FreedomCare: MVP Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Periodo de cobertura: desde o después de 01/01/2016 Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO Este es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los costos, puede obtener los términos de la póliza o los documentos del plan en www.freedomcarebenefits.com o llamando al 1-800-589-6383. Preguntas importantes Respuestas ¿Por qué importa? ¿Cuál es el deducible general? $6,550 Individual/$13,100 Familia No se aplica a cuidado preventivo en la red. Usted debe pagar todos los gastos hasta la cantidad del deducible antes de que este plan comience a pagar por los servicios cubiertos que usted utilice. Revise su póliza o documento del plan para ver cuando el deducible vuelve a comenzar (generalmente, pero no siempre, el 1 de enero). Vea la tabla en la página 2 para la cantidad que debe pagar por los servicios cubiertos después de que usted alcance el deducible. ¿Hay otros deducibles para servicios específicos? No. No es necesario que alcance los deducibles para servicios específicos, pero consulte la tabla que comienza en la página 2 para otros costos de los servicios que cubre este plan. ¿Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Sí. $6,550 Individual/ $13,100 Familia El límite de desembolso es lo máximo que podría pagar durante un periodo de cobertura (generalmente un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite lo ayuda a planear gastos médicos. ¿Cuáles son los gastos que no se incluyen para el límite de desembolso? Primas y cuidado de la salud que A pesar de que usted paga estos gastos, no cuentan hacia el límite de desembolso. este plan no cubre. ¿Hay un límite anual general para lo que paga el plan? No. La tabla en la página 2 describe los límites de lo que el plan pagará por los servicios cubiertos específicos, como consultas a la oficina del médico. ¿Este plan usa proveedores dentro de la red? Sí. Para una lista de proveedores preferidos, visite www.redrockmanagementservice s.com o llame a 1-844-657-1575. Si usted usa un médico dentro de la red u otro proveedor de atención médica, este plan pagará todos o algunos de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta, que su médico o el hospital dentro de la red puede utilizar un proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los planes utilizan el término dentro de la red preferido y participante para proveedores en su red. Vea la tabla en la página 2 para aprender cómo este plan paga por diferentes tipos de proveedores. ¿Necesito una derivación para ver a un especialista? No. No una derivación para ver a un especialista dentro de la red. Puede consultar al especialista que usted desee sin necesidad de permiso de este plan. ¿Hay algún servicio que el plan no cubra? Sí. Algunos de los servicios que este plan no cubre se enumeran en la página 6. Consulte la póliza o los documentos del plan para más información sobre los servicios excluidos. Preguntas: Llame al 1-800-589-6383 o visite www.freedomcarebenefits.com. Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.cciio.cms.gov o llamar a 1-844-657-1575 para solicitar una copia. 1 de 10 FreedomCare: MVP Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Periodo de cobertura: desde o después de 01/01/2016 Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO Copago es una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al recibirlos. La cantidad que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en la cantidad permitida. Si un proveedor fuera de la red le cobra más de la cantidad permitida, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red le cobra por una hospitalización $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación). Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad permitida para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad permitida por el plan para una hospitalización es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad, o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. Este plan lo alienta a usar proveedores dentro de la red cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos. Eventos médicos comunes Servicios que podría necesitar Consulta con su médico de cabecera para tratar una condición o enfermedad Si visita la clínica o consultorio del proveedor médico Consulta con un especialista Consulta con otro proveedor de la salud Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Si tiene que hacerse una evaluación Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Imágenes (TAC/PET, resonancia magnética) Sus costos si usted usa proveedores dentro de la red Sin cargo después de alcanzar el deducible Sin cargo después de alcanzar el deducible Sin cargo después de alcanzar el deducible Sin cargo Sin cargo después de alcanzar el deducible Sin cargo después de alcanzar el deducible Sus costos si usted usa proveedores fuera de la red Limitaciones y excepciones No cubierto ---ninguno--- No cubierto ---ninguno--- No cubierto ---ninguno--- No cubierto ---ninguno--- No cubierto ---ninguno--- No cubierto Se recomienda autorización previa para procedimientos de alta tecnología/alto costo. Preguntas: Llame al 1-800-589-6383 o visite www.freedomcarebenefits.com. Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.cciio.cms.gov o llamar a 1-844-657-1575 para solicitar una copia. 2 de 10 FreedomCare: MVP Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Eventos médicos comunes Servicios que podría necesitar Medicamentos genéricos Si necesita un medicamento para su enfermedad o condición Para más información sobre la cobertura de medicamentos visite www.caremark.com Medicamentos de marca preferida Medicamentos de marca no preferida Periodo de cobertura: desde o después de 01/01/2016 Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO Sus costos si usted usa proveedores dentro de la red Sus costos si usted usa proveedores fuera de la red $0 para medicamentos preventivos; para todos los demás medicamentos cubiertos, el costo total del medicamento es responsabilidad de la persona cubierta hasta que se haya alcanzado el deducible anual. $0 para medicamentos preventivos; para todos los demás medicamentos cubiertos, el costo total del medicamento es responsabilidad de la persona cubierta hasta que se haya alcanzado el deducible anual. $0 para medicamentos preventivos; para todos los demás medicamentos cubiertos, el costo total del medicamento es responsabilidad de la persona cubierta hasta que se haya alcanzado el deducible anual. Pague 100% en la farmacia de venta por menor y presente un formulario de reclamo completado a Red Rock Management Services. Pague 100% en la farmacia de venta por menor y presente un formulario de reclamo completado a Red Rock Management Services. Pague 100% en la farmacia de venta por menor y presente un formulario de reclamo completado a Red Rock Management Services. Preguntas: Llame al 1-800-589-6383 o visite www.freedomcarebenefits.com. Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.cciio.cms.gov o llamar a 1-844-657-1575 para solicitar una copia. Limitaciones y excepciones Todos los medicamentos recetados no pagados por el plan están disponibles con descuento del precio de venta por menor con el uso de la tarjeta Caremark RX. Todos los medicamentos recetados no pagados por el plan están disponibles con descuento del precio de venta por menor con el uso de la tarjeta Caremark RX Todos los medicamentos recetados no pagados por el plan están disponibles con descuento del precio de venta por menor con el uso de la tarjeta Caremark RX 3 de 10 FreedomCare: MVP Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Eventos médicos comunes Si tiene una cirugía ambulatoria Servicios que podría necesitar Sus costos si usted usa proveedores dentro de la red Sus costos si usted usa proveedores fuera de la red Medicamentos especiales $0 para medicamentos preventivos; para todos los demás medicamentos cubiertos, el costo total del medicamento es responsabilidad de la persona cubierta hasta que se haya alcanzado el deducible anual. Pague 100% en la farmacia de venta por menor y presente un formulario de reclamo completado a Red Rock Management Services. Para más información, llame a Caremark. La información de contacto se encuentra en su tarjeta Caremark RX. No cubierto ---ninguno--- No cubierto ---ninguno--- No cubierto ---ninguno--- No cubierto ---ninguno--- No cubierto ---ninguno--- No cubierto ---ninguno--- No cubierto ---ninguno--- Cuota del hospital (centro de cirugía ambulatoria) Tarifa del médico/cirujano Servicios de la sala de emergencias Si necesita atención inmediata Periodo de cobertura: desde o después de 01/01/2016 Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO Transporte médico de emergencia Cuidado urgente Cuota del hospital (habitación) Si lo admiten al hospital Tarifa del médico/cirujano Sin cargo después de alcanzar el deducible Sin cargo después de alcanzar el deducible Sin cargo después de alcanzar el deducible Sin cargo después de alcanzar el deducible Sin cargo después de alcanzar el deducible Sin cargo después de alcanzar el deducible Sin cargo después de alcanzar el deducible Preguntas: Llame al 1-800-589-6383 o visite www.freedomcarebenefits.com. Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.cciio.cms.gov o llamar a 1-844-657-1575 para solicitar una copia. Limitaciones y excepciones 4 de 10 FreedomCare: MVP Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Eventos médicos comunes Servicios que podría necesitar Servicios ambulatorios de salud mental y de conducta Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Servicios de hospitalización de salud mental y de conducta Servicios ambulatorios de abuso de sustancias Servicios de hospitalización de abuso de sustancias Cuidados prenatales y posparto Si está embarazada Parto y todos los servicios de hospitalización Periodo de cobertura: desde o después de 01/01/2016 Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO Sus costos si usted usa proveedores dentro de la red Sin cargo después de alcanzar el deducible Sin cargo después de alcanzar el deducible Sin cargo después de alcanzar el deducible Sin cargo después de alcanzar el deducible Sin cargo después de alcanzar el deducible Sin cargo después de alcanzar el deducible Sus costos si usted usa proveedores fuera de la red Limitaciones y excepciones No cubierto ---ninguno--- No cubierto ---ninguno--- No cubierto ---ninguno--- No cubierto ---ninguno--- No cubierto ---ninguno--- No cubierto ---ninguno--- Preguntas: Llame al 1-800-589-6383 o visite www.freedomcarebenefits.com. Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.cciio.cms.gov o llamar a 1-844-657-1575 para solicitar una copia. 5 de 10 FreedomCare: MVP Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Eventos médicos comunes Servicios que podría necesitar Cuidado de la salud en el hogar Servicios de rehabilitación Servicios de habilitación Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Cuidado de enfermería especializada Equipo médico duradero Cuidado de hospicio Consulta ocular Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Anteojos Consulta dental Periodo de cobertura: desde o después de 01/01/2016 Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO Sus costos si usted usa proveedores dentro de la red Sin cargo después de alcanzar el deducible Sin cargo después de alcanzar el deducible Sin cargo después de alcanzar el deducible Sin cargo después de alcanzar el deducible Sin cargo después de alcanzar el deducible Sin cargo después de alcanzar el deducible Sin cargo después de alcanzar el deducible Sin cargo después de alcanzar el deducible Sin cargo después de alcanzar el deducible Sus costos si usted usa proveedores fuera de la red Limitaciones y excepciones No cubierto ---ninguno--- No cubierto ---ninguno--- No cubierto ---ninguno--- No cubierto ---ninguno--- No cubierto ---ninguno--- No cubierto ---ninguno--- No cubierto ---ninguno--- No cubierto ---ninguno--- No cubierto ---ninguno--- Preguntas: Llame al 1-800-589-6383 o visite www.freedomcarebenefits.com. Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.cciio.cms.gov o llamar a 1-844-657-1575 para solicitar una copia. 6 de 10 FreedomCare: MVP Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Periodo de cobertura: desde o después de 01/01/2016 Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más servicios excluidos) Acupuntura Dispositivos auditivos Cuidado rutinario de los pies Cirugía cosmética Atención a largo plazo Programas de pérdida de peso Cuidado dental (Adultos) Cuidado rutinario ocular - Adultos Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios) Cirugía bariátrica Infertilidad (algunos servicios excluidos) Atención quiropráctica La mayoría de la cobertura fuera de los Estados Unidos Servicios de enfermería privada Su derecho para continuar con la cobertura: Si usted pierde la cobertura del plan, entonces, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden ofrecer protecciones que le permitan mantener su cobertura médica. Tales derechos pueden ser por duración limitada y requerirán el pago de una prima, que puede ser notablemente mayor que la prima que usted paga mientras está cubierto por el plan. Además puede haber otras limitaciones en sus derechos de continuidad de cobertura. Para obtener más información acerca de sus derechos de continuidad de la cobertura, comuníquese con el plan llamando al 1-844-657-1575. También puede ponerse en contacto con su departamento de seguros estatal, con la Administración de seguridad para los beneficios de los empleados del departamento de trabajo de los EE. UU. llamando al 1-866-444-3272 o visitando www.dol.gov/ebsa, o con el Departamento de salud y servicios humanos de los EE. UU. llamando al 1-877-267-2323, extensión 61565, o visitando www.cciio.cms.gov. Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda, comuníquese con: Red Rock Management Services llamando al 1-844-657-1575 o visitando www.redrockmanagementservices.com, o póngase en contacto con la Administración de seguridad de beneficios de empleados del Departamento de trabajo llamando al 1-866-444-3272 o visitando www.dol.gov/ebsa/healthreform. Si usted es un participante o beneficiario en un plan de salud patrocinado por el empleador, póngase en contacto con la Administración de seguridad de beneficios de empleados del Departamento de trabajo visitando www.askebsa.dol.gov o llame al 1-866-444-3272. ¿Esta cobertura proporciona una cobertura esencial mínima? La Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act) requiere que la mayoría de las personas cuente con una cobertura de atención médica que califique como “cobertura esencial mínima”. Este plan o póliza proporciona una cobertura esencial mínima. Preguntas: Llame al 1-800-589-6383 o visite www.freedomcarebenefits.com. Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.cciio.cms.gov o llamar a 1-844-657-1575 para solicitar una copia. 7 de 10 FreedomCare: MVP Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Periodo de cobertura: desde o después de 01/01/2016 Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO ¿Esta cobertura cumple con el estándar de valor mínimo? La Ley de Cuidado de Salud Asequible establece un estándar de valor mínimo de beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuarial). Esta cobertura médica cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que ofrece. Servicios en diferentes idiomas: Spanish (Español) Para obtener asistencia en Español, llame al 1-844-657-1575. ––––––––––––––––Para leer ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica, continúe a la siguiente página.––––––––––––––––––––– Preguntas: Llame al 1-800-589-6383 o visite www.freedomcarebenefits.com. Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.cciio.cms.gov o llamar a 1-844-657-1575 para solicitar una copia. 8 de 10 FreedomCare: MVP Periodo de cobertura: desde o después de 01/01/2016 Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO Ejemplos de cobertura Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo el plan cubriría los servicios en diferentes situaciones. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente si estuviera cubierto bajo los distintos planes. Esta no es una herramienta de cálculo de costos. No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Tener un bebé Control de diabetes tipo 2 (parto normal) (control rutinario de una condición bajo control) Cantidad debida al proveedor: $7,540 El plan paga $990 El paciente paga $6,550 Cantidad debida al proveedor: $5,400 El plan paga $100 El paciente paga $5,300 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) Atención obstetra rutinaria El costo del hospital (bebé) Anestesia Análisis de laboratorio Medicamentos Radiografías Vacunas y otros servicios Total Ejemplos de los costos: Medicamentos Equipo e insumos médicos Visitas al consultorio y procedimientos médicos Educación Análisis de laboratorio Vacunas y otros servicios Total $300 $100 $100 $5,400 El paciente paga: Deducibles Copagos Coseguro Límites o exclusiones Total $5,300 $0 $0 $0 $5,300 El paciente paga: Deducibles Copagos Coseguro Límites o exclusiones Total $2,700 $2,100 $900 $900 $500 $200 $200 $40 $7,540 $6,550 $0 $0 $0 $6,550 Preguntas: Llame al 1-800-589-6383 o visite www.freedomcarebenefits.com. Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.cciio.cms.gov o llamar a 1-844-657-1575 para solicitar una copia. $2,900 $1,300 $700 9 de 10 FreedomCare: MVP Periodo de cobertura: desde o después de 01/01/2016 Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO Ejemplos de cobertura Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura: ¿Qué conceptos se suponen de estos ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan en particular. La condición del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos de bolsillo están basados solamente en el tratamiento de la condición mencionada en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores dentro de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. ¿Qué muestra el ejemplo de cobertura? ¿Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar los planes? Para cada ejemplo de tratamiento, el Ejemplo de cobertura muestra cómo se suman los deducibles, copagos y coseguros. También muestran cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. Sí. Al leer el Resumen de beneficios y ¿El ejemplo de cobertura predice mis necesidades? ¿Debo considerar otros costos al No. Los tratamientos que mencionamos son sólo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición puede ser distinto según el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. ¿El ejemplo de cobertura predice mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son cobertura para otros planes, vera los mismos ejemplos de cobertura. Al comparar los planes, marque la casilla de “El paciente paga” en cada ejemplo. Cuanto más bajo sea el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. comparar planes? Sí. Un costo importante es la prima que usted paga. Por lo general, cuanto más baja sea la prima, mayores serán los gastos de su bolsillo, como deducibles, copagos y coseguros. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que lo ayudan con los gastos de bolsillo. herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de una condición real. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan. Preguntas: Llame al 1-800-589-6383 o visite www.freedomcarebenefits.com. Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.cciio.cms.gov o llamar a 1-844-657-1575 para solicitar una copia. 10 de 10