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Causas de dolor pélvico agudo de origen ginecológico: hallazgos radiológicos Poster no.: S-0198 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: I. lópez blasco, L. Ariño Montaner, R. Sanchez Oro, A. Llanes Rivada, R. Pastor Toledo, J. Palmero da Cruz; Valencia/ES Palabras clave: Abdomen DOI: 10.1594/seram2012/S-0198 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. 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Página 1 de 17 Objetivo docente Identificar y describir los hallazgos radiológicos más característicos de la patología ginecológica más frecuente que cursa con dolor pélvico agudo en ecografía abdominal o transvaginal, TC y RM. Reconocer los signos radiológicos que permiten realizar un diagnóstico diferencial apropiado de la patología ginecológica urgente, incluyendo la patología uterina y ovárica, la endometriosis y la enfermedad pélvica inflamatoria. Correlacionar los hallazgos en las diferentes técnicas de imagen para demostrar sus papeles complementarios en el diagnóstico de la patología ginecológica aguda. Revisión del tema Las patologías ginecológicas urgentes más frecuentes que cursan con dolor pélvico agudo presentan unos hallazgos radiológicos característicos que permiten realizar su diagnóstico y guiar su tratamiento, así como excluir otras patologías abdominales que pudieran cursar con clínica similar. Patología uterina Los leiomiomas son la patología uterina más frecuente. Se pueden clasificar en: • • • intramurales, localizados en el espesor del miometrio submucosos, que se proyectan hacia la cavidad uterina subserosos, que improntan sobre la superficie peritoneal Aunque las pacientes con miomas no suelen presentar síntomas, eventualmente pueden presentar dolor pélvico debido a procesos de degeneración hialina, torsión y necrosis y, potencialmente, infección. Los hallazgos en ecografía, tanto transvaginal como abdominal, incluyen la presencia de una masa miometrial de ecogenicidad heterogénea o discretamente hipoecoica, que puede distorsionar el contorno del útero. Pueden presentar calcificaciones en pacientes mayores y áreas de ecogenicidad disminuida o espacios quísticos por degeneración o necrosis (Fig. 1). Página 2 de 17 En TC presentan un realce heterogéneo tras la administración de contraste intravenoso con áreas sin realce y de baja atenuación en relación a degenarción y necrosis. Las calcificaciones tipo masa sólida son un signo muy específico de los leiomiomas, aunque son poco frecuentes. La RM muestra una masa con baja intensidad de señal en secuencias potenciadas en T2 con realce heterogéneo tras la administración intravenosa de contraste paramagnético. La localización submucosa puede simular una patología endometrial, por lo que la ecografía y la RM permiten delinear el endometrio. Los miomas subserosos pueden ser confundidos con masas anexiales, de modo que la RM puede confirmar un origen uterino o anexial. Patología ovárica Torsión ovárica En pacientes adultas, la torsión suele ir asociada a masas o quistes ováricos, siendo el más frecuente el teratoma quístico maduro. La ecografía es la técnica inicial de elección, mostrando aumento de tamaño del ovario con múltiples folículos periféricos y ausencia de vascularización mediante estudio Doppler (Fig. 2). Puede ser evaluada mediante TC para descartar posibles diagnósticos alternativos en los casos de dudas. Los hallazgos incluyen la desviación del útero hacia el lado torsionado, desplazamiento del ovario afectado, ascitis y agrandamiento ovárico con folículos periféricos. El TC con contraste intravenoso muestra vasos ingurgitados en los tejidos adyacente por congestión. Los infartos hemorrágicos pueden presentar hematomas en el ovario así como aumento difuso de la atenuación ovárica (Fig. 3). Quiste hemorrágico Se puede producir hemorragia en los quistes foliculares o, más frecuentemente, en los quistes de cuerpo lúteo . Página 3 de 17 El aspecto ecográfico depende de la cantidad de hemorragia y del tiempo de evolución. La ecografía transvaginal tiene mayor resolución para identificar las características internas de los quistes hemorrágicos. Inicialmente es hiperecogénico simulando una masa, sin embargo, presenta el refuerzo acústico posterior típico de las lesiones quísticas. El coágulo evoluciona hacia un patrón reticular típico en "red de pescar", con múltiples ecos y septaciones internas, pudiendo mostrar un nivel líquido-líquido (Figs. 4 y 5). La presencia de líquido libre en el fondo de saco de Douglas ayuda a confirmar el diagnóstico de rotura del quiste. Se recomienda seguimiento ecográfico de estos quistes en un momento del ciclo menstrual distinto, generalmente a las 6 semanas, para confirmar su evolución o resolución, especialmente si supera los 5 cm de diámetro. En TC se presenta como una masa de atenuación heterogénea con un componente de elevada atenuación en forma de septos o un nivel líquido-líquido. Si existe rotura, se identifica el hemoperitoneo. En RM los quiste hemorrágicos tienen una intensidad de señal relativamente alta en las imágenes potenciadas en T1 y señal intermedia o alta en T2. Endometriosis Se define como la presencia de tejido endometrial funcionante fuera del útero y clínicamente se caracteriza por dolor asociado con la menstruación. Las localizaciones más frecuentes son el ovario, las trompas de Falopio, el ligamento ancho, y el fondo de saco de Douglas, pero también puede aparecer en casi cualquier otra localización, incluyendo vejiga o intestino. Se han descrito dos formas: • • Difusa, con numerosos implantes de pequeño tamaño Localizada, caracterizada por los endometriomas o "quistes de chocolate". La ecografía y la RM son las técnicas de elección para evaluar los endometriomas, mientras que la TC muestra hallazgos muy inespecíficos. En ecografía los endometriomas se presentan como masas predominantemente quísticas, uniloculares o multiloculares, con ecos internos de bajo nivel difusamente homogéneos (Fig. 6). Ocasionalmente se puede ver un nivel líquido-líquido (Fig. 7). Página 4 de 17 El aspecto ecográfico es similar al de los quistes hemorrágicos, sin embargo éstos suelen presentar un patrón interno reticular y varían de tamaño a lo largo del ciclo, además de asociar líquido libre en el fondo de saco de Douglas, mientras que los endometriomas suelen presentar pocos cambios. La RM permite una caracterización más precisa de los endometriomas con alta intensidad de señal en las imágenes potenciadas en T1 y pérdida de señal en las imágenes T2, fenómeno denominado "sombreado", hallazgo que aumenta la especificidad diagnóstica (Figs. 8, 9 y 10). La TC muestra masas predominantemente quísticas que ocasionalmente pueden contener un área de hiperatenuación en relación a un coágulo. La bilateralidad y múltiples lesiones sugieren el diagnóstico de endometrioma. Enfermedad pélvica inflamatoria Es una de las causas más frecuentes de dolor pélvico agudo en mujeres y los hallazgos radiológicos pueden variar según el estadío de la enfermedad. La ecografía es la técnica de imagen inicial de elección, aunque la TC permite determinar la extensión, identificar complicaciones asociadas y valorar las pacientes que no responden al tratamiento antibiótico. En fases precoces los hallazgos radiológicos son sutiles, incluyendo la salpingitis, con un engrosamiento inflamatorio de las trompas, la ooforitis, que muestra agrandamiento ovárico con hiperrealce y aspecto poliquístico, y la endometritis, caracterizado por engrosamiento y aumento del realce del endometrio con presencia de líquido en la cavidad endometrial. Es frecuente encontrar líquido libre en el fondo de saco de Douglas así como cambios inflamatorios en los tejidos perianexiales, ligamentos útero-sacros y en la grasa presacra. Cuando la enfermedad progresa las trompas se dilatan y engruesan con acumulación de líquido complejo en su interior, dando lugar a piosalpinx. En fases más avanzadas se forman abscesos tubo-ováricos, que se presentan como colecciones complejas con paredes gruesas, septos internos, niveles líquido-líquido y, más raramente, burbujas de gas (Figs. 11 y 12). Images for this section: Página 5 de 17 Fig. 1: Imagen de ecografía transvaginal en paciente de 43 años que muestra gran mioma uterino con amplia área quística en su interior por degeneración hialina. Página 6 de 17 Fig. 2: Ecografía abdominal en paciente con dolor intenso en hipogastrio, de instauración brusca, que evidencia aumento de tamaño y ecogenicidad del ovario izquierdo con presencia de algunos folículos periféricos, hallazgos ecográficos que sugieren torsión ovárica, procediendo a la realización de TC. Página 7 de 17 Fig. 3: Imagen de TC con contraste intravenoso de la paciente de la Fig. 2, que muestra el ovario izquierdo agrandado, de elevada atenuación, con foliculos periféricos y ascitis. El ovario se encuentra localizado en el fondo de saco de Douglas, desplazando al útero anteriormente. La paciente fue intervenida quirúrgicamente, confirmándose el diagnóstico de torsión ovárica hemorrágica. Página 8 de 17 Fig. 4: Ecografía transvaginal que muestra quiste ovárico con el típico patrón reticular interno en "red de pescar" correspondiente a un quiste hemorrágico. Página 9 de 17 Fig. 5: Ecografía abdominal en paciente de 27 años con dolor pélvico agudo, que muestra quiste ovárico con múltiples septos internos y líquido ascítico,hallazgos sugestivos de rotura de quiste hemorrágico. Tras 6 semanas se confirmó ecográficamente la resolución del mismo. Página 10 de 17 Fig. 6: Ecografía transvaginal en la que se identifica lesión quística en ovario con finos ecos internos homogéneos en paciente de 28 años con dolor hipogástrico recurrente durante la menstruación, correspondiente a endometrioma. Página 11 de 17 Fig. 7: Ecografía abdominal de paciente con dolor pélvico agudo, identificando lesión quística ovárica con ecos internos homogéneos de bajo nivel y nivel líquido-líquido correspondiente a endometrioma. Página 12 de 17 Fig. 8: Imagen de RM potenciada en T1 en paciente con endometriosis que muestra lesión hiperintensa de pequeño tamaño en ovario derecho sugestiva de endometrioma. Página 13 de 17 Fig. 9: Imagen de RM potenciada en T1 con saturación grasa de la paciente de la Fig. 8, en la persiste la hiperintensidad de señal del endometrioma ovárico derecho debido a su contenido hemorrágico. Fig. 10: Secuencia potenciada en T2 de la paciente de las Fig. 8 y 9, que muestra pérdida de la intensidad de señal de la lesión ovárica derecha, fenómeno conocido como "sombreado", característico de los endometriomas. Página 14 de 17 Fig. 11: Imagen axial de TC abdominopélvico realizado tras la administración de contraste intravenoso en paciente de 34 años con dolor hipogástrico y pélvico intenso asociado a fiebre. Se identifica engrosamiento y realce del endometrio con líquido en la cavidad endometrial, y colecciones multiloculares parauterinas con realce parietal y contenido hipodenso correspondiente a abscesos tubo-ováricos. Asocia cambios inflamatorios en la grasa pélvica perianexial. Página 15 de 17 Fig. 12: Imagen coronal de TC abdominopélvico realizado tras la administración de contraste intravenoso en la paciente de la Fig. 11 que muestra engrosamiento y realce del endometrio con líquido en la cavidad endometrial y abscesos tubo-ováricos, asociando cambios inflamatorios en la grasa pélvica y mínima cantidad de líquido ascítico. Página 16 de 17 Conclusiones Muchas patologías ginecológicas que cursan con dolor pélvico agudo, incluyendo la patología uterina, la patología ovárica, la endometriosis y la enfermedad pélvica inflamatoria, muestran hallazgos radiológicos característicos que permiten realizar un diagnóstico preciso así como valorar el origen, la extensión y las complicaciones de estas patologías. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. Spectrum of CT Findings in Acute Pyogenic Pelvic Inflammatory Disease. Joseph W. Sam, Jill E. Jakobs. Radiographics 2002, 22. Pags: 1327-1334 US and CT Evaluation of Acute Pelvic Pain of Gynecologic Origin in Nonpregnant Premenopausal Patient. Andrew W. Potter. Radiographics 2008, 28. Pags: 1645-1698 Endometriosis: Radiologic-Pathologic Correlation. Paula J. Woodward, Roya Sohaey. January 2001 Radiographics 21, 193-216 Gynecologic causes of acute pelvic pain: spectrum of CT findings. Genevieve L. Bennet, Chrystia M. Slywotzky, Giovanna Giovanniello. July 2002 Radiographics 22, 785-802 Página 17 de 17
