PRESERVACION DE GAMETOS POR MOTIVOS SOCIALES ¿REALIDAD O FICCIÓN? Definición y situación actual de la mujer La sociedad actual experimenta un cambio de tendencia preocupante en la edad a la cual las parejas se inician en la maternidad. La incorporación de la mujer al mercado laboral, la dificultad para encontrar una estabilidad profesional, el uso de métodos anticonceptivos seguros y fiables, y actualmente, la crisis económica, hacen que la edad para ser madre en España a día de hoy sea 31.5 años y con tendencia al alza. El problema es que la fertilidad femenina disminuye con la edad, ya que la reserva ovárica es limitada y la afectación de la edad sobre la calidad ovocitaria comienza a partir de los 30, haciéndose más significativa por encima de los 35 y cayendo muy drásticamente a partir de los 401. Esta tendencia da lugar a una mayor demanda de técnicas de reproducción asistida. Según datos de la SART (Society for Assited Reproductive Technologies) el número de ciclos de Fecundación in Vitro (FIV) en mujeres menores de 35 años se ha incrementado un 9.08% entre 2003-2009 en Estados Unidos, mientras que los ciclos en mujeres por encima de 41 años o más han aumentado un 41%. Por otro lado, los resultados de recién nacido vivo (RNV) en mujeres por encima de 42 años son del 4.2%, frente a un 41.4% de RNV en las menores de 35 años2. Aunque las mujeres conozcan las implicaciones de la edad en el descenso de la fertilidad, su percepción sobre el éxito de las técnicas de reproducción asistida las conduce erróneamente a pensar que los avances de la ciencia podrán resolver el factor edad3. Desde que la criopreservación de ovocitos se ha convertido en los últimos años en un procedimiento con buenos resultados gracias a la técnica de vitrificación, aumenta la demanda de este tipo de tratamiento, y surge la necesidad de establecer pautas de actuación entre los profesionales, guías clínicas con recomendaciones no exentas de amplio debate entre lo social y lo médico de estas indicaciones. La Sociedad Española de Fertilidad (SEF), elabora un documento con su grupo de trabajo donde se exponen las consideraciones y recomendaciones a este respecto, adoptando la definición de “Preservación de la fertilidad sin indicación médica”, en lugar de “Preservación de la fertilidad social”4. En otro documento elaborado por la ESHRE Task Force on Ethics and Law en 2012, la definen como “Crioconservación de ovocitos por pérdida de la fertilidad relacionada con la edad”5 Aunque la criopreservación de embriones es una técnica habitual en el transcurso de una fecundación in vitro, una de las grandes ventajas de la vitrificación de ovocitos es que ofrece a las mujeres la oportunidad de prescindir de la utilización del semen de una pareja o de un donante. La vitrificación con fines sociales es objeto de debate, a pesar que muchos centros de reproducción asistida en todo el mundo la ofrecen. Aunque ha ganado notoriedad en los últimos años, las mujeres tienden a acudir a los centros para criopreservar ovocitos a una edad subóptima desde el punto de vista médico, por encima de los 35 y 38 años, cuando la cantidad y calidad de sus ovocitos comienza a decaer, y por lo tanto tendrán peor pronóstico reproductivo. Stoop et al publican en 2011 un estudio en Human Reproduction sobre la actitud de las mujeres en edad reproductiva ante la criopreservación de ovocitos. Encuestaron a 1049 mujeres entre 21 y 40 años en Bélgica acerca de su conocimiento del declive de la fertilidad causado por la edad y sus opiniones e intenciones de criopreservar ovocitos. Un 31.5% de las encuestadas se planteaba la técnica y un 3% estaban decididas a realizarla. La no afectación de su fertilidad por la técnica y la seguridad en la salud de los niños nacidos bajo este procedimiento fueron condiciones que consideraban necesarias para decidirse a realizar el tratamiento. Efectividad de la criopreservación Hasta la implementación de la vitrificación de ovocitos, la técnica anteriormente disponible (congelación lenta) no ofrecía resultados eficaces para generalizar la congelación de ovocitos. Se necesitaban 100 ovocitos para obtener un recién nacido vivo. La introducción de la vitrificación ha mejorado significativamente los resultados y en grupos con amplia experiencia son comparables a aquellos obtenidos con ovocitos frescos. Cobo et al en 2010 demuestran en un ensayo clínico randomizado con 600 receptoras tasas de gestación evolutiva comparables en ciclos con ovocitos vitrificados vs frescos en un programa de donación. Según estos datos parece evidente que la vitrificación es más eficaz que la congelación lenta. Existen ciertos factores que determinan la viabilidad en la criopreservación de ovocitos, entre ellos, la arquitectura del ovocito. Se trata de una célula redondeada y grande (150 u), con un gran contenido de agua, esto hace que el intercambio entre los crioprotectores (CPA) y agua a través de la membrana sea más complejo que en células más pequeñas. Además tras la ovulación, presenta el huso de la segunda división meiótica, formado por tubulina, estructura muy lábil a cambios de temperatura y agentes químicos. El segundo factor determinante en los resultados es el tipo de técnica de criopreservación: Congelación lenta: Consiste en la transformación de un líquido en un sólido con formación de hielo. El efecto de la formación de hielo en el interior de la célula actúa como una “cuchilla”. Para que no se forme hielo en los protocolos de congelación lenta, se requiere la utilización de crioprotectores (CPAs) a una concentración relativamente baja (1,5M) y una velocidad de congelación extremadamente lenta (0,3ºC/min). Durante este tiempo ocurre un intercambio entre el agua del citoplasma y el crioptotector permeable (se sustituye CPA por agua). Congelación ultra-rápida (vitrificación): La clave es la transformación de un líquido en un sólido muy viscoso de consistencia vidriosa, sin pasar por la fase de cristalización y evitando el efecto “chilling”. Esto se consigue pasando el ovocito a medios con cantidades crecientes de crioprotectores en un tiempo determinado. Posteriormente se colocan los ovocitos en los dispositivos de congelación. Uno de los métodos de mínimo volumen es el cryotop diseñado por el profesor Kuwayama, que consiste en una fina lengüeta de polipropileno que permite vitrificar ovocitos en volúmenes menores a 0,1µl, 10 veces inferior al que utilizan otros sistemas de mínimo volumen. Este dispositivo permite el almacenamiento de unos 4 ovocitos con cantidades mínimas de solución, lo cual facilita la velocidad de vitrificación. Posteriormente se sumergen los cryotops en un recipiente con nitrógeno líquido. Con este dispositivo, se consiguen velocidades de congelación de -43 000ºC/min y además, la concentración total de CPA se reduce al 30%. Esto permite que la formación de hielo sea prácticamente imposible, evitando el daño por congelación y el riesgo de lesión de la zona pelúcida. Seguridad de la vitrificación de ovocitos Al ser una técnica con corto recorrido, no hay seguimiento a largo plazo de los niños nacidos tras vitrificación de ovocitos. Encontramos en la literatura la serie de Chian et al en 2008, no encontrando mayor riesgo de resultados obstétricos y perinatales adversos tras vitrificación. En 2009 Noyes et al no encuentra mayor tasa de anomalías congénitas en 900 recién nacidos vivos utilizando ovocitos vitrificados vs la población general. Debate ético y recomendaciones Después de desarrollar un amplio debate sobre principios generales de la ética médica así como otros puntos específicos, la ESHRE Task Force on Ethics and Law, edita un documento en 2012 donde recoge una serie de recomendaciones para los centros y profesionales que nos dedicamos a la medicina reproductiva sobre el tema que nos ocupa, que se exponen a continuación de manera resumida5: 1. La criopreservación de ovocitos no debería estar disponible solo para mujeres con riesgo de pérdida iatrogénica o patogénica de su fertilidad, sino también a aquellas que quieran proteger su potencial reproductivo del efecto del paso del tiempo. 2. Los centros que tengan disponible este tipo de tratamiento deben disponer de experiencia y buenos resultados en la técnica y contribuir a la recolección de datos sobre seguridad del tratamiento a largo plazo. 3. Los especialistas en reproducción asistida deben ser cuidadosos en la información que facilitan y no generar falsas expectativas a las mujeres que soliciten este tipo de procedimiento, informándoles que las mejores posibilidades para ser madre son mediante la concepción natural y que esta se ve afectada por la edad. La preservación de la fertilidad debe entenderse como una medida preventiva pero que no ofrece garantías de éxito. 4. Informar a la mujer del número de ovocitos y ciclos que precisarán de manera personalizada en función de los resultados del centro. No recomendarla a mujeres por encima de 38 años. 5. Informar sobre el procedimiento de obtención de ovocitos, condiciones de mantenimiento y usos futuros por parte de la mujer. 6. Informar a las mujeres interesadas que al ser una técnica relativamente nueva, no hay disponible datos de seguimiento a largo plazo sobre seguridad en los niños nacidos de estas técnicas. 7. Los profesionales en el campo de la medicina reproductiva deben promover y contribuir a aumentar el grado de conocimiento que la sociedad tiene acerca de los efectos negativos de la edad en la fertilidad. Por su parte la SEF en su documento “Preservación de la Fertilidad sin indicación médica” aconseja realizar la preservación de la fertilidad antes de los 35-38 años, cuando todavía exista una adecuada reserva ovárica4. Conclusiones La demora en la edad de inicio en la maternidad se retrasa cada vez más. La reserva ovárica es limitada y la calidad de los ovocitos disminuye con la edad. Las técnicas de reproducción asistida no son la panacea para resolver este retraso en la maternidad, en ocasiones, tan sólo la donación de ovocitos será la técnica que posibilite conseguir la gestación. Las actuales técnicas de vitrificación han demostrado ser eficaces, aunque se requieran más estudios a largo plazo en los nacidos vivos para confirmar su seguridad. Es importante explicar con detenimiento a las pacientes en qué consiste el proceso y ayudarlas a entender las expectativas reales, a la vez que colaborar a disminuir el desconocimiento sobre la disminución de la fertilidad causada por la edad en la sociedad. BIBLIOGRAFIA 1. Leridon H. Can assisted reproduction technology compensate for the natural decline in fertility with age? A model assessment. Hum Reprod 2004;19: 1548–53. 2. Nichole Wyndham, B.A. A persistent misperception: assisted reproductive technology can reverse the ‘‘aged biological clock’’. Fertil Steril 2012;97: 1044–7. 3. Maheshwari A, Porter M, Shetty A, Bhattacharya S. Women's awareness and perceptions of delay in childbearing. Fertil Steril 2008;90:1036–42. 4. Preservación Fertilidad sin Indicación Médica para profesionales. http://nuevo.sefertilidad.com/socios/info-profesionales-gpreservacion-sef.pdf 5. ESHRE Task Force on Ethics and Law. Oocyte cryopreservation for agerelated fertility loss Human Reprod 2012; 27: 1231–1237