abierta posterior si la requiere. Basados en resultados preliminares la colocación de stent ilíaco aparece como una modalidad atractiva en el manejo de la IVC. No contamos con métodos diagnósticos que identifiquen estenosis hemodinámicamente significativas. Los efectos a largo plazo son desconocidos. Los estudios no superan los 3 años.