Capítulo 6 Formulación de preguntas OBJETIVOs Una vez se ha llegado a un acuerdo entre los miembros que desarrollan la GPC para delimitar el tema sobre el que se desarrollará la guía, el paso siguiente es establecer las preguntas clínicas estructuradas. Estas preguntas deben responder las principales inquietudes que surgen ante la enfermedad o condición seleccionada durante la práctica médica y los aspectos en los cuales la generación de una recomendación puede reducir la variabilidad de las prácticas clínicas. Esta etapa debe garantizar que se va a proporcionar una respuesta concreta a todos los problemas clínicos definidos en el alcance de la guía los cuales deben verse reflejados en preguntas clínicas explícitas, para garantizar que la GPC se desarrolle conforme a los objetivos planteados. Las preguntas clínicas, por tanto, han de ser claras, precisas y específicas para facilitar la búsqueda y la revisión de la evidencia científica y así evitar recomendaciones poco ajustadas a los problemas clínicos que plantea la GPC (1-3). Identificar y evaluar de manera sistemática las metodologías utilizadas para formular, estructurar y seleccionar preguntas dentro de una GPC. No utilizaron una metodología clara y uniforme en la formulación de preguntas puede modificar los términos en las estrategias de búsqueda y con ello afectar la proporción de citaciones relevantes lo cual impacta directamente la validez de las conclusiones emanadas de una GPC. Por ello, es aconsejable que en la etapa de formulación de preguntas se utilicen esquemas o metodologías que reflejen los problemas clínicos planteados en el alcance de la GPC y que garanticen la construcción de estrategias de búsqueda coherentes y efectivas para dar solución a estos problemas. En este capítulo se pretende resolver algunas de las dudas mas frecuentes respecto a la elaboración de preguntas en el marco de una GPC, tales como ¿Cuantas preguntas deben formularse por GPC? ¿Cómo deben seleccionarse estas preguntas? ¿Cuáles son las diferentes estrategias existentes para formular y estructurar preguntas clínicas dentro de una GPC?. MÉTODOS Se realizó una revisión sistemática de la literatura para identificar y resumir los métodos para formular preguntas dentro de la GPC. Las búsquedas en las bases de datos electrónicas fueron realizadas en MEDLINE (PUBMED de 1990 a Enero de 2009), la Biblioteca Cochrane número 3, 2008 (que contiene las siguientes bases: Cochrane Reviews, other Reviews, Central Register of Controlled Trials, Methods Studies, Technology Assessments y Economic Evaluations), LILACS (desde 1982 a Enero de 2009), Scirus (a Enero de 2009; límite medicina; títulos artículos). Formulación de preguntas INTRODUCCIÓN Los términos (((search*[ti]) OR (search*[tw] AND structure[tw]) OR (optimal[tw] AND search*[tw]) OR (Enhancing[ti] AND retrieval[ti]) AND (PUBMED[mh] OR PUBMED[tw] OR MEDLINE[tw] OR EMBASE[tw] OR LILACS[tw] OR CINHAL[tw] OR Evidence-based[tw] OR OVID[tw] OR reference*[tw] OR citations[tw] OR literature[tw] OR database[tw]))) AND (((Clinical[All Fields] AND Questions[All Fields]) OR (well-built[All Fields] AND question[All Fields]) OR question[All Fields] OR questions[All Fields] OR Questioning[All Fields] OR (Well-Built[All Fields] AND Clinical[All Fields] AND Question[All Fields]))). Igualmente esta estrategia de búsqueda fue utilizada y adaptada de acuerdo a cada base de datos, para identificar diversos tipos de metodologías en la formulación de preguntas según cada tipo o grupos de estudio frecuentemente utilizados para generar las recomendaciones en las GPC. Se incluyeron guías para el desarrollo de GPC, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados, estudios controlados, series de tiempo, estudios de antes y después, estudios observacionales, inves- 79 Formulación de preguntas tigación cualitativa. Adicionalmente se revisaron selectivamente páginas de agencias desarrolladoras de GPC como National Institute for Health and Clinical Excellence (1), Scottish Intercollegiate Guideline Network (2), New Zealand Guidelines Group (3), National Health and Medical Research Council (4), Grupo de trabajo sobre GPC (5), OMS (6), Council of Europe (7) entre otros. Un revisor seleccionó los artículos incluidos y extrajo la información. Basado en ésta valoración, un segundo revisor evaluó la información extraída. Se evaluaron artículos publicados originalmente en inglés, francés, español, italiano y portugués. De acuerdo al tipo de diseño, se evaluó el riesgo de sesgo/calidad de los estudios utilizando diferentes herramientas recomendadas por la colaboración Cochrane, el “Cochrane Effective Practice and Organization of Care Group (EPOC)”y el “Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)”. La información se sintetizó en forma narrativa. RESULTADOS Fueron identificadas en total 159 citas a partir de la búsqueda en las bases de datos anteriormente mencionadas y 51 citas relevantes a partir de la revisión de referencias bibliográficas de las citas identificadas. Se encontraron tres estudios aleatorizados, controlados (8, 9, 10) y tres estudios observacionales (11, 12, 13). No se encontraron revisiones sistemáticas o narrativas donde se expliquen los métodos de búsqueda de literatura. Adicionalmente se revisaron selectivamente las páginas de agencias desarrolladoras de GPC. Los ensayos clínicos aleatorizados evaluados tuvieron un riesgo de sesgo incierto de acuerdo a la herramienta utilizada (14). Los principales hallazgos respecto de las estrategias existentes para formular y estructurar preguntas clínicas dentro de la GPC, evidencian un consenso entre las agencias elaboradoras de guías sobre la utilización del formato PICO (población, intervención, compara80 ción, desenlace) para la formulación y estructuración de las preguntas dentro del proceso de elaboración de GPC, con algunas variaciones como la propuesta por el NZGG donde se propone involucrar a esta estructura el tiempo, para aquellas preguntas donde existe un límite temporal en la población o intervención o desenlace involucrado (Tabla 6.1) o la estructura PIPOH sugerida por la colaboración ADAPTE para estructurar preguntas durante un proceso de adaptación (15). La evidencia generada a partir de estudios primarios encuentra un impacto positivo, en términos de citas relevantes obtenidas en la búsqueda (entre un 8 a 15% más citas), utilizando la estructura PICO, especialmente para preguntas de intervención respecto a la no utilización de ninguna estructura para la formulación de las mismas preguntas clínicas (9). Igualmente esta estructura aumenta en un 29% la capacidad de describir problemas clínicos y la satisfacción de personal médico en el momento de realizar las búsquedas frente a no tener ninguna guía o estructura para diseñar las preguntas (10). La utilización del formato PICO se asocia igualmente con una mayor especificidad en el desarrollo de preguntas clínicas a mediano plazo en el personal de salud aspecto relevante durante el proceso de desarrollo de GPC (8). Dentro de los componentes del PICO la falta de una descripción de los términos de intervención y de desenlace son los que más se asocian (46% a 54% respectivamente), con una resolución no satisfactoria de las preguntas en las búsquedas de literatura, especialmente para estudios de intervención (11). Dentro de las limitaciones del formato PICO están su utilización para la formulación de preguntas sobre aspectos pronósticos, diagnósticos, etiológicos y cualitativos de la condición de interés, en las cuales se presentan las mayores proporciones de resultados no satisfactorios en el momento de la búsquedas de información. Igualmente ocurre con preguntas que involucran relaciones anatómicas, o relaciones entre factores de riesgo (13). En cuanto al número de preguntas que deben formu- larse en las GPC, existe acuerdo entre las agencias elaboradoras de guías respecto a que el número de preguntas debe mantener relación con el tiempo, alcance y tema. Sólo dos de las agencias evaluadas proponen un tope de preguntas por guías: NICE sugiere que 30 preguntas constituye un número razonable de preguntas por guía, teniendo en cuenta una duración de 18 meses de todo el proceso. Por su parte, SIGN propone que este número no debe ser mayor de 40 caso en el cual debe revaluarse el alcance propuesto de la guía. Respecto a la manera como se deben seleccionar las preguntas, las agencias elaboradoras coinciden en que el proceso de selección de preguntas debe ser desarrollado por expertos temáticos acompañados del equipo Formulación de preguntas Tabla 6.1. Hallazgos y recomendaciones de la RS elaborador de la guía, patrocinadores, pacientes y consumidores. De esta manera se garantiza que las preguntas tengan la orientación clínica correcta, se dirijan hacia los resultados de mayor impacto y el proceso de elaboración de la Guía sea apropiado por todos los grupos interesados. El grupo español de guías propone además que el proceso de selección se realice en tres etapas: •Una fase inicial donde se elabore un algoritmo de decisiones del manejo del problema clínico que permita identificar potenciales preguntas diagnósticas, pronósticas y terapéuticas. •A partir de este mapa de preguntas, el equipo 81 Formulación de preguntas anteriormente mencionado procede a seleccionar un grupo de preguntas genéricas susceptibles de responder en la guía y que estén acordes al alcance de la misma. (No mencionan ninguna metodología que permita este proceso de toma de decisiones dejándolo a criterio del equipo de la guía) y •Aplicar el formato PICO al listado de preguntas genéricas acordadas en la fase anterior según el tipo de pregunta ya sea diagnóstica, pronóstica, terapéutica o de etiología. Las recomendaciones extraídas de los estudios se resumen en la tabla 6.1. Se exponen el nivel de evidencia y los grados de recomendación provenientes de estudios comparativos así como la recomendación que exponen las agencias desarrolladoras de guías en sus manuales (Tabla 6.2). Algunas de las preguntas de las GPC pueden derivar en recomendaciones que serán objeto de una evaluación económica. En este caso las preguntas deben satisfacer ciertos atributos como se ilustra en el capítulo 16. RECOMENDACIONES PARA LA FORMULACIÓN Y ELABORACIÓN DE PREGUNTAS DENTRO DE GPC Instrucciones generales Quiénes deben participar en esta fase Deben participar en todas las fases de esta etapa: expertos temáticos acompañados del equipo desarrollador de la guía, patrocinadores, pacientes y consumidores. La dirección y coordinación del proceso debe ser liderada por el equipo metodológico de la guía. Cuántas preguntas deben hacerse El número de preguntas está determinado por la capacidad y recursos con que cuente el grupo desarro82 llador. Este no debe ser superior a 30 ó 40. Como se explicará más adelante la generación de las preguntas debe realizarse acorde a la taxonomía definida para el manejo de cada enfermedad o condición. Estas deben ser elaboradas separadamente para cada una de las diversas áreas en la práctica médica (por ejemplo diagnóstico, terapéutica, prevención) con un número de preguntas en torno a 10 ó 15 para cada una de ellas, pudiendo priorizar el número de preguntas en cada área, de acuerdo al alcance de la guía. Cómo debe hacerse la formulación y elaboración de las preguntas Este proceso se debe realizar en tres pasos secuenciales: Paso 1. Realizar un algoritmo o mapa de decisiones clínicas de la enfermedad o patología seleccionada. De acuerdo a los hallazgos de la revisión la elaboración de un algoritmo de decisiones intenta resumir los diversos aspectos de la atención al problema objeto de la GPC. Así, en cada paso de dicho algoritmo se pueden identificar preguntas que deben contestarse en el proceso diagnóstico o terapéutico de la enfermedad. Al final se obtendrá un “mapa de preguntas” que supone un esqueleto del contenido de la guía. Este mapa de preguntas debe ser lo suficientemente exhaustivo y completo en todos los aspectos clínicos que decidieron tratarse en el alcance de la guía. El listado de preguntas puede contemplar aspectos terapéuticos, diagnósticos, pronósticos, organizacionales, de rehabilitación, de cuidado y de la prevención de la enfermedad entre otros. De igual manera el listado de preguntas debe evitar introducir aspectos nuevos que no estaban incluidos en el alcance de la guía. Para ello se puede hacer uso de un formato diseñado para este propósito (Anexo 6). A continuación se presentan a manera de ejemplo diferentes preguntas clínicas sobre enfermedad de Chagas (ECHA) utilizando el formato sugerido (Tabla 6.3): Paso 2. Seleccionar las preguntas tentativas a formular. So- 83 Formulación de preguntas Tabla 6.2. Recomendaciones de agencias elaboradoras de guías para formular y estructurar preguntas clínicas Formulación de preguntas Tabla 6.3. Ejemplo de formulación de preguntas utilizando formato recomendado bre las preguntas anteriormente definidas el equipo de desarrollo de la GPC debe definir mediante consenso un listado de todas las preguntas clínicas, clasificadas en los diferentes apartados estructurados (El Anexo 7 presenta un formato diseñado para este fin): para ello cada miembro del equipo asignará un puntaje de 1 a 5 calificando los siguientes criterios: 84 Evidencia: según la revisión preliminar del tema y el conocimiento de cada experto se asignará a cada pregunta un puntaje de 1 a 5; siendo 1 la no inexistencia de información y 5 cuando a través de la búsqueda se dice que existe suficiente evidencia para responder la pregunta. Factibilidad: de acuerdo con el objetivo de la guía, se Una vez llenados los apartados evidencia y factibilidad por cada miembro del equipo, éste se reunirá y discutirá cuál es el listado final de preguntas que avanzarán al siguiente paso. En caso de que no haya acuerdo entre el equipo, el asesor metodológico podrá servir de árbitro para la inclusión de la pregunta. A continuación se presenta un ejemplo de preguntas tentativas: • Pronóstico turacion es esencial teniendo en cuenta que a partir de la formulación de la pregunta, se estructura la búsqueda de la literatura. Es importante tener en cuenta que cada tipo de pregunta puede requerir la búsqueda de diferentes tipos de diseños metodológicos, por lo cual se considera pertinente añadir a la estructura de la pregunta el tipo de estudio que mejor pueda responder la misma. Las preguntas PICO estructuradas son elaboradas específicamente para cada área, lo que facilita que el grupo elaborador piense en el tipo de diseño de estudio relacionado con su categoría. (En el anexo 8 se presenta un formato para la re-estructuracion de preguntas al formato PICO) • Diagnóstico Dado que cada pregunta generará una o más recomendaciones para los lectores de la GPC, es importante considerar el alcance de las mismas (general vs. específico) el cual está determinado por diversos factores como la relevancia, el impacto potencial, la información biológica y epidemiológica, la posibilidad de generalización y de obtención de respuestas válidas así como los recursos disponibles (12). *¿En pacientes con serología positiva está indicado hacer seguimiento electrocardiográfico para hacer diagnóstico temprano de cardiopatía chagásica? Dentro de las diversas áreas en la práctica médica donde se requiere la estructuración de preguntas se encuentran: *¿Se debe realizar pruebas con RIA en pacientes con serología ELISA positiva para confirmar el diagnóstico? • Hallazgos clínicos: ¿Cómo encontrar e interpretar los hallazgos de la historia clínica y el examen físico?, ¿cuándo y cómo realizar maniobras durante el examen físico?. *¿El antecedente de vivienda en zona endémica aumenta la incidencia o gravedad de la ECHA? * ¿El desarrollo de alteraciones electrocardiográficas inespecíficas aumenta la probabilidad de complicaciones cardiacas a largo plazo? • Tratamiento *¿Deben recibir tratamiento las personas asintomáticas con serología positiva? *¿Cuál es el tratamiento de elección para el manejo de la fase aguda de la ECHA? Paso 3. Formulación de las preguntas a responder para la guía usando la estrategia PICO. A partir de las preguntas tentativas aprobadas, se procede a su re-estructuración con la estrategia PICO. No siempre es fácil elaborar una formulación adecuada para contestar la pregunta que se tiene. Sin embargo, este proceso de re-estruc- Formulación de preguntas asigna una puntuación de 1 a 5 que indica la probabilidad de que se presente la situación clínica que intenta resolver la pregunta planteada. Siendo 1 la más improbable dentro del escenario real, y 5 si es probable que esta pregunta se presente a diario. • Etiología: causas y orígenes de una enfermedad. • Diagnósticos diferenciales: ¿Cómo categorizar las posibles causas de un problema clínico?. • Prueba diagnóstica: ¿Cómo seleccionar una prueba diagnóstica?, ¿cuándo utilizarla?, ¿cómo preparar a un paciente para la prueba?, ¿cómo priorizar una serie de exámenes?. • Pronóstico: ¿Cómo estimar la probabilidad del curso clínico a través del tiempo?, ¿cómo predecir las posibles complicaciones?, ¿cómo comunicarle al 85 Formulación de preguntas paciente su pronóstico?. • Terapia: ¿Cómo seleccionar un tratamiento, en qué dosis, en qué momento?, ¿cómo prevenir las complicaciones de un tratamiento?, ¿como identificar las complicaciones?, ¿cómo considerar el costo de un tratamiento?. • Prevención: ¿Cómo reducir el riesgo de una enfermedad identificando y modificando los factores de riesgo?, ¿cómo identificar tempranamente una enfermedad por tamización?, ¿cómo interpretar los resultados de una prueba de tamización?, ¿cuándo iniciar la tamización en una población sana?. • Auto-cuidado: ¿Cómo estar al día en relación a la información biomédica?, ¿cómo mejorar la destreza clínica?, ¿cómo mejorar la eficiencia de la práctica clínica?, ¿cómo mejorar las remisiones?. • Solicitud de asesoría: ¿Cómo acoger las ideas, sugerencias, recomendaciones?. A continuación se abordan las tres áreas principales en las que usualmente se circunscribe la formulación de preguntas de una GPC: Intervenciones Las preguntas acerca de intervenciones usualmente representan la mayoría de las preguntas de una guía. Cada intervención plantea una o más preguntas clínicas dependiendo de la población en estudio y los desenlaces de interés. La pregunta puede ser dividida en cuatro componentes básicos utilizando el formato PICO (Poblacion, Intervencion, Comparacion, y Desenlace – “Outcome”) al que le agregamos el tiempo como un factor particular a pesar de estar relacionado en especial con los desenlaces, así como el entorno y los posibles usuarios o implicados por la aplicación de la GPC (administradores, personal de salud, entre otros): • La población a estudio: ¿en qué pacientes, participantes o población estamos interesados? ¿Cómo 86 pueden ser descritos adecuadamente? ¿Existe subgrupos que deben ser considerados? Inicialmente es recomendable definir en forma explícita las condiciones o enfermedades de interés. Así mismo, se debe identificar la población y el ámbito de interés en relación con grupos específicos de la población, teniendo en cuenta factores tales como la raza, el género, la edad, la presencia de condiciones particulares (pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o sinusitis aguda), niveles o tipos de atención (ambulatoria, hospitales de tercer nivel) • Las intervenciones: ¿cuáles intervenciones, tratamientos o aproximaciones deben utilizarse? Un componente clave para estructurar la pregunta es especificar las intervenciones de interés en término de dosis, frecuencia de administración, tiempo de administración, vía de administración o descripciones detalladas de técnicas de aplicación o quirúrgicas etc. • Los comparadores: ¿cuáles son las alternativas que pueden compararse con la intervención? En este componente es importante definir con cuáles alternativas serán comparadas las intervenciones. • Los desenlaces: ¿qué es realmente importante para el paciente?, ¿Qué desenlaces deben ser considerados? En esta sección se precisarán todos los desenlaces de interés para la GPC. Este paso pretende identificar los desenlaces principales que puedan ser significativos para las personas que necesitan tomar alguna decisión acerca del problema sanitario en evaluación. • Tiempo: período de tiempo en el que se espera que el efecto ocurra. Para cada pregunta, el Grupo debe identificar posibles desenlaces que pueden impactar los hallazgos. Para facilitar este proceso, el grupo NICE (1) propone El tipo de estudio más apropiado para responder preguntas acerca de intervenciones, es el ensayo clínico con asignación aleatoria. Sin embargo existen circunstancias en las que los experimentos clínicos con asignación aleatoria son innecesarios o inadecuados para confirmar la efectividad de un tratamiento (por ejemplo manejo quirúrgico de la apendicectomía) y en estos casos la información puede ser obtenida a partir de otro tipo de diseños, los cuales también resultan útiles a la hora de obtener información adicional acerca de eventos adversos. En este caso el esquema PICO sufre algunas modificaciones: • La población a estudio: ¿En qué pacientes, participantes o población estamos interesados?, ¿Cuál es el criterio diagnóstico con el cual se define la población a estudiar?, ¿En qué momento de la historia natural de la enfermedad se encuentra la población de estudio? • Las exposiciones: ¿cuáles exposiciones o factores pronósticos se quiere evaluar?, ¿Cómo se define o se realiza el diagnóstico de cada exposición? • Los desenlaces: ¿qué es realmente importante para el paciente?, ¿qué desenlaces deben ser considerados? ¿Cómo se define o se realiza el diagnóstico de cada desenlace? Para responder las preguntas de intervención se propone evaluar estas circunstancias con al menos los siguientes criterios: • Tiempo: ¿cuál es el periodo mínimo de seguimiento que deben tener los pacientes expuestos para la ocurrencia de cada uno de los desenlaces? • Un evento adverso es muy probable cuando no se recibe tratamiento. Para cada pregunta, el Grupo debe identificar posibles factores de confusión que pueden impactar los hallazgos. Así mismo se debe detallar en lo posible el momento en el curso de la enfermedad que debe tener la población para evitar mezclar poblaciones en fases tempranas y tardías que pueden producir heterogeneidad y sesgos en las recomendaciones. Se debe también definir el carácter prospectivo o retrospectivo en el tipo de estudios así como las técnicas de diagnóstico exactas con las cuales se establece hasta la presencia de exposiciones y desenlaces en los estudios. Las preguntas de pronóstico se encuentran frecuentemente en la categoría terapéutica; cuando son preguntas específicas de pronóstico, generalmente no permiten hacer recomendaciones. • El tratamiento ofrece un beneficio considerable • Los eventos adversos derivados de tratamiento son aceptables • No existe otra alternativa de tratamiento • Existen bases fisiopatológicas convincentes para el tratamiento. Pronóstico Las preguntas dirigidas a buscar literatura acerca de factores pronósticos se proponen cuando se desea mejorar el entendimiento del proceso de una enfermedad, definir el riesgo en grupos basados en el pronóstico, predecir el desenlace de una enfermedad, seleccionar un tratamiento, cuando hacer un ensayo clínico no está justificado éticamente (Ej. apendicetomía) o examinar el papel de un factor de riesgo como pronóstico de una enfermedad. Formulación de preguntas construir un diagrama listando todos los desenlaces e incluyendo puntos clave que el grupo considere relevantes. Estos pueden ser utilizados como palabras clave dentro del proceso de construcción de la búsqueda en las bases de datos. Diagnóstico La elaboración de una pregunta dirigida a realizar una revisión de estudios diagnósticos se establece cuando se desea producir recomendaciones usan87 Formulación de preguntas Tabla 6.4. Ejemplo de formulación de preguntas estructuradas Pregunta clínica sobre intervención ¿Es el Benzonidazol más efectivo que el Nifurtimox en la reducción de la incidencia de complicaciones cardiacas (falla cardíaca, muerte de causa cardíaca) en pacientes en fase crónica de la ECHA? Paciente Intervención/comparación Pacientes en fase crónica de la ECHA Benzonidazol / Nifurtimox Resultado Incidencia de complicaciones cardiacas (falla cardíaca, muerte de causa cardiaca) Tipo de estudios: ensayos clínicos Pregunta clínica sobre validez de pruebas diagnósticas ¿Cuál es la utilidad de la serología ELISA comparada con la IFI en diagnóstico de ECHA en personas asintomáticas con serología positiva? Paciente Estándar de referencia/test a evaluar Pacientes asintomáticos con IFI / ELISA Resultado Sensibilidad, especificidad, valores predictivos serología positiva Tipo de estudio: estudios de evaluación de pruebas diagnósticas Pregunta clínica sobre pronóstico ¿Los pacientes asintomáticos seropositivos con aumento en los títulos de ELISA tienen más riesgo de desarrollo de cardiopatía chagásica crónica? Paciente Exposición / Comparación Resultado pacientes asintomático seropositivos Pacientes con aumento en los títulos Cardiopatía Chagásica crónica de ELISA / Pacientes sin aumento o con disminución en los títulos de ELISA Tipo de estudio: estudios de cohorte con seguimiento mínimo de 5 años. do la mejor evidencia disponible respecto el rendimiento diagnóstico de una prueba. Difieren de la revisión de estudios de Intervenciones en algunos aspectos en la formulación de preguntas, estrategia de búsqueda y evaluación de la calidad de la información. Con respecto a la formulación de preguntas el PICO sufre las siguientes variaciones: • La población a estudio: ¿Cual es la población a riesgo de padecer la enfermedad a estudiar? 88 ¿Cuál es la población en la cual se desea utilizar la prueba a evaluar? • Estándar de referencia: ¿Cual es estándar de referencia actual con el cual se realiza el diagnostico de la condición a estudiar?, ¿Qué características técnicas implica la realización del estándar de referencia? • Prueba a evaluar. ¿Cuál es la prueba a eva- • Desenlaces a evaluar: ¿Qué es realmente importante para el paciente? ¿Qué desenlaces deben ser considerados (sensibilidad, especificidad, valores predictivos, etc.)? Health and Medical Research Council; 1999. 5. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la SaludI+CS; 2007. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2006/0I. 6. Ejemplos de preguntas clínicas estructuradas World Health Organization: Guidelines for WHO Guidelines. In Global Program on Evidence for Health Policy World Health Organization; 2003. 7. En la tabla 6.4 se presentan ejemplos de preguntas clínicas estructuradas según diversos aspectos en estudio. Council of Europe: Developing a Methodology for Drawing up Guidelines on Best Medical Practice. Committee of Ministers of the Council of Europe 2001. 8. Villanueva EV, Burrows EA, Fennessy PA, Rajendran M, Anderson JN. Improving question formulation for use in evidence appraisal in a tertiary care setting: a randomised controlled trial. BMC Medical Informatics and Decision Making. 2001; 1:4 9. Schardt C, Adams MB, Owens T, Keitz S, Fontelo P. Utilization of the PICO framework to improve searching PubMed for clinical questions,BMC Medical Informatics and Decision Making. 2007, 7:16 Como se verá en el Capítulo 8 la estrategía PICO está intimamente ligada con la formulación de la estrategia de búsqueda. Usualmente, la formulación de la pregunta define la manera en que se organiza tanto la estructura de la búsqueda como los términos principales utilizados para efectuarla. Estas preguntas finales deben quedar consignadas formalmente en un formato estructurado para tal fin (ver ejemplo previo). Se guardará una memoria del proceso de documentación, exclusión e inclusión de las preguntas REFERENCIAS 1. National Institute for Health and Clinical Excellence: The guidelines manual. London, National Institute for Health and Clinical Excellence; 2007. URL available at: http:// www.nice.org.uk/aboutnice/howwework/developingniceclinicalguidelines/clinicalguidelinedevelopmentmethods/ theguidelinesmanual2007/the_guidelines_manual_2007. jsp Conultada Noviembre de 2008. 2. SIGN: SIGN 50: A guideline developers’ handbook. Scottish Intercollegiate Guideline Network; 2004. 3. NZGG: Handbook for the Preparation of Explicit Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. New Zealand Guidelines Group; 2001. 4. NHMRC: A guide to the development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines. National Formulación de preguntas luar?, ¿Qué características técnicas tiene la prueba a evaluar? 10. Cheng GY. A study of clinical questions posed by hospital clinicians.J Med Libr Assoc. 2004;92:44558. 11. Bergus GR, Randall CS, Sinift SD, Rosenthal DM. Does the Structure of Clinical Questions Affect the Outcome of Curbside Consultations With Specialty Colleagues? Arch Fam Med. 2000;9:541-547. 12. Bergus GR, Randall CS, Sinift SD, Rosenthal DM. Does the structure of clinical questions affect the outcome of curbside consultations with specialty colleagues?.Arch Fam Med. 2000;9:541-7. 13. Huang X, Lin J, Demner-Fushman D. Evaluation of PICO as a knowledge representation for clinical questions.AMIA Annu Symp Proc. 2006:359-63. 14. Higgins JPT, Altman DG, eds. Assessing risk of bias in included studies. In: Higgins JPT, Green S, eds. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. Version 5.0.0. Cochrane Collaboration, 2008. www.cochrane-handbook.org/. 15. ADAPTE. Manual for guideline adaptation 1.0. Disponible: www.adapte.org (Último acceso 18 de enero). 89