PLACENTA : Primera etapa

MEDICINA MATERNO FETAL
PLACENTA
CONTENIDO
• Desarrollo placentario
• Morfología placentaria
• Diferenciación Trofoblástica
• Invasión trofoblástica
• Angiogénesis y Vasculogenesis
• Implicaciones clínicas
DESARROLLO PLACENTARIO
MORFOLOGIA
PLACENTARIA
DESARROLLO PLACENTARIO
• Placenta:
Fusión de las membranas
fetales con la mucosa uterina.
• Función: Intercambio maternofetal de
nutrientes, gases y productos de desecho.
• Inicia: Con la implantación del blastocisto
Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.
DESARROLLO PLACENTARIO: Día 6-7 PC
Polo de implantación:
embrioblasto
Trofoblasto:
• Placenta
• Membranas fetales
Embrioblasto:
• Embrión
• cordón umbilical
• amnios
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Restricción del Crecimiento Intrauterino
FISIOPATOLOGIA RCIU
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PRELACUNAR
PREVELLOSITARIO
(d.7-8)
LACUNAR
DESARROLLO
PLACENTARIO
VELLOSITARIO
(d.12-13)
VELLOSIDAD 1°
VELLOSIDAD 2°
VELLOSIDAD 3°
PERIODO PRELACUNAR: Día 7-8 PC
Proliferación de células
trofoblásticas, para formar
una doble capa: CT y ST
CT: citotrofoblasto: Garantiza el crecimiento del trofoblasto
ST: sincitiotrofoblasto: Pierde su capacidad de proliferación
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PERIODO PRELACUNAR: Día 7-8 PC
CT prolifera y
fusiona con el ST
se
↑ rápido de volumen y
espesor del polo de
implantación
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PERIODO LACUNAR: Día 8-13 PC
• Dos capas sinciciales
ininterrumpidas:
1. Capa basal o caparazón
trofoblástico (endometrio)
1. Capa superficial o Placa
coriónica primaria : (cav.
del blastocisto)
Sistema intrasincitial de vacuolas confluentes y trabéculas
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FORMACIÓN DEL ARBOL VELLOSO:
Inicia día 12-13 PC
• CT invade la trabécula
sincicial, desde la placa
coriónica hasta la capa basal
• La trabécula Mesenquimal
= vellosidad de anclaje o de
fijación
Vellosidad de anclaje
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VELLOSIDAD PRIMARIA: Día 12-13 PC
• Invasión del CT al ST
• No tiene ninguna función
para el feto
• Espacio lacunar = Espacio
Intervelloso
• Circulación materno-fetal
primitiva, eritrocitos en el
sistema lacunar
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VELLOSIDAD SECUNDARIA: Día 15-20 PC
• Células mesenquimales del
disco embrionario cubren la
superficie interna de la cavidad
del blastocisto.
• Mesenquima extra-embrionario
Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.
VELLOSIDAD SECUNDARIA: Día 15-20 PC
• Invasión de la vellosidad primaria
por células mesenquimales.
• El mesenquima nunca llega a la
capa basal
• Crecimiento longitudinal
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VELLOSIDAD SECUNDARIA: Día 15-20 PC
ZONA DE UNIÓN O
CONJUNCIÓN:
CT migran a través de la capa
basal e invaden profundamente el
endometrio, formando una mezcla
con los componentes tisulares
maternos.
Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.
VELLOSIDAD TERCIARIA:
Inicia a partir del día 20-21 PC
• Vasculogenesis
dentro de la
vellosidad
secundaria
• Las células hamatopoyéticas son
derivadas de las células
hemangiogenéticas, las cuales inician
formación de sangre dentro de los
capilares.
Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.
BARRERA PLACENTARIA:
• Cuando la sangre fetal y la materna entran
en contacto estas siempre permanecen
separadas por la barrera placentaria, que lo
largo de la gestación se va adelgazando para
favoreces el intercambio.
Current Obstetrics & Gynaecology (1998) 8, 2-7
Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.
BARRERA PLACENTARIA:
Está constituida:
1. Capa continúa de
sincitiotrofoblastos,
2. Capa inicialmente completa (1er T),
pero posteriormente discontinua
(2do T) de citotrofoblasto
3. Una lámina basal trofoblástica;
4. Tejido conectivo
5. Endotelio fetal.
Current Obstetrics & Gynaecology (1998) 8, 2-7
Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.
COTILEDONES
• 10 -40 áreas
• Se encuentran separados por el
septo placentario.
• Cada cotiledón materno es ocupado
por al menos un árbol velloso.
• PLACENTOMA: Unidad circulatoria
maternofetal
PLACENTOMA = árbol
velloso con su
correspondiente
espacio intervellositario.
Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.
PLACENTOMA periferia:
• VIM y terminales.
• Representa la zona de
actividad metabólica y de
intercambio maternofetal.
Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.
ARTERIAS ESPIRALES
 sensibilidad estímulos hormonales
y factores de crecimiento
•
Su trayecto les permite exceder en
longitud el espesor endometrial
•  progresiva de la P sanguínea a lo
largo de su longitud, sino que
también amortigua el pulso
• Favorece buena perfusión a pesar
del crecimiento uterino
mantener un flujo sanguíneo estable en el
espacio intervellositario de la placenta.
Placenta. 2006, 938-958.
Restricción del Crecimiento Intrauterino
FISIOPATOLOGIA RCIU / FACTORES PLACENTARIOS
RCIU / SHG
Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.
REMODELACIÓN DE ARTERIAS ESPIRALES
1. Remodelación vascular temprana asociada a
decidua
2. Remodelación vascular temprana asociada a
trofoblasto intersticial
3. Migración trofoblastica endovascular
4. Incorporación del trofoblasto a la pared
vascular
5. reparación vascular materna : reendotelización y engrosamiento de la capa
subintima
. Placenta. 2006, 938-958.
TAPONAMIENTO ENDOVASCULAR E
INTERRUPCIÓN DEL FLUJO
• El desarrollo placentario temprano tiene lugar en un
ambiente ↓ [oxígeno ] necesario para la proliferación
• Primera oleada de Invasión trofoblastica
• De las semana 6 a la 12
• Etapa de alta resistencia
Etapa de hipoxia relativa
Angiogénesis ramificante
Placenta. 2006, 938-958.
TAPONAMIENTO ENDOVASCULAR E
INTERRUPCIÓN DEL FLUJO
• El taponamiento de las arterias espirales mecanismo
para conseguir el ambiente de hipoxia relativa
• El factor HIF-1α es el regulador principal
• La extensión del taponamiento tiende a ser mayor en las
arterias espirales localizadas centralmente
• Objetivo: proteger al embrión del desarrollo temprano de
estrés oxidativo
Placenta. 2006, 938-958.
MIGRACIÓN ENDOVASCULAR
• Segunda oleada de invasión trofoblastica. Sem
12-16
• [ oxígeno] es importante para la diferenciación e
invasividad y podria tambien influir en migración
celular a través del ambiente vascular.
• La invasión endovascular solo ocurre en las
aterias
Placenta. 2006, 938-958.
TEORÍA DE LAS 2 OLEADAS DE INVASIÓN
PRIMERA
SEGUNDA
6-7 -------- 12-13 SDG
13-14 --------- 18-22 SDG
Decidua
Miometrio
Invasión del trofoblastoendovascular a
las arterias espirales deciduales
Invasion del trofoblastoendovascular a
las arterias espirales miometriales
No invade la capa media
Invasion de la capa media +
Angiogenesis ramificante
Angiogenesis no ramificante
Circulación de alta resistencia
Circulacion de baja resistencia
Produce hipoxia
Produce hiperoxia
Placenta. 2006, 938-958.
Placenta. 2006, 938-958.
DEFECTOS EN LA REMODELACION Y
COMPLICACIONES DURANTE LA GESTACIÓN
• Defecto en la decidualización
• Defecto en la formación de tapones
endovasculares o en su remoción
• Extravasación o extravasación anormal
PREECLAMPSIA
RCIU
• Reparación materna amplificada
• Aterosis aguda
Placenta. 2006, 938-958.
VASCULOGENESIS Y
ANGIOGENESIS
PLACENTA (2004)25. 103-113
ANGIOGENESIS RAMIFICANTE
• Formación de microvasos produce
múltiples lazos cortos de capilares e
incremento en el numero de unidades
capilares.
▫ Día 32 a la semana 24
▫ Brote.
▫ Intususcepción
PLACENTA (2004)25. 103-113
ANGIOGENESIS NO RAMIFICANTE
• La formación de microvasos produce
largos lazos a partir de vasos
preexistentes
▫ Semana 24 al termino de embarazo
▫ Combinación de ambas
▫ Elongación.
▫ Intercalación
PLACENTA (2004)25. 103-113
ANGIOGENESIS NO RAMIFICANTE
• Permite desarrollo de nuevos
vellosidades (madura intermedia).
tipos
de
•  proliferación trofoblástica y ↑ proliferación
endotelial.
• Dilatación de capilares terminales
compensar la pobre ramificación.
para
Placenta (2004), 25, 114–126
ANGIOGENESIS NO RAMIFICANTE
PIGF
VEFG-A
• Inhibe la angiogenesis
ramificante.
• Promueve la angiogenesis
ramificante.
• Promueve la angiogenesis no
ramificante.
• Crea capilares de baja
resistencia en vellosidades
mesenquimales e inmaduras.
• Prevalece en condiciones altas
de oxigeno.
• Prevalece en condiciones bajas
de oxigeno.
Placenta 25:127-139, 2004
CONCENTRACIONES DE O2 EN
ESPACIO INTERVELLOSO A TRAVÉS
DEL EMBARAZO
70
60
50
40
30
20
10
0
8 SDG
12 SDG
16 SDG
TERMINO
PLACENTA (2004)25. 103-113
ASPECTOS DE LA
VASCULOGENESIS Y
ANGIOGENESIS
FETOPLACENTARIA
CAMBIOS EN EMBARAZOS
COMPLICADOS
TIPOS DE HIPOXIA
• Preplacentaria
▫ La sangre materna entra al espacio intervelloso hipoxémico.
▫ Afecta madre, placenta y feto.
▫ Anemia y grandes alturas.
• Uteroplacentaria
▫ La sangre materna es normoxigena pero el flujo que entra al
espacio intervelloso es heterogéneo y localmente
comprometido.
▫ Preeclampsia inicio temprano o tardío, RCIU con PFDAU,
RCIU PED
• Postplacentaria
▫ Normoxemia materna acoplada con flujo sanguíneo
intervelloso normal o reducido.
▫ RCIU con ARED, RCIU ARED
Placenta 25:127-139, 2004
HIPOXIA UTEROPLACENTARIA
Preeclampsia temprana o tardía y RCIU+PED
▫ Hipoxia isquémica.
▫ La sangre que llega al espacio intervelloso esta
comprometido por invasión deficiente de
trofoblasto de arterias endometriales.
▫ FIH y VEFG-A: normal o aumentado antes de la
mitad de embarazo hasta el termino.
Placenta 25:127-139, 2004
HIPOXIA UTEROPLACENTARIA
Preeclampsia temprana o tardía y RCIU+PED
▫ PIGF: reducido después de la mitad del embarazo.
▫ Circulación aumentada de sflt-1 para el desarrollo de PE.
▫ Niveles elevados de FGF-2: PE e HIE.
▫ Angiogenesis ramificante.
▫ Reducción severa del volumen y superficie capilar.
Placenta 25:127-139, 2004
HIPOXIA POSTPLACENTARIA
• RCIU + ARED
▫ Hiperoxia placentaria
▫ Compromiso de la circulación feto placentaria
causa extracción reducida de oxigeno a partir del
espacio entervelloso.
▫ Evidencia menor de angiogenesis ramificante* y
mayor de angiogenesis no ramificante.
▫ *Malformación del árbol velloso caracterizado por
hilos alargados y pobremente ramificado de la
vellosidad terminal.
Placenta 25:127-139, 2004
OTROS EMBARAZOS ASOCIADOS A
HIPOXIA FETAL
Diabetes Mellitus
• Los niveles elevados de hemoglobina y eritropoyetina:
feto hipoxico en DMM.
• Hematocrito normal.
• DMPD
▫ Aumento de VEFGR-1, PIGF nl, aumento d FGF-2
▫ Incremento de la angiogenesis fetoplacentaria.
▫ Gran capilarización de la vellosidad y es
independiente de la severidad de la enfermedad.
 Incremento de la proliferación endotelial y ocurre sin
remodelamiento vascular o celular
Placenta 25:127-139, 2004
OTROS EMBARAZOS ASOCIADOS A
HIPOXIA FETAL
TABAQUISMO
• Hipoxia en el espacio intervellosa por monóxido
de carbono.
• Hipoxia preplacentaria.
▫ Cambios en los capilares fetales y vellosidades
perifericas asociados anemia y grandes alturas
• Incremento en la resistencia vascular en la cara
fetal de la placenta.
• Angiogenesis ramificante
Placenta 25:127-139, 2004
• GRACIAS
Placenta 25:127-139, 2004